Supraventrikulární tachykardie u dětí Jiří Kobr Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni 2011
Koncept Definice Klasifikace Patofyziologie Klinické příznaky Diagnostika Akutní léčba Léčba profylaktická a definitivní MEFANET 2011 2
Definice Termínem supraventrikulární jsou označovány všechny symptomatické tachyarytmie, závislé na převodním systému nebo svalovině síní. Tvoří nesourodou skupinu s rozdílnou etiopatogenezou, klinickou i EKG prezentací, diagnostikou a léčbou. MEFANET 2011 3
Klasifikace Klein et al., 2005 Elektrofyziologické studie přesně identifikovaly mechanizmy vzniku a dramaticky změnily klasifikaci Síňové Síňo-komorové Paroxysmální / neparoxysmální Pravidelné / nepravidelné Úzký / široký komplex QRS MEFANET 2011 4
Síňové tachyarytmie Sinusová tachykardie Sinusová nodální reentry tachykardie Síňová tachykardie Flutter síní Fibrilace síní MEFANET 2011 5
Síňo-komorové tachyarytmie AV nodální reentry tachykardie AV reentry tachykardie (WPW syndrom) Junkční ektopická tachykardie Neparoxyzmální junkční tachykardie MEFANET 2011 6
Mechanizmy vzniku Anomální automacie ektopické centrum Permanentně aktivní Aktivní po spuštění (trigger) Abnormální vedení impulzu reentry okruh Funkce přirozeného převodního systému Bez přídatných spojek Akcesorní síňo-komorové vedení Zachována Blokována MEFANET 2011 7
Reentry bez spojky SNRT ART AVNRT SA nodus reentry Disociace AV nodu Ao PA Ao PA PA Pomalé vedení RA RA LV LV LV RV Kobr Rychlé vedení RV RV Kobr MEFANET 2011 8
Reentry akcesorním spojením Preexcitace WPW Preexcitovaný myokard AVRT Rychlý Na Na kanál Kentův svazek Ao Ao PA PA Ao PA RA RA RA LV LV LV RV RV RV Kobr Kobr MEFANET 2011 9
Etiologie Síňové tachyarytmie získané Dilatace Fibróza Mechanické dráždění Katétr Insolace Chronická bronchopulmonální obstrukce Plicní hypertenze Hypoxia / anoxia Chirurgický zákrok Zánět / degenerativní změny Síňo-komorové tachyarytmie vrozené Akcesorní síňo-komorové vedení Rychlé junkční dráhy Pomalé nodální dráhy MEFANET 2011 10
Klinická prezentace Novorozenci a kojenci Neklid Nechutenství Oběhová nestabilita Pocení Prošednutí Apatie Žilní kongesce Synkopa Rychlý pokles srdečního výdeje Starší pacienti Palpitace 96% Závratě 75% Krátký dech 47% Bolest na hrudi 35% Únava 23% Pocení 17% Nausea 13% Pomalá progrese srdečního selhání MEFANET 2011 11
Diagnostika Klinické vyšetření Prokrvení sliznic Kvalita a frekvence pulzů Systémový tlak Kvalita srdečních ozev Poslechový nález na plicích Laboratorní testy Srdeční enzymy Krevní obraz Mineralogram Zobrazovací metody RTG přehledný snímek hrudníku ECHO kardio EKG Standardní záznam Záznam jícnovou elektrodou Elektrofyziologická studie Elektrofyziologická studie Elektroanatomické mapování MEFANET 2011 12
Hodnocení EKG záznamu Dlouhý RP interval Je záznam patologický? Srdeční frekvence je pravidelná? Lze identifikovat vlny P? Kam směřuje osa vln P? QRS komplexy jsou úzké / široké? Je interval RP dlouhý / krátký? Sinusová tachykardie Sinusová nodální reentry tachykardie Síňová tachykardie Flutter síní Krátký RP interval AV nodální reentry tachykardie AV reentry tachykardie Junkční ektopická tachykardie Neparoxysmální junkční tachykardie MEFANET 2011 13
Sinusová tachykardie Normální síňo-komorový převod, pravidelná frekvence přesahuje referenční věkové rozmezí f= 168/min. MEFANET 2011 14
Sinusová nodální reentry tachykardie Akcelerace frekvence sinusového uzlu s náhlým začátkem i koncem, převod na komory je pravidelný s frekvencí v rozmezí 100-150/min. Adenosin 0,2 mg/kg i.v. MEFANET 2011 15
Síňová tachykardie Trvalý a pravidelný rytmus s malou dynamikou změn po zátěži a individuální frekvencí v rozmezí 120-250/min. Jícnový záznam EKG QRS 1s P 1s QRS P QRS QRS QRS QRS P P P P QRS P QRS P P QRS P 1s MEFANET 2011 16
Flutter síní Pevná pravidla depolarizace síní s frekvencí v rozsahu 250-350/min.. Převod na komory s nepravidelným AV blokem 2:1 a frekvencí komor 150/min.. MEFANET 2011 17
Fibrilace síní Chaotická a extrémně rychlá depolarizace síní s frekvencí 450-600/min.. Nepravidelný převod na komory zvyšuje zátěž, frekvence komor v rozsahu 160-200/min. Na monitoru může imitovat síňové extrasystoly! MEFANET 2011 18
Wolff-Parkinson-White syndrom Atrio-ventrikulární junkční reciproční tachykardie Trvalá preexcitace části komorového myokardu. Paroxysmy tachykardie s náhlým začátkem i koncem a frekvencí komor v rozsahu 150-300/min. Ortodromní vedení se štíhlými QRS komplexy. f= 272/min. Adenosin Adenosin 0,3 mg/kg mg/kg i.v. i.v. 0,3 MEFANET 2011 19
Junkční ektopická tachykardie Disociace QRS komplexů a vln P s náhlým začátkem a spontánním koncem. Nižší frekvence síní 120-180/min. a nepravidelný převod na komory s průměrnou frekvencí 140-370/min. Antidromní vedení, široké komplexy QRS. MEFANET 2011 20
Cíle akutní léčby Snížení pulzové frekvence Optimalizace koronární perfúze Stabilizace srdečního výkonu MEFANET 2011 21
Prostředky akutní léčby 1. Vagové manévry Blok vedení Výdech proti odporu Ochlazení obličeje 2. Farmaka - antiarytmika Blokující Membránově aktivní Adenosin Digoxin? Propafenon Propranolol, esmonol Verapamil, diltiazem Procainamid Amiodaron? 3. Kardioverze D/C MEFANET 2011 22
Profylaxe Síňové tachyarytmie kombinace Blok vedení + Membránově aktivní Síňo-komorové tachyarytmie monoterapie 1. Blok vedení 2. Mebránově aktivní 3. Kombinovaný účinek MEFANET 2011 23
Definitivní léčba Radiofrekvenční ablace Mortalita < 0.1% (Siberry 2003, Gold 1999, Levy et al. 1997) Komplikace 1-3% (Ganz et al. 2002) Úspěšnost > 90% (Ganz 2002,Trohman 2000) Katétrová Chirurgická Síňo-komorové tachyarytmie Síňová tachykardie unifokální Flutter síní Paroxysmální supraventrikulární tachykardie Implantabilní kardioverter / defibrilátor MEFANET 2011 24
Multiorgánové selhání při SVT AV reentry tachykardie Kardiogenní šok ARDS Akutní renální insuficience Akutní selhání jater DIC MEFANET 2011 25