XVIII. kongres ČSARIM, Praha, 6. 8. října 2011 Sellickův hmat up to date 2011 Milan Adamus Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN a LF UP v Olomouci
Bleskový úvod (RSI) nutnost podání celkové anestezie navzdory riziku aspirace žaludečního obsahu nebezpečná situace pro: nemocného anesteziologa mnoho kontroverzí pouze ojedinělá jasná doporučení 2
Anesth Analg 2010; 110(5): 1318 1325. preoxygenace: indukční látka: NMBA: manuální ventilace (BMV): zavedení sondy: poloha nemocného: poloha hlavy: technika: VT(3 min), DB(4), DB(8) druh: prop, thio, eto, ket způsob: vypočt, titrace druh: SUX, ROC timing, dosing, prekurarizace ano, ne ano, ne, nechat, extrahovat supinní Trend anti-trend sniffing position 3
Anesth Analg 2009; 109(5): 1360-1362. všichni ho známe mnozí z nás ho používají jeho skutečná hodnota je neznámá nezbytná složka RSI? 4
manuální okluze horního jícnu tlakem na prstencovou chrupavku proti C páteři prevence aspirace při regurgitaci náhrada za snížení tonu UES a LES 5
Can J Anesth 2007; 54(9): 748 764. pozitivní význam RSI v prevenci aspirace není podložen EBM 6
Can J Anaesth 1997; 44(4): 414 425. 7
Vanner RG, Pryle BJ. Regurgitation and oesophageal rupture with cricoid pressure: a cadaver study. Anaesthesia 1992; 47: 732 735. 8
Anesth Analg 2010; 110(5): 1318 1325. Sellickův manévr zastánci odpůrci 9
Brian Sellick (1918 1996) 1918: narozen, Dorking, Surrey 1941: ukončil studium medicíny (Middlesex Hospital) 1941: junior resident (anaesthesia) jako anesteziolog se účastnil 2. světové války Na otázku, jak byli schopni zvádat ohromné množství raněných: Well, the surgeons were much quicker in those days. 1942: senior resident (anaesthesia) - Middlesex Hospital 1943: Diploma in Anaesthesia (Royal College of Surgeons) 1944-1946: Royal Navy (Orient, Austrálie) 1946: Honorary Consultant: Middlesex Hospital Harefield Hospital Royal Masonic Hospital King Edward VII th Hospital for Officers Swan's Clinic in Denver, Colorado přístroje pro UPV, hypotermie (povrchové chlazení) 10
Cricoid pressure (Sellickův manévr) Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961; 2: 404 6. 26 nemocných CP v úvodu Trendelenburg position 0 regurgitace, 0 aspirace uvolnění CP po intubaci 3 regurgitace EBM? kazuistika bez randomizace bez kontrolní skupiny malý počet nemocných malý výskyt + stavu (regurgitace) 11
Poloha hlavy a krku: sniffing position 15 35 12
Síla stlačení Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961; 2:404 6. "lightly" first, then "firm" pressure Vanner RG, Asai T. Safe use of cricoid pressure. Anaesthesia 1999; 54: 541 543. dnešní doporučení: 10 N bdělý nemocný 30 N po úvodu do anestezie a ztrátě vědomí menší tlak: vyšší tlak: předčasné: pozdní: nedokonalá okluze komprese DC se zhoršením přehlednosti podráždění ke zvracení neúčinné 13
CP a nasogastrická sonda Vanner RG NG ponechat: otevřená do atmosféry neovlivňuje efektivitu CP neovlivňuje tonus LES 14
CP a vizualizace vchodu do hrtanu... the effect of cricoid pressure on laryngoscopy is complex. In some individuals, a force close to that currently recommended (30 N) may cause a complete loss of the glottic view. 15
CP a LMA 16 16
vliv CP na tonus dolního jícnového svěrače (LES) síla stlačení (N) LES (torr) 0 24 20 15 40 12 17 17
CP zastánci efektivní ve snížení (ne eliminaci) rizika aspirace většina selhání je podmíněna špatným provedením 18
Robinson JS, Thompson JM. Fatal aspiration (Mendelson's) syndrome despite antacids and cricoid pressure. Lancet. 1979 Aug 4;2(8136):228-30. Hardy JF. Can J Anaesth 1988; 35(2): 162 173. Fatální regurgitace a aspirace navzdory správnému provedení CP. 19
prevence insuflace do žaludku BMV - bezpečně do 20 (40) cm H 2 O 20
bez komprese s kompresí (CP) bez CP: 53 % laterální dislokace jícnu s kompresí: doleva 69 % doprava 21 % 21
Anesth Analg 2009; 109: 1546 1552. prstencová chrupavka + hypofarynx = anatomická jednotka Závěr: poloha jícnu není pro efektivitu CP rozhodující CP komprimuje hypofarynx, ne jícen 22
Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961; 2:404 406. Priebe HJ. Cricoid pressure: an expert's opinion. Minerva Anestesiol 2009; 75:710 714. 23
Anesthesia and Analgesia 2009; 109(5): 1363 1366. EBM - síla doporučení pro použití CP: D anesteziologické společnosti stále doporučují jeho používání právnická komunita považuje vynechání CP za substandard péče 24
"Postrádám vědecké zdůvodnění efektivity a bezpečnosti tradičních technik používaných při tracheální intubaci u nemocných ohrožených aspirací." Jackson SH. Efficacy and safety of cricoid pressure needs scientific validation. Correspondence. Anesthesiology 1995; 83: 431. "V dnešní atmosféře, plné stížností, je podpora neověřeného postupu jako standardu péče nejen nevědecké, ale i nebezpečné počínání." Kron SS. Questionable effectiveness of cricoid pressure in preventing aspiration. Correspondence. Anesthesiology 1996; 84: 751 752. "Naše profese věnuje velkou pozornost a podporu postupu, který je nedostatečně prozkoumán, chybně vyučován a špatně prováděn." Haslam J, Duggan JE. Cricoid pressure. Correspondence. Anaesthesia 2004; 59: 91 92. 25
26 Anesteziolog po studiu literatury o Sellickově hmatu
Děkuji za pozornost Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR, projekt číslo NS9618 4/2008 27