6 ml/kg dechový objem Pravidlo pro každého ventilovaného pacienta? Ivan Herold ARO, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav 1
Autor neuvádí střet zájmů s obsahem přednášky. 2
Univerzální aplikace pro všechny pacienty na UPV (bez ARDS)??? LPV = lze ji redukovat jen na limitaci dechového objemu??????? Jaká je používána LPV v indikaci (ALI)/ ARDS v praxi??? JAMA. 2012;308(16):1651-1659. doi:10.1001/jama.2012.13730 Association Between Use of Lung-Protective Ventilation With Lower Tidal Volumes and Clinical Outcomes Among Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome: A Meta-analysis : A. Serpa Nato et al? 3
Dechový objem 10-15 ml/kg prevence atelektáz, acidózy a hypoxie 4
Je redukce dechového objemu per se zárukou bezpečné ventilace? Tremblay L, Slutsky, Intens Care Med 20006,32:24-33 5
ARMA protokol DECHOVÝ OBJEM 6 2 ml/kg PBW Nepoužívat ARMA protokol je jako objevit kolo a nejezdit na něm. M.Ranieri TV (4)-6-(8) ml kg/ predikované-ideální t.hm PPLAT < 30 (28??) cm H2O FREKVENCE 6-35(??) d/min HYPERKAPNIE [PERMISIVNÍ] 6
+ 10 úmrtí 7
intermediární objemy (7-10ml/kg i.t.hm.)??? 8
Predikovaná t.hm, výška a TLC 9
Korelace velikosti plic a výšky (PBW) Predikovaná BW 50M (45,5F)* + 0,91(výška-152,4) M PBW F PBW 160 56,9 160 52,4 165 61,5 165 57 F 170 cm Kg 6ml/kg 9,26 ml/kg!!! ABW 90 570 (54%) PBW 61,5 369 170 66 170 61,5 175 70,6 175 66,1 180 75,1 180 70,6 185 79,7 185 75,2 190 84,2 190 79,7 10
421 pacientů (40% žen) ABW/PBW (+ 9 kg) 53% pacientů na LPV 45% žen vs 59% mužů, p <0.001 75% doby UPV podle ABW 11
Nízké Tradiční Vysoké 12
Riziko TV> 10 ml/ kg : BMI > 30 (OR 6,25, CI 5,26-7,42, p< 0.001 ) Ženy (OR 4,33, CI 3,64-5,15, p< 0.001) 13
How Much Safe is TV 6 ml/kg PBW?? PROTECTED HYPERINFLATED 30% pacientů Tidal Hyperinflation during Low Tidal Volume Ventilation in ARDS Terragni P et al Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 160 166, 2007 14
Velký objem vyvolává stres (tlak) pokud překročí 2 x kapacity vzdušné plicní tkáně ( baby lung ) a dochází k excesivnímu pnutí JJ Marini, ICM, 2013 Lower tidal volumes for everyone: principle or presription?? Protti 15
16
Mikkelsen ME Potential reasons why physicians underuse LPV: a retrospective cohort study using physician documentation. Respiratory care 2008, 53, 455-461 TV 2004 vs 1998 7,4 vs 9,1 ml/kg P.B.W., p 0,02 PEEP 8,7 vs 7,7 cm H2O Esteban JAMA 2008, NEJM 2002 17
10,6 8,7 7,7 18
ARDS do 48 h (6,2%) Parametry UPV D1, n= 3261 BEZ ARDS 19
LPV a mortalita : Co dnes víme? Vyšší TV při ARDS poškozují plíce a zvyšují mortalitu Po překonání kritického onemocnění (s ARDS) je dlouhodobě zvýšená mortalita LPV (s omezením tlaku/objemu) u pacientů s ARDS snižuje mortalitu v krátkodobém horizontu Chybí data o vlivu LPV na dlouhodobé přežití Optimální velikost TV u pacientů bez ARDS???? 20
LPV & ARDS z pohledu EBM Tips? Show me the EVIDENCE!! LPV a ALI/ARDS Needham D Lung Protective Mechanical Ventilation and two year survival of patients with ALI: prospective cohort study. British Medical Journal, 2012 21
37% - 6240 nastavení (2xdenně, 8/pacienta) - LPV : TV < 6.5 kg, P PLAT < 30 cm H2O 64% 8% pokles mortality 4% pokles mortality TV/kg vs. <6.5 2 years mortality RR 6.5-8.5 1.59 >8.5 1.97 22
mortality LPV vede k signifikatnímu zvýšení přežití u pacientů s ALI /ARDS LPV je v běžné praxi nedostatečně používána ( problém knowledge translation) 23
LPV - non ARDS z pohledu EBM Tips? LPV bez ARDS Ary Serpa Neto, et al. Association Between Use of Lung-Protective Ventilation With Lower Tidal volumes and Clinical Outcomes Among Patients Without ARDS: A Meta- analysis. JAMA 2012 Show me the EVIDENCE!! 24
Serpa Neto, JAMA 2012 Serpa Neto, JAMA 2012 2822 pacientů, věk 60 let Observ (n=1897) 67% RCT (n=925) 5 15 Cardiosurg ICU 10% Surgical ICU 10% CABG 15% Neurosurg ICH 5% Oncology 20% General ICU 20% Surgery 20% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 25
Protektivní režim Konvenční ICU (dny) 3,6 4,7 p=0,42 délka UPV 1,91 2,125 p= 0,21 Hospitalizace (dny ) 6,9 p =0,001 8,87 trvání UPV (hod) 6,56 6,9 TV /kg IBW 6,45 (5-9) 10,6 (9-12) 0 2 4 6 8 10 12 26
LUNG INJURY NNT 11 MORTALITY NNT 23 PULMONARY INF NNT 26 27
ARDS Celkem ARDS RR 0,33, CI 95 0,23-0,47), NNT 11 Konvenční 138 12,6% 1090 Protektivní 47 4,2% 1113 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 28
Použití LPV u pacientů bez ARDS ( rizikové faktory) 96% pacientů na JIP, Esteban AJRCCM 2008) Heterogenní populace (67% pacientů z observačních studiích) Krátkodobá pooperační ventilace (<7h) Variabilní kvalita RCT Pokles mortality až po zařazení Yilmazovy studie Výskyt LI sledován jen v 8 studiích (4 RCT) Metanalýza podporuje koncepci LPV a formulaci hypotézy o potenciálním benefitu redukce TV pro rizikové pacienty bez ARDS Která podkategorie pacientů profituje nejvíce???? 29
Fyziologická variabilita dechového objemu Periodicita respiračního vzorce : 6ml/kg + 2-3 hlubší nádechy/min Bendixen J App Physiol, 1969, 19, 195-198 Vnucené mělké monotonní dechy vyvolávají dušnost a vyžadují sedaci (Manning Respir Physiol 1992, 90, 19-30) 30
Fyziologická variabilita dechového objemu Malé objemy u zdravých plic snižují oxygenaci a poddajnost ( atelektázy) Nízké (trvale) dechové objemy u pre-injured plic vyvolávají pokles Cst (atelektázy) a pokles PaO2 Velké objemy eliminují potřebu hlubších nádechů (atelaktáz) (Am Rev Resp Dis 1970,101,611-614 Opiáty indukují pomalejší vzorec a větší dechový objem 31
Strategie ventilace nízkými objemy všech pacientů se jeví rozumně, máme i určitá data (???), ale..!!!!! Současné znalosti problematiky jsou nedostatečné Jak moc nízké mají být dechové objemy? Kteří pacienti mají z redukce TV prospěch? Jak limitovat TV u pacientů se spontánní dechovou aktivitou Prozatím je u ARDS racionální rozmezí 6-8 ml/kg (IBW) individuálně doladit Při vlastní dechovou aktivitou (s většími TV) je vhodné použití sedativ NMBA U pacientů bez ARDS je třeba vyčkat závěrů dalších studií univerzální aplikace je potenciálně riskantní 32
33
ONE SIZE FITS ALL STRATEGY??? NE!!! TV/kg pbw vs. rozsah vzdušné plicní tkáně Praktická použitelnost?? Intolerance malých objemů!!! Nové studie zaměřené na selekci vhodných skupin a optimální velikost dechového objemu!!! 34