MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta

MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra porodní asistence Jitka Pokorná Pitný režim v těhotenství a v období kojení Bakalářská práce Vedoucí práce: MVDr. Halina Matějová Brno, duben 2007 1

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MVDr. Haliny Matějové a uvedla jsem v seznamu všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne 22. dubna, 2007. Jitka Pokorná 2

Poděkování Moje poděkování patří vedoucímu mojí bakalářské práce MVDr. Halině Matějové, za odborné vedení a cenné rady v průběhu celé mojí bakalářské práce. Dále bych ráda poděkovala všem pediatrům, kteří mi umožnili ve svých ambulancích sesbírat dotazníky. V neposlední řadě pak děkuji sestřičkám z porodnice na Obilním trhu, které mi umožnily distribuovat dotazník těhotným ženám. Děkují také celé svojí rodině za pochopení a velkou dávku podpory při studiu. 3

Souhrn Cílem práce bylo zjistit, zda jsou těhotné a kojící ženy informovány o správném pitném režimu. Do jaké míry je uváděn do praxe. Kde tyto ženy nejčastěji získávají informace o zdravém životním stylu. Jaký je jejich skutečný příjem tekutin a který druh nápojů nejčastěji konzumují. Dle výsledků dotazníkového šetření jsou těhotné a kojící ženy nedostatečně informovány o pitném režimu. Informace jsou nedostatečné jak v oblasti doporučeného množství tekutin tak v oblasti kvality jednotlivých druhů nápojů. Doporučené množství tekutin přijímá 62 % těhotných a 61 % kojících žen. Příjem tekutin je nedostatečný i přes to, že představa žen o potřebném množství tekutin je nadsazená. Jako překážku, která jim brání dodržovat optimální pitný režim, uvádějí nedostatečný pocit žízně, který způsobuje, že zapomínají pít. Nejčastěji konzumují balené vody a to v 56 %, u těhotněných i kojících je často v 44 % konzumováno i mléko a nápoje na bázi mléka. Těhotné i kojící získávají informace nejčastěji z časopisů a populárně naučné literatury. Zdravotníci se podílejí na informovanosti žen v otázce správné životosprávy pouze v 17 %. 4

Osnova 1 Úvod... 7 I. Teoretická část... 8 2 Funkce vody v lidském těle... 8 3 Distribuce vody v lidském těle... 9 4 Zastoupení hlavních iontů v EC a IC prostoru... 10 5 Vodní bilance... 11 6 Regulace objemu tělesných tekutin... 12 7 Změny v těle těhotné a kojící ženy ovlivňující vodní a minerální hospodářství... 13 8 Nerovnováha tělesných tekutin... 15 9 Nerovnováha tělesných tekutin vzhledem k těhotenství a laktaci... 17 10 Nejčastěji konzumované nápoje ČR a posouzení vhodnosti jejich konzumace v těhotenství a období laktace... 19 10.1 Voda... 19 10.1.1 Charakteristika jednotlivých druhů balených vod... 19 10.1.1.1 Celková mineralizace... 20 10.1.1.2 Jednotlivé minerální látky (hořčík, vápník, dusičnany, sodík, flór)... 21 10.1.1.3 Oxid uhličitý... 23 10.1.1.4 Mikrobiální kontaminace... 24 10.2 Čaje... 25 10.2.1 Čaje pravé... 25 10.2.1.1 Čaj černý, oololong a zelený... 25 10.2.2 Nepravé čaje... 27 10.2.2.1 Ovocné čaje... 27 10.2.2.2 Bylinné čaje... 27 10.2.2.3 Rooibos... 29 10.3 Džusy (juice), nektary, ovocné a zeleninové nápoje... 30 10.4 Slazené sycené nápoje... 31 10.5 Energetické nápoje... 33 10.6 Káva... 34 10.7 Alkoholické nápoje... 35 11 Zásady pitného režimu v období těhotenství a laktace (doporučení)... 36 II. Praktická část... 38 5

1 Cíle studie... 38 2 Hypotézy... 38 3 Metodika... 38 4 Vyšetřovaný soubor... 39 5 Zpracování dat... 39 6 Výsledky... 40 7 Diskuze... 54 8 Závěr... 59 9 Literatura... 60 10 Seznam zkratek... 66 11 Seznam tabulek... 67 12 Seznam grafů... 68 13 Přílohy... 69 6

1 Úvod Pitný režim je oblast výživy někdy opomíjená. Přitom je voda základní složka stravy, bez které člověk přežije pouze několik dní. Voda má v těle nepřeberné množství funkcí. Je to látka, kterou musíme tělu dodávat, i když menší množství si tělo dokáže vytvářet. Množství a kvalita tekutin a jejich průběžný příjem jsou důležitým předpokladem pro zachování zdraví a duševní pohody. Formou nápojů se denně do těla dostávají desítky nejrůznějších látek, proto i kvalita tekutin hraje důležitou roli. Do těla mohou přijít látky prospěšné i látky zdraví škodlivé. Problematika pitného režimu je tíživější u žen, které mají snížený pocit žízně a častěji přijímají nedostatečné množství tekutin. Ve své praxi jsem se setkala se značnou neinformovaností pacientů i zdravotníků. Zdravotníci v některých případech hrubě zanedbávají péči v tom smyslu, že nedostatečně informují těhotné i kojící ženy o vhodném pitném režimu. Jednání zdravotníků mě přimělo se o tuto problematiku více zajímat. V těhotenství je hydratace plodu ovlivněna stavem hydratace matky. Při nedostatku tekutin je tedy ovlivněno zdraví dítěte. Problematika pitného režimu v těhotenství je o to závažnější, protože je ohroženo zdraví a život dvou jedinců. U kojících žen množství tekutin neovlivňuje tvorbu ani kvalitu mateřského mléka, ale žena je více ohrožena dehydratací vzhledem k relativně velkým ztrátám tekutin prostřednictvím mateřského mléka. Jsou ženy o problematice pitného režimu dostatečně informovány? Dbají těhotné a kojící ženy na svůj pitný režim, když v sázce je i zdraví dítěte? Kde je kořen problému? Jaké tekutiny ženy preferují a proč? Těmito otázkami se zabývám v této práci. 7

I. Teoretická část 2 Funkce vody v lidském těle Voda má v lidském těle nezastupitelnou funkci. Tekutiny jsou pro lidský organismus bezpodmínečně nutné k základním biologickým a biochemickým dějům. Voda v těle působí jako transportér (přenos živin, odpadních látek, tepla, elektrolytů, hormonů, krevních plynů), pomáhá při termoregulaci, působí jako rozpouštědlo a vhodné prostředí pro chemické reakce probíhající v organismu. Voda má také ochranou funkci chrání okolí kloubů, míchu a mozek a v těhotenství obklopuje plod jako amniová tekutina, která tak vytváří ideální podmínky pro růst a vývoj embrya a plodu. Tímto se podílí na udržování homeostázy a zajišťuje tak fyzikálně a chemicky stálé vnitřní prostředí těla. V době laktace je pak voda, hlavní složka mateřského mléka, nejdůležitější zdroj potravy pro dítě (7, 11, 44, 51, 70). 8

3 Distribuce vody v lidském těle Zastoupení vody v lidském organismu závisí na mnoha faktorech. Obsah vody v těle je ovlivněn jednak pohlavím, u žen se pohybuje kolem 50-55 %. Muži mají vyšší obsah vody v těle 60 %, což je dáno vyšším obsahem svalové hmoty a nižším zastoupením tuku ve srovnání s tělem ženy. Významným faktorem je i věk, kdy se zvyšujícím se věkem klesá obsah vody v těle. Dalšími činiteli ovlivňující zastoupení vody je celkový přísun vody do organismu a faktory vnějšího a vnitřního prostředí (okolní teplo, relativní vlhkost vzduchu, proudění vzduchu, celkový zdravotní stav aj.) (6, 66). Objem vody v těle může být ovlivněn i těhotenstvím, kdy se zvyšuje především podíl extracelulární i intracelulární tekutiny. V těhotenství je zvýšen objem vody v průměru o 6 7 litrů zvýšený objem plazmy, zvýšení celkového objemu krvinek, tkáňové tekutiny a rozšíření extravaskulární oblasti o plodovou vodu (47, 48, 58, 70). Voda v těle je rozložena do 4 oddílů /obr. 1/: A. Intracelulární tekutina (nitrobuněčná) tvoří 65 % celkové tekutiny B. Extracelulární tekutina (mimobuněčná) tvoří 35 % celkové tekutiny a. Intersticiální (mezibuněčná tekutina) tvoří 25 % celkové tekutiny b. Plazma tvoří 8 % celkové tekutiny c. Transcelulární tekutiny tvoří 8 % celkové tekutiny. Tvoří ji mozkomíšní mok, nitrooční tekutina, pleurální, peritoneální a perikardiální tekutina, synoviální, sekrety trávicích šťáv, případně i plodová voda v těhotenství (26, 51, 69). Obr. 1 Rozložení tekutin v organismu 8% 2% 25% 65% Intracelulární tekutina Intersticiální tekutina Plazma Transcelulární tekutina 9

4 Zastoupení hlavních iontů v EC a IC prostoru Intracelulární (IC) a extracelulární (EC) prostory jsou vzájemně odděleny semipermeabilní membránou. Vzájemně se od sebe liší co do zastoupení jednotlivých elektrolytů (obr. 2). Elektrolyty rozhodují o osmotickém tlaku a ph vnitřního prostředí těla (7). Obr. 2 Rozdělení kationtů a aniontů v ECT a ICT 150 kationty anionty 100 EC Cl - 50 0 50 IC 100 Ca 2+ K + Mg 2+ Na + PO 4 + anorganické ionty HCO3 - bílkoviny 150 (mmol/l) 10

5 Vodní bilance Příjem a výdej vody by měl být za normálních okolností vyrovnaný. Denní příjem tekutin tvoří průměrně 2500 ml. Hlavním zdrojem je voda formou nápojů (1500-2000 ml), dále pak voda z tuhé potravě (ovoce a zelenina až 90 % vody) a metabolická voda (tuky 107 ml/100 g, sacharidy 55 ml/100 g, bílkoviny 41 ml/100 g) (51). Výdej vody se děje především ledvinami, kterými se ztrácí v průměru 1500 ml, dále respirací (350 ml) a odpařováním z povrchu těla (100 ml) a stolicí se ztrácí kolem 100-200ml vody. V období laktace dochází k dalším ztrátám tekutin a to prostřednictvím mateřského mléka (41, 66, 69). Během trávení se do lumenu trávicího traktu uvolňuje až 7 000 ml tekutin, tato tekutina se během trávení opět vstřebává a dochází tak ke ztrátě 200 ml vody formou stolice. Pokud je tedy poškozeno zpětné vstřebávání tekutin, může tak docházet k velkým ztrátám tekutin. V těhotenství může být vodní bilance ovlivněna i těhotenským zvracením. Podobně i v ledvinových glomerulech se v průběhu dne profiltruje až 180 l tekutin, ale z těla se vyloučí pouze cca 1500 ml. Stejně tak při narušení renálního systému může docházet velkým ztrátám vody a porušení osmotické rovnováhy organismu (27, 51). Tab. 1 Průměrná vodní bilance (51, 69) Příjem vody Výdej vody Nápoje 1500 2000 ml Ledviny 1500 ml Potraviny 500 1000 ml GIT 100 ml Metabolismus 300 400 ml Respirace 350 ml Kůže 350 ml Celkem 2300 ml 2300 ml 11

6 Regulace objemu tělesných tekutin Primárním mechanismem regulace objemu ECT a ICT je vylučování sodíku ledvinami a zvýšení a nebo snížení příjmu tekutin mechanismem žízně (83). Množství a osmolární koncentrace tekutin v organismu (především extracelulární tekutina) je zaznamenávána prostřednictvím dvou skupin receptorů osmoreceptory a volumoreceptory. První skupina receptorů reaguje na změnu osmotického tlaku tekutin a druhý typ receptorů reaguje na změnu objemu tělních tekutin. Hlavním regulačním centrem vodní rovnováhy je hypotalamus. V hypotalamu je lokalizováno centrum žízně a osmoregulační centrum, které ovlivňuje produkci antidiuretického hormonu z hypofýzy. Tento hormon je vyplavován jako odpověď na informaci z tlakových receptorů v srdci a osmoreceptorů v mozku. Snížený krevní tlak a zvýšená osmolalita zvyšují produkci antidiuretického hormonu (7, 26). K produkci hormonu dochází již při změně osmolality o 2 %. Osmotický práh pro začátek sekrece se pohybuje kolem 282 mmol/kg (51). Hormon působí v oblasti distálního tubulu a sběrných kanálcích ledvin, kde zvyšuje zpětné vstřebávání vody. Signalizace z receptorů centra pro žízeň v hypotalamu rovněž aktivuje pocit žízně a vyvolává tak další příjem tekutin. Hormon kůry nadledvin aldosteron, který je zvýšeně vyplavován v závislosti na sníženém průtoku krve ledvinou, na zvýšené koncentraci sodíku ve filtrátu a na signalizaci ze sympatického nervového centra, je aktivován renin-angiotenzin-aldosteronovým systémem. Aldosteron vyvolává zpětnou resorpci sodíku v distálním tubulu a sběracím kanálku ledvin. Společně se sodíkem se pasivně vstřebává i voda. Hormony zvyšující vylučování vody z organismu se označují jako natriuretické faktory, nejvýznamnější je atrální natriuretický faktor. Je secernován buňkami srdečních předsíní jako odpověď na jejich rozepnutí vyšším objemem krve. Tento hormon zvyšuje filtraci a zabraňuje resorpci sodíku, způsobuje tak ztrátu sodíku a vody a tím snižuje cirkulující objem plazmy (7, 26). 12

7 Změny v těle těhotné a kojící ženy ovlivňující vodní a minerální hospodářství Těhotenství vyžaduje zvýšenou dodávku vody, a to pro plod, placentu, plodovou vodu a zvětšené cévní řečiště těhotné ženy. V těle ženy je tak v průběhu těhotenství zvýšen objem vody minimálně o 6 l. Retence tekutin je umožněna zvýšeným vyplavováním adrenokortikosteroidním hormonů, zvýšenou tubulární resorpcí, retencí sodíku a oběhovou stázou v dolních končetinách těhotné (70). Renin-angiotenzin-aldosteronový systém je aktivován i přesto, že plasmatický volum je zvýšen. Tato aktivace je pravděpodobně navozena prostacyklinem, prostaglandinem E 2, přímým účinkem estrogenu a nebo antinatriuretickým působením progesteronu (52). V době těhotenství se zvyšuje krevní objem o 40 50 %, svého maxima dosahuje kolem 30 32 týdne těhotenství. Průměrně tedy dochází ke zvýšení objemu krve o 1000 1500 ml. Také se mění plasmatická hodnota proteinů (hlavně albuminu) směrem k nižším hodnotám 3,0-3,5 g/100ml, což ovlivní ne příliš významně i onkotický tlak. Renální funkce jsou změněny v průběhu těhotenství jako následek hormonálních změn a zvýšeného krevního objemu. V těhotenství se zvyšuje glomerulární filtrace až o 50 %. Změny zasahují i močové cesty, kdy dochází k dilataci močového vývodného systému, což vede ke stázi moče. Tento stav zvyšuje riziko močových infekcí. V těhotenství se zvyšuje minutový respirační objem, je to pravděpodobně způsobeno stimulačním účinkem progesteronu. Hyperventilace způsobuje mírnou respirační alkalózu. Situace je částečně metabolicky kompenzována exkrecí bikarbonátů ledvinami. Tím se zabraňuje výraznějším změnám ph a krev je tak pouze lehce alkalická. I těhotenské zvracení, způsobeno hormonálními změnami (hcg, progesteron) a dislokací rostoucí dělohy, může ovlivnit ph tělesných tekutin ve smyslu zvýšení ph a v těžších případech může způsobit celkový vodní a minerální rozvrat (70). V době po porodu, vede uvolnění komprese dolní duté žíly dělohou a přerušení uteroplacentární cirkulace ke zvýšenému návratu venózní krve k srdci. V průběhu 2 3 dnů po porodu dochází vlivem eliminace placentární cirkulace, zvýšeného venózního návratu a přechodu extracelulární tekutiny do krevního řečiště ke zvýšení cirkulující krve. Tento stav způsobuje hemodiluci a následně vede k větší diuréze. V průběhu 4 5 poporodních dní žena vymočí za 24 h až 3 litry moče. Což může vést k společně s poporodní ztrátou krve (vagilní porod 300 ml, sectio caesarea 600 ml) k rychlému poklesu objemu cirkulujících tekutin. Snížený intraabdominální tlak a relaxace břišního svalstva vedou ke snížení tlaku na močový měchýř a mohou tak způsobovat retenci moče. Glomerulární filtrace se během šestinedělí 13

navrací postupně ke stavu před porodem. Po porodu dochází postupně k rozvoji laktace, prostřednictvím mateřského mléka dochází k dalším ztrátám jak vody, tak i minerálních látek a energie (sacharidy, tuky, bílkoviny). Plně kojící žena vyprodukuje cca 800 1000 ml mléka za 24 h (70). 14

8 Nerovnováha tělesných tekutin Z hlediska změn v objemu tekutin a iontů rozlišujeme čtyři typy poruch nerovnováhy tekutin: o Izotonické poruchy (změny ve volumu) deplece volumu nadbytek volumu o Hyper-a hypo-osmolární poruchy (nerovnováhy vody a Na + ) dehydratace intoxikace vodou Deplece volumu je stav, kdy dochází ke ztrátám vody a elektrolytů. K těmto ztrátám může docházet v důsledku zvracení, silného pocení, průjmů, při GIT píštělích, při renálních onemocněních snižujících resorpci Na +, v důsledku nedostatečné produkce antidiuretického hormonu, nesprávném užívání diuretik a při popáleninách, různé sekvestrační stavy (peritonitida, pankreatitida, traumatické hemoragie) atd. Takto postižený člověk, je žíznivý, má suchou sliznici úst, snížený kožní turgor (přesun tekutin z ICP do plasmy), málo se potí a je omezena i tvorba moče. Důsledkem ztráty celkového volumu dochází k poklesu krevního tlaku. Pokud jsou ztráty krve vysoké a kompenzační mechanismy už nestačí, dojde k hypovolemickému šoku (26). U těhotné ženy mohou být ztráty krve maskovány zvýšeným objemem plazmy (až do 20 % ztrát krve) a jsou dočasně kompenzovány vazokonstrikcí v uteroplacentáním oběhu, tímto ale dochází k hypoxii plodu (28). Nadbytek volumu je stav, kdy dochází k retenci vody a Na +. Tento stav může být způsoben onemocněním ledvin, nemocí srdce a jater. U ledvinového selhání má ledvina omezenou schopnost vylučovat Na +, následkem je retence vody a vzestup ECT. U srdečního selhání a jaterní cirhózy je často přítomen ascites, tím dochází ke ztrátě tekutiny z plazmy a aktivuje se tak produkce antidiuretického aldosteronu a tím se zvýší objem plazmy. Stejně tak v případě ztrát bílkovin močí klesá onkotický tlak a bílkoviny se dostávají do třetího prostoru a s nimi i voda, tím dochází ke snížení objemu plazmy, i v tomto případě se uplatňují stejné mechanismy jako u cirhózy jater. Stav vede ke zvýšení krevního tlaku, a pokud nedojde ke kompenzaci, dochází k systémovému edému (26). Dehydratace je stav, kdy dochází ke snížení celkového množství tělesné vody, ale množství Na + v těle je přibližně v normě (nepřítomnost změn v obsahu Na + ). K tomuto stavu dochází nejčastěji při nedostatečném příjmu tekutin, objevit se může i při onemocnění 15

diabetes insipidus (potlačená sekrece antidiuretického hormonu). Při dehydrataci je zvýšena osmolalita ECT a dochází k poklesu krevního tlaku, to vede ke zvýšení pocitu žízně. Příjem tekutin obvykle dokáže vyrovnat i dosti značné ztráty tekutin. Vlivem hypertonického stavu plazmy, přechází voda z ICP do plazmy, tím dochází k svrašťování buněk, které může postihovat i mozek. Projev dehydratace tak zahrnuje slabost, malátnost, zvýšenou dráždivost, záchvaty křečí, koma až smrt. Intoxikace vodou je stav, kdy dochází k vzestupu celkové tělesné vody za nepřítomnosti změn v celkovém obsahu Na + v těle. Ke stavu intoxikace vodou nemůže dojít v důsledku nadměrného příjmu tekutin, ledviny jsou schopné zvýšit diurézu a zbavit se tak nadměrného objemu tekutin. Intoxikace vodou se vyskytuje pouze u osob se sníženou schopností ledvin vodu vyloučit, většinou tento stav bývá způsoben nadměrnou sekrecí antidiuretického hormonu. Hypotonické prostředí plazmy způsobuje přechod tekutiny do buněk a otok mozku. Otok mozku pak vyvolává bolest hlavy, nauzea, zvracení, nevolnost, letargii až křeč a koma (26). Tab. 2 Stanovení stavu hydratace (27, 51) Klinické známky Deficit intravazální tekutiny % Suché sliznice a podpaží 5 Snížený kožní turgor 5 10 Ortostáza: pokles krevního tlaku, 10 Tachykardie 10 15 Tachykardie a ortostatická hypotenze 10 20 Pokles srdečního výdeje, hypotenze v leže >20 16

9 Nerovnováha tělesných tekutin vzhledem k těhotenství a laktaci Hydratace organismu matky ovlivňuje i hydrataci plodu. Nedostatečný přísun tekutin ovlivní jednak bilanci tekutin matky tak i jejího plodu. Na zdravotní stav plodu může přímo působit změna osmolární koncentrace a deplece tekutin v matčině těle. Zdravotní stav plodu může být ovlivněn i množstvím plodové vody, které je částečně závislé i na hydrataci matky. Jak ukazují některé studie, množství plodové vody může být částečně ovlivněno hydratací matky. Většina studií byla zaměřena na zvýšení množství plodové vody u žen s oligohydramnionem. Tyto studie dokazují, že u žen, které byly vystaveny vyšší hydrataci, se signifikantně zvýšilo množství plodové vody. K stanovení přírůstku plodové vody byl používán amniotic fludi index (AFI 1 ). Zvýšená hydratace byla prováděna jednak intravenózně, zde se ukázal pozitivní efekt aplikace hypotonické tekutiny a jedna perorálně, kde byla podávána čistá voda (14, 17, 18, 20, 22, 49, 57). Existují i studie dokazující negativní efekt dehydratace ženy a pozitivní efekt zvýšené hydratace ženy s normohydramnionem na tvorbu plodové vody. Produkce plodové vody může být jednak ovlivněna zvýšenou sekrecí amniového epitelu a jednak zvýšenou tvorbou moči plodu (29, 62). Plodová voda má mnoho funkcí a proto její nedostatek může mít negativní efekt na zdraví plodu. Plodová voda se aktivně podílí na metabolismu plodu (plod do plodové vody močí a opět ji polyká, vytváří se tak koloběh látek), chrání plod před traumatem zvenčí, umožňuje pohyb plodu, chrání placentu před tlakem plodu a tím usnadňuje placentární cirkulaci, roztlačuje děložní svalovinu, za porodu slouží jako dilatátor dolního děložního segmentu. Nedostatek plodové vody může způsobit řadu problémů, např. omezit pohybovou aktivitu plodu, způsobit útlak pupečníku a tím může ovlivnit růst plodu, zásobení plodu kyslíkem, oligohydramnion je pak častěji spojen s nesprávnou polohou plodu při porodu (20, 70). V těhotenství jsou ženy více náchylné k močovým infekcím. Výskyt tohoto onemocnění u těhotných je spojeno se zvýšenou hladinou progesteronu, který způsobuje dilataci odvodného systému a tím stázu moče. K infekci přispívá i zvýšený obsah glukózy a aminokyselin v moči a snížená imunita těhotné ženy. Za těchto podmínek nedostatečná diuréza představuje zhoršující faktor. Dostatečný přísun tekutin je součástí prevence rozvoje 1 Metoda AFI využívá stanovení plodové vody v 4 kvadrantech (nahoře a dole vlevo a vpravo) množství plodové vody se stanovuje v cm. Normální hodnota AFI se pohybuje mezi 12 a 24 cm a mění se v závislosti na textačním stáří. Za oligohydramnion je považována hodnota AFI menší než 5 cm, za polyhydramnion hodnota nad 24 cm, nebo jeden vertikální pól při měření AFI větší než 8 cm. (10) 17

močových infekcí. Nedostatečný přísun tekutin může mít pozitivní efekt na výskyt tohoto onemocnění, i když výsledky studií v této oblasti nejsou zcela jednoznačné (3). V těhotenství je močová infekce mnohem závažnějším stavem než v období mimo těhotenství. Močové infekce postihující ledviny (pyelonephritis), mohou ohrozit plod vznikem intrauterinní růstové retardace, vrozenými malformacemi, hypotrofií placenty, předčasným porodem nebo intrauterinním úmrtím (70). V těhotenství se velmi často objevuje obstipace (13). Vyskytuje se již v raném těhotenství a přetrvává často až do porodu. Vznik obstipace v těhotenství je především podmíněn zvýšenou hladinou progesteronu, který zpomaluje střevní motilitu a tonus střev, dalším faktorem je tlak dělohy na colon descendent a sigmoideum, změna stravovacího režimu a omezená pohybová aktivita. Mezi preventivní faktory obstipace patří dostatečný přísun tekutin. Omezený přísun tekutin může mít pozitivní vliv na rozvoj obstipace (2, 70). Pro těhotenství je také typická častější nauzea a zvracení. Zvracení je spojeno s zvýšenou ztrátou tekutin a minerálních látek. Může tak docházet k poklesu celkového objemu tekutin, rozvratu minerální rovnováhy a ph tělesných tekutin se posouvá do oblasti alkalických hodnot. Tento stav může ohrozit zdraví matky i dítěte (70). V období laktace zvýšený příjem tekutin nezvýší tvorbu mléka, ani snížený přísun tekutin neomezí tvorbu mléka. Pokud tedy žena omezí částečně přísun tekutin, tvorba mléka i přes to zůstane zachována. Tento mechanismus chrání dítě před nedostatečným přísunem potravy, ale kojící žena je o to více ohrožena dehydratací. Pokud vezmeme v úvahu fakt, že plně kojící žena je schopna vyprodukovat až 1000 ml mléka za den, příjem tekutin by měl být navýšen o toto množství (59,74). 18

10 Nejčastěji konzumované nápoje ČR a posouzení vhodnosti jejich konzumace v těhotenství a období laktace 10.1 Voda V ČR se vyskytuje celá škála nejrůznějších druhů vod. Vody dostupné na českém trhu se rozdělují podle požadavků na zdroj, způsob úpravy, mikrobiologických, chemických a fyzikální ukazatelů. Balené vody se rozdělují na pitnou vodu balenou, kojeneckou vodu, pramenitou (stolní) vodu, vodu minerální, balené léčivé vody. Kromě balených vod je pro běžnou konzumaci určena i voda pitná z vodovodu (86). 10.1.1 Charakteristika jednotlivých druhů balených vod Pitná voda balená: Nemusí pocházet z podzemního zdroje, může být stáčena i z veřejného vodovodu. Kvalita je srovnatelná s kvalitou pitné vody z vodovodu. Není omezena úprava vody, není zakázáno používat bakteriostatických látek. Lze ji uměle obohacovat minerálními látkami např. vápníkem, hořčíkem, sodíkem, draslíkem ve formách uvedených ve vyhlášce. Celkový obsah minerálních látek může být nejvýše 1000 mg/l. Pramenitá voda: Pochází z chráněných podzemních zdrojů, které nemusí být schváleny ministerstvem zdravotnictví. Nesmí být upravována žádným způsobem, který by měnil charakteristické složení. Mezi povolené úpravy patří odželeznění nebo použití vzduchu obohaceného ozonem. Celkový obsah minerálních látek může být nejvýše 1000 mg/l. Kojenecká voda: Pochází z chráněného podzemního zdroje. Smí být upravována jen UV zářením. Platí na ni přísnější požadavky (mikrobiologické ukazatele, dusičnany). Je vhodná k přípravě kojenecké stravy i k trvalému pití pro všechny věkové skupiny. Kromě oxidu uhličitého se do ní nesmí nic přidávat. V případě sycení oxidem uhličitým nesmí být hodnota ph nižší než 5. Celkový obsah minerálních látek může být nejvýše 500 mg/l (43, 92). Voda minerální: Získává se z podzemního zdroje, který musí být schválen a pravidelně prověřován ministerstvem zdravotnictví. Do místa plnění do lahví se smí přepravovat pouze potrubím. Smí být upravována stejným způsobem jako pramenitá (stolní) voda. Může být sycena oxidem uhličitým, buď přímo ze zdroje, nebo z jiného než přírodního zdroje. Oxid uhličitý může být rovněž odstraňován. Minerální vody se dále dělí podle celkové mineralizace (celkového obsahu rozpuštěných látek ve vodě): vody velmi slabě mineralizované (do 50 mg/l), slabě mineralizované (50-500 mg/l), středně mineralizované (500-1500 mg/l), silně mineralizované (1500-5000 mg/l), velmi silně mineralizované vody (nad 5000mg/l). 19

Balené léčivé vody: Jsou to vody z přírodních léčivých zdrojů. Vod tohoto typu je v ČR přibližně 7 druhů. Požadavky na jakost léčivých vod, s výjimkou mikrobiální kontaminace, nejsou nikde stanoveny (35, 86). Z hlediska zdravotního jsou asi nejdůležitějšími ukazateli pro výběr vody obsah jednotlivých minerálních látek, celková mineralizace, obsah oxidu uhličitého a mikrobiální kontaminace vod. 10.1.1.1 Celková mineralizace Hodnota celkové mineralizace (celkový obsah rozpuštěných látek ve vodě) je velmi důležitá ze zdravotního hlediska. Příliš mineralizované vody (středně až velmi silně) nejsou vhodné pro každodenní pití, nezbavují efektivně tělo zplodin látkové přeměny a přebytečných solí. Nadměrná konzumace vysoce mineralizovaných vod zvyšuje riziko hypertenze, nefrolitiázy a urolitiázy, ale také cholelitiázy, některých kloubních chorob. Příjem vody s vyšším obsahem minerálních látek by v průměru neměl přesáhnout 0,5 l/den. Ale i voda, která má příliš nízkou mineralizaci <100 mg/l, je při dlouhodobém pití pro zachování zdraví nebezpečná. Může způsobovat vyplavování potřebných minerálních látek z těla. Pro každodenní konzumaci je tedy vhodná voda slabě mineralizovaná (150-500 mg/l). Ovšem existují stavy, kdy zvýšený přísun středně a vysoce mineralizovaných vod je zdraví prospěšné. Při zvýšeném tělesném výkonu, horečce, zvýšeném pocení, v rekonvalescenci a při zvracení, průjmech jsou vhodné vody i se střední či vyšší mineralizací. V těhotenství se nejčastěji setkáváme se zvracením, především v prvním trimestru. Žena, která zvrací, ztrácí jednak vodu, ale s ní i minerální látky, proto v těchto stavech lze doporučit vyšší přísun středně a vysoce mineralizovaných vod (44). Studie, které sledovaly závislost příjmu tekutiny a množství plodové vody, dokazují, že hypotonické tekutiny působí efektivně na zvyšování množství plodové vody na rozdíl od tekutin izo nebo hypertonických (14, 20, 57). Laktace je obdobím, kdy dochází také k vyšším ztrátám tekutin i minerálních látek, na 100 ml mateřského mléka je obsah minerálních solí až 0,2 g, u plně kojící ženy se může tímto způsobem navíc ztrácet až 2 g minerálních látek denně (44, 80). Proto i období laktace lze označit jako stav vyžadující vyšší přísun středně či vysoce minerálních vod. Ale vždy je třeba vysoce mineralizované vody kombinovat s vodou se slabou mineralizací a minerální vody střídat (44). 20

10.1.1.2 Jednotlivé minerální látky (hořčík, vápník, dusičnany, sodík, flór) Kromě celkové mineralizace je důležitým ukazatelem kvality vody i obsah jednotlivých minerálních látek. V těhotenství je důležité sledovat především obsah vápníku, hořčíku, dusičnanů, sodíku, flóru. Hořčík (Mg 2+ ) a vápník (Ca 2+ ) Hořčík i vápník mají v těle řadu významných úloh. Hořčík hraje důležitou roli jako kofaktor a aktivátor řady enzymatických reakcí (glykolýzy, metabolismu ATP, transportu prvků), syntézy proteinů a nukleových kyselin a nervosvalové dráždivosti. Nedostatek hořčíku mimo jiné zvyšuje riziko cévních spasmu a hypertenze a tímto může přispívat rozvoji preeklampsií, čímž může být ohrožen život matky i plodu (56). Jelikož snižuje nervosvalovou dráždivost, snižuje tak riziko předčasného nástupu děložních kontrakcí a tím umožňuje předcházet předčasnému ukončení těhotenství. Vápník je součástí kostí a zubů, je nutný pro nervosvalovou dráždivost, snižuje ji, pro správnou funkci převodního systému myokardu, srdeční a svalovou kontraktilitu a pro převod protrombinu na trombin, srážení krve. I vápník ovlivňuje krevní tlak. Vápník má schopnost ovlivňovat kontrakci hladké svaloviny, což se klinicky projeví nejen snížením krevního tlaku, ale i snížením výskytu předčasných porodů. Vztah mezi předčasným porodem a obsahem vápníku v pitné vodě potvrdila i Taiwanská studie z roku 2002 (37, 95). V těhotenství navíc kolem 30 g vápníků z těla ženy přechází do plodu. Ovšem musíme brát v úvahu i adaptační mechanismy organismu, který je schopný v těhotenství až dvojnásobně zvýšit vstřebávání vápníku ze střeva a snížit ztráty vápníku ledvinami (55). Důležitý je také poměr jednotlivých minerálních látek, což platí především o vápníku a hořčíku, kde optimální poměr je 2:1. Poměr je především důležitý pro optimální vstřebávání hořčíku, který se se vzrůstajícím podílem vápníku snižuje. Navíc některé studie dokazují, že vápník z pitné či minerální vody je v zažívacím traktu vstřebáván stejně dobře nebo i lépe než vápník z mléčných produktů (5, 37). Dusičnany (NO - 3 ) Z hlediska těhotenství a období laktace nebezpečí dusičnanů (NO3-) vyplývá z redukce dusičnanů na dusitany (NO2-) v zažívacím traktu člověka. Dusitany mají schopnost vázat se na červené krvinky (přenašeče kyslíku) a snižují tak schopnost krve přenášet kyslík. Dospělý člověk snese i vyšší dávky dusičnanů, ale pro kojence, případně pro nenarozený plod 21

vysoký příjem těchto látek může způsobit i smrt. Maximální přípustné množství těchto sloučenin ve vodě je <50 mg/l. Pro kojeneckou vodu, která se využívá pro přípravu kojenecké stravy, pak hodnoty nesmí překročit 15 mg/l (54, 85). Sodík (Na + ) Sodík je esenciálním prvkem. Hlavní funkcí sodíkového iontu je udržování osmolality tělních tekutin a retence vody. Je hlavním kationtem plazmy a extracelulární tekutiny. K dalším důležitým funkcím patří přenos nervových impulsů a účast v udržování acidobazické rovnováhy. Jelikož je sodík součástí kuchyňské soli (NaCl), jeho příjem v populaci je spíše nadměrný, je obsažen ve velké míře v běžně konzumovaných potravinách. Spíše je tedy snaha jeho příjem v populaci snižovat. Vzhledem k tomu, že je těhotenství rizikovějším obdobím pro výskyt hypertenze a otoků, mohl by nižší příjem sodíku pozitivně ovlivňovat krevní tlak. Řada studií ukázala, že u pacientů s hypertenzí i relativně mírné omezení příjmu soli vedlo ke snížení TK, podobně jako po léčbě diuretiky a že nižší příjem soli podporuje účinek diuretik a antihypertenziv. Ovšem výsledky ne všech studií jsou tak jednoznačné a navíc přísun sodíku prostřednictvím vody není až tak markantní. Vztah mezi příjmem sodíku a výškou krevního tlaku je u některých osob nulový, ale některé osoby jsou z neznámého důvodu daleko citlivější na změny v příjmu sodíku a reagují změnou krevního tlaku. Tento jev se označuje jako sodíková citlivost. Proto sledování obsahu sodíku v balených vodách a vyhýbání se tekutinám s vysokým obsahem sodíku by mohlo mít pozitivní efekt v rozvoji hypertenze (31, 39). Fluor (F - ) Fluor je prvkem, který se v těle vyskytuje relativně ve velkém množství 3,5-4 g. Je nezbytný především pro stavbu kostí a zubů. Nejvíce se vyskytuje v kostech, kde se váže na sloučeniny vápníku a vytváří nerozpustný fluor-hydroxyapatit, stejně tak se děje i v zubní sklovině. Největším zdrojem fluoru v potravě je voda. Jeho příjem je nedůležitější v dětském věku, kdy dítě roste. Jeho nedostatek se projevuje zvýšenou kazivostí zubů a špatným ukládáním vápníku do kostí. I když optimální obsah fluoridu v pitné vodě z hlediska prevence zubního kazu je 0,5 1,0 mg/l, u některých dětí se již při těchto koncentracích muže objevit zubní fluoróza (skvrnitost zubu), která je i první známkou toxického působení fluoridu. Proto za všeobecně bezpečnou a zároveň ochrannou koncentraci by mela být považována koncentrace nižší, asi 0,1 0,3 mg/l. Fluor má tedy velmi úzkou hranici mezi prospěšným a toxickým účinkem. Při vyšších hodnotách je porušena rovnováha mezi ukládáním vápníku, 22

kosti a zuby se stávají křehkými, objevuje se zubní fluoróza a může docházet k vážným kostním deformitám. V těhotenství a období laktace je určitě příjem fluoru důležitý, z hlediska vývoje kosterního aparátu nového jedince. Ale každá žena by měla být upozorněna i na rizika nadměrného příjmu tohoto prvku (38, 66). Tab. 3 Optimální hodnoty některých hlavních minerálních látek ve vodě (44) Druh minerální látky Množství minerální látky ve vodě v mg/l Ca 2+ 20-30 (min. 30) Mg 2+ 20-30 (min. 10) K + > 1 Na + > 20 Cl - < 50 SO 4 2- < 50 F - 0,1-0,3 NO - 3 < 10 Celková mineralizace 150-450 10.1.1.3 Oxid uhličitý Oxid uhličitý je jednak přirozenou složkou vody (výskyt jednotky až desítky mg/l), ale je také přidáván uměle do balených vod, především z důvodu chuťových a konzervačních (výskyt až 8000 mg/l). Oxid uhličitý je jedním z produktů buněčného metabolismu lidského těla. Jde o zplodinu látkové výměny, které se musí lidský organismus neustále zbavovat (produkce CO 2 550 600 g/24h). Vysoký přísun oxidu uhličitého není pro organismus nijak prospěšný. Jednak CO 2 zvyšuje žaludeční motilitu a způsobuje tak nedostatečné natrávení potravy a tím narušuje trávení. V žaludku může docházet k uvolnění tohoto plynu a způsobovat říhání, které může být doprovázeno regurgitací žaludečního obsahu. Dále prostřednictvím posunu respiračního kvocientu dochází ke stimulaci dechového centra a tím se zvyšuje dechová frekvence a dochází i ke zvýšení krevního tlaku. Oxid uhličitý má také mírný diuretický účinek, což negativně ovlivňuje celkové zavodnění organismu a navíc navozuje falešně pocit osvěžení, tím je pocit žízně utlumen i nižším přísunem tekutin. Uvolněné bublinky oxidu uhličitého 23

u citlivější osob, zejména u malých dětí, mohou vyvolat zvracení, navíc dochází i k zvedání bránice a dochází tak k tlaku na hrudní dutinu. Vzhledem k tomu, že v těhotenství jsou častější problémy s pyrózou a zvracením, měla by se těhotná žena s těmito problémy vyhýbat syceným nápojů. I těhotné s vyšším krevním tlakem, případně ženy se srdečním onemocněním a diabetičky (zvyšuje acidózu) by se měly těmto nápojům vyhýbat (36, 44, 45). V období laktace konzumace nápojů s vysokým obsahem oxidu uhličitého není také vhodná. Oxid uhličitý se dostává do mateřského mléka a jeho vyšší hodnoty mohou způsobovat dítěti nadýmání a bolesti v břiše (68). 10.1.1.4 Mikrobiální kontaminace Aby voda mohla sloužit pro lidskou potřebu, musí být zajištěna mikrobiologická nezávadnost, která je nejdůležitějším požadavkem její kvality. Požadavky na mikrobiální kontaminaci balených vod jsou upraveny vyhláškou č. 404/2006 Sb. (č. 275/2004 Sb.) a č. 293/2006Sb. (č. 252/2004 Sb.). Vyhlášky stanovují počet E coli, koliformní bakterie, entrokoky, Pseudomonas aeruginosa, sporulující anaerobní bakterie, psychrofilní a mezofilní bakterie (93). Přestože balené vody i vody z veřejného vodovodu jsou testovány z hlediska mikrobiální kontaminace, je třeba vždy dbát na podmínky skladování. Tímto způsobem může každý spotřebitel částečně ovlivnit množství bakterií ve vodě. Voda by měla být skladována v chladu a temnu, nedoporučuje se pít přímo z láhve. Je-li balená voda vystavena vyšší teplotě a slunci, vznikají tak vhodné podmínky pro nadměrné pomnožení ve vodě přirozeně přítomných bakterií a tím se do vody dostávají metabolické a rozpadové produkty těchto bakterií. Při vyšších teplotách a působení slunce může dojít k uvolňování škodlivin (acetaldehyd, ftaláty) z plastových obalů a víček. Vzhledem k tomu, že v těhotenství je mírně oslabena imunita, mohou se těhotné ženy hůře vyrovnávat s takto kontaminovanou vodou, může tak být ohroženo zdraví matky i plodu (40, 89). 24

10.2 Čaje Čaj je po vodě snad nejrozšířenějším nápojem. Dnes pravým čajem rozumíme čaj vyrobený z listových pupenů, listů a jemných částí stonků čajovníku Camellia sinensis L. (75). Kromě pravých čajů se označují jako čaje nepravé, nápoje vyráběné z nejrůznějších rostlin, jejichž části jsou vyluhovány ve vodě. Mezi tyto nepravé čaje patří např. ovocné čaje, bylinkové čaje, Rooibos, Mate aj. 10.2.1 Čaje pravé Čaj černý, zelený případně polofermentovaný čaj (oolong, tzv. žlutý) se řadí mezi pravé čaje. Všechny tyto jsou vyráběny ze stejné rostliny, tedy čajovníku, který je pěstován v subtropech a vyšších nadmořských polohách tropů a na celém světě. Černý, zelený a oolong se od sebe vzájemně liší v důsledku jiného způsobu zpracování. Čaj černý a oolong po sběru podléhají fermentaci-oxidace katechinů vzdušným kyslíkem za vniku aktivních pigmentů. U zeleného čaje je proces fermentace zastaven působením páry nebo suchého tepla. Díky tomuto způsobu zpracování zůstává v zeleném čaji množství přírodních účinných látek (76). 10.2.1.1 Čaj černý, oololong a zelený Černý čaj a oolong Fermentačním procesem získává černý čaj a oolong svou tmavou barvu i charakteristickou chuť. V průběhu fermentace ale dochází ke ztrátám nejcennějších látek obsažených v čajových litech. Fermentace ničí vitaminy a katechiny, patřící do skupiny polyfenolů, které mají silné antioxidační účinky. Tímto černý čaj a částečně i oolong ztrácí na své kvalitě z hlediska ochrany lidského zdraví. V černém čaji je také relativně vysoký obsah snadno využitelného kofeinu (50mg/2dcl), jehož vlastností je zvyšovat diurézu. Nevýhodou černého čaje je i obsah tříslovin (polyfenoly), které snižují vstřebávání železa a mohou mít obstipační účinky (33). Z hlediska těhotenství a laktace nelze tedy černý čaj doporučit jako nápoj pro základ pitného režimu. Především s ohledem na obsah tříslovin, které v těhotenství mohou prohlubovat již existující problémy s obstipací. Tyto látky mají i vliv na vstřebávání železa, který je v těhotenství velmi nežádoucí, vzhledem k častému výskytu anémie mezi touto skupinou žen. Vzhledem k diuretickým účinkům nelze černý čaj doporučit ani kojícím ženám. 25

Určitou alternativou, která by zvyšovala atraktivnost tohoto čaje pro těhotné ženy, je snížení doby luhování černého čaje, protože třísloviny se do vody začínají uvolňovat až po 3 4 minutách (75, 76). Zelený čaj Včasným působením tepla na listy zeleného čaje se zabrání jeho fermentaci, a tak se předejde degradaci některých účinných látek (polyfenolů a některých vitaminů). Mezi hlavní účinné složky čaje patří: Polyfenoly nejvíce jsou zastoupeny flavonoidy, což jsou rostlinné pigmenty. Většina flavonoidů má antioxidační schopnosti. V zeleném čaji se ze skupiny flavonoidů nejvíce vyskytují flavanoly, a to katechiny, nejvýznamnější z nich je epigallokatechin gallát (EGCG), který tvoří asi 10 50 % všech katechinů, snižuje hladinu LDL cholesterolu. Dalšími pozitivními polyfenoly jsou proanthokyanidiny (dimery, oligomey polymery katechinů), které mají zejména protizánětlivé a protialergické účinky (50, 98). Polyfenoly inhibují amylázu ve slinách a tím brzdí štěpení škrobů na jednoduchý cukry, které jsou rizikovým faktorem rozvoje zubního kazu (12). L-teanin - L-teanin je aminokyselina, která je svými účinky rozdílná od polyfenolů a katechinů. Teanin má pozitivní vliv na mozkovou činnost, má antistresové účinky, zlepšuje soustředění, zklidňuje spánek. Obsah teaninu v čaji je značně závislý na období sběru čajovníku, protože je přirozeně konvertován na katechiny (21). Saponiny - mají především schopnost vytvářet s cholesterolem nerozpustné sloučeniny, které zabraňují jeho vstřebávání, tak snižují hladinu cholesterolu v krvi. Alkaloidy - obsažené v čaji se někdy souborně označují jako tein (kofein, teofylin, terochomin, xantin, theobromin a adnin). Některé z nich, především kofein, theofylin a theobromin, mají povzbuzující účinek. Výhodou zeleného čaje je, že kofein je zde vázaný na třísloviny, uvolňuje se do organismu postupně a tak se povzbuzující efekt dostavuje pomaleji, není tak silný, ale za to vydrží déle ve srovnání s kávou nebo černým čaje (98). Vitaminy z vitaminů je zde obsažen vitamin C, který se tu vyskytuje ve formě, více odolné proti působení světla a tepla, ale obsah tohoto vitaminu není příliš vysoký (100g čaje 60 250 mg vitaminu C), obsahuje také některé vitaminy skupiny B (98). Minerální látky z minerálních látek se v zeleném čaji vyskytuje fluor 0,2-0,5 mg/150 ml, mangan 1mg/150ml, zinek, draslík, hořčík, ale z hlediska celkového denního 26

příjmu nemá jejich množství vysoký význam. Výjimkou je fluoru, kde čaj je jeden z hlavních zdrojů tohoto prvku (66, 98). Zelený čaj z hlediska těhotenství a laktace lze doporučit vzhledem k jeho protizánětlivým, protiagregačním účinkům i pro jeho pozitivní efekt v prevenci zubního kazu. I zde vzniká riziko obstipace a omezeného vstřebávání železa vlivem tříslovin a zvýšené vylučování tekutin vlivem kofeinu. Proto ani zelený čaj nelze doporučit jako hlavní zdroj tekutin pro pitný režim, je třeba pitný režim doplnit i o jiný druh tekutin. 10.2.2 Nepravé čaje Mezi čaje nepravé patří nápoje připravené z různých částí rostlin jiného druhu než čajovníku Camellia sinensis L., vyluhováním ve vodě nejrůznější byliny, ovoce. 10.2.2.1 Ovocné čaje Ovocných čajů je celá řada, jsou to čaje vyrobeny na bázi ovoce a mohou obsahovat i části jiných bylin např. šípek, ibišek aj. Ovocné čaje se nejčastěji skládají ze čtyř základních komponentů: ibišku, šípku, pomerančové kůry a sušeného jablka. Z hlediska pitného režimu jsou výhodné, protože neobsahují kofein a vysoké množství tříslovin. Nevýhodou ovocných čajů je obsah jejich přídatných látek. Při výběru ovocného čaje je vhodné vybírat ty druhy, kde je nízký obsah těchto látek. Některé přídatné látky mohou mít i pozitivní efekt na lidské zdraví jako např. kyselina askorbová (kód E 300), ale většinu těchto látek je zbytečné do lidského organismu dodávat. Nejčastěji přidávané látky do těchto čajů jsou aroma a barviva. V ovocných čajích se vyskytují i organické kyseliny, které mohou poškozovat zubní sklovinu a napomáhat tak vzniku zubního kazu (65, 82). 10.2.2.2 Bylinné čaje Bylinné čaje v těhotenství i období laktace, mohou být přijímány jednak za účelem doplnění tekutin, či k účelům preventivním nebo léčebným, protože nejrůznější rostliny obsahují i látky, které mohou pozitivně ovlivňovat těhotenství i období laktace. Vliv na těhotenství či laktaci při užívání nesprávných bylin může být i velmi negativní. Proto je v tomto období nutné při výběru čajů dodržovat určité zásady: 27

Vždy je nutno vědět, zda je danou bylinu možno konzumovat v období těhotenství a laktace. Nikdy neužívat byliny, jejichž bezpečnost je diskutabilní. Na přípravu čaje používat jen stanovené množství byliny. Nakupovat byliny v lékárně, případně sbírat jen ty byliny, které bezpečně poznáme. Mezi bylinky, které je možno užívat v těhotenství patří: Byliny ovlivňující ranní nevolnost: např. Maliník obecný (list), Zázvor lékařský (kořen), Americký jilm (kůra). Byliny zklidňující dělohu: např. Kalina obecná, Maliník obecný (listy), Kalina slivoňolistá, Meduňka lékařská (listy). Byliny dodávající energii: např. Kopřiva dvoudomá (listy). Byliny proti pálení žáhy: např. Fenykl obecný (semena), Anýz vonný (semena), Kmín kořenný, Kopr vonný. Byliny proti retenci tekutin: např. Smetánka lékařská (kořen, list), Kopřiva dvoudomá, Svízel siřišťový, Medvědice léčivá. Mezi bylinky vhodné k porodu nebo po porodu patří: - Byliny zastavující krvácení: např. Kokoška pastuší tobolka, Řebříček lékařský, Kontryhel obecný, Benedikt lékařský. - Byliny stimulující tvorbu děložní kontrakce: např. Caulophyllum thalictroides (Kaulofylum žluťuchovité), Řebříček lékařský, Máta peprná (listy). Mezi bylinky, které jsou nevhodné k užívání v těhotenství patří: např. Petržel zahradní, Máta peprná, Andělík lékařský, Ploštičník hroznovitý, Caulophyllum thalictroides, Srdečník obecný všechny tyto byliny navozují děložní kontrakce, proto jsou rizikové z hlediska možnosti předčasného porodu nebo potratu. Mezi byliny, které podporují tvorbu mléka patří: Fenykl obecný(semena), Kopřiva dvoudomá, Anýz vonný, Benedikt lékařský. Mezi byliny, které snižují tvorbu mléka: Petržel zahradní, Šalvěj lékařský (16, 25). 28

10.2.2.3 Rooibos Čaj rooibos pochází z oblasti Afriky. Tento nápoj se připravuje z jehlicovitých lístků a větviček rostliny nazývané Aspalathus linearit, přezdívané červený keř (red bush, Rooibos). Rooibos má řadu pozitivních účinků na zdraví, je zdrojem celé řady antioxydantů vitaminu C, vitaminu E, beta-karotenu, flavonoidů (aspalatin, nothofagin. luteolin, kvercetin). Výhodou tohoto čaje je i to, že neobsahuje kofein a obsahuje velmi málo tříslovin. Flavonoidy mají i protialergické účinky. Tímto se Rooibos stává velmi výhodným nápojem pro ženy v období těhotenství i laktace. Diuretický účinek kofeinu se zde neuplatňuje. Nízký obsah tříslovin neovlivňuje vstřebávání železa, navíc Rooibos i sám obsahuje železo i když v malém množství (0,07 mg/200 ml). Výhodou je obsah kyseliny askorbové, která je v české populaci spíše deficitní, obsah v 200 ml nápoje je 30 mg vitaminu C (96). 29

10.3 Džusy (juice), nektary, ovocné a zeleninové nápoje Mezi nápoje vyráběné z ovoce či zeleniny patří džusy, nektary a ovocné, zeleninové nápoje. Rozdíl mezi těmito skupinami je zásadní. Džus je nápoj, který obsahuje vysoké množství ovocné či zeleninové šťávy a to více jak 50 %. Džusy se mezi sebou liší co do obsahu a druhu ovocné či zeleninové složky. Stoprocentní džusy nesmí být ředěny vodou. Nektar je nápoj, který musí obsahovat minimálně 25-50% ovocného podílu. Ovocné či zeleninové nápoje většinou obsahují nižší podíl šťávy než nektar nebo džus. Výhodou těchto nápojů je obsah celé řady látek mající pozitivní vliv na lidské zdraví. Jedná se především o obsah antioxydantů (vitamin C, beta-karoten, E vitamin, flavonoidy aj.), kyseliny listové, minerálních látek, v některých nápojích i vlákniny. Čím vyšší je podíl ovocné či zeleninové složky, tím vyšší je podíl těchto látek (34, 87). Rozdíl v obsahu těchto bioaktivních látek se podle studie, uvedené v roce 2003, výrazně nemění u pasterizovaných a čerstvých nápojů (63). Mezi nevýhody těchto nápojů, patří vysoký obsah mono a disacharidů, průměrně 113 g/1000 ml (87). Je to dáno jednak vyšším množství sacharidů v ovoci a jednak řada nápojů je doslazována sacharózou. Stejně tak i šťávy vyráběné ředěním sirupu s vodou jsou ne příliš vhodné z hlediska obsahu sacharidů, energetická hodnota těchto nápojů je vysoká až 1000 kj/100 ml sirupu. Další nevýhodou je obsah přídatných látek, které mohou být do některých produktů přidávány za účelem zlepšení chuťových vlastností, barvy a trvanlivosti. Tyto látky sice nejsou zdraví škodlivé, ale organismus je musí zpracovat a vyloučit, tím zatěžují metabolismus. Vhodnější jsou tedy domácí, ovocné i zeleninové šťávy, do kterých nejsou přidávány žádné přídatné látky. Ani obsah organických kyselin není výhodou těchto nápojů. Tyto látky mohou poškozovat zubní sklovinu a přispívat tak rozvoji zubního kazu. V období laktace se u žen exematiček nedoporučuje přijímat vyšší množství citrusových plodů, z důvodu možné přecitlivělosti na tyto potraviny u některých dětí (60, 87). V období těhotenství i laktace je určitě vhodné konzumovat ovocné i zeleninové šťávy, ale ne jako hlavní zdroj tekutin. Záleží také na druhu šťávy, jestli obsahuje přídatné látky, o jaký druh a o jaké množství se jedná a také jaký je obsah sacharidů. Zeleninové šťávy jsou z hlediska obsahu sacharidů výhodnější. Určitou alternativou jak snížit množství sacharidů, je zředit džus vodou. Vhodné je volit i nápoje s obsahem vlákniny, které mohou mít zvláště pro ženy, které trpí zácpou, pozitivní efekt. 30

10.4 Slazené sycené nápoje K nápojům slazeným a syceným můžeme zařadit jednak minerální vody, limonády a kolové nápoje. Tyto nápoje jsou v české populaci velmi oblíbené zejména pro jejich vysoký obsah sacharidů (průměrně 67 g), ty jsou jednou z nevýhod těchto nápojů. Studie z roku 2001 potvrzuje přímý vliv konzumace limonád na rozvoj obezity (46). Problém je i v návykovosti sladké chuti, pokud si člověk zvykne na konzumaci slazených nápojů, může se obtížně tohoto návyku zbavovat. Zejména pak jestli jsou tyto nápoje dítěti podávány již od časného dětství. I pokud matka sama konzumuje tyto nápoje ve větším množství, ale nepodává je svému dítěti, časem dítě ve většině případů převezme stravovací návyky od rodičů a sladké nápoje zařadí do svého jídelníčku. K návykovosti přispívá i fakt, že sladká chuť je vrozeně preferovanou chutí. Výhodnější z hlediska obsahu sacharidů jsou minerální vody ochucené, které většinou neobsahují barviva a často jsou namísto sacharózy slazeny umělými sladidly, které mají malou energetickou hodnotu. Umělá sladidla sice nemají vysokou energetickou hodnotu, přesto není vhodné je zařazovat do každodenního jídelníčku, jsou to látky cizorodé, i když ne prokazatelně zdraví škodlivé, přesto jejich konzumaci nelze doporučit. Některé studie poukazují na nevhodnost konzumace některých umělých sladidel, konkrétně sorbitolu v produktivním věku. Studie provedená v roce 1984 1992 zjistila, že největší příjem sorbitolu je přijímán právě dětmi a ženami. Vliv této látky na vyvíjející se plod není zatím prozkoumán (53). Také obsah přídatných látek v těchto nápojích není zanedbatelný. Limonády jsou často přibarvovány, dochucovány a konzervovány pomocí celé řady látek. Vysoké množství sacharidů a přídatných látek je hlavním negativem těchto nápojů (87). Nevýhodou je i obsah oxidu uhličitého, který může podporovat pyrózu a zvracení, což je u těhotných žen opravdu silně negativní aspekt. Bublinky oxidu uhličitého navozují i falešný pocit osvěžení a hasí tak žízeň již při malém přívodu tekutiny do organismu. Oxid uhličitý má i mírné diuretické účinky (45). Kolové nápoje obsahují veškerá negativa ovocných limonád vysoké množství sacharidů (průměrně 80g/1000ml), oxid uhličitý, barviva, aromatické látky a konzervanty (87). Dalším negativem je obsah kyseliny fosforečné. Tato látka má schopnost vázat vápník ve střevě a snižovat tak jeho vstřebávání (94). Kyselina fosforečná společně s kofeinem, který se v kolových nápojích také vyskytuje, snižuje využitelnost vápníku. V období těhotenství a laktace, vzhledem k potřebě vápníku pro vývoj nového jedince, je konzumace tohoto typu nápoje nevhodná (87). 31