AKO OVPLYVŇUJE ELIMINAČNÁ LIEČBA SEPTICKÉHO PACIENTA DFNsP Banská Bystrica II. KPAIM SZU Chovanová N., Petrík O., Králinský K.
Kazuistika 4 rozdielni pacienti 4 rozdielne základné diagnózy 1 spoločná život ohrozujúca komplikácia 1 spoločná pomoc Continual renal replacement therapy
Kazuistika Vaneska 15 ročná slečna s rhabdomyosarkómom pravého stehna po ukončení 1.cyklu chemoterapie Terajšie ochorenie: 2 dni trvajúce febrility, hnačky a zvracanie, bolesti pravého stehna Klinický obraz: tachykardia, hypotenzia, oligúria Krvný obraz: pancytopénia Biochemické parametre: CRP 320mg/l, PCT 122ug/l USG pravého kolena: tekutinová kolekcia pod nekrotickou kožou pri konci Prevotovho prútu
Kazuistika Vaneska Pri príjme... Protokolárna ATB liečba febrilnej neutropénie (pip/taz, vankomycín, flukonazol) 1.deň hospitalizácie... Septický šok s hemodynamickou instabilitou, vzostup ZA CT pravého stehna: osteomyelitída s paraoseálnymi abscesmi zmena ATB liečby (vankomycin, meropenem, klindamicin, kolistin, flukonazol) Antivirotická liečba pre Herpes labialis, suplementácia IVIG, HCN pri katecholamín rezistentnom šoku Kardiologický nález: elevácia troponínu, EFLV 30%, endomyokarditída 2. deň hospitalizácie... Respiračná insuficiencia s UPV, pľúcny edém agresívny ventilačný režim APRV Tekutinový overload + sepsa kontinuálne venovenózna hemofiltrácia
Kazuistika Richard 16 ročný doteraz zdravý pacient preložený z infekčného oddelenie, kde hospitalizovaný pre febrility, zvracanie a hnačky a makulopapulózny exantém Terajšie ochorenie: Progresia kožného nálezu pri plnej ATB liečbe, rozvoj desaturácii a cirkulačnej instability Klinický obraz: afebrilný, TK 91/41, PP 81/min, PD 25/min ncpap flow 2l/min Krvný obraz: mierna leukocytóza s neutrofíliou, trombocytopénia Biochemické parametre: troponín 0,13ug/l, CRP 148 mg/l, PCT 8,9ug/l, IL-6 4714
Kazuistika Richard Pri príjme... Empricky zmenená ATB liečba (ciprofloxacin, metronidazol), nízkodávková katecholamínová podpora, forsírovaná diuréza 1. deň hospitalizácie... Zhoršenie kožného nálezu, antivirotiká, suplementácia IVIG Progresia kardiorespiračného zlyhania UPV + katecholamínová podpora adrenalín + noradrenalín Kardiologický nález: karditída pri dobrej kontraktilite (troponín 2,8ug/l) 2. deň hospitalizácie... Elevácia ZA, leukocytóza (42x10⁹/l, 95% neutrofilov) Bez bakteriálneho kultivačného záchytu empirická zmena ATB liečby (meropenem, vankomycín, flukonazol) Sepsa kontinuálne venovenózna hemofiltrácia
Kazuistika Adam 9 ročný pacient, účastník autonehody nájdený mimo vozidla, s polytraumou s dominanciou kraniocerebrálneho poranenia Terajšie ochorenie: CT polytrauma protokol: viacpočetné petechiálne hemoragie mozgu, sinusitída, kontúzne pľúca, fraktúra klavikuly Klinický obraz: UPV, analgosedovaný, K-P stabilizovaný Krvný obraz: mierna leukocytóza Biochemické parametre: v norme
Kazuistika Adam Pri príjme... Zahájený konzervatívny postup, neurointenzívny režim cestou thiopentalovej kómy ATB prekrytý 3. generačným cefalosporínom Po 72 hodinách... Pri stabilných ICP ukončený neurointenzívny režim, ponechaný analgosedovaný Elevácia ZA, kultivačný záchyt Staph. aureus zo spúta, zmena ATB terapie (ciprofloxacin, gentamicin, fluconazol) Na 5. deň... Generalizované herpetiformné vezikulopapulózne eflorescencie. Antivirotická liečba (aciklovir) Na 6. deň... Retencia tekutín pri diuretickej liečbe, vzostup azotémie (urea 22 mmol/l, kreatinín 185umol/l) Anizokória, CT počínajúci difúzny edém mozgu. Vzostup ZA, zmena ATB terapie (meropenem, linezolid, metronidazol), rozvoj septického šoku Tekutinový overload + azotémia + sepsa kontinuálna venovenózna hemofiltrácia
Kazuistika Dávid 9 ročný pacient, účastník autonehody nájdený mimo vozidla, s polytraumou s dominanciou kraniocerebrálneho poranenia, po KPR Terajšie ochorenie: CT polytrauma protokol: subdurálne a subarachoidálne krvácanie FTP s presunom stredočiarových štruktúr, retrobulbárny hematóm, sinusitída, kontúzne pľúca, fraktúra klavikuly a sterna Klinický obraz: UPV, analgosedovaný, K-P stabilizovaný Krvný obraz: v norme Biochemické parametre: v norme
Kazuistika Dávid Pri príjme... Ľavostranná dekompresívna kraniektómia, neurointenzívny režim cestou thiopentalovej kómy ATB prekrytý 3. generačným cefalosporínom Po 96 hodinách: Pri stabilných ICP ukončený neurointenzívny režim, ponechaný analgosedovaný Elevácia ZA, kultivačne Staph. aureus zo spúta, zmena ATB terapie (ciprofloxacin, gentamicin, fluconazol) Na 6. deň... Generalizované herpetiformné vezikulopapulózne eflorescencie. Antivirotická liečba (aciklovir) Na 7.deň... Retencia tekutín pri plnej diuretickej liečbe, vzostup azotémie (urea 23,5mmol/l, kreatinín 140 umol/l) Vzostup ZA, zmena ATB terapie (meropenem, linezolid), rozvoj septického šoku a MODF Tekutinový overload + azotémia + sepsa kontinuálna venovenózna hemofiltrácia
Kontinuálna eliminačná liečba Režim: Kontinuálna venovenózna hemofiltrácia Zapojenie: Predilúcia ev. kombinácia predilúcia + postdilúcia Ultrafiltration rate: Vaneska: 82ml/kg/h Richard: 66ml/kg/h Adam: 64ml/kg/h Dávid: 55ml/kg/h Antikoagulácia: HVHF Nefrakcionovaný heparín Kontrola INR + APTT á 12hod (2,0-2,5 násobok normy) Bedside ACT á 1-3hod (180-220 sekúnd) Úprava dávok ATB pri CRRT a prísne sledovanie hladín!!!
Vaneska CRP mg/l PCT ug/l Adrenalín ug/kg/min Noradrenalín ug/kg/min Laktát Pred CVVH 591 123 0,2 0,1 2,0 1,0 Po 12 hod 313 98 0,2 0,1 1,7 0,5 Po 24 hod 211 72 0,1 0,1 1,9 0,3 FiO2 Po 36 hod 61 32 ex 0,03 1,3 0,25 Po 48 hod 35 14 0,01 ex 1,0 0,3 Po 72 hod 65 4,52 0,02 0,04 0,9 0,3 Richard CRP mg/l PCT ug/l Adrenalín ug/kg/min Noradrenalín ug/kg/min Laktát FiO2 Pred CVVH 343 44 0,33 0,3 4,1 0,6 Po 12 hod 224 70 0,35 0,35 2,2 0,35 Po 24 hod 81 40 0,05 0,15 2,3 0,25 Po 36 hod 45 24 0,07 0,1 1,5 0,3 Po 48hod 32 15 0,1 0,14 1,8 0,25 Po 72 hod 20 10 0,11 0,11 1,4 0,25
Adam CRP mg/l PCT ug/l Adrenalín ug/kg/min Noradrenalín ug/kg/min Laktát FiO2 Pred CVVH 362 23,4 0,2 0,4 5,3 1,0 Po 12 hod 495 72,3 0,3 0,04 2,4 0,8 Po 24hod 393 45 0,2 ex 1,9 0,4 Po 36hod 366 89 0,22 ex 3,4 0,3 Po 48 hod 406 73 0,2 ex 2,4 0,3 Po 72 hod 270 42 0,13 ex 1,7 0,3 Dávid CRP mg/l PCT ug/l Adrenalín ug/kg/min Noradrenalín ug/kg/min Laktát FiO2 Pred CVVH 386 60 0,4 1,0 5,0 0,7 Po 12 hod 377 69 0,2 0,15 4,2 0,5 Po 24hod 450 107 0,2 0,1 4,6 0,5 Po 36hod 500 97 0,28 ex 3,9 0,4 Po 48 hod 356 86 0,2 ex 3,0 0,35 Po 72 hod 140 50 0,05 ex 2,2 0,35
Výsledky Pokles zápalových parametrov pri správnej ATB liečbe Stabilizácia hemodynamiky, výrazná redukcia, poprípade možnosť úplného vysadenia katecholamínovej podpory Úprava vnútorného prostredia a metabolickej acidózy Prechod na konvenčnú ventiláciu, zvoľňovanie ventilačných parametrov a detrakcia oxygenoterapie Vyliečenie všetkých 4 pacientov ad integrum (Vaneska pokračuje v onkologickej protokolárnej liečbe)
Sepsa Fulminantné uvoľnenie prozápalových a protizápalových mediátorov do krvného riečiska Dlhodobá aktivácia cytokinínov oxidačný stres a hyperkatabolizmus multiorgánové poškodenie smrť
Sepsa a kontinuálna mimotelová eliminačná liečba Nešpecifické odstraňovanie zápalových mediátorov a mikrobiálnych toxínov obnova imunitnej homeostázy Metódy CRRT: Hemoadsorbcia: väzba a neutralizácia cytokinínov, chemokinínov, antigénov, endotoxínov HVHF: účinný klírens krvi, odstraňovanie cytokinínov rozpustných vo vode s veľkosť 5-60kDa 50-70ml/kg/h (kontinuálne 24 hodín) 100-120ml/kg/h (4-8 hodinové cykly striedajúce sa s cyklami konvenčnej CVVH pri rýchlosti 35ml/kg/h) Primárna liečba sepsy: identifikácia zdroju, skorá ATB liečba a hemodynamická a ventilačná podpora CRRT je iba doplňujúca liečba!
High volume hemofiltration Zlepšenie oxygenácie arteriálnej krvi
High volume hemofiltration Stabilizácia hemodynamiky
High volume hemofiltration Pokles zápalových mediátorov, zlepšenie oxygenácie arteriálnej krvi, zlepšené prežívanie pacientov
Hemoabsorbcia Účinná forma liečby ťažkej sepsy a septického šoku
Skutočne je to tak? Eliminačná liečba nepriniesla výraznejší benefit v prežívaní septických pacientov
Kontinuálna eliminačná liečba Zlepšenie tkanivovej perfúzie a oxygenácie Optimalizácia tekutinového príjmu Hemodynamická a metabolická stabilita Kontrola telesnej teploty Podávanie farmák a krvných derivátov bez reštrinkcie tekutín Pokrytie nutričných požiadaviek
Ako môžeme pomôcť pacientom v Banskej Bystrici Vysokoobjemová hemofitrácia Prístroj so septickou hemoadsorpčnou kapslou Pacienti nad 50 kg!!! Vyšetrenie Interleukínu 6 Antikoagulácia cestou nefrakcionovaného heparínu ev. regionálna citrátová antikoagulácia
ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ
Zdroj sepsy Vanesa: Staph. aureus z rany Richard: HHV 6, coxackie, bez bakteriálneho záchytu Adam: Pseudomonas aeruginosa zo spúta, imunodeficit Dávid: Staph. Aureus zo spúta???, imunodeficit