Pacientka saks a fibrilací komor při zásahu posádky RZP kazuistika. V. Sněm Komory záchranářů ZZS ČR Hrubá Voda 25. 26. 3. 2010 Bc. Radek Benda Viceprezident KZ ZZS ČR
Definice AKS: Onemocnění srdce, kam řadíme i diagnózy, sdružující se pod názvem Akutní koronární syndrom (AKS), jsou hlavní příčinou úmrtí v ČR. Nemocní sakutním koronárním syndromem představují velkou část ze skupiny pacientů, kteřímajíjako hlavní symptom bolest na hrudi. Kakutnímu koronárnímu syndromu řadíme nestabilní AP, non STEMI či STEMI.
Patofyziologie AKS: Patofyziologicky je IM označován jako akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu, vzniklá na podkladě náhlého uzávěru věnčité tepny, zásobující příslušné oblasti myokardu. Ve více než 95% je příčina IM koronární ateroskleróza srupturou intimy a trombózou vmístě plátu. Vojedinělých případech může mít IM jiný původ (spasmy, arteritidy, embolie do věnčitých tepen, aj...).
Kazuistika: Dne 27. září 2009 jsem sloužil s kolegou řidičem záchranářem noční směnu na výjezdovém stanovišti RZP v Pacově, oblastní středisko ZZS kraje Vysočina Pelhřimov. Ve 20.29 hodin vyjíždíme na tísňovou výzvu k pacientce, ročník narození 1937, která si stěžuje na dva dny trvající bolesti v epigastriu, léčíse pro hypertenzi, od 14 hodin má stenokardie siradiacído obou ramen. ZZS volána až ve večerních hodinách dcerou pacientky, neboť přes den měli doma hosty (oslava pouť).
Posádka RZP na místě ve 20.47 hodin (19 km). Pacientka je při vědomí, sedící, bledá, opocená, má stenokardie tlakového charakteru siradiacído epigastria a ramen. Odpovídá adekvátně a spolupracuje, GCS: 15, TK: 90/60, P: 88 reg., DF: 12 SpO2: 96%. Pacientku ihned zajišťujeme, souběžně odebírám anamnézu, zajišťuji periferní žilní přístup i. v. kanylou (20G) a podávám infuzi NaCl 500 ml a inhalační polomaskou podáváme O2.
Již při orientačním monitorování srdečního rytmu (EKG 4 svody) je patrná elevace úseku S T, následně snímáme EKG 12 svody a odesílám k referenci na kardiologické oddělení nemocnice vjihlavě. Vzhledem ke klinickému obrazu pacientky žádám přes zdravotnické operační středisko (ZOS) ZZS kraje Vysočina výjezd posádky ZZS slékařem zpelhřimova (RV, RLP).
Vprůběhu vyšetření, ihned po odeslání dat EKG nastává u pacientky fibrilace komor (FK), která je úspěšně defibrilována 150 J, po krátké bradykardii máme obnoven sinusový rytmus. Vprůběhu FK krátká porucha vědomí, poté je pacientka opět při vědomí, spontánně ventilující, bolesti neguje, cítí slabost a únavu.
ř
Konferenčním hovorem přes ZOS komunikuji s kardiologem z Jihlavské nemocnice, který mi potvrzuje dg.: Akutní STEMI (akutní IM selevacemi úseku S T), a ordinuje medikaci i.v.: Kardégic: 0,5 g. i.v. Heparin 7000 jednotek i.v. dle váhy. Zajišťuji druhý periferní žilní přístup i.v. kanylou (18G) spodáním infuze plasmaexpanderu Voluven 5OO ml.
U pacientky dochází k další FK, kterou defibrilujeme celkem 3x výboji 360 J a zahajujeme KPCR: nepřímá srdeční masáž a ventilace ambuvakem spřívodem O2, KPCR trvala maximálně 2 minuty, po úspěšné defibrilaci byl u pacientky obnoven srdeční rytmus o frekvenci 90 pulsů za min., který byl nestabilní pro četné extrasystoly. Pacientka byla somnolentní, spontánně ventilující, ale výrazně hypotenzní (systolický TK: 60 torrů), SpO2: 94 %. Pacientku prodýchávám ambuvakem spřívodem O2 a poté při spont. ventilaci inhalace O2 7l/ min. polomaskou.
Telefonicky opět kontaktuji přes ZOS kardiologa a referuji mu aktuální stav pacientky, dle telefonické ordinace poté aplikuji Noradrenalin 2 amp. do infuze NaCl 100 ml a pomalu i.v. 1 amp. Cordarone. Pozvolna dochází ke stabilizaci srdečního rytmu i TK. Asi 25 minut od žádosti o vstřícný výjezd přijíždí posádka RLP zpelhřimova (36 km), která si přebírá pacientku do péče a následnému transportu na kardiologické oddělení do Jihlavy. Posádce RLP pacientku předáváme při vědomí GCS: 14, spontánně ventilující, srdeční rytmus stabilní, pouze s ojedinělými komorovými extrasystolami (TK: 110/60, P: 94, DF: 12, SpO2: 95%).
Transport zmísta zásahu (vesnička na periferii okresu Pelhřimov, na rozhraní Středočeského a Jihočeského kraje) do Jihlavy je 60 km. Vprůběhu transportu posádkou RLP pacientka při vědomí, odpovídá adekvátně, bledá, během transportu opět náhle vzniklá FK, úspěšně defibrilována 150 J, progrese stenokardií, posádka RLP aplikuje Fentanyl 2ml i.v. a Mezocain 1% 100 mg i.v., oxygenoterapie a monitorace. Transport byl komplikován dopravní nehodou sanity RLP střet se srnkou.. Pacientka předána ve 22.55 hodin na kardiologickém oddělení nemocnice v Jihlavě (TK: 135/80, P: 108, DF: 14, SpO2: 94 %).
Na kardiologické oddělení byla pacientka přijata sdg.:akutní inferolaterální STEMI s primární FK. Po přijetí bez známek kardiální dekompenzace, ale došlo k rozvoji kardiogenního šoku shraničním poklesem TK. Provedena urgentní angiografie srdce a selektivní koronarografie (SKG). Vprůběhu výkonu vznik četných polymorfních komorových arytmií, pacientka musela být opakovaně defibrilována, celkem 12 ti výboji vrozpětí 200 až 360 J.
Inferolaterální IM postihující spodní a zadní stěnu levé komory srdeční
Medikace celkem vprůběhu SKG: Amiodaron 900 mg., Betaloc 5 mg., MgSO4 10% 2 amp. Provedeno direktivní PCI se dvěma stenty na pravé věnčité tepně (ACD) pro její kompletní uzávěr. Dále zjištěna 90 % stenóza levé věnčité tepny (RIA) vzhledem koběhové nestabilitě pacientky provedena direktivní PCI na RIA s implantací stentu s odstupem, dne 6. 10. 2009. Ejekční frakce levé komory srdeční byla velmi nízká, pouze 25 30%.
Pro progresi kardiogenního šoku s hypotenzí (TK: 60/30) s bradykardií (P: 30 ) a nestabilitou srdečního rytmu byla pacientka relaxována, napojena na UPV. Byla zahájena vazoaktivní podpora vysokými dávkami Noradrenalinu bez efektu, proto zavedena intraaortální balónková kontrapulzace (IABK) (dočasná mechanická podpora selhávajícího oběhu, nebo náhrada činnosti srdce jako svalové pumpy a umožní tak překlenout akutní fázi srdečního selhání, nebo překlenout dobu, nutnou k definitivnímu intervenčnímu či operačnímu řešení). Dále bylo prováděno fyzikální chlazení po KPR při pokračující kombinované vazoaktivní medikační podpoře (Noradrenalin + Tensamin)
Pro bradykardii, asi 2,5 hodiny po přijetí, byla pacientce zavedena dočasná kardiostimulace. Hospitalizace na koronární JIP při UPV, sedaci a relaxaci. Prvních 24 hodin hospitalizace stav pacientky zůstává velmi vážný i při UPV a vazoaktivní podpoře pro hypotenzi a centralizaci, projevy hyperkalémie, hepatorenálního selhávání. Neurologický nález taktéž nepříznivý, chirurgem konstatován paralytický subileus při šokovém stavu..
Následně se stav pacientky postupně zlepšuje, 24 hodin po příhodě je pacientce snižována ventilační podpora, snižovány jsou i dávky vazoaktivních látek Noradrenalinu. 36 hodin od příhody zlepšen i neurologický nález. Kontrapulzace je redukována a 39 hodin od jejího zavedení je odpojena úplně. Za 45 hodin od přijetí je pacientka extubována, oxygenoterapie inhalační polomaskou s nebulizací, SpO2 vnormě, po stabilizaci je přeložena na standartní interní oddělení.
Pro záchyty sinusové bradykardie a intermitentní junkční srdeční rytmus, byla pacientce 12. října (16 den po přijetí), zavedena trvalá kardiostimulace. Další průběh hospitalizace bez komplikací, pacientka rehabilituje, cítí se dobře. Kontrola echokardiografie ejekční frakce levé komory srdeční: 49 %. Dimise pacientky ve stabilizovaném stavu dne 15. října 2009 (eupnoická, bez bolestí, oběhově stabilní, bez neurologického deficitu, spokojená po fyzické i psychické stránce).
Další hospitalizace Dne 23. 10. (8 dní po propuštění do domácí péče) volá dcera pacientky ve 3.20 hodin opět ZZS pro dušnost. Pacientka udává progrese dušnosti od večera, stenokardie neguje. Poslech čistý, v.s. oslabené při bazích, DKK bez otoků, kůže bez cyanózy či icteru, břicho měkké, palpačně nebolestivé. Neurologicky bez deficitu. Transport bez komplikací. Zajištěná žilní linka s infuzí NaCl 100 ml, oxygenoterapie, monitorace (TK: 135/70, P: 8O, DF: 12, SpO2: 95% bez podání O2). Pacientka byla předána na urgentním příjmu nemocnice Pelhřimov ve 4.30 hodin, dg. posádky RZP dušnost. Hospitalizována na interním oddělení, 5 den od přijetí dimise do domácího ošetření, bez obtíží. Dg. z interního oddělení: lehké městnavé srdeční onemocnění.
Od této doby do současnosti je pacientka bez obtíží, žije v domku na vesnici společně se svojí dcerou, dochází na kardiologické kontroly, těší se dobrému zdraví a je celkově v pohodě na jaro již sdcerou plánuje opravu fasády domku.
Děkuji za pozornost Bc. Radek Benda e mail: radekbend@seznam.cz