MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Simona Michalčíková OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA V COMA VIGILE S VYUŽITÍM KONCEPTU BAZÁLNÍ STIMULACE Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Katarína Tarabová Brno 2014
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Kataríny Tarabové, a supervizorky doc. PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a všechny použité literární a odborné informační zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. V Brně dne. Bc. Simona Michalčíková
Poděkování Děkuji Mgr. Kataríně Tarabové za odborné vedení diplomové práce, její cenné rady, trpělivost a vstřícný přístup. Poděkování patří také supervizorce diplomové práce paní doc. PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. za cenné rady, připomínky a doporučení. Dále bych ráda poděkovala pracovníkům nemocnic, ve kterých byl uskutečněn výzkum, za pomoc při výběru respondentů. Na závěr bych ráda poděkovala respondentům, se kterými byly rozhovory provedeny, za jejich ochotu podělit se, se svými zkušenostmi.
OBSAH ÚVOD... 7 1 COMA VIGILE... 9 1.1 Historie diagnostiky coma vigile... 12 1.2 Etiologie vzniku coma vigile... 14 1.3 Diagnostika coma vigile... 14 1.3.1 Klinická kritéria hodnocení coma vigile... 15 1.3.2 Zobrazovací metody v diagnostice coma vigile... 16 1.4 Terapie pacientů v coma vigile... 16 2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA V COMA VIGILE... 18 2.1 Péče o výživu u pacienta v coma vigile... 18 2.2 Péče o hygienu a vyprazdňování u pacienta v coma vigile... 19 2.3 Péče o kůži a prevence dekubitů u pacienta v coma vigile... 21 2.4 Péče o dýchací cesty u pacienta v coma vigile... 24 2.5 Komunikace s pacientem v coma vigile... 25 2.6 Prognóza pacientů s diagnózou coma vigile... 27 3 BAZÁLNÍ STIMULACE... 28 3.1 Historie a vývoj konceptu Bazální stimulace... 29 3.2 Prvky Bazální stimulace... 30 3.3 Základní prvky Bazální stimulace... 31 3.3.1 Somatická stimulace... 31 3.3.1.1 Somatická stimulace zklidňující... 32 3.3.1.2 Somatická stimulace povzbuzující... 33 3.3.1.3 Neurofyziologická stimulace... 33 3.3.1.4 Polohování... 35
3.3.1.5 Masáž stimulující dýchání... 36 3.3.2 Vestibulární stimulace... 37 3.3.3 Vibrační stimulace... 38 3.4 Nástavbové prvky Bazální stimulace... 39 3.4.1 Optická stimulace... 39 3.4.2 Auditivní stimulace... 39 3.4.3 Orální stimulace... 40 3.4.4 Olfaktorická stimulace... 41 3.4.5 Taktilně-haptická stimulace... 41 3.5 Cíle konceptu Bazální stimulace... 42 3.6 Biografická anamnéza... 42 3.7 Desatero Bazální stimulace... 43 4 VÝZKUMNÁ ČÁST... 44 4.1 Metodologický úvod... 44 4.1.1 Cíle práce - teoretické... 44 4.1.2 Cíle práce empirické... 44 4.1.3 Charakteristika výzkumného souboru... 44 4.1.4 Charakteristika výzkumné metody a odůvodnění... 45 4.1.5 Realizace pilotní studie... 46 5 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA... 47 5.1 Analýza získaných výsledků... 48 5.1.1 Rozhovor č. 1 paní A.... 48 5.1.1.1 Komplexní shrnutí rozhovoru č. 1 paní A.... 53 5.1.2 Rozhovor č. 2 paní B.... 56 5.1.3 Rozhovor č. 3 paní C.... 62 5.1.4 Rozhovor č. 4 paní D.... 68 5.1.5 Rozhovor č. 5 pan E.... 74 5.2 Komplexní shrnutí analyzovaných dat... 80
6 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA V COMA VIGILE PŘÍPADOVÁ STUDIE... 84 6.1 Případová studie... 84 6.1.1 Anamnéza... 84 6.1.2 Katamnéza... 85 6.1.3 Analýza a interpretace... 90 6.1.4 Závěr a diskuze... 98 7 DISKUZE... 101 8 DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI... 110 ZÁVĚR... 112 ANOTACE... 114 ANNOTATION... 115 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 117 SEZNAM ZKRATEK... 124 SEZNAM TABULEK... 126 SEZNAM PŘÍLOH... 128 PŘÍLOHY... 130
ÚVOD Nešlo by naši velkou dobu rozměnit na hodiny a přidat každému trochu času? Gabriel Laub Pro svou diplomovou práci jsem vybrala téma Ošetřovatelská péče u pacienta v coma vigile s využitím konceptu Bazální stimulace. Inspirací k volbě tématu mi byl film Skafandr a motýl, který byl natočen podle skutečné události a je v něm popsán osud úspěšného muže užívajícího si života, kterého potkala náhlá mozková příhoda. Po této události muž ochrnul na celé tělo a byl schopen komunikovat pouze mrkáním jednoho oka. I v tomto stavu byl schopen za pomoci asistentky napsat knihu. Poté, co byla kniha vydána, zemřel. V tomto filmu bylo velmi dobře ukázáno, jak se mohou pacienti cítit. Díky filmu Skafandr a motýl si divák uvědomí, že s pacienty je nutné komunikovat vhodně zvoleným způsobem, neřešit před nimi záležitosti, o kterých si myslíme, že by nebylo vhodné, kdyby se k nim dostaly a to z toho důvodu, že nevíme, do jaké míry jsou pacienti schopní vnímat a jestli nám vůbec rozumí. Každý člověk má právo na to, aby se s ním jednalo dle etických norem. V ošetřovatelské péči je nutné brát ohled na práva pacientů. Vzhledem k pokrokům ve znalostech a technických dovednostech je úroveň intenzivní medicíny v současné době natolik vysoká, že zvyšuje šanci na přežití velké většiny osob, s těžkým postižením mozku, ať už se jedná o netraumatické či traumatické poranění. Opačnou stránkou tohoto úspěchu jsou příležitostné neúspěchy, které mohou vyústit v přetrvávající vegetativní stavy. Otázkou však zůstává, jestli by se lidé, které tento stav potká, rozhodli pro léčbu za cenu života uzavření do sebe sama. Z etického hlediska se jedná o nejsložitější problémy. Ve skutečnosti se totiž nejedná o nemocné v pravém slova smyslu, protože díky poskytované léčbě a vhodné péči tito pacienti přežívají i dlouhá léta. Diagnóza coma vigile není zcela dobře chápána a má velké množství synonym (Munzarová, 2005, s. 127). 7
Práce je rozdělena na dvě části. V teoretické části je popisován význam pojmu coma vigile, ošetřovatelská péče u pacienta v coma vigile a možnost využití prvků konceptu Bazální stimulace. V empirické části je kvalitativním přístupem zpracovaná analýza rozhovorů osob, které pacienty s diagnózou coma vigile v pravidelných časových intervalech navštěvovali a popsána případová studie pacienta s diagnózou coma vigile. 8
1 COMA VIGILE Neustále vzrůstá počet pacientů, kteří díky moderní intenzivní péči, diagnostice, léčbě, neuromonitoraci a dlouhodobé intenzivní péči přežívají těžká traumatická i netraumatická poškození mozku. Současný pokrok v intenzivní medicíně umožňuje podporu vitálních funkcí (oběh a dýchání) a prodlužují život pacientů v kómatu. To však vede k vzrůstajícímu počtu pacientů, kteří se z kómatu neprobudí pacient má otevřené oči, ale přesto nereaguje. V Evropě, Asii a Japonsku byl tento klinický syndrom nazván apalický syndrom a coma vigile, zatímco v anglicky mluvících zemích se preferuje termín perzistentní vegetativní stav. Tento název byl vybrán z toho důvodu, že pacient má zachovány vegetativní funkce (dýchání, termoregulace, trávení, zachován cyklus bdění a spánku). Termín perzistentní naznačoval, že pacient byl v tomto stavu nejméně měsíc po úrazu. V roce 1994 the Multi-Society Task Force definovala časová kritéria ireverzibility jestliže byl pacient v kómatu tři měsíce po netraumatickém postižení (anoxie mozku), nebo více než rok po traumatickém poškození, je stav definován jako permanentní vegetativní stav (Laureys, 2010, s. 1-2; Wild, 2012, s. 3) viz příloha č. 4 a 5. Oxfordský anglický slovník popisuje slovo vegetovat jako žití fyzického života postrádajícího duševní činnost a sociální kontakt a slovo vegetativní popisuje jako tělo schopné růstu a vývoje, avšak bez pocitů a myšlení (Laureys, 2010, s. 2). Vigilní kóma (synonyma: coma vigile, apalický syndrom, perzistentní vegetativní stav) označuje kóma, při němž pacient působí dojmem, že se probral, ale současně nereaguje na výzvu. Pacient má otevřené oči, které jen bezcílně bloudí, nesledují okolí a nefixují, žvýká a polyká podanou stravu, ale není schopen kontaktu s okolím (ani verbální ani oční). Nereaguje na oslovení, ani na bolest nebo jiné podněty. Jsou přítomny primitivní automatismy jako například úchop. Pacient trpí inkontinencí moči i stolice. Může mít obrny různých částí těla a další příznaky vycházející z poškození nejvyšších částí mozku (především korových dekortikace) v důsledku dlouhodobého otoku, obvykle po těžkých poraněních hlavy, anoxie, subarachnoidálního krvácení a zvýšení nitrolebního tlaku. Pasivně nastavené polohy 9
končetin dlouho přetrvávají (Mlčoch, 2014; Mumenthaler, 2008, s. 78; Větříčková, 2007, s. 36; Vokurka, 2008, s. 1092). Pacient v coma vigile má otevřené oči, mrká, ale nefixuje, má bloudivé pohyby očí, zaujímá nepřirozenou polohu s flekčním postavením horních končetin. Přesto, že je v bdělém stavu není možné s ním navázat kontakt, není schopen rozpoznávat a provádět účelné výkony. Je zachován cyklus spánku a bdění. Jsou zachovány vegetativní funkce (dýchání, oběh) a některé primitivní reflexy (sací reflex) (Bednařík, 2010, s. 264; Větříčková, 2007, s. 36). V následujícím textu budou vymezeny základní pojmy týkající se coma vigile. Apalický syndrom je soubor příznaků funkčního výpadku mozkové kůry, při zachované funkci mozkového kmene. Příčinou může být déletrvající hypoxie mozku (déletrvající resuscitace, mozkový edém). Je to klinický stav kompletní poruchy uvědomování si sebe sama i okolí, doprovázený cyklem bdění a spánku a zachovalou kompletní nebo částečnou autonomní funkcí mozkového kmene a hypotalamu. Patří k decerebračním syndromům (Doležil, Carbolová, 2007, s. 28; Vokurka, 2008, s. 70). Vegetativní stav je stav kompletního neuvědomování si svého okolí a sebe sama, provázený etapami bdění a spánku s částečně nebo úplně zachovanou autonomní funkcí mozkového kmene a hypotalamu. Tento stav může být přechodný (zotavování se z akutního nebo chronického poškození mozku), nebo trvalý (nezdárné zotavení mozku z poruch). Vegetativní stav může nastat také v důsledku postupu degenerativních nebo metabolických neurologických onemocnění, nebo také v důsledku vrozených malformací nervového systému (Richterová, 2010, s. 9). Perzistentní vegetativní stav znamená, že pacient je ve vegetativním stavu do tří měsíců po netraumatické příhodě a do jednoho roku po traumatu mozku. Je charakterizován funkční dekortikací, ale vegetativní funkce řízené kmenovými strukturami jsou zachovány (akce srdeční, řízení dýchání). Je způsoben postižením kůry či subkortikální bílé hmoty s ušetřením mozkového kmene (anoxie mozku po zástavě srdce). Z části je zachován spánkový cyklus což znamená, že má pacient část dne otevřené oči, ale své okolí a sebe si neuvědomuje. Částečně je zachovaná vigilita, ale chybí lucidita z čehož plyne, že pacient není schopen komunikace a nevyhoví výzvám (Ambler, 2011, s. 66; Bednařík, 2010, s. 263; Drábková, 2012, s. 22). 10
Jako permanentní je definován stav trvající déle než jeden rok. V tomto případě je uzdravení velmi nepravděpodobné a permanentní vegetativní stav je považován za stav chronický (Drábková, 2012, s. 22). Dekortikační rigidita vzniká přerušením mozkových drah nad úrovní mezemcefalonu (středního mozku). Horní končetiny jsou ve flexi (v loktech i zápěstí) a supinaci, dolní končetiny jsou v extenzi. (Mlčoch, 2014; Seidl, 2008, s. 33) viz příloha č. 6. Decerebrační rigidita vzniká přerušením mozkových drah nad úrovní horního okraje pontu. Jde o stereotypní držení horních a dolních končetin. Horní končetiny jsou v extenzi, předloktí je v pronaci a zápěstí ve flexi. Dolní končetiny jsou v extenzi. Může dojít až k opistotonu. I když se v odborné terminologii používá pojem rigidita, ve skutečnosti dochází k extenční spasticitě, která může být provokovaná (po stimulaci), nebo spontánní (Ambler, 2011 s. 78-79; Seidl, 2008, s. 33; Wild, 2007, s. 274) viz příloha č. 7. Locked-in syndrom je stav, při kterém je zachováno vědomí a kognice, ale komunikace a hybnost je nemožná v důsledku těžké paralýzy volního motorického systému. Bývá zachováno dýchání. Stav je výsledkem abnormalit descendentních kortikospinálních a kortikobulbárních drah na úrovni nebo pod úrovní pontu. Charakteristickými znaky jsou kvadruplegie a kvadruparéza, neustále otevřené oči, ztráta hlasu, zachovalá schopnost laterálního nebo vertikálního pohybu očních bulbů či mrkání, zachovalé vědomí. Jsou vnímány optické a akustické podněty, které jsou zpracovávány. Pohyby očí představují hlavní komunikační metodu pacienta s okolím. Pacient trpí inkontinencí moči i stolice. To vše při plném vědomí z ušetření retikulární formace horního kmene a lézi baze pontu. (Laureys, 2004, s. 539; Mlčoch, 2014; Waberžinek, 2006, s. 41). Diagnostika locked-in syndromu je závislá na vědomostech lékaře, který zná projevy poškození mozkového kmene. Tyto znalosti jsou závislé na schopnosti posouzení lékaře provádět rychlá a vhodně zvolená neurologická vyšetření. EEG křivka může být porušena jen málo, což může pomoci při rozeznání zachovaného stupně vigility (Mumenthaler, 2008, s. 78; Barbic, 2012, s. 317). S výše uvedeným úzce souvisí pojmy lucidita a vigilita. Přičemž lucidita je stav jasného vědomí jak po kvalitativní, tak po kvantitativní stránce. Popisuje hloubku 11
bdělého stavu a závisí na vigilitě (bdělosti). Lucidní pacient je bdělý a také orientovaný místem a časem (Ambler, 2011, s. 63; Bartoš, 2004, s. 45). Pojem vigilita určuje stupeň schopnosti reagovat na prostředí. Charakterizuje kvantitativní složku vědomí bez ohledu na psychické funkce, které mohou být v normě, nebo mohou být narušeny. Změny psychiky je třeba specifikovat. Během dne vigilita kolísá a dvěma fyziologickými stavy vigility jsou bdění a spánek. Spánek ale není pokládán za poruchu vědomí (Ambler, 2011, s. 63; Bartoš, 2004, s. 45). 1.1 Historie diagnostiky coma vigile O apalickém syndromu (a-palium = bez kůry mozkové) se v roce 1899 jako první zmínil Rosenblatt. Tento symptomový komplex pozoroval u patnáctiletého provazochodce, který se při svém vystoupení zřítil z 4metrové výšky a tento stav označil jako pozoruhodný případ otřesu mozku. Pacient žil po této nehodě 245 dní a zemřel na sekundární komplikace (Doležil, Carbolová, 2007, s. 27). V roce 1940 podal podrobný popis klinického obrazu apalického syndromu Ernst Ketschmer. Termín apalický syndrom poprvé použil u pacienta s prvotní diagnózou panencephalitis subacuta. V tomtéž roce tento termín znovu použil, u pacienta s diagnózou kontuze mozku a zlomeniny baze lební. Již tehdy Kretschmer zdůraznil, že se apalický syndrom vyskytuje i na podkladě jiné etiologie a jako hlavní fenomén tohoto syndromu označil coma vigile (Doležil, Carbolová, 2007, s. 27). Termín apalický syndrom se užívá v zemích střední Evropy (například Rakousko, Německo, Česká republika, Slovensko), ale v anglosaské literatuře není považován za dostatečně výstižný. Za vyhovující termín považuje anglosaská literatura termín vegetativní stav. Latinsko-francouzská terminologie přijala název coma vigile (Doležil, Carbolová, 2007, s. 27; Drábková, 2012, s. 21). V roce 1963 vytvořil Armund se svými kolegy pojem vegetativní, pro popis podskupiny pacientů s těžkým poraněním hlavy (Richterová, 2010, s. 10). Termín perzistentní-permanentní vegetativní stav zavedli v roce 1972 Janett a Plum. Nahradil původní název apalický syndrom a apalický stav, ale tyto termíny se nadále udržely, především laickou veřejností zkrácený název pro pacienty apalik. 12
Janett a Plum použití tohoto termínu vysvětlili citací Oxford English Dictionary, který definuje výraz vegetativní v překladu asi takto: vegetativní znamená žít pouze fyzický život, bez duševní aktivity a sociální interakce, popisuje živý organismus schopný růstu a vývoje, který ale postrádá schopnost produkovat myšlenky a pocity (Drábková, 2012, s. 21; Richterová, 2010, s. 10). Odvrácená tvář intenzivní medicíny se projevila jako dark side v 70. letech 20. století. Intenzivní medicína se svými opatřeními vede k nárůstu kvalitně ošetřovaných a dlouhodobě přežívajících pacientů s přetrvávajícím až trvalým vegetativním kómatem úrazové nebo neúrazové příčiny. Pacienti otevřeli epizodicky spontánně oči, ale zůstali klinicky neoslovitelní, bez cílené reakce na okolní podněty, bez schopnosti soustředěného pohledu (Drábková, 2012, s. 21). V roce 1994 se podrobnému přehledu a odbornému i statistickoterminologickému zpracování věnovala mezinárodní studie vyspělých zdravotnických systémů západních zemí, a to z toho důvodu, že počty přežívajících pacientů s perzistentním vegetativním stavem v intenzivní péči narůstaly a jejich život se významně prodlužoval. Studii podpořila také Světová zdravotnická organizace a výsledky byly publikovány ve dvou číslech New England Journal of Medicine jako první ucelené pojednání tématu i nové problematiky. V závěrech a doporučeních studie byl vegetativní stav rozdělen na perzistentní a permanentní stav. Perzistentní stav je popisován do tří měsíců po netraumatické příhodě a do jednoho roku po traumatu mozku. Jako permanentní je definován stav trvající déle než jeden rok (Drábková, 2012, s. 22). Prodlužování následné intenzivní péče za posledních 10 15 let a její úspěchy v délce přežívání pacientů v kombinaci s neurofyziologickými diagnostickými funkčními zobrazovacími metodami odhalily, že část pacientů může dosáhnout minimálního vědomí a trvale se stabilizovat v daném stavu s jeho projevy a výjimečně pokračovat s dalším příznivým vývojem. Kóma bylo odděleno od takzvaného vegetativního stavu a minimálního stavu vědomí (Drábková, 2012, s. 22). Nedávno The European Task Force on Disorders of Consciousness navrhla více popisný název pro vegetativní stav Unresponsive Wakefulness Syndrome ( syndrom areaktivní bdělosti UWS). Název měl vystihnout, že pacient s ojedinělou spontánní bdělostí není schopen cíleně reagovat na slovní výzvu. Jeho podkladem jsou přítomné reflexní pohyby a spontánní otevírání očí, které stav odlišují od komatu, kdy 13
jsou tyto fenomény nepřítomné a není možné je vyvolat. Na rozdíl od kómatu, což je stav trvající několik dnů až týdnů, je vegetativní stav nebo UWS považován za chronické onemocnění obecně vnímané jako klinický stav s omezeným potenciálem využití. Vegetativní stav může být trvalý, ale také může být stavem přechodným na cestě k uzdravení (Bruno, 2012, s. 759 760; Drábková, 2012, s. 22). 1.2 Etiologie vzniku coma vigile Příčiny vzniku coma vigile mohou být různé. Nejčastější shrnuje tabulka č. 1. Tabulka 1: Etiologie vzniku coma vigile (Wild, 2007, s. 271) Akutní traumatické postižení mozku; akutní traumatické poranění mozku Akutní poškození mozku Chronické degenerativní poškození mozku Chronická progresivní onemocnění mozku Vrozené vývojové vady Akutní netraumatické poškození mozku Hypoxicko-anoxické poškození, hypoxémie, ischémie (např. sekundární zástava srdce, uškrcení, perinatální asfyxie) Metabolické příčiny (např. jaterní selhání, renální selhání, uštknutí hadem atd.) Postencephalické poškození Alzheimerova choroba, Pickova choroba, Huntingtonova choroba Zánětlivá onemocnění (např. Creutzfeldt-Jacobova choroba, roztroušená skleróza) Cévní poruchy Metabolické poruchy (např. chronické selhání jater atd.) Chronická progresivní intoxikace (např. intoxikace manganem) Chronická endogenní intoxikace (např. chronické jaterní selhání, tyreotoxikóza) Těžká mikroencephalopatie, hydrocefalus, anencefalie a další 1.3 Diagnostika coma vigile Pro stanovení diagnózy coma vigile prakticky neexistují přesná kritéria. Před stanovením diagnózy pacient podstupuje opakovaná neurologická vyšetření. V diferenciální diagnostice je vždy nutno brát v potaz možnost působení léčiv (anestetika, sedativa), prolongované otravy, tak zvaný minimální stav vědomí 14
(minimally consciousness state), jiné komatózní stavy a mozkovou smrt (Vovsová, 2012, s. 23). 1.3.1 Klinická kritéria hodnocení coma vigile Coma vigile je diagnostikováno dle následujících kritérií: - nepřítomnost známek uvědomování si sebe sama i svého okolí a neschopnost interakce s okolím; - absence zachovalé, reprodukovatelné behaviorální odpovědi na zrakové, sluchové taktilní a algické podněty; - není přítomna vizuální fixace, není možné sledovat pohybující se předměty ani se bránit v případě ohrožení; - občasné pohyby očí a hlavy za zvukem; - zachovalý polykací reflex u většiny pacientů; - nejsou přítomny známky porozumění řeči nebo mluveného projevu; - přítomnost cyklu spánku a bdění (přerušovaná bdělost); - zachovalé autonomní funkce hypotalamu a mozkového kmene (dýchání, krevní oběh), umožňující přežít za pomoci lékařské a ošetřovatelské péče; - jsou variabilně zachovalé reflexy hlavových nervů a míšní reflexy; - je přítomna inkontinence moči i stolice (Doležil, Carbolová, 2007, s. 28; Wild, 2007, s. 274). V rámci diagnostického procesu je velmi důležité stanovit příčinu vzniku coma vigile. Obvykle se jedná o kraniotrauma, hypoxicko-anoxické postižení mozku (déletrvající kardiopulmonální resuscitace, edém mozku), cévní mozkovou příhodu, infekční onemocnění, metabolickou příčinu, nebo toxické postižení (Doležil, Carbolová, 2007, s. 28). Při diferenciální diagnostice je nutné vyloučit působení anestetik, sedativ a blokátorů nervosvalového přenosu, jejichž účinek by mohl ovlivnit diagnózu coma vigile (Doležil, Carbolová, 2007, s. 28; Wild, 2007, s. 274). 15
1.3.2 Zobrazovací metody v diagnostice coma vigile Technický pokrok v medicíně neustále roste a zvyšuje se počet pacientů, kteří přežívají závažná poranění mozku. Klinická praxe ukazuje, jak těžké je rozpoznat jednoznačné známky vědomí a vnímání okolního prostředí pacienty se závažným poraněním mozku. Tento problém se projevuje nesprávnou diagnózou. Rozvoj neurologických zobrazovacích vyšetření, umožnil lepší pohled na podstatu patofyziologických změn u pacientů s diagnózou coma vigile. Neurodiagnostické zobrazovací metody nikdy nemohou nahradit klinické vyšetřovací metody, ale mohou objektivně popsat, jak se liší mozková aktivita pacienta a její regionální distribuce od normálu, a to v klidu, nebo při různých druzích stimulace (Laureys, 2004, s. 335) viz příloha č. 8. 1.4 Terapie pacientů v coma vigile Terapie pacientů v coma vigile je náročná, dlouhodobá a vyžaduje multidisciplinární přístup. Pacienti jsou nejdříve hospitalizovaní na anesteziologickoresuscitačních odděleních a jednotkách intenzivní péče. Po stabilizaci stavu jsou přeloženi na oddělení dlouhodobé intenzivní péče, nebo následné intenzivní péče. U pacientů v coma vigile je nezbytná a velmi důležitá intenzivní rehabilitační péče (Větříčková, 2007, s. 36). Terapii je nezbytné zahájit v co nejkratší době od traumatického i netraumatického působení. Terapie se zaměřuje na zvládnutí mozkového edému, udržení acidobazické rovnováhy, profylaxi poúrazové epilepsie, profylaxe infekčních onemocnění, oxygenoterapii (Drábková, 2001; Větříčková, 2007, s. 36). Pacienti mívají zajištěné dýchací cesty, jsou připojeni na umělou plicní ventilaci a v období následné intenzivní péče je indikována tracheostomie (Vovsová, 2012, s. 28). Komplikací u pacienta s poškozením mozku jsou výkyvy krevního tlaku. Vysoký krevní tlak je upravován antihypertenzivy a nízký krevní tlak katecholaminy. 16
Nootropika jsou podávána pro zlepšení metabolizmu mozkových buněk (Větříčková, 2007, s. 36). U pacientů v coma vigile je velké riziko vzniku infekce z důvodu zajištění dýchacích cest (pneumonie), zavedeného permanentního močového katétru (uroinfekce), zajištěné centrální žíly (katétrová sepse) a tak dále. Infekce se mohou objevit opakovaně, a proto je nutné zvolit vhodnou antibiotickou léčbu podle mikrobiologického vyšetření (Drábková, 2001; Větříčková, 2007, s. 36). Další komplikací je vznik trombembolické nemoci. Pacientům jsou ordinována antikoagulancia především nízkomolekulární hepariny aby se této závažné komplikaci předešlo. Z lokálních opatření se používají i kompresivní punčochy, nebo bandáže (Drábková, 2001). Lékařská péče o pacienty v coma vigile přináší spoustu dilemat. Řeší se, do jaké míry jsou přínosné medicínské postupy a léčebné prostředky a musí být dodrženy etické a právní normy (Větříčková, 2007, s. 36). 17
2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA V COMA VIGILE Péče o pacienta v coma vigile zahrnuje ošetřovatelskou a rehabilitační péči. Cílem ošetřovatelské péče je zajistit uspokojení bio-psycho-sociálních a spirituálních potřeb. Důležitou součástí péče je zapojení rodiny a nácvik ošetřování v průběhu hospitalizace, čímž se usnadní příprava rodiny na případnou domácí péči. V průběhu hospitalizace se mohou vyskytnout různé ošetřovatelské problémy, které jsou ovlivněny změnami v oblasti tělesné, psychické a sociální. Ošetřovatelské problémy mohou být aktuální, potenciální a v případě, že přetrvávají delší dobu permanentní. Je tedy vyžadována neustálá sesterská intervence. Základní ošetřovatelskou péči dělíme následovně: péče o výživu, péče o vyprazdňování, péče o hygienu a pohodlí, péče a prevence dekubitů, monitorace životních funkcí, aplikace léků, komunikace a stimulace. Důležitá je také již zmíněná rehabilitační péče. (Doležil, Carbolová, 2007, s. 28-29). 2.1 Péče o výživu u pacienta v coma vigile Nutriční podpora je možná dvěma způsoby, parenterálně nebo enterálně. Výživa by měla organismu poskytovat všechny potřebné živiny ve vhodném poměru. Množství potravy je přizpůsobeno tělesné hmotnosti, věku, fyziologickému stavu pacienta a denní činnosti. Jestliže je pacientovi podávána výživa cestou centrálního žilního přístupu, je cílem péče nekomplikovaný průběh podávání výživy a léků. Sestra katétr převazuje a jednou za 24 hodin mění infuzní systém. Místo vpichu a jeho okolí je pravidelně kontrolováno a po zrušení intravenózního vstupu je doporučeno konec katétru zaslat na bakteriologické vyšetření (Doležil, Carbolová, 2007, s. 29). Jestliže to dovolí stav pacienta, je snaha co nejdříve přistoupit k enterální výživě. Enterální výživa je rozdělena do čtyř skupin. Do první skupiny patří kuchyňsky připravované přípravky, jejichž podávání je určeno zásadně jen do žaludku. 18
V současné době, je s ohledem na riziko infekce vytlačována. Druhou skupinou je výživa polymerní, která je farmaceuticky připravována. Je možno ji podávat do žaludku, duodena i jejuna a je chuťově i čichově korigována takže je možné ji podávat i perorálně. Třetí skupinou je oligomerní výživa vyžadující jen minimální trávení a prakticky je bezezbytková. Poslední skupinou je speciální výživa (Doležil, Carbolová, 2007, s. 29). Abychom pacienta mohli vyživovat enterálně, je nezbytné zavést nasogastrickou sondu. V případě dlouhodobé nemožnosti perorálního příjmu potravy se zavádí perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG), nebo perkutánní gastroskopická jejunostomie (PEJ). Gastrostomie se musí v pravidelných intervalech proplachovat 10-20 ml fyziologického roztoku a pravidelně polohovat z důvodu prevence Buried Bumper Syndrome (syndromu zanořeného disku, který se projevuje bolestmi břicha, únikem stravy nebo tekutin do okolí stomie, nemožností aplikace stravy a tak dále). Do žaludku je podávána výživa bolusově, do duodena a jejuna je výživa aplikována pomocí enterálních pump. Při kontinuální výživě je nezbytná lačnící pauza v noci (Dimarino, 2002, p. 61; Doležil, Carbolová, 2007, s. 29; Zadák, 2008, s. 303). 2.2 Péče o hygienu a vyprazdňování u pacienta v coma vigile Hygiena je pro velkou většinu lidí základním předpokladem pro pocit pohody. U hospitalizovaného pacienta se vychází z pravidel, které člověk používá denně při dodržování hygieny v domácím prostředí. Postupy hygienické péče se v průběhu hospitalizace mění v závislosti na zdravotním stavu a míře soběstačnosti pacienta. K hygienické péči patří ranní a večerní toaleta, úprava a mytí vlasů, úprava nehtů a péče o čisté prádlo. K pomůckám hygieny dutiny ústní patří kartáček na zuby, molitanové štětičky navlhčené například v Chlorhexidinu, Stopanginu, Tantum verde roztoku nebo glycerinové štětičky různých příchutí (Doležil, Carbolová, 2007, s. 29; Vytejčková, 2011, s. 129). Nedílnou součástí celkové hygienické péče je důkladná péče o oči, aby docházelo ke zvlhčení rohovky. Prokapávají se alespoň třikrát za den Lacrisinem 19
nebo Ophthalmo-Septonexem a v indikovaných případech se na noc aplikuje Ophtalmo-Azulen mast (Doležil, Carbolová, 2007, s. 29). Celková koupel pacienta je prováděna minimálně jednou za den. Toaleta může být prováděna častěji u pacientů s výrazným pocením a u inkontinentních pacientů. Způsob provedení hygienické péče je závislý na celkovém zdravotním stavu pacienta. Po celkové toaletě je snahou udržet pokožku čistou, suchou a zachovat její přirozený ochranný film za pomoci tělových mlék, ochranných mastí a past. Záda je možné promazat chladivým gelem. Sestra při toaletě sleduje změny na kůži jako například snížený turgor kůže, zarudlá místa, exantém a podobně (Doležil, Carbolová, 2007, s. 29; Vytejčková, 2011, s. 139). Součástí celkové hygienické péče jsou převazy. Převazuje se centrální žilní vstup, periferní žilní vstup, arteriální vstup, drény či kožní defekty. Převazy musí být provedeny za přísně aseptických podmínek a za pomoci sterilních nástrojů a pomůcek. Pravidelně se kontroluje funkčnost a okolí centrálního a periferního žilního vstupu aby se předešlo vzniku katétrové sepse. Dříve byly používány heparinové zátky jako prevence ucpání katétru. V současné ošetřovatelské péči jsou k dispozici antibakteriální filtry a jejich výměna se provádí dle doporučení výrobce, dle potřeby a indikace, nebo dle podávaných léčivých přípravků (transfúze, tuky) (Doležil, Carbolová, 2007, s. 29). Pacienti v coma vigile trpí inkontinencí moči i stolice. Vlivem imobility je snížená motilita gastrointestinálního traktu a dochází k poruchám defekace. Hlavními znaky obstipace je tuhá stolice, její snížená frekvence a obtížná defekace. U pacienta je nutné sledovat frekvenci a charakter vyprazdňování a provádět záznam do dokumentace, podávat dostatečné množství tekutin, sledovat stav hydratace. V případě potřeby podat pacientovi klyzma. Jestliže má pacient průjem, vyskytuje se riziko dehydratace. Proto je třeba sledovat hodnoty iontů a po domluvě s lékařem odebrat vzorek stolice na bakteriologické vyšetření. Velkou pomůckou v ošetřovatelské péči je Flexi Seal, viz příloha č. 9. Je to uzavřený sytém, sloužící k odvádění tekuté stolice u imobilních pacientů. Jde o dočasné řešení, u pacientů trpících inkontinencí stolice. Výhodou Flexi Seal je snížení rizika poškozování kůže a vzniku dekubitů, zabránění šíření infekce u pacientů s dekubity v sakrální oblasti. Zvyšuje pohodlí pacienta a pomáhá zlepšit kvalitu péče. Flexi Seal je kontraindikován u dětí, nesmí být použit déle než 29 dnů bez přerušení, u pacientů 20
s poraněním rekta, u pacientů s prokázaným tumorem rekta, u pacientů s hemoroidy. Flexi Seal je doporučeno odstranit v případě, že se upravuje konzistence stolice a frekvence vyprazdňování (Doležil, Carbolová, 2007, s. 29 30; Vytejčková, 2013, s. 113-115). Pacienti v coma vigile mohou mít zaveden permanentní močový katétr, nejčastěji silikonový Foleyův balónkový katétr. Používá se uzavřený systém z důvodu prevence nozokomiálních nákaz. Je důležité dodržovat zásady aseptického přístupu při zavádění močového katétru i při jeho ošetřování. Infekce močových cest, nebo bakteriurie může vzniknout při zpětném návratu moči ze sběrného systému do močového měchýře. To znamená, že sběrný systém nesmí být nad úrovní močového měchýře a musí být dodržen spád. Při hygienické péči je nezbytné umýt ústí močové trubice pomocí sterilních tamponů namočených v Octeniseptu, nebo u žen provést i oplach genitálu. V případě podezření na infekci močových cest se podle ordinace lékaře odebírá vzorek moči na kultivaci a citlivost. Hodnotí se příjem a výdej tekutin a zaznamenává se do dokumentace pacienta. Sledují se vlastnosti moče, její množství, barva, zápach a příměsi (například hematurie, proteinurie, pyurie) (Doležil, Carbolová, 2007, s. 30). 2.3 Péče o kůži a prevence dekubitů u pacienta v coma vigile Dekubity jsou velmi závažným problémem a mohou způsobit celou řadu komplikací. Léčba je nesnadná, zdlouhavá, nákladná a proto je v ošetřovatelské péči kladen důraz na prevenci jejich vzniku. Dekubity vznikají následkem dlouhotrvajícího útlaku měkkých tkání způsobujícího poruchu prokrvení a následného odumření tkáně. Ke vzniku přispívá také inkontinence moči a stolice i celkově špatný výživový stav nemocného (Bóriková, 2003, s. 19; Doležil, Carbolová, 2007, s. 30) viz příloha č. 10. Nejčastější místa vzniku dekubitů jsou temeno hlavy, ušní lalůček, lopatky, lokty, kolena, lopaty kosti kyčelní, kotníky, paty, oblast kosti křížové. Tato místa se nazývají predilekční. Dekubitus může vzniknout v dutině ústní následkem nesprávné péče o endotracheální kanylu, v okolí tracheostomické kanyly i na sliznici dutiny nosní pod tlakem nasogastrické sondy (Doležil, Carbolová, 2007, s. 30). 21
K posouzení rizika vzniku dekubitů existuje řada stupnic. Nejčastěji se používá stupnice dle Nortonové, Bradenové či Waterlowa. Hodnotící škály umožňují u rizikových pacientů včas zavést preventivní opatření (Mikula, 2008, s. 18 19) viz příloha č. 11. Prevence vzniku dekubitů je velmi náročná, finančně nákladná a vysoce významná. Rizikových faktorů přispívajících ke vzniku dekubitů je mnoho a ne všem je možné předejít. Proto je dobré preventivní opatření zaměřit na faktory, které jsou ovlivnitelné, to znamená zajistit dostatečné množství nutričně vyvážené stravy, tekutin a polohovat v pravidelných časových intervalech aby se předešlo nežádoucímu působení tlaku a polohování provádět podle stavu pacienta v průběhu dne každé dvě hodiny, v noci každé tři až čtyři hodiny a je možno doplnit mikropolohováním. V ošetřovatelské péči se také používají moderní polohovatelná lůžka a antidekubitní matrace, které péči o pacienta usnadňují. Dále jsou k dispozici polohovací pomůcky, kterými se vypodloží predilekční místa, jako například polštáře, molitanové kroužky, papuče z ovčího rouna. Nezbytná je také hygienická péče a omezení nepříznivého vlivu moči, stolice a potu. Každý dekubitus je potenciální bránou vstupu infekce, kterou je nezbytné lokalizovat a začít co nejdřív léčit. Důležitou součástí péče je také rehabilitace, která by měla být zahájena co nejdříve a přizpůsobuje se stavu pacienta (Doležil, Carbolová, 2007, s. 30; Slaninová, 2012, s. 237). Při léčbě dekubitů je nezbytné dodržovat všechna preventivní opatření, která sníží riziko vzniku nových lézí a ovlivní hojení již vzniklého defektu. V prevenci vzniku dekubitů se pacientovi natírají predilekční místa například Menalind pastou. Přístup k léčbě je komplexní, což se týká nejen vzniklých defektů, ale také celkového stavu pacienta. Lokální léčba se odvíjí od charakteru defektu jeho lokalizace, velikosti, hloubky, spodině, povaze exsudace (Slaninová, 2012, s. 238). V případě, že dekubitus vznikne, je nezbytné kontinuální sledování a dlouhodobá ošetřovatelská péče. Hodnocení defektu je prováděno průběžně, ve stanovených intervalech. Opakované posuzování stavu pacienta umožní vyhodnotit efektivitu a průběh léčebného procesu. Průběžné posuzování zahrnuje: klinické známky (typ rýny a popis spodiny rány), hodnocení exsudátu, posouzení stavu okolí rány, hodnocení bolesti, měření rány ve všech parametrech (rozsah, hloubka, velikost), režim převazů (Pokorná, 2012, s. 52). 22
Při hodnocení rány se vychází z hodnocení spodiny podle jednotlivých fází a barev. Nekróza se projevuje černou barvou, černo žlutá rána je řazena mezi přechodné rány kdy je třeba se při terapii zaměřit na změkčení nekrotických ložisek dehydrataci a odstranění žlutých povlaků. Žlutá rána je popisována jako rána s vysokým rizikem přítomnosti hnisu a lokalizované nebo šířící se infekce. Žluto červená rána se opět řadí mezi přechodné rány, vyskytují se oba typy tkání současně (povlaky vlhké gangrény a koagula, nebo počínající granulace). Je třeba odstranit žluté povlaky a aplikovat lokální antiseptika, které podpoří hojení. Červená rána by měla charakterizovat granulující tkáň. Červeno růžová rána je známkou ukončování procesu hojení a růžová rána je fází, v níž je původní defekt zcela překryt novým epiteliálním krytem (Pokorná, 2012, s. 19-20). V celkové léčbě hraje důležitou roli nutrice a dostatečný příjem tekutin. Cílem nutriční intervence je korigovat proteino-energetickou malnutrici. Stravu lze individuálně obohatit přidáním vhodných potravin pro zvláštní lékařské účely bohatých na zdroj energie (například přípravek Fantomalt), nebo proteiny (Protifar). Jestliže jsou tato opatření nedostatečná, přichází na řadu nutričně kompletní potraviny pro zvláštní lékařské účely určené zejména k popíjení (Nutridrink, Cubitan, Diasip, Fresubin). Kromě postupů jejichž cílem je zlepšení perorálního příjmu pacienta je někdy nutné aplikovat i další formy enterální výživy, například zavedení nazogastrické či nazojejunální sondy nebo perkutánní endoskopické gastrostomie nebo jejunostomie pro něž jsou určeny přípravky pro enterální výživu jako Novasource, Nutrison nebo Diason (Slaninová, 2012, s. 238). K léčbě dekubitů se používají moderní krycí materiály, viz příloha č. 12. Moderní skupinou jsou antiseptická krytí s obsahem stříbra. Toxicita je nízká a bakteriální rezistence je vzácná. Krytí používané u infikovaných středně až silně secernujících ran je krytí s aktivním uhlím, které je schopno absorbovat bakterie, toxiny, ale také zápach. Není doporučena lokální aplikace antibiotik a to z důvodu vysokého senzibilizačního potenciálu. Součástí léčby dekubitů je i péče o jeho okolí pomocí emoliencií (mají efekt na změkčení a zvláčnění kůže) případně měkké zinkové pasty. Zbytky ochranných past mohou být odstraněny například slunečnicovým olejem (Slaninová, 2012, s. 238-239). 23
2.4 Péče o dýchací cesty u pacienta v coma vigile Pacienti v coma vigile mívají zajištěné dýchací cesty nejprve endotracheální a později tracheostomickou kanylou. U pacientů s endotracheální kanylou je nezbytné kanylu jednou za 24 hodin přepolohovat z důvodu prevence dekubitů, zkontrolovat hloubku zavedení a přelepit. U pacientů s tracheostomickou kanylou jsou vyřazeny přirozené funkce horních cest dýchacích. Ošetřovatelská péče o dýchací cesty zahrnuje odsávání z dýchacích cest, zvlhčování a inhalační terapii. Odsáváním je odstraňován sekret z dýchacích cest. Je indikováno u pacientů se sníženou či vyřazenou samočistící funkcí dýchacích cest. Odsávat je možné z horních i dolních dýchacích cest. V případě nesprávné ošetřovatelské péče může dojít k zasychání sekretu a tvorbě krust a v důsledku toho k infekci dolních cest dýchacích. Odsávání z dolních dýchacích cest se provádí pomocí sterilních odsávacích cévek (otevřené odsávání) a tím se předchází vzniku infekce. Provádí se podle potřeby pacienta. Dodržují se zásady šetrného odsávání, aby se předešlo traumatizaci dýchacích cest. Vhodnějším způsobem odsávání, jak pro pacienta, tak pro okolí je uzavřený odsávací systém (Trach care), který tvoří sterilní odsávací cévka uložená ve sterilním polyuretanovém rukávci zakončená přerušovaným sáním. Frekvence odsávání se řídí potřebami pacienta. U pacientů ventilovaných i spontánně ventilujících jsou indikovány inhalace pomocí nebulizátorů a zvlhčovačů, kdy se vdechovaná směs zvlhčuje a ohřívá (Doležil, Carbolová, 2007, s. 30; Vytejčková, 2013, s. 75). Povinností ošetřovatelského personálu jsou aseptické převazy tracheostomické kanyly. Ta se podkládá sterilním mulovým čtvercem, který je nastřižen (takzvaný jezdec) a tracheostomie se fixuje fixační páskou. V současné době je možné využít i různé druhy krytí jako například krytí se stříbrem, nebo Metaline. Je také nutné pravidelně měřit náplň tracheostomické manžety pomocí manometru z důvodu prevence vzniku dekubitů. Pacienti však nemusí mít zajištěné dýchací cesty a mohou dýchat spontánně ústy, eventuelně mohou být použity kyslíkové brýle (Doležil, Carbolová, 2007, s. 30). 24
2.5 Komunikace s pacientem v coma vigile Komunikace je chápána jako předávání informací mezi dvěma nebo více komunikujícími subjekty. Je to základ všech vztahů mezi lidmi. Jde o proces sdělování, přenosu a výměny významů a hodnot zahrnující nejen informace, ale také projevy a výsledky lidské aktivity (Pokorná, 2010, s. 9). Pracovníci pomáhajících profesí se často setkávají s osobami, které mají různým stupněm omezené některé ze schopností (tělesné, smyslové, kognitivní). Je důležité vědět, že stupeň postižení/znevýhodnění není přímo úměrný kvalitě života osoby se znevýhodněním. V komunikaci s jedincem s omezením tělesných, smyslových nebo kognitivních funkcí se využívá nejen standardních komunikačních technik a dovedností, ale je třeba využít specifické znalosti a dovednosti, které napomohou v efektivní komunikaci (Pokorná, 2010, s. 58-59). Komunikace mezi sestrou a pacientem, který je v coma vigile je velmi obtížná a může se zdát až nemožná. V komunikaci se může objevit velké množství chyb. Mluví se o tak zvané maligní komunikaci nerespektující lidskou důstojnost, která devalvuje a ubližuje pacientovi. Čím víc je člověk závislý na podpoře a péči druhého, tím víc je zranitelnější, tím častěji se maligní vzorce komunikace objevují a tím horší má důsledky (Kalvach, 2011, s. 51). Maligní komunikace se může projevovat různými způsoby jako například: Infantilizací k dospělému se pečující personál chová jako k dítěti a v komunikaci používá žvatlání nebo zdrobněliny (polštářek, ručička). Takovou komunikací se výrazně omezuje autonomie a snižuje se statut dospělé osoby. Podvádění, lest, zrádcovství pečující úmyslně neříká pravdu s cílem usnadnit si práci nebo přimět pacienta, aby udělal to, co si sám nepřeje. Nálepkování pacient dostává skupinové, nebo dokonce hanlivé označení, obvykle na základě nesprávného pochopení problémů a potřeb. Stigmatizace vystupňované nálepkování. Pacient je zařazen do skupiny, kterou společnost vnímá negativně nebo ji podceňuje. Na základě tohoto stigmatu se pečující chovají s despektem a redukují péči i komunikaci (psychiatrický pacient = blázen, geriatrický pacient = geront ). 25
Ignorování není věnována pozornost tomu, co pacient chce sdělit, nebo se o něm v jeho přítomnosti mluví jako o třetí osobě. Pečující do pokoje vstupují bez zaklepání, manipulují s osobními věcmi bez souhlasu pacienta a tak dále. Odmítání a odepírání pozornosti pečující nevěnují potřebnou pozornost pacientovým potřebám, nebo odmítají plnit žádosti a prosby. Netrpělivost, spěch a nerespektování tempa pečující pacienta vybízí k rychlejšímu tempu, než je klient schopen zvládnout, předávají informace příliš rychle bez možnosti porozumění nebo zapamatování. Zesměšňování pečující se baví na účet pacienta, zesměšňuje jeho chování a zveličuje chyby s cílem snížit sebevědomí a důstojnost (Kalvach, 2011, s. 51-52). Je třeba si uvědomit, že pacient může vnímat a slyšet nevhodné pojmy pečujících, a proto je nezbytné kontrolovat chování. V průběhu péče o nemocného je třeba mluvit klidně a pečlivě sledovat reakce pacienta. Rozhovor o pacientovi a stupni jeho postižení není veden u lůžka, ale mimo pokoj. Otázky jsou kladeny tak, aby byly jasné a srozumitelné a očekávaná odpověď je buď souhlasná, nebo nesouhlasná. Souhlas může být vyjádřen mrknutím, stiskem ruky, vždy podle stavu pacienta. Pro pacienta mohou být vytvořeny alternativní komunikační prostředky jako například karty s obrázky, tabulka s abecedou a tak dále (Doležil, Carbolová, 2007, s. 31). Mezi důležité faktory, které bezesporu patří k lepší komunikaci, jsou například nehlučné prostředí, přiměřená intenzita hlasu, naslouchání, odložení konverzace na pozdější dobu, v případě, že je pacient unavený. Do komunikace je třeba zapojit i rodinu a další zdravotnické pracovníky jako třeba fyzioterapeut, logoped, psycholog. Rodina je cenným zdrojem informací, ale také důležitým článkem spolupodílejícím se na péči. Každá rodina však reaguje naprosto odlišným způsobem, který je třeba respektovat. To jak se rodina dokáže se vzniklou situací vyrovnat, záleží na mnoha faktorech. Na typu a rozsahu postižení, na hodnotové hierarchii rodiny, na odolnosti a přizpůsobivosti. Informace od zdravotníků by měly dávat srozumitelný, nikoli rozporuplný či nejasný obraz. Při rozhovorech s rodinou je nutné používat srozumitelný jazyk a věci opakovat. Rodina projevuje různé emoce. Může to být smutek, vztek, nejistota, ztráta očekávání a ztráta naděje (Doležil, Carbolová, 2007, s. 31). 26
V ošetřovatelské péči je nezbytné brát ohled na důstojnost lidského života. Člověk a jeho kultura je tolerována tím, že je respektována jeho důstojnost a je mu projevována úcta. Každý člověk žije svůj životní příběh a ten by měl být důstojný. Jestliže je respektována důstojnost člověka, je mu zároveň projevena i úcta (Kutnohorská, 2013, s. 56-57). 2.6 Prognóza pacientů s diagnózou coma vigile Prognóza pacientů s coma vigile je závislá na etiologii postižení mozku. Lepší prognózu mají mladší lidé a pacienti po traumatickém postižení mozku. Zotavení se z coma vigile má dva rozměry: obnovení funkce mozku a obnovení vědomí. Obnovení funkce mozku je charakterizováno komunikací, pohyblivostí, začleněním se do pracovního procesu, schopností učit se a sebeobslužnými činnostmi. Obnova funkce mozku je závislá na obnovení vědomí. Obnovení vědomí znamená přítomnost známek uvědomování si svého okolí a sebe sama, odpověď na zrakové a sluchové podněty a reakce na osoby ve svém okolí. Abychom odhalili známky uzdravování, je třeba provádět průběžná vyšetření (Doležil, Carbolová, 2007, s. 28; Drábková, 2001; Richterová, 2010, s 48). Pacienti s dobrým zotavováním, jsou schopni obnovit své pracovní a sociální aktivity a navzdory drobným mentálním a tělesným poruchám se začlení do společnosti. Pacienti s mírnou distabilitou nejsou schopni účastnit se široké škály sociálních a pracovních aktivit, ale jsou soběstační a navrací se k většině aktivit každodenního života. Pacienti s těžkou distabilitou mají omezené komunikační schopnosti, projevují se abnormálními reakcemi. Jsou trvale závislí na pomoci okolí (Richterová, 2010, s. 48). 27
3 BAZÁLNÍ STIMULACE Bazální stimulace (dále i jako BS) je vědecký pedagogicko-ošetřovatelský koncept, který podporuje lidské vnímání, komunikaci a pohyb. Koncept je strukturován tak, aby byly podporovány zachované pohybové nebo komunikační schopnosti pacienta. Nezbytná je práce s individualitou pacienta a začlenění příbuzných do ošetřovatelské péče. Pomocí konceptu je podporováno vnímání pacientova těla (somatická stimulace), vestibulární stimulaci, vibrační, taktilněhaptickou, chuťovou, optickou, auditivní a olfaktorickou stimulaci. BS je začleněna jak do klinické praxe (akutní medicína, neonatologie, následná intenzivní péče) tak do sociálních služeb (domovy pro seniory, ústavy sociální péče, hospice a domácí péče). U pacientů jejichž tělesný a duševní stav je nezvratný, podporuje kvalitu jejich života (Friedlová, Co je Bazální stimulace, 2004-2014). Bazální znamená, že jsou využívány co nejjednodušší a nejzákladnější možnosti, jak se dostat k lidem a být s nimi v kontaktu. Z toho vyplývá, že jde o návrat k základům lidské existence (Internationaler Förderverein Basale Stimulation, 2013). Pod pojmem stimulace je myšleno nabídnout lidem s těžkým postižením šanci vytvořit a podpořit sociální kontakty (Internationaler Förderverein Basale Stimulation, 2013). Bazální stimulace se orientuje na všechny oblasti lidských potřeb a ošetřovatelská péče se přizpůsobuje věku a stavu pacienta. Má velký význam jak v péči o děti, tak i o dospělé. Využívá se u pacientů s akutními nebo chronickými onemocněními, po úrazech mozku, nebo také u pacientů s demencí (Friedlová, Co je Bazální stimulace, 2004-2014). Cílem Bazální stimulace je podpořit rozvoj pohybových schopností těžce zdravotně postiženého člověka a tím rozšířit jeho sebeobslužné možnosti a také aktivity, které jsou potřebné k realizaci sebe sama a komunikaci v kontextu sociálních vztahů. Ošetřovatelská péče se poskytuje s cílem saturovat lidské potřeby. Koncept je navržen tak, aby s ním u jednoho pacienta mohli pracovat různí profesionálové (ošetřující personál, sociální pracovník, fyzioterapeut, logoped, ergoterapeut) za účasti 28
rodinných příslušníků a maximálního využití návyků, zvyků a životních rituálů. Koncept BS má více než čtyřicetiletou tradici a za tuto dobu se v praxi osvědčil (Friedlová, 2011, s. 248). 3.1 Historie a vývoj konceptu Bazální stimulace V 70. letech 20. století vyvinul profesor Andreas Fröhlich (speciální pedagog a německý lékař) koncept Bazální stimulace. Tento koncept byl vyvinut na základě spolupráce s tělesně a psychicky postiženými dětmi. Výchozím předpokladem pro vypracování konceptu bylo Fröhlichovo tvrzení, že i postižené děti jsou schopny vnímat, i když okolí není schopné určit viditelné reakce (Halmo, 2004, s. 1). Koncept Bazální stimulace do ošetřovatelské praxe přenesla v 80. letech 20. století profesorka Christel Bienstein (diplomovaná pedagožka a zdravotní sestra), která spolupracovala s profesorem Fröhlichem. Společně koncept Bazální stimulace přepracovali pro podmínky ošetřovatelské péče a došli k závěru, že možnosti podpory vnímání, které koncept nabízel pro děti s postižením, je možné využít i u dospělých (například v intenzivní medicíně u pacientů v coma vigile) (Halmo, 2004, s. 1; Internationaler Förderverein Basale Stimulation, 2013). Dosažené výsledky v klinické praxi a rozvoj schopností pacientů, u kterých byl koncept aplikován, byly impulzem pro mnoho odborníků nejen z oblasti medicíny. Koncept Bazální stimulace se stal uznávaným pedagogicko-ošetřovatelským konceptem, který má takovou formu, která se dá velmi dobře začlenit do každodenní ošetřovatelské péče (Friedlová, 2007, s. 14). Profesorka Christel Bienstein a profesor Andreas Fröhlich se podílejí na vědeckých projektech týkajících se konceptu Bazální stimulace. Vytvořili také vzdělávací systém lektorů konceptu Bazální stimulace, aby byl zajištěn přenos konceptu do klinické praxe (Friedlová, 2007, s. 14). Koncept Bazální stimulace je opatřen i registrační ochrannou známkou. 29
3.2 Prvky Bazální stimulace Bazální stimulace respektuje vývojové stupně schopnosti vnímat. Schopnost vnímání je rozvíjena už v embryonálním vývoji. Somatické vnímání začíná kolem osmého týdne prenatálního vývoje. Poté se vyvíjí schopnost vnímat vibrace způsobené například pulzováním srdce matky. Somatické podněty se plodu dostávají prostřednictvím vnímání plodové vody na svém těle. Vestibulární podněty plod zpracovává od 16. týdne intrauterinního vývoje a vnímá změny polohy vlastního těla. V souvislosti se somatickým vnímáním se vyvíjí vnímání taktilně-haptické a orální (Friedlová, 2007, s. 63). Před započetím stimulace je nezbytné, aby se v ošetřovatelském a fyzioterapeutickém týmu na základě dohody s rodinnými příslušníky, stanovil iniciální dotek, který je nezbytné zaznamenat do ošetřovatelské dokumentace pacienta. Iniciální dotek probíhá stále podle stejného vzoru. Spočívá v oslovení pacienta jménem se současným dotykem na místo zvolené na základě biografické anamnézy (rameno, tvář). Nečekané a necílené doteky u pacienta vyvolávají pocit strachu a nejistoty. Iniciálním dotekem se pacientovi dává najevo, kdy začíná a kdy končí činnost ošetřujícího personálu. To jak pacienta oslovit a kde se ho dotknout před tím, než je započata jakákoliv činnost, je uvedeno nad lůžkem pacienta. S místem iniciálního doteku u konkrétního pacienta je srozuměn všechen ošetřující personál (Friedlová, 2011, s. 6; Jirglová, 2008, s. 44). Člověk žije nezávisle a v měnícím se vztahu ke svému okolí. Čím více je silnější jeho autonomie a vztah k okolí, tím víc je závislý na vztazích ve svém okolí. Pacienta chápeme jako rovnocenného partnera, jako celostní bytost s vlastní historií a schopností přežít, jako člověka se základní potřebou vyjádření a komunikace v jeho aktuální životní situaci s identitou projevující se tělesně i myšlenkově - to platí i pro pacienty v komatu (Internationaler Förderverein Basale Stimulation, 2013). 30
3.3 Základní prvky Bazální stimulace V následujícím textu budou popsány základní prvky BS, mezi které se řadí stimulace somatická, vestibulární a vibrační. K somatické stimulaci patří stimulace zklidňující, povzbuzující, neurofyziologická, masáž stimulující dýchání a polohování do polohy hnízdo a mumie. 3.3.1 Somatická stimulace Somatické vnímání umožňuje pacientovi cítit vjemy z povrchu vlastního těla prostřednictvím kožního percepčního orgánu. Citlivost svalů a kloubů se nazývá propriocepce a úzce souvisí se somatickým a kinestetickým vnímáním. V kůži a podkoží jsou receptory, které reagují na mechanické, termické a bolestivé podněty. Vnímání svého těla je předpokladem pro uvědomování si prostředí a schopnost s ním komunikovat. (Friedlová, 2010, s. 30; Nydahl, 2003, s. 9). Jestliže z jakékoliv příčiny dojde k výpadku některé z forem vnímání, dochází ke změně vnímání tělesného obrazu a ke změně vnímání vlastního těla. Například pacienti po úrazech mozku, cévní mozkové příhodě nebo dlouhodobě imobilní pacienti vykazují změny ve vnímání tělesného schématu. Nejzákladnější formou somatické stimulace je dotek. Dotek utváří vztah a dává mu význam. Předpokladem hodnotného doteku je klid, způsob doteku, vyvinutá síla a tlak, rytmus a opakování. Takový způsob kontaktu pacientovi poskytuje jistotu a orientaci na vlastním těle. Důležité je si uvědomit, že chaotické a neočekávané doteky mohou vést k nežádoucí reakci organismu a zvýšení svalového tonu (Friedlová, 2011, s. 11). Koncept Bazální stimulace byl pro klinickou praxi navržen tak, aby bylo možné všechny techniky somatické stimulace začlenit do každodenní ošetřovatelské péče. Techniky stimulace vnímání schématu těla je možné začlenit do činnosti jako třeba celková koupel, dechová gymnastika a polohování. Druh somatické stimulace je v ověřovatelské péči zvolen především podle stavu a potřeb pacienta. Důležitou roli hraje také biografická anamnéza, kterou je třeba zohlednit (Friedlová, 2010, s. 30). Koncept Bazální stimulace nabízí možnosti somatické stimulace zklidňující, povzbuzující, neurofyziologické, symetrické, rozvíjející, diametrální, polohování 31
hnízdo, mumie, mikropolohování, kontaktní dýchání a masáž stimulující dýchání (Friedlová, 2010, s. 30). 3.3.1.1 Somatická stimulace zklidňující Zklidňující stimulaci je možné začlenit v průběhu toalety pacienta. V tomto případě se nazývá zklidňující koupel. Pacienta v žádném případě nepřetěžujeme a sledujeme a reagujeme na jeho reakce (změna tepové frekvence, krevního tlaku, změna svalového napětí), protože mohou být jediným způsobem komunikace mezi pacientem a ošetřujícím personálem (Friedlová, 2007, s. 76; Friedlová, 2011, s. 13). Při zahájení zklidňující stimulace je pacient osloven, pozdraven pomocí iniciálního doteku a informován o zamýšlené činnosti. Jestliže se somatická stimulace provádí v průběhu toalety, používá se voda o teplotě 37-40 C. Bez vody se provádí za pomoci žíněk, nebo rukama s pomocí krému nebo přes oděv pacienta. Pohyby ve směru růstu chlupů podávají velmi přesnou informaci o tělesné formě a způsobu zklidnění. Vlastní proces zklidňující stimulace probíhá v několika krocích. Pacient je nejprve informován o činnosti, která u něj bude prováděna. Je zvoleno místo pro zahájení stimulace, nejčastěji obličej. Na hrudníku se stimulace provádí ve směru od středu trupu k zevní straně hrudníku. Končetiny jsou stimulovány ve směru růstu chlupů od ramen až ke konečkům prstů. Dolní končetiny jsou stimulovány od pánve ke konečkům prstů a záda od páteře k zevní straně trupu. V průběhu stimulace je s pacientem udržován neustálý kontakt, pacientovo tělo je modelováno oběma rukama a o všem je informován (Friedlová, 2007, s. 76; Friedlová, 2011, s. 14, Halmo, 2004, s. 15) viz příloha č. 13. Cílem zklidňující stimulace může být stimulace vnímání těla, snížení stavů neklidu a zmatenosti, navození uvolnění těla, stimulace vnímání a navázání komunikace. Provádí se u pacientů s těžkým somatickým postižením s cílem stimulovat hybnost a aktivitu, ve vigilních kómatech s cílem stimulovat vnímání těla, u neklidných pacientů, u pacientů se zvýšeným svalovým tonem a tak dále (Friedlová, 2007, s. 76 77). 32
3.3.1.2 Somatická stimulace povzbuzující Tento typ stimulace je taktéž možné začlenit v průběhu toalety pacienta. V tomto případě se nazývá povzbuzující koupel. Používá se voda o nižší teplotě (23-28 C). Bez vody se stimulace provádí žíňkami nebo rukama s pomocí krému, froté ponožkami a tak dále (Friedlová, 2007, s. 81). Cílem povzbuzující stimulace je stimulace vnímání těla, zvýšení úrovně vědomí u pacienta a zvýšení pozornosti, podpořit krevní oběh, zvýšit svalový tonus, podpořit aktivitu pacienta. Je nezbytné sledovat krevní tlak. Povzbuzující stimulace obvykle zvyšuje systolický tlak o 10 20 mmhg (v některých případech i více). Povzbuzující stimulace je kontraindikována u pacientů v akutním stavu s poškozením mozku, při kterém by mohlo dojít ke změnám hodnot nitrolebního tlaku a s dekompenzovanou srdeční insuficiencí (Halmo, 2004, s. 16; Nydahl, 2003, s. 123). Provádí se u pacientů ve vigilním kómatu, u somnolentních pacientů, se sníženým svalovým tonem, u pacientů s bradykardií, u depresivních pacientů a tak dále (Friedlová, 2007, s. 81 82; Halmo, 2004, s. 16). Při zahájení povzbuzující stimulace je pacient osloven, pozdraven pomocí iniciálního doteku a informován o zamýšlené činnosti. Vlastní proces povzbuzující stimulace probíhá v několika krocích. Pacient je informován o činnosti, která u něj bude prováděna. Je zvoleno místo pro zahájení stimulace, nejčastěji obličej. Stimuluje se proti růstu chlupů. Obličej se stimuluje od brady k čelu. Na hrudníku stimulace začíná na stranách trupu a končí se ve středu hrudníku. Na končetinách se postupuje ve směru proti růstu chlupů od konečků prstů až k rameni. Dolní končetiny jsou stimulovány od konečků prstů směrem k pánvi a záda od stran k páteři. Stejným způsobem probíhá i osušení částí těla. V průběhu stimulace udržujeme s pacientem neustálý kontakt, pacientovo tělo modulujeme oběma rukama a o všem ho informujeme (Friedlová, 2011, s. 15; Halmo, 2004, s 16; Nydahl, 2003, s. 122) viz příloha č. 13. 3.3.1.3 Neurofyziologická stimulace Cílem je umožnit pacientovi s poruchami hybnosti na jedné polovině těla nebo v některých oblastech jedné poloviny těla znovu tuto stranu vnímat. Její aktivizaci předchází stimulace vnímání. Předpokladem je však schopnost pacienta vnímat 33
nepostiženou stranu těla, aby mohl začlenit postiženou stranu zpět do tělesného schématu. Pacient je stimulován vsedě s elevací trupu a po celou dobu sleduje stimulaci svého těla. Je možné také použít zrcadlo, které poskytne možnost kontrolovat trup i obličej (Nydahl, 2003, s. 124). Neurofyziologickou stimulaci je možné aplikovat například u pacientů s parézami a plegiemi po cévních mozkových příhodách, po operacích mozku, po mozkolebečních traumatech s postižením pohybového aparátu a u pacientů se změnou hybnosti části těla. Lze pracovat také formou asistované stimulace, kdy terapeut vede postiženou ruku pacienta. Pacient musí vnímat zdravou stranu těla, aby mohl vnímat stranu postiženou (Friedlová, 2011, s. 18). Vlastní proces povzbuzující neurofyziologické stimulace probíhá v několika krocích. Terapeut stojí na postižené straně těla. V případě, že se jedná o koupel, pacientovi se navlékne na postiženou ruku žínka a za pomoci je mu umožněno, aby si umyl obličej od strany zdravé k postižené. Pak se umyje zdravá ruka a přejde se směrem k hrudníku. Ve středu hrudníku se zvýší tlak a myje se strana postižená. Dolní končetiny se také myjí od zdravé strany k postižené. Záda se myjí v poloze na boku na postižené straně od ramene k sakrální oblasti. Osušení probíhá taktéž od zdravé k postižené straně. Pacienta slovně vyzíváme k vnímání své zdravé strany a umožníme mu optickou kontrolu postižené strany. Důležité je zvýraznit střední část těla (Friedlová, 2011, s. 18) viz příloha č. 14. Symetrická stimulace Podpora obnovení vnímání těla u pacientů s poruchou rovnováhy na základě fixace tělesné souměrnosti. Na obou polovinách těla se pracuje synchronně. To znamená, že současně se stimulují obě horní končetiny a pak obě dolní končetiny. Před symetrickou stimulací se doporučuje stimulace zklidňující (Friedlová, 2007, s. 88). Rozvíjející stimulace Je poskytována pacientům, jejichž tělo není stabilizováno, nebo je třeba ho rozvíjet. Při této koupelové stimulaci dochází ke zdůraznění souměrnosti a středu těla. Doteky jsou vedeny v definovaném pořadí: začíná se na hrudní kosti a současným tahem oběma rukama po obou stranách žeber, pak střídavě šikmo z podžebří k opačnému rameni. Nohy i ruce se myjí ve směru růstu chlupů. Záda se myjí ze strany 34
na stranu od ramen a pokračuje se směrem dolů (Nydahl, 2003, s. 123) viz příloha č. 13. Koupel je aplikována u předčasně narozených novorozenců, u dětí do čtyř let, které ještě nemají vyvinuto vnímání tělesného schématu. Aplikuje se i u pacientů ve vigilním kómatu, u imobilních pacientů a kvadruplegiků (Friedlová, 2007, s. 88). Diametrální stimulace Je využívána u pacientů, kteří mají zvýšené svalové napětí, což omezuje pohyb pacienta v kloubu. Jestliže se kloub dlouhodobě nepohybuje, vznikají svalové kontraktury. Při cerebrálním poškození jsou kontraktury na horních končetinách flekční a na dolních končetinách extenční. Vznikají například při dlouhodobé imobilizaci, z důvodu ztráty chuti k pohybu při depresivních stavech, z cerebrálních příčin. (Friedlová, 2007, s. 89). Spasticitou rozumíme zvýšené svalové napětí týkající se mnoha svalů a znemožňuje pacientovi plynulý pohyb. Tento stav je doprovázen bolestí. Jestliže se pacient snaží spasticitu potlačit, dochází k jejímu prohloubení. Spasticita vzniká od prvního dne postižení a příčinou může být i špatné polohování nebo nefyziologické pohyby (Friedlová, 2007, s. 89). Diametrální stimulace může být provedena jako koupel s použitím vody o teplotě 38-40 C, nemusí se však aplikovat na celé tělo, ale jen na části. Stimulací je redukován stav napětí. Čím delší dobu se kontraktura vyskytuje, tím náročnější je ji uvolnit. Vhodné je diametrální stimulaci aplikovat jako prevenci u pacientů, u kterých se hypertonie předpokládá (Friedlová, 2007, s. 90). 3.3.1.4 Polohování Už po třiceti minutách imobilizace v klidu se mění vnímání vlastního těla. Dochází k pocitu ztráty vlastních tělesných hranic a stav se umocňuje u dezorientovaných pacientů a u pacientů, kteří leží na antidekubitních matracích. Za pomoci polohování pacient získá informace o svém těle. Polohováním není poskytnuta jen somatická stimulace, je poskytnuta také vestibulární stimulace, protože při změně polohy je stimulován také vestibulární aparát. Taktéž zraková stimulace je usnadněna polohou klienta. Důsledkem ztráty orientace je zmatenost. Pomocí polohování se předchází taktéž vzniku dekubitů (Friedlová, 2007, s. 91-92). 35
Poloha hnízdo umožňuje pacientovi si odpočinout a navodí u něj příjemný pocit a zároveň nabízí pocit jistoty a bezpečí a zlepšuje vnímání hranic těla. Je indikována ve fázi odpočinku, v průběhu noci, ke stimulaci vnímání těla, po vyšetřeních a tak dále. Tuto polohu je možné provádět vleže na zádech, na boku nebo na břiše. Lze polohovat v sedu v křesle. Je možné použít polohovací kuličkové vaky, nebo srolovanou deku a pacienta uvést do polohy, ve které by měl setrvat. Dekami, nebo kuličkovým vakem se ohraničí tělo pacienta a pacienta přikryjeme. Vždy je třeba čerpat informace z biografické anamnézy, aby bylo jasné, jestli pacienta přikrýt po ramena nebo nikoli (Friedlová, 2011, s. 21-22). Poloha mumie umožňuje pacientovi zprostředkovat vjemy z jeho vlastního těla a umožní mu cítit hranice vlastního těla. Je indikována u pacientů neklidných, zmatených, depresivních, u pacientů probouzejících se z kómatu a dlouhodobě upoutaných na lůžko a u předčasně narozených dětí. Polohování se provádí po zklidňující koupeli. Hlava je podložená polštářem, horní končetiny jsou položeny na hrudníku a pacientovo tělo se zavine do deky nebo prostěradla. Pacienta je možné ještě obložit kuličkovými vaky nebo srolovanými dekami. Doba aplikace záleží na pacientově stavu a jeho reakcích. Polohu mumie je možné kombinovat také s polohou hnízdo (Friedlová, 2011, s. 21). 3.3.1.5 Masáž stimulující dýchání Dýchání je základní lidská potřeba, bez níže není život možný. Nedostatečná ventilace vede ke snížení tělesné síly. Masáž stimulující dýchání se provádí v rytmu a s dostatečným stálým tlakem rukou v oblasti zad nebo ventrální část hrudníku. Je součástí dechové gymnastiky a má vysokou komunikační hodnotu. Vede k ustálení rytmu dýchání na stejnou frekvenci pacienta a terapeuta, což může pacientovi poskytnout pocit jistoty a bezpečí a uvolnění. Cílem je pomoci pacientovi přejít na klidné, pravidelné a hluboké dýchání a kromě toho si pacient uvědomuje také své tělo a více se soustředí na podněty okolí (Friedlová, 2011, s. 22 23). Je indikována jako prevence pneumonie, při weaningu, k uvolnění a zklidnění pacienta, k podpoře orientace, ke zmírnění poruch spánku, ke zmírnění strachu, k zlepšení komunikace a tak dále. U mobilních pacientů se provádí v poloze obkročmo v sedu na židli s horními končetinami opírajícími se o opěradlo. Pacient může být 36
i vleže na boku, nebo na břiše. Ruce se přiloží na zátylek pacienta a pomalu s mírným tlakem jsou spouštěny podél páteře až k sakrální oblasti. Opakování se provádí přibližně čtyřikrát. Krouživé pohyby jsou zahájeny při výdechu a v průběhu nádechu ruce uzavírají kruh směrem k páteři. V průběhu masáže s pacientem udržujeme neustálý kontakt a ruce neopouští tělo. Masáž stimulující dýchání je opět ukončena paralelními pohyby podél páteře (Halmo, 2004, s. 12-13) viz příloha č. 15. 3.3.2 Vestibulární stimulace Zdravý člověk je neustále v pohybu a své polohy mění důsledkem činností, které v průběhu dne vykonává. Vestibulární aparát je tak neustále stimulován. Pro pacienty se změnami v oblasti kognice a vnímání existují různé formy vestibulární stimulace. Sociální interakce není možná bez pohybových, komunikačních a kognitivních funkcí organismu a má velký význam pro podporu pozitivních emocí. Vestibulární vnímání patří k senzomotorické inteligenci a bez vestibulárních podnětů není možný další inteligenční vývoj člověka. Vestibulární stimulace patří mezi základní ošetřovatelské a léčebné nabídky u pacientů s výraznými změnami kognice (Friedlová, 2007, s. 105; Friedlová, 2010, s. 36). Vestibulární systém slouží k zjištění úhlového, rotačního a lineárního zrychlení hlavy a tím je udržována rovnováha a stabilizace obrazu na sítnici zrakového ústrojí a poskytuje informace o poloze a pohybu v prostoru. Jestliže dochází ke změně polohy zřídka, ztrácí vestibulární aparát schopnost reagovat na změnu polohy a tento stav se může projevit bolestmi hlavy, kolapsem, nauzeou, poruchou orientace, změněným svalovým napětím (Friedlová, 2007, s. 105-106; Friedlová, 2010, s. 36; Friedlová, 2011, s. 26). Vestibulární stimulace se provádí u pacientů, kteří jsou upoutáni na lůžko déle než tři dny, u pacientů v coma vigile, u pacientů s omezenou pohyblivostí, u pacientů s rozvíjející se spasticitou flexorů a extenzorů. Mezi možnosti vestibulární stimulace patří například velmi pomalé otáčivé pohyby hlavy, houpací pohyby v lůžku, houpačky, houpací křesla, trampolíny a tak dále (Friedlová, 2007, s. 106; Friedlová, 2011, s. 26). 37
Vestibulární stimulaci je vhodné provádět před každou změnou polohy pacienta. Změně polohy těla předchází mírná změna polohy hlavy, což znamená, že hlavu uložíme do pozice ve směru příští polohy těla. Vestibulární stimulaci je možné provádět také vsedě na lůžku, nebo v křesle. U pacientů v coma vigile a v bezvědomí bylo zjištěno, že je dobré pohyby hlavou dělat synchronně s dechem pacienta a tím se pacient zklidní a uvolní (Friedlová, 2007, s. 106; Halmo, 2004, s. 22). 3.3.3 Vibrační stimulace Cílem je stimulovat receptory pro vnímání vibrací a propriocepční receptory ve svalech, šlachách a vazivovém aparátu kloubů a kostí. Vibrace jsou vnímány od periferie dovnitř těla. Vibrační stimulace zprostředkovává pacientovi intenzivní vjemy z jeho vlastního těla. Vnímání vibrací je individuální. Vibrační stimulace je začleněna především do péče u pacientů v coma vigile, u pacientů s mentální retardací, ale také u těch, u kterých vibrační stimulace slouží jako příprava k pohybu a následné vertikalizaci. K vibrační stimulaci je možné použít holicí strojek, vibrující hračky, elektrický kartáček na zuby, nebo vlastní ruce (Friedlová, 2007, s. 107). Kontraindikací vibrační stimulace jsou krvácivé stavy, narušená integrita kůže a varixy. K vibrační stimulaci je možné použití hudebních nástrojů, které vydávají vibrace a také hlasu. Když člověk zpívá nebo hovoří, jeho hrudník se chvěje. Je možné přiložit hrudník pacienta položit na hrudník terapeuta, nebo příbuzného. K vibrační stimulaci je možné použít elektrický vibrační přístroj, holicí strojek, elektrický zubní kartáček nebo klasický masážní přístroj. Při této stimulaci musí pacient i terapeut zaujímat pohodlnou polohu (Friedlová, 2007, s. 107; Halmo, 2004, s. 23). Vibrační stimulace se aplikuje na ruku (dlaň), vnitřní nebo zevní stranu lokte, rameno, kost patní, vnitřní nebo zevní stranu kolene a hřeben pánevní kosti (Friedlová, 2011, s. 27). 38
3.4 Nástavbové prvky Bazální stimulace Nástavbové prvky stimulují především smysly. Jsou využívány u lidí nemocných, postižených, ale také u zdravých. 3.4.1 Optická stimulace Zrakový vjem je se sluchovým aparátem nejčastěji využívaným smyslem k poznání okolního světa a k navázání komunikace. V nemocničním prostředí je vybavení strohé, pro pacienty nestimulující a po delší době velice stresující. Zrakové vjemy člověku umožňují poznávat okolní svět, orientovat se v něm, prožívat pozitivní vjemy, posilují pocit jistoty a schopnost učit se. Neschopnost orientovat se může vyvolávat strach a úzkost. Pro každého člověka je důležitá orientace v čase. (Friedlová, 2007, s. 109-110). Vizuální vnímání zahrnuje trojrozměrné obrazy, pohyb, světlo, tmu, barvu a kontrasty. Mírné nadzvednutí horní části lůžka pacientovi rozšíří zorné pole tak, že nevidí pouze strop, ale také osoby pohybující se kolem něj, což mu přináší pocit jistoty (Halmo, 2004, s. 28). Při optické stimulaci se taktéž zohledňuje autobiografická anamnéza. Optická stimulace ovšem neznamená jen pasivní aplikaci stimulů do zorného pole pacienta, ale také možnost změny prostředí, například opustit pokoj. Součástí optické stimulace je aktivní nabízení obrázků, fotek a vyprávění příběhů týkajících se obsahu obrázků. K optické stimulaci slouží i puštěná televize. Je dobré se informovat na oblíbené vysílací pořady. Pacienta je nezbytné sledovat, vnímat jeho reakce a projevované emoce (Friedlová, 2007, s. 113 114; Halmo, 2004, s. 29) viz příloha č. 16. 3.4.2 Auditivní stimulace Sluch má velký význam v komunikaci při navozování a udržování vztahů ve společnosti a pro rozvoj myšlení. Na základě sluchu se vyvíjí řeč. Dobrá je kombinace auditivní stimulace s iniciálním dotekem. Je důležité zvolit jednoduchou 39
a zřetelnou formu slovního kontaktu a poskytnout pacientovi možnost rozlišit, kdy se hovoří s ním a kdy s okolím (Friedlová, 2007, s. 114; Friedlová, 2011, s. 8). K auditivní stimulaci lze využít hlas, hudební nástroje a aplikuje se na základě autobiografické anamnézy (užívání naslouchadla). Je dobré respektovat desatero Bazální stimulace. S pacientem je třeba hovořit v jemu známé formě a gesta by měla být v souladu s verbálním projevem. Pacienta je vždy nezbytné sledovat a vnímat reakce a projevované emoce (Friedlová, 2007, s. 114; Friedlová, 2011, s. 10). Pacienti nemusí reagovat při první nabídce známých zvuků nebo hlasů. Je možné nahrát hlasy dětí, zvířat, nebo zájmů (hokejový turnaj) z domácího prostředí. Na nahrávce by měly být pozitivní výpovědi jako například Máme tě rádi (Halmo, 2004, s. 26). Příkladem auditivní stimulace může být například puštěná televize s oblíbeným televizním pořadem (pacient měl rád sport a sledoval ho v televizi, tak se mu pustí fotbalový zápas oblíbeného fotbalového klubu), nebo měl rád folkovou hudbu tak se mu pustí prostřednictvím sluchátek. Další možností může být kupříkladu předčítání oblíbené knihy. 3.4.3 Orální stimulace Ústa jsou nejcitlivější tělesnou zónou už v prenatálním vývoji dítěte. Člověku umožňují rozpoznat chuť, vůni, tvar a konzistenci. Ústa slouží k příjmu potravy, k vnímání chutí a vůní, ke komunikaci, k vyjádření emocí, k dýchání a také jako pracovní nástroj. U pacienta s poruchou vnímání a komunikace (pacient v coma vigile) mohou ústa sloužit ke stimulaci vnímání a k navázání komunikace. Vnímání je možné stimulovat chutí. Orální stimulace není synonymem pro péči o dutinu ústní, nebo nácvik polykacího reflexu, ale je dobré je kombinovat. Před orální stimulací je vhodné aplikovat nejdřív somatickou stimulaci obličeje, kdy jsou manuálně stimulovány slinné žlázy (Friedlová, 2007, s. 117-118; Friedlová, 2011, s. 11). K orální stimulaci a péči o dutinu ústní jsou vhodné molitanové, nebo vatové štětičky. Dobré je také používat takzvané cucací váčky, kdy je kousek poživatiny zabalen v gáze namočené v minerální vodě (v současné době je možné koupit cucací váčky pro děti, viz příloha č. 17). Důležitým pravidlem u jídla je umožnit pacientovi 40
nejlépe polohu vsedě, nespěchat, po každém polknutí chvíli počkat, respektovat požadavek klienta, po jídle umožnit péči o dutinu ústní a poté, pokud je to možné, nechat pacienta vsedě (Friedlová, 2011, s. 13). 3.4.4 Olfaktorická stimulace Vůně a pachy jsou pro člověka vyvolavateli vzpomínek. Některé vůně připomínají roční období, nebo třeba lidi. Velké množství vůní a pachů jsou zahrnuty v biografické anamnéze a jsou spojeny s pozitivními či negativními vzpomínkami. Každý člověk má své oblíbené vůně. Olfaktorická a orální stimulace spolu velmi úzce souvisí. Předtím než u pacienta bude zařazena olfaktorická stimulace, je potřeba zjistit, které vůně a pachy pacient upřednostňuje, aby nebyla vyvolána negativní emoce. Pro stimulaci jsou vhodné vůně osobních toaletních potřeb pacienta, parfémů, vůně jídla a nevhodné jsou vonné svíčky, protože nejsou přirozeným zdrojem olfaktorické stimulace. (Friedlová, 2007, s. 125-126). Olfaktorickou stimulaci je dobré aplikovat z důvodu poskytnutí pacientovi schopnost orientovat se v aktuální situaci, například u pacienta v coma vigile, a tak je pacientovi poskytován pocit jistoty a bezpečí. Olfaktorická stimulace se pacientovi nenabízí kontinuálně a to z toho důvodu, že by si na vůni zvykl a nevnímal ji (Friedlová, 2007, s. 126-127). Příkladem olfaktorické stimulace může být například vůně oblíbeného pokrmu nebo vůně benzínu u pacienta motorkáře. 3.4.5 Taktilně-haptická stimulace Schopnost ruky rozpoznávat předměty umožňuje v průběhu života získávat zkušenosti, které se uchovávají v paměti. U pacientů, u kterých je vyřazen zrakový smysl, je hmat velmi důležitý k orientaci v okolí (Halmo, 2004, s. 27). Neklidní a hyperaktivní pacienti, jejichž ruce jsou aktivní a tahají za zavedené katétry, obvykle potřebují identifikovat nahmataný předmět, potřebují taktilněhaptickou stimulaci z důvodu nedostatku stimulů, které si tímto způsobem snaží sám zprostředkovat. Pacienti se předměty ve své paměti snaží zařadit, protože některé 41
z nich neznali a vyvolávají u nich pocit nejistoty. Nedostatek taktilně-haptických podnětů vede k nedostatečné aktivizaci senzomotorické oblasti mozkové kůry pro ruku (Friedlová, 2007, s. 128; Halmo, 2004, s. 27). K taktilně-haptické stimulaci se používají pacientovy oblíbené předměty, hračky, předměty, které pacient používal při výkonu svého povolání, hrníčky na pití, teplo a chlad, zubní kartáček a další předměty k osobní hygieně (Friedlová, 2007, s. 129). Příkladem taktilně-haptické stimulace je například nácvik čištění zubů za pomoci zubního kartáčku, nácvik holení pomocí holicího strojku, nácvik sebeobslužných činností jako třeba úchop lžičky. 3.5 Cíle konceptu Bazální stimulace Koncept Bazální stimulace pomáhá překonávat bariéry v oblasti vnímání, komunikace a pohybu. Cílem Bazální stimulace v ošetřovatelství je, stejně jako v pedagogice, podpora a propagace procesů učení u nemocného člověka (Internationaler Förderverein Basale Stimulation, 2013). Základní myšlenkou konceptu je respektovat potřeby člověka tak, jak je znázorňuje Maslowova hierarchie lidských potřeb. Cíle byly sestaveny prof. Frölichem a prof. Beinstein a jsou denně ověřovány v klinické praxi a zatím nebyly přepracovány. Cíle Bazální stimulace mají velký význam hlavně u lidí se zhoršeným vnímání (Nydahl, 2003, s 51 52) viz příloha č. 18. 3.6 Biografická anamnéza Považuje se za zvláštní verzi případové studie, protože se týká jedné osoby. Biografické zkoumání se snaží srovnáním rozmanitých biografií nalézt podrobnosti a vzorce životních drah a přispět k vysvětlení osobních nebo společenských jevů (Hendl, 2008, s. 128). Biografická anamnéza se zaměřuje na: - vnitřní perspektivu jedince; 42
- interakce jedince v sociálním prostředí; - zkušenosti jedince v různých životních fázích (Hendl, 2008, s. 128). Sepsání biografie je velmi důležitá součást ošetřovatelského procesu. Práce s biografickou anamnézou pacienta, znamená volit nabídky zohledňující individualitu pacienta. Biografická anamnéza by měla být základním bodem pro individualizovanou péči. Poskytovaná péče postavená na základě biografické anamnézy znamená porozumění jedinci a pochopení jeho chování (Friedlová, 2011, s. 16) viz příloha č. 19. Předpoklady pro získání biografické anamnézy: - společenské kompetence: komunikační schopnosti, trpělivost, schopnost porozumět pocitům jiného člověka, schopnost naslouchat, schopnost spolupráce, schopnost zapojit do práce rodinu pacienta - intelektuální dovednosti - organizační dovednosti (Friedlová, 2011, s. 16). 3.7 Desatero Bazální stimulace Bylo vytvořeno desatero, kterým by se měl řídit každý zdravotnický pracovník využívající koncept Bazální stimulace. Jsou-li dodržovány jednotlivé body tohoto desatera, je eliminována dezorientace a strach pacienta (viz příloha č. 20). 43
4 VÝZKUMNÁ ČÁST Cílem práce je zpracovat případovou studii pacienta s diagnózou coma vigile a jeho rodiny v nemocničním prostředí, rozhovory s lidmi, kteří pacienty navštěvovali v pravidelných časových intervalech, a poté rozhovory zakódovat pomocí axiálního kódování. V úvodu diplomové práce byly stanoveny 3 cíle týkající se teoretické části a 4 cíle týkající se části empirické. 4.1 Metodologický úvod Níže jsou uvedeny cíle, které byly vymezeny pro část teoretickou a praktickou. 4.1.1 Cíle práce - teoretické Cíl č. 1 - Teoreticky vymezit pojmy týkající se coma vigile a Bazální stimulace. Cíl č. 2 - Popsat komplexní ošetřovatelskou péči o pacienta v coma vigile. Cíl č. 3 - Poukázat na přínos a výhody konceptu Bazální stimulace v péči o pacienty v coma vigile. 4.1.2 Cíle práce empirické Cíl č. 1 - Zhodnotit názory respondentů na vnímání stavu jejich blízkého. Cíl č. 2 - Zhodnotit názory na úroveň spolupráce s ošetřujícím personálem. Cíl č. 3 - Zjistit nejvýznamnější bariéry péče, nejvíce zatěžující oblasti. Cíl č. 4 - Zmapovat možná doporučení, očekávání. 4.1.3 Charakteristika výzkumného souboru Průzkum byl realizován s využitím kvalitativního přístupu za pomoci případové studie a polostandardizovaného rozhovoru. 44
Vyhledávání osob probíhalo formou prostého záměrného výběru. Metoda spočívá v tom, že jsou vybíráni ti potenciální účastnící výzkumu, kteří splňují předem daná kritéria a současně s ním souhlasí (Miovský, 2006, s. 136). Kritéria pro rozhovor byla následující: - rozhovor se týkal blízkých osob pacientů s diagnózou coma vigile; - pacienti byli hospitalizováni v lůžkovém zařízení; - délka hospitalizace pacienta nehrála ve výzkumu roli; - rozhovor byl realizován s osobou, která pacienta v pravidelných časových intervalech navštěvovala; - nezáleželo na věku ani na rodinném vztahu k pacientovi, důležitá byla pravidelnost kontaktu; - dotazovaná osoba musela podepsat informovaný souhlas s poskytnutím rozhovoru. Všichni dotazovaní byli s průběhem rozhovoru seznámeni a souhlas se zařazením do výzkumu stvrdili podpisem (vzor viz příloha č. 3). Pohlaví, věk ani dosažené vzdělání ve výběru výzkumného souboru nehrálo roli. Respondenti byli kontaktováni telefonicky, po předchozí dohodě se zdravotnickým personálem a souhlasem oslovených respondentů poskytnout telefonní kontakt. Vlastní rozhovory probíhaly v prostředí zdravotnického zařízení. 4.1.4 Charakteristika výzkumné metody a odůvodnění Pro získání výzkumných dat byla použita metoda polostandardizovaného rozhovoru a popis případové studie pacienta v coma vigile. Otázky rozhovoru byly vytvořeny za pomoci vedoucí a konzultantky práce a byly zaměřeny na vnímání stavu hospitalizovaného pacienta příbuznými, informace týkající se onemocnění, otázky týkající se Bazální stimulace a využití jejich prvků, otázky zaměřující se na podporu a pomoc příbuzným ve vzniklé situaci. Informace k případové studii, byly čerpány z ošetřovatelské dokumentace pacienta, od ošetřujícího personálu a od rodinných příslušníků pacienta. Pomocí kvalitativního výzkumu lze docílit poznání širšího kontextu jevů, které výzkumníka zajímají a možnost poznání jevů v přirozeném prostředí (Kutnohorská, 2009, s. 22). 45
Pomocí případové studie je možné porozumět ošetřovatelským jevům. Výsledkem může být kazuistika, což je podrobná studie jedné osoby, kterou výzkumník vybere na základě toho, co chce studovat (Kutnohorská, 2009, s. 76). Demografické údaje byly získány od příbuzných, ze zdravotnické dokumentace pacienta a od ošetřujícího personálu. V rozhovoru byly vytvořeny 4 hlavní otázky a 24 podotázek, které byly doplňující. Rozhovor byl zaměřen na to, jak příbuzný vnímá stav pacienta, jestli by příbuzný byl schopen postarat se o pacienta v domácím prostředí, kdo příbuznému poskytuje pomoc a podporu a otázky týkající se Bazální stimulace. Tyto otázky byly otevřené. Rozhovory byly analyzovány pomocí otevřeného kódování, přičemž byl vytvořen kódovací systém, viz příloha č. 21, str. 154 155. První fází otevřeného kódování je konceptualizace údajů, což znamená, že byl proveden rozbor popisovaného jevu a každé myšlence, události nebo případu bylo přiděleno jméno. Druhou fází otevřeného kódování je kategorizace. Jednotlivé kategorie představují určité jevy, které je třeba pojmenovat. Je dobré, aby pojmenování kategorie bylo originální a šité na míru a je možné používat i slangové výrazy, které použili účastníci. Díky pojmenování pak je jednodušší určit, které skupiny kódů (subkategorie) spadají pod každou kategorii (Miovský, 2006, s. 228-229). 4.1.5 Realizace pilotní studie Pilotní studie byla provedena se dvěma osobami, které v nemocničním zařízení pravidelně navštěvovaly pacienta s diagnózou coma vigile. Bylo zjištěno, že je vhodné držet se struktury rozhovoru a pokládat jednotlivé otázky. Respondenti deklarovali, že kladeným otázkám rozuměli. Jeden z respondentů se však nesetkal s pojmem Bazální stimulace, ale po vysvětlení významu tohoto pojmu mi bylo sděleno, že úkony týkající se Bazální stimulace u blízkého provádí, ale nevěděl, že mají komplexní název. Druhý respondent rozuměl všem otázkám, které mu byly položeny. 46
5 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA V této kapitole bude popsána a zveřejněna analýza a výsledky informací získaných polostandardizovaným rozhovorem. V červenci 2013 byly stanoveny cíle práce. Pro realizaci výzkumné části, byla zvolena případová studie a polostandardizované rozhovory. Rozhovory byly prováděny s lidmi, kteří pacienta navštěvovali v pravidelných časových intervalech. Informace k případové studii byly čerpány ze zdravotnické dokumentace a také od manželky vybraného pacienta. Výběr potenciálních účastníků rozhovoru probíhal ve zdravotnických zařízeních zlínského a jihomoravského kraje. Bližší specifikace zdravotnických zařízení ani konkrétních oddělení nebude v práci uváděna z důvodu ochrany soukromí pacientů a respondentů rozhovorů. O tomto postupu byli respondenti informováni při podpisu informovaného souhlasu. Rozhovory probíhaly v průběhu měsíce února a března 2014 a zúčastnilo se jich 5 respondentů navštěvujících 5 různých pacientů. Provedené rozhovory byly zaznamenány (audiozáznam) a každý trval průměrně 10 15 minut. Následně byly vytvořeny doslovné transkripce v textovém dokumentu Microsoft Word 2007, z nichž byla provedena analýza formou otevřeného kódování. Z etických důvodů jsou doslovné transkripce dostupné pouze u autorky práce. Informace k případové studii byly shromažďovány od srpna 2013 do ledna 2014. Informace k případové studii, byly čerpány z ošetřovatelské dokumentace pacienta, od ošetřujícího personálu a od rodinných příslušníků pacienta. U pacienta byla v měsíčních intervalech prováděna ošetřovatelská péče a do péče byly zařazeny i prvky Bazální stimulace. Průběh ošetřovatelské péče u pacienta v coma vigile je popsán níže v kapitole číslo 6. 47
5.1 Analýza získaných výsledků V následujících podkapitolách budou analyzovány jednotlivé rozhovory. Plné transkripce jsou k dispozici u autorky práce. Rozhovor byl rozdělen do čtyř oblastí a to následovně: vnímání stavu, péče o příbuzného v domácím prostředí, Bazální stimulace, pomoc a podpora, viz příloha č. 22, str. 156-157. 5.1.1 Rozhovor č. 1 paní A. Paní A. je sedmačtyřicetiletá středoškolsky vzdělaná žena. Je manželkou devětačtyřicetiletého pacienta hospitalizovaného na oddělení dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče. Základní diagnózou pacienta A. byla idiopatická akutní pankteratitida a v důsledku komplikací základního onemocnění a následné srdeční zástavy s úspěšnou resuscitací byl u pacienta diagnostikován perzistentní vegetativní stav. Jeho prognóza je z pohledu zdravotnického personálu nepříznivá. Prognóza z pohledu manželky je rovněž nepříznivá, ale byla by ráda, kdyby se manžel uzdravil. Tabulka 2: Demografické údaje - Rozhovor č. 1 s paní A. Demografické údaje - pacient Demografické údaje - rodinný příslušník Pohlaví muž Pohlaví žena Věk 49 let Věk 47 let Přijetí 26. 5. 2013 Příbuzenský vztah manželka Základní onemocnění idiopatická akutní pankreatitida Nejvyšší dosažené vzdělání středoškolské Přidružená onemocnění srdeční zástava s úspěšnou KPR Předchozí zkušenost s tímto onemocněním nemá Aktuální prognóza podle ZP nepříznivá Prognóza podle blízkého nepříznivá VNÍMÁNÍ STAVU (PANÍ A.) Jak vnímáte stav Vašeho blízkého? - Manželka pana A. situaci bere tak jak je. Nemůže přemýšlet nad tím, co bylo, nebo bude, ale snaží se řešit aktuální situaci. 48
Máte informace o daném onemocnění? Jestli ano, konkretizujte je. - Manželka pana A. čerpala informace z internetu a stav popsala jako apalický syndrom, nebo kóma s otevřenýma očima. Setkala jste se někdy s podobným onemocněním ve své rodině, nebo ve svém okolí? - Manželka pana A. se s onemocněním nikdy dříve nesetkala. PÉČE O PŘÍBUZNÉHO V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ (PANÍ A.) Myslíte si, že byste se o člověka s diagnózou coma vigile dokázala postarat v domácím prostředí? Myslíte si, že byste v domácím prostředí musela něco změnit (pomůcky, lůžko )? - Manželka pana A. si myslí, že by se v domácím prostředí o manžela postarat dokázala, ale bylo by to velmi náročné a musela by odejít ze zaměstnání. Také by potřebovala pomoc další osoby. Myslí si, že by pro manžela bylo přínosné to, že by byl ve známém prostředí, které měl rád a které by na něj působilo pozitivně. Do domácího prostředí by bylo nutné pořídit antidekubitní matraci. Čeho se v péči o Vašeho blízkého obáváte? - Paní A. se v péči o svého manžela ničeho neobává. Má ovšem strach že by kvůli zdravotním problémům se svými zády nebyla schopna manžela polohovat. Myslí si, že by jí v této oblasti musel někdo pomoci. Myslíte si, že je péče o lidi s diagnózou coma vigile dobře nastavená? Jaké jsou klady/zápory této péče? - Paní A. si myslí, že se společnost o pacienty s diagnózou coma vigile nezajímá. Neví, kde bývají lidé s touto diagnózou hospitalizováni, ví jen o oddělení Dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče, kde je hospitalizován její manžel. Myslí si, že by mělo být vytvořeno nějaké centrum, kde by byli pacienti ve vigilním kómatu hospitalizováni. 49
BAZÁLNÍ STIMULACE (PANÍ A.) Víte co je to Bazální stimulace a využíváte ji? - Paní A. uvádí, že ví co je koncept Bazální stimulace a využívá jej. Jak byste Bazální stimulaci charakterizovala? - Paní A. Bazální stimulaci charakterizovala jako připomínání manželových zvyků a rituálů, aby se rozpomněl a probral se z coma vigile. Jaká je komunikace a spolupráce s ošetřujícím personálem? Jste spokojena s péčí? - S komunikací a ošetřovatelskou péčí byla paní A. spokojená. Vždy, když přišla manžela navštívit, byl umytý, převlečený a vše bylo v naprostém pořádku. Ptal se Vás někdo ze zdravotníků na detaily z běžného života Vašeho blízkého (Biografická anamnéza)? - Paní A. sdělila, že na detaily Biografické anamnézy manžela, se jí nikdo ze zdravotnických pracovníků neptal. Kdo Vám informace o Bazální stimulaci poskytl? - Informace o Bazální stimulaci paní A. poskytla sestra z anesteziologickoresuscitačního oddělení. Měla byste zájem pracovat s konceptem Bazální stimulace? - S konceptem Bazální stimulace paní A. pracuje a využívá některé jeho prvky. Kde jste se s pojmem Bazální stimulace poprvé setkala? - Paní A. se s konceptem Bazální stimulace poprvé setkala v průběhu hospitalizace manžela. Na koncept ji upozornila sestra a poskytla jí i materiály k prostudování. 50
Víte, co je to iniciální dotek? Používáte jej? Jestli ano, kde? - Paní A. popsala iniciální dotek jako pozdrav, když přijde manžela navštívit a používá ho, když se s manželem loučí. Místo iniciálního doteku je levá tvář. Odkud čerpáte teoretické a praktické informace o Bazální stimulaci? - Informace o Bazální stimulaci paní A. čerpala ze skript, které jí poskytla sestra z anesteziologicko-resuscitačního oddělení a z internetu. Myslíte si, že má Bazální stimulace pro Vašeho blízkého význam? Jestli ano, jaký? - Paní A. uvedla, že Bazální stimulace má pro manžela význam. Myslí si, že na poskytované stimuly manžel reaguje, například při čtení jeho oblíbené knihy působí dojmem, jako by je poslouchal. Paní A. uvádí, že se domnívá, že díky Bazální stimulaci by se manžel mohl probrat. Vnímáte Bazální stimulaci jako přínos pro Vašeho blízkého, nebo jako zátěž? V čem vidíte přínos? Proč ji vnímáte jako zátěž? - Bazální stimulaci vnímá paní A. jako přínos. Uvedla, že předtím, než se k ní dostaly informace o Bazální stimulace a byla u manžela na návštěvě, nevěděla, o čem mu má vyprávět, nebo co s ním může dělat. Od té doby co má informace týkající se Bazální stimulace jsou návštěvy lepší. Jaké prvky, nebo techniky Bazální stimulace používáte a jak často? - Paní A. uvedla, že manželovi vaří polévky a krmí ho prostřednictvím perkutánní endoskopické gastrostomie, provádí s ním cviky, které by měly pomoct uvolnit spasmus horních i dolních končetin, předčítá manželovi z oblíbené knihy, prostřednictvím sluchátek mu pouští oblíbenou hudbu a mívá puštěnou televizi se sportovními programy. Každý druhý den na návštěvu přicházejí rodiče, kteří manžela holí elektrickým holicím strojkem. 51
Jaké pomůcky při Bazální stimulaci využíváte? - Pomůcky paní A. nepoužívá. V Bazální stimulaci využívá pouze své ruce. Používáte oblíbené osobní toaletní potřeby svého blízkého? - Manželka pana A. uvedla, že přinesla oblíbený sprchový gel, voňavku, vodu po holení, kterou používal. Má Váš blízký v pokoji fotografie? Jestli ano, jaké? - Paní A. se svými dcerami vyzdobily pokoj fotografiemi, na nichž je pan A. s dcerami a manželkou, jeho babička, kterou měl velmi rád a fotografie z dovolených. S jakými problémy se při realizaci Bazální stimulace u svého blízkého potýkáte? - Problémy týkající se Bazální stimulace paní A. nemá a ošetřující personál jí vychází vstříc. POMOC A PODPORA (PANÍ A.) Kdo Vám v situaci péče o Vašeho blízkého poskytuje pomoc a podporu? - Paní A. uvedla, že velkou pomoc a podporu jí poskytují dcery. Jak zvládáte danou situaci? Respektive, jak zvládáte fakt, že je Váš blízký v nemocnici? - Paní A. uvedla, že to bylo velmi těžké poté, co se manžel dostal do nemocnice. V současné době manželův stav bere tak jak je a ví, že musí fungovat hlavně kvůli svým dcerám. Kdo by Vám v případě potřeby pomohl s Vaším blízkým v domácím prostředí? - Paní A. uvedla, že dcery a kamarádka, která je zdravotní sestra. 52
Využijete v realizaci Bazální stimulace i další příbuzné, nebo s Vaším blízkým pracujete sama? - V realizaci bazální stimulace paní A. pomáhají dcery a manželovi rodiče. Můžete za svým blízkým přijít do nemocnice na návštěvu kdykoliv? - Manželka pana A. uvedla, že za manželem může přijít v kteroukoliv denní hodinu. Nesetkala se s tím, že by ji ošetřující personál za manželem nepustil. Chtěla byste se na něco zeptat Vy mě? - Ne. 5.1.1.1 Komplexní shrnutí rozhovoru č. 1 paní A. V této části budou shrnuty informace získané analýzou rozhovoru. Komplexní shrnutí výsledků rozhovoru bude v této části uvedeno pouze u prvního rozhovoru, z důvodu získání představy o vyhodnocování získaných informací. S ohledem na rozsah práce a její přehlednost budou zbývající rozhovory uvedeny v přílohách práce. Tabulka 3: Vnímání stavu blízkého - hodnocení prvního rozhovoru - paní A. Vnímání stavu blízkého Informovanost o onemocnění Minulá zkušenost s onemocněním Vnímá pozitivně Vnímá negativně Neumí popsat, zatím se neorientuje Ano Ne Částečně Ano Ne Nezajímala se 53
Tabulka 4: Péče o blízkého v domácím prostředí - hodnocení prvního rozhovoru - paní A. Péče v domácím prostředí Zvládnu s pomocí Nezvládnu Jiné Obavy Obávám se Neobávám se Nemám zájem Systém péče v ČR Vyhovující Nevyhovující Nezajímám se Tabulka 5: Bazální stimulace - hodnocení prvního rozhovoru - paní A. Zkušenosti a znalosti s BS Spolupráce s ošetřujícím personálem Informace o Bazální stimulaci Poskytovatel informací o BS Setkala se a využívá její prvky Setkala se a nevyužívá její prvky Nesetkala se Výborná Uspokojivá Nedostatečná Má informace Nemá informace Nezajímá se Sestra Lékař Jiné Zájem pracovat s konceptem BS Má zájem Nemá zájem Jiné Iniciální dotek Využívá Nevyužívá Jiné Význam BS pro blízkého Problémy v realizaci BS Biografická anamnéza Má význam Nemá význam Jiné Nastaly Nenastaly BS nerealizuji Sepsána Nesepsána Jiné 54
Tabulka 6: Pomoc a podpora - hodnocení prvního rozhovoru - paní A. Zvládání situace Zvládá Nezvládá Nezajímá se Podporující osoby Nejbližší rodina Širší rodina a přátelé Nikdo Možnost navštívit blízkého v nemocnici V kteroukoliv denní dobu Denní doba je určená Nemůže navštívit Shrnutí rozhovoru č. 1, paní A. Manžel paní A. je hospitalizován od 26. 5. 2013 a byl u něj diagnostikován perzistentní vegetativní stav. Paní A. byla o stavu svého manžela informována a podrobnější informace o diagnóze coma vigile (perzistentní vegetativní stav) hledala na internetu. S touto diagnózou se v minulosti nesetkala. Paní A. si myslí, že by se o manžela v domácím prostředí dokázala postarat s pomocí další osoby a musela by pořídit antidekubitní matraci. V péči se ničeho neobává, ale nebyla by schopná manžela sama polohovat kvůli zdravotním problémům se svými zády. Paní A. uvedla, že je systém péče o lidi s diagnózou coma vigile nevyhovující a společnost, se o tyto pacienty nestará. Neví, kde jsou lidé s touto diagnózou hospitalizováni a myslí si, že by mělo být vytvořeno centrum, kde by byli pacienti ve vigilním kómatu hospitalizováni. S Bazální stimulací se paní A. setkala a využívala její prvky. Informace jí poskytla sestra. Paní A. měla zájem pracovat s konceptem Bazální stimulace, protože podle ní byla přínosem pro jejího manžela a měla pro něj velký význam. Vždy při příchodu a odchodu od manžela paní A. využívala iniciální dotek na levé tváři. Biografická anamnéza nebyla sepsána, ale v realizaci Bazální stimulace problémy nenastaly. Spolupráce s ošetřujícím personálem byla hodnocena jako výborná a paní A. byla spokojená s komunikací i ošetřovatelskou péčí. Situaci paní A. zvládala a pomoc a podporu jí poskytovaly hlavně její dcery. V realizaci Bazální stimulace paní A. pomáhaly dcery a manželovi rodiče. Na návštěvu 55
bylo možné přijít v kteroukoliv denní dobu. Paní A. se v průběhu hospitalizace nesetkala s tím, že by ji ošetřující personál za manželem nepustil. 5.1.2 Rozhovor č. 2 paní B. Paní B. je šedesátiletá žena se středoškolským vzděláním. Je manželkou pětašedesátiletého pacienta hospitalizovaného na oddělení dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče. Základní diagnóza pacienta B. byla mnohočetné fraktury kostí lebky a obličeje po pádu ze schodů na hlavu. Byla provedena i krátkodobá kardiopulmonální resuscitace. Z důvodu přetrvávání těžké poruchy vědomí byl následně diagnostikován perzistentní vegetativní stav. Prognóza pacienta je z pohledu zdravotnického personálu nepříznivá. Manželka by byla ráda, kdyby se manžel uzdravil a vrátil se domů, ale už je v nemocnici dlouho, takže je podle ní prognóza nepříznivá. Tabulka 7: Demografické údaje - Rozhovor č. 2 s paní B. Demografické údaje - pacient Demografické údaje - rodinný příslušník Pohlaví muž Pohlaví žena Věk 65 let Věk 60 let Přijetí 25. 3. 2012 Příbuzenský vztah manželka Základní onemocnění mnohočetné fraktury kostí lebky a obličeje Nejvyšší dosažené vzdělání středoškolské Přidružená onemocnění arteriální hypertenze, stav po operaci tumoru na mozku Předchozí zkušenost s tímto onemocněním nemá Aktuální prognóza podle ZP nepříznivá Prognóza podle blízkého nepříznivá VNÍMÁNÍ STAVU (PANÍ B.) Jak vnímáte stav Vašeho blízkého? - Paní B. uvedla, že stav manžela vnímá špatně, protože jí lékaři sdělili, že stav manžela se už nezmění. 56
Máte informace o daném onemocnění? Jestli ano, konkretizujte je. - Paní B. uvedla, že podle informací, které jí poskytli lékaři, se manžel z vigilního kómatu nikdy neprobere a v případě, že by se probral, bude mít rozsáhlé postižení v důsledku těžkého poškození mozku. Setkala jste se někdy s podobným onemocněním ve své rodině, nebo ve svém okolí? - S podobným stavem se paní B. nesetkala. PÉČE O PŘÍBUZNÉHO V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ (PANÍ B.) Myslíte si, že byste se o člověka s diagnózou coma vigile dokázala postarat v domácím prostředí? Myslíte si, že byste v domácím prostředí musela něco změnit (pomůcky, lůžko )? - Paní B. se o manžela chtěla starat doma, ale děti i lékaři jí to rozmluvili. Uvedla, že v nemocnici je pacientovi lépe, protože jen leží a nevnímá. V případě, že by manžel vnímal, by si ho paní A. do domácí péče vzala. Čeho se v péči o Vašeho blízkého obáváte? - Paní B. se v péči o manžela neobává ničeho. Umýt a nakrmit by ho zvládla, ale strach by měla z péče o tracheostomii. Vyčítala by si, že něco zanedbala, kdyby dostal zánět. Myslíte si, že je péče o lidi s diagnózou coma vigile dobře nastavená? Jaké jsou klady/zápory této péče? - Paní B. neví do jaké míry se společnost o pacienty v coma vigile stará. Uvedla, že v nemocnici má její manžel výbornou péči. Vždy, když za manželem přišla na návštěvu byl umytý, převlečený, nakrmený, neměl dekubity, takže si nemohla na nic stěžovat. 57
BAZÁLNÍ STIMULACE (PANÍ B.) Víte co je to Bazální stimulace a využíváte ji? - Paní B. pojem Bazální stimulace neznala. Uvedla, že na předchozím oddělení, na kterém byl manžel hospitalizován, s ní sestry sepisovaly Biografickou anamnézu, do gázy zabalily například kousek čokolády, či anglické slaniny, zkoušely u něj čich a chuť, ale paní B. uvedla, že na oddělení, na kterém je manžel hospitalizován v současné době nic z uvedených věcí nezkoušeli a to z toho důvodu, aby pan B. neaspiroval gázu se zabaleným pokrmem. Jak byste Bazální stimulaci charakterizovala? - Paní B. Bazální stimulaci charakterizovat nedokázala. Jaká je komunikace a spolupráce s ošetřujícím personálem? Jste spokojena s péčí? - Paní B. si myslí, že je spolupráce a komunikace s ošetřujícím personálem výborná. Manžel má výbornou péči. Ptal se Vás někdo ze zdravotníků na detaily z běžného života Vašeho blízkého (Biografická anamnéza)? - Paní B. uvedla, že Biografickou anamnézu s ní sepisovaly sestry na oddělení, kde manžel ležel předtím. Kdo Vám informace o Bazální stimulaci poskytl? - Informace o Bazální stimulaci paní B. poskytly sestry z oddělení následné intenzivní péče, kde manžel ležel předtím, než byl hospitalizován na oddělení dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče. Měla byste zájem pracovat s konceptem Bazální stimulace? - Paní B. uvedla, že s konceptem Bazální stimulace pracuje, že vždy, když za manželem přijde, tak ho pozdraví a dotkne se levého ramene. Z domu panu 58
B. nosí toaletní potřeby, které dříve používal, pouští lidovou hudbu, předčítá z Bible, v neděli mu pouští mši svatou v rádiu. Kde jste se s pojmem Bazální stimulace poprvé setkala? - Na oddělení následné intenzivní péče se s konceptem Bazální stimulace pracovalo, a tam se s tímto pojmem paní B. setkala poprvé. Víte, co je to iniciální dotek? Používáte jej? Jestli ano, kde? - Iniciální dotek paní B. využívá. Vždy když manžela navštíví, tak ho nejprve osloví a dotkne se levého ramene. Odkud čerpáte teoretické a praktické informace o Bazální stimulaci? - Paní B. se o Bazální stimulaci nezajímala a informace nikde nehledala. Myslíte si, že má Bazální stimulace pro Vašeho blízkého význam? Jestli ano, jaký? - Paní B. uvedla, že neví jestli má Bazální stimulace význam. Když manželovi na následné intenzivní péči zkoušeli dávat čokoládu zabalenou do gázy, tak to vypadalo, že to funguje, ale lékaři tvrdili, že jsou to jen reflexy. Paní B. manželovi zkoušela dát pomocí lžičky trochu kávy, ale byla upozorněna na to, že manžel může aspirovat a udusit se. Vnímáte Bazální stimulaci jako přínos pro Vašeho blízkého, nebo jako zátěž? V čem vidíte přínos? Proč ji vnímáte jako zátěž? - Paní B. na tuto otázku nedokázala odpovědět. Jaké prvky, nebo techniky Bazální stimulace používáte a jak často? - Paní B. používá iniciální dotek na začátku a na konci návštěvy manžela, povídám mu o všem co se děje, předčítá z bible a prostřednictvím sluchátek mu pouští nedělní mše svaté a lidovou hudbu. Jaké pomůcky při Bazální stimulaci využíváte? - Paní B. žádné pomůcky nevyužívá. 59
Používáte oblíbené osobní toaletní potřeby svého blízkého? - Paní B. manželovi nosí sprchový gel a potřeby k holení, které dříve používal. Má Váš blízký v pokoji fotografie? Jestli ano, jaké? - Na oddělení následné intenzivní péče fotografie měl, byly na nich děti a vnoučata. Na oddělení dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče fotografie nemá, a to z toho důvodu, že leží na prostředním lůžku a u lůžka není vhodné místo, kam by bylo možno fotografie umístit. S jakými problémy se při realizaci Bazální stimulace u svého blízkého potýkáte? - Vzhledem k tomu, že na oddělení, kde byl pacient toho času hospitalizován, se s konceptem dostatečně nepracovalo nebylo u pana B. možné realizovat například optickou stimulaci z toho důvodu, že ležel na prostředním lůžku a fotografie nebylo možné vhodně umístit. Paní B. také uvedla, že nemohla zkoušet ani orální stimulaci z toho důvodu, že byla upozorněna na riziko aspirace a musela podepsat, že v případě aspirace za tuto komplikaci nenese odpovědnost nemocnice. POMOC A PODPORA (PANÍ B.) Kdo Vám v situaci péče o Vašeho blízkého poskytuje pomoc a podporu? - Paní B. podporují děti. Má tři syny a jednu dceru. Dcera je sice v zahraničí, ale domů jezdí často. Jak zvládáte danou situaci? Respektive, jak zvládáte fakt, že je Váš blízký v nemocnici? - Situaci paní B. dobře nezvládá, člověk si podle ní musí zvyknout, ale dost dobře to nejde. 60
Kdo by Vám v případě potřeby pomohl s Vaším blízkým v domácím prostředí? - Paní B. by pomohl syn, který je svobodný a žije s ní ve společné domácnosti. Využijete v realizaci Bazální stimulace i další příbuzné, nebo s Vaším blízkým pracujete sama? - Na návštěvu k manželovi chodí hlavně paní B., takže Bazální stimulaci realizuje sama. Můžete za svým blízkým přijít do nemocnice na návštěvu kdykoliv? - Navštívit manžela může paní B. v kteroukoliv denní dobu. Chtěla byste se na něco zeptat Vy mě? - Ne. Shrnutí rozhovoru č. 2, paní B. Manžel paní B. je hospitalizován od 25. 3. 2012 a byl u něj diagnostikován perzistentní vegetativní stav. Paní B. byla o stavu svého manžela informována lékaři a jeho stav vnímá negativně, protože jí bylo sděleno, že tento stav je neměnný. S touto diagnózou se v minulosti nesetkala. Paní B. se o manžela v domácím prostředí chtěla postarat, ale děti a lékaři jí to rozmluvili. Podle paní B. je manželovi v nemocnici lépe. V péči o manžela se ničeho neobávala, měla však obavy, že by se nedokázala postarat o tracheostomii. Paní B. se nezajímala jaký je systém péče o pacienty v coma vigile, v nemocnici měl podle ní manžel výbornou péči. S Bazální stimulací se paní B. setkala a využívala její prvky. Nejdříve se však neorientovala, ale po podrobnějším upřesnění, čeho se Bazální stimulace týká, uvedla, že na oddělení, kde manžel nejprve ležel, s tímto konceptem pracovali. Informace o Bazální stimulaci paní B. poskytla sestra. Paní B. měla zájem pracovat s konceptem Bazální stimulace. Na otázku, zda má Bazální stimulace pro jejího manžela význam 61
však odpovědět nedokázala. Vždy, když přišla manžela navštívit, nebo když odcházela, využívala pouze iniciální dotek na levém rameni. Biografická anamnéza byla sepsána na oddělení, kde manžel ležel dříve. V realizaci Bazální stimulace problémy nastaly proto, že na oddělení, kde byl pacient toho času hospitalizován, se s konceptem dostatečně nepracovalo a u pana B. nebylo možné realizovat například optickou stimulaci, protože ležel na prostředním lůžku a fotografie nebylo možné nikam umístit. Spolupráci s ošetřujícím personálem hodnotí jako výbornou a paní B. byla spokojená s komunikací i ošetřovatelskou péčí. Situaci paní B. nezvládala. Pomoc a podporu jí poskytovala hlavně nejbližší rodina. Na návštěvu mohla přijít v kteroukoliv denní dobu. Paní B. se v průběhu hospitalizace nesetkala s tím, že by ji ošetřující personál za manželem nepustil. 5.1.3 Rozhovor č. 3 paní C. Paní C. je šestapadesátiletá žena se středoškolským vzděláním. Je družkou šestašedesátiletého pacienta hospitalizovaného na oddělení dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče. Pacient C. byl hospitalizován se základní diagnózou subdurálního krvácení (akutní) (neúrazové). Večer si stěžoval na velmi silnou bolest hlavy a ráno ho družka našla v bezvědomí, přivolala rychlou záchrannou službu, která pacienta resuscitovala. V důsledku těžkého posttraumatického postižení mozku byl diagnostikován perzistentní vegetativní stav. Z pohledu zdravotnického personálu je prognóza nepříznivá a z pohledu družky rovněž. Byla by ovšem ráda, kdyby byl v pořádku. 62
Tabulka 8: Demografické údaje - Rozhovor č. 3 s paní C. Demografické údaje - pacient Demografické údaje - rodinný příslušník Pohlaví muž Pohlaví žena Věk 66 let Věk 56 let Přijetí 17. 9. 2010 Příbuzenský vztah družka Základní onemocnění Přidružená onemocnění Aktuální prognóza podle ZP subdurální krvácení (akutní) (neúrazové) arteriální hypertenze nepříznivá Nejvyšší dosažené vzdělání Předchozí zkušenost s tímto onemocněním Prognóza podle blízkého středoškolské nemá nepříznivá VNÍMÁNÍ STAVU (PANÍ C.) Jak vnímáte stav Vašeho blízkého? - Paní C. si myslí, že je její přítel vnitřně nešťastný. Když byl přítel paní C. hospitalizován, tak to pro ni bylo velmi těžké. Vzhledem k tomu, že je přítel paní C. v nemocnici už tři a půl roku, je už ve větším klidu a svým způsobem si zvykla. Máte informace o daném onemocnění? Jestli ano, konkretizujte je. - Paní C. uvedla, že příteli praskla céva v hlavě, z toho důvodu byl operována a od té doby už se neprobral. Setkala jste se někdy s podobným onemocněním ve své rodině, nebo ve svém okolí? - Paní C. se s podobným případem nikdy nesetkala. PÉČE O PŘÍBUZNÉHO V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ (PANÍ C.) Myslíte si, že byste se o člověka s diagnózou coma vigile dokázala postarat v domácím prostředí? Myslíte si, že byste v domácím prostředí musela něco změnit (pomůcky, lůžko )? - Paní C. uvedla, že se o přítele v domácím prostředí pečovat chtěla, ale děti pana C. si to nepřáli a z tohoto důvodu, jí to nebylo umožněno. Myslí si, 63
že by v domácím prostředí nic upravovat nemusela, protože mají nově postavený dům. Paní C. měla dohodnuto i zapůjčení polohovacího lůžka. Čeho se v péči o Vašeho blízkého obáváte? - V péči o přítele se paní C. neobává ničeho. Myslíte si, že je péče o lidi s diagnózou coma vigile dobře nastavená? Jaké jsou klady/zápory této péče? - Dle názoru paní C. o pacienty v coma vigile naše společnost nejeví zájem a nestará se o ně. BAZÁLNÍ STIMULACE (PANÍ C.) Víte co je to Bazální stimulace a využíváte ji? - Paní C. ví co je koncept Bazální stimulace a využívá jej. Jak byste Bazální stimulaci charakterizovala? - Paní C. Bazální stimulaci charakterizovala jako láskyplné doteky, masírování, hlazení a dodávání pocitu lásky. Jaká je komunikace a spolupráce s ošetřujícím personálem? Jste spokojena s péčí? - S komunikací a ošetřovatelskou péčí byla paní C. spokojená. Vždy, když přišla přítele navštívit, byl umytý, převlečený a vše bylo v pořádku. Ptal se Vás někdo ze zdravotníků na detaily z běžného života Vašeho blízkého (Biografická anamnéza)? - Paní C. uvedla, že na detaily Biografické anamnézy přítele, se jí nikdo ze zdravotnických pracovníků neptal. Kdo Vám informace o Bazální stimulaci poskytl? - Informace o Bazální stimulaci si paní C. hledala sama prostřednictvím internetu. 64
Měla byste zájem pracovat s konceptem Bazální stimulace? - S konceptem Bazální stimulace paní C. pracuje a využívá jeho prvky. Kde jste se s pojmem Bazální stimulace poprvé setkala? - S konceptem Bazální stimulace se paní C. poprvé setkala v průběhu hospitalizace přítele. Informace hledala prostřednictvím internetu. Víte, co je to iniciální dotek? Používáte jej? Jestli ano, kde? - Paní C. ví co je iniciální dotek a realizovala ho tak, že za přítelem přišla, pozdravila ho a políbila ho. Odkud čerpáte teoretické a praktické informace o Bazální stimulaci? - Informace o Bazální stimulaci paní C. čerpala z internetu. Myslíte si, že má Bazální stimulace pro Vašeho blízkého význam? Jestli ano, jaký? - Paní C. uvedla, že Bazální stimulace pro přítele význam má. Myslí si, že předávání láskyplných doteků je pro něj prospěšné. Vnímáte Bazální stimulaci jako přínos pro Vašeho blízkého, nebo jako zátěž? V čem vidíte přínos? Proč ji vnímáte jako zátěž? - Bazální stimulaci paní C. vnímá jako přínos, protože pacienti cítí přítomnost ošetřujícího a jeho doteky. Jaké prvky, nebo techniky Bazální stimulace používáte a jak často? - Paní C. příteli vaří jeho oblíbená jídla a krmí ho. Jaké pomůcky při Bazální stimulaci využíváte? - Paní C. používá své vlastní ruce a polohovací pomůcky jako například polohovací kuličkové vaky. 65
Používáte oblíbené osobní toaletní potřeby svého blízkého? - Paní C. příteli nosí toaletní potřeby, které používal v domácím prostředí. Nosí mu sprchový gel, šampon, vodu po holení a tak dále. Má Váš blízký v pokoji fotografie? Jestli ano, jaké? - Paní C. příteli vyzdobila pokoj jejich společnými fotografiemi a děti pana C. tyto fotografie doplnily fotografiemi svými a svých dětí. S jakými problémy se při realizaci Bazální stimulace u svého blízkého potýkáte? - Paní C. vidí problém v tom, že za svým přítelem nemůže do nemocničního lůžka, aby cítil její přítomnost. POMOC A PODPORA (PANÍ C.) Kdo Vám v situaci péče o Vašeho blízkého poskytuje pomoc a podporu? - Paní C. neposkytuje pomoc ani podporu nikdo. Je na vše sama. Jak zvládáte danou situaci? Respektive, jak zvládáte fakt, že je Váš blízký v nemocnici? - Když byl přítel paní C. hospitalizován, tak to pro ni byla hrůza. Vzhledem k tomu, že je přítel paní C. v nemocnici už tři a půl roku, tak už je ve větším klidu a svým způsobem si zvykla, ale na druhou stranu je jí jasné, že to takto nepůjde pořád, protože je to pro ni velmi náročné. Kdo by Vám v případě potřeby pomohl s Vaším blízkým v domácím prostředí? - Paní C. by si najala někoho, kdo by jí v péči s přítelem pomáhal. Sama by péči nezvládala. Využijete v realizaci Bazální stimulace i další příbuzné, nebo s Vaším blízkým pracujete sama? - Bazální stimulaci realizuje paní C. sama. 66
Můžete za svým blízkým přijít do nemocnice na návštěvu kdykoliv? - Paní C. svého přítele navštěvuje pravidelně a věnuje se mu od 12 do 15 hodin. Myslí si, že by nebyl problém, kdyby přišla i v jinou denní dobu. Vždy bylo možné se s ošetřujícím personálem dohodnout. Chtěla byste se na něco zeptat Vy mě? - Ne. Shrnutí rozhovoru č. 3, paní C. Přítel paní C. je hospitalizován od 17. 9. 2010 a byl u něj diagnostikován perzistentní vegetativní stav. Paní C. byla o stavu svého přítele informována a s touto diagnózou se v minulosti nesetkala. Paní C. si myslí, že by se o přítele v domácím prostředí dokázala postarat s pomocí další osoby a v péči se ničeho neobávala. Paní C. uvedla, že je systém péče o lidi s diagnózou coma vigile nevyhovující, společnost se o tyto pacienty nestará a nejeví o ně zájem. S Bazální stimulací se paní C. setkala a využívala její prvky. Informace čerpala z internetu. Paní C. měla zájem pracovat s konceptem Bazální stimulace, protože podle ní byla přínosem pro jejího přítele a měla pro něj velký význam, byla pro něj prospěšná. Vždy při příchodu a odchodu z návštěvy paní C. využívala iniciální dotek tím způsobem, že ho pozdravila a políbila ho. Biografická anamnéza nebyla sepsána a v realizaci Bazální stimulace problémy nastaly. Paní C. vidí problém v tom, že není možné vlézt za přítelem do nemocničního lůžka, aby cítil její přítomnost. Spolupráce s ošetřujícím personálem byla výborná a paní C. byla spokojená s komunikací i ošetřovatelskou péčí. Situaci paní C. zvládala a podporu a pomoc jí neposkytoval nikdo. Na návštěvu bylo možné přijít v kteroukoliv denní dobu, ale paní C. přítele navštěvovala pravidelně v době od 12 do 15 hodin. 67
5.1.4 Rozhovor č. 4 paní D. Paní D. je dvaadvacetiletá žena se středoškolským vzděláním. Je dcerou třiapedesátiletého pacienta hospitalizovaného na oddělení následné intenzivní péče. Pacient D. se základní diagnózou infarkt myokardu s následnou kardiopulmonální resuscitací. V důsledku těžkého hypoxického postižení mozku byl u pacienta diagnostikován perzistentní vegetativní stav. Z pohledu zdravotnického personálu je prognóza nepříznivá. Podle dcery je prognóza otce nepříznivá. Vidí však pokroky a věří, že se otec uzdraví. Tabulka 9: Demografické údaje - Rozhovor č. 4 s paní D. Demografické údaje - pacient Demografické údaje - rodinný příslušník Pohlaví muž Pohlaví žena Věk 53 let Věk 22 let Přijetí 15. 11. 2013 Příbuzenský vztah dcera Základní Nejvyšší dosažené infarkt myokardu onemocnění vzdělání středoškolské Přidružená onemocnění Aktuální prognóza podle ZP s ničím se neléčil nepříznivá Předchozí zkušenost s tímto onemocněním Prognóza podle blízkého nemá nepříznivá VNÍMÁNÍ STAVU (PANÍ D.) Jak vnímáte stav Vašeho blízkého? - Paní D. stav svého otce vnímá jako velmi vážný, každopádně se pokouší dělat vše, aby jeho utrpení zmírnila. Je pro ni hrozné vidět otce připoutaného na lůžko, když byl úplně zdravý a plný sil. Myslí si, že v tomto stavu skončil vinou své praktické lékařky, které věřil a která mu nevěnovala dostatek času a pozornosti. Máte informace o daném onemocnění? Jestli ano, konkretizujte je. - Od prvního dne, kdy se otec paní D. dostal do nemocnice, začala se o onemocnění zajímat a pátrat po informacích na internetu. Uvedla, že coma vigile je hluboká porucha vědomí, při němž otec působí dojmem, že se probral. Má otevřené oči, které ale nesledují okolí a jen bezcílně bloudí, 68
žvýká a polyká podanou potravu, ale není možné s ním navázat kontakt. Neudrží moč ani stolici. Setkala jste se někdy s podobným onemocněním ve své rodině, nebo ve svém okolí? - Paní D. uvedla, že se s vigilním kómatem nikdy dříve nesetkala, a když někomu řekne, že otec ve třiapadesáti letech po infarktu skončil ve vigilním komatu, někteří lidé tomu nemohou uvěřit, hlavně proto, že současná doba je velmi vyspělá a člověk, který si stěžuje na bolest na hrudi a praktická lékařka tento stav zhodnotí bez jakéhokoliv vyšetření jako nádor na jícnu, tak je to dost smutné. PÉČE O PŘÍBUZNÉHO V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ (PANÍ D.) Myslíte si, že byste se o člověka s diagnózou coma vigile dokázala postarat v domácím prostředí? Myslíte si, že byste v domácím prostředí musela něco změnit (pomůcky, lůžko )? - Paní D. si myslí, že by se o otce postarat dokázala. Vzhledem k tomu, že svého otce navštěvuje každý den, umí ho nakrmit přes nazojejunální sondu, přebalit, polohovat aby nevznikly dekubity, nebo odsát z dýchacích cest. Denně s otcem cvičí, aby se neprohlubovala spasticita a v závěru péče mu dělá masáž celého těla, po které vždy usne. Čeho se v péči o Vašeho blízkého obáváte? - Paní D. se ničeho konkrétního neobává. Spíš má strach kdyby dostal bronchitidu, zápal plic, nebo by nějak jinak onemocněl, tak v nemocnici tento stav mohou ihned řešit, paní D. by to doma nejspíš nezvládla. Také by v domácím prostředí neměla monitor vitálních funkcí z čehož má obavy. Myslíte si, že je péče o lidi s diagnózou coma vigile dobře nastavená? Jaké jsou klady/zápory této péče? - Paní D. si myslí, že jsou lidé s touto diagnózou, spíš odstrkováni, jelikož jsou to lidé, kteří vyžadují péči 24 hodin denně a tato péče je velmi 69
nákladná. Setkala se s tím, že ji nutili, aby si otce vzala domů a z tohoto důvodu nabyla dojmu, že se ho chtějí co nejrychleji zbavit. BAZÁLNÍ STIMULACE (PANÍ D.) Víte co je to Bazální stimulace a využíváte ji? - Prvky Bazální stimulace paní D. využívá denně. Základním principem je zprostředkovat člověku vjemy z vlastního těla a vnímáním organismu mu umožnit lépe vnímat okolní svět a následně s ním navázat komunikaci. Jak byste Bazální stimulaci charakterizovala? - Podle paní D. Bazální stimulace poskytuje individuální, efektivní, terapeutickou a humánní ošetřovatelskou péči. Zohledňuje životní návyky, zvyky a prožitky jejího otce. Jaká je komunikace a spolupráce s ošetřujícím personálem? Jste spokojena s péčí? - Paní D. se setkala s různými všeobecnými sestrami. Ne každá je vstřícná, ochotná a hlavně ne každá se umí do dané situace vžít. Přístup některých sester z počátku i oplakala, ale teď je otec v novém prostředí, kde jsou snad ty nejlepší sestry a chovají se jako strážní andělé, není to o luxusu a nových přístrojích, ale o lidech. Ptal se Vás někdo ze zdravotníků na detaily z běžného života Vašeho blízkého (Biografická anamnéza)? - Paní D. uvedla že ano. Ošetřující personál se jí ptal, jaký byl a co měl rád. Kdo Vám informace o Bazální stimulaci poskytl? - Informaci o Bazální stimulaci paní D. neposkytl nikdo. O tuto problematiku se začala zajímat sama tím, že pročítala různé články na internetu. Chtěla otci co nejefektivněji pomoci. 70
Měla byste zájem pracovat s konceptem Bazální stimulace? - Paní D. uvedla, že zájem má a prvky Bazální stimulace využívá denně. Kde jste se s pojmem Bazální stimulace poprvé setkala? - Paní D. se o všechny informace týkající se diagnózy coma vigile zajímala a s tímto pojmem se setkala na internetu. Víte, co je to iniciální dotek? Používáte jej? Jestli ano, kde? - Paní D. uvádí, že nečekané doteky nebo necílené doteky mohou u pacientů se sníženým stupněm vnímání vyvolávat pocit strachu a nejistoty. Pacienty podle paní D. mohou lekat i některé naše projevy, které přichází nečekaně a proto je třeba dát jasně najevo, kdy začíná a kdy končí naše přítomnost a činnost. Paní D. využívá iniciální dotek na pravém rameni. Odkud čerpáte teoretické a praktické informace o Bazální stimulaci? - Paní D. čerpá, z knih a z různých internetových stránek. Myslíte si, že má Bazální stimulace pro Vašeho blízkého význam? Jestli ano, jaký? - Paní D. si myslí, že Bazální stimulace je velmi důležitou součástí rekonvalescence jejího otce, vrací člověka zpět do života za pomoci věcí, které zná, jako například hudba, chutě, vůně a tak dále. Vnímáte Bazální stimulaci jako přínos pro Vašeho blízkého, nebo jako zátěž? V čem vidíte přínos? Proč ji vnímáte jako zátěž? - Paní D. Bazální stimulaci vnímá pouze jako přínos, ale nesmí se to přehánět. Má vymezenou dobu, kdy se Bazální stimulaci věnuje. Člověku se musí dát i odpočinek a klid, hlavně těmto pacientům, kteří se snadno unaví. 71
Jaké prvky, nebo techniky Bazální stimulace používáte a jak často? - Paní D. u otce stimuluje hlavně smyslové orgány pomocí hudby, nebo mu dává některý z oblíbených pokrmů, stimuluje hmat a čich. Jaké pomůcky při Bazální stimulaci využíváte? - Paní D. využívá věci, které otec znal. Přivedla za ním i jejich psa, na kterého reagoval velmi kladně. Používáte oblíbené osobní toaletní potřeby svého blízkého? - Otec paní D. nebyl typ, který by používal voňavky, spíše je nesnášel. Vždy po práci voněl olejem, tak mu paní D. dávala přivonět i ke kapesníku namočenému do oleje. Jinak mu přinesla sprchový gel, který používal, a potřeby k holení. Má Váš blízký v pokoji fotografie? Jestli ano, jaké? - Paní D. svému otci vyzdobila pokoj jejich společnými fotografiemi po příjmu otce do nemocnice. Měl tam společné fotky a nápisy s hlavní myšlenkou,,milujeme tě, bojuj!. S jakými problémy se při realizaci Bazální stimulace u svého blízkého potýkáte? - Paní D. se nesetkala s žádnými problémy. Problém vidí pouze v tom, že se otec snadno unaví, jelikož s ním v rámci Bazální stimulace třikrát denně cvičí. POMOC A PODPORA (PANÍ D.) Kdo Vám v situaci péče o Vašeho blízkého poskytuje pomoc a podporu? - Podporu a pomoc hledá paní D. ve spánku a odpočinku. Uvedla, že v současné době to u nich doma nefunguje ideálně, jelikož její matka nemůže to, že je otec v nemocnici zpracovat a má zdravotní problémy. Hodně jí však pomáhá kolektiv nemocnice a fyzioterapeut, se kterým se velmi dobře zná. 72
Jak zvládáte danou situaci? Respektive, jak zvládáte fakt, že je Váš blízký v nemocnici? - Paní D. se nezabývá tím, co bylo, soustředí se na to co je a hledí vpřed, ne vzad, jelikož tím danou situaci nezmění. Kdo by Vám v případě potřeby pomohl s Vaším blízkým v domácím prostředí? - Kdyby na to byla matka paní D. psychicky dobře, tak by ji podpořila nejspíš ona. Ale tento problém paní D. zatím neřeší. Využijete v realizaci Bazální stimulace i další příbuzné, nebo s Vaším blízkým pracujete sama? - Paní D. pracuje od prvopočátku se svým otcem denně sama, za pomoci fyzioterapeuta. Jako pomoc vnímá návštěvy jeho přátel, známých, kolegů z práce a rodiny. Je to pro něj dobrá motivace bojovat dál. Můžete za svým blízkým přijít do nemocnice na návštěvu kdykoliv? - Paní D. dodržuje návštěvní hodiny. Za otcem dochází denně na hodinu či dvě, nikomu z ošetřujícího personálu to nedělá problém. Chtěla byste se na něco zeptat Vy mě? - Ne. Shrnutí rozhovoru č. 4, paní D. Otec paní D. je hospitalizován od 15. 11. 2013 a byl u něj diagnostikován perzistentní vegetativní stav. Paní D. byla o stavu svého otce informována a podrobnější informace o diagnóze coma vigile (perzistentní vegetativní stav) hledala na internetu. Stav svého otce vnímala negativně. S touto diagnózou se v minulosti nesetkala. Paní D. si myslí, že by se o otce v domácím prostředí dokázala postarat s pomocí další osoby a ničeho konkrétního se neobávala. Měla ale obavy z toho, že by otec mohl onemocnět například zápalem plic a ona by stav nemohla ihned řešit. Paní D. 73
uvedla, že je systém péče o lidi s diagnózou coma vigile nevyhovující a pacienti jsou spíš odstrkováni. S Bazální stimulací se paní D. setkala a využívala její prvky. Informace hledala sama za pomoci internetu. Paní D. měla zájem pracovat s konceptem Bazální stimulace, protože podle ní byla přínosem pro jejího otce, měla pro něj velký význam a byla důležitou součástí rekonvalescence. Paní D. využívala iniciální dotek na pravém rameni. Biografická anamnéza byla sepsána a v realizaci Bazální stimulace problémy nenastaly. Spolupráce s ošetřujícím personálem byla uspokojivá. Paní D. se nelíbil přístup ošetřujícího personálu na oddělení, kde byl pacient hospitalizován. Pak byl otec paní D. přeložen do jiné nemocnice a paní D. byla dále s péčí spokojená. Situaci paní D. zvládala. Pomoc a podporu jí poskytovala hlavně širší rodina a přátelé. Paní D. dodržovala návštěvní hodiny a u otce se zdržovala po dobu přibližně dvou hodin. Ošetřujícímu personálu to nedělalo problém. 5.1.5 Rozhovor č. 5 pan E. Pan E je osmdesátiletý muž, který absolvoval střední odborné učiliště. Je manželem devětasedmdesátileté pacientky hospitalizované na oddělení intenzivní péče chirurgického typu. Pacientka E byla hospitalizována se základní diagnózou subarachnoidálního krvácení z arteria cerebri media. Byla přivezena zdravotnickou záchrannou službou. U pacientky zatím perzistentní vegetativní stav diagnostikován nebyl, ale je sále v kómatu. Prognóza z pohledu zdravotnického personálu nepříznivá. Manžel by si přál, aby se paní E. uzdravila, protože je na ni zvyklý a nedokáže si život bez ní představit, zatím však její stav hodnotí jako nepříznivý. 74
Tabulka 10: Demografické údaje - Rozhovor č. 5 s panem E. Demografické údaje - pacient Demografické údaje - rodinný příslušník Pohlaví žena Pohlaví muž Věk 79 let Věk 80 let Přijetí 18. 2. 2014 Příbuzenský vztah manžel Základní onemocnění Přidružená onemocnění Aktuální prognóza podle ZP subarachnoidální krvácení z arteria cerebri media arteriální hypertenze, chronická ICHS s FISI nepříznivá Nejvyšší dosažené vzdělání Předchozí zkušenost s tímto onemocněním střední odborné nemá Prognóza podle blízkého nepříznivá VNÍMÁNÍ STAVU (PAN E.) Jak vnímáte stav Vašeho blízkého? - Pan E. vnímá stav své manželky špatně, protože neví, jestli se manželka uzdraví. Máte informace o daném onemocnění? Jestli ano, konkretizujte je. - Pan E. uvedl, že je jeho manželka v kómatu a že se ji ošetřující personál snaží probrat. V kómatu je proto, že jí praskala tepna v mozku. Setkal jste se někdy s podobným onemocněním ve své rodině, nebo ve svém okolí? - S tímto onemocněním se pan E. nesetkal. PÉČE O PŘÍBUZNÉHO V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ (PAN E.) Myslíte si, že byste se o člověka s diagnózou coma vigile dokázal postarat v domácím prostředí? Myslíte si, že byste v domácím prostředí musel něco změnit (pomůcky, lůžko )? - Pan E. uvedl, že to v konkrétním okamžiku nemůže posoudit, záleželo by na tom, v jakém stavu by manželka pana E. byla. V případě, že by jen ležela a 75
nebyla by schopná se o sebe alespoň trochu postarat, by si ji pan E. domů nejspíš vzít nemohl, vzhledem ke svému věku a také proto, že spolu žijí sami. Čeho se v péči o Vašeho blízkého obáváte? - Pan E. uvedl, že by se v péči o manželku nebál ničeho, ale musela by být schopná se alespoň trochu pohybovat. Byl by schopen manželce uvařit a nakrmit ji, ale vzhledem k jeho věku by nebyl schopen zabezpečit přesun manželky například do koupelny. Myslíte si, že je péče o lidi s diagnózou coma vigile dobře nastavená? Jaké jsou klady/zápory této péče? - Pan E. nedokáže posoudit, jestli se společnost o pacienty s diagnózou coma vigile stará, protože se s touto diagnózou nesetkal a ani se o ni nezajímal, protože doposud byli všichni blízcí zdraví. BAZÁLNÍ STIMULACE (PAN E.) Víte co je to Bazální stimulace a využíváte ji? - Pan E. se s pojem Bazální stimulace nesetkal, ale uvedl, že na začátku hospitalizace manželky s ním ošetřující personál sepisoval Biografickou anamnézu. Jak byste Bazální stimulaci charakterizoval? - Pan E. Bazální stimulaci charakterizovat nedokázal. Jaká je komunikace a spolupráce s ošetřujícím personálem? Jste spokojen s péčí? - S péčí ošetřujícího personálu byl pan E. spokojený. Vždy, když manželku navštívil, bylo vše v pořádku. 76
Ptal se Vás někdo ze zdravotníků na detaily z běžného života Vašeho blízkého (Biografická anamnéza)? - Pan E. uvedl, že na začátku hospitalizace manželky s ním ošetřující personál Biografickou anamnézu sepisoval. Ptali se, co měla ráda, co ráda jedla, kde měla, nebo neměla ráda doteky a tak dále. Kdo Vám informace o Bazální stimulaci poskytl? - Informace o Bazální stimulaci panu E. poskytl ošetřující personál. Měl byste zájem pracovat s konceptem Bazální stimulace? - Pan E. uvedl, že s konceptem Bazální stimulace pracuje. Nemocniční pokoj manželky pan E. s rodinou vyzdobili fotkami rodiny. Kde jste se s pojmem Bazální stimulace poprvé setkal? - Pan E. uvedl, že se s Bazální stimulací setkal až při hospitalizaci manželky. Víte, co je to iniciální dotek? Používáte jej? Jestli ano, kde? - Iniciální dotek pan E. využívá. Vždy když manželku navštíví, nejprve ji osloví a dotkne se její kdekoli na pravé horní končetině. Odkud čerpáte teoretické a praktické informace o Bazální stimulaci? - Informace o bazální stimulaci pan E. nikde nehledal. Myslíte si, že má Bazální stimulace pro Vašeho blízkého význam? Jestli ano, jaký? - Pan E. si myslí, že význam určitě má, protože si musí vzpomenout na všechno co měla ráda. Vnímáte Bazální stimulaci jako přínos pro Vašeho blízkého, nebo jako zátěž? V čem vidíte přínos? Proč ji vnímáte jako zátěž? - Zátěž v Bazální stimulaci pan E nevidí, myslí si, že by měla být přínosná a měla by na manželku působit. 77
Jaké prvky, nebo techniky Bazální stimulace používáte a jak často? - Pan E. u manželky Bazální stimulaci neprovádí, provádí ji ošetřující personál. Pan E. manželce vypráví co se děje doma, hladí ji, zkoušel jí dát jahody a lízátko protože měla ráda sladké. Jaké pomůcky při Bazální stimulaci využíváte? - Pan E. nevyužívá žádné pomůcky. Používáte oblíbené osobní toaletní potřeby svého blízkého? - Pan E. manželce přinesl sprchový gel a šampon, který doma používala a vlhčené ubrousky. Má Váš blízký v pokoji fotografie? Jestli ano, jaké? - Pan E. dal manželce do pokoje fotografie s dětmi a vnoučaty. S jakými problémy se při realizaci Bazální stimulace u svého blízkého potýkáte? - S problémy, které by se týkaly Bazální stimulace se pan E. nepotýká. POMOC A PODPORA (PAN E.) Kdo Vám v situaci péče o Vašeho blízkého poskytuje pomoc a podporu? - Podporu a pomoc panu E. poskytují jeho děti. Jak zvládáte danou situaci? Respektive, jak zvládáte fakt, že je Váš blízký v nemocnici? - Situaci nese pan E. těžce, je mu po manželce smutno. Byli na sebe s manželkou zvyklí a najednou je doma sám, tak je to pro něj náročné. Kdo by Vám v případě potřeby pomohl s Vaším blízkým v domácím prostředí? - Panu E. by pomohli synové. 78
Využijete v realizaci Bazální stimulace i další příbuzné, nebo s Vaším blízkým pracujete sám? - Ne. Můžete za svým blízkým přijít do nemocnice na návštěvu kdykoliv? - Pan E. dodržuje návštěvní hodiny. Neptal se, jestli by bylo možné za manželkou přijít i v jinou denní dobu, protože dojíždí 60 kilometrů a doporučená návštěvní doba mu vyhovuje. Uvedl však, že kdyby přišel v jinou dobu než v určené návštěvní hodiny, tak by to určitě nebyl problém. Chtěl byste se na něco zeptat Vy mě? - Ne. Shrnutí rozhovoru č. 5, pan E. Manželka pana E. je hospitalizována od 18. 2. 2014. U pacientky prozatím nebyl diagnostikován perzistentní vegetativní stav, ale toho času byla v kómatu a prognóza z pohledu ošetřujícího personálu nebyla příznivá a předpokládalo se, že u paní E. bude perzistentní vegetativní stav diagnostikován s ohledem na dobu trvání poruchy vědomí. Pan E. stav své manželky vnímal negativně a doufal v to, že se manželka uzdraví. Byl o stavu své manželky informován. S touto diagnózou se v minulosti nesetkal. Pan E. uvedl, že by se o manželku v domácím prostředí postarat nezvládl. V konkrétním okamžiku to sice posoudit nedokázal, ale z rozhovoru vyplynulo, že by manželka musela být schopná se o sebe alespoň trochu postarat také vzhledem k jeho věku. Pan E. se v péči o manželku neobává ničeho. Byl by schopen uvařit, ale paní E. by musela být schopná se pohybovat, protože vzhledem k jeho věku by pan E. nebyl schopen manželce zabezpečit přesun do koupelny. Pan E. se nezajímal o to jaký je systém péče o pacienty v coma vigile, protože se s touto diagnózou doposud nesetkal a nebylo třeba se touto problematikou zabývat. Pan E. dále uvedl, že se s Bazální stimulace nesetkal, ale na začátku manželčiny hospitalizace s ním byla sepsána Biografická anamnéza. Informace o Bazální stimulaci 79
měl a byly mu poskytnuty sestrou. Pan E. měl zájem pracovat s konceptem Bazální stimulace a uvedl, že je to pro manželku přínosné. Iniciální dotek byl využíván a byl určen kdekoli na pravé horní končetině. Problémy v realizaci Bazální stimulace nenastaly. Spolupráce s ošetřujícím personálem byla výborná a pan E. byl spokojen s komunikací i ošetřovatelskou péčí. Pan E. vzniklou situaci nezvládal a po manželce mu bylo smutno. Podporu a pomoc mu poskytovala nejbližší rodina. Pan E. dodržoval návštěvní hodiny, ale uvedl, že si myslí, že kdyby přišel v jinou dobu než v určené návštěvní hodiny, tak by to určitě nebyl problém. 5.2 Komplexní shrnutí analyzovaných dat Do průzkumu bylo prostým náhodným výběrem zařazeno pět respondentů vybraných na základě kritérií uvedených v podkapitole Charakteristika výzkumného vzorku (s. 45). Vybraní respondenti byli číselně označeni z důvodu zachování jejich anonymity a pro lepší orientaci jim byl také přidělen kód A. E. Respondenti byli o cílech a průběhu výzkumu informováni a podpisem informovaného souhlasu svůj souhlas potvrdili. 80
Tabulka 11: Shrnutí demografických údajů respondenti Respondent Pohlaví Věk Příbuzenský vztah Vzdělání Zkušenost s onemocněním Prognóza podle blízkého Paní A. žena 47 manželka středoškolské nemá nepříznivá Paní B. žena 60 manželka středoškolské nemá nepříznivá Paní C. žena 56 družka středoškolské nemá nepříznivá Paní D. žena 22 dcera středoškolské nemá nepříznivá Pan E. muž 80 manžel střední odborné nemá nepříznivá Průzkumu se zúčastnily čtyři ženy a jeden muž. Průměrný věk respondentů byl 53 let. Dále byl zjišťován příbuzenský vztah s hospitalizovaným do průzkumu byly zařazeny dvě manželky, jedna družka, jedna dcera a jeden manžel. Ani jeden z respondentů se s diagnózou coma vigile nikdy předtím nesetkal. Ve všech pěti případech respondenti hodnotili prognózu jako nepříznivou. Mezi pacienty byli čtyři muži a jedna žena a jejich průměrný věk byl 62,4 let. Pacient č. 1 byl hospitalizován z důvodu idiopatické akutní pankreatitidy a přidruženým onemocněním byla srdeční zástava s úspěšnou KPR. Pacient č. 2 byl hospitalizován z důvodu mnohočetných fraktur kostí lebky a obličeje a dalšími přidruženými onemocněními byla arteriální hypertenze a stav po operaci tumoru na mozku. Pacient č. 3 byl hospitalizován z důvodu subdurálního akutního neúrazového krvácení a přidruženým onemocněním byla arteriální hypertenze. Pacient č. 4 byl hospitalizován z důvodu infarktu myokardu a dříve se s ničím neléčil. Pacientka č. 5 byla přijata z důvodu subarachnoidálního krvácení z arteria cerebri media a přidruženými onemocněními byly arteriální hypertenze a chronická ischemická choroba srdeční s fibrilací síní. Průměrná doba hospitalizace pacientů byla jeden rok a čtyři měsíce. 81
Tabulka 12: Celkové shrnutí rozhovorů OBLAST HODNOCENÍ VNÍMÁNÍ STAVU BLÍZKÉHO PÉČE V DOMACÍM PROSTŘEDÍ BAZÁLNÍ STIMULACE POMOC A PODPORA Číslo otázky 1 Rozhovor č.1 Paní A. vnímá pozitivně Rozhovor č.2 Paní B. vnímá negativně Rozhovor č.3 Paní C. vnímá pozitivně Rozhovor č.4 Paní D. vnímá negativně 2 ano ano ano ano ano 3 ne ne ne ne ne 4 zvládnu s pomocí jiné zvládnu s pomocí zvládnu s pomocí Rozhovor č.5 Pan E. vnímá negativně nezvládnu 5 neobávám se neobávám se neobávám se neobávám se neobávám se nezajímám nezajímám 6 nevyhovující nevyhovující nevyhovující se se 7 setkala se a využívá její prvky setkala se a využívá její prvky setkala se a využívá její prvky setkala se a využívá její prvky nesetkal se 9 výborná výborná výborná uspokojivá výborná 11 má má má má má informace informace informace informace informace 11 sestra sestra jiné jiné sestra 12 má zájem má zájem má zájem má zájem má zájem 14 využívá využívá využívá využívá využívá 16 má význam jiné má význam má význam má význam 22 nenastaly nastaly nastaly nenastaly nenastaly 10 nesepsána sepsána nesepsána sepsána sepsána 24 zvládá nezvládá zvládá zvládá nezvládá 23 27 nejbližší rodina v kteroukoliv denní dobu nejbližší rodina v kteroukoliv denní dobu nikdo v kteroukoliv denní dobu širší rodina a přátelé v kteroukoliv denní dobu nejbližší rodina v kteroukoliv denní dobu VNÍMÁNÍ STAVU BLÍZKÉHO 1. Jak vnímáte stav Vašeho blízkého? 2. Máte informace o daném onemocnění? Jestli ano, konkretizujte je. 3. Setkal/a jste se někdy s podobným onemocněním ve své rodině, nebo ve svém okolí? PÉČE O PŘÍBUZNÉHO V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ 4. Myslíte si, že byste se o člověka s diagnózou coma vigile dokázal/a postarat v domácím prostředí? Myslíte si, že byste v domácím prostředí musel/a něco změnit (pomůcky lůžko )? 5. Čeho se v péči o Vašeho blízkého obáváte? 6. Myslíte si, že je péče o lidi s diagnózou coma vigile dobře nastavená? Jaké jsou klady/zápory této péče? 82
BAZÁLNÍ STIMULACE 7. Víte co je to Bazální stimulace a využíváte ji? 8. Jak byste Bazální stimulaci charakterizoval/a? 9. Jaká je komunikace a spolupráce s ošetřujícím personálem? Jste spokojen/a s péčí? 10. Ptal se Vás někdo ze zdravotníků na detaily z běžného života Vašeho blízkého (Biografická anamnéza)? 11. Kdo Vám informace o Bazální stimulaci poskytl? 12. Měl/a byste zájem pracovat s konceptem Bazální stimulace? 13. Kde jste se s pojmem Bazální stimulace poprvé setkal/a? 14. Víte, co je to iniciální dotek? Používáte jej? Jestli ano, kde? 15. Odkud čerpáte teoretické a praktické informace o Bazální stimulaci? 16. Myslíte si, že má Bazální stimulace pro Vašeho blízkého význam? Jestli ano, jaký? 17. Vnímáte Bazální stimulaci jako přínos pro Vašeho blízkého, nebo jako zátěž? V čem vidíte přínos? Proč ji vnímáte jako zátěž? 18. Jaké prvky, nebo techniky Bazální stimulace používáte a jak často? 19. Jaké pomůcky při Bazální stimulaci využíváte? 20. Používáte oblíbené osobní toaletní potřeby svého blízkého? 21. Má Váš blízký v pokoji fotografie? Jestli ano, jaké? 22. S jakými problémy se při realizaci Bazální stimulace u svého blízkého potýkáte? POMOC A PODPORA 23. Kdo Vám v situaci péče o Vašeho blízkého poskytuje pomoc a podporu? 24. Jak zvládáte danou situaci? Respektive, jak zvládáte fakt, že je Váš blízký v nemocnici? 25. Kdo by Vám v případě potřeby pomohl s Vaším blízkým v domácím prostředí? 26. Využijete v realizaci Bazální stimulace i další příbuzné, nebo s Vaším blízkým pracujete sám/a? 27. Můžete za svým blízkým přijít do nemocnice na návštěvu kdykoliv? 28. Chtěl/a byste se na něco zeptat Vy mě? 83
6 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA V COMA VIGILE PŘÍPADOVÁ STUDIE V této kapitole bude popsána případová studie pacienta s diagnózou coma vigile. Toto téma bylo vybráno, protože počet pacientů s diagnózou coma vigile neustále vzrůstá a vzhledem k pokrokům intenzivní medicíny se zvyšuje šance na přežití velké většiny osob, s těžkým postižením mozku ať už je poranění traumatického či netraumatického původu. Pacienti obvykle bývají hospitalizováni na odděleních dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče, v hospicích, a v případě, že to umožní jejich zdravotní stav a situace v rodině, mohou být v domácí péči. Pacienti vyžadují komplexní a nepřetržitou ošetřovatelskou péči, která je časově velmi náročná a nákladná. U pacienta, který je popsán níže v případové studii, byla prováděna ošetřovatelskou péči a do péče byly zařazeny také prvky Bazální stimulace. 6.1 Případová studie 6.1.1 Anamnéza Pacient: XY Rok narození: 1965 Zaměstnání: pojišťovací agent Hospitalizace: 26. 5. 2013 RA: rodiče žijí, matka se léčí s arteriální hypertenzí, u otce diagnostikována hyperplázie prostaty OA: léčí se s arteriální hypertenzí, chronický ethylismus FA: Triasyn 5/5 mg 1 tbl. denně (dle tlaku) - antihypertenzivum AA: negativní 84
SA: žije v rodinném domě s manželkou a dvěma dcerami Abúzus: půl litru slivovice denně, tvrdý alkohol, spíše měsíce až roky 6.1.2 Katamnéza Nynější onemocnění Dle zdravotnické záchranné služby (dále ZZS) pacient chronický ethylik, půl litru slivovice denně i tvrdý alkohol. Pil naposled v pátek (24. 5. 2013), přes víkend abstinoval. Přivezen ZZS dne 26. 5. 2013 pro subjektivní pocit vertiga, nevolnost, na interní ambulanci již tachypnoický. Klinicky a laboratorně jeví známky akutní pankreatitidy s rozvratem vnitřního prostředí, těžkou metabolickou acidózou a hyperglykémií. Přijat na oddělení interní JIP k terapii dehydratace a korekce vnitřního prostředí. V průběhu hospitalizace zavedena ATB terapie intravenózně Ciprinol 200 mg. Přes zavedená diuretika a Tensiomin je pacient anurický s postupnou progresí dušnosti zlepšující se v ortoptické poloze. Dne 27. 5. 2013 provedeno chirurgické konzilium: pacient při vědomí, orientovaný, má vzedmuté břicho a meteorismus, palpační bolestivost v horních kvadrantech s maximem v epigastriu a pravém hypochondriu, bez peritoneální reakce. Břicho prohmatné, peristaltika minimální až vymizelá. Provedeno ultrazvukové vyšetření břicha s nálezem zvětšených jater bez dilatace intrahepatálních žlučovodů a bez ložiskového nálezu. Žlučník bez konkrementů, normální velikosti, stěna ostře ohraničená normální šíře. Ductus choledochus bez dilatace. V hepatorenálním prostoru malé množství volné tekutiny (ascites). Pankreas je špatně přehledný s patrnou nepravidelnou dilatací ductus pancreaticus na 6 mm. Pankreas je edematózní, proti okolí špatně ohraničený, jeví obraz akutní edematosní pankreatitidy. Prozatím bez nálezu nekróz ani jiných ložiskových patologií. Slezina nezvětšena. Ledviny zvykle uloženy, normální velikosti a šíře parenchymu, bez dilatace a bez konkrementů. Močový měchýř vyprázdněný po zavedení silikonového permanentního močového katétru velikosti 18 F. Z chirurgického hlediska doporučen konzervativní postup. Pacient léčen na jednotce intenzivní péče s cílem korekce glykémie, analgetizace a zajištění agresivnější 85
volumoterapie k dosažení dostatečné diurézy. Doporučeno nepodávat stravu per os, s možností korekce vnitřního prostředí parenterálně v případě potřeby. Dne 28. 5. 2013 v 15:05 hodin na interní JIP bradykardie, následně zástava oběhu se zahájením základní kardiopulmonální resuscitace personálem oddělení a přivolán resuscitační tým. Po příchodu zahájena rozšířená resuscitace, intubace, defibrilace. Délka resuscitace asi 8 minut, celkem podáno intravenózně Adrenalin 2 mg, Sedacoron 300 mg, Isuprel 1 mg. Defibrilace byla provedena celkem třikrát, s hodnotou výboje 200 J. Resuscitace byla úspěšná a po stabilizaci stavu pacient převezen na oddělení ARO, kde byl udržován v analgosedaci, řízeně ventilován s hodnotou PEEP 10 cm H 2 O. Prováděna invazivní monitorace oběhu z důvodu podpory srdeční činnosti katecholaminy, pro anurii zahájena kontinuální eliminační očišťovací metoda krve s korekcí vnitřního prostředí a těžké metabolické acidózy. Bezprostředně po KPR zahájena na ARO řízená hypotermie 32-33 C po dobu 24 hodin, poté pasivní navození normotermie. Vzhledem k vysokým vstupním zánětlivým parametrům posílena ATB terapie na Meronem 1 g, s následným poklesem zánětlivých parametrů. Stav při přijmu na ARO: Váha: 85 kg Výška: 180 cm TK: 70/40 mm Hg P: 98 tachykardie D: 16 TT: 36,4 C - afebrilní Vědomí: bez analgosedace, porucha vědomí, nereaguje na oslovení a nocicepci, dráždí ho pouze orotracheální rourka, GCS 1+1+1 (viz příloha 21, 22, 23). Hlava: bulby ve středním postavení, skléry anikterické, spojivky růžové, zornice isokorické, miotické, fotoreakce a korneální reflex bilaterálně nevýbavný, nos bez sekrece. Krk: štítná žláza nezvětšená, pulzace na karotidách hmatná, symetrická náplň jugulárních žil zvýšená. Ventilace: řízená přes orotracheální rourku, ventilační režim CMV, SpO 2 98%. Dýchání: poslechově sklípkové, tiché, přenesené fenomény z dýchacích cest, dorzobazálně oslabené. 86
Oběh: nestabilní, hypotenze, NIBP 70/40, akce srdeční nepravidelná, na EKG sinusový rytmus a SVES, 98 pulzů za minutu, CVP + 3,8 cmh2o. Břicho: nad niveau, plné, hůř vyšetřitelné, ale prohmatné bez rezistence a bez palpační citlivosti, játra pod pravým žeberním obloukem, peristaltika nepřítomna. Diuréza: anurie, permanentní močový katétr in situ. Končetiny: bez otoků, pulzace slabě hmatná do periferie horních končetin, na dolních končetinách dobře hmatná v tříslech. Kůže: čistá, bledší, lehká akrocyanóza. Invazivní vstupy: endotracheální kanyla č. 8,5, fixace na 22 cm v pravém ústním koutku, centrální žilní katétr zaveden ve vena subclavia dexter, permanentní močový katétr 18 F. Léky: Fraxiparin 0,4 s.c. v 18 hodin - antikoagulancium Helicid 20 mg v 18 hodin inhibitor protonové pumpy Tenaxum 1 mg tbl. 0-0-1 antihypertenzivum Actrapid kontinuálně 50 j./50 ml F1/1 i.v.; nyní 1,5 ml = 1,5 j./hod. úprava dle hodnot glykémie (6-10 mmol/l) krátkodobě působící antidiabetikum Výživa: Isosource Standard Fibre 300 ml/3 hod. s noční pauzou 2-6 hod. Zkoušet návrat. Výživa zajistí 2163 kcal, bílkoviny 62 g, sacharidy 284 g, tuky 71 g. Infuze: Plasmalyte 1000 ml i.v. (40 ml/hod.) isotonický roztok elektrolytů. Ostatní ordinace: zvýšená horní polovina těla o 30-40, polohovat laterálně, vitální funkce monitorovat kontinuálně, akce srdeční, NIBP, diuréza, SpO 2 v hodinových časových intervalech. TT, bilance tekutin, stav zornic každých 6 hodin. Doporučeno pokračovat v zavedené terapii. 31. 5. 2013 provedeno CT s nálezem exsudativně-nekrotizující formy akutní pankreatitidy s ascitem. Oboustranný fluidothorax a bilaterální pneumonie. Zavedena NJS za pomoci videogastroskopu a zahájena enterální nutrice. Poloha NJS ověřena RTG kontrolou. Konec zavedené sondy dosahuje do úrovně první jejunální kličky. 1. 6. 2013 při obnovení diurézy ukončena kontinuální eliminační očišťovací metoda krve. Stále přetrvává elevace dusíkatých látek. Současně se stabilizací oběhu byla vysazena analgosedace. 87
3. 6. 2013 zahájena intermitentní hemodialýza, po týdnu pak zlepšování funkce ledvin, přetrvává elevace dusíkatých látek. Trvá polyurická fáze renálního selhání. Neurologicky ve stavu coma vigile, klinicky vývoj perzistentního vegetativního stavu. Decerebrační postavení končetin. Od 3. 6. v dokumentaci zaznamenána tracheostomie, neuveden přesný datum zavedení. 5. 6. 2013 má pacient febrilie s hodnotou 38,5 C, enterální nutrice, stolice odchází hnědá. Břicho je zcela klidné, v epigastriu až pravém hypochondriu je tvořící se resistence, CRP 262 mg/l, PCT 3,23 µg/l. Doporučeno pokračovat v zavedené terapii, není indikace k chirurgické intervenci. V případě, že nedojde k sestupu tělesné teploty nebo budou septické pak pod CT kontrolou kultivace nekrotických ložisek pankreasu, při nálezu infikované kolekce další postup. 6. 6. 2013 setrvalý stav, tělesná teplota 39 C, bez oběhové podpory, podpůrná ventilace, pokles CRP na 91 mg/l, PCT 1,16 µg/l. Břicho v úrovni hrudníku, zcela měkké, klidné s hmatnou větší rezistencí v pravém nadbřišku až podžebří velikosti pěsti. Peristaltika přítomna, stolice odchází. Doporučeno pokračovat v zavedené terapii, dne 11. 6. 2013 kontrolní CT břicha, dle výsledku kontrola a určení dalšího postupu, při eventuelním zhoršení kontrola dříve. Pro přetrvávající poruchu vědomí provedeno 10. 6. 2013 CT mozku s nálezem bilaterální diskrétní hypodenzní zóny s vyhlazením gyrifikace, zřetelněji vpravo. Na CT břicha nález akutní exsudativně-nekrotické pankreatitidy podbráničně s mírnou progresí, počínající tvorba pseudocyst, progrese pneumonické infiltrace bilaterálně bazálně. Podávána ATB dle citlivosti. 11. 6. 2013 pokles zánětlivých markerů CRP 36,3 mg/l a PCT 0,5 µg/l. Klinicky ústup febrilií, pacient je afebrilní i po vysazení ATB. Břicho je v úrovni hrudníku, měkké, klidné, s hmatnou rezistencí velikosti pěsti v pravém nadbřišku až podžebří, peristaltika je přítomna a stolice odchází. Je patrné prosáknutí podkoží. Dne 18. 6. 2013 neurologické konzilium: pacient leží s otevřenýma očima, nereaguje na oslovení či bolestivý podnět. Jsou přítomny orofaciální automatismy. Zornice jsou isokorické, přítomna pozitivní fotoreakce, bulby volně hybné, nystagmus negativní, mimika symetrická, taktilní čití nelze posoudit, jazyk nevyplazí. Hybnost horních 88
končetin nulová, svalová síla nelze zjistit, pohyb nelze zjistit, reflex C5-8 symetricky výbavný, tonus bilaterálně snížen. Hybnost dolních končetin nulová, reflex L2/S2 symetricky výbavný. Babinského reflex bilaterálně negativní. Taktilní čití nelze zjistit. Meningeální jevy negativní. Na základě neurologického vyšetření diagnostikován persistentní vegetativní stav. Po předchozí domluvě pacient 22. 6. 2013 pro nedostatek místa přeložen z ARO oddělení, kde byl hospitalizován pro akutní pankreatitidu s následným multiorgánovým selháním a oběhovou zástavou v úvodu hospitalizace do péče interní JIP. Po stabilizaci stavu domluven překlad na oddělení DIOP. Stav při přijmu na interní JIP: Váha: 85 kg Výška: 180 cm TK: 150/114 mm Hg P: 80 pravidelný D: 16 TT: 36,4 C Pacient ve vigilním kómatu, normostenik, eupnoický, pokožka bez ikteru a exantému, kožní turgor dobrý. Hlava: zornice izokorické ve středním postavení, reagují na světlo, skléry jsou čisté, spojivky růžové, inervace lícního nervu v normě, hrdlo klidné. Krk: štítná žláza nezvětšená, uzliny nehmatné, náplň krčních žil není zvýšená, zavedena tracheostomická kanyla. Hrudník: srdeční akce pravidelná 80/min., srdeční ozvy jsou tiché. Plíce poklep plný, jasný, dýchání sklípkové, bez vedlejších fenoménů. Břicho: měkké prohmatné, bez hmatné rezistence bolestivé reakce, játra po oblouk, slezina nenaráží. Dolní končetiny: bez otoků. Pacient hospitalizován na oddělení ARO pro multiorgánové selhání při rozvíjející se pankreatitidě. Na interní JIP již od přijetí ve stabilizovaném stavu, afebrilní. Dne 23. 6. 2013 ranní tělesná teplota 37,2 C. V laboratorních nálezech na ARO negativní kultivace, pouze v moči a sputu Candida Albicans. 89
Hodnoty glykémie ráno 10,6 mmol/l; v poledne 13,9 mmol/l; večer 10,8 mmol/l; ve 21 hodin 11,1 mmol/l. Pacient ve vigilním kómatu a je vyživován nazojejunální sondou. Provádí se otevřené odsávání sekretu přes tracheostomickou kanylu. 26. 6. 2013 pacient přeložen na oddělení DIOP. Pacient s vigilním komatem, anamnézu není možné odebrat. Základní diagnóza: K850 Idiopatická akutní pankreatitida Další diagnózy: I460 Srdeční zástava s úspěšnou resuscitací J960 Akutní respirační selhání, typ nespecifikován N179 Akutní selhání ledvin F103 Chronický ethylismus R402 Persistentní vegetativní stav Z930 Tracheostomie Hypercholesterolemie s hypertriglyceridemií Sekundárně nově vzniklý DM dekompenzovaný při základním onemocnění, s minerálním rozvratem, hyperglykemií, acidózou, dehydratací Oboustranná bronchopneumonie Silikonová tracheostomická kanyla Portex Blue Line číslo 6, inkontinence moči, stolice pravidelná, psychický stav nespolupracuje, bolest nelze hodnotit, dráždivá reakce na odsávání. 6.1.3 Analýza a interpretace Osmačtyřicetiletý pacient s abusem alkoholu, v květnu 2013 přijat na interní JIP pro odvykací stav a akutní pankreatitidu. Dne 28. 5. 2013 srdeční zástava s úspěšnou kardiopulmonální resuscitací a následný překlad z interní JIP na oddělení ARO pro multiorgánové selhání a vývoj coma vigile. Od 3. 6. 2013 v ošetřovatelské dokumentaci vedena tracheostomická kanyla, neuveden přesný datum zavedení. 22. 6. 2013 překlad z oddělení ARO zpět na interní JIP. Po stabilizaci stavu domluven překlad na oddělení DIOP, kde byl pacient přeložen 26. 6. 2013. 90
26. 6. 2013 pacient přeložen na oddělení DIOP. 27. 6. 2013 provedeno vstupní neurologické vyšetření při překladu na DIOP k potvrzení diagnózy perzistentního vegetativního stavu s následujícím nálezem: pacient leží, spontánně ventiluje přes umělohmotnou tracheostomickou kanylu, má otevřené očí, mrká, pohledem nefixuje, nereaguje na zvuky, verbálně nekomunikuje, není přítomen aktivní končetinový pohyb, na nocicepci stáčí hlavu, náznak decerebrace pravé horní končetiny, zornice jsou izokorické, fotoreakce bilaterálně správná, bulby ve středním postavení, bez nystagmu, dolní končetiny jsou hypotonické, reflexy C5 - C8 živé více vpravo, reflexy L2 - S2 symetricky živější, iritační jevy na dolních končetinách pozitivní se závěrem potvrzení perzistentního vegetativního stavu etiologie globální mozkové hypoxie. Dne 28. 6. 2013 pacient se zavedenou silikonovou tracheostomickou kanylou Portex číslo 9 s balónkem, jemuž se špatně dýchá, chrčí a je podezření na neprůchodnost kanyly. Odstraněná kanyla je ucpána zaschlými hleny, následně je zavedena kovová kanyla Alpaka číslo 12, která jde volně zavést. Následně pacient dýchá volně a SpO 2 je 97 %. Výhodou kovové tracheostomické kanyly je její pevnost, proto se využívají pro úzký tracheostomický kanál. Vzhledem k tomu, že mají pevný zavaděč, je možné ji využít k postupné dilataci zúženého tracheostomatu. Dne 12. 9. 2013 79 den pobytu na oddělení DIOP indikován PEG z důvodu potřeby dlouhodobě vyživovat pacienta. Koagulace v normě a byla profylakticky podána ATB Cefazolin 1 g i.v.. Pacient byl analgosedován, podán Tramal 50 mg i.v., Dormicum 5 mg i.v. a Propofol 50 mg i.v. Gastroskop obtížně zaveden do jícnu z důvodu zúžení v horním svěrači. V jícnu a žaludku normální endoskopický nález. Na přední stěně žaludku v lokální anestezii 2% Mesocainem zaveden set PEG Flocare 18 CH. Pulz pacienta se v průběhu gastroskopie pohyboval v rozmezí 80 118/min., SpO 2 94 97 % a podáván kyslík 5 l/min. Výkon proběhl bez komplikací. Po výkonu pacientovi nebyla podávána strava po dobu 24 hodin per os ani prostřednictvím PEG. Dále bylo nutné sledovat místo zavedení gastrostomie a pátrat po možných projevech případného krvácení a zánětu. PEG byl kryt klasickým převazovým materiálem. Převazy byly prováděny denně - první týden každý den a poté dvakrát týdně do zhojení gastrostomie. Převazy byly prováděny asepticky. Po zhojení krytí nebylo nutné. Při převazech bylo nutné dbát na dostatečný tah fixace PEG kanyly. V případě, že PEG nebyl využíván, bylo nutné jej alespoň 1 - krát denně propláchnout. K ošetření PEGu 91
patří otáčení o 360 jako prevence syndromu zanoření disku (Buried Bumper syndrome). Toto se provádí od desátého dne po zavedení PEG (Kapounová, 2007, s. 68). V rozmezí šesti měsíců (srpen 2013 až leden 2014), byly u pacienta realizovány návštěvy, v průběhu kterých byla prováděna běžná ošetřovatelská péče, do které byly začleněny prvky Bazální stimulace. Návštěv se účastnila také vedoucí diplomové práce a spolupracovala taktéž pacientova manželka, která se o Bazální stimulaci zajímala. První návštěva proběhla v srpnu roku 2013, kdy byla nastudována dokumentace pacienta s diagnózou coma vigile a za pomoci pacientovy manželky byla ve spolupráci s manželkou pacienta sepsána biografická anamnéza, která byla nezbytná pro realizaci naplánované péče. Byly zjištěny důležité informace jako třeba místo iniciálního doteku - pravá tvář. Iniciální dotek byl stanoven podle pacientovy dominantní končetiny. Měli by ho používat všichni, kdo k pacientovi přicházejí. Místo iniciálního doteku a oslovení pacienta, bylo umístěno na viditelném místě. V oblasti tělesná péče bylo zjištěno, že pacientova dominantní strana je pravá, v domácím prostředí se koupal vždy v ranních hodinách, preferoval vlažnou vodu, oblíbený sprchový gel byl z Avonu a neměl žádné zažité rituály při mytí. K holení byl používán elektrický holicí strojek. V domácím prostředí si pacient čistil chrup pomocí zubního kartáčku a pasty a neměl umělý chrup. Vlasy si myl podle potřeby a používal šampon Nivea. Toaletní potřeby k hygienické péči a elektrický holicí stojek byl přinesen manželkou z domácího prostředí. Pro pacienty, u kterých je Bazální stimulace realizována, je nesmírně důležité, aby byly využívány pomůcky, na které byli zvyklí v domácím prostředí. V oblasti tělesný kontakt bylo zjištěno, že pacientovou intimní zónou bylo okolí ucha a neměl rád, když se ho v této oblasti někdo dotýkal. V oblasti spánek bylo zjištěno, že pacient spával na levém boku, chodil spát v pozdních nočních hodinách a spal i v průběhu dne. Měl oblíbený polštář, který mu byl přinesen. Ke spánku se nepřikrýval až po ramena, spával přibližně 6 hodin a ke spánku neměl zatemněno. 92
V oblasti jídlo a pití bylo zjištěno, že upřednostňoval teplé a ostré pokrmy, měl rád maso a pil ovocný i černý čaj. Neměl rád sladká jídla, mléčné výrobky, těstoviny a květák. Potíže při polykání neměl. V oblasti vyprazdňování bylo zjištěno, že trpěl poruchou močení (časté močení), která nebyla došetřena a měl průjem (na stolici chodil přibližně pětkrát denně). V oblasti sluch nebylo zjištěno žádné postižení sluchu ani používání jakýchkoliv kompenzačních pomůcek. Pacient rád poslouchal lidovou hudbu a měl rád písničky od Jaromíra Nohavici. V oblasti zrak bylo zjištěno, že je pacient krátkozraký a ke kompenzaci této vady nosil brýle. V oblasti regulace tělesné teploty bylo zjištěno, že pacient trpěl spíš pocením. V oblasti způsobu života bylo zjištěno, že se pacient živil jako pojišťovací agent u České pojišťovny, byl společenský a živý, měl rád fotbal. Má dvě dcery ve věku 19 a 21 let, měl psa a čtyři kočky a byl ateista. Bolest moc dobře nesnášel a v případě, že měl bolesti tak chodil, léky k tlumení bolesti neužíval. Měl rád prodyšné materiály. Když chtěl relaxovat, uvařil si černý nebo ovocný čaj. Z domu mu byly přineseny fotky rodiny. Rodině bylo doporučeno, aby fotky byly formátu A4, nebo A3 z důvodu lepší vnímavosti pacienta. Na základě biografické anamnézy byl naplánován další postup návštěv u pacienta. Pacientova manželka se začala o Bazální stimulaci více zajímat a chtěla se prvky naučit a využívat je. Byla jí doporučena literatura, kterou si prostudovala. Na oddělení DIOP, kde je pacient hospitalizován, se s konceptem Bazální stimulace nepracuje. Záleží tedy na zájmu rodinných příslušníku a jejich časových možnostech v případě, že chtějí některé prvky při návštěvě svého blízkého využívat. Druhá návštěva proběhla v září roku 2013. Byla provedena celková ošetřovatelská péče, do které byla začleněna somatická zklidňující stimulace. Péče se zúčastnila i manželka pacienta. Stimulace byla prováděna ve večerních hodinách z důvodu, že cílem bylo zklidnit pacienta a připravit ho ke spánku. 93
Byly připraveny pacientovy pomůcky k toaletě, na které byl zvyklý z domácího prostředí. Ošetřovatelská péče byla zahájena pozdravem pacienta a iniciálním dotekem na pravou tvář. Poté bylo pacientovi sděleno, že se u něj bude provádět hygienická péče. Před započetím hygienické péče byla povedena vestibulární stimulace pacienta, z důvodu prevence bolestí hlavy, nauzey a změněného svalového napětí. Vestibulární stimulace spočívala v pomalém a klidném otáčení pacientovy hlavy. Ke koupeli byla použita voda o teplotě přibližně 40 C za pomoci žíněk. Před započetím koupele byl pacientovi ukázán sprchový gel, kterým byla hygienická péče prováděna a byla nabídnuta možnost přivonět k němu. Koupel byla zahájena v oblasti obličeje, kdy se začínalo na čele a pozvolným pohybem se postupovalo směrem k bradě. Byly umyty oči pacienta, okolí nosu a úst. Hrudník byl umýván od středu trupu k zevním stranám hrudníku. Končetiny byly stimulovány ve směru růstu chlupů od ramen až ke konečkům prstů. Dolní končetiny byly stimulovány od pánve ke konečkům prstů a záda od páteře k zevní straně trupu. Stejným způsobem probíhalo i osušení všech částí těla. V průběhu stimulace byl s pacientem udržován neustálý kontakt, byl informován o všech zamýšlených činnostech a byly sledovány reakce. Všechny rušivé faktory byly eliminovány. Ošetřovatelská péče byla ukončena rozloučením se s pacientem a iniciálním dotekem na pravé tváři. Cílem stimulace bylo zklidnit a uvolnit tělesné napětí pacienta a zdůraznit jeho tělesné hranice. Pacient na zklidňující koupel reagoval dobře. Srdeční aktivita se pohybovala kolem sedmdesáti pulzů za minutu a dechová aktivita se pohybovala v rozmezí čtrnáct až šestnáct dechů za minutu. Po ukončení péče pacient usnul. Třetí návštěva proběhla v říjnu roku 2013. Byla provedena celková ošetřovatelská péče, do které byla začleněna somatická povzbuzující stimulace. Ošetřovatelské péče se zúčastnila i manželka pacienta. K toaletě byly připraveny pacientovy hygienické potřeby, na které byl zvyklý z domácího prostředí. Ošetřovatelská péče byla zahájena pozdravem pacienta a iniciálním dotekem na pravou tvář. Poté bylo pacientovi sděleno, že se u něj bude provádět hygienická péče. Před započetím hygienické péče byla povedena vestibulární stimulace pacienta. Součástí hygienické péče bylo oholení pacienta manželkou pomocí elektrického holicího strojku. Po oholení manželka pacienta nabídla přivonět k jeho oblíbené vodě po holení a aplikovala ji na jeho obličej. Koupel byla prováděna pomocí žíněk. Pro zahájení 94
stimulace byl zvolen obličej. Stimulace byla prováděna proti růstu chlupů. Obličej byl umýván od brady k čelu. Na hrudníku byl pacient umýván od stran trupu ke středu hrudníku. Na končetinách se postupovalo ve směru proti růstu chlupů od konečků prstů až k rameni. Dolní končetiny byly umývány od konečků prstů směrem k pánvi a záda od stran k páteři. Stejným způsobem probíhalo i osušení všech částí těla. V průběhu stimulace byl s pacientem udržován neustálý kontakt, byl o všem informován a byly eliminovány všechny rušivé faktory. Po stimulaci bylo pacientovo tělo natřeno Menalind tělovým krémem a predilekční místa byla ošetřena Menalind pastou. Ošetřovatelská péče byla ukončena rozloučením se s pacientem a iniciálním dotekem na pravé tváři. Cílem stimulace bylo navození vnímání tělesného schématu pacienta, zvýšení pozornosti a svalového tonu. Pacient byl po povzbuzující stimulaci čilejší. Sledoval televizi, zvýšila se srdeční aktivita (pohybovala se okolo osmdesáti pulzů za minutu) i dechová aktivita (osmnáct dechů za minutu). Po povzbuzující koupeli byla provedena výměna tracheostomické kanyly. Pacient byl nejprve odsát z dýchacích cest za pomoci otevřeného odsávacího systému a poté byla při výdechu vyjmuta kovová tracheostomická kanyla. Za aseptických podmínek byla provedena výměna tracheostomické kanyly a pacient byl znovu odsát z dýchacích cest. Na odsávání z dýchacích cest a výměnu tracheostomické kanyly pacient reagoval velmi dráždivě. Poté byla pacientovi podána výživa a ordinované léky. Tento postup byl zvolen záměrně, s cílem zamezit možné nauzey, zvracení, či dokonce aspiraci podané enterální výživy v důsledku vysoké dráždivosti pacienta na odsávání. Po této péči byla u pacienta realizována pasivní rehabilitační péče prováděná fyzioterapeutem, jako prevence vzniku kontraktur. Měla by být prováděna minimálně jednou denně. Čtvrtá návštěva proběhla v listopadu roku 2013 a byla prováděna taktilněhaptická stimulace a masáž stimulující dýchání. Ošetřovatelské péče se zúčastnila i manželka pacienta. Ošetřovatelská péče byla zahájena pozdravem pacienta a iniciálním dotekem na pravou tvář. Poté bylo pacientovi sděleno, že bude provedena hygienická péče. Před započetím hygienické péče byla povedena vestibulární stimulace pacienta. Poté byla 95
provedená koupel celého těla, a jakmile měl pacient umytá záda, byla provedena masáž stimulující dýchání. Nejdříve bylo manželce pacienta předvedeno, jak při provádění masáže postupovat a poté ji sama provedla. Pacient zaujímal polohu vleže na boku. Ruce byly přiloženy na pacientův zátylek a pomalu s mírným tlakem byly spouštěny podél páteře až k sakrální oblasti. Opakování bylo provedeno přibližně čtyřikrát. Krouživé pohyby byly zahájeny vždy při výdechu a v průběhu nádechu ruce kruh uzavíraly směrem k páteři. Masáž stimulující dýchání byla ukončena paralelními pohyby podél páteře. V průběhu masáže byl s pacientem udržován neustálý kontakt a naše ruce neopouštěly tělo. Byly eliminovány všechny rušivé faktory. Ošetřovatelská péče byla ukončena rozloučením se s pacientem a iniciálním dotekem na pravé tváři. Cílem bylo navodit pravidelné dýchání a uvolnit dýchací cesty. Masáž stimulující dýchání je používána z důvodu prevence stázy sekretu v dýchacích cestách. Po masáži stimulující dýchání bylo provedeno odsátí pacienta z dýchacích cest a vyměněna tracheostomická kanyla. Po výměně kanyly byl pacient znovu odsát z dýchacích cest. Pacient po masáži stimulující dýchání více vykašlával a z dýchacích cest bylo odsáto větší množství sekretu. V průběhu čtvrté návštěvy byla do péče začleněna taktilně-haptická stimulace. Tento druh stimulace se provádí z důvodu schopnosti ruky rozpoznávat předměty a získávat zkušenosti, které se uchovávají v paměti. Provádí se z důvodu lepší orientace v okolí a vyvolání vzpomínek na předměty, které pacient denně používal. Taktilně-haptická stimulace spočívala v asistovaném čištění zubů a asistovaném holení elektrickým holicím strojkem. Pacientovi byl kartáček i holicí strojek nejprve ukázán a až poté byla zahájena činnost. Pacient nebyl schopný uchopit kartáček ani holicí strojek a proto byla tato péče následně dokončena manželkou. Pátá návštěva proběhla v prosinci roku 2013. Bylo prováděno polohování, konkrétně poloha hnízdo a poloha mumie. Ošetřovatelská péče byla zahájena pozdravem pacienta a iniciálním dotekem na pravou tvář. Poté bylo pacientovi sděleno, že bude provedena hygienická péče a následně polohování. Před započetím hygienické péče byla povedena vestibulární 96
stimulace pacienta. Pak byla provedena zklidňující koupel, poté byl pacient uveden do polohy mumie a následně do polohy hnízdo. Cílem polohy mumie bylo pacienta zklidnit a umožnit mu vnímat hranice svého těla. Pacient byl v poloze na zádech, hlava byla podložena polštářem a horní končetiny umístěny na hrudník. Poté, se pacient zavinul do prostěradla a v této poloze byl ponechán po dobu dvaceti minut. Po celou dobu byl sledován. Pacient se v této poloze necítil dobře. Na monitoru byly zaznamenány vyšší hodnoty krevního tlaku (145/90 mm Hg) a pulzu (kolem osmdesáti za minutu). Pacient byl neklidný, mračil se, více pohyboval horními končetinami a poloha mumie mu zjevně nevyhovovala. Z tohoto důvodu byla následně aplikována poloha hnízdo. Cílem polohy hnízdo bylo navodit příjemné pocity, odpočinout si a vnímat hranice vlastního těla. Tato poloha nemusí být realizována pouze na zádech, ale je možné ji provést i na bocích. Pacient byl uložen do polohy na pravý bok a jeho tělo bylo obloženo kuličkovými polohovacími vaky. Dále byla vypodložena predilekční místa a poté byl pacient přikryt pokrývkou. Nebyl přikryt až po ramena, protože biografická anamnéza uváděla, že se pacient v domácím prostředí po ramena nepřikrýval. Na tuto polohu pacient zareagoval velmi dobře. Fyziologické funkce se ustálily. Hodnota krevního tlaku klesla na hodnotu 130/85 mm Hg a srdeční akce se pohybovala okolo sedmdesáti pulzů za minutu. V poloze hnízdo se vitální funkce stabilizovaly, pacient se cítil dobře a usnul. Šestá návštěva proběhla v lednu roku 2014 a byla prováděna orální a olfaktorická stimulace. Ošetřovatelská péče byla zahájena pozdravem pacienta a iniciálním dotekem na pravou tvář. Poté bylo pacientovi sděleno, že bude provedena hygienická péče za asistence jeho manželky. Předtím, než byla započata hygienická péče, byla povedena vestibulární stimulace pacienta. Po hygienické péči, byla provedena výměna tracheostomické kanyly a poté olfaktorická a orální stimulace. Před tím, než byla orální stimulace zahájena, byla provedena orofaciální masáž k uvolnění svalů a stimulaci slinných žláz. Pacientova poloha byla upravena do polosedu. Cílem orální stimulace, bylo připomenout pacientovi chuť oblíbeného 97
pokrmu, což byl salám vysočina. Nejprve byl pacientovi ukázán salám, který byl určen k orální simulaci. Pak bylo pacientovi nabídnuto si k salámu přivonět a poté byl zabalen do gázy. Cucací váček z gázy byl vložen do úst a fixován pomocí peanu k pyžamu pacienta aby se předešlo spolknutí gázy. Pacient cucací váček cucal, mlaskal a zvýšila se salivace. Poté byla provedena olfaktorická stimulace, kdy bylo pacientovi nabídnuto přivonět si k jeho oblíbené vodě po holení. U pacienta byla po celou dobu hospitalizace realizována optická a auditivní stimulace. Pacient měl rád lidovou hudbu a Jaromíra Nohavicu. Proto mu manželka přinesla mp3 přehrávač, na kterém byly písničky, které pacient rád poslouchal. Manželka a dcery pacientovy vyzdobily pokoj fotografiemi na, kterých byl pacient s rodinou a lidmi, které měl rád, a byly zde také fotky z dovolených. Dcery nechaly vytvořit kalendář, ve kterém byly jejich fotografie. V pokoji pacienta byla umístěna televize a pacientovi byly pouštěny sportovní programy a lidová hudba. Ošetřovatelská péče byla vždy zahájena a ukončena pomocí iniciálního doteku na pravou tvář. V průběhu hygienické péče, byla pacientovi vždy nabídnuta možnost přivonět si ke sprchovému gelu, který používal v domácí péči, k šamponu, vodě po holení. V případě, že byla stimulována chuť pacienta, byla také nabídnuta možnost přivonět si k pokrmu, který byl pacientovi aplikován prostřednictvím cucacího váčku. 6.1.4 Závěr a diskuze Pacient byl navštěvován v rozmezí šesti měsíců (srpen 2013 až leden 2014). Byly u něj realizovány návštěvy, v průběhu kterých byla prováděna běžná ošetřovatelská péče, do které byly začleněny prvky Bazální stimulace a ošetřovatelské péče se účastnila i manželka pacienta. V průběhu první návštěvy byla nastudována dokumentace a za pomoci pacientovy manželky byla sepsána biografická anamnéza, která byla nezbytná pro realizaci naplánované péče. 98
Na druhé návštěvě pacienta byla provedena celková ošetřovatelská péče, do které byla začleněna somatická zklidňující stimulace. Cílem stimulace bylo zklidnit a uvolnit tělesné napětí pacienta a zdůraznit jeho tělesné hranice. Pacient na zklidňující koupel reagoval dobře a po ukončení péče usnul. V průběhu třetí návštěvy byla provedena celková ošetřovatelská péče, do které byla začleněna somatická povzbuzující stimulace. Cílem stimulace bylo navození vnímání tělesného schématu pacienta, zvýšení pozornosti a svalového tonu. Při čtvrté návštěvě byla prováděna taktilně-haptická stimulace a masáž stimulující dýchání. Cílem masáže bylo u pacienta navodit pravidelné dýchání a uvolnit dýchací cesty. Taktilně-haptická stimulace spočívala v asistovaném čištění zubů a asistovaném holení elektrickým holicím strojkem. Pacient nebyl schopný uchopit kartáček ani holicí strojek, a proto byla tato péče následně dokončena manželkou. Na páté návštěvě bylo prováděno polohování, konkrétně poloha hnízdo a poloha mumie. Cílem polohy mumie bylo pacienta zklidnit a umožnit mu vnímat hranice svého těla. Pacient se však v této poloze necítil dobře. Na monitoru byly zaznamenány vyšší hodnoty krevního tlaku a pulzu. Z tohoto důvodu byla následně aplikována poloha hnízdo. Cílem polohy hnízdo bylo navodit příjemné pocity, odpočinout si a vnímat hranice vlastního těla. Na tuto polohu pacient zareagoval velmi dobře. Fyziologické funkce se ustálily a pacient usnul. V průběhu šesté návštěvy byla prováděna orální a olfaktorická stimulace. Cílem orální stimulace bylo připomenout pacientovi oblíbeného pokrmu. Poté byla provedena olfaktorická stimulace, kdy byla pacientovi nabídnuta možnost přivonět si k jeho oblíbené vodě po holení. Po celou dobu hospitalizace byla realizována optická a auditivní stimulace. Manželka a dcery pacientovy vyzdobily pokoj fotografiemi na, kterých byl pacient s rodinou a lidmi, které měl rád, a byly zde také fotky z rodinných dovolených. Dcery nechaly vytvořit kalendář, ve kterém byly jejich fotografie. V poloze na zádech však pacient hlavu neotáčel, takže na fotografie neviděl. V poloze na boku ale pacient působil dojmem, že se na fotografie dívá. V pokoji pacienta byla umístěna televize, ve 99
které byly pouštěny sportovní programy, a pacient vypadal, že je sleduje, ale vždy usnul. Prostřednictvím mp3 přehrávače byla pouštěna lidová hudba, kterou pacient poslouchal. V pokoji pacienta byly umístěny hodiny, na smazatelné tabuli byl napsán datum s názvem aktuálního dne a místo, na kterém se pacient nachází z důvodu lepší orientace. S rodinou pacienta byla velmi dobrá spolupráce. Byla jsem v kontaktu hlavně s pacientovou manželkou, ale setkala jsem se i s dcerami. Manželka měla zájem zdokonalovat se v péči a udělat vše co bylo v jejích silách, jen aby se manželův stav zlepšil. Spolupráce se zdravotnickými pracovníky byla taktéž výborná. Po domluvě se staniční sestrou mohla být realizována ošetřovatelská péče u pacienta se začleněním prvků Bazální stimulace. Pacienti, kteří jsou v kómatu, nejsou dostatečně informováni a tím pádem neví, co se s nimi bude dít. Mohou být neklidní, tachykardičtí a tachypnoičtí. Proto by bylo vhodné poskytnout rodinným příslušníkům a celkově návštěvám, které za pacientem přijdou, alespoň základní informace týkající se Bazální stimulace. Informace by se týkaly iniciálního doteku, který by byl napsán na dobře viditelném místě, komunikace s pacientem (komunikovat pouze s pacientem a ne s ostatními a to z důvodu vytváření nejistoty a zmatenosti pacient neví, na koho se v konkrétním okamžiku mluví), informovat rodinu, aby před pacientem nehovořili o věcech, které by nechtěli, aby jejich příbuzný slyšel. V případě zájmu rodiny pracovat s konceptem Bazální stimulace, by byly rodině podány konkrétnější informace, případně doporučeny další zdroje k podrobnějšímu prostudování. Návrhem pro další práci by mohlo být vytvoření edukačního materiálu týkajícího se realizace Bazální stimulace u pacientů v coma vigile rodinnými příslušníky a to z důvodu, aby mohli být do péče zapojeni rodinní příslušníci a orientovali se v této problematice. Bylo by to jistě přínosné jak pro pacienty, tak pro ošetřující personál z důvodu nedostatku personálu a nemožnosti realizovat Bazální stimulaci u každého pacienta. V případě, že by měla rodina povědomí o Bazální stimulaci, mohli by ji v případě zájmu realizovat, což by bylo přínosem i pro pacienta, protože by ji realizovala pro něj známá osoba. 100
7 DISKUZE Pro diplomovou práci bylo zvoleno téma Ošetřovatelská péče u pacienta v coma vigile s využitím konceptu Bazální stimulace. Coma vigile je mimořádný a málo prozkoumaný stav mozku. Je sice známo jaké mechanizmy při něm v těle probíhají, ale stále není zodpovězena otázka, jestli pacienti v kómatu vnímají své okolí? Slyší všechno, co jim říkají jejich blízcí? Jsou si vědomi toho, když jim lékaři nedávají žádnou naději? Cítí strach, bolest či jakékoliv jiné emoce? Předpoklad, že to tak opravdu je, je dost opomíjený. Vzhledem k pokrokům ve znalostech a technických dovednostech je úroveň intenzivní medicíny v současné době natolik vysoká, že zvyšuje šanci na přežití velké většiny osob, s těžkým postižením mozku. Protikladem tohoto úspěchu jsou příležitostné neúspěchy, které mohou vyústit v perzistentní vegetativní stav, který pacientovi neumožní znovu se integrovat do společnosti. V empirické části byla metodou otevřeného kódování zpracována analýza rozhovorů osob, které pacienty s diagnózou coma vigile v pravidelných časových intervalech navštěvovaly. Z etických důvodů nebyly v práci uvedeny plné transkripce rozhovorů. Dále byla popsána případová studie pacienta s diagnózou coma vigile. Pacient byl navštěvován v rozmezí šesti měsíců (srpen 2013 až leden 2014) a byla u něj realizována běžná ošetřovatelská péče, do které byly začleněny prvky Bazální stimulace a ošetřovatelské péče se účastnila i manželka pacienta. Vzhledem k tomu, že nebyla vypracovaná práce na podobné téma, byla diplomová práce porovnávána s prací Marie Oujezdské, která v roce 2012 vypracovala bakalářskou práci na téma Efektivita somatické stimulace při podpoře lidského vnímání. Ve svém výzkumu použila kvalitativně-kvantitativní průzkumné šetření. Kvalitativní výzkumné šetření prováděla na základě nestandardizovaného dotazníkového šetření. U kvantitativního průzkumného šetření zvolila jako nejvhodnější metodu otevřeného kódování (Oujezdská, 2012, s. 121). Dále byly výsledky práce srovnány s prací Michaely Schneiderové, která v roce 2009 vypracovala rigorózní práci na téma Bazální stimulace. Ve svém výzkumu 101
použila kvalitativně-kvantitativní průzkumné šetření. Zjišťovala situaci ve vzdělávání v oblasti Bazální stimulace u všeobecných sester a působení vybraných prvků na zdravé a nemocné pacienty (Schneiderová, 2009, s. 114). Do studie bylo zařazeno pět respondentů (čtyři ženy a jeden muž) a výzkum byl prováděn v různých nemocnicích. Před zahájením každého rozhovoru byly zjišťovány demografické údaje pacienta i blízkého. Průměrný věk respondentů byl 53 let, čtyři respondenti byli středoškolsky vzdělaní a jeden respondent měl střední odborné vzdělání. Respondenti byli v různém příbuzenském vztahu s hospitalizovaným. Do průzkumu byly zařazeny dvě manželky, jedna družka, jedna dcera a jeden manžel. Ani jeden z respondentů se s diagnózou coma vigile nikdy dříve nesetkal. Při zjišťování demografických údajů o pacientovi a příbuzném byl zjišťován názor zdravotnického pracovníka a blízkého na prognózu pacientů. Ve všech případech se zdravotničtí pracovníci i blízcí shodli v tom, že je prognóza pacientů nepříznivá. Bednařík uvádí, že nemocní v perzistentním vegetativním stavu mají zčásti zachovanou vigilitu, ale u diagnózy coma vigile chybí lucidita. 3 8 % pacientů po kraniocerebrálním traumatu do stádia coma vigile dospěje a tento stav představuje závažný socioekonomický a morální problém (Bednařík, 2010, s. 263 264). Mezi pacienty byli čtyři muži a jedna žena a průměrný věk byl 62,4 let. Pacienti byli hospitalizováni z různých důvodů. Pacient č. 1 byl hospitalizován z důvodu idiopatické akutní pankreatitidy a přidruženým onemocněním byla srdeční zástava s úspěšnou KPR. Pacient č. 2 byl hospitalizován z důvodu mnohočetných fraktur kostí lebky a obličeje a dalšími přidruženými onemocněními byla arteriální hypertenze a stav po operaci tumoru na mozku. Pacient č. 3 byl hospitalizován z důvodu subdurálního akutního neúrazového krvácení a přidruženým onemocněním byla arteriální hypertenze. Pacient č. 4 byl hospitalizován z důvodu infarktu myokardu a dříve se s ničím neléčil. Pacientka č. 5 byla přijata z důvodu subarachnoidálního krvácení z arteria cerebri media a přidruženými onemocněními byly arteriální hypertenze a chronická ischemická choroba srdeční s fibrilací síní. V literatuře není popsána konkrétní příčina onemocnění coma vigile. Příčiny jsou multifaktoriální. Rozhovor byl rozdělen na čtyři části. První část byla zaměřena na vnímání stavu blízkého, druhá část se zabývala péčí o blízkého v domácím prostředí, třetí část byla 102
zaměřena na otázky týkající se Bazální stimulace a v poslední části bylo zjišťováno, kdo respondentům poskytoval pomoc a podporu. Cílem číslo jedna bylo zhodnotit názory respondentů na vnímání stavu blízkého. V první oblasti zaměřující se na vnímání stavu blízkého dva respondenti uvedli, že stav blízkého vnímali pozitivně a tři respondenti stav vnímali negativně. Ve všech případech byli respondenti informování o stavu svého blízkého a ani jeden neměl předchozí zkušenost s diagnózou coma vigile. Při zaměření se na péči v domácím prostředí, bylo zjištěno, že tři respondenti uváděli, že by péči v domácím prostředí zvládli s pomocí další osoby. Jeden respondent uvedl, že by péči nezvládl a to hlavně z důvodu pokročilého věku. Jeden respondent by se o svého blízkého v domácím prostředí postaral rád, ale bylo mu to rozmluveno rodinou. Uvedl, že v nemocničním prostředí je blízkému lépe. Všichni respondenti uvedli, že se v péči o blízkého ničeho neobávají. Jeden respondent měl ovšem obavy o své zdraví z důvodu vlastních zdravotních problémů, jeden z důvodu věku a dva respondenti se báli, že by se nedokázali postarat o tracheostomickou kanylu a blízký by se mohl udusit, nebo dostat zápal plic. Podle respondentů by tyto komplikace nebyly v domácím prostředí dost dobře řešitelné. Systém péče o pacienty v coma vigile v ČR tři respondenti ohodnotili jako nevyhovující, protože se podle nich o tyto pacienty společnost nestará a nejeví o ně zájem. Dva z respondentů se o systém péče nezajímali, protože s diagnózou coma vigile neměli dřívější zkušenost a nebylo nutné se touto problematikou zabývat. Péče o pacienty v coma vigile by měla být propracovanější. Pro rodinu by byla péče o tyto pacienty časově a hlavně finančně velmi náročná. V nemocničním zařízení proplácí pojišťovny za vykazované výkony víc peněz, než za péči v domácím prostředí. Rodinní příslušníci by se ve velké většině o své blízké chtěli starat v domácím prostředí, ale není to možné, protože pacienti s diagnózou coma vigile potřebují kontinuální péči, tudíž by jeden rodinný příslušník musel zůstat doma a tuto péči zajišťovat, což obvykle není možné z důvodu finanční situace. Dalším problémem jsou potřebné pomůcky jako například polohovací lůžko, jehož pořízení si rodina nemůže dovolit z důvodu vysoké pořizovací ceny. Z tohoto důvodu by tento problém měl být vyřešen a to například tím, že by stát rodinám, které by chtěly mít své blízké s diagnózou coma vigile v domácím prostředí, poskytoval vyšší příspěvek na péči, protože pacientům by v domácím prostředí bylo jistě lépe. 103
V oblasti zaměřující se na Bazální stimulaci čtyři respondenti uvedli, že se s tímto konceptem setkali a využívali jeho prvky. Jeden z respondentů uvedl, že se s konceptem nesetkal. Problémem ovšem bylo, že při položení otázky jestli respondent ví co je Bazální stimulace a využívá její prvky tak někteří respondenti uvedli, že se s konceptem nikdy nesetkali. Po podrobnějším vysvětlení ovšem uvedli, že vědí co to je a že prvky využívali, ale nevěděli, že tyto úkony mají souhrnný název. Podle toho bylo usouzeno, že by měl o Bazální stimulaci ošetřující personál poskytnout podrobnější informace, a v případě zájmu doporučit literaturu, která je dostupná k nastudování této problematiky. Informace týkající se konceptu Bazální stimulace měli všichni respondenti. Tři z nich uvedli, že informace byly poskytnuty sestrou a dva z respondentů čerpali z jiných zdrojů, převážně elektronických. Všichni respondenti měli zájem s konceptem pracovat a aktivně využívali jeho prvky. Mezi využívanými prvky byla například optická, auditivní a olfaktorická stimulace. Někteří respondenti u svých blízkých realizovali například masáž stimulující dýchání. U jedné respondentky se ovšem v průběhu realizace vyskytl problém. Uvedl, že když chtěl stimulovat chuť svého blízkého, musel podepsat souhlas, že všechna rizika spojená s touto stimulací ponese sám. Z tohoto důvodu se obávala, některé z prvků realizovat. Všichni respondenti využívali u svého blízkého iniciální dotek. Každý respondent měl určené místo iniciálního doteku a realizovali jej vždy tak, že při příchodu, či odchodu svého blízkého pozdravili a dotkli se místa, které bylo určeno pro realizaci iniciálního doteku. První respondent iniciální dotek realizoval tak, že blízkého pohladil po levé tváři. Respondent číslo dva, se vždy dotkl levého ramene. Třetí respondent svého blízkého políbil, čtvrtý se dotkl pravého ramene a poslední z respondentů se blízkého dotkl kdekoli v oblasti pravé horní končetiny. Nečekané a necílené doteky u pacientů s poruchou vnímání vyvolávají pocit nejistoty a strachu. Taktéž informace poskytované okolím mohou pacienty lekat, přicházejí-li nečekaně. Proto je dobré dát pacientovi najevo prostřednictvím iniciálního doteku, kdy naše činnost u něj začíná a končí. Iniciální dotek by měl být zvolen na základě informací vyplývajících z Biografické anamnézy. Tento dotek je zřetelný, přiměřeného tlaku a je verbálně doprovázen. Vhodná místa pro iniciální dotek jsou rameno, paže či ruka. Dotek by měli používat všichni ti, kteří s pacientem pracují (ošetřující lékař, logoped a tak dále) a místo iniciálního doteku by mělo být označeno 104
na dobře viditelném místě v blízkosti pacientova lůžka a měl by být zapsán do ošetřovatelské dokumentace (Friedlová, 2007, s. 73 74). Na dotaz, jestli má Bazální stimulace význam pro blízkého, čtyři respondenti odpověděli, že význam určitě má. Jeden z respondentů však nebyl schopen na tuto otázku odpovědět a nevěděl, jestli význam má, nebo nemá. V otázce týkající se problémů v realizaci Bazální stimulace tři respondenti uvedli, že problémy nenastaly a dva respondenti s realizací problém měli. Biografická anamnéza byla sepsána se třemi respondenty. Dva respondenti uvedli, že ji s nimi nikdo nesepisoval, ale přesto byla Bazální stimulace realizována. Sepsání Biografické anamnézy je velmi důležité a to z toho důvodu, že zohledňuje návyky pacienta a na jejím základě, je možné pacientovy poskytovat co nejosobnější ošetřovatelskou péči (Friedlová, 2007, s. 140). Druhým cílem práce bylo zhodnotit úroveň spolupráce s ošetřujícím personálem. Spolupráce s ošetřujícím personálem byla čtyřmi respondenty hodnocena jako výborná a byli spokojeni jak s komunikací, tak s ošetřovatelskou péčí. Dle jejich názoru byli jejich blízcí vždy umytí, převlečení do čistého prádla a vše bylo v pořádku. Jeden respondent spolupráci s ošetřujícím personálem ohodnotil jako uspokojivou proto, že se ne vždy setkal s vstřícným přístupem. Dle mého názoru, spolupráce s ošetřujícím personálem byla uspokojivá a to z toho důvodu, že jedna z respondentů uvedla, že nemůže Bazální stimulaci plně realizovat, protože není možné umístit k lůžku blízkého fotografie sloužící k optické stimulaci a taktéž nemohla realizovat orální stimulaci z důvodu obav aspirace nabízeného pokrmu. Ošetřující personál mohl respondentku edukovat, o nutnosti kontroly pacienta v průběhu realizace orální stimulace. Jedna respondentka se setkala s nezájmem a mnohdy s nevstřícným přístupem. Třetím cílem bylo zjistit, nejvýznamnější bariéry péče a nejvíce zatěžující oblasti. V oblasti zjišťující kdo respondentům poskytoval podporu a pomoc bylo zjištěno, že tři respondenti uvedli, že vzniklou situaci zvládali a dva nezvládali. Tři respondenty podporovala nejbližší rodina, do které patřily v konkrétních případech děti. Jednoho z respondentů podporovala širší rodina a přátelé a do této skupiny patřili i přátelé, kteří blízkého navštěvovali v nemocnici. Poslední respondent neměl podporu nikoho a na všechno byl sám. 105
Existuje mýtus, že blízcí musí pomáhat i v případě, že nemají dostatek sil a jsou vyčerpáni. V případě, že je blízký vyčerpán a s vypětím všech sil rodinného příslušníka navštíví byť jen n malou chvíli, není to vždy efektivní. Nemocný muže mít pocit, že je zdrojem napětí a obtěžuje. Proto je vhodné blízkým doporučit harmonogram návštěv tak, aby byl čas strávený společně příjemný pro všechny zainteresované strany. Je také důležité respektovat aktuální stav nemocného (Pokorná, 2010, s. 99). Na dotaz, kdy mohou svého blízkého v nemocnici respondenti navštívit, všichni odpověděli, že v kteroukoliv denní dobu. Dva z respondentů svého blízkého navštěvovali v návštěvních hodinách, protože jim tento čas vyhovoval, ale uvedli, že se domnívají, že by jistě nebyl problém, kdyby přišli i v jinou hodinu. Jeden respondent byl domluven, že blízkého bude navštěvovat v době od 12 do 15 hodin a po tuto dobu o svého blízkého pečoval. Ošetřujícímu personálu to nečinilo problém. Pro zpracování případové studie byl vybrán pacient s diagnózou coma vigile. Byly u něj realizovány návštěvy v rozmezí šesti měsíců (srpen 2013 až leden 2014), v průběhu kterých byla prováděna ošetřovatelská péče, do které byly začleněny prvky Bazální stimulace a do péče se zapojila i pacientova manželka. V průběhu první návštěvy byla nastudována dokumentace a s pomocí manželky pacienta byla sepsána biografická anamnéza, která byla nezbytná pro realizaci Bazální stimulace. Na druhé návštěvě byla provedena celková ošetřovatelská péče, do které byla začleněna somatická zklidňující stimulace, na kterou pacient reagoval dobře a po skončení usnul. Na třetí návštěvě byla provedena celková ošetřovatelská péče, do které byla začleněna somatická povzbuzující stimulace. Po této stimulaci se u pacienta zvýšila aktivita a svalový tonus. Při čtvrté návštěvě byla prováděna taktilně-haptická stimulace a masáž stimulující dýchání. Po masáži stimulující dýchání pacient více vykašlával, z dýchacích cest bylo odsáto větší množství sekretu a pacientovi se lépe dýchalo. Taktilně-haptickou stimulaci nebyl pacient schopný samostatně provést. Spočívala v asistovaném čištění zubů a asistovaném holení elektrickým holicím strojkem. Pacient nebyl schopen uchopit kartáček ani holicí strojek, a proto byla tato péče dokončena manželkou. V průběhu páté návštěvy bylo prováděno polohování do polohy mumie a hnízdo. V poloze mumie se pacient necítil dobře, byl neklidný, byly zaznamenány vyšší hodnoty krevního tlaku a pulzu. V poloze hnízdo, se pacientovy vitální funkce ustálily a pacient v této poloze usnul. 106
Naše zjištění odpovídají výsledkům Marie Oujezdské (2012, s. 129-130) hodnotila, jak na seniory působí preferovaná poloha a poloha hnízdo. Respondenti kreslili obrázek svého těla před napolohováním do polohy hnízdo a po napolohování. Uvedla, že pacienti po aplikaci polohy hnízdo měli lepší náladu, byli uvolněnější a lépe připraveni na plnění každodenních činností. K poloze hnízdo se respondenti vyjadřovali velmi kladně. Podle Oujezdské bylo zajímavým zjištěním, že poloha hnízdo působila dobře nejen na somatické vnímání, ale také na psychiku respondentů. Z výzkumu vyplynulo, že tato metoda může být použita u všech věkových kategorií. V průběhu šesté návštěvy byla prováděna orální a olfaktorická stimulace, jejímž cílem bylo pacientovi připomenout vůni a chuť oblíbeného pokrmu. Po celou dobu hospitalizace byla realizována optická a auditivní stimulace. Manželka a dcery vyzdobily pokoj fotografiemi, na kterých byl pacient s rodinou a lidmi, které měl rád. Dcery nechaly vytvořit kalendář, ve kterém byly jejich fotografie. V poloze na zádech však pacient hlavu neotáčel, takže na fotografie neviděl. V poloze na boku však pacient působil dojmem, že se na fotografie dívá. V pokoji pacienta byla umístěna televize, ve které byly pouštěny sportovní programy, a pacient působil dojmem, že je sleduje, ale vždy usnul. Prostřednictvím mp3 přehrávače byla pouštěna lidová hudba a pacient vypadal, že ji poslouchal. Dále byly do pokoje umístěny hodiny. Na smazatelné tabuli byl napsán datum s názvem aktuálního dne a místo, na kterém se pacient nacházel z důvodu lepší orientace. S pacientovou rodinou byla velmi dobrá spolupráce. Manželka měla zájem zdokonalovat se v péči a udělat vše co bylo v jejích silách, jen aby se manželův stav zlepšil. Možnost ovlivnění navázání důvěry a spolupráce s rodinou byla ověřena v rigorózní práci Michaely Schneiderové. Základem pro úspěšnou aplikaci Bazální stimulace je navázání důvěry, poskytnutí informací o konceptu Bazální stimulace a vysvětlení metody, která má být použita. Nedílnou součástí je také respektování individuality člověka a jeho zvyků. Na základě výzkumu Schneiderová zjistila, že použité metody mají pozitivní vliv jak na somatickou stránku člověka, tak na psychiku. Fungují u zdravých i nemocných a to bez rozdílu pohlaví i věku (Schneiderová, 2009, s. 116). 107
V případové studii, která je uvedena v empirické části této diplomové práce byly realizovány jednotlivé prvky Bazální stimulace a pacient na tyto prvky reagoval dobře. Do ošetřovatelské péče a realizace Bazální stimulace byla zapojena i pacientova rodina s jejíž pomocí byla sepsána Biografická anamnéza a zjištěno místo iniciálního doteku. Byla realizována somatická zklidňující stimulace, která byla prováděna ve večerních hodinách. Pacient po této stimulaci usnul. Další měsíc byla realizována somatická stimulace povzbuzující, po které byl pacient čilejší, zvýšila se u něj srdeční i dechová aktivita. Při realizaci taktilně-haptické stimulace, při které pacient nebyl schopen uchopit kartáček ani holicí strojek a proto činnost provedla jeho manželka. Po masáži stimulující dýchání pacient více vykašlával a z dýchacích cest bylo odsáto větší množství sekretu. Při realizaci polohy mumie byl pacient neklidný, byly zaznamenány vyšší hodnoty krevního tlaku a pulzu a pacientovi tato poloha prokazatelně nevyhovovala. Z toho důvodu byla aplikována poloha hnízdo. V této poloze se stabilizovaly vitální funkce, pacient se cítil dobře a usnul. Dále byla prováděna orální a olfaktorická stimulace. Do gázy zabalen kousek oblíbeného pokrmu (salám vysočina), byla nabídnuta možnost přivonět si k pokrmu přivonět a poté byla stimulována chuť. Pacient cucací váček cucal a zvýšila se u něj salivace. V průběhu celé hospitalizace pacienta byla optická a auditivní stimulace. Čtvrtým cílem bylo zmapovat možná doporučení a očekávání. V péči o pacienty v coma vigile je nesmírně důležitá komunikace a spolupráce rodiny s ošetřujícím personálem. Je nezbytné, aby vztah mezi rodinnými příslušníky a ošetřujícím personálem byl založen na vzájemné důvěře, spolupráci, komunikaci a podpoře, protože pacienti v coma vigile jsou na některých pracovištích hospitalizování měsíce a dokonce i roky. Někteří z respondentů uváděli, že zpočátku nevěděli jak se ke svým blízkým chovat, o čem jim povídat a byli bezradní. Poté, co s nimi byla sepsána Biografická anamnéza a po seznámení se s konceptem Bazální stimulace, začali realizovat některé z prvků a zjistili, že svému blízkému mohou vyprávět třeba o tom, co se změnilo za dobu, co za ním byli na návštěvě naposledy, o tom co je nového, nebo třeba o věcech z domácího či pracovního prostředí. Mnozí z respondentů museli popřemýšlet nad tím, co měl jejich blízký opravdu rád a co naopak ne. Byli rádi, že se mohli do péče zapojit a nemuseli pouze přihlížet tomu, jak je jejich blízký upoután na lůžko a necítili se tak bezradně. Z tohoto důvodu by bylo vhodné, aby byl vytvořen 108
edukační materiál týkající se ošetřovatelské péče o pacienty v coma vigile s prvky konceptu Bazální stimulace pro lepší orientaci a možnost začlenění rodiny do péče. Bylo by dobré, kdyby ošetřující personál rodinné příslušníky upozornil na existenci konceptu Bazální stimulace a v případě zájmu rodiny doporučil, či poskytl zdroje, kde by bylo možné o této problematice získat konkrétní informace. Beinstein a Fröhlich koncept Bazální stimulace charakterizovali následujícím citátem: Sestry mají jedinečnou příležitost vytvořit z umývání, polohování, či péče o dutinu ústní terapeutickou záležitost Základním předpokladem však zůstává připravenost a vůle sestry se pacientem a jeho příbuzným zabývat. Teprve potom bude možné rozpoznat schopnosti pacienta, které nejsou viditelné Pacient, který nechce se nenechá stimulovat Pacient, který pozná, že venku je něco co by ho mohlo zajímat se nechá stimulovat a rozšiřovat svoji oblast vnímání. Beinstein/Fröhlich, 1991 (In Halmo, 2004, s. 29). 109
8 DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI Na základě prostudování odborné literatury, informací zjištěných prostřednictvím rozhovorů a otevřeným kódováním byla navržena následující opatření: - zvýšit povědomí o Bazální stimulaci u rodinných příslušníků navštěvujících své blízké v nemocnici; - doporučit vhodnou literaturu k podrobnějšímu nastudování; - prakticky ukázat jednotlivé prvky Bazální stimulace, kontrolovat jestli rodina prvky realizuje správně; - věnovat se rodinným příslušníkům a zodpovídat jejich dotazy; - doporučit kurzy Bazální stimulace; - realizace konceptu Bazální stimulace nelékařským zdravotnickým personálem; - realizace konceptu Bazální stimulace lékaři. Návrhem pro další práci by mohlo být vytvoření edukačního materiálu týkajícího se realizace Bazální stimulace u pacientů v coma vigile, který by byl určen rodinným příslušníkům a to z důvodu, aby mohli být do péče také zapojeni a v této problematice se orientovali. Jestliže by měla rodina povědomí o Bazální stimulaci, mohli by ji v případě zájmu realizovat, což by bylo přínosem i pro pacienta, protože by byla realizována pro něj známou osobou. Příklad návrhu edukačního materiálu je uveden v příloze č. 30, str. 169 170. Sestra je v oblasti ošetřovatelské péče velmi důležitým článkem, protože příbuzní jsou ve styku nejčastěji s ní a právě ona poskytuje informace, které je zajímají. To teda znamená, že informace o Bazální stimulaci obvykle poskytuje sestra. Z tohoto důvodu je nezbytné, aby měla všechny informace týkající se Bazální stimulace, aby absolvovala certifikovaný kurz, byla empatická, tolerantní a schopná 110
jednotlivé prvky konceptu předvést. Všeobecná sestra může rodinným příslušníkům také doporučit certifikované kurzy, které by si ovšem rodina v případě zájmu musela uhradit. Pro příbuzné je vzniklá situace velmi náročná, a proto jim sestra může doporučit psychologickou pomoc, případně jim setkání s psychologem domluvit. Součástí práce bylo vytvořit edukační materiál týkající se realizace Bazální stimulace a byly zde vypsány i příklady věcí, které mohou příbuzní svému blízkému do nemocnice přinést. 111
ZÁVĚR Téma diplomové práce bylo zaměřeno na Ošetřovatelskou péči u pacienta v coma vigile s využitím konceptu Bazální stimulace. Hlavním obsahem práce bylo vysvětlit pojem coma vigile, rozebrat ošetřovatelskou péči o pacienta s touto diagnózou a realizovat Bazální stimulaci u jednoho pacienta. Teoretické a empirické cíle práce byly formulovány tak, aby celkové hodnocení poskytovalo komplexní náhled na sledovanou problematiku. Informace byly získány prostřednictvím rozhovorů s osobami, které pacienty s diagnózou coma vigile v pravidelných časových intervalech navštěvovali a metodou otevřeného kódování byly analyzovány. Dále byla zpracována případová studie pacienta s diagnózou coma vigile jejíž součástí byla realizace ošetřovatelské péče s využitím konceptu Bazální stimulace. Na základě podrobné analýzy dat bylo zjištěno, že všichni respondenti byli informování o stavu blízkého a stav vnímali spíš negativně, přičemž žádný z respondentů se s onemocněním nikdy předtím nesetkal. V otázce péče o blízkého se žádný z respondentů péče neobával. Někteří, ale měli obavy například o své zdraví ať už z důvodu pokročilého věku, nebo již vzniklých zdravotních potíží. Čtyři respondenti uvedli, že by péči v domácím prostředí zvládli s pomocí a jeden respondent by péči v domácím prostředí nezvládl. Tři respondenti uvedli, že je systém péče o pacienty v coma vigile v ČR nevyhovující a dva z dotázaných se o situaci nezajímali. V otázce Bazální stimulace čtyři respondenti uvedli, že se s Bazální stimulací setkali a využívali její prvky a jeden respondent se s tímto konceptem nesetkal. Problém však nastal v tom, že když byla položena otázka, jestli ví, co to je Bazální stimulace a jak by ji charakterizovali, někteří respondenti nevěděli, o co se jedná, a odpověděli, že se s tímto pojmem nikdy dřív nesetkali. Po důkladnějším vysvětlení uvedli, že některé prvky byly u příbuzných využívány, ale nevěděli, že tyto procedury mají souhrnný název. Z průzkumu dále vyplynulo, že všichni respondenti měli 112
informace týkající se konceptu Bazální stimulace a poskytla jim je buď sestra, nebo pátrali v elektronických zdrojích. Respondenti měli zájem s konceptem pracovat a vnímali jej jako přínos pro svého blízkého. Všichni také využívali iniciální dotek. Čtyři respondenti uvedli, že je Bazální stimulace přínosná a jeden respondent uvedl, že neví, jestli je pro blízkého přínosem. U tří respondentů nastaly problémy v realizaci Bazální stimulace a u dvou nikoli. Dále u tří blízkých pacienta byla sepsána Biografická anamnéza a u dvou nebyla. Spolupráce s ošetřujícím personálem byla v jednom případě hodnocena jako uspokojivá a ve zbývajících čtyřech případech byla ohodnocena jako výborná. V oblasti pomoc a podpora tři respondenti situaci zvládali, u dvou to bylo naopak. Ve třech případech respondenty podporovala nejbližší rodina, v jednom případě podporu poskytovala širší rodina a přátele a v jednom případě podporu respondentovi neposkytoval nikdo a na všechno byl sám. S ohledem na zjištěné informace bylo navrženo, že by bylo vhodné vytvořit edukační materiál týkající se realizace Bazální stimulace u pacientů v coma vigile, který by byl určen rodinným příslušníkům, aby mohli být do péče zapojeni a v této problematice se lépe orientovali. V péči je také velmi důležitá komunikace a spolupráce s ošetřujícím personálem. Je nezbytné, aby vztah mezi rodinnými příslušníky a ošetřujícím personálem byl založen na vzájemné důvěře, spolupráci a komunikaci, protože pacienti v coma vigile jsou na některých pracovištích hospitalizování měsíce a dokonce i roky. 113
ANOTACE Jméno a příjmení autora: Bc. Simona Michalčíková Instituce: Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Název práce: Ošetřovatelská péče u pacienta v coma vigile s využitím konceptu Bazální stimulace Vedoucí práce: Mgr. Katarína Tarabová Počet stran: 170 Počet příloh: 30 Rok obhajoby: 2014 Klíčová slova: coma vigile, Bazální stimulace, komplexní ošetřovatelská péče, případová studie, stimulace pacienta, spolupráce s rodinou, autobiografická anamnéza, analýza rozhovorů Souhrn: Cílem diplomové práce je popsat ošetřovatelskou péči o pacienta v coma vigile s využitím konceptu Bazální stimulace a analyzovat rozhovory s lidmi, kteří pacienty v coma vigile navštěvovali v pravidelných časových intervalech. V teoretické části jsou popsány poznatky týkající se dané problematiky. Pozornost je věnována definici, etiologii, projevům, léčbě, prognóze a ošetřovatelské péči u pacientů v coma vigile. Je poukazováno na význam Bazální stimulace, je zmíněna její historie, pojetí a techniky konceptu. V praktické části je sledována případová studie jednoho pacienta s diagnózou coma vigile a jeho rodiny v nemocničním prostředí a jsou analyzovány rozhovory s lidmi, kteří pacienty v coma vigile pravidelně navštěvovali. Téma je v dnešní době aktuální, neboť se počet pacientů s diagnózou coma vigile zvyšuje. Tato diplomová práce poskytuje poznatky, které mohou využít sestry přicházející do praxe. 114
ANNOTATION Surname and Name of the Author: Bc. Simona Michalčíková Institution: Masaryk University Faculty of Medicine Department of Nursing Title of the Thesis: Nursing Care of the Patient in Coma Vigil with Using the Concept of Basal Stimulation Director of the Thesis: Mgr. Katarína Tarabová Number of pages: 170 Number of attachments: 30 Year of the Thesis Defense: 2014 Keywords: Coma Vigil, Basal Stimulation, Comprehensive Nursing Care, Case Study, Stimulation of the Patient, Communication with Relatives, Autobiographical History, Analysis of Interviews Summary: The aim of the thesis is to describe the nursing care of patients in coma vigil by using the concept of Basal Stimulation and analyzed interviews with people who visited patients in coma vigil in regular intervals. The theoretical part describes the knowledge of this issue. It is focused on the definition, etiology, symptoms, treatment, prognosis and nursing care for patients in coma vigil. We want to highlight to the importance of Basal Stimulation, its history, rendition and techniques of the concept. In the practical part of the thesis we are presented case study of the patient in coma vigil and his family in the hospital and I analyze interviews with people who regularly visit patients in coma vigil. 115
The topic is current because the number of patients with coma vigil diagnosis increases nowadays. Thesis provides knowledge that can be used by nurses starting their professional career. 116
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 7. vydání. Praha: Galén, 2011, 351 s. ISBN 978-80-7262-707-3. 2. BARTOŠ, Aleš et al. Diagnostika poruch vědomí v klinické praxi. Praha: Karolinum, 238 s. ISBN 80-246-0921-5. 3. BEDNAŘÍK, Josef, AMBLER, Zdeněk, RŮŽIČKA, Evžen et al. Klinická neurologie, část speciální I. Praha: Triton, 2010, 707 s. ISBN 978-80-7387-389-9. 4. BÓRIKOVÁ, Ivana, FÚROVÁ, Anna et al. Ošetrovatelstvo vo vnútornom lekárstve I. Martin: Univerzita Komenského Bratislava, Jesseniova lékařská fakulta Martin, 2003, 261 s. ISBN 80-88866-28-6. 5. DIMARINO, Anthony, BENJAMIN, Stanely et al. Gastrointestinal Disease: an Endoscopic Approach. USA: Slack Incorporated, 2002, 1455 s. ISBN 1-55642-511-2. 6. FRIEDLOVÁ, Karolína. Koncept bazální stimulace v dlouhodobé péči. In KALVACH, Zdeněk et al. Křehký pacient a primární péče. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011, 400 s. ISBN 978-80-247-4026-3. 7. FRIEDLOVÁ, Karolína. Bazální stimulace v základní ošetřovatelské péči. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007, 168 s. ISBN 978-80-247-1314-4. 8. FRIEDLOVÁ, Karolína. Somatická stimulace v konceptu Bazální stimulace. Sociální služby. 2010, roč. 12, č. 6-7, s. 30 31. ISSN 1803-7348. 9. FRIEDLOVÁ, Karolína. Vestibulární stimulace v konceptu Bazální stimulace. Sociální služby. 2010, roč. 12, č. 8-9, s. 36 37. ISSN 1803-7348. 10. FRIEDLOVÁ, Karolína. Bazální stimulace: Skriptum pro akreditovaný vzdělávací program; Základní kurz Bazální stimulace ; Základní modul I. 10. vyd. Frýdek-Místek: INSTITUT Bazální stimulace s.r.o., 2011, 31 s. 117
11. FRIEDLOVÁ, Karolína. Bazální stimulace: Skriptum pro akreditovaný vzdělávací program; Nástavbový kurz Bazální stimulace ; Nástavbový modul II. 8. vyd. Frýdek-Místek: INSTITUT Bazální stimulace s.r.o., 2011, 25 s. 12. HALMO, Renata. Bazální stimulace studijní podklady. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2004, 33 s. 13. HENDL, Jan. Kvalitativní výzkum:základní teorie, metody a aplikace. 2. vyd. Praha: Portál, 2008, 407 s. ISBN 978-80-7367-485-4. 14. IVANOVÁ, Kateřina, JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005, 98 s. ISBN 80-244-0992-5. 15. JIRGLOVÁ, Monika. Kvalita života dospělých jedinců se získaným poškozením mozku. Brno, 2008. Diplomová práce. Masarykova univerzita, Pedagogická fakulta, Katedra sociální pedagogika. Vedoucí práce PhDr. Dagmar Přinosilová, PhD. 16. KALVACH, Zdeněk, ČELEDOVÁ, Libuše, HOLMEROVÁ, Iva, JIRÁK, Roman, ZAVÁZALOVÁ, Helena, WIJA, Roman. Křehký pacient a primární péče. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011, 400 s. ISBN 978-80-247-4026-3. 17. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007, 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9. 18. KUTNOHORSKÁ, Jana. Výzkum v ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009, 176 s. ISBN 978-80-247-2713-4. 19. KUTNOHORSKÁ, Jana. Multikulturní ošetřovatelství pro praxi. Praha: Grada Publishing, a.s., 2013, 160 s. ISBN 978-80-247-4413-1. 20. MIKULA, Jan, MÜLLEROVÁ, Nina. Prevence dekubitů. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 96 s. ISBN 978-80-247-2043-2. 21. MIOVSKÝ, Michal. Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006, 332 s. ISBN 80-247-1362-4. 118
22. MUMENTHALER, Marco, BASSETTI, Claudio, DAETWYLER, Christof. Neurologická diferenciální diagnostika. 5. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 376 s. ISBN 978-80-247-2298-6. 23. MUNZAROVÁ, Marta. Zdravotnická etiky od A do Z. Praha: Grada Publishing, a.s., 2005, 156 s. ISBN 80-247-1024-2. 24. NOVOTNÁ, Martina, HERLE, Petr. Neurologie pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s.r.o., 2012, 186 s. ISBN 978-80-87553-31-2. 25. NYDAHL, Peter, BARTOSZEK, Gabriele. Basale Stimulation: Neue Wege in der Pflege Schwerstkranker. 4. Auflage. Jena: Urban & Fischer Verlag Munchen, 2003, 334 s. ISBN 3-437-26501-6. 26. OUJEZDSKÁ, Marie. Efektivita somatické stimulace při podpoře lidského vnímání. Brno, 2012. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství. Vedoucí práce PhDr. Michaela Schneiderová. 27. POKORNÁ, Andrea. Efektivní komunikační techniky v ošetřovatelství. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010, 104 s. ISBN 978-80-7013-524-2. 28. POKORNÁ, Andrea. Úvod do wound managementu, příručka pro hojení chronických ran pro studenty nelékařských oborů. Brno: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, 2012, 112 s. ISBN 987-80-210-6048-7. 29. RICHTEROVÁ, Lucie. Co je to vlastně vegetativní stav?. Olomouc, 2010. Diplomová práce. Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Ústav fyzioterapie. Vedoucí práce MUDr. Tomáš Gabrhelík, PhD. 30. SEIDL, Zdeněk. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 168 s. ISBN 978-80-247-6653-9. 31. SCHNEIDEROVÁ, Michaela. Bazální stimulace. Bratislava 2009. Rigorózní práce. Slovenská zdravotnická univerzita v Bratislave, Fakulta ošetrovateľstva 119
a zdravotníckych odborných štúdií. Vedoucí práce Doc. PhDr. Miroslava Kyasová, PhD. 32. TRACHTOVÁ, Eva et al. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 3. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2013, 185 s. ISBN 978-80-7013-553-2. 33. TYRLÍKOVÁ, Ivana, BAREŠ, Martin et al. Neurologie pro nelékařské obory. 2. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012, 305 s. ISBN 978-80-7013-540-2. 34. VĚTŘÍČKOVÁ, Petra. Komplexní péče o pacienta ve vigilním kómatu. Florence. 2007, roč. 3, č. 1, s. 36-37. ISSN 1801-464X. 35. VOKURKA, Martin, HUGO, Jan et al. Velký lékařský slovník. 8. vydání. Praha: Maxdorf, 2008, 1143 s. ISBN 978-80-7345-166-0. 36. VOVSOVÁ, Markéta. Apalický syndrom jako následek neposkytnutí laické první pomoci, či dlouhotrvající resuscitace. Plzeň, 2012. Bakalářská práce. Západočeská univerzita v Plzni, Fakulta zdravotnických studií. Vedoucí práce Mgr. Eva Pfefferová. 37. VYTEJČKOVÁ, Renata, SEDLÁŘOVÁ, Petra, WIRTHOVÁ, Vlasta, HOLUBOVÁ, Jana. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I/Obecná část. Praha: Grada Publishing, a.s., 2011, 228 s. ISBN 978-80-247-3419-4. 38. VYTEJČKOVÁ, Renata, SEDLÁŘOVÁ, Petra, WIRTHOVÁ, Vlasta, OTRADOVCOVÁ, Iva, PAVLÍKOVÁ, Pavla. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné II/Speciální část. Praha: Grada Publishing, a.s., 2013, 272 s. ISBN 978-80-274-3420-0. 39. WABERŽINEK, Gerhard, Dagmar, KRAJÍČKOVÁ et al. Základy speciální neurologie. Praha: Karolinum, 2006, 396 s. ISBN 80-246-1020-5. 40. ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči. 2. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2008, 542 s. ISBN 978-80-247-2844-5. 120
ELEKTRONICKÉ ZDROJE 41. BABRIC, David, LAVINE, Zachary, TAMPIERI, Donatella, TEITELBAUM, Jeanne. Locked-in syndrome: a critical and time-depent diagnosis. Canadian Association of Emergency Physicians [online]. 2012, vol. 14, pp. 317-320 [cit. 2014-02-03]. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/1095539150/fulltextpdf/167fd4f0424e4 77CPQ/1?accountid=16531 42. BRUNO, MA., LEDOUX, D., LAUREYS, S. Transitory Vegetative State/unresponsive Wakefulness Synrome: Does it Exist? In VINCENT, Jean- Louis. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012. Berlin: Springer Berlin Heidelberg, 2012, pp. 759 767. ISBN (Online) 978-3-642-25716-2 43. DOLEŽIL, David, CARBOLOVÁ, Kamila. Vegetativní stav (Apalický syndrom). Neurologie pro praxi [online]. 2007, č. 1, s. 27-31 [cit. 2013-08-12]. Dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2007/01/07.pdf 44. DRÁBKOVÁ, Jarmila. Mozek alfa a omega života. Zdravotnické noviny [online]. Mladá fronta, 2001-6-7, [cit. 2013-08-23]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/mozek-alfaa-omega-zivota-136491 45. DRÁBKOVÁ, Jarmila. Přechodný nebo perzistentní/permanentní vegetativní stav - VS/UWS - minimální vědomí? Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína [online]. Národní lékařská knihovna, 2012, č. 1, svazek 59, [cit. 2014-03-13]. Dostupné z: http://www.nlk.cz/publikace-nlk/referatovevybery/anesteziologie-resuscitace-a-intenzivni-medicina/2012/ar-2012-1 46. FRIEDLOVÁ, Karolína. Co je Bazální stimulace. Institut Bazální stimulace [online]. 2004-2014 [cit. 2013-02-06]. Dostupné z: http://www.bazalnistimulace.cz/bazalni_stimulace.php 121
47. INSTITUT BAZÁLNÍ STIMULACE S.R.O.. Desatero Bazální stimulace [online]. 2004-2014 [cit. 2014-02-06]. Dostupné z: http://www.bazalnistimulace.cz/desatero.php 48. Internationaler Förderverein Basale Stimulation e. V. [online]. [Hochspeyer]: Internationaler Förderverein Basale Stimulation e. V., 2013 [cit. 2013-03- 14]. Dostupné z: http://www.basale-stimulation.de/konzept/entstehung/ 49. LAUREYS, Steven, OWEN, Adrian, SCHIFF, Nicholas. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. The Lancet Neurology [online]. 2004, September, vol. 3, pp. 537-546 [cit. 2014-01-29]. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/s147444220400852x# 50. LAUREYS, Steven. Functional neuroimaging in he vegetative state. NeuroRehabilitation [online]. 2004, vol. 19, pp. 335-341 [cit. 2014-01-31]. Dostupné z: http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=fb1c71fb-2cad- 4ae7-bf8c-09d8bcc57b16%40sessionmgr113&vid=1&hid=122 51. LAUREYS, Steven CELESIA, Gastone, COHADON, Francois, LAVRIJSEN, Jan, LEÓN-CARRIÓN, José, SANNITA, Walter et al. Unresponsive weakfulness syndrome: a new name for the vegetative state or apallic syndrome. BioMed Central [online]. 2010, vol. 8, pp. 1-4 [cit. 2014-02-03]. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/902279246/192e2abeb7c8461cpq/1?ac countid=16531 52. MLČOCH, Zbyněk. Vigilní kóma, apalický syndrom, vegetativní stav, lockedin syndrom, dekortikace, decerebrace. zbynekmlcoch.cz [online]. [Olomouc]: 2000 2014 [2014-01-29]. Dostupné z: http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/neurologie-nemocivysetreni/vigilni-koma-apalicky-syndrom-vegetativni-stav-locked-in-syndromdekortikace-decerebrace 53. PANKSEPP, Jaak, FUCHS, Thomas, GARCIA, Victor, Abella, LESIAK, Adam. Does any aspect of mind survive brain damage that typically leads to a 122
persistent vegetative state? Ethical considerations. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine [online]. 2007, pp. 1-11 [cit. 2014-01-31]. Dostupné z: http://www.readcube.com/articles/10.1186/1747-5341-2-32?locale=en 54. SLANINOVÁ, Irena, VEGERBAUER, Milan, MALÝ, Josef. Prostředky k prevenci a léčbě dekubitů pohledem farmaceuta. Praktické lékárenství [online]. 2012, s. 236-240 [cit. 2014-03-13]. Dostupné z: http://www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/2012/05/08.pdf 55. SANDOR. Flexi- Seal [online]. 2014 All Right Reserved by Sandor.co.in [cit. 2014-03-13]. Dostupné z: http://www.sandor.co.in/flexi-----sealfms#prettyphoto 56. ŠTĚTKÁŘOVÁ, Ivana. Evokované potenciály v intenzivní péči. Neurologie pro praxi [online]. 2007, s. 24-26 [cit. 2014-01-31]. Dostupné z: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2007/01/06.pdf 57. TEASDALE, G., MURRAY, G., PARKER, L., JENNETT, B. Adding up the Glasgow Coma score. Acta Neurochirurgice [online]. 1979, vol. 28, pp. 13 16. [cit. 2014-04-01]. Dostupné z: http://link.springer.com/chapter/10.1007%2f978-3-7091-4088-8_2#page-1 58. WILD, Klaus et al. Guidelines for Quality Management of Apallic Syndrome/Vegetative State. European Journal of Trauma and Emergency Surgery [online]. 2007, pp. 268-292 [cit. 2013-08-12]. Dostupné z: http://search.proquest.com/health/docview/196600414/140117193b479f32d3 6/1?accountid=16531 59. WILD, Klaus, LAUREYS, Steven et al. The Vegetative State A Syndrome in Search of a Name. Journal of Medicine and Life [online]. 2012, vol. 5, pp. 3-15 [cit. 2014-02-03]. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/1002683496/fulltextpdf/ab4657795d044 A11PQ/1?accountid=16531 123
SEZNAM ZKRATEK AA ARO ARO ATB BS CMV CRP CT CVP DIOP DM EKG EU FA GCS JIP KCT KPR NIBP OA P PCT PEG PEJ RA SA SpO 2 SVES TK Alergická anamnéza Anesteziologicko-resuscitační oddělení Anesteziologicko-resuscitační oddělení Antibiotická terapie Bazální stimulace Controled Mechanical Ventilation C-reaktivní protein Computer Tomography Central Venous Pressure Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče Diabetes mellitus Elektrokardio grafie Evropská unie Farmakologická anamnéza Glasgow Coma Scale Jednotka intenzivní péče Kraniocerebrální trauma Kardiopulmonální resuscitace Neinvasive Blood Pressure Osobní anamnéza Puls Prokalcitonin Perkutánní endoskopická gastrostomie Perkutánní endoskopická jejunostomie Rodinná anamnéza Sociální anamnéza Saturace krve kyslíkem Supraventrikulární extrasystola Krevní tlak 124
Tbl. USA UWS ZZS Tableta United States of Americe Unresponsive Wakefulness Syndrome Zdravotnická záchranná služba 125
SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Etiologie vzniku coma vigile (Wild, 2007, s. 271)... 14 Tabulka 2: Demografické údaje - Rozhovor č. 1 s paní A.... 48 Tabulka 3: Vnímání stavu blízkého - hodnocení prvního rozhovoru - paní A.... 53 Tabulka 4: Péče o blízkého v domácím prostředí - hodnocení prvního rozhovoru - paní A.... 54 Tabulka 5: Bazální stimulace - hodnocení prvního rozhovoru - paní A.... 54 Tabulka 6: Pomoc a podpora - hodnocení prvního rozhovoru - paní A.... 55 Tabulka 7: Demografické údaje - Rozhovor č. 2 s paní B.... 56 Tabulka 8: Demografické údaje - Rozhovor č. 3 s paní C.... 63 Tabulka 9: Demografické údaje - Rozhovor č. 4 s paní D.... 68 Tabulka 10: Demografické údaje - Rozhovor č. 5 s panem E.... 75 Tabulka 11: Shrnutí demografických údajů respondenti... 81 Tabulka 12: Celkové shrnutí rozhovorů... 82 Tabulka 13: Vnímání stavu blízkého... 154 Tabulka 14: Péče o blízkého v domácím prostředí... 154 Tabulka 15: Bazální stimulace... 155 Tabulka 16: Pomoc a podpora... 155 Tabulka 17: Vnímání stavu blízkého - hodnocení druhého rozhovoru - paní B.... 158 Tabulka 18: Péče o blízkého v domácím prostředí - hodnocení druhého rozhovoru - paní B.... 158 Tabulka 19: Bazální stimulace - hodnocení druhého rozhovoru - paní B.... 159 Tabulka 20: Pomoc a podpora - hodnocení druhého rozhovoru - paní B.... 159 Tabulka 21: Vnímání stavu blízkého - hodnocení třetího rozhovoru - paní C.... 160 126
Tabulka 22: Péče o blízkého v domácím prostředí - hodnocení třetího rozhovoru - paní C.... 160 Tabulka 23: Bazální stimulace - hodnocení třetího rozhovoru - paní C.... 161 Tabulka 24: Pomoc a podpora - hodnocení třetího rozhovoru - paní C.... 161 Tabulka 25: Vnímání stavu blízkého - hodnocení čtvrtého rozhovoru - paní D.... 162 Tabulka 26: Péče o blízkého v domácím prostředí - hodnocení čtvrtého rozhovoru - paní D.... 162 Tabulka 27: Bazální stimulace - hodnocení čtvrtého rozhovoru - paní D.... 163 Tabulka 28: Pomoc a podpora - hodnocení čtvrtého rozhovoru - paní D.... 163 Tabulka 29: Vnímání stavu blízkého - hodnocení pátého rozhovoru - pan E.... 164 Tabulka 30: Péče o blízkého v domácím prostředí - hodnocení pátého rozhovoru - pan E.... 164 Tabulka 31: Bazální stimulace - hodnocení pátého rozhovoru - pan E.... 165 Tabulka 32: Pomoc a podpora - hodnocení pátého rozhovoru - pan E.... 165 127
SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1: Žádost o umožnění přístupu k informacím... 130 Příloha 2: Žádost o umožnění použití informací ze zdravotnické dokumentace... 131 Příloha 3: Informovaný souhlas s poskytnutím rozhovoru... 132 Příloha 4: Možnosti vývoje klinického obrazu postižení mozku po mozkové lézi (Doležil, Carbolová, 2007, s. 27)... 133 Příloha 5: Poruchy vědomí (Wild, 2012, s. 7)... 134 Příloha 6: Dekortikační poloha (Ambler, 2011, s. 79)... 135 Příloha 7: Decerebrační poloha (Ambler, 2011, s. 79)... 136 Příloha 8: Zobrazovací metody v diagnostice coma vigile... 137 Příloha 9: SANDOR. Flexi- Seal [online]. [cit. 2014-03-13]... 140 Příloha 10: Klinický obraz jednotlivých stádií dekubitů podle Torrance (Trachtová, 2013, s. 63-64)... 141 Příloha 11: Hodnotící systém podle Nortonové (Mikula, 2008, s. 19)... 142 Příloha 12: Přehled krycích materiálů (Slaninová, 2012, s. 239)... 143 Příloha 13: Základní prvky somatické stimulace (Nydahl, 2003, s. 122)... 144 Příloha 14: Neurofyziologická stimulace (Nydahl, 2003, s. 124)... 145 Příloha 15: Masáž stimulující dýchání (Friedlová, 2011, s. 25)... 146 Příloha 16: Fotky - optická stimulace pacienta (zdroj autorka)... 147 Příloha 17: Cucací váček pro děti... 148 Příloha 18: Cíle Bazální stimulace (Nydahl, 2003, s. 52)... 149 Příloha 19: Biografická anamnéza (Friedlová, 2011, s. 19-22)... 150 Příloha 20: Desatero Bazální stimulace (Institut Bazální stimulace s.r.o., Desatero Bazální stimulace, 2004-2014)... 153 Příloha 21: Hodnotící tabulky... 154 Příloha 22: Protokol k rozhovoru... 156 128
Příloha 23: Shrnutí rozhovoru č. 2, paní B.... 158 Příloha 24: Shrnutí rozhovoru č. 3, paní C.... 160 Příloha 25: Shrnutí rozhovoru č. 4, paní D.... 162 Příloha 26: Shrnutí rozhovoru č. 5, pan E.... 164 Příloha 27: Glasgow Coma Scale (Teasdale, 1979, s. 13-16)... 166 Příloha 28: Glasgow outcome scale (Bednařík, 2010, s. 263)... 167 Příloha 29: Jednoleté přežití po těžkém KCT v závislosti na klasifikaci pomocí Glasgow outcome scale (Bednařík, 2010, s. 264)... 168 Příloha 30: Realizace Bazální stimulace u pacienta v coma vigile rodinnými příslušníky... 169 129
PŘÍLOHY Příloha 1: Žádost o umožnění přístupu k informacím
Příloha 2: Žádost o umožnění použití informací ze zdravotnické dokumentace ŽÁDOST O UMOŽNĚNÍ POUŽITÍ INFORMACÍ ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE Jmenuji se Bc. Simona Michalčíková a jsem studentka 2. ročníku Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, navazujícího magisterského studia, oboru Intenzivní péče a obracím se na Vás s žádostí o umožnění zpracování a zveřejnění informací ze zdravotnické dokumentace Vašeho příbuzného hospitalizovaného v Krajské nemocnici T. Bati, Havlíčkovo nábřeží 600, Zlín na oddělení Dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče. Tyto údaje použiji výhradně ve své diplomové práci v rámci ukončení studia. K tomu, abych mohla práci vytvořit, Vás žádám o souhlas, že mohu pracovat s lékařskou a sesterskou zdravotnickou dokumentací Vašeho příbuzného během hospitalizace v Krajské nemocnici T. Bati, a.s.. Jsem informována a poučena o povinné mlčenlivosti a ochraně dat, včetně důsledků, které při porušení mlčenlivosti hrozí. K vytvoření práce pro její úplnost využiji nezbytně nutné informace ze zdravotnické dokumentace o: průběhu onemocnění okolnostech onemocnění stavu pacienta vývoji zdravotního stavu pacienta v období hospitalizace výsledcích vyšetření Dále budou součástí mé práce: rozhovor s rodinou pacienta mnou pořízená fotodokumentace případu bez označení identity pacienta Pan/í:. (jméno, příjmení) tímto uděluje Simoně Michalčíkové souhlas se zpracováním údajů týkajících se jeho/jejího blízkého pro účely vypracování diplomové práce, a to v rozsahu výše uvedeném. Ve Zlíně dne. podpis
Příloha 3: Informovaný souhlas s poskytnutím rozhovoru INFORMOVANÝ SOUHLAS S POSKYTNUTÍM ROZHOVORU ZA ÚČELEM ZPRACOVÁNÍ DIPLOMOVÉ PRÁCE Vážená paní, vážený pane, jmenuji se Bc. Simona Michalčíková a jsem studentka 2. ročníku Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, navazujícího magisterského studia, oboru Intenzivní péče a obracím se na Vás s žádostí o rozhovor za účelem zpracování diplomové práce s názvem Ošetřovatelská péče u pacienta v coma vigile s využitím konceptu Bazální stimulace. Tato práce se zabývá péčí o pacienty ve vigilním kómatu. Rozhovor proběhne v klidném a soukromém prostředí. V průběhu rozhovoru bude pořízena zvuková nahrávka, která bude sloužit k doslovnému přepisu sdělení. Všechna Vaše sdělení a informace o Vás, nemocném a pracovišti budou v práci zpracovány anonymně tak, aby nemohlo dojít k identifikaci konkrétních osob. Přístup ke konkrétním datům bude mít pouze vedoucí a autorka práce. Prohlášení Prohlašuji, že souhlasím s účastí na výzkumu sloužícímu k vytvoření diplomové práce. Byl/a jsem seznámen/a se zaměřením diplomové práce, způsobem sběru informací a nakládáním s nimi. Měl/a jsem možnost klást doplňující otázky a sděleným informacím zcela rozumím. Souhlasím se zveřejněním výsledků tohoto výzkumu. Výsledky výzkumu mohou být anonymně publikovány. Autorka práce Bc. Simona Michalčíková, se zavazuje k zachování mlčenlivosti o skutečnostech, o nichž se dozví v souvislosti s prováděným výzkumem a sběrem dat. Především zachová v tajnosti identitu jednotlivých osob a bude prezentovat pouze anonymní a/nebo agregovaná data. Jméno a příjmení:.. Podpis:. V dne
Příloha 4: Možnosti vývoje klinického obrazu postižení mozku po mozkové lézi (Doležil, Carbolová, 2007, s. 27)
Příloha 5: Poruchy vědomí (Wild, 2012, s. 7)
Příloha 6: Dekortikační poloha (Ambler, 2011, s. 79)
Příloha 7: Decerebrační poloha (Ambler, 2011, s. 79)
Příloha 8: Zobrazovací metody v diagnostice coma vigile Elektroencefalografie EEG Vyšetřovací metoda, která slouží k zaznamenání bioelektrických potenciálů mozku, prostřednictvím elektrod, umístěných na povrchu hlavy. EEG získáváme za pomoci přístroje, který se nazývá elektroencefalograf a získaný záznam je elektroencefalogram (Tyrlíková, 2012, s. 71). Druhou možností je snímání bioelektrických potenciálů pomocí elektrod, které jsou umístěny na povrchu mozkové tkáně a zavádí je neurochirurg (Novotná, 2012, s. 22). EEG aktivita u zdravých jedinců v bdělém stavu ukazuje směs frekvencí nízkých amplitud (desynchronizaci), kdežto v bdělém stavu, se zavřenýma očima, dochází k synchronizaci alfa rytmu (8-13 Hz). Charakteristickým jevem je potlačení alfa rytmu světlem při otevření očí, neboli zrakově indukovaná alfa blokace. Ve fázi REM spánku, vykazuje EEG aktivita zdravého člověka podobnou aktivitu, jako v bdělém stavu. Zatímco synchronizované vlnění theta (4-8 Hz) a delta (1-4 Hz) s vysokou amplitudou se nacházejí v různých fázích non-rem spánku. Vlnění beta (12-30 Hz) a gama (> 30 Hz) bývají přítomny v bdělém soustředěném stavu (Panksepp, 2007, p. 4). U mnoha pacientů v coma vigile ukazuje EEG vyšetření difúzní generalizovanou delta nebo théta aktivitu. Senzorickou stimulací obvykle není možné tuto aktivitu snížit, až na vysoce dráždivé až bolestivé stimuly, které však ne vždy mají tento účinek. Usínání, tedy přechod z bdělosti do spánku, je spojeno se změnami, či desynchronizací EEG aktivity. Plný rozsah EEG změn, souvisejících s normálním spánkem a střídáním jeho fází však nevidíme (Panksepp, 2007, p. 4; Richterová, 2010, s. 39). U některých pacientů s diagnózou coma vigile může být i téměř normální záznam (Drábková, 2001). Výpočetní tomografie CT Vyšetřovací metoda sloužící k vyšetření mozku a míchy. Výpočetní tomografie má nezastupitelné místo v urgentní medicíně. Měří se absorpce rentgenových paprsků po průniku vyšetřovanou tkání z mnoha úhlů. Rozdíl absorpcí je zpracováván počítačem a zobrazuje se v axiální a frontální rovině. Computer tomografický obraz
znázorňuje výsledné hodnoty ve stupních šedi od černé po bílou barvu. (Novotná, 2012, s. 25; Tyrlíková, 2012, s. 76). CT vyšetření se provádí bez kontrastní látky (nativně), nebo s aplikací kontrastní látky. Intravenózně se aplikuje nejčastěji jodová kontrastní látka a zobrazuje se patologický proces, který by se při nativním vyšetření nemusel objevit (Tyrlíková, 2012, s. 76). Indikací k CT mozku je trauma hlavy s podezřením na nitrolební krvácení, cévní mozkové příhody, degenerativní změny nebo poranění skeletu lebky (Novotná, 2012, s. 26). Magnetická rezonance MRI Při magnetické rezonanci pacienta nevystavujeme ionizujícímu záření a vyšetření je zcela neinvazivní. Výhodou je vyšetření intracelebrálního řečiště aniž bychom pacienta zatížili aplikací kontrastní látky. Nabízí se zde i možnost trojrozměrného zobrazení (Tyrlíková, 2012, s. 77). Magnetickou rezonanci využíváme k diagnostice například demyelinizacích onemocnění, mozkových nádorů, onemocnění míchy, cévní onemocnění mozku. Nevýhodou je pořizovací cena a tím pádem i omezená dostupnost (Tyrlíková, 2012, s. 77). Kontraindikací magnetické rezonance je implantovaný kardiostimulátor, kovové předměty v těle pacienta jako jsou endoprotézy, náhrady srdečních chlopní, obezita, která znemožňuje vstup do vyšetřovacího tunelu (Tyrlíková, 2012, s. 77). Pozitronová emisní tomografie PET Radionuklidová zobrazovací metoda sloužící k detekci poruch metabolismu mozkové tkáně. Umožňuje hodnocení cerebrálního metabolismu, který je u pacientů v coma vigile v asociačních korových oblastech podstatně snížen o 50 60%. Metabolismus v mozkovém kmeni je dostatečně zachován, což vysvětluje přítomnost vegetativních funkcí dechová akce, cyklus bdění spánek. Vyšetření mozkového metabolismu, může stanovení diagnózy ulehčit, ale není dostačující pro stanovení prognózy pacienta (Tyrlíková, 2012, s. 78; Vovsová, 2012, s. 27). Evokované potenciály EP Vyšetření, umožňující monitoraci centrálního nervového systému pomáhající stanovit další prognózu pacienta v hlubokém kómatu. Pomocí této metody je možné určit, zda bude vývoj klinického stavu pacienta příznivý, nebo dojde k těžké
deterioraci mozkových funkcí. Somatosenzorické evokované potenciály se nejvíce využívají u posthypoxických postiženích mozku (po kardiopulmonální resuscitaci) k diagnostice a monitoraci kortikálních a kmenových funkcí. Dále je možné využít kmenové sluchové evokované potenciály a endogenní evokované potenciály (Štětkářová, 2007, s 24). Somatické evokované potenciály se užívají k diagnostice dysfunkcí somatosenzorické dráhy, což znamená, že se sleduje vedení signálu z perifrie do korové oblasti. Elektrody mohou být umístěny na kůži (nalepovací), nebo mohou být použity elektrody jehlové. Elektrody se umisťují do Erbova bodu, dále do cervikální oblasti na trny pátého nebo šestého obratle, do frontální oblasti a mimo hlavu (ušní lalůčky, rameno). Je kladen důraz na intenzitu stimulace, především u pacientů v kómatu, kteří jsou pod vlivem analgosedace. Jestliže vyšetření probíhá u lůžka pacienta na oddělení intenzivní péče, mohou se vyskytnout technické problémy. Signál může být rušen přístrojovým vybavením (ventilátorem, infuzními pumpami, monitorovacím zařízením, kovovými rámy lůžka). Je nezbytné, aby lékař věděl, za jakých podmínek vyšetření probíhalo, z důvodu velmi nízké amplitudy odpovědi (dáno hloubkou kómatu, funkční zdatností mozku, farmakologické ovlivnění). Je nutné zabránit falešně pozitivním, nebo falešně negativním výsledkům hodnocení. Z důvodu správného určení prognózy pacienta v kómatu, se vyšetření evokovaných potenciálů opakuje (Štětkářová, 2007, s 24-25).
Příloha 9: SANDOR. Flexi- Seal [online]. [cit. 2014-03-13]
Příloha 10: Klinický obraz jednotlivých stádií dekubitů podle Torrance (Trachtová, 2013, s. 63-64) Stadia I. stadium II. stadium III. stadium IV. stadium Klinický obraz A - Jedná se o stádium tzv. blednoucí hyperémie. To znamená, že tlak prstu v místě erytému zanechává na kůži blednoucí místo a kůže je intaktní. B - Tento stupeň se označuje jako tzv. neblednoucí hyperémie. Po mírném stlačení prstem erytém přetrvává, což je příznak poruchy mikrocirkulace. Může být přítomno povrchové poškození kůže včetně epidermální ulcerace. Poškození rozšiřující se do podkožní tkáně a vzniká vředový defekt kůže. Vřed má tendenci k dalšímu rozšíření, fascie není zasažena. Vřed zasahuje podkožní tukovou vrstvu. Rozpad tkáně se rozšiřuje do šířky i do hloubky a nekróza proniká do spodiny fascie.
Příloha 11: Hodnotící systém podle Nortonové (Mikula, 2008, s. 19) body A B C D E fyzický stav stav vědomí aktivita pohyblivost inkontinence 4 dobrý dobrý chodící plná není 3 zhoršený apatický s pomocí omezená občasná 2 špatný zmatený sedící velmi omezená trvalá - moči 1 velmi špatný bezvědomí ležící žádná moči i stolice hodnocení předpokládaná úroveň rizika 17-20 pravděpodobně žádné riziko 15-16 nízké riziko 13-14 střední riziko 10-12 vysoké riziko 5-9 velmi vysoké riziko celkové hodnocení: 16 bodů a méně = riziko
Příloha 12: Přehled krycích materiálů (Slaninová, 2012, s. 239) Typy Charakteristika Indikace Výměna Produkty povrchové neinfikované samolepící, flexibilní, dle charakteru Transparentní rány, dohojení Bioclusive, Mefilm, paropropustné, voděodolné krytí, defektu i filmy chronických ran, Alldress nepropustné pro bakterie několik dní sekundární krytí Mokrá terapie Hydrogely Hydrokoloidy superabsorpční polyakrylátový polštářek, před aplikací nasycen Ringerovým roztokem, absorbuje zbytky nekrotických buňek transparentní gelová krytí na bázi hydrofilních polymerů s vysokým obsahem vody, hydratují spodinu defektu, fyziologicky odstraňují nekrózu, podporují granulaci přilnavé dvouvrstevné materiály, zevní voděodolná vrstva, vnitřní hydroaktivní část složená z komplexu pektinu, želatiny, karboxymetylcelulózy, reakcí se sekretem vytváří gelovou hmotu infikovaná rána ve fázi čistící suché, mírně exsudujícíneinfikované povleklé, nekrotické rány ve fázi granulace a epitelizace mírně až středně secernující rány ve fázi granulace a epitelizace 12-24 hod. Tenderwet 12, 24 1-3 dny 3-7 dní Nu-gel, Hydrosorb, Normgel, Hypergel, Flamigel Hydrocoll, Granuflex, Tegasorb Algináty přírodní hydrofilní polymery z mořských řas, vlákna se sekretem vytvářejí neadherující gel uzavírající choroboplodné zárodky, zbytky odumřelých buňek silně secernující rány, vhodné k vyložení spodiny defektu 2-5 dnů Sorbalgon, Melgisorb, Suprasorb Hydropolymery krytí s hydrofilním účinkem zajišťující vlhké prostředí v ráně, kopírují reliéf rány mírně a středně secernující neinfikované defekty, podpora granulace a epitelizace 3-7 dní Tielle Hydrovlákna krytí s obsahem karboxymetylcelulózy schopné absorbovat velké množství exsudátu za vzniku gelu zadržujícího bakterie, přizpůsobivé tvaru spodiny silně secernující rány až 7 dní Aquacel Pěnová polyuretanová krytí polopropustné obvazy z pěnové polyuretanové hmoty různé absorpční kapacity neinfikované středně až silně exsudující plošné, povrchové až hluboké rány, podpora granulace 4-7 dní Syspur-derm, Permafoam Antiseptická krytí krytí obsahující látky s antibakteriálním (Ag) antiseptickým účinkem (jod-povidone, chlorhexidin), zvýšené riziko senzibilizace, cytotoxicity infikované, suché, málo secernující povrchové rány indikátorem převazu změna barvy, 1-3 dny Silvercel, Inadine, Atrauman Ag, Mepilex Ag, Bactigras, Hyiodine Krytí s aktivním uhlím absorpční krytí s vysokou sací schopností (bakterie), schopnost redukce zápachu zapáchající infikované rány středně až silně secernující 2-5 dnů Actisorb, Carbonet Silikony speciální safetac technologie" - šetrné přilnutí krytí k celému povrchu rány, minimalizuje bolestivost při odstraňování čisté, povleklé rány s iritovanými okraji dle charakteru defektu i několik dní Mepitel, Mepilex, Mepiform
Příloha 13: Základní prvky somatické stimulace (Nydahl, 2003, s. 122)
Příloha 14: Neurofyziologická stimulace (Nydahl, 2003, s. 124)
Příloha 15: Masáž stimulující dýchání (Friedlová, 2011, s. 25)
Příloha 16: Fotky - optická stimulace pacienta (zdroj autorka)
Příloha 17: Cucací váček pro děti