Onemocnění močového aparátu klinická patologie Petr Jahn, Barbora Chejnová Močový aparát se skládá z ledvin, močovodů, močového měchýře a uretry. Patologické stavy těchto orgánů mohou mít specifické klinické projevy, ale často se projevují jen nespecifickými příznaky, jako je apatie a úbytek hmotnosti. Některé klinické příznaky, které se na první pohled zdají být specifické pro postižení močového aparátu, mohou provázet postižení jiných orgánových systémů. Například syndrom polyurie/polydipsie může být kromě chronického renálního selhání projevem psychogenní polydipsie nebo Cushingova syndromu. Syndrom polakisurie může být kromě urolitiázy nebo cystitidy způsoben poruchou inervace močového měchýře. Pigmenturie může být způsobena jak hematurií při onemocněních močového aparátu, tak myoglobinurií při myopatiích. Tyto skutečnosti zdůrazňují význam laboratorních vyšetření pro diagnostiku patologických stavů močového aparátu a jejich správné interpretace. Biochemické vyšetření krve Základními biochemickými parametry, které by měly být vyšetřeny u koní s podezřením na postižení močového aparátu, jsou kreatinin a močovina (urea). Spolu s aminokyselinami a kreatinem se řadí mezi dusíkaté látky nebílkovinné povahy. Zvýšení plazmatických koncentrací močoviny a kreatininu se označuje jako azotemie. Pokud je příčinou azotemie snížená perfúze ledvin (dehydratace, dlouhodobá zátěž), označuje se jako prerenální azotemie. Ta je dále charakterizována vysokou hustotou moči ( 1020 g/l), absencí enzymurie a nízkou frakční exkrecí sodíku. Renální azotemie provází poškození ledvin (akutní a chronické renální selhání). Vzhledem k vysoké kompenzační kapacitě ledvin dochází ke kumulaci obou dusíkatých metabolitů v krvi až při ztrátě funkce 75 % ledvinného parenchymu.
Rozlišení akutního a chronického renálního selhání je důležité zejména pro stanovení prognózy renálního onemocnění. Určitým vodítkem může být poměr močoviny a kreatininu: zatímco při akutním renálním selhání je poměr koncentrací urea/kreatinin menší než 10:1, u chronického renálního selhání převyšuje hodnotu 15:1. Příčinou postrenální azotemie může být ruptura močového měchýře nebo obstrukce vývodných močových cest. Dalšími biochemickými parametry, jejichž vyšetření je indikováno u koní s podezřením na postižení močového aparátu je celková plazmatická bílkovina (albumin, globuliny a fibrinogen) a jednotlivé prvky (Na, K, Cl, Ca, P, Cl). Močovina Močovina je hlavním produktem detoxikace amoniaku. Její plazmatická koncentrace je závislá na věku zvířete, syntéze v játrech a funkci ledvin. Složení diety, na rozdíl od malých zvířat, ovlivňuje plazmatickou koncentraci močoviny minimálně. Při hladovění bývá plazmatická koncentrace močoviny u koní zvýšena, naproti tomu u poníků byl zaznamenán pokles. Tato odlišnost zřejmě odráží rozdílný metabolismus koní a poníků, kteří jsou schopni lépe mobilizovat a využívat při hladovění tuky. Močovina je dobře rozpustná ve vodě a rychle se směňuje mezi intravaskulárním a intersticiálním prostředím. Kreatinin Kreatinin vzniká z kreatinu uvolněného při svalové činnosti z kreatinfosfátu a je z organismu odstraňován glomerulární filtrací do moči. V tubulech se na rozdíl od močoviny neresorbuje, proto se využívá jako ukazatel glomerulární filtrace. Koně s velkým podílem svalové hmoty (chladnokrevník, quarter horse) mají fyziologicky vyšší plazmatickou koncentraci kreatininu. Na rozdíl od malých zvířat ji složení diety téměř neovlivňuje. U novorozených hříbat jsou hodnoty nižší, vyšší hodnoty než referenční nacházíme u prematurních hříbat nebo u hříbat od klisen s placentitidou. Přestup kreatininu do extracelulárního prostoru je ve srovnání s přestupem močoviny pomalejší. Zvýšení hodnoty kreatininu
ukazuje na sníženou glomerulární filtraci při akutním selhání nebo chronické insuficienci ledvin. Celková plazmatická bílkovina, albumin Výskyt nefropatií spojených se ztrátou proteinů je u koní nízký. Při glomerulonefritidě se zvyšuje propustnost glomerulů pro molekuly albuminů, a pokud je překročena resorpční schopnost tubulů, objevuje se albuminurie a hypoalbuminemie. Sodík, draslík, chloridy Hyperkalemie je častým laboratorním příznakem akutního renálního selhání (zejména oligurického a anurického) a obstrukce vývodných močových cest. Také u hříbat s uroperitoneem je pravidelným nálezem. Hyponatremie bývá popisována příležitostně u renálních onemocnění, hypochloremie je pravidelným nálezem u polyurického renálního selhání. Vápník a fosfor Při chronickém renálním selhání lze očekávat v biochemickém obraze hyperkalcemii a hypofosfatemii, při akutním renálním selhání spíš hypokalcemii a hyperfosfatemii. Hematologické vyšetření Každé onemocnění spojené s poškozením ledvinného parenchymu, může mít za následek sníženou produkci erytropoetinu a následnou neregenerativní anémii. Alterace bílého krevního obrazu může provázet zánětlivá onemocnění ledvin. Vyšetření acidobazické rovnováhy. Renální tabulární acidóza, která je charakterizována alterovanou renální funkcí vede k rozvoji hyperchloremické metabolické acidózy. Také renální selhání může být provázeno metabolickou acidózou.
Vyšetření moči Produkce moči u dospělého koně činí 1-2 ml/kg/h, což představuje u koně o hmotnosti 450 kg množství 11 22 l/den. Toto množství může být ovlivněno renálním onemocněním, deprivací vody, dehydratací nebo psychogenní polydipsií. Normální hustota koňské moči je vyšší než 1025 g/l, osmolalita 1 500 mosm/l (i když i zdraví koně mohou produkovat zředěnou nebo koncentrovanou moč). Normální koňská moč je slámově žluté až žlutohnědé barvy, zakalená krystaly kalcium karbonátu a viskózní od přítomnosti hlenu. ph koňské moči je alkalické (v rozmezí 7,0 9,0), ale může být ovlivněno dietou. Hustota moči Hustota (specifická hmotnost) moči závisí na množství rozpuštěných látek a jeho hodnota tedy vyjadřuje koncentrační schopnost ledvin. Běžně ji lze měřit refraktometrem. Moč, která má hustotu shodnou s hustotou plazmy (1008 1012 g/l), se nazývá izostenurická. S izostenurií se fyziologicky setkáváme u hříbat. Dospělí koně s chronickou renální dysfunkcí typicky produkují izostenurickou moč a nejsou schopni zvýšit její hustotu ani po deprivaci vody. Moč, která má nižší hustotu než plazma (<1008 g/l) se nazývá hypostenurická. Produkují ji koně, kteří přijali velké množství tekutin (psychogenní polydispie, hyperhydratační terapie, diabetes insipidus). Moč s hustotou vyšší než plazma se nazývá hyperstenurická (>1012 g/l). Dospělí koně s funkčními ledvinami produkují moč o hustotě vyšší než 1025 g/l. Močový sediment Močový sediment by se měl vyšetřit nejlépe do jedné hodiny po odběru, po dobu 24 hodin lze moč skladovat v chladničce. Protože koňská moč obsahuje často velké množství krystalů kalcium karbonátu, doporučuje se přidat ke vzorku několik kapek 10% kyseliny octové. Za normálních okolností nacházíme v moči erytrocyty i leukocyty v množství maximálně pět buněk na zorné pole.
Závažným nálezem jsou ledvinné válce. Jsou to útvary tvořené glykoproteiny a buněčným detritem, které se formují v ledvinných tubulech. Jejich přítomnost v moči svědčí o tubulárním poškození, nicméně jejich množství nemusí korelovat se závažností renálního postižení. Proteinurie Pro stanovení přítomnosti proteinů v moči nejsou vhodné testační proužky, protože v zásadité moči vykazují falešně pozitivní reakci. Koncentrace proteinů v moči u zdravého koně je nízká (méně než 1 g/l). Protože je závislá na hustotě moči, je vhodné stanovit poměr mezi proteiny a kreatininem podle vzorce, který se používá u malých zvířat: U p /U c = U p (mg/dl) / U c (mg/dl) Referenční hodnoty pro koně nejsou v dostupné literatuře uvedeny. Podle našich zkušeností u koní bez klinických příznaků onemocnění močového aparátu nepřesahují hodnotu 0,1, podobně jako u malých zvířat. Každý patologický stav, který zvyšuje permeabilitu glomerulů, se může projevit proteinurií. Typickým příkladem je glomerulonefritida, i když akutní nekróza ledvinných tubulů nebo zánět ledvinného parenchymu mohou být rovněž provázeny tímto příznakem. Přítomnost proteinurie provázející aktivní sediment svědčí pro zánětlivé onemocnění ledvin nebo vývodných močových cest. Hematurie Hematurie provází trauma, urolitiázu, záněty, neoplazie močového aparátu. Fyziologicky se může objevit po intenzivní zátěži. Hemoglobinurie může být způsobena intravaskulární hemolýzou. Lze ji jen těžko odlišit od myoglobinurie, která je u koní častější a provází rhabdomyolýzu. Enzymurie Vzhledem k tomu, že ledvina je metabolicky aktivním orgánem, je pochopitelné, že se v moči objevují enzymy, jejichž aktivita se zvyšuje při zánětlivém,
toxickém, ischemickém nebo degenerativním postižení ledvinných tubulů. Z nich největší diagnostický význam má GGT, který má největší koncentraci v buňkách proximálního tubulu. Poměr aktivity GGT a koncentrace kreatininu v moči je velmi citlivým ukazatelem tabulárního poškození. Vzorec pro výpočet tohoto poměru je: GGT [IU/l]. Cr [mg/dl] 0,01 Hodnoty, které se pohybují v rozmezí 1-25 lze považovat za fyziologické. Za určitou nevýhodu tohoto vyšetření se považuje jeho příliš vysoká citlivost, protože odráží i klinicky bezvýznamné podráždění tubulárních buněk, k němuž dochází třeba při aplikaci terapeutických dávek gentamicinu. Frakční exkrece elektrolytů (FE) Ve funkční ledvině jsou jednotlivé elektrolyty filtrovány podobně jako kreatinin a objevují se v primární moči. Na rozdíl od kreatininu jsou však v tubulech zpětně absorbovány nebo vylučovány, takže jejich koncentrace ve finální moči se od koncentrace v primární moči liší. Frakční exkrece je parametr, který porovnává vylučování jednotlivých elektrolytů ledvinami s vylučováním kreatininu a charakterizuje tak funkci ledvinných tubulů. Pro jejich stanovení je potřeba odebrat od koně moč a krev pokud možno ve stejnou dobu (v intervalu maximálně 30 minut). Obecný vzorec pro výpočet frakční exkrece elektrolytů je: FE x = (U x P Cr )/(U Cr P x) 100, kde U x je koncentrace elektrolytu x v moči, P x koncentrace elektrolytu v plazmě, U Cr koncentrace kreatininu v moči a P Cr koncentrace kreatininu v plazmě.
Hodnoty frakční exkrece se udávají v procentech. Při posuzování frakčních exkrecí je třeba zohlednit fakt, že jejich hodnoty mohou být ovlivněny dietou a intravenózní aplikací infúzních roztoků. Největší klinický význam pro posouzení renální funkce má frakční exkrece sodíku a chloridů. U dehydratovaného zvířete je frakční exkrece sodíku menší než 1 %, zatímco u koně s ARF bude jeho hodnota vyšší než 1 %. Frakční exkrece draslíku je u koní vyšší (referenční rozmezí 15 65 %) a odráží spíš příjem draslíku v krmivu než funkci ledvin. Frakční exkrece fosforu je rovněž ovlivněna skladbou krmné dávky. Elevace FE sodíku a fosforu může být časným ukazatelem renálního poškození. Frakční exkrece vápníku se nedoporučuje stanovit bez předchozí totální evakuace močového měchýře, protože hodnoty mohou být zkresleny vápníkem pocházejícím z krystalů kalcium karbonátu. Klinická a laboratorní charakteristika jednotlivých patologických stavů močového aparátu Akutní renální selhání (ARF) Akutní renální selhání je charakterizováno rychlým rozvojem azotemie. To může být způsobeno náhlým snížením glomerulární filtrace, které nastane následkem hemodynamických změn nebo obstrukcí renálních tubulů při toxické nefropatii nebo intersticiální nefritidě. Klinicky se projevuje apatií, anorexií a většinou oligurií až anurií, méně často polyurií. Z laboratorních parametrů můžeme nacházet, kromě zvýšených koncentrací močoviny a kreatininu, hypochloremi, hyponatremii a převážně hyperkalemii, i když v některých případech bývá hypokalemie. Koncentrace plazmatického vápníku bývá v normě nebo snížená. Častým nálezem je acidóza. Moč je izostenurická (hustota 1,008 1,012). Stupeň renálního poškození lze odhadnout na základě vyšetření močového sedimentu a aktivity GGT v moči. Od ARF je třeba odlišit prerenální azotemii, při níž je zachována koncentrační schopnost ledvin.
Chronické renální selhání (CRF) Chronické selhání ledvin je výsledkem postupující pomalé ztráty funkce nefronů, jehož příčinou bývá progresivní tubulointersticiální nebo glomerulární onemocnění. Proliferativní glomerulonefritida bývá pravděpodobně nejčastěji způsobena depozicí cirkulujících imunokomplexů v glomerulech. Klinicky se projevuje postupnou ztrátou kondice, apatií, anorexií, polyurií a polydispií. V pokročilém stádiu se rozvíjejí edémy, ulcerace na sliznicích dutiny ústní, případně intermitentní koliky. Běžnými laboratorními nálezy jsou, kromě zvýšené koncentrace močoviny a kreatininu, hypochloremie, hyponatremie a často hyperkalcemie. Koncentrace fosforu bývá variabilní, spíše snížená, koncentrace draslíku a hořčíku jsou obvykle mírně zvýšeny. Postupně se může vyvinout neregenerativní anémie. Moč je izostenurická a může obsahovat bílkoviny nebo krev. Uroperitoneum Nejčastější příčinou průniku moči do peritoneální dutiny je ruptura močového měchýře, i když moč může prosakovat také z ureterů, urachu a uretry. S uroperitoneem se setkáváme u hříbat, zejména u hřebečků, vzácně u dospělých koní. Ke klinickým projevům patří strangurie, inkontinence, deprese, kolika, distenze abdomenu, tachykardie a tachypnoe. V laboratorním profilu je nejvýraznějším příznakem hyperkalemie, provázená hyponatremií, hypochloremií a mírnou metabolickou acidózou. Koncentrace kreatininu v abdominálním punktátu dosahuje dvojnásobku plazmatické koncentrace, postupem času se plazmatická koncentrace kreatininu i močoviny zvyšuje. S postupující dehydratací se zvyšuje hematokrit. Infekce močových cest Infekce močových cest s následnou bakteriální cystitidou je spojená s neúplným vyprazdňováním močového měchýře, opakovanou nebo dlouhodobou katetrizací, urolitiázou, nervovým onemocněním, komplikovaným porodem. Klinicky zvířata vykazují dysurii, strangurii nebo polakisurii. Z laboratorních
parametrů svědčí pro infekci pozitivní kultivace (více než 1 000 CFU/ml) a zvýšený počet leukocytů (více než 5 v zorném poli). Nejčastějšími izoláty jsou E. coli, a bakterie z rodu Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Streptococcus, Staphylococcus. Diferenciálně diagnosticky by se měla zvážit pyelonefritida, která bývá provázena alterací celkového stavu s leukocytózou a hyperfibrinogenemií. Cystolithiáza S přítomností urolitů v močovém měchýři se setkáváme častěji u valachů nebo hřebců než u klisen. Klinicky se projevuje polakisurií a hematurií, zejména po zátěži. Urolity bývají tvořeny kalcium karbonátem nebo kalcium fosfátem. Laboratorní změny jsou nespecifické a mohou reflektovat pouze sekundární bakteriální infekci. Rozhodujícím diagnostickým krokem je rektální vyšetření, kdy se palpačně nebo sonograficky prokáže urolit v močovém měchýři. Přímá vizualizace urolitu je možná endoskopicky. Nefrolithiáza Vzácně mohou být urolity přítomny v ledvinách nebo v močovodech a někdy mohou způsobit jejich kompletní nebo inkompletní obstrukci. Klinické příznaky nejsou nijak výrazné a patří k nim úbytek hmotnosti, snížená výkonnost, méně často abdominální bolest. Postupně se může vyvinout chronické renální selhání. Neoplazie močových cest Tumory močového měchýře jsou u koní málo časté a objevují se u starších koní. Nejběžnější jsou karcinomy skvamózních buněk. Mezi klinické příznaky patří hematurie, dysurie, úbytek hmotnosti a apatie. Vyšetření moči prokáže hematurii a proteinurii. Nález neoplastických buněk v močovém sedimentu, který by potvrdil diagnózu, bývá málo častý. Renální tubulární acidóza (RTA) Renální tubulární acidóza je důsledkem ztrát bikarbonátu v tubulech a jeho nahrazováním chloridy. U koní byly popsány dva typy RTA: RTA typu 1 je způsobena poruchou vylučování vodíkových kationtů v distálním renálním
tubulu, RTA typu 2 poruchou zpětné resorpce bikarbonátů v proximálním tubulu. Výsledkem je v obou případech hyperchloremická acidóza. RTA se objevuje jako primární onemocnění nebo sekundárně jako komplikace jiných patologických stavů. Mezi klinické příznaky patří anorexie, deprese, úbytek hmotnosti, průjem, kolika. V laboratorním profilu je typická hyperchloremická acidóza. U RTA typu 1 koně perzistentně vylučují alkalickou moč. Koně s RTA typu 2 jsou schopni acidifikace až tehdy, když se u nich vyvine těžká acidóza. Glomerulární filtrace je u nich obvykle zachována, takže se nevyvíjí azotemie. Anorexie a renální dysfunkce může vést u některých zvířat k rozvoji hypokalemie. Práce vznikla v rámci řešení výzkumného záměru MŠMT (MSM 6215712403). Použitá literatura Bowling B.A., Hodgson D.R., Rose R.J.: Urinary system. In: Manual of Equine Practice. Rose R.J., Hodgson D.R. (Eds.) W.B. Saunders 2000, s. 403-426. Eades S.C., Bounos D.I.: Laboratory Profile sof Equine Diseases. Mosby 1997, 304 s. Scott II H.C.: Examination of the Urinary System. In: Equine Internal Medicine. Reed S.M., Bayla W.M., Sellon D.C. (Eds.) W.B. Saunders 2004, s. 1200-1220. Toribio R.E.: Essentials of Equine Renal and Urinary Tract Physiology. Veterinary Clinics of North America, 2007, vol. 23, s. 533-561. Wilson M.E.: Examination of the Urinary Tract in the Horse. Veterinary Clinics of North America, 2007, vol. 23, s. 563-575.