Reforma financování a poskytování zdravotních služeb: Proč trh? Kde stát? Aneb Úsporná (ekonomická) etika reformy Tomáše Julínka Tomáš Macháček, Konference PULS, Praha, 16.9.2008 Health Reform.cz
Moderní řešení SHRNUTÍ Překonané řešení Jednotlivec je sponzorován podle principů kompenzace struktury rizika z veřejných zdrojů na regulovaném trhu zdravotního pojištění, jehož základní rozsah je garantován. Chudí jsou navíc kompenzováni Efektivita roste Sektor roste DŮSLEDKY Veřejné zdroje mohou být cíleně použity k ochraně slabých a potřebných Jednotlivci je přidělována zdravotní péče ve veřejném systému vytvářeném v rozporu s principy trhu Potřeby neuspokojené veřejným systémem jednotlivec řeší na neregulovaném trhu Oba systémy jsou striktně odděleny DŮSLEDKY Principiální překážky pro růst efektivity Sektor stagnuje Veřejné zdroje jsou kořistí silných
Existují jen tři problémy: Jakou hodnotu za peníze mají zdravotní služby: problém efektivity Jak zajistit všeobecnou dostupnost zdravotních služeb (a ne jen o ní mluvit): problém solidarity Jak zajistit, aby zdravotní služby uspokojovaly poptávku: problém flexibility
Pokud je stát veřejným sponzorem zdravotního pojištění, existují jen dvě příčiny problémů: Informační asymetrie (nedostupnost, zadržování informací z titulu konfliktu zájmů? ) Platba třetí stranou
Zastavení první: Má být systém veřejného zdravotního pojištění postaven pouze na veřejných zdrojích?
900 let platilo : ABY BYLA ZDRAVOTNÍ PÉČE DOSTUPNÁ, MUSÍ JI PLATIT NĚKDO JINÝ HISTORIE ZESTÁTŇOVÁNÍ CHARITY VE ZDRAVOTNICTVÍ Svatá Anežka česká 1211 1282 Otto von Bismarck 1883 William Beveridge 1948 NHS je největší výdajovou položkou státního rozpočtu v UK. Jsou proto výdaje na zdravotní služby něco jako výdaje na obranu?
DVA MÝTY PLYNOUCÍ ZE ZESTÁTNĚNÍ CHARITY: Zdravotnictví není produktivní sektor ekonomiky Největší hrozbou je inflace nákladů na zdravotní služby
IMPACT OF POPULATION AGEING
SCHOPNOST VEŘEJNÝCH ZDROJŮ KRÝT NÁKLADY ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB 100% 80% Jak interpretujete bod odpovídající roku 2015? 60% 40% 20% 0% 2003 2015 2050
Existuje finanční krize zdravotnictví? Výhled relativního růstu sektoru zdravotnictví v USA Podíl sektoru na HDP : 20% Podíl sektoru na HDP : 16% 80% 84% 2005 2015
Přídělový systém v praxi: rok 2006 Chceme vyhrát volby a zdá se, že bude dobré zajistit lékařům vyšší příjmy Systém ale nemá zdroje a s efektivitou se nemá cenu zdržovat Vnutíme systému vyšší tarify Bilanční problém řešíme snížením objemu produkce Klesne výkonnost systému Klesne schopnost upokojovat potřeby pacientů Rathovo dilema : vyšší výdělky lékařů vs. potřeby pacientů?
ČISTÝ (o inflaci očištěný) MEZIROČNÍ POKLES VÝKONNOSTI SYSTÉMU VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ
Léčba diabetes mellitus : CELKOVÉ NÁKLADY NA JEDEN VYPRODUKOVANÝ BOD
Léčba diabetes mellitus : PRODUKCE (počet vyprodukovaných výkonů)
Nárůst podílu soukromých zdrojů je nevyhnutelný Poptávka po zdravotních službách Růst veřejných rozpočtů NOMINÁLNÍ POJISTNÉ!
Nominální pojistné Pojistné, které požaduje zdravotní pojišťovna přímo po pojištěnci jako protihotnotu za svůj produkt Celkové pojistné = příspěvek z přerozdělení (veřejný zdroj) + nominální pojistné ( soukromý zdroj )
Nominální pojistné - souvislosti Nominální pojistné je součástí konceptu řízené konkurence Alaina C.Enthovena Nominální pojistné vyjadřuje cenu produktu pro účastníka veřejného zdravotního pojištění Nominální pojistné je stanoveno komunitní sazbou (jedná sazba pro jeden produkt bez ohledu na riziko) Veřejné zdroje (odvody na veřejné zdravotní pojištění a příspěvek ze státního rozpočtu) jsou přerozdělovány podle rizika se započítáním podílu nominálního pojistného Celkové pojistné je pojistně matematicky korektní
Nominální pojistné - návrh Pojistné za nezaopatřené děti nominální pojistné neobsahuje Důchodci a příjemci sociálních dávek (ostatní státní pojištěnci ) dostávají sociální kompenzaci (příspěvek na nominální pojistné) ve výši stanovené z reálných cen nominálního pojistného na trhu Tato sociální kompenzace jde na vrub současných veřejných zdrojů veřejného zdravotního pojištění
Nominální pojistné - model Výchozí parametry: Předpokládán růst poptávky po zdravotních službách = růst sektoru 1,5 procentního bodu nad růst ekonomiky (!) (vymahatelnost nároku účastníků veřejného zdravotního pojištění) Na krytí nákladů (včetně sociálních kompenzací) se nepodílejí žádné dodatečné veřejné zdroje Výše odvodů ( zdravotní daně ) i platby státu zůstává zachovaná
Nominální pojistné výsledky modelu Průměrné nominální pojistné za měsíc pojištění
Důsledky zavedení nominálního pojistného Systém pojištění získává parametr cenové konkurence mezi jednotlivými produkty zdravotního pojištění Bilance systému je zajištěna bez nutnosti: snižovat rozsah nároku zadržovat poptávku po zdravotních službách zvyšovat účast veřejných zdrojů Dlouhodobý a rychlý růst sektoru Zvýšení poptávky po kvalifikovaných profesích = růst jejich ceny Zdravotnictví se může stát tahounem ekonomiky
Moderní řešení SHRNUTÍ Překonané řešení Jednotlivec je sponzorován podle principů kompenzace struktury rizika z veřejných zdrojů na regulovaném trhu zdravotního pojištění, jehož základní rozsah je garantován. Chudí jsou navíc kompenzováni Efektivita roste Sektor roste DŮSLEDKY Veřejné zdroje mohou být cíleně použity k ochraně slabých a potřebných Jednotlivci je přidělována zdravotní péče ve veřejném systému vytvářeném v rozporu s principy trhu Potřeby neuspokojené veřejným systémem jednotlivec řeší na neregulovaném trhu Oba systémy jsou striktně odděleny DŮSLEDKY Principiální překážky pro růst efektivity Sektor stagnuje Veřejné zdroje jsou kořistí silných
Zastavení druhé: Mají mít účastníci systému veřejného zdravotního pojištění možnost volby mezi operátory a produkty? KONKURENCE ANO ČI NE? Zásadní publikace : porovnání NHS a Kaiser Permanente (2000): v (standardizované) ceně produktu se liší jen málo (17%)
NHS vs. KAISER PERMANENTE - dostupnost péče (BMJ 2002*) NHS KAISER PERMANENTE Průměrný čas strávený u PL: 8,8 min 20 min Objednací doba u specialisty: 36% < 4 týdny, 80% < 2 týdny 20% >13 týdnů 4% > 6 měsíců Objednací doba na chirurgický zákrok v nemocnici: 41% < 13 týdnů 90% < 13 týdnů 33% > 5 měsíců 7% > 12 měsíců * BMJ, Vol324, 19Jan 2002, P135-143
NHS vs. KAISER PERMANENTE - dostupnost péče (BMJ 2002*) NHS KAISER PERMANENTE Akutních lůžek na 100 000 klientů: 1000 270 Počet výkonů na 100 000 klientů a rok: Angioplastika: By-pass: Transplantace ledvin: 38 116 47 127 2,7 4,8 * BMJ, Vol324, 19Jan 2002, P135-143
NHS vs. KAISER PERMANENTE - kvalita péče (BMJ 2002*) NHS KAISER PERMANENTE Možnost objednat se na vyhovující termín: Očkování dětí: téměř neexistuje standardní ve většině případů standardní + hepatitis Mamografie: Ca děložního čípku - screening: Vyšetření sítnice u diabetiků: Užití ß blokátoru u pacientů s AIM: 50-64 let, 52-69 let, 69% žen každé 3 roky 78% žen každé 2 roky 25-64 let, 84% žen 21-64 let, každých 5 let 80% žen každé 3 roky 60% 70% mladších 65 let 80% starších 65 let 42% 93% * BMJ, Vol324, 19Jan 2002, P135-143
NHS VERSUS KAISER PERMANENTE Počet specialistů na 100 000 klientů 12,3 4,9 9,3 4,1 1,7 0,9 6 4.I 2,4 0,8 Kaiser NHS Pediatrie Gynekologie Onkologie Radiologie Kardiologie
NHS VERSUS KAISER PERMANENTE Počet hospitalizačních dní na 1 000 pojištěnců a rok 250 200 Kaiser: 270 lůžek/100 tis NHS: 1 000 lůžek/100 tis 220 150 100 50 0 70 52 40 43 22 30 12 AIM CHOPN TEP CMP
NHS VERSUS KAISER PERMANENTE Průměrná doba hospitalizace 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 Kaiser: NHS: 12,5 9,2 9,9 4,5 4,0 4,6 4,5 27,0 0,0 AIM CHOPN TEP CMP
Zastavení třetí a nejdůležitější: Role pacienta : jak a do jaké míry se má podílet na nákladech zdravotních služeb?
900 let platilo : ABY BYLA ZDRAVOTNÍ PÉČE DOSTUPNÁ, MUSÍ JI PLATIT NĚKDO JINÝ HISTORIE ZESTÁTŇOVÁNÍ CHARITY VE ZDRAVOTNICTVÍ Svatá Anežka česká 1211 1282 Otto von Bismarck 1883 William Beveridge 1948
Zdravotní péče může být zadarmo nebo snadno dostupná. NIKOLI OBOJÍ. (John Goodman) Zeckheuserovo dilema: Spoluúčast, která účinně eliminuje moral hazard, je sociálně neúnosná Rozhodující je distribuce spotřeby a nákladů zdravotních služeb
KONSUMERISMUS ve zdravotnictví: CESTA od příjemce charity k zákazníku na trhu zdravotních služeb
DISTRIBUCE NÁKLADŮ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB HEALTH CARE COSTS DISTRIBUTION 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% One year costs 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
DISTRIBUCE NÁKLADŮ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB HEALTH CARE COST DISTRIBUTION 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% Five year costs 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
DISTRIBUCE NÁKLADŮ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB HEALTH CARE COSTS DISTRIBUTION 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% Insurance copayment split 41% 30,00% 20,00% 10,00% 16% 0,00%
DISTRIBUCE NÁKLADŮ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB HEALTH CARE COSTS DISTRIBUTION 100,00% 90,00% HSA = stable cashflow for five years 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% Copayment five years 49% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 16% 0,00%
GINI KOEFICIENT Distribuce bohatství: Denmark : 0,25 úplná rovnost = 0 Italy: 0,27 úplná nerovnost = 1 Germany: 0,3 UK: 0,35 USA: 0,4 DISTRIBUCE NÁKLADŮ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB: Katastrofické náklady za jeden rok: 0,80 Náklady vysoké spoluúčasti za 5 let: 0,46
Pádné důvody pro účty zdravotního spoření: 1) Významná spoluúčast + 2) Systematické dlouhodobé zdravotně sociální výdaje na konci života
DEFINICE ZDRAVOTNÍ PÉČE ŘÍZENÉ SPOTŘEBITELEM Jde o produkt na trhu zdravotního pojištění, který kombinuje zdravotní pojištění s příspěvky na zdravotní spoření - osobní zdravotní účty. Zaručuje jednotlivcům finanční zdroje pro úhradu významné spoluúčasti na nákladech zdravotních služeb a zároveň pojistnou ochranu před katastrofickými náklady. V tomto uspořádání jednotlivci mohou rozhodovat o nakupování významnéčásti zdravotních služeb podle svých preferencí.
Klient zdravotního plánu s vysokou spoluúčastí: (Mc Kinsey&Co. survey 2006) o 50% častěji se zajímá o náklady čerpaných zdravotních služeb o třetinu častěji samostatně vyhledává alternativy léčebného plánu 3x (!) častěji si vybere méně nákladnou alternativu o 25% častěji začne podnikat soustavně něco pro své zdraví o 20% častěji dodržuje velmi pečlivě léčebný režim při chronickém onemocnění dvakrát častěji se dotazuje na cenu léčiv (při stejné spoluúčasti!) Častěji pociťuje nedostatek dostupných a vhodných informací Celkově je méně spokojený se zdravotním pojištěním
JAK TENTO KONCEPT IMPLEMENTOVAT? JAK IMPLEMENTOVAT TENTO KONCEPT DOSTUPNÝ PRO VŠECHNY?
POTŘEBUJEME: DOBŘE FUNGUJÍCÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤĚNÍ DOSTUPNÉ VŠEM ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY SCHOPNÉ A OCHOTNÉ SKUTEČNĚ NAKUPOVAT ZDRAVOTNÍ SLUŽBY TRH ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB
POTŘEBUJEME: ZKUŠENOST S TRHEM ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ ZKUŠENOST PACIENTŮ SE SPOLUÚČASTÍ
POTŘEBUJEME: VÝBORNÝ NÁVRH STRUKTURY NÁKLADŮ VHODNÝCH PRO PLATBU Z ÚČTU ZDRAVOTNÍHO SPOŘENÍ DOBŘE NAVRŽENÝ SYSTÉM ÚČTŮ ZDRAVOTNÍHO SPOŘENÍ DOSTUPNÝ VŠEM
VŠICHNI POTŘEBUJEME UCHOPITELNÉ INFORMACE
KROK 1: STRUKTURA SPOLUÚČASTI 1) JEDNDUCHÝ DEDUCTIBLE NEFUNGUJE 80% pojištěných pak nemá pojištění, nemá téměř žádný vliv na chování chronicky nemocných strukturální problémy, bariery přístupu 2) MUSÍ REFLEKTOVAT DISTRIBUCE NÁKLADŮ A ČETNOST časté a levné v.s. vzácné a nákladné 3) MUSÍ BÝT JEDNODUCHÁ NA ADMINISTRACI
STRUKTURA SPOLUÚČASTI: ambulantní kontakt: 50%, 500 Kč max hospitalizace : 500 Kč ošetřovací den, 0 neodkladná intenzivní péče Léky : prvních 30 Kč, potom 30% z ceny Zdravotní prostředky: 50% z ceny, 1000 Kč maximálně Stop-loss : roční veřejný příspěvek plus 12 000 Kč Spoluúčast pak tvoří více než 32% nákladů dávek veřejného zdravotního pojištění
KROK 2: Rizikově oceněný veřejný příspěvek 1) ZÁKLADNÍ KROK PRO ZAJIŠTĚNÍ A) DOSTUPNOSTI OSOBNÍCH ZDRAVOTNÍCH ÚČTŮ B) VLIVU OSOBNÍCH ZDRAVOTNÍCH ÚČTŮ NA TOK ZDROJŮ A SLUŽEB
GROUP Pharmacy-based cost groups Risk index Hypertension 1,19 Thyreoidal hormonal substitution 1,45 Glaukoma 1,53 Diabetes typ II 2,22 Cystic fibrosis 2,95 Ischaemic heart disease 2,98 Astma, respiratory illneses 3,17 Parkinson disease 3,39 Depression and other 3,54 Rheumatic diseases, osteoartritis 3,62 Hyperlipidemia 3,78 Peptic acid disease 5,46 Crohn s and ulcerative colitis 5,56 Epilepsia 5,91 Diabetes typ I 7,53 Transplantation 22,32 HIV/AIDS 37,80?? Malignity 63,34?? Kidney failure 140,55??
KROK 2: RIZIKOVĚ OCENĚNÉ VEŘEJNÉ PŘÍSPĚVKY 1) V SOUČTU ROVNY NÁKLADŮM SPOLUÚČASTI 1) Kompenzace rizika : (věk, pohlaví, zdravotní stav (PCG) Příklady: A) Muž, 18 let, žádné chronické onemocnění: 2 000 CZK B) Žena, 76 let, diabetes mellitus na insulinu: 12 000 CZK C) Muž, 65 let, ischenická choroba sdeční: 13 900 CZK
JAK FUNGUJE OSOBNÍ ZDRAVOTNÍ ÚČET Rizikově oceněné veřejné příspěvky Náklady spoluúčasti + 12 000 CZK - 12 000 CZK BĚŽNÝ ÚČET CLEARING ACCOUNT (12 months balance) SPOŘÍCÍ ÚČET SAVING ACCOUNT úspory Splátky dluhu Krytí dluhu jiného OZÚ nominální pojistné, benefity v oblasti zdraví, VÝBĚR NAD LIMIT
BILANCE PO ROCE 2,00% 6,86 % 91,1% populace 2,04% 1,80% 1,60% 1,40% -6 000 CZK +6 000 CZK 1,20% 1,00% 0,80% 0,60% loosers winners 0,40% 0,20% 0,00%
BILANCE PO PĚTI LETECH 1,00% 3,3 % 95,2% population 1,5% 0,90% 0,80% 0,70% 0,60% 0,50% -6 000 CZK -per year +6 000 CZK -per year 0,40% 0,30% loosers winners 0,20% 0,10% 0,00% 13% cop. costs 85% copayment costs 2% cop. costs
BILANCE PO PĚTI LETECH 5% úspora 1,00% 2,9 % 95,4% population 1,7% 0,90% 0,80% 0,70% 0,60% 0,50% -6 000 CZK -per year +6 000 CZK -per year 0,40% 0,30% loosers winners 0,20% 0,10% 0,00%
SOUHRNNÝ VÝSLEDEK Dluhy na OZÚ Úspory na OZÚ podíl spoluúčasti čisté úspory systému 10,7% 12,1% 33% 2,9% Vyšší efektivita, větší hodnota za peníze, lepší alokace zdrojů, pokles morálního hazardu Více zdrojů ( (cca + 5%)!! (po odečtení dluhů na OZÚ) Kapitalizované individuální zdroje
IMPLEMENTACE - OPT OUT alternativa, alespoň dva roky setrvání v plánu - Typ plánu = rizikový faktor pro přerozdělení (lze předvídat selekci rizika) - Pomalý růst podílu na trhu téměř žádný vliv na chování systému v prvních letech - Růst spolu se vzrůstajícím nominálním pojistným standardních zdravotních plánů - Generační změna Máme čas na zlepšování!
Moderní řešení SHRNUTÍ Překonané řešení Jednotlivec je sponzorován podle principů kompenzace struktury rizika z veřejných zdrojů na regulovaném trhu zdravotního pojištění, jehož základní rozsah je garantován. Chudí jsou navíc kompenzováni Efektivita roste Sektor roste DŮSLEDKY Veřejné zdroje mohou být cíleně použity k ochraně slabých a potřebných Jednotlivci je přidělována zdravotní péče ve veřejném systému vytvářeném v rozporu s principy trhu Potřeby neuspokojené veřejným systémem jednotlivec řeší na neregulovaném trhu Oba systémy jsou striktně odděleny DŮSLEDKY Principiální překážky pro růst efektivity Sektor stagnuje Veřejné zdroje jsou kořistí silných
Děkuji za pozornost www.healthreform.cz