Vystavení žádanek na vyšetření seznámení s formuláři žádanek a jejich kategorizací praktické použití vhodné žádanky a její zpracování v NIS Stapro AKORD znalost pojmu základních vyšetření, jejich dělení a účel Výsledky vzdělávání: student se orientuje v NIS, umí vyhledat formuláře žádanek student zná druhy žádanek poskytovaných systémem student diferencuje typy požadovaných vyšetření student přiřadí správnou žádanku ke konkrétnímu vyšetření student správně vyplní žádanku student zvládne následnou manipulaci se žádankou v systému student se orientuje rámcově v laboratorním informačním systému student zvládne tisk výsledků a jejich zařazení do dokumentace pacienta při hospitalizaci Klíčové pojmy: žádanky a poukazy typu K žádanky a poukazy typu Z žádanky a poukazy typu FT laboratorní žádanky vyšetřovací metody o o o o laboratorní zobrazovací endoskopické elektrografické
Úvod: Pro pochopení cíle této kapitoly je nutné si uvědomit, že klasické pojetí a rozdělení vyšetřovacích metod, tak jak je předkládáno např. v Klinické propedeutice nebo Ošetřovatelství, není zcela shodné s pojetím a rozdělením žádanek v NIS. Zatímco výukové klinické předměty člení vyšetření např. dle způsobu provedení na invazivní a neinvazivní, či dle náročnosti na základní a specializovaná, v přístupu k žádankám a poukazům se toto neuplatňuje. Informační systém kategorizuje poukazy a žádanky dle odlišných kritérií. Příkladem může být histologické vyšetření, které je z hlediska klinických předmětů laboratorním vyšetřením, ovšem v NIS je používána žádanka typu K, tedy konziliární, nikoliv laboratorní. Výchozím dokumentem, který stanovuje pravidla pro řádné vyplnění žádanek a poukazů, je Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP. Vyšetření: Diagnostika je v medicíně jednou ze základních činností, teprve na základě stanovené diagnózy je možné rozhodnout o terapeutických postupech. Úkolem sestry v této fázi péče je správně připravit pacienta k vyšetření po stránce fyzické i psychické, zajistit správnou dokumentaci, vyplněnou žádanku a zkoordinovat požadované vyšetření s další péčí o pacienta v průběhu hospitalizace. Dále je sestra zodpovědná za správný odběr i označení biologického materiálu a jeho transport do laboratoří. Důležitá je péče o pacienta po vyšetření, sledování jeho stavu a vyhodnocení eventuelních komplikací po náročnějších zákrocích. Nelze jednoznačně od sebe odlišovat diagnostické a terapeutické postupy, neboť tyto zvláště u komplexnějších metod na sebe bezprostředně navazují a prolínají se (např. při endoskopiích). Takže hovoříme sice o vyšetření, ovšem jeho účel může být diagnostický nebo terapeutický. Vyšetřovací metody lze dělit podle různých kritérií. Následující dělení je pouze orientační: základní vyš. metody: fyzikální vyšetření pacienta, laboratorní metody speciální vyš metody: invazivní a neinvazivní přístrojové metody: - zobrazovací (RTG, CT, NMR, sonografie a radionuklidy) - elektrografické (EKG, EEG) - endoskopické (GDSK, ERCP, koloskopie, bronchoskopie etc.) - funkční (spirometrie, ergometrie, OGTT, clearance kreatininu) Mnoho zvláště pak náročnějších a komplexnějších vyšetření probíhá na základě kombinací a prolínání různých druhů metod a přístupů.
1.1 Žádanky: Žádanka je nutnou podmínkou jakéhokoliv vyšetření. Je důležité, aby vždy byla řádně vyplněna, ať už je v podobě elektronické, či papírové. Za správnost žádanky, za to, že nedojde k záměně žádanek a pacientů nebo vzorků materiálu, zodpovídá sestra. Žádanka musí obsahovat základní identifikační údaje o pacientovi: označení či charakteristiku odebraného materiálu název požadovaného vyšetření datum a stvrzení ordinujícím lékařem V systému NIS Stapro AKORD existují 4 základní druhy žádanek a poukazů. Do této kategorie dokumentů jsou zakomponovány i žádosti o konziliární vyšetření a fyzioterapii, čímž přesahují rámec běžných vyšetřovacích metod, jak byly výše stručně popsány a rozčleněny. 1.1.1 Laboratorní žádanky Používají se pro laboratoř biochemickou, hematologickou, mikrobiologickou i pro nukleární medicínu. Výjimkou je vyšetření histologické a cytologické, které je sice řazeno do laboratorních metod a zpracovávání vzorků, ale v systému NIS Stapro AKORD je pro ně užívána žádanka typu K (konziliární).
Žádanky a poukazy typu K na odborná vyšetření Používají se pro již zmíněnou histologii a cytologii. Je zde také Průvodka k pitvě. Dále se užívají pro všechna žádaná odborná konziliární vyšetření. V rámci interního konzilia je v předdefinované nabídce možné žádat i vyšetření sonografické, Holter a ergometrii. V rámci neurologického konzilia najdeme i žádanku na EEG. V nabídce jsou také bronchoskopie a cystoskopie.
Žádanky a poukazy typu Z pro zobrazovací vyšetření Používají se pro zobrazovací vyšetřovací metody. V předdefinované nabídce zde najdeme žádanky ke všem typům rentgenologických vyšetření včetně CT, některá vyšetření mají již v nabídce další upřesnění např. mamografie je dělena dále na screeningovou a diagnostickou. Žádanky k samostatnému sonografickému vyšetření jsou také zahrnuty v tomto typu formuláře. Dále žádanky k endoskopiím (přestože dělení vyš. metod je řadí samostatně do kategorie invazivní) jsou také v tomto typu Z. V neposlední řadě najdeme zde v nabídce žádanky pro oddělení nukleární medicíny včetně nádorové diagnostiky.
Žádanky a poukazy typu FT fyzioterapie Tato žádanka jako jediná překračuje rámec vyšetřovacích metod. Je specificky určena pro objednávání fyzioterapie. V nabídce jsou elektroléčba i vodoléčba, různé varianty LTV a také rehabilitace na lůžku.
Shrnutí: Vrátíme-li se k dělení vyšetřovacích metod, jak je užíváno v klinické propedeutice, je jasné, že nejjednodušší je fyzikální vyšetření - provede jej lékař, kdy potřebuje a bez žádanky. laboratorní vyšetření laboratorní žádanka výjimkou je histologie a cytologie žádanka K zobrazovací vyšetření žádanka Z výjimkou je sonografie žádaná v rámci interny poukaz K
elektrografická vyšetření žádanka K endoskopická vyšetření dle konkrétního druhu a pracoviště žádanka K či žádanka Z funkční vyšetření záleží na typu vyšetření: OGTT nebo clearance kreatininu - laboratorní žádanka pirometrie či ergometrie žádanka K Pracovní postup zadání žádanky do informačního systému: V hlavním okně ambulantního i hospitalizačního rozhraní jsou žádanky dostupné z hlavní nástrojové lišty pod ikonou baňky. Také je možné najít žádanky pod ikonou otevřeného kufru přehled dokumentace - a z nabídky vybrat žádanky a poukazy. V liště je možné ještě otevírat žádanky na konkrétní pracoviště biochemie = B zkumavky, hematologie = H zkumavky, nukleární medicína = čtvereček a rentgen = žluté kolečko se známým znakem radiace. Ikona otazníku dává nabídku CO JE NOVÉHO. V této rubrice se zobrazí nejčerstvější záznamy. Na monitoru se v zobrazeném okně objeví všechny žádanky u daného pacienta, které byly vystaveny. Rubrika STAV nás informuje o tom, zda je žádanka připravena, rozepsána, vytisknuta nebo již odeslána do cílové stanice komplementu. V horní nástrojové liště jsou ikony, které se zobrazí i v dalším kroku při vybrání nové žádanky. Stojíme-li v okně celkového zobrazení žádanek, je možné označenou žádanku měnit pomocí ikony Upravit žádanku = tužka na papíře. Samozřejmě pouze v případě, když to dovolí STAV žádanky (není již přijata nebo autorizována) Další ikona Zrušit žádanku = červeně přeškrtnutý čtverec má jednoznačnou funkci, odstraňuje označenou žádanku.
Stisknutím tlačítka NOVÁ = bílý list papíru s ohnutým rohem, v horní nástrojové liště se objeví nabídka 4 základních žádanek a ještě přímo vyjmenovaných několik nejběžnějších laboratorních vyšetření. Kliknutím si vybereme typ formuláře žádanky, který potřebujeme a s nímž budeme dále pracovat. Ikona NOVÁ i se slovem nová je dostupná také z dolní nástrojové lišty. V dalším okně editoru se objeví předdefinovaný seznam vyšetření (viz ukázky u jednotlivých typů žádanek), které poskytuje daný formulář, v němž pracujeme. Označením konkrétního vyšetření a potvrzením tlačítkem OK jsme vybrali žádanku, kterou potřebujeme. Dvojklikem na označený řádek můžeme zjistit výsledky daného vyšetření, bylo-li již prováděno dříve. Tím jsme vybrali konkrétní žádanku a můžeme pracovat v Editoru žádanky. Identifikační údaje pacienta jsou již generovány systémem, neboť při volbě žádanky z hospitalizačního rozhraní jsme stáli na pozici konkrétního pacienta. Jedná se o kód diagnózy a pojišťovny. Automaticky se také v systému objeví aktuální datum, kód odbornosti, kdo vyšetření požaduje kód a název oddělení. K vyplňování stále ovšem ještě zbývá dostatek volných polí. Jedná se o výšku a hmotnost pacienta, můžeme žádat i množství vytištěných štítků. Je důležité vyplnit Urgentnost žádanky. Běžné zpracování je označováno v systému jako R rutina, dále je možno žádat S statim a U URGENT. Adresát je další pole, které je nutno vyplnit, kam
a na které oddělení má žádanka směřovat. Dále je třeba vyplnit lékaře, který vyšetření naordinoval, a to svým číselným kódem. Tím jsou zvládnuty identifikační údaje každé žádanky a je nutné vyplnit odborné informace. Odborné informace v případě konzilií, zobrazovacích vyšetření i fyzioterapie obvykle vyplňuje lékař. Jedná se o konkrétní požadované vyšetření, doporučení a důvod požadavku. V případě, že nelze žádanku v danou chvíli zcela vyplnit, zaškrtnutím políčka PONECHAT ROZPRACOVÁNO se již zapsaná data ukládají a zůstává možnost dokončit práci s časovým odstupem. Takto označenou žádanku cílové pracoviště v seznamu došlých žádanek nevidí, proto se nemůže stát, že by ji přijalo nedokončenou. Žádanka je dostupná pouze v seznamu žádanek, do kterého se vstupuje z hospitalizačního rozhraní přes ikonu baňky. V rubrice STAV má uvedeno rozpracováno (viz obr.). Se žádankou je možno pracovat (měnit ji, vepisovat další údaje apod.) nebo ji smazat, dokud není přijata cílovým pracovištěm komplementu. Tuto informaci zjistíme v rubrice STAV žádanky. V horní nástrojové liště jsou následující ikony: Ikona dvě hlavy panáčků za sebou umožňuje změnu pacienta, čímž je možno požadovat konkrétní žádanku i pro jiného člověka změnou jména v nově otevřeném okně. Ikona odpovědní uživatelé zobrazí identifikaci uživatele, který žádanku zapsal do systému. Ikona akceptuj je nepřístupná a znamená, že žádanku nelze akceptovat. Další ikona je pro odeslání elektronickou poštou. Ikona zámek umožňuje autorizaci žádanky. Poté, co je použita, není již možno se žádankou pracovat, měnit ji, či cokoliv dále vpisovat. Je to druhý stav, kdy nelze již do žádanky zasahovat stejně jako po přijetí žádanky cílovým pracovištěm. Další ikona umožňuje pacienta objednat. Následuje možnost žádanku duplikovat. Ikona jedna hlava označuje centrální registr. Jejím použitím jsou zpřístupněny informace o pacientovi. Ikona otevřené složky umožňuje přístup k výsledkům. Použití poslední ikony v horní nástrojové liště dovoluje tisk štítků. Další nástrojová lišta je umístěna pod záhlavím žádanky. Obsahuje ikony umožňující otevřít novou žádanku, tu, v které pracujeme, změnit či odstranit, uložit
vyšetření či odeslat žádanku poštou. Následují ikony pro řazení žádanek a možnosti nahlížení do nich. Ikona svítící baterka zobrazuje číselník metod. Poslední ikona počítadlo znamená opakovat vyšetření. V dolní nástrojové liště jsou standardní ikony umožňující ukončit práci v editoru, uložit, stornovat záznam (znamená ukončit práci v editoru a neuložit ji) a tisknout. Ikona standard otevře předdefinovaná vyšetření. Žádanky můžeme po vyplnění vytisknout anebo odeslat elektronicky na cílové pracoviště. Příjem žádanky v systému Stapro AKORD bude vždy potvrzen. Na pracovišti komplementu obdrží každá žádanka své číslo. Žádanka je dále zpracovávána v jednotlivých pracovištích komplementu a na oddělení se dostává až uvedení výsledků vyšetření. Informace o životě žádanky po odeslání z oddělení najdeme v LIS laboratorním informačním systému, dostupném z e learningu. Algoritmus postupu: z hlavního okna hospitalizačního rozhraní přes ikonu BAŇKY otevřít funkci vystavení žádanky přes ikonu NOVÁ otevřít seznam 4 základních typů žádanek označením řádku zvolit potřebnou žádanku, v nově otevřeném okně se objeví seznam předdefinovaných vyšetření. Výběr konkrétního formuláře označit a potvrdit tlačítkem OK pracovat v editoru žádanky, vyplnit údaje požadované ordinujícím lékařem přes ikonu TISK vytisknout zpracovanou a vyplněnou žádanku vystavená žádanka se objeví v seznamu žádanek pacienta, v rubrice STAV žádanky bude uvedeno, že je připravena.
dokud se stav žádanky nezmění na: přijato, nebo nebude-li žádanka autorizována, je možno do ní zasahovat, měnit ji, či případně smazat. Start - přihlášení heslem do systému Výběr pacienta z hospitalizačního. rozhraní Volba činnosti-ikona baňky Volba žádanky - ikona nová Práce v editoru žádanky Vyplněná žádanka ANO NE Úprava žádanky Autorizace žádanky ikona zámek Tisk žádanky Přijetí na cílovém pracovišti Konec