Akutní koronární syndrom v PNP MUDr. Kristýna Junková, ZZS Plzeň
Rozdělení akutních koronárních syndromů AKS s STE - STEMI AKS bez STE - NSTEMI a NAP nové guidelines ESC Management of Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation 2012 souhrn připravený ČKS v časopisu Cor et Vasa 9/2012 Third Universal Definition of Myocardial Infarction 2012 Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation 2011 (Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu akutních koronárních syndromů bez elevací ST úseků na EKG 2008) www.escardio.org www.kardio-cz.cz
Kritéria akutního IM detekce vzestupu a/nebo poklesu biomarkerů nekrózy (zejména troponinu) současně se splněním alespoň jedné z následujících podmínek: přítomnost klinických symptomů ischemie nové či předpokládaně nové signifikantní změny ST-T či LBBB vývoj patologických kmitů Q nové ztráty viabilního myokardu či regionální poruchy kinetiky lokalizovatelné zobrazovací metodou průkaz intrakoronárního trombu angiograficky či pitvou náhlá srdeční smrt předcházená klinickými symptomy myokardiální ischemie a předpokládaně nově vzniklými ischemickými změnami či LBBB na EKG, pokud smrt nastala před možnou detekcí biomarkerů myokardiální ischemie ostatní přímé důkazy spojené s PCI, trombózou ve stentu či CABG
Signifikantní změny EKG změny STEMI: elevace ST alespoň ve 2 sousedních svodech, které jsou: v případě svodů V2-V3 ST 2 mm u mužů 40 let (STE 2,5 mm u mužů < 40 let) ST 1,5 mm u žen bez rozdílu věku ve všech ostatních svodech ST 1 mm bez rozdílu pohlaví a věku svody V7-V9 ST 1 mm u mužů < 40 let ST 0,5 mm u ostatních ekvivalentem STEMI je LBBB
Signifikantní změny EKG změny NSTEMI horizontální či descendentní deprese ST ve 2 sousedních svodech 0,5 mm a/nebo inverze vln T 1 mm ve dvou sousedních svodech s převahou R kmitu nebo poměrem R/S > 1 v akutní fázi IM (prvních 48 hodin) se můžeme na EKG setkat také se změnami komplexu QRS (patologický kmit Q) kmit Q 2 mm ve svodech V2-V3 či QS komplex tamtéž kmit Q 3 mm a široký 1 mm nebo QS komplex ve svodech I, II, avl, avf nebo V4-V6 vlna R 4 mm ve svodech V1-V2 a poměr R/S > 1 s konkordantně pozitivními vlnami T v nepřítomnosti poruchy vedení
Signifikantní změny EKG změny v případě nediagnostického nálezu na 12-svodovém EKG či podezření na infarkt zadní stěny (deprese úseků ST V1-V3, převaha kmitu R ve V1), doregistrujeme zadní svody V7-V9 (zadní axilární, skapulární a paravertebrální linie v úrovni V6) nález signifikantních změn opravňuje k managementu shodnému se STEMI izolovaný zadní infarkt bývá zdrojem diagnostických chyb
Diagnostika a strategie přednemocniční péče cílem prvotního kontaktu je správná diagnostika, zhodnocení rizika nemocného, zahájení léčby, přesun k další diagnostice a léčbě adekvátní vyhodnocení EKG a klinických symptomů (typická bolest na hrudi - stenokardie trvající 20 minut a déle, bez reakce na nitropreparáty) při podezření na IM zahájíme okamžitou monitoraci (fatální arytmické komplikace zejména v prvních hodinách IM) fyzikální vyšetření se zaměřením na srdce a plíce, známky kardiálního selhávání anamnéza cílená na předchozí kardiovask. onem., manifestace a rizikové faktor ICHS, léková anamnéza
Diagnostika a strategie přednemocniční péče neodkladný transport k primární PCI je indikován: u všech pacientů se STEMI (event. novou/předpokládaně novou BBB) se symptomy trvajícícmi < 12 hod v případě probíhající ischemie i v případě, že symptomy začaly před více než 12 hodinami na zvážení u rizikových pacientů s NSTEMI (manifestace, EKG nález, anamnéza) obecně u všech pacientů s probíhajícím IM a známkami hemodynamické nestability či přímo kardiogenním šokem, po úspěšné KPR pro předpokládaný AKS *vývoj Q kmitu na EKG není kontraindikací převozu k PCI.
Diagnostika a strategie přednemocniční péče registrace 12-ti svodového EKG (ev. zadní svody) do 10 min. od prvního kontaktu pacienta se zdravotníky cílem je zahájení PCI do 90 min od prvního kontaktu nemocného se zdravotníky (nejdéle však do 120 min; pacienty s rizikovou manifestací do 60 min) pokud je předpokládaný dojezdový čas do kardiocentra nad 120 min, zvážíme podání trombolýzy (zahájení do 30 min od prvního kontaktu)
Terapie AKS v návaznosti na diagnostiku zahajujeme terapii ihned na místě obecná opatření : oxygenoterapie u pacientů dušných, objektivně hyposaturovaných, kardiálně selhávajích léčba bolesti a úzkosti antitrombotická terapie léčba komplikací IM arytmických (tachy- a bradyarytmie) a mechanických (srdeční selhání) léky zásadně nepodáváme i.m., hrozí zkreslení laboratorních náběrů a také závažné krvácení v místě vpichu
Terapie AKS antitrombotická terapie: kyselina acetylsalicylová inhibitory ADP receptorů: ticagrelor, prasugrel, clopidogrel KI pras.+tic.: stav po hemoragické CMP, jaterní onemocnění KI prasugrelu - stav po CMP/TIA, věk nad 75 let, váha pod 60 kg UFH, LMWH, fondaparinux u warfarinizovaných pacientů se zpravidla vyčká výsledku INR léčba může být komplikována závažným krvácením, proto její rutinní podání všem pacientům bez symptomů AKS není oprávněné
Terapie v případě indikace ppci ASA 150-300 mg p.o., i.v. dávky nižší (do 150 mg), v ČR usus podat 500 mg i.v. na podkladě klinických studií jsou v nových doporučeních oproti clopidogrelu upřednostněny 2 nové preparáty: ticagrelor (Brilique) 180 mg p.o. prasugrel (Effient) 60 mg p.o. KI pras.+tic.: stav po hemoragické CMP, jaterní onemocnění KI prasugrelu - stav po CMP/TIA, věk nad 75 let, váha pod 60 kg - vysoká cena, není zatím v ČR rutinou clopidogrel podáme při jejich KI či nedostupnosti 600 mg p.o. /300 mg p.o. u NSTEMI UFH bolus 70-100 IU/kg i.v (obvykle 5000 IU)
Terapie v případě neindikované ppci ASA 150-500 mg p.o., i.v. clopidogrel bez nasycovací dávky 75 mg p.o. enoxaparin 1 mg/kg s.c./i.v., fondaparinux 2,5 mg s.c./i.v. trombolyza dnes podávána ve skutečně ojedinělých situacích zahájení do 30 min. od prvního kontaktu pacienta se zdravotníkem alteplasa (Actilyse): bolus 15 mg i.v., dále pokračujeme kontinuálním podáváním (50 mg za 30 min., zbývajících 35 mg za 60 min.), současně podáme běžnou antikoagulační léčbu (UFH).-následuje rescue PCI ev. časná SKG
Shrnutí důraz kladen na adekvátní a včasnou diagnostiku, co nejrychlejší přesun pacienta k primární PCI, pokud je tato indikována spolupráce s PCI centrem nová antiagregancia