Možnosti imunocytochemického vyšetření nádorových buněk v mozkomíšním moku Jaroslava Dušková Ondřej Sobek Ústav patologie 1.LF UK a VFN a Topelex s.r.o. Praha
Klinické situace vyžadující identifikaci nádorových buněk v mozkomíšním moku 1. Recentně léčený nádorový proces s předpokládaným postižením likvorových prostorů 2. Anamnéza v minulosti (vy)léčené malignity 3. Příznaky nejasného postižení likvorového prostoru dosavadní nádorová anamnéza němá
Klinické situace vyžadující identifikaci nádorových buněk v mozkomíšním moku 1. Recentně léčený nádorový proces s předpokládaným postižením likvorových prostorů 2. Anamnéza v minulosti (vy)léčené malignity 3. Příznaky nejasného postižení likvorového prostoru dosavadní nádorová anamnéza němá DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA pro uvedené situace: 1) Nádor a/nebo doprovodný zánět, paraneo encefalitis/meningitis 2) Recidiva, následný druhý primární tumor, nenádorový proces 3) Vše
Limitovaný vzorek. Odebráno není zpravidla více než 8 ml likvoru a vzorek je dělen pro vyšetření: chemická mikrobiologická imunologická cytologická Pokud je základní otázkou nádorové postižení mening, měl by na cytologické vyšetření být směřován objem 3-5 ml; nutno počítat i s možným požadavkem na další materiál R. M. de May: The Art and Science of Cytopathology, ASC Press, Chicago, 1996
Informace čím více, tím lépe Data pacienta (věk, pohlaví, rasa, ) Klinické příznaky (nitrolební hypertenze, meningeální dráždění, zánětlivé projevy ) Nemorfologické nálezy (biochemické, imunologické ) Morfologické nálezy: makro - zobrazovací (CT, MRI, arteriografie ) mikro předchozí histologická nebo cytologická vyšetření v případě pozitivní nádorové anamnézy IMUNOPROFIL PROKÁZANÉHO TUMORU
Co je třeba vzít v úvahu při vyšetření mozkomíšního moku i při přítomnosti nádoru intrakraniálně nemusí být nádorové buňky v likvoru nádor a jeho léčba mohou být zdrojem atypických nenádorových buněk
Zpracování likvoru pro cytologické a imunocytologické vyšetření Cytospinované preparáty (500-800 ot. min.), cytosedimentace, cytoblok. Základní obraz morfologický (MGG, HE, polychrom, ) Dobarvení klasickými technikami histologické laboratoře (hlen, PAS, levné a přínosné) IMUNOCYTOCHEMIE
Základní hodnocení Diagnostický obraz bez atypií - zpráva s negativním nálezem Atypické buňky přítomny maximalizovat pravděpodobnost jejich identifikace
Co je třeba vzít v úvahu při imunocytochemickém došetření mozkomíšního moku s atypickými buňkami i při přítomnosti nádoru intrakraniálně nemusí být atypické buňky v likvoru nádorové ZVÁŽIT REAKTIVNÍ A REGRESIVNÍ ATYPIE, ARTEFAKTY cytocentrifugace buněk možné artefakty shluky nepravidelná kontura jádra zvýrazněné nukleoly vakuolizace cytoplazmy morfologický překryv se znaky užívanými v diagnóze malignity!!!
Zvýšení pravděpodobnosti identifikace atypických buněk jakožto buněk nádorových maximální možná extenzita základního vyšetření odpovídající fixace a následně dobře zvolený imunocytochemický (mini ) panel
Klinické situace vyžadující identifikaci nádorových buněk v mozkomíšním moku 1. Recentně léčený nádorový proces s předpokládaným postižením likvorových prostorů 2. Anamnéza v minulosti (vy)léčené malignity 3. Příznaky nejasného postižení likvorového prostoru dosavadní nádorová anamnéza němá tři různé ALGORITMY A1-A3
Při imunocytochemickém došetření mozkomíšního moku s atypickými buňkami A1 Recentní nádorový proces se známým imunoprofilem a předpokládaným postižením likvorových prostor: porovnat morfologii zadat cílený panel a vzít v úvahu, že ne všechny nádorové buňky exprimují markery prokázané v základním tumoru
Při imunocytochemickém došetření mozkomíšního moku s atypickými buňkami A1 pokr. Imunoreaktivita ovlivněna fixací liší se od formolparafinové zjištěné v histologii základního tumoru slabá specificky lokalizovaná pozitivita nespecifická pozitivita v důsledku relativního nadbytku protilátky použité v ředění histopatologickém
M57. Anamnéza melanomu. MGG.
M57. Anamnéza melanomu. Melan A
M73. Anamnéza bronchogenního karcinomu MGG
M73. Anamnéza bronchogenního karcinomu TTF1 TTF1 -control
Cytologické postupy v likvoru vyžadují standardizaci jsou v rámci laboratoře předmětem akreditace a interní i externí kontroly kvality
Department of Pathology, University of Texas, USA. Fowler LJ, Lachar WA.: Application of Immunohistochemistry to Cytology. Arch Pathol Lab Med. 2008, 132(3):373-83.
Fowler LJ, Lachar WA.: Application of Immunohistochemistry to Cytology. Arch Pathol Lab Med. 2008, 132(3):373-83. Despite published warnings of the dangers of constantly variing methodology on both intralaboratory and postlaboratory testing, we seem to forget the warnings when pressed by the clinician to be as specific as possible with our diagnosis using less and less material.
Fowler LJ, Lachar WA.: Application of Immunohistochemistry to Cytology. Arch Pathol Lab Med. 2008, 132(3):373-83. Obvyklé nedostatky publikovaných výstupů imunocytochemických postupů: Jako odpovídající ±kontroly jsou použity histopatologické formolparafinové řezy. pro zvýšení výpovědní hodnoty testu by měly být v laboratoři k dispozici STEJNĚ zpracované vzorky s pozitivně a negativně reagujícími buňkami (pozn JD: zde mohou posloužit preparáty pořízené do rezervy z výpotků s ověřenými imunoreaktivitami) komerční nabídka histologických kontrolních preparátů bude nepochybně sledována i obdobnými cytologickými
Při imunocytochemickém došetření mozkomíšního moku s atypickými buňkami A2 Anamnéza v minulosti (vy)léčené malignity zvážit recentní cyto nález v kontextu anamnestického tumoru v případě přípustné morfologie zadat potvrzující marker (y) a případně nejdůležitější vylučující marker diferenciálně diagnostický v případě odlišné morfologie zvážit reaktivní povahu buněk a postupovat dle algoritmu 3.
Fowler LJ, Lachar WA.: Application of immunohistochemistry to cytology. Arch Pathol Lab Med. 2008, 132(3):373-83. Obvyklé nedostatky publikovaných výstupů imunocytochemických postupů: Ředění protilátky není odpovídající. Z nadbytku může vznikat falešná pozitivita Některá fixativa oslabují/ruší reaktivitu s určitými protilátkami : alkoholová hormonální receptory, S100 Některé cytoblokové metody (teplý agar) mají horší shodu imunoreaktivity s histologií než jiné (plazma-trombin)
Swanson PE. Am J Clin Pathol. 1993 May;99: 530-2 Diagnostic immunohistochemistry. A practical primer for the benighted bureaucrat. Obvyklé nedostatky publikovaný ch výstupů imunocytochemických postupů - interpretační přísně ve vazbě na morfologii. jedna protilátka zpravidla nestačí pro specifikaci diagnózy v rámci dg. diferenciální Panely nejsou specifické pro určitou diagnózu: v reprezentativním provedení mají jistou predikční hodnotu
Při imunocytochemickém došetření mozkomíšního moku s atypickými buňkami A3. Příznaky nejasného postižení likvorového prostoru dosavadní nádorová anamnéza němá situace vyžadující širší rozřazovací panel 3 ml likvoru je zde minimum
F55. Cefalea. Negativní anamnéza.
F55. Cefalea. Negativní anamnéza. CKAE TTF1 ER
MGG CK20 - F55. Cefalea. Negativní anamnéza. TTF1 ER
Fowler LJ, Lachar WA.: Application of immunohistochemistry to cytology. Arch Pathol Lab Med. 2008, 132(3):373-83. Doporučené panely existují, volba je na zkušenosti patologa, dostupnosti materiálu a protilátek Např. ML versus jiná malignita Předpo kládané origo CK LCA S100 HMB 45 Vim Chromo TTF1 ML - + - - - - - SCC + - - - ± ± + SRCS - - -/+ - + - + Mel - - + + + - - AdCa + - - - - - +/-
Zastoupení nádorových buněk v mozkomíšním moku 1. 10% primární tumory mozku většinou hluboko a likvor negativní 2. 30% hematologické malignity 3. 60% meta solidních tumorů R. M. de May: The Art and Science of Cytopathology, ASC Press, Chicago, 1996
Immunohistochemistry as a surrogate for molecular testing: a review. Swanson PE: Department of Pathology, Cumming School of Medicine, Calgary, AB, Canada. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2015 Feb;23(2):81-96. Protilátky proti proteinům exprimovaným jako důsledek translokací, fúzí a amplifikací genů představují ekonomicky výhodný postup minimálně screeningový a někdy i alternativní uplatní se v diagnostice i predikci terapeutické odezvy
Co lze zjistit v Dabbsově monografii? Immunocytology Chapter 19 in: D.J. Dabbs. Diagnostic immunohistochemistry. Churchill Livingstone, 2002
Immunocytology předbarvit na přítomnost atypických buněk alkoholová fixativa oslabují až ruší reaktivitu některých protilátek S100, ER, PR rezervy lépe air-dried a před vlastním imunoprůkazem fixace formolovými parami cell blocks are a luxury to have cytologické kontroly z bio imprintů další imuno průkazy po negativním výsledku na tomtéž preparátu jsou možné
M 71. Recentně DLBCL k vyloučení infiltrace mening MGG CD20 a CD79a negativní
M 71. Recentně DLBCL k vyloučení infiltrace mening CD3- (sec) CD45R0 + (sec)
Standardizace imunocytochemických postupů je oproti imunohistochemickým opožděna, ale postupuje Chandra A. et al: The BSCC code of practice-exfoliative cytopathology (excluding gynaecological cytopathology). Cytopathology. 2009 Aug;20(4):211-23.
Chandra A. et al: The BSCC code of practice-exfoliative cytopathology (excluding gynaecological cytopathology). Cytopathology. 2009 20:211-23. Vyšetření CSF: Indikace: 1. dg. infekce zejm. u imunokompromitovaných 2. rozlišení reaktivní lymfocytózy a lymfomu 3. diagnóza metastatického postižení mening 4. staging primárních mozkových nádorů Doručení na ledu, pokud není zpracován ihned, skladovat max.24 hod ve 4 C Základní cytologie 2ml, (akceptovat a zpracovat i méně, popsat makro vzhled) Preparáty a barvení: 1. alespoň jeden zaschlý - MGG; další 2. další preparáty: dle indikace ZN (AFB), D-PAS, Grocott, mucikarmín 3. IMUNOCYTOCHEMIE 4. průtoková cytometrie u podezření na lymfom
Shrnutí Imunocytologické vyšetření mozkomíšního moku: Vyžaduje: přítomnost testovaných buněk v analyzovatelném množství - počet neudán, ojedinělé výsledky jsou však neinterpretovatelné krokový postup (jednorázový panel je náročný na množstvím limitovaný vzorek) kritickou interpretaci v kontextu ostatních nálezů Může být diagnosticky přínosné
Závěr Imunocytochemie likvoru má svá specifika a limity (jako každá metoda) Konstantně přítomný kvantitativní limit nutí více než u jiných typů cytologických vzorků k předvídavé strategii vyšetřování Stojí za to se o ni u definované dif. dg. situace pokusit a KRITICKY INTERPRETOVAT
Schlossalm