ÚVOD MOTIVACE V KBT MUDr. Petr Možný ideální klient snadno navazuje terapeutický vztah, sděluje potřebné údaje, přijímá vysvětlení svých potíží, aktivně plní domácí úkoly, dosahuje pokroku. nemotivovaný klient zpochybňuje kompetenci terapeuta, popírá, že by měl problém, nemá jasno o cíli terapie, vysvětluje, proč pro něj navrhované terapeutické metody nejsou vhodné, domácí úkoly plní nespolehlivě, nedosahuje pokroku. CO DĚLAT? - zvýšit úsilí, lépe vysvětlovat, nabízet méně náročné metody, upozorňovat klienta na negativní důsledky jeho chování??? Motivační rozhovor Wiliam R. Miller, Stephen Rollnick MOTIVAČNÍ ROZHOVORY Scan Tišnov, 2003 www.motivationalinterview.org DEFINICE: MI je na klienta zaměřená direktivní metoda, jejímž cílem je podpořit vnitřní motivaci klienta ke změně tím, že s ním probereme jeho ambivalenci a pomůžeme mu ji překonat. Nejde o KBT přístup, ale velmi vhodně se s ním doplňuje. V KBT se musíme vyvarovat mechanického uplatňování metod podle diagnóz a přesvědčení, že víme lépe než klient, co je pro něj nejvhodnější. Metafora terapie: Nikoli zápas, ale tanec. Motivační rozhovor Tento přístup vznikl v oblasti léčby závislostí na alkoholu a jiných drogách. Vycházel z Rogerse. Později se začal využívat i v jiných oblastech především u klientů, kteří popírají existenci problému (poruchy příjmu potravy, hypománie ), u klientů, které k terapii přivedl někdo jiný (u dětí) nebo u klientů, kteří ze svých problému obviňují druhé osoby. Lze jej ale využít u každého klienta, který v terapii nespolupracuje, není motivován. MOTIVACE = připravenost ke změně či touha po ní ODPOR = snaha zachovat stávající stav Motivace - ve slovech - v činech Nezaručuje úspěch terapie, ale brání vzniku napětí a zhoršení vztahu mezi terapeutem a klientem.
Vztah mezi motivací a chováním terapeuta Proces změny (Prochaska, DiClemente) Chování terapeuta výrazně ovlivňuje chování klienta. KONFRONTAČNÍ PŘÍSTUP terapeut se snaží přimět klienta, aby uznal, že má problém (že je nemocen) a že se musí změnit. Užívaný v terapii závislých, poruch příjmu potravy, psychóz. NEKONFRONTAČNÍ PŘÍSTUP terapeut zdůrazňuje, že jen klient ví, zda má problém, a že je jen na něm, aby se rozhodl, zda chce dosáhnout změny. PSYCHICKÁ REAKTANCE přímá konfrontace vede k odporu, nekonfrontační přístup zvyšuje ochotu ke změně. Prekontemplace (Neuvědomování) Kontemplace (Zvažování) Rozhodnutí Příprava Relaps Akce Udržování Trvalá změna Optimální chování terapeuta je v každém stádiu procesu změny jiné. 2. Kontemplace (zvažování) Uvědomuje si, že má v životě určitý problém a zvažuje, zda se má snažit o dosažení změny nebo ne - postoj ambivalence. si na jedné straně přeje současnou situaci změnit, na druhé straně se mu do toho nechce. Současný stav přináší zjevná pozitiva a změny se zcela přirozeně obává. Nechce se vystavovat nepříjemným pocitům úzkosti, případně neví, co má dělat, aby svůj současný problém vyřešil. Motivace je v této fázi kolísavá. Posílit argumenty pro změnu, připomenout rizika, spočívající v přetrvávání současného stavu. Ujistit klienta, že změna je možná a že existují účinné způsoby, jak jí dosáhnout. V této fázi se nejlépe uplatní motivační rozhovor. V KBT jde o fázi vyšetření a tvoření formulace případu. 1. Prekontemplace (neuvědomování) Neuvědomuje si žádný konkrétní problém, může však cítit nejasnou nespokojenost se svým současným stavem. Motivace ke změně stávajícího stavu není žádná nebo jen velmi nízká. Více cítí jeho problém jiní lidé rodiče, partneři, spolupracovníci - kteří začnou po klientovi žádat, aby se sebou něco začal dělat a na základě jejich tlaku se může tento klient objevit v terapii. Probrat s klientem jeho současnou životní situaci a vztahy. Shromáždit informace, ukazující na možný problém, a vzbudit v něm pochybnosti, zda je opravdu všechno tak v pořádku, jak si namlouvá. Posílit vnímání rizik a potíží, které klientovi jeho stávající chování přináší. V této fázi je motivační rozhovor velmi užitečný. V KBT jde o fázi vyšetření a tvoření formulace případu. 3. Rozhodnutí, plánování Je rozhodnut dosáhnout žádoucí změny, často ale neví jak toho dosáhnout. Připravuje se na dosažení změny, získává potřebné informace a prostředky. Motivace je vysoká. Pomáhá klientovi vytvořit reálný plán dosažení žádoucí změny. Navrhuje mu účinné metody, jak této změny dosáhnout. V rámci KBT jde v této fázi o formulaci problémů a cílů a volbu terapeutických metod k jejich dosažení. Motivační rozhovor je potřebný jen pokud dojde ke snížení motivace. Pozor na podcenění přetrvávající ambivalence!
4. Akce Provádí jednotlivé kroky, nutné k dosažení žádoucích změn. Plní domácí úkoly, v sezení si nacvičuje potřebné dovednosti, učí se z vlastních chyb. Motivace je vysoká, pokud se však klient setká s neúspěchem může klesat. Uplatňuje terapeutické metody tak, aby riziko neúspěchu bylo co nejmenší. Poskytuje klientovi informace a zpětnou vazbu. Pomáhá mu při nácviku. Slouží jako vzor. Oceňuje úsilí klienta, chválí dosažený pokrok. V případě problémů pomáhá s hledáním jejich řešení. 5. Udržování Samostatně používá metody, umožňující udržení dosažené změny. Rozvíjí nový životní styl, který snižuje riziko relapsu. Při udržovacích sezeních probírá s klientem rizikové situace, způsoby jak jim čelit. Oceňuje úsilí klienta o udržení dosažené změny. Zdůrazňuje pozitivní změny v životě klienta. Upozorňuje na nebezpečí relapsu. 6. Relaps Opět se vrací k původnímu nežádoucímu chování např. k vyhýbání se určitým situacím, provádění zabezpečujících rituálů, konzumaci návykových látek apod. Převést klienta zpět do fáze kontemplace ke zvažování rizik současného chování a možností změny žádoucím směrem. Podněcovat v klientovi naději, že i přes relaps lze žádoucí dosáhnout, připomenout dřívější úspěchy. Zabránit demoralizaci klienta. změny PRO ZMĚNU Výhody a zisky ze změny Nevýhody a náklady současné situace AMBIVALENCE Váhy rozhodování PROTI ZMĚNĚ Výhody a zisky ze současné situace Nevýhody a náklady změny Zdroje ambivalence PROTICHŮDNÉ HODNOTY OBAVY Z NEZNÁMÉ BUDOUCNOSTI SEBEPOJETÍ SPOLEČENSKÝ KONTEXT DEMORALIZACE NARUŠENÁ SEBEKONTROLA Ambivalence je normální součástí procesu změny. V terapii je třeba ambivalenci očekávat a počítat s ní. Kdyby klient nebyl ambivalentní vůči změně, nebyl by v terapii! Princip psychologické reaktance Spočívá v tom, že člověk, který zaujímá ambivalentní postoj, má tendenci hájit opačnou stranu než tu, kterou se mu snaží vnutit někdo druhý. To bývá zdrojem napětí v terapeutickém vztahu, pokud terapeut klienta tlačí v určitém směru. Tohoto principu lze terapeuticky využít, pokud terapeut důkladně probírá argumenty proti změně. pak sám často začne argumentovat ve prospěch změny. Jádrem motivačního rozhovoru je přivést klienta k tomu, aby tyto sebemotivující výroky a argumenty vyslovil on sám.
Pasti v budování motivace 1. Past otázek a odpovědí klade uzavřené otázky, klient krátce odpovídá. Rozhovor se mění ve výslech. 2. Past obviňování a popírání argumentuje, že klient má problém a musí se změnit, klient to popírá a bagatelizuje. 3. Past expert vystupuje jako Děd Vševěd, který zná ty správné odpovědi na klientovy problémy. 4. Past nálepkování nutí klienta, aby přijal určitou nálepku, např. alkoholik nebo anorektička, oblíbená je také hraniční osobnost (hraničářka!). 5. Past předčasného zaměření na určitý problém se příliš brzy zaměří na určitý problém, který on považuje za hlavní, i když klient může považovat za problém něco jiného. 6. Past hledání viníka se zaměřuje na to, aby zjistil, kdo zavinil klientovy problémy, místo aby se soustředil na to, co se s nimi dá dělat. Pět základních principů motivačního rozhovoru 1. Vyjadřování empatie 2. Prohlubování vědomí rozporů 3. Vyhýbání se sporům 4. Využití odporu 5. Podpora sebevědomí a sebedůvěry klienta 1. Vyjadřování empatie Vůči klientovi zaujímáme postoj akceptace a pochopení, probíráme s ním jeho pocity a hodnocení jeho situace, aniž bychom jej jakkoli kritizovali či obviňovali. Pochopení ovšem neznamená souhlas či schvalování! Jde o zaujetí postoje pozorného posluchače, který se snaží porozumět klientovým názorům a postojům, vidět svět jeho očima. 2. Prohlubování vědomí rozporů Zaměřujeme se na to, abychom v klientově popisu jeho stávající situace nalezli a podtrhli rozpory mezi jeho současným chováním a jeho obecnými životními hodnotami, cíli a přáními. Právě tyto rozpory jsou totiž hlavním zdrojem motivace ke změně. (Pozor na přílišnou dychtivost! Vyvolá reaktanci.) S argumenty ve prospěch úsilí o dosažení změny současného stavu by pak měl přijít sám klient. 3. Vyhýbání se sporům Spory mezi terapeutem a klientem narušují vzájemný vztah a brání spolupráci při snaze o dosažení změny. Pokud začne klient odporovat, terapeut změní svůj přístup nesnaží se klientovi nic vnutit. Chybou je, pokud terapeut zareaguje stejně jako jiní lidé před ním, tj. začne klienta přemlouvat, začne mu hrozit, obviňovat jej nebo mu vyčítat. ický vztah se tím naruší a problematické chování klienta se tím ještě upevní. by si měl stále uvědomovat, že nikoho nelze přinutit k nějaké změně, pokud ji sám nechce. 4. Využití odporu ova odporu může terapeut využít tak, že jej uzná, ale určitým způsobem posune jeho argumentaci do jiného významu. klientovi neodporuje, ale doplní jeho argumenty tak, aby si sám uvědomil jejich nežádoucí logický důsledek. Například Chápu, že se bojíte chodit sama ven, když se vám venku tak točí hlava a máte pocit, že omdlíte. Pak ovšem nemáte jinou možnost než zůstávat doma a být zcela závislá na manželovi, aby všechno zařizoval za vás. Není úkolem terapeuta, aby sám vymýšlel cíle a řešení klientových problémů. Je to klient, kdo si musí vybrat, jakým způsobem se bude snažit svůj problém vyřešit. může pouze nabídnout různé osvědčené možnosti a metody. Motivaci klienta zvyšuje, když řeší své problémy metodou, kterou si sám zvolil.
5. Podpora sebevědomí a sebedůvěry klienta Klíčovým prvkem motivace je přesvědčení klienta, že svůj problém dokáže vyřešit. Úkolem terapeuta je v rozhovoru toto přesvědčení v klientovi podporovat a upevňovat, vyjádřit mu důvěru a oceňovat jeho úsilí. si musí uvědomit, že on nejen může, ale musí uskutečnit žádoucí změny, protože to za něj nemůže udělat nikdo jiný. Optimismus terapeuta je nezbytným předpokladem optimismu klienta. Pět základních postupů při provádění motivačního rozhovoru 1. Otevřené otázky 2. Reflektující naslouchání 3. Povzbuzování a oceňování klienta 4. Shrnutí a opakování sdělení klienta 5. Podpora sebe-motivujících výroků klienta 1. Otevřené otázky ovi klademe otázky, které jej směřují k tomu, aby sám svými slovy popsal svoji situaci a své problémy. Proto se snažíme vyhýbat otázkám, na které lze odpovědět pouhým Ano či Ne. Co vás trápí? místo Máte problémy v manželství? Vhodné otevřené otázky: Co vás ke mně přivádí? O čem byste se mnou chtěl(a) hovořit? Můžete mi o tom říci více? 2. Reflektující naslouchání Základní dovednost v počátečních fázích rozhovoru s klientem. Spočívá v tom, že terapeut reflektuje sdělení klienta tak, že jej dořekne vysloví svůj odhad, co klient svým výrokem míní. Jde o tvrzení, nikoli o otázku. ČTYŘI TYPY REFLEXÍ: : Moje žena ze mě dělá alkoholika. 1. Prosté opakování Vaše žena si myslí, že jste alkoholik. 2. Přeformulování Vaše žena je znepokojena tím, že příliš často pijete alkohol. 3. Parafrázování Myslíte si, že si vaše žena dělá kvůli vašemu pití přehnané starosti. 4. Reflexe emocí Zlobí vás, když vám žena vytýká, že moc pijete. Nejde o pasivní opakování terapeut aktivně vybírá, co ze sdělení klienta bude reflektovat a co pomine. Dvanáct překážek reflektujícího naslouchání 1. Požadovat a nařizovat 2. Varovat a strašit 3. Radit, dávat hotová řešení 4. Přemlouvat za použití logiky nebo poučování 5. Moralizovat, říkat klientům co je správné a co by neměli dělat 6. Nesouhlasit, odsuzovat, kritizovat a obviňovat 7. Souhlasit, schvalovat a oceňovat 8. Zesměšňovat, zahanbovat nebo nálepkovat 9. Interpretovat a analyzovat 10. Ujišťovat, utěšovat, vyjadřovat soucit 11. Znejišťovat a hledat skryté motivy 12. Projevovat nezájem, dělat si legraci, měnit téma rozhovoru 3. Povzbuzování a oceňování Slouží k prohloubení terapeutického vztahu a zvýšení sebevědomí klienta. Sebevědomý klient je více motivován k terapeutické práci. Přijít sem pro vás muselo být těžké. Klobouk dolů před vaší odvahou. To jste zvládla moc dobře: To je opravdu dobrý nápad! Jste člověk, který se chce rozhodovat sám za sebe.
4. Shrnutí a opakování po určité době rozhovoru s klientem shrne, co se od něj dozvěděl. Potvrdí si tak, že klientovi správně rozumí Dává klientovi najevo, že jej poslouchá. Dává klientovi příležitost opravit či doplnit, na co terapeut zapomněl. Znovu opakuje klientovy sebemotivující výroky. Shrnutí zahrnuje obě strany klientovy ambivalence důvody pro změnu i důvody pro zachování stávající situace. 5. Podpora sebe-motivujících výroků si během rozhovoru s klientem všímá jeho sebemotivujících výroků. Jde o čtyři typy výroků: 1. Uznání existence problému Nedokážu to hraní zvládat. 2. Vyjádření obav ze stávajícího stavu Jsem z toho zoufalý. (i neverbální projevy emocí) 3. Vyjádření přání se změnit Musím s tím něco dělat. 4. Optimismus ohledně změny Věřím, že to dokážu zvládnout. Tyto výroky terapeut po klientovi opakuje a vede jej k jejich rozvíjení dalšími otázkami typu A co ještě Můžete mi o tom říci něco víc? Otázky k podpoře sebemotivujících výroků 1. UZNÁNÍ PROBLÉMU: Proč je to pro vás problém? Jak to škodí vám nebo jiným lidem? Co kvůli tomu nejste schopna dělat? Čemu se kvůli tomu raději vyhýbáte? 2. VYJÁDŘENÍ OBAV Co vám na tom dělá největší starosti? Jak moc vás to trápí? Co si myslíte, že se stane, pokud s tím něco neuděláte? 3. PŘÁNÍ SE ZMĚNIT Proč si myslíte, že byste s tím měl něco dělat? Jak by se váš život změnil, kdyby se vám podařilo tento problém zvládnout? 4. OPTIMISMUS OHLEDNĚ ZMĚNY Co nebo kdo by vám mohl pomoci tento problém zvládnout? Co vám dodává odvahu? Proč si myslíte, že byste to mohl dokázat? Nakolik si věříte na škále 0-10 že dokážete dosáhnout změny? Proč jste zvolil toto číslo a ne méně? Co vám brání zvolit o jedno či dvě čísla více? Další způsoby podněcování sebe-motivujících výroků Zkoumání důležitých životních hodnot Srovnání s minulostí (než se problém objevil) Výhled do budoucna zázrak Probrání nejhorších možných obav (pokud se stav nezmění) 1.Manželský/ partnerský/ milenecký vztah Cvičení - zkoumání hodnot Jakým člověkem bych chtěl být v rámci intimního vztahu? Jak je to pro mně důležité? Nakolik se mi to daří? 2. Rodičovství Jakou bych chtěla být mámou/tátou? Jak je to pro mě důležité? Nakolik se mi to daří? 3. Rodinné vztahy (jiné než intimní vztahy a rodičovství) 4. Přátelství/společenské vztahy Jakým bych chtěl být synem/dcerou, bratrem/sestrou, jaké bych chtěl mít vztahy se svými příbuznými? Jak je to pro mně důležité? Nakolik se mi to daří? Jaké bych chtěl mít vztahy s druhými lidmi? Jak bych chtěl, aby mě hodnotili? Jak je to pro mně důležité? Nakolik se mi to daří? 5. Kariéra/zaměstnání Čeho bych chtěl dosáhnout v zaměstnání? Jak je to pro mně důležité? Nakolik se mi to daří? 6.Vzdělávání/ výcvik/ osobní růst a vývoj 7. Volný čas/ zábava/ koníčky Jakého vzdělání bych chtěl dosáhnout? V jako oblasti bych chtěl být kompetentní? Jak je to pro mě důležité? Nakolik se mi to daří? Jaké jsou mé koníčky, co rád dělám ve volném čase? Jak je to pro mě důležité? Nakolik se mi to daří? 8. Spiritualita Jaké je moje duchovní zaměření? Jakým spirituálním činnostem se věnuji? Jak je to pro mě důležité? Nakolik se mi to daří? 9. Společenská angažovanost 10. Zdraví/tělesná pohoda Jakým způsobem bych chtěl ovlivnit společnost? Jakým občanským aktivitám se věnuji? Jak je to pro mě důležité? Nakolik se mi to daří? Jaké by mělo být mé tělesné a psychické zdraví? Jak je to pro mě důležité? Nakolik se mi to daří? Důležitost 1 10 Naplnění 1-10 Rozdíl 1. NÁMITKY a) Zpochybňování faktů b) Zpochybňování terapeutovy kompetence c) Nepřátelství vůči terapeutovi 2. PŘERUŠOVÁNÍ a) Skákání do řeči b) Umlčování terapeuta 3. POPÍRÁNÍ a) Obviňování druhých b) Nesouhlas s návrhem T. bez návrhu vlastní alternativy c) Výmluvy, omlouvání vlastního chování d) Popírání ohrožení e) Zlehčování problému f) Pesimismus g) Pochybnosti, váhání h) Neochota uvažovat o změně Odpor 4. NEZÁJEM a) Nepozornost b) Neodpovídání c) Nereagování (mlčení) d) Měnění tématu
ické reakce na odpor Jak to říkáte je důležitější než to, co říkáte! 1. JEDNODUCHÁ REFLEXE - zopakování klientova výroku bez popírání a konfrontace Kl.: To, co mi radíte, stejně není k ničemu. T.: Myslíte si, že to co vám navrhuji, vám nijak nepomůže. 2. ZESÍLENÁ REFLEXE - zopakování klientova výroku s jeho zesílením Kl.: Nikdo mě nemá rád. T.: Říkáte, že na celém světě není ani jediný člověk, který by vás měl rád a kterému by na vás aspoň trochu záleželo. 3. OBOUSTRANNÁ REFLEXE - zopakování výroku klienta a doplnění druhé strany ambivalence Kl.: Je pravda, že to občas s pitím přeženu, ale nejsem žádný alkoholik. T.: I když vám pití alkoholu dělá někdy v životě potíže, nechcete, aby vás někdo označoval za alkoholika. ické reakce na odpor 4. SOUHLAS S POSUNUTÍM VÝZNAMU - T. doplní výrok klienta dalšími fakty, které jeho význam posunou Kl.: Sice jsem došla až do obchodu a nakoupila jsem tam, ale celou tu dobu jsem se cítila hrozně nervózní a třásly se mi ruce. T.: Takže se vám během nákupu třásly ruce a byla jste nervózní, ale došla jste do obchodu a nakoupila jste si všechno, co jste potřebovala. 5. ZDŮRAZNĚNÍ OSOBNÍ ODPOVĚDNOSTI A SVOBODY VOLBY KLIENTA Kl.: Nevím, jestli to chci zkusit. T.: Je pravda, že tohle za vás nikdo nemůže rozhodnout. Pokud chcete i nadále žít tak jako dosud, tak vám v tom nikdo nemůže zabránit. 6. ZMĚNA ZAMĚŘENÍ ROZHOVORU - přizpůsobení se klientovi, který chce hovořit o něčem jiném Kl: Můj problém není v tom, že moc piju, ale že mi moje žena pořád nadává. T.: A v jakých situacích k tomu dochází nejčastěji? ické reakce na odpor 7. PŘERÁMCOVÁNÍ - změna významu klientových argumentů Kl.: Já nemám s alkoholem žádný problém. Vypiju víc než ostatní a nikdy mi není špatně. T.: Víte, podle mé zkušenosti nejsou závislostí na alkoholu ohroženi lidé, kterým se po alkoholu dělá špatně. Alkoholiky se stávají lidé, kterým alkohol zpočátku nedělá žádné potíže a cítí se po něm dobře. Víte proč? 8. TERAPEUTICKÝ PARADOX - T. s klientem souhlasí, že změna aktuálně není pro klienta vhodná či uskutečnitelná T.: Probrali jsem spolu vaši situaci a možnosti, co byste mohl dělat, a zdá se, že žádná z nich vám nepřipadá vhodná. Asi je pro vás v tuto chvíli opravdu lepší nechat věci tak jak jsou, než usilovat o nějakou změnu.