Acidobazická rovnováha vývoj interpretace nálezn lezů A. Kazda
Vyšet etřování acidobazické rovnováhy před p r. 1956 Bylo měřm ěřeno ph krve a vyšet etřen en celkový CO 2 (Total CO 2 ) např. van Slykeovým manometrickým přístrojem. p Celkový CO 2 zahrnuje jak CO 2 uvolnitelný z HCO 3 - tak rozpuštěný v krvi. Metoda byla pracná,, zdlouhavá,, přesnp esná jen v rukou zkušených pracovníků. Další parametry byly počítány dle Henderson Hasselbalchovy rovnice. Po roce 1956 ovládla vyšet etření acidobazické rovnováhy Astrupova metoda.
Astrupova ekvilibrační metoda Celé měření bylo prováděno pouze jedinou ph elektrodou. Princip: saturace krve stoupající koncentraci CO 2 je vyjádřitelná typickou křivkou. Jsou-li základnou grafického znázornění hodnoty ph a svislou osu tvoří logaritmická stupnice pco2 získáme ekvilibrací vzorku krve (plazmy, séra) přímku. Provedení: Krev byla v AB analyzátoru ekvilibrována ve dvou komůrkách 3 min profukováním směsí O 2 a CO 2 o přesně zjištěné koncentraci CO 2. Ta musela být kolem 4% a 8%. ph krve bylo měřeno ve třech vzorcích: v anaerobně udržovaném vzorku krve; ve vzorku ekvilibrovaném nižší koncentrací CO 2 ; ve vzorku ekvilibrovaném vyšší koncentrací CO 2.
Příklad: při ekvibraci směsí plynů bylo při koncetraci pco2 80 torrů naměřeno ph 7,21 (bod A) pco2 20 torrů naměřeno ph 7,59 (bod B) Astrupova metoda a Siggaard-Andersenův nomogram. Nejedlý 1972
Siggaard-Andersenův alignment nomogram. Změřené hodnoty: ph 7,1, pco2 25 torrů, Hb 15g% aktuální HCO3-: Spojnice obou hodnot protne stupnici HCO3- = 7,3 meq/l BE: odečteme na průsečíku spojnice s naměřenou hodnotou Hb = -21.5 meq/l Standardní HCO3-: pomocná spojnice BE s hodnotu pco2 40 torrů = 9,7 meq/l Nejedlý 1972
Siggaard Andersen 1971
Záznamový list acidobazické regulace Graf acidobazické regulace (M. Engliš, Prakt.. lék. l 1972)
B. Nejedlý: Vnitřní prostředí, klinická biochemie a praxe. Avicenum, Praha. 1. vydání 1972, 247 stran 2. vydání 1980, 587 stran Prim. MUDr. B. Nejedlý nás učil posuzovat acidobazický nález komplexně a diagnostikovat nebo vyloučit smíšené poruchy pomocí anamnézy, klinického stavu i dalších biochemických parametrů: laktátu, kyslíkových parametrů, poměru Na + : Cl -, vztahu K + : ph, chemického vyšetření moče (ph, ketonurie) a renálních funkcí.
Stav acidobazické rovnováhy v tělesných t tekutinách je určov ován n nezávisle proměnnými veličinami inami Stav acidobazické rovnováhy v tělesných t tekutinách je určov ován n nezávisle proměnnými veličinami. inami. V plazmě in vivo patří mezi tyto nezávisl vislé veličiny: iny: 1. PCO 2 P. A. Stewart, V. Fencl 2. Diference silných iontů (SID). Je to diference mezi sumou všechv silných (plně disociovaných, chemicky nereagujících) ch) kationů (Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+ ) a všemi v silnými aniony (Cl - a další silné aniony) 3. Koncentrace netěkavých slabých kyselin (A( tot ), tj. suma látkových koncentrací negativních nábojn bojů albuminu a anorganického fosforu. Žádná z další ších acidobazických proměnných (tj. ph,[hco 3- ], BE) se nemůž ůže e změnit primárn rně.. Jsou to závislé hodnoty,, které se měním jen v závislosti z na změně nezávisle proměnných veličin. in.
Dělení acidobazických poruch modifikováno Fenclem Porucha poruch dle Stewarta ACIDÓZA ALKALÓZA I. Respirační II. Nerespirační - metabolická 1. Abnormáln lní SID a. Voda nadbytek/deficit b. Dysbalance silných aniontů - Chloridy nadbytek/deficit PCO 2 SID [Na + ] [Cl - ] PCO 2 SID [Na + ] [ClCl - ] - Neměř ěřené anionty nadbytek III. 2. Netěkav kavé slabé kyseliny a. Sérový S albumin b. Anorganické fosfáty [UA - ] - [Pi] - [Alb] - Fencl et al. Am. JRespir Crit Care 2000;162(6):2246-2251 2251 Funk. Wien Clin Wschr 2007;119(13-14):390 14):390-403403
mmol/l 150 100 Na + Cl - HCO - 3 50 K + Alb - SID Ca 2+ Mg 2+ Ca Mg Pi - UA - Diference silných iontů - SID vše mmol/l jen albumin g/l SID = [Na + ] + [K + ] + [Ca 2+ ] + [Mg 2+ ] ([CI - ] + [UA - ]) SID = [HCO 3 -]] + 0.28 x [Alb] + 1.8 x [Pi[ Pi]
Chloridový anion korigovaný Výpočet určuje, uje, jak by se při p i aktuáln lní hypo-,, resp. hypernatrémii mii, změnila hodnota plazmatických (sérových) chloridů,, kdyby došlo k normalizaci natrémie mie. Výpočtem se tedy zjišťuje, zda při p i aktuáln lní dysbalanci natrémie je hodnota chloridů změněna na více v nebo méně, m, než odpovídá změně natrémie mie. [Cl - ] korig = [Cl - ] zjišť x [Na + ] norm /[Na + ] zjišť
Klasifikace poruch natriového a chloridového ho iontu P_Na + measured (mmol mmol/l) P_Cl - measured (mmol/) Kazda, Jabor, 2002
mmol/l 150 100 Na + Cl - 50 K + Ca 2+ Mg 2+ Ca Mg HCO - 3 Alb - Pi - UA - UA - Neměř ěřené anionty UA - mmol/l [UA - ] = [Na + ] + [K + ] + [Ca 2+ ] + [Mg 2+ ] ([CI - ] + SID)
mmol/l 150 100 Na + Cl - HCO 3-50 K + Alb - ANION GAP AG Ca 2+ Mg 2+ mmol/l Pi - UA - AG - AG = [Na + ] + [K + ] ([Cl - ] + [HCO - 3 ]) AG = [Na + ] ([Cl - ] + [HCO - 3 ]) AG korig = AG + 0.25 x ([Alb] norm [Alb] zjišť ) (kde [Alb] norm [Alb] zjišť představují normáln lní a zjištěný plazmatic matický albumin v g/l)
Biochemické parametry potřebn ebné při i hodnocení acidobazického nálezu 1. Acidobazické: ph, pco 2, BE, HCO 3 - aktuáln lní 2. Pro výpočty nezávisle proměnných veličin in hodnoty v séru (plazmě): Na+, K+, Cl-,, P, Ca, Mg, albumin 3. K doplnění informací: laktát, t, kyslíkov kové parametry, ph moče, ketonurie, urea, kreatinin
parametr anion gap (AG, aniontové okno) strong ion difference (SID) korigované chloridy neměř ěřené anionty náboj albuminu náboj na fosfátech referenční meze mmol/l 14-18 37-41 102-105 6-10 11,2 (pro ph 7,4 a P_alb 40 g/l) 1,8 (pro ph 7,4 a P_fosfáty 1,0 mmol/l) Jabor 2008
Příklad nemocného s diagnózou: Stav po operaci pro ulcus pylori penetrans ad vesicam felleam. V dvoutýdenním m pooperačním m období průjmy, dehydratace, zmatenost, spavost. Vyšet etření v 3. týdnu, dosud několik n řidších stolic denně,, diuréza kolem 1500 ml/den. Měřené parametry Vypočítan tané parametry [Na ] 159 mmol/l [urea ] 29 mmol/l [HCO 3 ] 25,5 mmol/l [K + ] 4,6 mmol/l [kreat] 390 mmol/l Ag zjišť 26,1 mmol/l [Ca] 2,1 mmol/l [lakt ] 2,2 mmol/l Ag korig 28,6 mmol/l [Mg] 0,87 mmol/l BE b +1 mmol/l [Cl ] 112 mmol/l BE ect + 1,3 mmol/l [Pi] 2,5 mmol/l SID 38,7 mmol/l [Alb] 30 g/l [Cl ] korig 98,6 mmol/l pco 2 5,13 kpa [UA ] korig 14 mmol/l ph 7,410 Hodnocení: Nález ABR je v mezích fyziologických hodnot. hodnoty AG a UA jsou zvýšeny složka MAC hypernatrémie mie, hypoalbuminémie mie složka MAL protikladné vlivy na SID se vyrovnávaj vají Závěr: Smíš íšená porucha. MAC při p renáln lní insuficienci, hyperfosfatémie mie, MAL při p hypernatrémii a hypoalbuminémii mii.
Zjednodušený ený Fencl-Stewart Stewartův v přístup p k interpretaci acidobazických nálezů Vychází se z hodnocení Fencl-Stewartova, ale výpočty jsou zjednodušeny. K hodnocení přítomnosti a podílů metabolických poruch dospívá tak, že dekomponuje vypočítanou hodnotu BE. Nejprve zhodnotí podíl změn silných iontů (Na+ a Cl-) i slabých kyselin (albumin) na hodnotě BE. Odečtení těchto podílů na BE umožňuje vyhodnotit, zda jsou či nejsou zvýšeny neměřené anionty (UA-). Při tomto postupu jsou do UA- zahrnuty i komponenty, které jsou často známé, tj. laktát a fosfáty. Jsou-li jejich koncentrace vyšetřeny a jsou zvýšené, lze je v dalším kroku odečíst rovněž, a tím zpřesnit hodnocení podílu UA-.
Zjednodušený ený Fencl-Stewart Stewartův v přístup p k interpretaci acidobazických nálezů Hodnocení publikováno nejdříve pomocí pěti rovnic, k jejichž výpočtům m byl třeba t kalkulátor (Gilfix( Gilfix,, 1993). Později postup přepracovp epracován n do jednodušší podoby. Používá 4 rovnic snadno řešených ených bez výpočetn etní techniky (Story( Story,, 2004; Story,, 2005): 1. Výpočet BE prováděný acidobazickým analyzátorem. 2. Vliv silných iontů,, tj. Na+ a Cl- na BE (electrolyte( effect,, EEBE) EEBE mmol/l = [Na+] - [Cl-] - 38 3. Vliv albuminu na BE (albumin effect, AlbBE) AlbBE mmol/l = (42 albumin g/l)/4 4. Vliv neměř ěřených aniontů (unmeasured anions effect,, UA-BE) UA-BE = BE EEBE - AlbBE
Zjednodušený ený Fencl-Stewart Stewartův v přístup p k interpretaci acidobazických nálezů Příklad: Měřené parametry Na + 133 mmol/l K + 5,5 mmol/l Cl - 105 mmol/l laktát - 3 mmol/l albumin 26 g/l ph 7,12 pco 2 4,6 kpa Složky ovlivňující BE podíl hypoalbuminemické alkalózy vliv silných iontů vliv laktátu vliv zbývajících UA - (bez laktátu) Vypočítané parametry BE -17 mmol/l EE BE 133-105-38 = -10 mmol/l Alb BE (42 26)/4 = +4 mmol/l laktát BE 1-3= -2 mmol/l -17-4= -21 mmol -21-(-10)= -11 mmol/l -11-(-2)= - 9 mmol/l -9 mmol/l