Bradykardie EKG bradykardie Definice: frekvence komor pod 60/min (50min) Tedy při posunu papíru 25mm/s je mezi QRS komplexy více než 5 (6) velkých čtverců Klinický obraz: Syndrom nízkého minutového srdečního výdeje - tmění před očima, vertigo, pocity na omdlení, presynkopa, synkopa - slabost, únavnost, nevýkonnost, námahová dušnost, stenokardie Jan Šimek 2. Interní klinika VFN Diagnostika: 12 svodové EKG, 24 hod. monitorování (Holter) Mechanismy bradykardií Porucha tvorby vzruchu - automacie Porucha vedení vzruchu Zpomalení vedení vzruchu (blok I. st.) Blokáda vedení vzruchu intermitentní (blok II. st.) kompletní (blok III. st.) Automacie elektrického převodního systému 50-90/min (sinusový uzel) 40-50/min (horní junkce) 30-40/min (dolní junkce) <30/min (svalovina komor) Sinusová bradykardie u akutního IM Kolářovo pravidlo rsr QRS 4mm=160ms 7 čtverců CL je délka cyklu v ms N je počet velkých čtverců uvnitř R-R intervalu 7,5 elevace ST 8mm, Pardeeho vlny 300 / 7,5 = 40 SR, fr. 45/min, PR 160ms, QRS 160ms, RBBB, STEMI spodní stěny Platí rovnost zlomků. A to nejen pro celá čísla N. Čím jemněji N změříme, tím přesnější výsledek dostaneme! [1mm = 0,2 velkého čtverce] Např. RR interval = 12mm, tedy N = 2,4 a HR = 300 / 2,4 = 125 /min RR interval = 480ms, tedy HR = 60 000 / 480 = 125 /min 1
Semikvantitativní určení osy HO horizontální osa, QRS komplexy ve svodech avl a avf jdou od sebe. To je ta nepravá láska?. Je třeba pomýšlet na levý přední hemiblok. VO vertikální osa, QRS komplexy ve svodech avl a avf jdou k sobě. To je ta pravá láska? Je třeba pomýšlet na levý zadní hemiblok. Fascikulární blokády LAH Na levý přední hemiblok pomýšlíme při nálezu: horizontální osy (avl+, avf-) neboli srdeční ose v levém horním kvadrantu (I+,aVF-). Na EKG je patrné qr v I, avl a rs ve II, III, avf Srdeční osa jde nahoru (do horních kvadrantů), když ve svodu avf dominuje negativní výchylka QRS a dolů, když ve svodu avf dominuje pozitivní výchylka QRS (vektor směřuje k nohám). Srdeční osa jde do levých kvadrantů (k levé ruce), když ve svodu I dominuje pozitivní výchylka QRS a doprava, když ve svodu I dominuje negativní výchylka QRS. Jde-li osa výrazně do levého horního kvadrantu, jedná se o levý přední hemiblok (častný nález). Pokud jde výrazně do pravého dolního kvadrantu, jedná se o levý zadní hemiblok (vzácný nález). LPH Na levý zadní hemiblok pomýšlíme při nálezu: vertikální osy (avl-, avf+) neboli srdeční ose v pravém dolním kvadrantu (I-,aVF+). Na EKG je patrné rs v I, avl a qr ve II, III, avf V1 V6 Na kompletní blokády Tawarových ramének myslíme při rozšíření QRS komplexu nad 120mg (nad 3 mm při záznamu EKG 25 mm/s). Křivka k procvičení 1. QRS > 120ms Blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB) je charakterizovaná dominujícím pozitivním QRS komplexem ve V1, typicky s obrazem rsr (zaječí uši) a neg. T vlnou tamtéž. Blokáda levého Tawarova raménka (LBBB) je charakterizovaná dominující pozitivním QRS komplexem ve V6, typicky s obrazem RsR (papežská mitra) a neg. T vlnou tamtéž. Sinusový rytmus, fr. 75min, PR 280ms, AV blok I. st., QRS 100ms, levý přední hemiblok, ST úsek bez denivelací Levý přední hemiblok: qr v I, avl a rs ve II, III, avf (osa doleva 30 až -90 ) 2
Křivka k procvičení 2. Křivka k procvičení 3. Sinusová bradykardie, fr. 50min, PR 320ms, AV blok I. St., QRS 160ms, blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB), patologické Q kmity ve II, III, avf, stp. Q-IM spodní stěny. Sinusová bradykardie, fr. 50min, PR 240ms, AV blok I. stupně, QRS 130ms, blokáda levého Tawarova raménka (LBBB) LBBB: QRS > 120ms, R ve V5,V6, QS ve V1,V2, diskordantní průběh T vlny Křivka k procvičení 4. RBBB: QRS > 120ms, QRS ve V1 připomíná písmeno M, většinou rsr a ve V6 je široké S, diskordantní průběh T vlny ve V1 Křivka k procvičení 5. Sinusový rytmus, fr. 60min, PR 280ms, QRS 160ms, RBBB + levý zadní hemiblok (LPH) Sinusový rytmus, fr. 80/min, PR 160ms, QRS 130ms, RBBB + LAH RBBB: QRS > 120ms, QRS ve V1 připomíná písmeno M, většinou rsr a ve V6 je široké S, diskordantní průběh T vlny ve V1 LAH (levý přední hemiblok): qr v I, avl, rs ve II, III, avf, LPH: rs v I, avl, qr ve II, III, avf (osa extrémně doprava, +120 až +160 ) Sinusová zástava sinus arrest osa doleva 30 až -90 Náhradní junkční rytmus - Náhradní rytmus při dlouhodobém útlumu tvorby vzruchu v Pauza při dočasném útlumu tvorby vzruchu v sinusovém uzlu. sinusovém uzlu, či při kompletní AV blokádě. - Vzniká na přechodu AV uzlu v Hisův svazek. - Frekvence 40-60/min Horní junkční rytmus, neg. P ve II, III, avf před QRS V pauze izoelektrická linie při výpadku celého cyklu P-QRS-T Střední junkční rytmus, P skryté v QRS Dolní junkční rytmus, neg. P ve II, III, avf za QRS 3
Idioventrikulární rytmus 9 čtverců QRS = 5mm Chybí P vlny, těžká bradykardie, široké QRS komplexy AV blok I. stupně AV blok II. stupně, Wenckebach PR = 6mm = 240ms Definice: prodloužení PR intervalu nad 200ms Přítomno zpomalené vedení vzruchu AV uzlem. - AV blokáda II. stupně, Mobitzova blokáda I. typu, Wenckebachovy periody 3:2 - Postupné prodlužování PQ intervalu až do výpadku QRS komplexu - Porucha zpravidla v AV uzlu, suprahisálně AV blok II. stupně, Wenckebach Postupné prodlužování PQ intervalu až do výpadku QRS komplexu 4
rsr QRS 5mm 7 čtverců 8 čtverců Vedení vzruchu mezi síněmi a komorami je úplně přerušeno. Síně a komory pracují nezávisle na sobě. Komory jsou řízeny sekundárním pacemakerem. Komorová extrasystola 10 čtverců SA blok II. stupně Sinoatriální blokády 1. SA blok I. stupně SA vedení je prodloužené, na EKG nelze poznat. 2. SA blok II. Stupně Wenckebachova typu SA vedení se postupně prodlužuje, až se některý impuls na síně nepřevede 3. SA blok II. Stupně Mobitzova typu impuls ze sinusového uzlu se intermitentně nepřevede, vznikají pauzy, které jsou násobkem PP intervalu 4. SA blok III. Stupně SA vedení je zablokované, uplatňuje se náhradní rytmus SA blok II. stupně (Wenckebach) s legendou VYŠŠÍ DÍVČÍ SA blok II. st. (Wenckebach) je charakterizován třemi znaky: 1. PP intervaly se pozvolna zkracují až do výpadku P vlny pauzy 2. Trvání pauzy je kratší než délka dvou předchozích PP intervalů 3. PP interval po pauze je delší než PP interval před pauzou Příčina: SA vedení se prodlužuje stále méně až do bloku. Tedy těsně po pauze se SA vedení prodlužuje nejvíce a před pauzou nejméně. 5