Jak provádět NIV??? Evidence Based Medicine klinická praxe pro začátečníky a lehce pokročilé Ivan Herold ARO Mladá Boleslav 1
Konflikt zájmů Bez komerčního zájmu na technologiích presentovaných v přednášce 2
PROČ NIV??? Respiratory Protective Strategy Endotracheal tube INTUBATION CANCELED, NOT DELAYED Fyziologické účinky ( WOB, CO2, O2) Eliminace komplikací TI (bez obejití HCD) Komfort pacienta eliminace sedace/relaxace Zkrácení hospitaliace / snížení morbidity- mortality Neúspěch NIV = odklad intubace 3
NIV (NIPV/CPAP) vs INTUBACE Těžká forma ARI zhoršování ET 1 2 3 4 1. Prevence tracheální intubace alternativa stand Tx (O2) 2. Alternativa tracheální intubace ( ARI) 3. Facilitace odvykání (failed SBT) alternativa další CMV 4. Prevence reintubace 4
NIV in Acute Exacerbations of COPD: New Standard of Care Brochard L, 2000, Thorax 55:817-8 5
PLICNÍ EDÉM CPAP vs PSV Mortalia intubace Rychlost ústupu dyspnoe 6
JIP INTERNA 2013 30 pacientů s NIV (10%), celkem 53 dnů I50. 1 NIV n= 28 (52,8%) OTI n=5 (18%) FAILED NIV 18% 7
RCT = 146 2C Orofaciální maska 2B 8
RCT = 146 3033 studií 2B 1C 2B 1A 2B-2C 2C 1A 9
Pravidlo 6 S úspěchu NIV SELEKCE kooperující pacient KI : sepse, šok SPRÁVNÉ NAČASOVÁNÍ Zahájit včas!!! Ukončit včas ( když nefunguje)!!!!!!! SPRÁVNÁ (REVERZIBILNÍ) DG/PAT FYZ Klasické (COPD, ACPE, IMUNOKOMI!!! Nové a nadějné indikace po anestezii, trauma( pro zkušené?) Riskantní (??????) SPRÁVNÉ VYBAVENÍ Interface (masky, helmy) Ventilátor / Režim Parametry Humidifikace SPRÁVNÝ TÝM Zkušený & nadšený lékař & ochotné sestry Monitorování, protokol PROSTŘEDÍ ARO- JIP (intubace) URGENCE PACU Intermediate Care? Standard??? 10
Různá účinnost u různých forem ARF ne stejný benefit ve všech kategoriích!!! Hyperkapnie CHOPN exacerbace(a) Astma (C) Facilitace extubace CHOPN (A ) Non-CHOPN hyperkapnie Hypoxemie Kardiální PE (A) Pneumonie (C) ALI/ARDS (C) Imunosuprese (A) Ostatní Pooperační (B) (hrudník, nadbřišek) Trauma hrudníku? Neúspěšná extubace (C) DNR (C ) ARDS, Astma, MOF, SARS Risky Bussiness N.Hill, J. Brennan, E. Garpestad, S.Nava, CCM 2007,35,10,2402-2407, Concise Definitive Review 11
RADĚJI ZAPOMEŇTE!!! CNS : zmatenost, křeče, koma -?? - non-compliance Nedostatečný kašel - obranné reflexy - patologický sekret Neprůchodnost HCD (stridor), obtížná intubace, PNO Krvácení z GIT, ileus zvracení Zástava oběhu/dechu, MOF, oběhové selhání, arytmie 12
NIV je účinná efekt po 1-2 h zlepšení dyspnoe (RR) /ph, pco2, po2 tolerance sejmutí masky SpO2 > 92%, FiO2 < 0,6 Inspirační tlak < 15-20 cm H2O 13
PRAkTICKÉ (TECHNICKÉ) ASPEKTY ROZHODUJÍ O VÝSLEDKU!!!!! VOLBA ROZHRANÍ : MASKA A HELMA VENTILÁTOR : BILEVEL / CCV pro NPPV REŽIM : NASTAVENÍ (PSV, BIPAP, PCV) ZVLHČENÍ : HME (?), AKTIVNÍ 14
První minuty měkká, těsnící maska (zejména u ACPE) Hands on Sestra bed-side Propofol (low dose) Remifentanil (sufentanil), dexmedetomidin 15
16
Non-vented masky pro dual limb systémy 17
Kategorie semi-critical device Potenciální riziko infekce Kontakt s intaktní sliznicí bez penetrace povrchu Sterilizace je doporučena, účinná desinfekce přijatelná (glutaraldehyd) Silikonové části sterilizace parou Při kontaminaci sekrety dekontaminace a sterilisace/desinfekce 18
Výhody - Použitelná u bezzubých a traumat - Umožňuje odkašlání, subjektivní komfort - Umožňuje verbální komunikaci Nevýhody - Zvlhčování- efekt,mlhy - Hluk, - monitorace dechového obejmu Zpětné vdechování CO2 - CPAP : FGF > 40-60 L/min - Antiasfyktický ventil 19
Nastavení ventilátoru pro NIV (režim inspirační asistence - PSV) PS (IP) 5cm H2O - 15 cm H2O (IP 8-12) PEEP 0, - 5-8cm H2O TV malé objemy 100-200ml, cíl 300-500 ml (do 5-7ml/kg) Tinsp <1s Trigger proudový (flow-trigger), časový Individuální titrace parametrů podle tolerance, nebulizace, zvlhčení 20
Výběr ventilátoru leaks + vysoké tlaky = asynchronie Nemocniční - program NIV- kompensace netěsnosti, alarmy - úprava citlivosto tigger sensitivity a max délky Ti - NAVA, PAV+?? NIV (Bi-LEVELS) D.HESS Know your ventilator better to beat the leaks Chest, 2012,142(2)274-5 21
22
23
Úspěch 1. Výběr pacienta 2. Zkušený, ochotný a motivace týmu 24 h ( dostatek) 3. Výběr masek a ventilátoru 4. Sedace dex, remi, propofol vs hands on a bedside 5. Adekvátní clearence dýchacích cest 6. Kontrola FiO2 7. Monitorace (efekt do 1-2h) 8. Humidifikace 9. Pausy pro orální příjem, odkašlání a toiletu 10. Včasná intubace není selhání 24