MUDr. Martin Kolář KAR FNKV SEPSE
Septické schizma guidelines Surviving Sepsis Campaign 2012 versus definice Sepsis-3 2016 JAMA. 2016;315(8):801-810
Definice
Základní pojmy SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) sepse septický šok
SIRS SIRS: nespecifická odpověď organismu na poškození neohraničená zánětlivá odpověď o SIRS se jedná, jsou-li splněna aspoň 2 kritéria: tělesná teplota >38 C nebo <36 C tachykardie > 90/min dechová frekvence > 20/min nebo PaCO 2 < 4,3 kpa leukocyty >12x10 9 /l nebo <4x10 9 /l nebo > 10% nezralých forem leukocytů v periferní krvi Bone RC, Balk RA, Cerra FB. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101:1644-1655
Těžký SIRS SIRS komplikovaný orgánovou dysfunkcí kromě kritérií pro SIRS splňuje aspoň další 1: hypoxie (PaO 2 /FiO 2 < 280) laktatemie > 2 mmol/l oligurie (< 0.5 ml/kg/h) alterace vědomí (snížení GCS o více než 2 body) hypotenze systolický TK < 90 mmhg nebo pokles systolického TK o více než 40 mmhg hyperbilirubinémie koagulopatie
Sepse versus SIRS jak to bylo SIRS způsobený infekcí = sepse Bone RC et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1644-55
Definice sepse podle Sepsis-3 sepse = život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulovanou odpovědí na infekci dřívější definice podle kritérií SIRS byla shledána nevhodnou kritéria pro SIRS mohou být známkou adaptivních procesů termín těžká sepse byl opuštěn současná definice sepse odpovídá spíš dřívějšímu pojmu těžká sepse
Definice sepse podle Sepsis-3 septický šok sepse s hypotenzí a laktátem 2 mmol/l hypotenze = potřeba podávání vazopresorů k dosažení MAP 65 mmhg
SOFA a qsofa orgánová dysfunkce = SOFA score o 2 body pacienti bez preexistujících orgánových selhání výchozí SOFA score je 0 quick SOFA: pro rychlou identifikaci pacientů s podezřením na sepsi aspoň 2 kritéria z následujících: zhoršení neurologického stavu STK 100 mmhg DF 22/min.
Patofyziologie
Patofyziologie sepse ústřední role: endotel při poškození dochází ke kontrakci endotelií a k odkrytí subendoteliální tkáně, endotel se stává trombogenním zvýšení permeability kapilár, adheze leukocytů k endotelu, aktivace koagulační kaskády aktivace endotelu: hypoxií a hypoperfuzí, bakteriálními toxiny, komplexy Ag-Ab, komplementem, kyslíkovými radikály,
Důsledky aktivace endotelu blokáda kapilár mikrotromby zvýšení permeability, intersticiální edém (capillary leak syndrome) redistribuce krevního toku: otevření A-V zkratů porucha mikrocirkulace, změna distribuce krevního toku
Cirkulace septický šok = vazoplegie, dilatace arteriální i venózní diastolická dysfunkce LK špatná volumresponzivita!
Terapie
Léčba sepse aktuální doporučení z roku 2012 Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637
N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001 EGDT
EGDT zavedení (a dodržování) balíčků péče (care bundles) zlepšilo mortalitu Co přesně zlepšilo mortalitu? Shiramizo SCPL, Marra AR, Durão MS, Paes ÂT, Edmond MB, et al. (2011) Decreasing Mortality in Severe Sepsis and Septic Shock Patients by Implementing a Sepsis Bundle in a Hospital Setting. PLoS ONE 6(11): e26790.
Konec EGDT studie ProCESS, ProMISe, ARISE
Časný management 1. hemodynamická stabilizace vazopresory tekutiny 2. diagnostika sepse, sanace infekčního fokusu 3. antibiotická terapie 4. a další (ventilace, )
Tekutiny v sepsi kolik? jaké? jak rychle?
Tekutiny v sepsi cíl volumoterapie: zvýšit SV a CO a tím zlepšit perfuzi orgánů volumrespondéři: vzestup SV o 10 15% v důsledku objemové výzvy (250 500 ml) pokud podávání tekutin nezvyšuje SV, není indikováno
Tekutiny v sepsi velká tekutinová nálož zhoršuje orgánové funkce intersticiální edém poškození endoteliálního glykokalyxu vysoký CVP zhoršuje perfuzi ledvin pacienti po nitrobřišních výkonech nitrobřišní hypertenze! objemový efekt bolusu krystaloidů je pouze přechodný
Hodnocení oběhu CVP jako prediktor volumresponzivity v méně než 50% Osman D, Ridel C, Ray P, Monnet X, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge.crit Care Med. 2007 Jan;35(1):64-8. lepší předpovědní hodnotu mají dynamické ukazatele passive leg raise mini-fluid bolus (250 500 ml) pulse pressure variation, stroke volume variation Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky MR, Teboul JL. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill.crit Care Med. 2006 May;34(5):1402-7. PPV 13% volumrespondér
Jak na to? tekutiny pouze volumrespondérům postupujte liberálně v prvních 6 hodinách dávka optimálně do 20 ml/kg poté minimalizujte přívod tekutin koncept de-resuscitace pravidelně hodnoťte stav oběhu každou novou hypotenzi / tachykardii / oligurii zhodnoťte: objemová výzva dynamické ukazatele (passive leg raise) Durairaj L, Schmidt GA. Fluid therapy in resuscitated sepsis: less is more. Chest. 2008 Jan;133(1):252-63.
Jaké tekutiny? balancované roztoky (R, H, ) rozhodně ne FR albumin 5% přirozený, bezpečný, možná snižuje mortalitu (ve srovnání s krystaloidy) drahý dextrany téměř opuštěny želatina krátký objemový efekt (2-3 hod.) potenciálně alergenní (zvířecí bílkovina) škroby koagulopatie, zhoršení renálních funkcí
Vazopresory cílem je MAP > 65 mmhg vazopresor první volby noradrenalin u pacientů, kteří jsou hypotenzní i při adekvátní volumosubstituci a-1 stimulace venokonstrikce zvýšení žilního návratu k noradrenalinu lze přidat vazopressin v ČR terlipressin Remestyp adrenalin u pacientů, kteří nereagují na podávání NA nebo D nízkodávkovaný dopamin ( renální dávka ) se nepoužívá
Diagnóza sepse odběr biologického materiálu před aplikací ATB pokud neoddálí nasazení ATB hemokultury 1 odběr perkutánně 1 odběr z každého intravaskulárního katetru zavedeného > 48 hod. u CŽK z každého lumina další sputum, moč, MMM, stěry z ran / hnis, zobrazovací vyšetření
Zdroje infekce
Antibiotika v sepsi Hit hard, hit fast! co nejdřív každá hodina zpoždění zvyšuje mortalitu musí pokrýt všechny uvažované patogeny (G+, G-, houby, viry, paraziti ) rozdíl podle pacienta a typu infekce např. komunitní x nozokomiální pneumonie, imunokompromitovaný pacient, nutno vzít v úvahu i mikrobiologickou situaci oddělení! step-down protocol de-escalace za 48 72 hod. začíná se širokospektrými atb., poté užší spektrum po dourčení podle kultivace a citlivosti
Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96.
Sanace infekčního fokusu sanace fokusu do 6 hod. od příznaků evakuace abscesu, výměna katetru, laparotomie, upřednostňovány jsou méně invazivní zákroky, pokud jsou stejně efektivní např. perkutánní drenáž má přednost před chirurgickou drenáží
Další opatření Hb 70 g/l bikarbonát při ph < 7,15 nekorigujte patologické koagulační časy, pokud pacient nekrvácí (nebo se nechystáte na invazivní procedury)
Kortikoidy studie CORTICUS: podávání nízkodávkovaných kortikoidů vede ke zlepšení orgánové dysfunkce HCT 50 mg á 6 hod. do 5. dne, deeskalace do 11. dne zlepšení SOFA score v prvních 7 dnech u intervenční skupiny zejm. zlepšení kardiovaskulární a jaterní dysfunkce ale neovlivňuje 28-denní mortalitu SSC: kortikoidy podávat jen pacientům s přetrvávajícím šokem nereagujícím na volumoterapii a vysoké dávky vazopresorů
Děkuji za pozornost (těm, co nespali) Otázky?