Fyziologický srdeční rytmus & Systematika arytmií Štěpán Havránek II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK VFN Kardiocentrum VFN
Fyziologický srdeční rytmus
Anatomické poznámky Sinoatriální (SA) uzel PŘEVODNÍ SYSTÉM Atrioventrikulární (AV) uzel PS LS LK Hisův svazek Pravé Tawarovo raménko PK Levé Tawarovo raménko
Vznik a šíření vzruchu Sinoatriální (SA) uzel PS LS LK Atrioventrikulární (AV) uzel Hisův svazek PK Pravé Tawarovo raménko Levé Tawarovo raménko
Vznik a šíření vzruchu v síních Sinoatriální (SA) uzel - spontánní aktivace - 60-100/min - propagace po obou síních PS LS LK - jako kruhy na hladině - pravá dříve než levá PK - cestou aktivace pracovní svaloviny síní Vzruch dosahuje Atrioventrikulárního (AV) uzlu
Šíření vzruchu v komorách Atrioventrikulární (AV) uzel - zpomalení vedení - je schopen převzít roli udavatelele rytmu při zástavě SA uzlu PS LS LK Předá vzruch na Hisův svazek a dále na Tawarova raménka PK - rychlé vedení po dálnici - synchronizovaná aktivace obou komor
Projev šíření vzruchu v srdci Aktivace pracovní svaloviny - nejdříve síní - následně komor PS LS LK Kontrakce srdečních oddílů V pořadí: 1. síně 2. komory PK
EKG Snímání elektrické aktivity srdce Elektrokardiografie metoda Elektrokardiogram křivka PS LS LK Elektrokardiograf přístroj PK Nevypovídá o mechanické funkci srdce!!!
EKG Vlny a kmity: P, Q, R, S, T, U PS LS LK R PK P Q S T
EKG Komplex: QRS Intervaly: PQ, QRS, QT Úseky: ST PQ QT QRSST R INTERVAL ms PQ 140 200 QRS 60 100 QT < 460 P Q S T
EKG sinusový rytmus I II III V1 V2 V3 avr avl avf V4 V5 V6
EKG svody BIPOLÁRNÍ KONČETINOVÉ SVODY - I + - - II III + +
EKG svody UNIPOLÁRNÍ KONČETINOVÉ SVODY avr avl avf
EKG svody UNIPOLÁRNÍ HRUDNÍ SVODY 4. mzž parast. vpravo 4. mzž parast. vlevo Mezi V2 a V4 V1 V2 V3 5. mzž mediokl. V4 V5 V6 vlevo mezi V4 a V6 5. mzž stř. axil. vlevo
Mechanická činnost srdce Pravidelné střídání stahů srdce systola relaxace srdce diastola V průběhu systoly vypudí do srdečnice (aorty) krev objem krve vypuzené v jednom stahu TEPOVÝ OBJEM. V průběhu diastoly dochází k plnění srdce krví. Jednosměrný tok krve udržují srdeční chlopně. - pracují jako ventil!!! Elektrická aktivita předchází mechanickou činnost!!!
Systola Začíná stahem síní Síně svojí kontrakcí doplní komory krví. AV uzel zpomalí vedení umožní dostatečně dlouhé plnění komor. Dále pokračuje systola komor Uzavírá se dvojcípá (mitrální) a trojcípá (trikuspidální) chlopeň krev nemůže téci zpět do síní. Začíná se stahovat svalovina komor. Otevřou se poloměsíčité (aortální a pulmonální) chlopně. Pokračuje kontrakce komor krev proudí do oběhu.
Diastola Svalovina komor relaxuje Uzavírají se aortální a pulmonální chlopeň návrat krve do komory již není možný. Po dalším poklesu tlaku v levé komoře dané její relaxací se otvírají mitrální a trikuspidální chlopeň. Dochází k plnění levé komory pasivně nasáváním při relaxaci. Proud krve postupně zpomaluje. Přichází stah síní
Srdeční revoluce
Řízení srdeční aktivity Nervové: Autonomní nervový systém - sympatikus (nn. sympatici) - parasympatikus (n. vagus) Humorální: Hormony dřeně nadledvin - katecholaminy - adrenalin - noradrenalin
Nervové řízení Sympatikus Mediátor: noradrenalin TF PS LS LK Parasympatikus Mediátor: acetylcholin TF AV převod AV převod sílu kontrakce PK sílu kontrakce Blokování: ATROPIN
Humurální řízení Adrenalin + Noradrenalin Váží se na receptory β TF AV převod sílu kontrakce PS PK β LS LK Receptory blokovány tzv. β-blokátory!!!
Systematika arytmií
Základní dělení arytmií 1) TACHYARYTMIE 1) Supraventrikulární 2) Komorové Termín TACHYKARDIE tepová frekvence nad 100/min 2) BRADYARYTMIE 1) Poruchy SA uzlu 2) Poruchy AV převodu 3) Fascikulární blokády Termín BRADYKARDIE tepová frekvence pod 60/min
Tachyarytmie
Přehled 1) Sinusová tachykardie - fyziologická (námaha) - patologická (krvácení, šok) 2) Supraventrikulární tachyarytmie Fibrilace síní a flutter síní Síňové ektopické tachakyrdie AV nodální reentry a AV reentry tachykardie 3) Komorové tachyarytmie Komorová extrasystolie Urychlený idioventrikulární rytmus Komorové tachykardie Fibrilace komor
Patofyziologie tachyarytmií Tachykardie vznikají na podkladě několika mechanismů: 1) Fokální aktivita Existence ložiska fokusu Abnormální depolarizace Abnormální automacie Rychlejší než spontánní akce PS LS * LK 1) Reentry Okruh PK
Tachykardie Supraventrikulární
Fibrilace síní Arytmie charakterizována rychlou, nekoordinovanou akcí síní. Mnohočetná reentry. PS LS LK PK
FS - EKG
FS - EKG
DG - ECG
Flutter síní (AF) Typický pravosíňová makroreentry závislá na kavotrikuspidálím istmu Atypický ostatní síňové makroreentry tachykrardie PS LS LK PS LS LK PK PK
Flutter síní
Flutter síní
DG - ECG
DG - ECG
Supraventrikulární extrasystolie Přítomnost ložiska v síních RA * LA RV LV
Supraventrikulární extrasystoly
AV reentry tachycardie Přítomnost přídatné dráhy LA LA RA RA RV LV RV LV
AV nodální reentry tachykardie Okruh v AV uzlu RA LA RV LV
Ektopická síňová tachykardie Přítomnost ložiska v síních RA * LA RV LV
Úzkokomplexová tachykardie
Komorové tachyarytmie
Přehled 1) Komorová extrasystolie 2) Komorové tachykardie 3) Fibrilace komor 4) Urychlený idioventrikulární rytmus
Komorové extrasystoly Původ v ektopickém ložisku/ložiscích: Monomorfní (monotopní) PS LS Polymorfní (polytopní). LK * * PK
Komorová extrasystolie
Komorová tachykardie Rozdělení: Dle EKG obrazu: Monomorfní, polymorfní Dle hemodynamické závažnosti: Setrvalá: Trvání > 30 s či vede k hemodynamickému kolapsu v kratším čase Nesetrvalá: Trvání < 30 s, bez hemodyn. významu Dle klinického a prognostického hlediska: Idiopatické KT: Absence jasného srdečního onemocnění KT provázející organické onemocnění srdce - MALIGNÍ
Komorová tachykardie PS LS LK PS LS LK * PK PK
Širokokomplexová tachykardie
Fibrilace komor
Fibrilace komor
Bradyarytmie
Přehled 1) Poruchy SA uzlu 2) Poruchy AV převodu 3) Fascikulární blokády Obecně poruchy tvorby nebo šíření vzruchu!!
Poruchy SA uzlu Sinusová bradykardie Fyziologická (sportovci) Patologická Patologie: Sinusová bradykardie (TF < 60/min) Chronotropní inkompetence - neschopnost zrychlit Sinusová zástava (sinus arrest) Sinusová blokáda PS PK LS LK Význam náhradního rytmu junkce z oblasti AV uzlu
SSS tachy-brady
Poruchy AV uzlu AV blokáda 1.stupně Prodloužení AV vedení - PQ > 200 ms AV blokáda 2.stupně: Některé vzruchy se přes uzel nepřevedou 1.typ PQ se prodlužuje 2.typ PQ se neprodlužuje AV blokáda 3.stupně Nepřevede se na komory nic PS PK LS LK
Fascikulární blokády Blokáda levého raménka Tawarova (LBBB) Blokáda pravého raménka Tawarova (RBBB) PS LS LK PS LS LK PK PK
Fascikulární blokády Levá přední hemiblokáda (LAH) Levá zadní hemiblokáda (LPH) PS LS LK PS LS LK PK PK
Bifascikulární blokády RBBB +LAH RBBB + LPH PS LS LK PS LS LK PK PK
Trifascikulární blokáda Přítomna blokáda RBBB + hemiblokáda (LAH či LPH) + prodloužené PQ porucha vedení ve zbývajícím svazečku. Častěji však přítomna porucha vedení v AV uzlu. PS LS LK PS LS LK PK PK