PROBLEMATIKA VÝŽIVOVÝCH DOPORUČENÍ PŘI POTRAVINOVÝCH ALERGIÍCH DĚTSKÉHO VĚKU

Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta PROBLEMATIKA VÝŽIVOVÝCH DOPORUČENÍ PŘI POTRAVINOVÝCH ALERGIÍCH DĚTSKÉHO VĚKU Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Veronika Březková Vypracovala: Kamila Dvorská Obor: Nutriční terapeut Brno, květen 2012

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci, na téma Problematika výživových doporučení při potravinových alergiích dětského věku, vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne podpis studentky

Poděkování Děkuji Mgr. Veronice Březkové, vedoucí mé bakalářské práce, za její ochotu, čas, motivaci a cenné připomínky během tvorby této práce a také za pomoc s realizací praktické části. Ráda bych tímto poděkovala všem svým blízkým za jejich podporu, trpělivost a za to, že mi umožnili věnovat se studiu a vytvořit tuto práci. Můj dík patří také maminkám dětí uvedených v praktické části.

Jméno a příjmení autora: Kamila Dvorská Studijní obor: Nutriční terapeut, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Název bakalářské práce: Problematika výživových doporučení při potravinových alergiích dětského věku Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Březková Počet stran: 89 Počet příloh: 1 Rok obhajoby bakalářské práce: 2012 ANOTACE Tato bakalářská práce se věnuje výživě dětí trpících potravinovou alergií. Upozorňuje na problémy a rizika související s eliminací nejčastějších alergenních potravin z jídelníčku a snaží se nalézt jejich praktické řešení. Nabízí informace o výskytu alergenů v potravinách a možnostech nahrazování alergenních potravin z hlediska výživového i technologického. Zabývá se také otázkami prevence, diagnostiky a léčby alergií. V praktické části jsou zpracovány 3 kazuistiky s cílem zhodnotit pestrost i složení jídelníčku a výživový stav dětí. Klíčová slova: alergie, přecitlivělost, potravina, mléko, děti, dieta, atopický ekzém ABSTRACT The bachelor thesis deals with the diet of children suffering from food allergies. It formulates problems and risks connected with elimination of the most frequent allergic food from the diet and tries to find a practical solution. It provides information about presence of allergens in food, possibilities of their optimal nutritional replacement and tips for cooking. It also discusses prevention, diagnosis and treatment of allergies. In the practical part 3 case controls are treated, their aim is to evaluate the diet diversity, composition and nutritional status of these children. Keywords: allergy, hypersensitivity, food, milk, children, diet, eczema

Obsah 1 Úvod... - 7-2 Potravinová alergie... - 8-2.1 Definice nežádoucích reakcí na potraviny... - 8-2.1.1 Potravinová alergie... - 8-2.1.2 Alergen... - 9-2.1.3 Potravinová intolerance... - 9-2.1.4 Celiakie... - 11-2.2 Reakce přecitlivělosti... - 12-2.3 Zkřížená alergie... - 13-2.4 Projevy potravinové alergie... - 15-2.5 Nejčastější alergenní potraviny... - 19-2.6 Prevalence potravinových alergií... - 19-2.7 Diagnostika... - 19-2.8 Léčba... - 25-3 Prevence... - 28-3.1 Faktory vzniku alergického onemocnění... - 28-3.2 Vliv dietních opatření... - 29-3.3 Vývoj alergie během života... - 33-4 Výživový stav dětí trpících potravinovou alergií... - 34-5 Život s alergií... - 36-5.1 Značení potravin... - 36-5.2 Kvalita života... - 36-5.3 Praktické nápady... - 38-6 Výživová doporučení... - 39-6.1 Alergie na bílkovinu kravského mléka... - 41-6.2 Alergie na vejce... - 46-6.3 Alergie na obiloviny... - 47-6.4 Alergie na luštěniny (sója, burské oříšky, čočka, hrách, fazole)... - 48-6.5 Alergie na ořechy... - 50-6.6 Alergie na ryby a další vodní živočichy... - 51-6.7 Alergie na ovoce a zeleninu... - 52-6.8 Maso... - 53 -

6.9 Koření...- 53-6.10 Aditiva...- 53-6.11 Mnohočetná alergie...- 53-6.12 Atopický ekzém...- 54-7 Praktická část... - 61-7.1 Cíl práce...- 61-7.2 Metodika...- 61-7.3 Výsledky...- 62-7.3.1 Kazuistika A...- 62-7.3.2 Kazuistika B...- 67-7.3.3 Kazuistika C...- 73-8 Diskuze...- 79-9 Závěr...- 81 - Použitá literatura...- 82 - Seznam zkratek...- 85 - Seznam tabulek...- 86 - Příloha...- 87 -

1 Úvod Potravinové alergie i jiné nežádoucí reakce spojené s konzumací potravin se objevují stále častěji. Mnohdy postihují děti a komplikují tak život nejen jim, ale i jejich rodičům, konkrétně se jedná o 5 až 8 % českých dětí. Tím, že přibývá dětských potravinových alergiků, přibývá také nešťastných rodičů, kteří se o svého potomka strachují. Tyto děti vyžadují péči mnoha specialistů a k léčbě jejich onemocnění neodmyslitelně patří eliminační dieta. Strava dítěte by však měla být pestrá a pokrývat všechny jeho nutriční potřeby, což dieta s vyloučením alergenní potraviny či potravin vždy nemusí splňovat. To může mít za následek poruchy růstu, deficit různých živin, malnutrici či celkové neprospívání dítěte. Proto může být pro tyto pacienty velkým přínosem konzultace s nutričním terapeutem, který by měl rodičům poradit tak, aby dokázali svému dítěti zajistit adekvátní výživu bez rizika vzniku alergické reakce. Vytvořit takovou dietu a úspěšně ji uvést do praxe často vyžaduje velkou dávku trpělivosti a pečlivosti, zejména u dětí s mnohočetnou alergií či atopickým ekzémem. Důležitá je také diagnostika alergických onemocnění, aby se předešlo zbytečným dietním omezením nebo alespoň jejich příliš dlouhému trvání. V neposlední řadě existují i způsoby prevence (nejen potravinových) alergií, která zahrnují mj. správný dietní postup v raném věku. Cílem této práce je shrnout informace o potravinových alergiích a eliminační dietě tak, aby se daly prakticky použít pro tvorbu jídelníčků dětí. Doufám, že tímto usnadním život rodičům alergických dětí i nutričním odborníkům a alergologům, do jejichž ambulancí tito lidé přicházejí. - 7 -

2 Potravinová alergie Termín potravinová alergie je dnes velmi rozšířený, často se však chybně užívá také místo termínu potravinová intolerance. Ačkoliv příznaky mohou být podobné (průjem, plynatost, nevolnost) v příčině a mechanismu těchto jevů je podstatný rozdíl, jak je vidět z obrázku 1. Nežádoucí reakce na potraviny Netoxická Toxická Psychosomatická Imunologicky podmíněná = alergie Imunologicky nepodmíněná = intolerance IgE zprostředkovaná = atopická reakce non-ige = neatopická reakce enzymová farmakologická nejasná Obrázek 1. Rozdělení nežádoucích reakcí na potraviny, upraveno (14, 36) 2.1 Definice nežádoucích reakcí na potraviny 2.1.1 Potravinová alergie Alergie je nadměrnou, neadekvátně zvýšenou reakcí imunitního systému proti určitému antigenu, který označujeme jako alergen. Potravinová alergie se tedy vyznačuje poruchou v imunitní odpovědi. Její příznaky se objeví vždy po požití i malého množství alergenu, jedná se tedy o reprodukovatelnou reakci. Alergická odpověď organismu bude podrobně popsána v oddíle 2.2. Příkladem potravinové alergie je alergie na bílkovinu kravského mléka jedinec s touto poruchou se musí vyhýbat mléku, mléčným výrobkům i ostatním potravinám, které obsahují mléčnou bílkovinu (8,20,28,36). - 8 -

2.1.2 Alergen Alergen je název pro antigen, který je schopen vyvolat tvorbu alergických protilátek a následně alergickou odpověď. Nejčastěji se jedná o protein nebo glykoprotein, který u zdravých lidí běžně nevyvolává žádnou imunitní odpověď. Alergik, tedy člověk trpící alergií, však reaguje jinak, přehnaně, v závislosti na typu alergenu. Alergen vyvolává nejčastěji tvorbu IgE protilátek (I. typ reakce), na rozdíl od běžného antigenu, který vyvolává imunitní odpověď v jiných třídách protilátek (IgG a IgM). Potravinový alergen se vyznačuje většinou kyselým ph, z chemického hlediska se jedná o protein, případně glykoprotein. Při tepelném zpracování může dojít k denaturaci a tím snížení či částečné ztrátě alergenicity, zejm. u rostlinných alergenů. Naopak u některých živočišných alergenů ani pasterační teplota nevede ke ztrátě alergenicity a potraviny jako mléko, vejce či ryby jsou tedy tepelně upravené stejně alergenní jako v syrovém stavu. Jiné alergeny budou dominovat v kojeneckém, dětském či dospělém věku. Určité odlišnosti nalezneme také mezi Evropany, Asiaty a Afričany v závislosti na jejich stravovacích zvyklostech, tedy expozici různým potravinám a alergenům (8,36). 2.1.3 Potravinová intolerance Na rozdíl od alergie, potravinová intolerance jde o neimunologickou odpověď organismu na danou složku potraviny, nejen bílkovinného původu. Její příčinou je metabolická porucha, nejčastěji deficit enzymu, nebo farmakologická reakce (potraviny s obsahem histaminu, alkohol, některá aditiva apod.). Potravinová intolerance může být vrozená nebo získaná. Její projevy lze obvykle pozorovat v souvislosti s konzumací většího množství problematické potraviny. Nejznámějším příkladem potravinové intolerance je laktózová intolerance, tedy nesnášenlivost mléčného cukru laktózy. Lidé trpící touto poruchou mají sníženou aktivitu laktázy enzymu štěpícího laktózu. Většinou však z tohoto důvodu nemusí vyloučit z jídelníčku všechny mléčné výrobky, obvykle snáší potraviny s nízkým nebo stopovým množstvím laktózy (zakysané mléčné výrobky, zralé sýry) (8,14,36). Potravinové intolerance, jejichž příznaky jsou podobné příznakům potravinové alergie, popisuje Tabulka 1. - 9 -

Tabulka 1. Potravinové intolerance (25) Příčina Potravina Příznaky porucha na úrovni GIT deficit laktázy mléko (i mateřské) a potraviny s nadýmání, průjem, obsahem laktózy bolest břicha deficit fruktázy sacharóza, fruktóza a potraviny s nadýmání, průjem, jejich obsahem bolest břicha cystická fibróza, nadýmání, průjem, nemoci žlučníku, různé potraviny, zejména tučné bolest břicha enteropatie vrozené poruchy metabolismu galaktosemie potraviny s obsahem laktózy a zvracení, letargie, galaktózy neprospívání reakce na farmakologická agens fenyletamin čokoláda, sýry, červené víno bolest hlavy tyramin histamin látky s histaminoliberačními schopnostmi reakce na aditiva tartrazin kyselina benzoová, benzoát sodný sloučeniny síry sýry, pivovarské kvasnice, ryby v plechovce sýry, fermentované potraviny (kvašené zelí, některé druhy uzenin, ryby v plechovce) plody moře, čokoláda, jahody, rajčata, arašídy, vepřové maso, víno, ananas limonády, léky, potraviny barvené do žluta až oranžova limonády, některé sýry, margaríny či zpracované bramborové produkty krevety, avokádo, zpracované a instantní potraviny, sušené ovoce, kyselé džusy, víno, pivo bolest hlavy, kožní erytém, kopřivka erytém, bolest hlavy, pokles TK kopřivka, ekzém, svědění kůže kopřivka, vyrážka, astma kopřivka, vyrážka, astma astma, anafylaxe, ztráta vědomí - 10 -

Vedle potravinových intolerancí je třeba zdůraznit také psychosomatickou nežádoucí reakci na potraviny, která může vzniknout vůči jakékoliv potravině a jejíž symptomy mohou být rozmanité a postihovat různé orgánové systémy. Existuje také reakce na mikrobiální kontaminanty potravin. Jedná se zejména o bakterie rodu Proteus v makrelovitých rybách (makrela, tuňák), které rozkládají histidin na látky podobné histaminu, což může působit svědění, vyrážku, zvracení či průjem (25). 2.1.4 Celiakie Prevalence tohoto onemocnění v ČR se odhaduje na 1:250 až 1:300 bez ohledu na věk. Bývá nazýváno též celiakální sprue či gluten-senzitivní enteropatie a vyznačuje se trvalou nesnášenlivostí lepku, čili glutenu. K jeho manifestaci může dojít v jakémkoliv věku, v závislosti na mnoha zevních i vnitřních spouštěcích mechanismů, klíčovou roli však hraje genetická dispozice a porucha imunity. V současnosti se celiakie považuje za autoimunitní onemocnění, nejedná se tedy o alergii. Imunitní systém celiaka vytváří protilátky třídy IgA proti gliadinu (také IgG), tkáňové transglutamináze a endomyziu. Na sliznici tenkého střeva se tak vyvíjí zánět a atrofie klků s následnou malabsorpcí. Častým nálezem je také deficit enzymů laktázy a trehalázy. Klinické projevy této nemoci jsou pestré, typicky se objevují průjmy, hubnutí, únava, nadýmání či anémie, u dětí neprospívání a poruchy růstu. S celiakií mohou souviset také obtíže jako osteoporóza, neplodnost, spontánní potraty, migrény, epilepsie či deprese. Projevy mohou nabývat mnoha podob od symptomatické formy, přes netypické mimostřevní projevy až po typické střevní obtíže. Jedním z příznaků nebo také jediným může být Duhringova herpetiformní dermatitida, svědivá kožní choroba, jež se vzhledem připomíná shluk oparů, s typickým výskytem v oblasti loktů, kolen, hýždí a kštice. Celiakie se často vyskytuje společně s diabetem mellitem I. typu, autoimunitním onemocněním štítné žlázy, selektivním deficitem IgA protilátek a některými dalšími syndromy. Jedinou léčbou celiakie je celoživotní bezlepková dieta, kdy nemocný vylučuje z jídelníčku všechny potraviny s jakýmkoliv obsahem lepkových obilovin, tedy pšenice, žita, ječmene a ovsa. Při dodržování diety dochází během 2 až 8 týdnů k ústupu obtíží a postupně během měsíců až let i změn na sliznici tenkého střeva. Ačkoliv se celiakie považuje za prekancerózu a u takto nemocných je registrován větší vyšší výskyt maligního lymfomu, časná diagnóza a následně důsledná eliminace lepku ze stravy vede k dobré prognóze. Naopak neléčené onemocnění může nemocného ohrozit na životě (12,23,25). - 11 -

2.2 Reakce přecitlivělosti 2.2.1 Přecitlivělost I. typu Tato alergická reakce je nazývaná také jako časná nebo okamžitá reakce přecitlivělosti, IgE zprostředkovaná reakce, někdy také atopie či anafylaxe. Pojem atopie označuje také vrozenou, tedy genetickou dispozici k přecitlivělosti časného typu na určitý alergen nebo jejich skupinu. Za atopické choroby považujeme atopické astma, rýmu, ekzém, kopřivku a také některé potravinové alergie. Atopie je tedy spíše vlastnost, zatímco anafylaxe reakce organismu (viz oddíl 2.4.6). Reakce přecitlivělosti I. typu má dvě fáze: V 1. fázi, zvané též fáze senzibilizace, vyvolá alergen v organismu tvorbu IgE protilátek. Ty se pak dostávají do kůže, dýchacího ústrojí a střev, kde čekají na další expozici alergenu. V 2. fázi, tedy při opětovném kontaktu organismu s antigenem dojde k vazbě alergenu na ony dříve vytvořené protilátky třídy IgE, vázané na povrchu imunitních buněk (mastocyty, bazofily). To způsobí uvolnění preformovaných mediátorů (histaminu, prostaglandinů, leukotrienů a dalších), jejich novotvorbu, následně kontrakci hladké svaloviny, zvýšení cévní permeability, chemotaxi zánětlivých buněčných elementů (eozinofily, neutrofily, bazofyly a lymfocyty) a vznik zánětu. Dochází také ke zvýšení propustnosti cévní stěny, což umožní průnik alergenů z lumen střeva přímo do krevního oběhu. Reakce se rozvíjí velmi rychle a její příznaky lze pozorovat několik minut až hodin po konzumaci alergenu (8,20,28,36). 2.2.2 Přecitlivělost II. typu Tato reakce je zprostředkována protilátkami typu IgM a IgG. Ty působí proti antigenům na povrchu vlastních buněk (např. krevních) a umožní tak reakci dalším složkám imunitního systému. Tento typ reakce nalézáme např. u hemolytických anémií, hemolytické choroby novorozenců (neslučitelnost Rh faktoru) či některých autoimunitních chorob (8,20,28,36). 2.2.3 Přecitlivělost III. typu Podstatou této reakce je tvorba imunokomplexů, tedy komplexů antigen-protilátka. Ačkoliv imunokomplexy mohou v organismu přirozeně vznikat a také zanikat. Dojde-li však k nepoměru mezi antigeny a protilátkami ve prospěch antigenů (endogenně zvýšenou tvorbou antigenu nebo exogenně průnikem alergenů do organismu), vznikají komplexy, které pronikají do tkání a usazují se v cévách. Příkladem této reakce je tzv. farmářská plíce - 12 -

(alergická alveolitida), některé glomerulonefritidy, polyarteritidy, sérová nemoc či systémový lupus erytematodes. Existují také IgG protilátky proti potravinovým alergenům schopné tvořit tyto imunokomplexy. Ne vždy se však jedná o potravinovou alergii tu lze prokázat až nálezem depozit komplexů antigen-protilátka a aktivace komplementu. Projevy této reakce lze pozorovat na trávicím traktu, ledvinách či kůži několik hodin (cca 4-12) po konzumaci alergenu (8,20,28,36). 2.2.4 Přecitlivělost IV. typu Jedná se o pozdní reakci objevující se 1-2 dny po expozici. Kontakt s antigenem vyvolá senzibilizaci T-lymfocytů, následně uvolnění cytokinů a aktivaci makrofágů s následou produkcí mediátorů zánětu. Příkladem takové reakce je kontaktní ekzém na kůži či tzv. přecitlivělost tuberkulinového typu (8,20,28,36). 2.3 Zkřížená alergie Zkřížená alergie dokáže znepříjemnit život a zamotat hlavu mnohému alergikovi, někdy i odborníkům. Může způsobit mnoho obtíží, nejasností v diagnóze, falešně pozitivních laboratorních výsledků i mylných závěrů. Podstatou zkřížené alergie je shoda nebo podobnost (homologie) sekvence aminokyselin alergenu. Tyto sekvence, zvané epitopy, se váží na specifické IgE protilátky. Již 50% shoda v sekvenci aminokyselin dvou alergenů se považuje za významnou pro existenci zkřížené alergie, optimálně pak 70-80% shoda. Je-li podobnost sekvencí větší než 80 %, jsou tyto alergeny označovány jako panalergeny. Tedy tvoří-li organismus protilátky typu IgE proti alergenu A, alergická reakce nastane nejen po opětovném kontaktu s alergenem A, ale může se také objevit (ale nemusí) po kontaktu organismu s alergenem B, který má s alergenem A 70% homologii. V takovém případě často nelze prokázat přítomnost specifické IgE protilátky proti alergenu B, ačkoliv ten je spouštěčem alergické reakce. Proti jednomu alergenu, tedy jedné bílkovině, může být namířeno více různých protilátek typu IgE, a to do různé míry. To platí i naopak, přítomnost jedné IgE protilátky nesignalizuje pouze možnost vzniku alergických obtíží po kontaktu s jedním (100% homologním) alergenem, ale také po kontaktu s méně homologními alergeny. Nejčastěji se homologie popisuje mezi příbuznými druhy rostlin a živočichů, jejichž bílkoviny se podobají tím víc, čím taxonomicky bližší si druhy jsou. Tedy při alergii např. na celer by se mělo pomýšlet na alergii na mrkev či petržel apod. Nutno zdůraznit, že fenomén zkřížené alergie není problémem jen alergenů potravinových, nýbrž i alergenů jiných. - 13 -

Homologní alergeny mohou vstupovat do organismu cestou inhalační i cestou alimentární a působit tak potíže typický příklad zkřížené reakce mezi pylem a rostlinnou potravinou. Z výše uvedeného vyplývá, že alergik by měl být informován o fenoménu zkřížené alergie a riziku vzniku alergické reakce i po kontaktu s dalšími, homologními alergeny, stejně jako o možné časové prodlevě vzniku těchto obtíží a jejich příznaky (8,36). Vybrané zkřížené reakce mezi pyly a potravinami, potravinami navzájem a latexem a potravinami ukazuje Tabulka 2. Tabulka 2. Zkřížená reakce (14) Alergen Vysoká pravděpodobnost Nižší pravděpodobnost zkřížené reakce zkřížené reakce jablko, broskev, kiwi, celer, nektarinka, meruňka, petržel, Bříza mrkev, lískový ořech, vlašský rajče, arašíd, ostatní ořechy ořech, mandle, med, směsové (para, kešu, pekan, pistácie), koření koriandr, fenykl, pepř Trávy rajče, pšenice, žito kiwi, ječmen, oves, kukuřice, meloun, zelený hrášek Ambrózie banán, heřmánek, med meloun, jablko, slunečnice, pampeliška koriandr, fenykl, pepř, kopr, celer, mrkev, petržel, med andělika, kmín, libeček, Pelyněk heřmánek, anýz, směsové oregano, nové koření, koření slunečnice, pastinák, cikorka třešeň, višeň, švestka, Jablko broskev, nektarinka meruňka, jahoda, malina, ostružina, celer, brambory (syrové) Kiwi papája, avokádo, sezam, mák celer, lískový ořech, rýže červená paprika, koření Celer (koriandr, kopr, fenykl, anýz, mrkev, petržel, směsové kmín, bedrník, kerblík, koření libeček, andělika) - 14 -

Oliva Sója Arašíd Lískový ořech Měkkýši Korýši Ryby Kravské mléko Slepičí vejce Latex (přírodní kaučuk) šafrán, jasmín, ananas vlašský ořech jiní měkkýši typu škeble, mušle, hlemýžď jiní korýši typu humr, krab, langusta, rak jiné ryby kozí a ovčí mléko banán, avokádo, jedlý kaštan, kiwi broskev, hruška, kiwi, meloun, ořechy arašíd, boby, čočka, fazole, karubin, arabská, guarová a tragantová guma lískový ořech, čočka, rajče, karubin, arabská, guarová a tragantová guma arašíd, para, kešu, pistácie, pekan, sezam korýš, měkkýš typu chobotnice a olihně měkkýši buvolí a bizoní mléko, hovězí a telecí maso vejce ostatní (kachna, husa, křepelka, holub, pštros), drůbeží maso (kuře, krocan, křepelka) fíky, papája, meloun, jablko, mrkev, celer, oregano, kopr, šalvěj, brambory, rajče, pohanka 2.4 Projevy potravinové alergie Alergie na potraviny se mohou projevovat velmi rozmanitě, u někoho nenápadně, u jiného pacienta tak závažně, že ho mohou ohrozit na životě. Projevy lze často pozorovat na trávicím traktu, ale mohou se objevit i na dalších orgánových systémech. Liší se dle typu alergické reakce, alergenu, věku dítěte, genetické predispozice či místa expozice. Projevy v 80 % případů ustupují díky eliminační dietě, to však nemusí platit u alergie na arašídy a ryby (28). - 15 -

2.4.1 Gastrointestinální projevy Potravinová alergie se na trávicím traktu projevuje jako nevolnost, zvracení, nechutenství až odmítání stravy, pocit plnosti, nadýmání, průjem akutní či chronický, bolest břicha kolikovitého charakteru, pyróza, změny ve střevní sliznici a malabsorpce se všemi důsledky, okultní krvácení a celkové neprospívání. Tyto příznaky nejsou příliš specifické, a proto se při nich mnohdy nepomýšlí na potravinovou alergii, zvláště nevyskytují-li se spolu s dalšími projevy. Vodítkem může být i pozitivní rodinná anamnéza. Mnohdy jsou nutná mnohá vyšetření včetně biopsie střevní sliznice (36). Alergické eozinofilní gastrointestinální syndromy Jedná se o syndromy rozvíjející se většinou s několikahodinovým zpožděním, přičemž hlavním mechanismem je reakce IV. typu. Protože se tato reakce odehrává pouze na střevní sliznici, nelze ji spolehlivě prokázat kožními ani imunologickými testy. Po kontaktu s antigenem dochází k aktivaci a degranulaci eosinofilů vyskytujících se ve sliznici střeva a objevují se tyto obtíže: eozinofilní gastroenteritida, (zvracení, průjem, bolesti břicha, krvácení do GIT, zpožděný růst, anémie, eosinofilie, hypoalbuminemie, příznaky mohou imitovat jinou poruchu), eozinofilní ezofagitida (dysfagie, bolest za hrudní kostí, nevolnost, zvracení) či celiakie (36). 2.4.2 Orální alergický syndrom (OAS) Nejčastěji se objevuje u pacientů s pylově asociovanou alergií, tedy po kontaktu s pylem či rostlinnou potravinou (mechanismus zkřížené alergie), zejména čerstvé ovoce a zelenina, luštěniny, ořechy, koření či obiloviny. Nastupuje záhy po kontaktu s alergenem a projevuje se pálením, svěděním jazyka, patra nebo rtů, otoky a exantémy v okolí dutiny ústní či jiné části obličeje, poruchami polykání, obstrukcí nosu či kýcháním. V krajním případě se může rozvinout i angioedém či dokonce anafylaktický šok (zejm. celer, ořechy, arašídy). S tímto syndromem se potýká kolem 50 % pacientů s alergií na pyly jarních stromů a kolem 25 % pacientů s alergií na pyly obilí a trav, výskyt roste také u alergiků na byliny jako pelyněk, jitrocel, ambrózie či merlík. Výskyt je vázán také na expozici, tedy geografické podmínky a s nimi spojenou rozšířenost biologických druhů, či jejich pěstování nebo sběr a konzumaci rostlin či jejich částí. V našich podmínkách dominuje alergie na české ovoce a koření (u zahraničního pozor zejména na směsi typu kari), ořechy, luštěniny (arašídy, hrách), mák. Méně často, ale ne zanedbatelně, se u nás vyskytují alergie na exotické ořechy, citrusy, olivy, sezamové semeno (včetně olejů!) a v neposlední řadě sója (ačkoliv zde jsou častější - 16 -

jiné projevy). Mezi pacienty však existují individuální rozdíly: jeden snáší alergenní potraviny po tepelné úpravě, druhý naopak pouze potraviny pocházející z určité lokality apod. Orální alergický syndrom se může vzácně objevit i po konzumaci živočišných alergenů (kravské mléko, vejce, ryby), vždy tedy nejde o zkříženou alergii a asociaci s pylovou alergií (36). 2.4.3 Kožní projevy Na kůži lze typicky pozorovat příznaky jako svědění, angioedém (otok, který se může objevit na různých částech těla), urtikárie (kopřivka, svědivé načervenalé pupínky), exantém (vyrážka, obvykle svědivá), flush (zrudnutí obličeje a krku), purpura (drobné tečkovité podkožní krvácení), herpetiformní dermatitida či atopický ekzém (objevuje se na typických místech v závislosti na věku). Vznikají-li jako reakce na potravinu, která se v jídelníčku neobjevuje každý den, podaří se tuto spojitost většinou odhalit záhy. Poněkud problematičtější je situace u potravin běžných, základních jako mléko, vejce, pšeničná mouka či sója. Kožní projevy potravinové alergie mohou žel přetrvávat i při dodržování přísné eliminační diety, pravděpodobně díky jiné alergii I. typu (často pylové alergeny). Problémy mohou nastat také při mnohočetné alergii, kdy může být velmi obtížné a někdy nemožné potřebnou dietu zajistit. V neposlední řadě je třeba myslet také na oddálenou reakci IV. typu. Výše popisované kožní projevy nemusí vždy souviset s potravinovou alergií, nebo alergií vůbec. Příčinou akutního výsevu kopřivky po požití potraviny je jen cca v 10 % případů alergická reakce. Většinou se jedná o reakci neimonologickou, v tomto případě farmakologickou má ji na svědomí histamin a další biogenní aminy, kapsaicin, fenyletylamin, lektiny, plísně či éterické oleje obsažené v potravině. Obdobná situace je u chronické kopřivky, zde hrají hlavní roli aditiva, která působí cestou ovlivnění metabolismu kyseliny arachidonové, podobně jako u indukce astmatu léky s obsahem kyseliny acetylsalicylové (36,39). 2.4.4 Respirační projevy Nejčastěji pozorované respirační potíže zahrnují nosní obstrukci, kýchání, kašel, astma, laryngální edém, případně i projevy oční. Kupodivu astma na podkladu potravinové alergie se nemusí objevit jen po konzumaci alergenu, ale také po jeho inhalaci (typicky škrábání brambor nebo příprava ryb). Objeví-li se u pacienta respirační projevy, je v budoucnu obecně více ohrožen anafylaxí a měl by tomu uzpůsobit své chování dodržovat dietu, dobře se informovat o složení potravin a tzv. skrytých alergenech a v neposlední řadě nosit u sebe vždy příslušné léky k poskytnutí první pomoci. Respirační projevy se objevují - 17 -

častěji v dospělosti než v dětství (jako reakce na ořechy, ryby a mořské plody), předmětem zkoumání je také vznik astma bronchiale či kontaktního ekzému v důsledku chronické profesní expozice alergenu inhalační respektive kontaktní cestou (36). 2.4.5 Další projevy Objevit se mohou i jiné nespecifické projevy, např. bolesti kloubů, hlavy, psychické změny a poruchy chování jako netečnost, neklid, podrážděnost, nesoustředěnost, poruchy spánku nebo hyperkineze (13,14). 2.4.6 Anafylaxe a anafylaktický šok Anafylaxe je forma alergické reakce, která se může rozvinout krátce po opakovaném kontaktu organismu s alergenem. Dojde totiž k alergické reakci a k uvolnění řady mediátorů. Příznaky vznikají náhle a postihují obvykle více orgánových systémů kožní, respirační, kardiovaskulární, gastrointestinální, případně další. Popisuje se také námahou navozená anafylaxe, jejíž příčinou je intenzivní cvičení, někdy též v kombinaci s expozicí alergenu. Anafylaxi může způsobit také podání některých diagnostických či terapeutických látek, které opět vyvolají uvolnění histaminu či dalších mediátorů. Neléčená systémová anafylaxe často v krátké době vyústí až v anafylaktický šok (v průměru 0,5 % případů, u potravin až 5 %). Anafylaktický šok představuje nejtěžší, nejzávažnější, život ohrožující generalizovanou formu anafylaktické reakce. Vzniká akutně (sekundy až minuty) po opakovaném kontaktu s alergenem. V důsledku vazodilatace arteriol, zvýšení permeability cév a tím úniku plazmy z cév dochází k náhlé těžké hypotenzi a šoku, případně až k oběhovému selhání. K vážnosti stavu přispívá také akutní obstrukce dýchacích cest a dušnost. Hypotenze aktivuje sympatikus, což způsobí tachykardii, pocení a mydriázu (rozšíření zornic). Další příznaky zahrnují svědění a kožní vyrážky, kolikovité bolesti a spasmy trávicího traktu, bolest hlavy či tlak na hrudi. Důležité je okamžitě zahájit léčbu, tedy zabezpečit dýchání a udržení krevního tlaku (8,20,36). Mezi potraviny, které vyvolávají anafylaxi, patří ořechy, burské oříšky, ryby, měkkýši, mléko a vejce. Prevalence se nedá spolehlivě určit, lze pouze konstatovat, že je vyšší u dětí a že tato citlivost je pouze přechodná. Potraviny jsou příčinou anafylaxe ve více než ve třetině případů, v 15 % za ní stojí hmyzí bodnutí, v 17 % léky, v 7 % fyzická námaha a v některých případech nemusí být příčina známá. V České republice se objevuje cca 500 3000 případů anafylaxe ročně, celosvětově je to 3 30 případu na 100 000 obyvatel (36). - 18 -

Anafylaktoidní reakce je stav s obdobnými klinickými projevy jako u anafylaxe, předpokládá se zde však jiný než imunologický mechanismus vzniku. Neúčastní se zde IgE protilátky, ale uvolnění histaminu a dalších mediátorů se děje prostřednictvím radiokontrastních látek, některých léků, hmyzích jedů či anafylatoxinů vzniklých aktivací komplementu (8,36). 2.5 Nejčastější alergenní potraviny Za 90 % všech potravinových alergií stojí těchto 8 potravin: kravské mléko, vejce, arašídy, ořechy, ryby, korýši, měkkýši, pšenice a sója (41). Klinicky významnými alergeny se mohou stát také další potraviny, jsou-li do stravy dítěte zavedeny příliš brzy (9). V podmínkách České republiky se lze setkat také s alergiemi na další druhy luštěnin a obilovin, ovoce, zeleninu, koření, maso a některá aditiva (36). Více o nich v kapitole 6. 2.6 Prevalence potravinových alergií Určit prevalenci potravinových alergií není snadný úkol, závisí totiž nejen na věku či geografických podmínkách, ale také na použitých diagnostických metodách, vzít v úvahu je nutno také individuální klinické projevy a možnost zkreslení výsledku studie (34). Prevalence všech alergií v České republice se pohybuje kolem 20 %, u dětí do 15 let až 25 %. Alergická onemocnění se obecně vyskytují častěji ve vyspělých zemích (30). Pravděpodobně díky existenci dalších nežádoucích reakcí na potraviny se cca 12 až 20 % lidí domnívá, že trpí potravinovou alergií (34,40). Toto alergické onemocnění postihuje čím dál více lidí, v současnosti přibližně 2 až 4 % české populace a 5 až 8 % českých dětí. Vůbec nejvyšší prevalence bývá pozorována kolem 3. narozenin až 8 % (8,14,28,36). Nedávná dánská kohortová studie však zjistila nejvyšší prevalenci potravinových alergií u dětí ve věku 18 měsíců (7). V prvních 3 letech života jednoznačně dominuje alergie na BKM (cca 2,2 až 5,2 % dětí) (14,36). 2.7 Diagnostika Správná diagnóza je základem správné léčby a zlepšení kvality života pacienta. Základní vyšetření spadá do kompetence praktického lékaře. Pokud vyloučí jiné nemoci nealergického původu, doporučí pacienta k odbornému alergologickému vyšetření. To sestává především z důkladné anamnézy, fyzikálního a laboratorního vyšetření, kožních a případně dalších testů (provokačních, expozičních, epikutálních apod.). Pro diagnózu potravinové alergie je důležitá reprodukovatelnost reakce na expozici a eliminaci antigenu. Po eliminaci alergenní potraviny ze stravy projevy alergie většinou mizí během několika dní. Pokud mizí až během několika - 19 -

týdnů, může se jednat o enteropatii, pokud nemizí, může být alergie způsobena jinou potravinou nebo se o alergii nejedná (28,36). 2.7.1 Anamnéza Anamnéza přináší spoustu informací, odvíjí se od ní celý další diagnostický a léčebný postup a do značné míry tak ovlivňuje kvalitu života pacienta. V anamnéze je výhodné zaměřit se především na tyto body, které mohou vyšetřujícího přivést k diagnóze potravinové alergie: Příznaky se váží ke konkrétnímu druhu potraviny nebo více druhům. Objevují se po požití dané potraviny nezávisle na jejím množství, opakují se, a to vždy s podobnou časovou prodlevou po požití. Pacientovi nebo jeho blízkému příbuznému byla již dříve diagnostikována alergie (zejm. pylová), objevují se u něj příznaky pylové alergie (zejm. OAS). Potíže ustupují po vyloučení dané potraviny z jídelníčku, také po podání antihistaminik. Jiná příčina obtíží (zejm. nespecifických neprospívání, nevolnost, únava či průjmy) nebyla zjištěna. Vhodné je také požádat pacienta, aby zaznamenával svůj jídelníček, charakter, trvání a časový odstup vzniku svých obtíží, případně další okolnosti, např. fyzickou zátěž (36). 2.7.2 Fyzikální vyšetření Toto vyšetření je třeba provést důkladně zejména při vstupním vyšetření a nezanedbat ho ani při kontrolách. Může poskytnout mnoho informací zejména o případných kožních projevech alergie, změnách v oblasti očních víček a spojivek. Důležitý může být také poslechový nález, případně i stav nosní sliznice (36). 2.7.3 Kožní prick test Touto metodou lze vyšetřit alergii na podkladě I. typu reakce přecitlivělosti, lze jí rychle a spolehlivě vyšetřit přítomnost specifických IgE protilátek. Jedná se o metodu bezpečnou, standardizovanou a praktickou lze testovat více alergenů současně. Prick test se provádí tak, že kapka alergenového extraktu se nanese na pokožku předloktí a pomocí hrotu lancety se naruší vrchní vrstva kůže. Dojde-li k alergické reakci, odečítá se po 15 minutách v podobě erytémů a pupenu. Problémem tohoto testu je rozdílná senzitivita a specificita potravinových alergenů, také existence zkřížené reaktivity. Díky tomu nemusí vždy výsledek - 20 -

testu souhlasit s klinickým obrazem, stejně tak neznamená jednoznačně zvýšenou hladinu specifických IgE protilátek (36). 2.7.4 Laboratorní diagnostika V diagnostice potravinové alergie nemá význam vyšetření hladiny celkových IgE protilátek, mnohem důležitější jsou specifické IgE protilátky, zejména tam, kde nelze provést expoziční ani kožní testy z důvodu anafylaxe. Negativní výsledek testu vylučuje IgE zprostředkovanou alergii na danou potravinu, ale neříká nic o jiném typu (non-ige) imunopatologické reakce. Pozitivní výsledek testu, tedy zvýšený nález specifických IgE protilátek vyžaduje individuální postup: na místě je určitě ostražitost a poučení pacienta, že ačkoliv nemá momentálně žádné obtíže, alergická reakce se může dříve či později objevit. Netrpí-li pacient žádnými obtížemi, není třeba radikálně zpřísnit jeho dietu. U malých dětí je větší obezřetnost a pravděpodobně i preventivní dietní opatření na místě (36). Klinické symptomy se objevují pouze u 30 až 40 % pacientů s pozitivním kožním či laboratorním testem (25). Pozitivní výsledek v těchto testech prokazuje pouze senzibilizaci pacienta, výhradně podle ní nelze stanovit diagnózu alergie. K tomu je zapotřebí odborné zhodnocení všech dostupných výsledků, především klinického obrazu, případně expozičního testu (7,14). Zdá se, že senzibilizaci vůči některým potravinám bez klinických projevů lze v určitém věku považovat za normální jev, který po čase vymizí (7). Dosáhne-li hladina specifických IgE protilátek hladiny 0,35 MJ/ml nebo více, test je hodnocen jako pozitivní. U 95 % pacientů však nastupují klinické projevy po požití potraviny a alergii lze potvrdit expozičním testem pouze v případě, že hladina specifických IgE dosáhne těchto nebo vyšších hodnot: BKM 15 MJ/ml (resp. 5 MJ/ml u dětí do 2 let), vaječný bílek 7 MJ/ml (resp. 2 MJ/ml u dětí do 2 let), arašíd 14 MJ/ml, ořechy 15 MJ/ml, ryby 20 MJ/ml, sója 60 MJ/ml a pšenice dokonce 80 MJ/ml (14). 2.7.5 Diagnostická eliminační dieta Tato dieta se sestavuje individuálně na základě dosavadních informací (anamnéza, kožní testy, atopické reakce, vyšetření IgE protilátek) o podezření na potravinovou alergii podezřelá potravina (případně více) se vyloučí z jídelníčku, a to v syrové, tepelně upravené i ve formě derivátu. Je vhodné také vést jídelní záznamy po celou dobu dodržování diagnostické eliminační diety. V případě nedostatku informací nezbývá než sestavit dietu na základě zkušeností, též s vyloučením potravin, které mohou vyvolat neimunologickou nežádoucí reakci s podobnými příznaky jako alergie. Při podezření na mnohočetnou - 21 -

potravinovou alergii by měla být nasazena striktnější forma (II. stupeň) eliminační diety uvedená v tabulce 3. Pokud potíže neustoupí, podezření na alergii trvá nebo je diagnostikován eozinofilní gastroenteritida či ezofagitida, je možno přistoupit k III. stupni eliminační diety. Tato dieta je však drahá, neplnohodnotná a bývá špatně snášena, proto je doporučována jen ve velmi vážných případech. Pacient na této dietě musí být důsledně monitorován. Další potraviny je třeba zaváděny postupně a sledovat reakce pacienta. Eliminační proces by měl ukázat, zda potíže ustupují eliminací alergenu z potravy. Ustoupí-li obtíže při dodržování eliminační diety a kožní test je pozitivní, měla by být potraviny vyloučena z jídelníčku. Spojitost mezi konzumací potraviny a symptomy pak potvrdí nebo vyvrátí expoziční test (viz dále). Ustoupí-li symptomy až po eliminaci více potravin, je nutné provést expoziční test se všemi těmito potravinami. Pokud při eliminaci alergenní potraviny přetrvávají obtíže, pečlivé prostudování jídelních záznamů může odhalit, zda je eliminace všech suspektních alergenů ze stravy důsledná. Není-li odhalena žádná dietní chyba a potíže přesto neustupují, mělo by se pomýšlet na jejich další možné příčiny alergického i nealergického původu (25,36). - 22 -

Tabulka 3. Stupně diagnostické eliminační diety (24,25) Povolené potraviny Zakázané potraviny I. stupeň: bez mléka, vajec a pšenice Živočišné zdroje jehněčí, kuřecí, krůtí, hovězí, vepřové bílkovin maso, ryby, korýši kravské mléko, vejce Rostlinné zdroje bílkovin sója a sójové produkty, fazole, čočka, arašídy, ořechy oves, kukuřice, ječmen, žito, jáhly, Obiloviny a pohanka, rýže, brambory, batáty, škrobové potraviny tapioka všechny s obsahem pšenice Zelenina všechny druhy Ovoce všechny druhy Sladidla cukr, javorový a kukuřičný sirup umělá sladidla Tuky rostlinné oleje, margaríny bez obsahu máslo, margaríny s obsahem mléka, semena mléka Ostatní sůl, bylinky, koření II. stupeň: striktnější Živočišné zdroje bílkovin jehněčí, kuřecí, krůtí, vepřové, libové hovězí maso ryby, korýši, drůbež, vejce, mléko, uzeniny Rostlinné zdroje bílkovin fazole, čočka sója, arašídy, ořechy Obiloviny a škrobové potraviny pohanka, rýže, jáhly, brambory, batáty, tapioka pšenice, oves, ječmen, žito, kukuřice Zelenina všechny mimo zakázaných kukuřice, rajčata Ovoce všechny mimo zakázaných citrusy, jahody Sladidla cukr, javorový a kukuřičný sirup Tuky máslo, margarín, sójový, slunečnicový, kokosový, olivový, kukuřičný, arašídový, sezamový olej sezamový, rostlinný olej Ostatní sůl, koření, vanilka, citron, soda čokoláda, káva, čaj, kolové nápoje, limonády, alkohol III. stupeň: velmi omezená rýže, hrušky, jablka jehněčí, kuřecí, krůtí maso chřest, červená řepa, mrkev, listový salát, špenát, kapusta, zelené fazolky, zeleninový vývar batáty, brambory olivový a slunečnicový olej javorový sirup, sůl, bílý ocet preparáty kojenecké výživy na bázi amk - 23 - ostatní

2.7.6 Expoziční testy Tyto testy vycházejí ze skutečnosti, že alergická reakce je reprodukovatelná. Slouží k potvrzení diagnózy. Před jejich provedením je nutné dodržovat alespoň 14 dní diagnostickou eliminační dietu. Provádění orálních expozičních testů se nedoporučuje u nemocných, u nichž dochází k provokaci obtíží po kontaktu s alergenem na úrovni dutiny ústní výsledek by byl falešně negativní. Zde se lépe hodí test slizniční retní, kdy se alergenu vystaví sliznice dolního rtu a po 20 minutách se odečte reakce. Expoziční testy se nesmí provádět u pacienta, u kterého již byla zaznamenána anafylaktická reakce (36). Otevřený orální expoziční test Má-li pacient pozitivní alergickou anamnézu, lze přistoupit k tomuto testu: Podezřelá potravina a všechny potraviny, v nichž se tato může více či méně vyskytovat jsou vyloučeny z jídelníčku na 2 až 4 týdny. Mizí-li potíže během této doby, jedinec je znovu postupně exponován. Pokud se příznaky do 48 hodin od expozice znovu objeví, je to důvod pro podezření, že právě ona testovaná potravina působí alergii. Neobjeví-li se žádná reakce, pacient je ještě 7 dní sledován, testuje se ph a redukce stolice, stejně jako okultní krvácení. Falešně pozitivní výsledek testu se může objevit zejména proto, že nelze beze zbytku odstranit psychické vlivy (sugesci). Falešně negativní může být test u pacienta s polyvalentní přecitlivělostí, tedy v případě, že pacient má alergii i na jinou potravinu, která nebyla z diety eliminována. Pozitivní výsledek může znamenat i intoleranci, ta se musí vyloučit jinou cestou zejm. v případě nesnášenlivosti mléka (28,36). Dvojitě zaslepený placebem kontrolovaný potravinový expoziční test (DBPCFC) Tento test bývá označován jako zlatý diagnostický standard, eliminuje totiž nedostatky testu předchozího zejména psychické vlivy, tedy subjektivní hodnocení. Pro vědecké studie je jeho použití nezbytné. V klinické praxi se tento test užívá méně často kvůli jeho náročnosti, i zde ale najde uplatnění zejména v případě potraviny důležité a časté v jídelníčku (např. kravské mléko), je-li otázka zařazení či vyřazení z jídelníčku velmi důležitá a nedaří se určit diagnózu jinými metodami. Test spočívá v podání placeba a podezřelé potraviny ve formě roztoku nebo želatinových kapslí, přičemž lékař ani pacient neví, v jakém pořadí jsou potravina a - 24 -

placebo podávány. Podávaná dávka alergenu se postupně navyšuje a závisí na druhu potraviny, věku pacienta i celkovém riziku. Test je pozitivní v případě pozitivní reakce na potravinu a chybění reakce na placebo. V případě chybění reakce i na potravinu, lze vyloučit falešnou negativitu otevřeným orálním expozičním testem pacientovi je podána potravina v běžné formě a dávce. Před provedením testu se musí vysadit léky, jako antihistaminika či bronchodilatancia, které by mohly výsledek testu ovlivnit. Také při tomto testu hrozí riziko vážné alergické reakce a zejména u rizikových jedinců by měl být test proveden za hospitalizace. Existuje také modifikovaná metodika pro testování nemocných s oddáleným typem přecitlivělosti (36). 2.7.7 Biopsie střeva Tuto metodu lze spolehlivě využít v diagnostice malabsorpcí, v případě enteropatie způsobené potravinovou alergií není její použití tak snadné. Protože nálezy se v tomto případě mohou dosti lišit, nebyla dosud stanovena jednotná kritéria, která by sloužila ke stanovení diagnózy. Endoskopie a histologické vyšetření tlustého střeva může být užitečné v případě suspektní alergie, kdy kojenec s pozitivní rodinnou anamnézou atopického onemocnění trpí chronickými průjmy s příměsí krve. Pouze doplňující význam potom mají funkční testy střeva a zjišťování ztrát bílkovin analýzou stolice (28). 2.8 Léčba 2.8.1 Eliminační dieta Důsledná eliminace, vyloučení kontaktu alergického pacienta s alergenem je základní a nenahraditelnou léčebnou metodou tam, kde byl alergen vyvolávající obtíže odhalen. To platí u alergií na potraviny, léky, domácí zvířata i alergie kontaktní. Nevystavovat se pylovým a dalším vzdušným alergenům je poněkud obtížnější, ale i zde je možné alespoň snížit expozici např. omezit pobyt v přírodě v době kvetení alergizujících rostlin (36). Eliminační dietě je věnována kapitola 6. 2.8.2 Farmakoterapie V alergologii najde využití mnoho různých léčiv. V léčbě potravinové alergie jsou nejdůležitější tato: Kromoglykát sodný V této indikaci pravděpodobně nejčastěji užívaný lék. Působí na chloridové a kalciové kanály ve stěně žírných buněk, čímž tyto buňky stabilizuje, a navzdory přítomnosti alergenu a - 25 -

specifické IgE protilátky nedochází k degranulaci těchto buněk. Nevyplaví se mediátory časné ani pozdní reakce a nerozvíjí se tak ani další pochody. Jedná se o lék bezpečný, neproniká do nitra buněk. Své využití nachází zejména u pacientů s těžkou formou potravinové alergie, s anafylaxí způsobenou námahou, s projevy generalizované atopické dermatidy či mnohočetnou alergií, kdy eliminační dietu není možné zajistit. Antihistaminika Tyto léky jsou neodmyslitelně spjaty s léčbou alergií, nejčastěji se užívají blokátory H1-receptorů (tedy antihistaminika II. generace bez sedativního účinku), např. při léčbě OAS či kožních alergických projevů. Své místo stále mají i látky I. generace, jejichž sedativní účinek může být mnohdy žádoucí. Nevýhodou antihistaminik mohou být jejich interakce s jinými léky či proarytmogenní efekt. Střevní eubiotika Jedná se o léky, které obsahují životaschopné bakterie mléčného kvašení nebo jejich metabolické produkty. Dojde k posílení fyziologické mikroflóry střeva, tím zlepšení imunitních funkcí, zlepšuje se hydrolýza bílkovin ve střevním lumen, možný je i podíl eubiotik na zlepšení tolerance antigenu. Těchto farmak se využívá zejména v léčbě atopické dermatitidy, také v období po užívání antibiotik, z hlediska věkových skupin dominují malé děti, včetně novorozenců. Z dalších léčiv lze jmenovat β 2 -sympatomimetika (např. salbutamol) podávaná inhalačně v případě obstrukce bronchů, adrenalin jako první pomoc při anafylaxi, mnohdy je nutné systémové podání kortikosteroidů (36). 2.8.3 Imunoterapie alergenem Tento způsob léčby zatím není v České republice běžný. V zahraničí je využíván zejména v léčbě IgE zprostředkovaných alergií na potraviny, u nichž je dodržování eliminační diety problematické (např. ořechy, sója, mléko, vejce, mořské produkty), u jedinců s rizikem vzniku anafylaktické reakce, alergií na jed blanokřídlého hmyzu a vzdušné alergeny. Princip léčby spočívá v systematickém podávání alergenové vakcíny, zpočátku v malé dávce, která se postupně navyšuje až na dávku udržovací ta se podává opakovaně. Takto se podá určitá kumulativní dávka alergenu, což by mělo vyústit v částečný nebo úplný ústup obtíží po expozici alergenu. Tím se sníží závažnost onemocnění, potřeba farmakoterapie (ta má svá rizika a nežádoucí účinky) a zlepší se kvalita života pacienta. Riziko senzibilizace vůči dalším alergiím také klesá. Metoda ovšem klade vyšší nároky na spolupráci pacienta a u mnohočetných alergií nelze očekávat její optimální účinek. Léčba touto metodou trvá - 26 -

průměrně 3-5 let, přičemž nejvhodnější se jeví začít již v časné fázi, aby se předešlo dalšímu zhoršení nemoci (36). 2.8.4 Podpůrná léčba Tento pojem se užívá k označení různých nefarmakologických postupů. Nejdůležitější z nich je úprava životosprávy pravidelnost denního režimu, dostatek spánku ale také vhodný typ pohybu, nejlépe venku, s cílem zlepšit fyzickou zdatnost a tím i obranyschopnost organismu. Na místě je jistě vedle eliminace alergenu ze stravy i celková úprava jídelníčku dle doporučení pro správnou výživu, otužování, někdy i psychoterapie a odstranění stresu (30,36). - 27 -

3 Prevence Pojem prevence označuje úsilí vyvíjené proti vzniku a rozvoji onemocnění, jeho negativních důsledků a komplikací, snaží se předejít předčasnému úmrtí (17). Prevence alergických onemocnění začíná již v prenatálním období, kdy je plod daleko vnímavější k mnohým nepříznivým vlivům než dospělý. Již během tohoto vývoje může dojít k primární senzibilizaci. Je např. prokázáno, že děti kuřáků častěji trpí astmatem než děti nekuřáků. Dodržování eliminační diety v těhotenství však doporučováno není. Jedinou výjimku v tomto smyslu představuje doporučení Americké pediatrické společnosti vyloučit arašídy z diety těhotné i kojící matky v rizikových rodinách (14,28,30,36). 3.1 Faktory vzniku alergického onemocnění Jak již bylo nastíněno, základní ne však jedinou podmínkou vzniku alergie je opakovaný kontakt organismu s alergenem, čímž dojde k senzibilizaci a následně k manifestaci onemocnění (4). Nemalý vliv má dědičnost, v tomto případě polygenní jedinec zdědí dispozice a záleží na mnoha dalších okolnostech, zda se alergie objeví či neobjeví. Nejsou-li rodiče jedince alergici, riziko vzniku alergie se pohybuje kolem 10 %, je-li jeden z rodičů alergik, riziko se zvyšuje na 30 %. V případě, že oba rodiče jsou alergici, riziko vzniku alergie u jejich dítěte vzrůstá na 50 %, trpí-li stejnou alergií, pak dokonce na 60 % (30). Existuje souvislost mezi atopickými chorobami a přítomnost jedné z nich (např. potravinové alergie), obzvláště v raném věku, představuje rizikový faktor pro rozvoj jiné (např. atopický ekzém či astma). Mechanismus tohoto procesu zatím není příliš prozkoumán (4). Důležitou roli hraje také vyzrávání imunitního systému a vývoj normální střevní mikroflóry, neboť ve střevě dochází ke kontaktu buněk imunitního systému s velkým množstvím různých potravinových alergenů. Naopak časné užívání antibiotik může být spojeno s rozvojem atopických chorob (4,37). Záleží i na fyzikálně chemických vlastnostech alergenu a příslušnosti k rodinám bílkovin. Mnohé alergeny si zachovávají svou alergenicitu i navzdory působení tepla, změnám ph či účinku trávicích proteáz. V tomto smyslu představují riziko také geneticky modifikované potraviny obsahující nové proteiny, které mohou zkříženě reagovat s jinými alergeny. Možný - 28 -

je i vliv ph v zažívacím traktu ve smyslu zvýšení rizika senzibilizace při snížené kyselosti (léčba antacidy) (4). Tzv. hygienická hypotéza tvrdí, že současná vyšší úroveň hygieny spojená s malým počtem dětí v rodinách vede k vyššímu výskytu atopických onemocnění. Je-li však dítě v raném věku vystaveno mikrobům, setkává-li se s infekčními agens a se zvířaty a žije-li obecně v méně hygienických podmínkách, atopie se nemusí rozvinout. Vyšší riziko vzniku alergického onemocnění lze najít u dětí bez sourozenců než u dětí z velkých rodin (37). Potravinovou alergií bývají častěji postiženi chlapci, v dospělosti naopak ženy, méně rizikoví jsou také běloši oproti jiným rasám. Za rizikový faktor lze považovat i obezitu (vyšší sklon k zánětu) (34). U alergiků bývá pozorována také změněná činnost vegetativní části nervové soustavy, přesněji řečeno porušená rovnováha mezi sympatickým a parasympatickým nervstvem. Tyto nervy ovlivňují tonus hladkého svalstva cév, průdušek a působí tak dilataci nebo konstrikci, podílí se také na řízení srdeční činnosti a dalších pochodů v organismu. Sníží-li se dráždivost sympatiku, převáží parasympatikus, což má za následek bronchokonstrikci, pokles krevního tlaku či změnu prokrvení sliznic. Tyto pochody podporují rozvoj alergické reakce. Ačkoliv alergie jsou popisovány již od starověku, s rozvojem společnosti, zejména medicíny, změnou životního stylu i životního prostředí alergiků přibývá. Prudký nárůst byl zaznamenán zejména v posledním půlstoletí a alergická onemocnění tak bývají často řazena mezi neinfekční onemocnění hromadného výskytu. Životní prostředí ovlivňuje zdraví až z 35 % a životní styl až ze 40 %. Významné je zejména znečištění ovzduší zplodinami průmyslu, dopravy či spalováním v lokálních topeništích, dále znečištění vod, půdy, či vyšší hladina hluku. Negativně působí také tabákový kouř se všemi jeho složkami ten ohrožuje nejen kuřáky, ale i jejich okolí, zejména kouří-li v uzavřených prostorách, mimořádně vnímavou skupinu tvoří děti a těhotné ženy. Negativně se na současném zdraví populace podepisuje také nezdravý životní styl sedavý způsob života, málo pohybu a pobytu venku, nepoměr mezi příjmem a výdejem energie či nezdravé bydlení. Vznik senzibilizace podporuje také kontakt se zdroji alergenů, např. domácími zvířaty, roztoči, šváby, plísněmi či pyly (9,17,30). 3.2 Vliv dietních opatření Další významný a ovlivnitelný faktor rozvoje alergií, nejen těch potravinových, představuje kojení, dieta a načasování prvního setkání s alergenem, protože podání alergenní potraviny v určitém období může vést k navození orální tolerance, v jiném období k - 29 -