ANESTEZIE v oční chirurgii, ORL a stomatochirurgii. MUDr. Jiří Roškot - KAR FNKV - 2015
ANESTEZIE V OČNÍ CHIRURGII
SPECIFIKA ANESTEZIE - oční chirurgie - požadavek - nehybnost oka během výkonu - požadavek - stálost nitroočního tlaku ( NOT ) - hrozí - okulokardiální reflex - hrozí - okulorespirační reflex - špatný přístup k dýchacím cestám během výkonu - místně aplikované léky mohou působit systémově
SPECIFIKA ANESTEZIE - oční chirurgie požadavek - nehybnost oka během výkonu docílíme relaxací okohybných svalů: - retrobulbární blokádou - hlubokou anestézií - a/nebo svalovou relaxací
SPECIFIKA ANESTEZIE - oční chirurgie požadavek - stálost nitroočního tlaku ( NOT) FYZIOLOGIE: Komorová tekutina se tvoří v corpus cilliare aktivně sekrecí a na přední ploše duhovky pasivní filtrací z cév. Drénuje se do venózního systému, do srdce via v.cava superior. Jakákoliv překážka mezi okem a pravou komorou zvyšuje NOT. Fyziologický NOT 9-21mmHg. Svalové napětí, zvracení a kašel výrazně zvyšují NOT.
SPECIFIKA ANESTEZIE - oční chirurgie změna nitroočního tlaku ( NOT) - čemu vadí...? Náhlý nárůst NOT při otevřené bulvě: může zprolabovat duhovka a čočka, vytlačí se sklivec, následkem je slepota. Nízký NOT: riziko ablace sítnice a krvácení do sklivce.
SPECIFIKA ANESTEZIE - oční chirurgie požadavek - stálost nitroočního tlaku ( NOT) Svalové napětí, zvracení a kašel výrazně zvyšují NOT. Úvod do anestezie: vyhnout se SCHJ(!obzvláť u perforujících poranění bulbu, ani lidokain či prekurarizace spolehlivě nepomůže), etomidátu (myoklony). Pro CrushOTI: rocuronium/sugamadex. Intubace v areflexii (hloubka anest, topická anest. laryngu a trachey, iv.lidokain před OTI). TIVA s propofolem snižuje PONV. Šetrné vyvedení z anest. Profylakticky antiemetika. Pooperačně elevace hlavy 15-20st.
SPECIFIKA ANESTEZIE - oční chirurgie požadavek - stálost nitroočního tlaku ( NOT) Další faktory ovlivňující NOT: TK, kapnie, oxémie, vnější tlak na oko. Farmaka: snížení po: inhalační anestetika (cave: kromě N2O zvyšuje: NOT difůzí do bublin, nebo do plyn SF6 - používaný při vnitřní tamponádě sítnice), nedepolarizující kurarimimetika, barbituráty, benzodiazepiny, opioidy, neuroleptika, acetazolamid - blok. karbonanhydrázy - blok tvorby komor.tekutiny, manitol - osmotická léčba. Farmaka: zvýšení po: SCHJ, ketamin(?), etomidát.
SPECIFIKA ANESTEZIE - oční chirurgie hrozí - okulokardiální reflex: - tlakem na bulbus, manipulací s okem, tahem za okohybné nervy. - reflexní cesta: n. V (trigeminus) - mozkový kmen - n. X (vagus) - většinou bradykardie, vzácněji dysrytmie - proto monitorace EKG! - léčba: přerušit stimul, nepomůže-li, pak atropin 0,5mg iv. - atropin v premedikaci nebo preventivně při výkonu nemá smysl
SPECIFIKA ANESTEZIE - oční chirurgie okulorespirační reflex: - tlakem na bulbus, manipulací s okem, tahem za okohybné nervy - bradypnoe až zástava dechu - u pacientů ve svodné anest.
SPECIFIKA ANESTEZIE - oční chirurgie špatný přístup k dýchacím cestám během výkonu - 02 masku pod rouškování - cave nadměrná sedace - laryngeální maska není vyloučena, hladší vyvedení z anest.
SPECIFIKA ANESTEZIE - oční chirurgie místně aplikované léky mohou působit systémově - adrenalin: vzestup TK, TF - cyklopentolát: neurotoxicita CNS - acetazolamid: renálně ztráty bicarbonátu, K - timoptol: kardiodeprese, bronchokonstrikce
SPECIFIKA ANESTEZIE - oční chirurgie lokální analgézie - kapky,gely svodná anestezie - retrobulbární a peribulbární blok komplikace: poranění struktur jehlou, intravaskulární podání, podání intraepidurálně, anestezie mozkového kmene (apnea,hypotenze,koma), okulokardiální reflex, okulorespirační reflex cave: hluboká sedace - probouzení do zmatenosti 02maska pod rouškování
perioperační poškození oka u jakkékoliv operace nejčastější: abraze rohovky nejvážnější: ischemická optická neuropatie - multifaktoriální, operace páteře v pronaci, mimotělní oběh, operace na krku nebo nosu - ztráta zraku
pozn. - není třeba deaktivovat ICD - dekurarizace u glaukomu možno použít
ANESTEZIE V OTORINOLARYNGOLOGII překryv se stomatochir.
SPECIFIKA ANESTEZIE - ORL - častěji obtížná intubace - odlišnosti v zajištění dýchacích cest - častěji ohrožení průchodnosti dýchacích cest - operativa v reflexogenních zónách n.vagus OSTATNÍ: speciální požadavky při chirurgii ucha, při použití laseru, při extrakci cizích těles z DC, při úrazech
SPECIFIKA ANESTEZIE - ORL častěji obtížná intubace! závažná obstrukce DC může mít minimální kliniku! klinicky patrná obstrukce je pozdní příznak inspirační stridor z horních DC, expirační z dolních DC po myorelaxaci často velká změna anatomických poměrů často zajištění DC při vědomí ( laryngo, videolaryngo, BFSK, aj.), v CA neapnoickou technikou, tracheostomie v lokální anestezii mít plán B,...C,D,... https://www.youtube.com/watch?v=bdrtzmuwmnq / awake bfsk OTI /
SPECIFIKA ANESTEZIE - ORL odlišnosti v zajištění dýchacích cest - častěji nasotracheální intubace - re-intubace během operace - laryngectomie - https://www.youtube.com/watch?v=qngtk0ctszi - tracheostomie při vědomí, často urgentní - https://www.youtube.com/watch?v=wgxelwowawu - Baileyho manévr pro šetrnou vyvedení z anestézie - https://www.youtube.com/watch?v=2qmaahpynpg
trysková ventilace ventilace přerušovaným přetlakem, vysoký příkon 02 frekvence většinou 14-100/min pro operace laryngu aplikace laryngoskopem, bronchoskopem, kanylou pod hlasové vazy, Venturiho efekt, nejasná frakce inspiračního02, monitorace Sp02
SPECIFIKA ANESTEZIE - ORL častěji ohrožení průchodnosti dýchacích cest / v průběhu a po výkonu / - špatný přístup k tracheální kanyle /pod rouškováním/, typy kanyl - tracheální kanyla prochází kolem/skrz operační pole - zatékání krve - tamponáda hypofaryngu, coronerovi koaugula - hnis z paratonzilárního, parafaryngeálního abcesu - pooperačně krvácení a otoky
SPECIFIKA ANESTEZIE - ORL operativa v reflexogenních zónách n.vagus bradykardie až zástava nutno EKG monitoraci léčba: přerušit stimul, eventuelně atropin 0,5mg iv.
- šetrné vyvedení z anest, prevence kašle a zvracení, ( vzestup tlaku v DC ), Baileyho manévr SPECIFIKA ANESTEZIE - ORL chirurgie ucha - řízená hypotenze - systemový vliv lokálně aplikovaného adrenalinu - vliv N2O ( při neprůchodnosti Eustachovi trubice) - operativa středouší - monitorace n.facialis (myorelaxace - alespoň 30% odpověď na relaxometru)
SPECIFIKA ANESTEZIE - ORL použití laseru - chirurgie laryngu - speciální tracheální rourky, těsnící manžeta s FR + methylenmodř, detekuje poškození - N20 a 02 podporují hoření, proto bez N2O, a s frakcí 02 pod 30% - ochrana očí pacienta a personálu -! při požáru v DC: stop ventilace, hašení FR + mokrá gáza, po uhašení extrakce tracheální kanyly, re-ti, kontrolní BFSK
SPECIFIKA ANESTEZIE - ORL ostatní - riziko vzduchové embolie při krční disekci - při epistaxi spolykaná krev - nelačný - systémový vliv lokálně aplik. vasokonstriktorů - poloha hlavy při výkonu, cave:stenózy karotid - po extubaci poloha na bok se sníženou hlavou - odtok sekretů - extubace, či LM ex, při obnovených reflexech
ANESTEZIE VE STOMATOCHIRURGII
- sedace při ošetření zubů SPECIFIKA ANESTEZIE - STOMATOCHIRURGIE - JAKO V ORL: - častěji obtížná intubace - odlišnosti v zajištění dýchacích cest - častěji ohrožení průchodnosti dýchacích cest - operativa v reflexogenních zónách n.vagus - NAVÍC VE STOMATOCHIR:
SPECIFIKA ANESTEZIE - STOMATOCHIRURGIE sedace při ošetření zubů - anxiózní dospělí, mentálně postižení, děti perorální sedace 20min před výkonem: midazolam 0,3 mg. kg, + klonidin 2 µg. kg + ketamin 5 mg. kg nebo: midazolam 0,3 mg. kg + ketamin 5 mg. kg http://www.prolekare.cz/anesteziologie-intenzivni-medicina-clanek/oralni-analgosedace-mentalne-postizenychpacientu-predbezne-vysledky-35917
SPECIFIKA ANESTEZIE - STOMATOCHIRURGIE častěji obtížná intubace, JAKO V ORL + častěji vrozené vývojové vady častěji trismus, podléhá relaxaci, ale! po 2týdnech fibróza poranění: krvácení, otoky a deformity v DC. /viz dále/ PREDIKCE OBTÍŽNÉ INTUBACE OBECNĚ: hybnost krční páteře, vzdálenost řezáků od sebe, hybnost temporomandibulárního skloubení, thyreomentální vzdálenost
SPECIFIKA ANESTEZIE - STOMATOCHIRURGIE odlišnosti v zajištění dýchacích cest JAKO V ORL + - submentální intubace https://www.youtube.com/watch?v=elsipx0x7hw
SPECIFIKA ANESTEZIE - STOMATOCHIRURGIE specifika u traumat obličeje Změny pohyblivosti temporomandibulárního skloubení /fraktura, bolestivý trismus/. Dislokace, otoky, krvácení, aspirace, vylomené zuby. Zatečená/spolykaná krev = NElačný pacient. Před intubací maximálně vyšetřit - zda-li kraniotrauma nebo zlomeniny obličejového skeletu - stanovení priorit operativy a anest. postupu. CAVE: fr.střední části obličejového skeletu - NIC NOSEM! Hrozí inserce do sinus maxilaris, do orbity, do dutiny lebeční. CAVE: při kombinaci fr. střední části obličejového skeletu a trismu: primárně TRACHEOSTOMII v lokále. Při poranění hlavy předpokládat poranění krční páteře.
SPECIFIKA ANESTEZIE - STOMATOCHIRURGIE specifika u traumat KRKU Vzduchová embolie. DC ohrožuje krvácení,obstrukce, aspirace. Vzhled rány klamavý + skrytá poranění krku: manifestace: emfyzém, dušnost, chroptění, dysfagie, kašel, hemoptýza,cyanoza. Před OTI vyšetřit BFSK při vědomí. Devastující poranění -intubace otevřenou ránou. Při podezření na poraněnou krční páteř - minimalizovat pohyby hlavou - intubovat za pomoci druhé osoby, která provádí ruční stabilizaci hlavy v ose páteře.
SPECIFIKA ANESTEZIE - STOMATOCHIRURGIE pozn: trauma - bolest - gastroparéza... nesedovat, nebo minimálně u hrozící obstrukce DC po extubaci drenážní polohu pooperačně ohrožení DC otoky mezičelistní fixace, dnes již gumičky tracheostomie je pro chirurga v urgenci použij koniopci/ koniotomii otázka strukturovaná na: http://stary.lf2.cuni.cz/projekty/mua/21h.htm
pro zajištění DC měj vždy plán B..C,D,E nepřeceňuj své síly, nestyď se volat o pomoc ovládni techniku awake BFSK intubace