1. KAP.: VIZITA CHARAKTERISTIKA pravidelná návštěva hospitalizovaného klienta lékařem a ostatními pracovníky zdravotnického týmu nejdůležitější okamžik dne pro klienta při vizitě lékař informuje klient o stavu, o výsledcích vyšetření a léčebných postupech jednoduchými metodami nemocného vyšetřuje a dává pokyny k dalšímu postupu při jeho vyšetřování, léčení a ošetřování pro nemocného znamená vizita důležitý okamžik v celém denním programu právě u ní se rozhoduje o jeho dalším osudu o vyšetřeních, přeložení, propuštění je to často jediná chvíle, kdy je nemocný v přímém kontaktu s ošetřujícím lékařem vede ji přednosta oddělení + všichni lékaři, vrchní a staniční sestry, studenti, medici, rehabilitační, dietní sestry primářská vizita: 1 x týdně vizity se účastní komplexní zdravotnický tým primářská vizita určuje strategii a taktiku léčebněpreventivní a ošetřovatelské péče SESTERSKÁ VIZITA je prováděna 1 x týdně účastní se jí sestra konající na daném pokoji nemocných službu, dále staniční sestra oddělení, vrchní sestra nemocnice, případně další vyšší, střední a nižší zdravotnický personál včetně fyzioterapeutických pracovníků sesterská vizita je nástrojem k určování strategie a taktiky při realizaci ošetřovatelské péče FORMY VIZITY vizita u lůžka nemocného lékařská vizita sesterská vizita individuální vizita klient a lékař o samotě - nechce-li lékař projednávat osobní záležitosti před ostatními pacienty navození důvěry řešení závažných problémů skupinová vizita léčebny, ústavy, psychiatrie zachyceno spontánní chování klientů neformální, přátelský ráz vizita na ambulanci: lékař si pozve klienta na ambulanci k odbornému vyšetření (oční, kožní, ORL, gynekologie ) LÉKAŘSKÁ VIZITA malá vizita: prováděna 2 x denně v ranních hodinách, mezi 7-9 dopoledne - je důkladná odpolední - provádí službu konající lékař, je realizována v cca v 18.00 hodin lékařské vizity se účastní ošetřující lékař spolu se staniční sestra a sestrou konající na daném pokoji službu velká vizita: probíhá většinou 2x týdně následuje po malé vizitě PŘÍPRAVA A PRŮBĚH VIZITY úklid pokojů - včetně nočních stolků, lůžka čistá, upravená, vyvětraný pokoj pacienti na lůžku čisté osobní prádlo vypnutá televize sestra připraví potřebné pomůcky - liší se dle oddělení připravený chorobopis, dokumentaci nemocného pomůcky: liší se dle typu oddělení (ORL, gyn) pomůcky pokládáme na pojízdný vozík základem je: dokumentace baterka ústní lopatky emitní miska tonometr, fonendoskop rukavice, vazelína vyšetření při vizitě při vizitě provádí lékař i řadu vyšetření obvykle probíhají základní klinická vyšetření: pohled poslech pohmat poklep per rektum ORGANIZACE PRÁCE PO VIZITĚ úklid pomůcek plnění zadaných úkolů, ordinací
ETICKÉ ASPEKTY VIZITY TYPY BOLESTIVÝCH STIMULŮ v kostce: nemocný je zpravidla při vizitě rozrušen, bedlivě sleduje počínání všech, kteří se vizity účastní - někdy stačí nevhodně pronesená poznámka nebo posunek a nemocný z toho vyvozuje dalekosáhlé závěry o své diagnóze i o svém stavu, proto se musíme chovat nanejvýš taktně a ohleduplně pozor tedy na nevhodně pronesenou poznámku! nemocný má právo být informován o své diagnóze, lékařských záměrech a budoucnosti při vizitě je třeba hovořit s ním, nikoliv nad ním, jak bývá zvykem SHRNUTÍ v kostce: vizita je tedy pro nemocného důležitý okamžik v celém denním programu, protože právě u ní se rozhoduje o jeho dalším osudu pozor na nevhodně pronesené poznámky na plnění ordinací se podílí celý ošetřovatelský tým není-li zajištěno to, co bylo při vizitě naordinováno, ztrácí nemocný důvěru ve zdravotnický personál 2. KAP.: OŠETŘOVÁNÍ NEMOCNÉHO S BOLESTÍ CHARAKTERISTIKA bolest: subjektivní příznak varovný signál nejčastější příznak onemocnění souvisí se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně existuje vždy, když pacient říká, že jí má prožívání bolesti je ovlivněno osobními i společenskými faktory bolest je způsobena drážděním periferních nervových vláken citlivých na bolest bolest zatěžuje celý organismus, vyčerpává fyzicky i psychicky není možné objektivně změřit, jak velkou bolest člověk má, pouze orientačně být bez bolesti je základní lidská potřeba význam bolesti: pozitivní vede pacienta k ochrannému chování signál pro odborníky i laiky pomoc při určení diagnózy vzbuzení soucitu, vstřícnosti negativní typy bolestivých stimulů: podnět mechanický chirurgický výkon, nádor, narušení tkáně podnět tepelný extrémní teplo nebo chlad (popálení) podnět chemický bolest způsobená chemickou látkou vzniklou při metabolismu AKUTNÍ A CHRONICKÁ BOLEST akutní bolest: dobře definovaný začátek intenzivní, ostrá trvá relativně krátce přesně lokalizovaná chronická bolest: stálá bolest, trvající déle jak 6 měsíců tupá celková frustrace, deprese, pocit beznaděje mění psychiku i způsob života pomalý rozvoj, pacient si nepamatuje, kdy vlastně začala lze se přizpůsobit, zvyknout si, ale komplikuje včasné stanovení diagnózy BOLEST DLE CHARAKTERU výčet: kolikovitá bolest způsobená spazmy hladkého svalstva fantomova - bolest, kterou nemocný pociťuje v již neexistující části těla (např. po amputaci) ischemická (ischemie = místní nedokrevnost určité tkáně nebo orgánu, to vede k jejímu poškození nebo odumření) stenokardie (nedostatek kyslíku v srdečním svalu) klaudikace (bolest v dolních končetinách) zánětlivá bolest - napínání, pocit tepla, škubání v postiženém místě, trvalá, monotónní bolest. PRÁH A TOLERANCE BOLESTI práh bolesti: množství bolestivých stimulů potřebných k vyvolání pocitu bolesti automatická reakce organismu chrání člověka před dalším poškozením organismu individuální tolerance bolesti: maximální bolest, kterou je postižený schopen snášet v určitém časovém období závisí na:
vnitřní faktory výchova, věk, pohlaví, zkušenost jedince, denní doba, vnější faktory - přístup zdravotnického personálu, způsob analgezie, důvěryhodnost prostředí, verbální škály nemocný vyjadřuje bolest slovně číslem od 0 10 neverbální škály pláč, křik, sténání, dotazníky INTENZITA BOLESTI výčet: slabá bolest střední bolest - krajně nepříjemná nesnesitelná bolest - ztráta kontroly nad chováním CHARAKTER BOLESTI výčet: svíravá tupá bodavá palčivá řezavá pulzující FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ VNÍMÁNÍ BOLESTI vizuální škály a) grafická úsečka 1 ------------------------------ 5 ----------------------------- 10 b) škála výrazů obličeje v kostce: osobnost pacienta (extrovert, introvert) momentální psychický stav a nálada prostředí, okolnosti, situace přítomnost druhých osob denní doba pohlaví věk příslušnost k etnické skupině c) mapa bolesti následky působení bolesti: bolest se může projevovat porušením fyziologických potřeb organismu sociální izolací sníženou koncentrací a vnímáním SLEDOVÁNÍ A HODNOCENÍ BOLESTI zajímá nás: lokalizace bolesti intenzita, šíření a délka trvání bolesti charakter bolesti faktory, které bolest vyvolávají hodnocení bolesti: LÉČBA BOLESTI v kostce: farmakoterapie fyzikální terapie (chlad, teplo) fyzioterapie chirurgické řešení psychoterapie hypnóza, relaxace postupy
ZÁSADY JEDNÁNÍ S PACIENTEM S BOLESTÍ v kostce: nechodit kolem pacienta nevšímavě nebýt hluchý k jeho projevům nechat ho se volně vypovídat nespěchat nesrovnávat s druhými - individualita nenazývat ho hysterkou či simulantem posilovat jeho důvěru, soběstačnost, iniciativu v boji s bolestí 4. ONEMOCNĚNÍ VYLUČOVACÍHO SYSTÉMU základní funkční jednotka ledviny funkce - tvorba moči skládá se z glomerulu a z na něj navazujícího systému kanálků počet nefronů v ledvině je asi jeden milion glomerulus: klubíčko krevních kapilár funkce filtr (z protékající krve se zde filtruje pod poměrně vysokým tlakem tzv. primární moč) zfiltrovaná moč odtéká do soustavy kanálků, kde se definitivně upraví přibližně 99 % vody se vstřebá zpět do krve, vylučované látky se naopak zkoncentrují primární moč - cca 180 litrů/den definitivní moč - 1000-1500 ml/den 4.1 ANATOMIE, FYZIOLOGIE ledviny: základní funkční jednotka nefron párová žláza fazolovitého tvaru uloženy v retroperitoneu filtrují z krve látky, které tělo už nemůže využít filtrace probíhá v glomerulu každou minutu projde ledvinami a 1 200 ml krve močovody, uretery: z ledviny v podobě pánvičky l. 25 30cm, průměr 1,25 cm močový měchýř: dutý sval. orgán, za kostí stydkou má funkci rezervoáru nutkání na močení při 250 450 ml močová trubice, ureter: vývodná močová cesta vnitřní svalový svěrač, vůlí neovladatelný zevní svěrač, vůlí ovladatelný obr. č. 5 - nefron http://static.tanyadok.com/wp-content/uploads/2012/02/nephron_anatomy_pi.jpg moč: tekutina tvořená a vylučovaná ledvinami močí se organismus zbavuje celé řady látek, které v něm vznikly za fyziologických i patologických okolností, ale také látek, které se organismu dostaly zvenčí 4.2 ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ MOČOVÝCH CEST OBECNÁ ČÁST obr. č. 4 - vylučovací systém nefron: charakteristika: zánětlivá onemocnění ledvin nebo močových cest záněty horních cest močových pyelonefritida - zánětlivé onemocnění ledvin záněty dolních cest močových postihuje celé vývodné cesty méně závažné nebezpečí spočívá ve vzestupném šíření do ledvin a následně pyelonefritida zánět močového měchýře, močové trubice cesty vstupu infekce:
vzestupná nejčastější (zanesení infekce stolicí, infekcí v pochvě, instrumentálně při cévkování), nejčastěji u žen krátká močová trubice krví, příčiny: bakterie toxické příčiny příznaky obecně: dysurické potíže - časté močení, bolestivé močení horečka bolest v bedrech vyšetřovací metody: anamnéza fyzikální vyšetření včetně FF OBM moč (M+S, K+C), krev zobrazovací metody (UZ) léčba: klid na lůžku dieta vyloučení alkoholu, černé kávy, nedráždivá jídla, dostatek tekutin farmakoterapie - antibiotika, chemoterapeutika, spasmolytika prevence: hygiena omezení cévkování zásady asepse při cévkování péče o permanentní katetr sleduj: BT makroskopické vyš. moči barva, vzhled, příměsi, zápach vývoj příznaků FF účinky léků sběr a sledování moči boj proti zácpě pozor, možnost vzniku průjmu z ATB léčby spánek: zajisti klid PSYCHOSOCIÁLNÍ POTŘEBY, REHABILITACE, DOMÁCÍ PÉČE: psychosociální potřeby: komunikace informace rehabilitace: v akutní fázi klidový režim domácí péče: sledování u praktického lékaře prevence 4.3 MOČOVÉ KAMENY - LEDVINNÁ KOLIKA OBECNÁ ČÁST charakteristika: prudká, krutá bolest kolísavé intenzity vzniká náhle a nečekaně příčina: pohyb kamínků je způsobená usilovnou peristaltikou hladkého svalstva k překonání překážky - konkrement (kamének) OŠETŘOVATELSKÁ ČÁST - ZÁNĚTY MOČOVÝCH CEST BIOLOGICKÉ POTŘEBY, SPECIFIKA: poloha: libovolná hygiena: zhodnocení úrovně soběstačnosti výměna prádla horečky, prevence prochlazení, zejm. při hygieně, hygiena genitálií výživa: nedráždivá strava - vyloučení kouření, alkoholu, kávy zvýšený příjem tekutin edukace o vhodných tekutinách (urologický čaj, voda, ředěné ovocné šťávy) a nevhodných tekutinách (alkohol, sycen nápoje, minerálky) http://chennaionline.com/images/articles/january2011/4fa624dc-742c-400c-88a7-d328af7e6219otherimage.jpg obr. č. 6 - kámen v močovodu délka záchvatu: trvá několik minut, hodin i dní je nepřetržitá nebo s přestávkami vyprazdňování: 1.6 PORANĚNÍ PÁTEŘE A MÍCHY
OBECNÁ ČÁST páteř: je osou vzpřímeného těla připevňuje se na pletenec horních a dolních končetin a začínají na ní svaly trupu páteř tvoří 33-34 obratlů funkce páteře statická - nese hlavu, hrudník, horní končetiny dynamická - umožňuje pohyb hlavy, hrudníku, pánve, končetin ochranná - chrání míchu a její kořeny obratle: krátké kosti nepravidelného tvaru základem obratle je tělo, z něhož vybíhá oblouk s výběžky sloupce obratlů utváření kostěný páteřní kanál, kterým prochází mícha rozdělení: krční obratle (označení C1 - C7 ) hrudní obratle (označení Th1 - Th12 ) bederní obratle (označení L1 - L5 ) křížová kost - pět srostlých obratlů v jednu kost 4-5 kostrčních obratlů spojených v kostrční kost obr. č. 11 - Obratle mícha: součást CNS provazec nervové tkáně uložený v páteřním kanálu je tvořena šedou (uvnitř m.) a bílou hmotou v horní části přechází do prodloužené míchy dolní konec dosahuje cca k 1. 2. bedernímu obratli míšních nervů je 31 párů míšní nervy vedou k jednotlivým skupinám svalů, do kůže, příčiny poranění páteře a míchy: dopravní nehody pády z výšek sportovní úrazy - skoky do vody, létání, jezdectví 1. poranění páteře bez poranění míchy: podvrtnutí a neúplné vykloubení meziobratlových kloubů zlomeniny obratlových těl, kompresivní zlomeniny příznaky: bolest, omezený pohyb, otok, místní krevní výron otřes míchy - vrtaný stav, zlepšení nastává po hodinách či dnech pohmoždění míchy - dochází k destrukci tkáně, neurologické příznaky ihned po úraze a přetrvávají stlačení míchy - nevratný stav, transverzální léze míšní - přerušení míchy neúplná - porucha hybnosti různého rozsahu úplné ukázka rozsahu postižení: krční C1 - C7 - úplné přerušení míchy v oblasti horní krční páteře vede k ochrnutí HK i DK, případně také k poruše dechu hrudní Th1 - Th12 - ochrnutí od úseku poranění (ochrnutí dolních končetin), postižení mikce a defekace pamatuj: čím vyšší segment páteře/míchy je poškozen, tím horší jsou následky pro postiženého, dochází k ochrnutí od úseku poranění obr. č. 12 - Rozsah postižení podle segmentů míchy vyšetřovací metody: anamnéza fyzikální vyšetření zobrazovací techniky - RTG, USG, CT neurologické vyšetření laboratorní vyšetření léčba: konzervativní chirurgická OŠETŘOVATELSKÁ ČÁST - PORANĚNÍ PÁTEŘE BIOLOGICKÉ POTŘEBY, SPECIFIKA: poloha, pohybový režim: přísný klid na lůžku stabilní poloha na pevné podložce, pevná fixace páteře Schanzův límec (krční páteř), Strykerovo lůžko 2. poranění páteře s poraněním míchy: obr. č. 13 - Schanzův límec
porušená celistvost kůže, vyčnívající úlomky kostí, krvácení při otevřené zlomenině vyšetřovací metody: anamnéza fyzikální vyšetření zobrazovací metody - RTG laboratorní vyšetření event. neurologické vyšetření http://www.zpflorence.cz/obrazky/products/main/ortex-015-a.jpg http://www.protetika.cz/pictures/prd/big/big-13.jpg http://www.grandmedi.cz/1033-1511-large/krcni-limec.jpg hygiena: převezmi péči o hygienu aktivizuj klienta dle stavu respektuj bolest prevence dekubitů výživa: stravu dle ordinace lékaře, enterální, parenterální sleduj hydrataci vyprazdňování: sleduj diurézu, odchod plynů, stolice péče o PMK 1.7 ZLOMENINY OBECNÁ ČÁST zlomenina: zlomenina = porušení kontinuity kosti vzniká v důsledku přímého působení hrubé síly nebo přenosem působící síly z kloubu na kost příčiny: přímé násilí - přímo v místě zlomeniny, úder, kopnutí nepřímé násilí - je přeneseno spojením kostí na místo patologické zlomeniny - zhoršená kvalita kostí (osteoporóza, nádory) typy zlomenin: léčba: konzervativní: nemožnost OP ze zdravotních důvodů, klidový režim, analgezie - extenze chirurgická: osteosyntéza (kostní steh ), OP metoda, při níž se úlomky kosti k sobě připoutají kovovými hřeby šrouby a dlahami, umožňuje časnější zatěžování končetiny a rehabilitaci první pomoc - zavřené zlomeniny: 1. zabránit pohybu - pečlivé znehybnění přes dva klouby 2. ošetřujeme vleže nebo vsedě 3. ošetřujeme přes oděv 4. protišoková opatření - teplo, nic nepít 5. transport do ZZ první pomoc - otevřené zlomeniny: 1. rukavice 2. nad zraněným místem oděv roztrhneme, rozstřihneme 3. zastavit krvácení 4. desinfekce 5. vyčnívající kost obložit 6. sterilní krytí 7. zabránit pohybu 8. ošetřujeme vleže nebo vsedě 9. protišoková opatření - teplo, nic nepít 10. transport do ZZ sleduj: trnutí bolest tlak mravenčení brnění pocit chladu změny barvy končetiny tyto příznaky jsou známkou poruchy prokrvení následkem otoku, nebo známky zánětu!!! příčiny vzniku komplikací: chybná technika sádrování nedostatečné poučení klienta nedostatečná kontrola cizí tělesa pod sádrou obecné příznaky: bolest, závislá na pohybu otok a krevní výron změna tvaru a délky končetiny patologická pohyblivost, omezení hybnosti křupání - krepitace ( drhnutí kostí o sebe) OŠETŘOVATELSKÁ ČÁST - ZLOMENINY BIOLOGICKÉ POTŘEBY, SPECIFIKA: poloha, pohybový režim: zhodnoť míru možné aktivity
2. ONEMOCNĚNÍ TRÁVICÍHO TRAKTU 2.1 ANATOMIE, FYZIOLOGIE odkaz: obecný popis trávicího traktu viz kap. INT 3.1 2.2 NÁHLÉ PŘÍHODY BŘIŠNÍ OBECNÁ ČÁST akutní onemocnění břišních orgánů vznikají většinou náhle probíhají prudce vyžadují včasnou diagnostiku a akutní OP výkon bezprostředně ohrožují na životě dělení NPB: zánětlivé - akutní apendicitis perforační - perforace peptického vředu ileózní - ileus náhlá krvácení - extrauterinní gravidita obecné příznaky: bolest - kolikovitá, trvalá, s radiací nauzea a zvracení vzedmuté břicho zástava plynů a stolice - obstrukce celkové příznaky - subfebrilie, tachykardie stažení svalové stěny břišní vyšetřovací metody: anamnéza fyzikální vyšetření OBM zobrazovací metody - RTG - hladinky, UZ léčba: chirurgický výkon 1. ILEUS střevní neprůchodnost NPB charakterizovaná poruchou střevní pasáže vzniká náhle z plného zdraví rychlý průběh ohrožuje na životě dělení NPB: 1. MECHANICKÝ ILEUS: 1a) obstrukční ileus: překážka ve střevním lumen (nádor, polyp, potrava), útlak z okolí 1b) strangulační ileus: střevo je sevřeno zvnějšku - uskřinutá kýla zaškrcení střeva vede k ischemii střeva - následné odumření části střeva s následnou neprůchodností 2. NEUROGENNÍ ILEUS: 2a) paralytický ileus: ochrnutí střeva při poruše inervace, rozšíření střevních kliček se zástavou peristaltiky - zánět pobřišnice 2b) spastický ileus: spastické stažení střeva při podráždění nervového zásobení (zúžení vyvolané stažením střevní svaloviny, po požití dráždivé látky - škrkavky, otravy 3. NEUROGENNÍ ILEUS: ucpání mezenterických tepen, následuje ischémie střeva infarkt střevní stěny - nekróza s následnou peritonitidou příčina - embolie
1.4 FYZIOLOGICKÉ FUNKCE - VYPRAZDŇOVÁNÍ MOČI A STOLICE VYPRAZDŇOVÁNÍ popis základní biologická potřeba člověka péče o pravidelné vyprazdňování moči a stolice patří k základním ošetřovatelským výkonům personálu vyprazdňování moči a stolice je každodenně sledováno a zapisováno do záznamů nemocného narušené vyprazdňování narušuje psychiku a komplikuje zdravotní stav pravidelnost vyprazdňování je individuální poruchy vyprazdňování jsou často spojené s: nezvyklá poloha při vyprazdňování obava, že znečistí lůžko stud před ostatními pacienty, před sestrou obava ze znečištění sebe sama 1. VYPRAZNOVÁNÍ MOČI moč: tekutina tvořená a vylučovaná ledvinami močí se organismus zbavuje celé řady látek, které v něm vznikly za fyziologických i patologických okolností, ale také látek, které se organismu dostaly zvenčí vyprazdňování moči, močení, mikce: akt vyprazdňování moči z močového měchýře vylučování moče zajišťuje močový systém, který tvoří ledviny, močovody, močový měchýř a močová trubice faktory ovlivňující vylučování moči: růst a vývoj (dítě x dospělý) příjem tekutin a potravy psychické faktory - soukromí, čas, návyky léky onemocnění močové soustavy (záněty, kameny) PORUCHY TVORBY A VYLUČOVÁNÍ MOČI poruchy tvorby moči: zvýšená tvorba moče nad 2 500 ml/den (polyurie) fyziologicky - vyšší příjem tekutin, kofein patologicky - onemocnění, např. cukrovka snížená tvorba moče, 100 500ml/den (oligurie) fyziologicky - nízký příjem tekutin, horečka, pocení tvorba moči nižší než 100 ml/denně nebo vůbec (anurie) poruchy vylučování moče: zadržení moči v močovém měchýři (retence) časté močení zvýšená frekvence močení v noci obtíže při močení, bolestivost (dysurie) řezáním a pálení při močení (strangurie) spontánní odchod moče inkontinence HODNOCENÍ MOČI na moči hodnotíme: množství barva zápach hustota ph zákal 1. MNOŽSTVÍ závisí na: druhu přijímané potravy teplotě prostředí zdravotním stavu člověka a další fyziologicky - množství moči za 24hod. je1,5-2 l = diuréza patologie viz poruchy tvorby moče měření množství: P + V bilance tekutin (BT) kalibrovaná nádoba rovná plocha odečítáme v úrovni očí pěnu odsajeme růžkem buničiny zápis: dekurz 2. BARVA barvu určují žlučová barviva čím více moči, tím je světlejší barvu moči mohou měnit léky, např. vit. B2 fyziologicky je moč jantarově žlutá patologie: červenohnědá (např. u horečky) krev v moči (odborně hematurie) tmavě hnědá moč (např. u onemocnění jater a žlučových cest) 3. ZÁPACH aromatický zápach patologická příměs mění zápach (např. nasládlý zápach a acetonový zápach u DM cukrovky) 4. HUSTOTA specifická váha moči (Spv) - hustota: závislá na množství vyloučené moči a na přítomnosti látek v ní obsažených fyziologicky Spv 1, 010-1, 025 g/cm3 patologicky:
zvýšená hodnota se objevuje ve vztahu ke snížené diuréze snížená hodnota se objevuje ve vztahu ke zvýšené diuréze měření Spv - pomůcky: 100ml moči (pod 100 ml ředíme destilovanou vodou 1:1, výsledek násobíme 2) graduovaný válec urometr = hustoměr buničina, emitní miska, rukavice obr. č. 21 - Urometr, hustoměr 5. PH ú k o l : výpočet: základ 15 C každé 3 C přičteme k výsledku 0 001 (výpočet provádíme u klientů s horečkou, u čerstvé teplé moči) měření Spv - příklad: moč teplá 37 C má základní Spv 1007. skutečná Spv je: 1014 (počítáme od 15 C nahoru, za každé 3 C přičteme k základní Spv 0,001) nauč se v hodině změřit, spočítat a zapsat specifickou váhu moči. fyziologicky se pohybuje v rozmezí 5,0 7,0 vyšetřujeme pomocí ph indikátorů výsledek se srovnává s barevnou stupnicí, na které se ph odečte obr. č. 22 - Indikátory ú k o l : prohlédni si v hodině indikační papírky k vyšetření moči. 6. ZÁKAL MOČI čerstvá moč je čirá nebo jen velmi slabě zakalená vylučuje-li se zkalená moč, může jít o patologický stav (zánět) ZPŮSOBY VYPRAZDŇOVÁNÍ MOČI způsob vylučování moče: běžným způsobem (WC) inkontinence (samovolný odchod moči) jednorázový nebo permanentní katétr (viz cévkování) vyprazdňování soběstačných nemocných: soběstačný nemocný se vyprazdňuje do klozetu klozet bývá součástí pokoje při veškeré manipulaci s pomůckami, které slouží k vyprazdňování moči, a stolice, používáme ochranné gumové rukavice dbáme na důkladnou hygienu rukou prevence nozokomiálních nákaz vyprazdňování moče u pacientů upoutaných na lůžko: močové láhve, podložní mísy Fowlerova poloha nepodkládat studenou mísu, rychlá reakce příslušných svalů, potlačí močení inkontinence moči: samovolný odchod moči řešení - cévka, pleny CÉVKOVÁNÍ cévkování - zavedení sterilní cévky močovou trubicí do močového měchýře ženy cévkuje sestra muže lékař (nebo zkušená sestra specialistka) důvody cévkování: vyprázdnění močového měchýře při retenci (zadržení moči v močovém měchýři, např. po operaci) před vyšetřením k vyšetření vyprázdnění před některými OP a před porodem inkontinence nemocných typy cévkování: jednorázové permanentní cévkování k zajištění stálého odvádění moči pouze v nejnutnějších případech vysoké riziko infekce, riziko poranění močové trubice, zásah do fyziologie močení
druhy katétrů: jednorázové cévkování ženy Nelatonův katétr (katétr s rovným zakončením) cévkování muže Tiemannův katétr (katétr se zahnutým kuželovitě protáhlým zobákem) permanentní Folleyova balónková cévka (ukončení cévky stejné - Nelaton, Tiemann) 2. VYPRAZNOVÁNÍ STOLICE stolice: skládá se ze zbytků požité stravy, sekretů, odloupaných epitelií, bakterií, kvasinek a jiných mikroorganismů vyprazdňování stolice - defekace: pravidelné vyprazdňování nestravitelných zbytků potravy akt je individuální defekační reflex se dostavuje při dostatečné náplni v konečníku faktory ovlivňující vyprazdňování stolice: věk a vývojové stadium jedince (dítě X dospělý) strava (např. vlákniny) příjem tekutin aktivita a způsob života psychické faktory úzkost, deprese léky HODNOCENÍ STOLICE obr. č. 23 - Nelatonova cévka, Tiemannova cévka na stolici hodnotíme: pravidelnost barva zápach příměsi 1. PRAVIDELNOST VYPRAZDŇOVÁNÍ obr. č. 24 - Folleyova balónková cévka péče o pacienta s cévkou: minimální příjem tekutin 3000 ml /den bilance tekutin zvýšená hygiena ústí močové trubice výměna cévky a sběrné soustavy dle standardů oddělení - sběrný sáček cca á 24 hod., cévka max. 3 týdny kontrola funkčnosti cévky odstranění permanentního katétru: několik dní před jeho vytažením tzv. trénink měchýře, tj. pravidelné uzavírání na určitou dobu (např. 3 hod.) a následné vyprázdnění v krátkém intervalu (5 min.) odsajeme tekutinu z balonku vytáhneme katétr a odložíme do emitní misky úklid pomůcek záznam do dokumentace sledujeme spontánní močení vedeme záznam množství moče za prvních 8 hodin pravidelné vyprazdňování podporujeme: strava bohatá na ovoce, zeleninu, obiloviny pohyb, změna polohy vyrovnaný psychický stav nácvik vyprazdňovacího reflexu: před snídaní sklenka studené vody, minerálky snídaně pokus o vyprázdnění 2. BARVA závisí na: obr. č. 25 - Barva stolice druhu přijímané potravy - listová zelenina, červená řepa, mléčná strava: světlejší stolice léky - Ferronat, živočišné uhlí patologická barva stolice: acholická stolice - světlá, bělavě šedá až bílá stolice, při onemocnění jater, žlučových cest (viz obr.)
2.2.8 APLIKACE LÉKŮ - INJEKCE injekce: vpravení sterilního roztoku do organismu pomocí injekční stříkačky a jehly účel injekce: preventivní očkování léčebný - ovlivnění nemoci a jejích příznaků, tlumení bolesti, dodá tělu látku, kterou nem. nemůže přijmout ústy (Inzulin) apod. diagnostický - podání látky, která vyvolá v těle reakci, kterou lze vyhodnotit např. na rentgenu (kontrastní vyšetření, sledujeme průchod orgánem, jak jsou rozvětveny cévy, přítomnost překážek atp.) druhy injekcí: univerzální, pro aplikaci všech druhů injekčních léků, objem 2 50 ml speciální - pro konkrétní způsoby aplikace nebo přípravky, např.: inzulinová stříkačka (tzv. inzulínka) předplněné stříkačky lék dodávaný s jednotlivou dávkou léku a s nasazenou jehlou obr. č. 34 - Inzulínky místo aplikace zkratka do kůže i.d., i.c. pod kůži s. c. do svalu i. m. do žíly i. v. do tepny i.a. do srdce do kloubu do páteřního kanálu do tělních dutin INJEKČNÍ STŘÍKAČKY plastová pomůcka jednorázové použití balená jednotlivě stavba injekční stříkačky: graduovaný válec, přesně kalibrovaný, v ml nebo jednotkách, dolní část je ukončena kónusem pro nasazení injekční jehly píst kónus nasazení jehly obr. č. 35 - Předplněné injekční stříkačka INJEKČNÍ JEHLY vyrobena z nerez oceli a syntetického materiálu jednorázové použití baleny jednotlivě stavba injekční jehly: kónus - plastový, barva označuje druhovou příslušnost, barevný symbol je i na obalu jehly, barva označuje velikost jehly (modrá, oranžová, černá, zelená, žlutá, růžová) tělo jehly (kanyla) - nerez ocel, vychází z kónusu, odlišují se délkou a průsvitem hrot - zbroušená část konce kanyly, musí být ostrý, tvrdý, odolný proti zlomení obr. č. 34 - Stavba injekční jehly druhy injekčních jehel: univerzální - standardní typ speciální - tvarovaný kónus, různě zahnuté tělo a podobně obr. č. 33 - Stavba injekční stříkačky druhy injekčních stříkaček: obr. č. 35 - Standardní injekční jehla, speciální jehla
NEJČASTĚJI APLIKOVANÉ INJEKČNÍ PŘÍPRAVKY 1. INZULÍN hormon slinivky břišní produkují ho beta buňky Langerhansových ostrůvků pankreatu účinek Inzulínu podporuje vstup glukózy do buněk podnětem pro uvolnění NZI je zvýšená hladina G DM (cukrovka - nemoc) je způsobena nedostatečnou výkonností v té části pankreatu, kde se inzulín vyrábí inzulín jako lék: nelze podávat ústy aplikuje se podkožně prostřednictvím injekcí, inzulinových per nebo inzulinových pump skladování inzulínu na oddělení: lahvičky - v ledničce při teplotě 2 8 C pera (dávkovače) - v lednici se neskladují, pouzdro udržuje vhodnou teplotu 2.2.9 APLIKACE LÉKŮ - INFUZE definice: vpravení většího množství tekutiny do organismu parenterální cestou účel: diagnostický - infuze jako nosič např. kontrastní látky terapeutický - léčebný, infuze jako nosič léku indikace IT (infuzní terapie): dodání tekutiny do organismu (ztráta tekutin průjmy, zvracením, nadměrným močením) zajištění energetických potřeb organismu infuze jako nosič léků doplnění objemu krve - popáleniny, ztráta krve distribuce infuzních roztoků: plastové kalibrované lahve s gumovou zátkou a plastovým krytem (objem 100-1000ml) silnostěnné skleněné kalibrované láhve, s gumovou zátkou, objem 100 500 ml vaky z plastu obr. č. 36 - Inzulinová lahvička, inzulinové pero nežádoucí účinky a komplikace léčby inzulínem - sleduj: infikování místa vpichu alergická reakce hypoglykémie při předávkování a 2. ANTIKOAGULANCIA léčiva zabraňující srážení krve používají se při zvýšené krevní srážlivosti indikace: prevence TEN (tromboembolická nemoc) v souvislosti s chir. OP výkonem, u ležících pacientů léčba akutních hlubokých žilních trombóz (TEN), AIM a jiných stavů vyvolaných trombózou či embolií nežádoucí účinky, sleduj: krvácení při předávkování (hematurie, krvácení z dásní, nosu) alergická reakce tvorba hematomů obr. č. 37 - Infuzní láhev, vak místa aplikace infuze: periferie - periferní žilní katetr, komplikace (všímej si): podání infuze mimo cévu - pacient udává pálení, bolest, lze vidět otok flebitida (zánět povrchové žíly), projevy: citlivost, bolest, začervenání, otok, tvorba pruhů, hmatné provazcovité zatvrdnutí v průběhu žíly centrální aplikace - centrální žilní kanyla (přístupy do horní a dolní duté žíly) obr. č. 38 - Periferní žilní kanyla, centrální žilní kanyla
4. KAP.: ASISTENCE PŘI PŘEVAZECH RAN 4.1 ZÁKLADNÍ POJMY TERMINOLOGIE ú k o l : zopakuj si z kap. CHIR základní chirurgické pojmy - ablace, amputace, excize, incize, stomie. základní chirurgické nástroje a materiály: skalpely - k protětí tkáně nůžky - ke stříhání měkkých a tvrdých tkání pinzety - k úchopu, k zachycení tkáně kleště - k podvazu krvácejících cév, k zachycení tkáně háky - k rozevření kožního řezu, odtažení svalu rozvěrače hrudní, břišní sondy - k revizi ran lžičky - k výškrabu např. opouzdřených ložisek jehelce - nástroj k šití cév, nervů, kůže, šlach, orgánů, svalů jehly - nástroje určené k chir. šití a podvazování šicí materiál - soubor vláken k šití ran a podvazům nové pojmy: sutura - sešití revize - přezkoumání, reoperace resekce - odstranění části orgánu absces - ohraničený zánět nekróza - odúmrť tkáně 4.2 CHIRURGICKÉ INSTRUMENTARIUM nástroje se používají k operačním výkonům, převazům a menším chirurgickým výkonům vyrábí se z nerez oceli nebo niklované oceli jsou jednoduchých a účelných tvarů stavba nástroje: úchopová část - za ni nástroj uchopujeme, držíme pracovní (funkční) část - bereme do ní např. sterilní materiál, jiný nástroj, nebo vnikáme do rány, může být ostrá, tupá krček (zámek) - umožňuje pohyb branží (půlek) nástroje branže - ramena kleští, nůžek, půlka nástroje obr. č. 44 - Chirurgické nástroje 4.3 RÁNY rána je stav, kdy dojde k narušení celistvosti kůže, sliznice nebo povrchu orgánu podle hloubky dělíme rány na povrchní a hluboké na ráně popisujeme velikost, hloubku, tvar, okraje rány - evidence hojení hojení ran: primární hojení ideální způsob hojení rány, hojení není ničím narušeno, rána je klidná, bez známek infekce sekundární hojení od primárního hojení se odlišuje delším časem hojení, větší jizvou, větší náchylností k infekci komplikace hojení ran: krvácení infekce odúmrť tkáně (nekróza) ú k o l : zopakuj si obvazové materiály a obvazovou techniku z 1. ročníku. obr. č. 43 - Stavba chirurgického nástroje