Má PAC dnes ještě své místo v intenzívní péči? MUDr.Pavel Štětka ARK FN u svaté Anny Brno
Co mohu od měření očekávat? Plnící tlaky pravé a levé komory, CVP, PAOP Afterload pravé a levé komory-mpap Měření CO a SvO2
Oxygenace tkání O 2 Dodávka (DO 2 ) O 2 Spotřeba VO2 DO2= kardiální výdej (CO) x arteriální obsah O2 (CaO2) CO= tepový objem (SV) x tepová frekvence (TF) SV determinanty: preload, afterload, kontraktilita
Je použití PAC užitečné?
Connors AF Jr. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA. 1996 Sep 18;276(11):889-97. Observační studie ---protokol léčby?? No PAC May be harmfull PAC ARF 34 27 MOF 35 57 ONKO 25 21 MORTALITA 30DEN 30,6 38
Mortalita PAC vs no PAC na ICU Harvey S et al. Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD003408.
Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care( PAC-Man):RCT Harvey S., Lancet 2005 65 ICU UK, 1014 pacientů 80% jak s inotropiky n.vasoaktivními látkami Nemocniční mortalita obou skupin shodná 68/66%!!!!! epidemiologická studie ICU komplikace = 46/486 hematom, arterie, arytmie,1xdrát
Je použití PAC užitečné? Často ne! Proč?
Možné omyly při použití PAC? špatná indikace způsobí komplikace při inzercikdo,jak-utz chybné Měření způsob, frekvence špatná interpretace a následný terapeutický zásah
Current Indications for Use of the Swan-Ganz Catheter Not indicated as routine pulmonary artery catheterization in high-risk cardiac and noncardiac patients Indicated in patients with cardiogenic shock during supportive therapy Indicated in patients with discordant right and left ventricular failure Indicated in patients with severe chronic heart failure requiring inotropic, vasopressor, and vasodilator therapy Indicated in patients with suspected pseudosepsis (high cardiac output, low systemic vascular resistance, elevated right atrial and pulmonary capillary wedge pressures)
Indicated in some patients with potentially reversible systolic heart failure such as fulminant myocarditis and peripartum cardiomyopathy Indicated for the hemodynamic differential diagnosis of pulmonary hypertension Indicated to assess response to therapy in patients with precapillary and mixed types of pulmonary hypertension Indicated for the transplantation workup Kardiogenní šok Dif.dg. plicní hypertenze Srdeční selhání nejasné etiologie
Možné omyly při použití PAC? špatná indikace způsobí komplikace při inzercikdo,jak-utz chybné měření způsob, frekvence, jednotná metodika špatná interpretace a následný terapeutický zásah
Jacka MJ, Cohen MM, To T, Devitt JH, Byrick R. Pulmonary artery occlusion pressure estimation: how confident are anesthesiologists? Crit Care Med. 2002 Jun;30(6):1197-203 265 anesteziologů, Kanada, USA jen 36% správně zhodnotilo křivku zaklínění
Je použití PAC užitečné? EBM důkazy nejsou Diagnostický nástroj praxe
laktát DSF/OPS diuréza kůže CO MAP,Hb,PaO2 - BE vědomí PCO2gap S(c)VO 2
Klinické vyšetření Markery tkáňové oxygenace hemodynamický management Rozšířená monitorace -CO ECHO srdce Zákl. monitorace -MAP,CVP
Proč PAC? Korelace s Fick a barvivovou dilucí Relativně snadné zavedení vs.měření, interpretace a následná terapeut.opatření vyžadují zkušeného intenzivistu Výhody-pravé/levé srdce, SvO2 U CCO odpadá riziko chybtechnikou měření
máme jiné možnosti?-ano Méně invazívní způsoby měření CO Kromě PICCO,LiDCO+ vhodné spíše pro perioperační zajištění rizikových pacientů Echokardiografické vyšetření TTE, TEE vyžaduje zkušeného intenzivistu, časově náročné, přesnost???, určení dgchlopně,kontraktilita
Vyšetřitelnost, UPV určení dg-chlopně,kontraktilita CO ano Fluid responsiveness Trend?
Echocardiography as a Noninvasive Swan-Ganz Catheter, Circulation 2005
PAC je v rukou zkušeného uživatele stále užitečný nástroj rozšířeného hemodynamického managementu u vybrané skupiny kriticky nemocných v časné fázi onemocnění Zlatý standard invazívního měření CO Echo srdce jako pomocná neinvaz. metoda k rozhodnutí o rozšířené monitoraci www.pacep.org
Klinické vyšetření Markery tkáňové oxygenace hemodynamický management Rozšířená monitorace -CO ECHO srdce Zákl. monitorace -MAP,CVP