Selektivní dekontaminace GIT v intenzivní medicíně proč ji neděláme, když je účinná? Pavel Ševčík, Milan Kratochvíl KARIM LF MU a FN Brno
Východiska 80. létal CDC doporučen ení prevence NI: Disciplína Mytí a dezinfekce rukou Přijetí CDC doporuč.. v ošeto etřovatelství Přijetí izolačních opatřen ení dle CDC Dostatečný poměr r personál/pacient Dezinfekční opatřen ení Kontrola použit ití ATB v léčběl i profylaxi
Východiska 80. létal ATB v rámci r CDC doporučen ení omezit použit ití parenter.. ATB: Nepodávat rutinně systémovou profylaxi Neléčit kolonizaci Infekce léčit l specificky na základz kladě přísných klinických a bakteriologických indikací Stoddard: Hospital acquired infections 1983
Východiska 80. létal Stoutenbeek et al.. v 1. pol.. 80. let konstatují, že e aplikace opatřen ení dle CDC nevedla k očeko ekávanému omezení infekčních komplikací Stoutenbeek: Infection prevention in intensive care, disertace 1987
Lidské tělo konglomerát bakteriáln lních buněk lidské tělo cca 10 14 buněk 90 % z toho mikroorganismy (prokaryotic( prokaryotic. bb.) 10 % - bb. eukaryotického typu dospělý člověk až 1 kg mikroorganismů na samotné bakterie připadp ipadá až 55 % suché stolice Chmelař, www.khsova,cz 2001
Střevo vražedný orgán? Jen LPS uvolněný ný ze stěny G-G bakterií by dokázal usmrtit milion lidí Určit itá analogie s abscesem Z toho mj. vychází střevn evní hypotéza MODS
Požadavky na ATB pro SDD 1. Nevstřebatelnost ebatelnost z DÚD a GIT konstantní vysoká hladina ATB v GIT bez systémov mového účinku a toxicity ATB 2. Relativně úzké spektrum pokrýt PPM, zejm. aerobní GNB neovlivnit hostitelovu anaerobní flóru 3. Baktericidní účinek ve střevn evním m lumen nejsou leukocyty špatně se hledají ATB proti PSAE, acinetobakterům 4. Minimáln lní inaktivace potravou a střevn evním obsahem
SDD režim v Groningenu - 1983 DÚ nosičem Orabase (pasta s karboxymetylcelulózou zou), v nín PTA: Polymyxin E (colistin( colistin) ) 2 % Tobramycin 2 % Amphotericin B 2 % Střevo (NG sondou) PTA režim: Polymyxin E 4x100 mg Tobramycin 4x80 mg Amphotericin B 4x500 mg I.v. cefotaxim 50 mg/kg/24 hod po 4 dny Stoutenbeek et al., Intens Care Med 1984
Závěry první práce SDD u polytraumatizovaných kritických pacientů je zejména účinná vůči sekundárn rní kolonizaci orofaryngu a střev gramnegativními mi bakteriemi. I.v. profylaxe je nezbytná pro prevenci časné endogenní infekce. Potlačen ení až eliminace endogenních PPM vedla ke snížen ení kolonizace a zejména počtu infekcí z 81 % na 16 %.Rezistence% vůči i použitým ATB byla velmi zřídkavz dkavá. Stoutenbeek et al., Intens Care Med 1984
Strategie SDD 4 komponenty A) Parenteráln lní ATB pro potlačen ení primárn rně endogenních infekcí B) Enteráln lní ATB pro potlačen ení sekundárn rní kolonizace a následnn sledné endogenní infekce C) Vysoká úroveň hygieny pro potlačen ení exogenních infekcí D) Pravidelné mikrobiol.. vyšet etřování (surveillance)) pro monitorování účinnosti SDD Zandstra,, van Saene. Intens Care Med 2007
Strategie SDD Selektivně eradikovat: - aerobní GNB - zlaté stafylokoky - kvasinky Stoutenbeek et al. Intens Care Med 1984 Unertl et al. Intens Care Med 1987 A tím t m snížit: - incidenci NI VAP, BSI, uroinfekty - incidenci MODS - mortalitu
Hlavní námitka rozvoj rezistence Z ekologického hlediska každé podání antibiotik umožň žňuje: - přerůstání primárn rně rezistentních mikroorganismů - vznik a přerp erůstání mikroorganismů s nově získanou rezistencí Heininger et al. Intens Care Med 2006
Hlavní námitka rozvoj rezistence Primárn rně rezistentní k SDD režimu jsou: - MRSA - VRE Rozvoj rezistence hrozí zejména u: - AMGL rezist.. GNB Heininger et al. Intens Care Med 2006
Hlavní námitka rozvoj rezistence Dva extrémy: SDD = ekologická katastrofa Verwaest et al.. (mj. van den Berghe). Crit Care Med 1997 SDD vede ke snížen ení rezistence díky d nižší spotřeb ebě ATB De Jonge et et al.. Lancet 2003
Hlavní námitka rozvoj rezistence Některé země (Skandinávie, Holandsko, Švýcarsko) mají nízkou frekvenci ATB rezistence (MRSA, ESBL, MDR PSAE) SDD v těchto t zemích není nutná pro kontrolu rezistence, ale můžm ůže e být užiteu itečná pro prevenci NI a lepší prognózu nemocných Ve většinv ině zemí však je rezistence tak vysoká, že e SDD můžm ůže e jen zhoršit situaci Bonten et al. Intens Care Med 2003 03
Hlavní námitka rozvoj rezistence SRN 2001-2005: 2005: - 1.913 pacientů na SDD - 4.597 izolátů vyšet etřeno eno na rezistenci - Srovnávac vací skupina 46.346 izolátů od pacientů bez SDD Heininger et al. Intens Care Med 2006
Hlavní námitka rozvoj rezistence Rezistent.. mikroorganismy/1000 pac.. dnů SDD kontrola MRSA 2,76 2,58 PSAE (AMGL) 0,24 0,52 GNB rezist.. na BL a AMGL se nezvýšila Relativně se zvýšila frekvence enterokoků (23,2 vs 17,3%) a CNS (25,0 vs 20,6%) Heininger et al. Intens Care Med 2006
Obava z MRSA Ve studiích rakouské (J Hosp Infect 1998) ) a španělské (Am J Resp Crit Care 1998) ) byl konstatován n významný nárůst n kolonizace MRSA. Jiné studie tento nárůst n nekonstatovaly. Dvě z nich (SRN - Am J Resp Crit Care 2002,, Holandsko Lancet 2003) ) byly z prostřed edí s nízkým n výskytem MRSA, nicméně francouzská (Crit Care Med 2003) ) z prostřed edí s vysokým výskytem MRSA cca 20 %. Zde sehrály roli aktivní surveillance a striktní izolační opatřen ení. Heininger et al. Intens Care Med 2006
SDD a bakteriáln lní translokace Je zřejmz ejmé, že e SDD výrazně snižuje bakteriáln lní střevn evní nálož a počet infekcí dýchacího ho traktu. Přesto některn které studie předklp edkládají rozporuplné výsledky stran septických komplikací a mortality. Příčinou můžm ůže e být zvýšen ená nálož volného endotoxinu po odúmrt mrtí kvanta bakterií SDD režimy nejsou dostatečně selektivní na to, aby skutečně preferenčně likvidovaly patogeny,, takže žádoucí antagonismus bakterií není tak výrazný Gatt et al. Aliment Pharmacol Ther 2007
SDD a bakteriáln lní translokace V současnosti nejsou k dispozici publikace potvrzující vliv SDD na bakteriáln lní translokaci. Autoři i mají první nepublikované údaje, že kombinace SDD s enteráln lními nutrienty a probiotiky může e translokaci příznivp znivě ovlivnit. Gatt et al. Aliment Pharmacol Ther 2007 SDD i enteráln lní výživa snížily komplikace a mortalitu u těžt ěžké akutní pankreatitidy, ale ne statisticky významně. Studie však v naznačila, že e kombinace obou opatřen ení by mohla tyto parametry příznivp znivě ovlivnit. Sawa et al.. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007
SDD a stolice u kriticky nemocných Deskriptivní studie z pracoviště otců zakladatelů a ze spolupracujících ch odd.: Pac.. s SDD mají více dní s normáln lní stolicí Pac.. s SDD mají méně dní s průjmem van der Spoel et al. Intens Care Med 2006
Farmakoekonomika SDD Zvýšen ené náklady po zavedení SDD na ICU. Canadian Critical Care Trials Group.. EBM for the prevention of VAP 2004 SDD is cheap and easy to implement. Collard et al. Agency for Healthcare Research and Quality 2001 Finanční efektivita SDD dosud nebyla přesnp esně určena, ale cena můžm ůže e být sotva problémem u opatřen ení za 6 denně,, které sníží incidenci pneumonií o 65 % a mortalitu o 22 % bez rozvoje antimikrobiáln lní rezistence. van Saene et al. Intens Care Med 2007
Farmakoekonomika SDD Celkové náklady na léčbu l pacientů na multidisciplinárn rní ICU byly stejné u pacientů léčených standardními atb postupy jako u pacientů na SDD U SDD byl trend ke zkrácen cení délky UPV a délky hospitalizace Méně pacientů bylo kolonizováno no MDR GNB, ale bez statistické významnosti van der Voort et al. Infection 2003
Příklady klinického použit ití SDD Hematoonkologie, neutropeničtí pacienti od zač.. 80. let Polytraumatizovaní pacienti od r. 1983 Kraniocerebráln lní traumata např. Chytra 1997 Perioperačně u transplantací jater Jaterní cirhózy Pro snížen ení endotoxemie u MTO v kardiochirurgii Těžké akutní pankreatitidy Popáleninov leninové trauma Chronické srdeční selhání Akutní CMP Multidisciplinárn rní ICU
Hematoonkologie, neutropenie Paromo + VAN + NYS Nedošlo k významné redukci bakteriemií u neutropenických pacientů Významně se však v změnilo zastoupení mikroorganismů v hemokulturách: Enterobakterie Streptokoky CNS GNB neferment Daxboeck et al. Infect Control Hosp Epidemil 2004
Kraniocerebráln lní traumata SDD nevede k nárůstu n rezistence G+ a G-,, neovlivňuje epidemiologii JIP Snižuje četnost časných i pozdních infekčních komplikací Snižuje četnost VAP Nezkracuje dobu UPV Nezkracuje dobu hospitalizace na JIP Nesnižuje náklady n na léčbul Neovlivňuje celkovou mortalitu Rutinní užití SDD u nemocných s KCP nelze doporučit Chytra. Dizertace 1997
Jaterní transplantace 31 pacientů s jaterní transplantací (15 SDD, 16 placebo, randomiz.) Závěr: SDD u jaterních transplantací nezmenšuje endotoxemii, nezlepšuje počáte teční funkci štěpu a poopereační morbiditu Maring et al (Groningen). Transpl Int 2002
Jaterní transplantace - metaanalýza Příznivý vliv na GNB infekce po jaterních transplantacích ch (snižuje se nálon lož GNB ve střev evě) Ale: je nutno zvažovat riziko antimikrob. rezistence (G+ koky se při p i SDD vyskytují častěji) Safdar et al. Liver Transp 2004
Jaterní cirhóza Norfloxacin může e snížit translokaci N. snižuje hyperdynamickou cirkulaci N. významně snižuje hladinu LPS Dlouhodobé použit ití N. však v zvyšuje riziko bakteriáln lní rezistence Rasaratnam et al. Clinical Science 2004
Popáleniny 107 pac., popáleniny 20% a/nebo inhal. trauma 53 SDD, 54 placebo, randomiz. V době studie byl na ICU endemic.. výskyt MRSA Režim PTA d.ú.. a GIT + 4 dny CTX i.v. SDD placebo Mortalita ICU 9,4% 27,8% HAP/1000 UPV dní 17,0 30,8 MRSA infekce 26,4% 20% De la Cal, van Saene et al. Annals of Surg 2005
Popáleniny Tatáž skupina přidání VAN 4x denně enteráln lně u 375 pac. Signifikantní snížen ení MRSA infekcí ze 115/402 pac.. na 25/375 pac. Závěr: enterál.. VAN je účinný a šetrný při p kontrole MRSA na popáleninov leninové ICU bez výskytu VRE Cerdá, van Saene et al. Annals of Surg 2007
Multidisciplinárn rní ICU 934 pac. 466 SDD, 468 kontr., randomiz. Režim PTA d.ú.. a GIT + 4 dny CTX i.v. ARR u SDD NNT ICU mortalita 8,1% 12 Hosp.. mortalita 7,0% 14 Získ. rezist.. GNB 10 % 10 Koloniz.. VRE stejná (1,1 vs 1,3 %), MRSA - 0 Celk.. náklady n na ATB byly u SDD o 11% nižší Hosp.. na ICU SDD 6,8 d., kontr.. 8,5 d. (p<0,0001) De Jonge et al.. Lancet 2003
Metaanalýza a RCT - 2007 Signif.. snížen ení incidence BSIs (11,5% vs 15%, NNT 28), významnost je vyšší ve skupině Gneg BSI (2,2 % vs 7,1 %, NNT 20) Výskyt Gpos BSIs nebyl významně ovlivněn Signif.. snížen ení mortality (19,3 % vs 23,8 %, NNT 22) Silvestri,, van Saene et al.. SDD systematic review of randomized, controlled trials.. J Hosp Inf 2007 data z Medline, Embase, Cochrane Register of Controlled Trials - 51 RCTs,, 8065 pac., 4079 SDD, 3986 kontrol. Signif.. snížen ení incidence infekcí DDC (31% vs 50%) a Gneg BSI (2,5% vs 7,5%) Nebyl rozdíl l v MODS, nebyl rozdíl l v mortalitě Stoutenbeek,, van Saene et al. The effect of SDD in multiple trauma. Intens Care Med 2007 401 pacientů 201 SDD, 200 kontrol
Poselství SDD Abnormáln lní kolonizace orofaryngu a střeva jako nejdůle ležitější fenomén n v patogenezi VAP Do tét doby byla endogenní cesta infekce ignorována na Vývoj ústní pasty s Orabasí a třemi t ATB - PTA Signif.. snížen ení incidence VAP - Lancet 1991 Signif.. snížen ení mortality o 20 % - Chest 1994 Potvrz.. výsledků - Cochrane Database 2004 Signif.. snížen ení incidence VAP a výskyt GNB septikemie - ICM 2007
Poselství SDD Pro některn které je SDD dosud medicínou založenou na emocích ch (emotion( emotion-based medicine ebm), jiní ji považuj ují za medicínu založenou na důkazech d (evidence-based medicine EBM) Zandstra,, van Saene. Intens Care Med 2007 Heretikové propagují SDD Tradicionalisté odmítaj tají SDD Bonten et al.. SDD: to stimulate or to stifle? Intens Care Med 2003
Poselství SDD All great truths are iconoclastic: selective decontamination of the digestive tract moves from heresy to level 1 truth Van Saene et al. Intens Care Med 2003 Selective digestive decontamination should not be routinely employed Kollef. Chest 2003
Proč jsou tak diametráln lní rozdíly? Pracoviště a země s rozdílnou epidemiologickou situací Rozdíln lné režimy SDD Rozdíln lné podávání vlastních preparátů SDD Rozdíln lná aplikace další ších (zejména bariérových) rových) opatřen ení Nadstandardní entuziazmus (až nekritičnost nost van Saene) ) otců zakladatelů Rozdíln lné kohorty pacientů (Tr x Chir x Int, rozdílnost v tíži t i kritického stavu)
Nejnovější práce Incidence VAP po TS u pacientů na SDD je nízká 5,6%) Nejčast astějším patogenem je MSSA (Hol.!!!) Typ TS (punkční vs chirurgická) ) nehraje roli Veelo D et al (Netherlands). J of Infection 2008
Nejnovější práce SDD významně snižuje orofaryngeáln lní a rektáln lní nosičstv ství G- bakterií SDD významně snižuje infekce dolních částí respir. traktu, krevního řečiště i celkový počet infekcí G- bakteriemi SDD významně nesnižuje nosičstv ství G+ bakterií SDD významně snižuje infekce dolních částí respir. traktu G+ bakteriemi SDD významně nezvyšuje BSI G+ bakteriemi SDD je zacílena zejména na G-G bakterie Silvestri L, van Saene HKF. Anaesthesia and Intensive Care 2008 (metaanalýzy( metaanalýzy)
Nejnovější práce SDD snižuje mortalitu u kriticky nemocných pacientů,, zejména, je-li dosaženo úspěšné dekontaminace Pro zábranu z jednomu úmrtí je nutno aplikovat SDD u 18 pacientů Silvestri L, van Saene HKF. J of Critical Care 2009 (metaanalýzy( metaanalýzy)
Nejnovější práce 13 ICU v Holandsku, 5939 pac. Pacienti nad 48 hod. intubace nebo 72 hod. hospit. 3 skupiny SDD, SOD, standardní péče Primárn rní cíl - mortalita 28. den Snížen ení mortality o 3,5 % u SDD, o 2,9 % u SOD (26,6 % vs 26,9 % vs 27,5 %) De Smet A et al., NEJM 2009
Nejnovější práce Používání SDD na ICUs ve Velké Británii korespondenční dotazník, 71% návratnostn Použit ití SDD zůstz stává kontroverzní 182 ICUs (95%) nepoužívá SDD 10 ICUs (5%) používá SDD 3 u všech v intubovaných,, 5 nepoužívá i.v. antibiotika Bastin AJ, Ryanna KB. Anaesthesia 2009
Nejnovější práce Samotná SDD snižuje HAP u chir. pac., ale neomezuje mortalitu.. Preventivní přístup používaj vající SDD + krátkodob tkodobě systém. atb nemá být nazýván SDD SDD snižuje incidenci VAP, ale efekt na mortalitu je kontroverzní.. Jsou známky, že e u chir. pac.je nižší mortalita bez zvýšen ení atb rezistence v zemích s nízkou úrovní rezistence. Je potřeba ověř ěření u pacientů s vysoce rezistentními mikroorg.. a vysokým rizikem exogenní infekce. Krátk tké i.v. podání atb bez SDD by mohlo rovněž fungovat. Bylo však v studováno jen jednou u pac.. v komatu a je potřeba to potvrdit. Torres A et HAP working group.. ICM 2009
Pro-con diskuse, ISICEM Brusel, III. 09 Dr. Zandstra, Amsterd. SDD snižuje NI SDD snižuje mortalitu Nezvyšuje atb rezist. Chlorhexidin nebyl účinný v redukci G-G inf. Časná TS NI Hol. není ráj j bez rezist. Dr. Wiener-Kronish Kronish, Harv. SDD by nebyla účinná v USA (rezist( rezist. mikroorg ) SOD může e stačit: Chlorhexidin výplachy DÚ Časná TS pozit.. efekt
Take home message
Take home message (= malá domů)
Take home message (= malá domů) We are still confused but on a much higher level.
Take home message (= malá domů) We are still confused but on a much higher level. Winston Churchill