Masarykova univerzita v Brn Filozofická fakulta Psychologický ústav POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA REFERÁT DO PEDMTU PSYCHOTERAPIE DTÍ Vypracovala: Loubalová Silvie (21976) V Brn, dne 11. 11. 2005
STRES Jaro Kivohlavý uvádí, že slovo stres pochází z anglického stress, které má svj pvod v latinském slovu stringo, stringere, což znamená utáhnout, zavít. Být ve stresu tedy mže znamenat nco jako být ním svírán nebo seven, být v tísni nebo pod tlakem. Podle existujících zdroj se pojem stres ve významu strádání objevuje již ve 14. století, ovšem bez dalšího podrobnjšího zpracování. V 17. století se tento pojem ujal ve fyzice a chápala se jím tolerance struktury a konstrukce vi zátži. Bhem 20. století se stres zaal používat ve fyziologii, biologii a pozdji v ostatních vdách. Do psychologie se tento pojem dostal bhem druhé svtové války v rámci zkoumání válených neuróz. Podrobn se tímto konceptem zabýval a nejdležitjší úlohu ve zkoumání stresu sehrál H. Selye, který zformuloval koncepci všeobecného adaptaního syndromu. Pozdji se studium stresu, jeho psobení na zdraví lovka, mechanism adaptace na nj a jeho zvládání dostalo do popedí zájmu mnohých psycholog. Podrobný popis stresu pinesl v roce 1949 Hans Selye, když formuloval své pojetí stresu jako charakteristickou fyziologickou odpov organismu, která se projevuje prostednictvím obecného adaptaního syndromu (General Adaptation Syndrome, GAS), sloužící k mobilizaci obranných mechanizm a energetických rezerv. GAS probíhá ve tech stádiích: Poplachová reakce se dvmi fázemi (šok, protišoková reakce) doprovázená sníženou rezistencí (odolností) bhem alarmové fáze dochází k náhlému narušení vnitního prostedí, toto narušení je doprovázeno silnou excitací pedevším sympatické nervové soustavy a zvýšením sekrece hormon den nadledvin. Stav zvýšené rezistence charakterizovaný úsilím udržet adaptaci v této fázi je adaptace na stres maximální, organismus si na stresující faktor zvyká. Stav exhausce, tj. vyerpání adaptaní energie (nastává v pípad, kdy je organismus dlouhodob vystaven témuž stresoru, nejdíve se na nj adaptoval, avšak postupn vyerpal veškerou adaptaní energii, takže již není dále schopen udržet adaptaní procesy). Pi dlouhodobém vystavení stresoru dochází k ad tlesných zmn: zvtšení nadledvinek, zmenšení lymfatických uzlin a vzniku žaludeních ved. Tyto zmny snižují celkovou schopnost organismu odolávat dalším stresorm, vetn initel vyvolávajících infekce a nemoci. Jedinec ve stavu trvalé aktivace tedy mže být zvýšen náchylný k nejrznjším 2
onemocnním. Negativní vliv stresu na zdraví je prokázán stovkami studií. Mžeme hovoit o nemocech ze stresu, civilizaních chorobách i psychosomatických onemocnních. Nejastjší z nich jsou vedová onemocnní, ekzémy, astma, ischemická choroba srdení, hypertenze, impotence, snížená imunitní innost, bolesti hlavy, zad aj. TRAUMA Psychické trauma vzniká, jestliže na jedince psobí extrémn stresující zážitek nebo dlouhotrvající stresující situace, mající následující charakteristiky: píina pro jedince je vnjší je pro jedince extrémn dsivá znamená bezprostední ohrožení života jedince nebo narušení jeho tlesné integrity vytváí v jedinci pocit bezmocnosti Podstatou traumatu je poniení psychických a biologických adaptaních mechanism jedince psobením vnjšího initele. Existuje jasný rozdíl mezi stresem a traumatem, tento rozdíl je zeteln vnímán práv traumatizovaným jedincem. Dsivý zážitek paralyzuje systém sebeobrany, nií pocit vnitní kontroly a kompetence, narušuje dvru ve smysl, ád a kontinuitu života jedince. lovk je tváí v tvá vystaven extrémní hrze, je mu znemožnna smysluplná akce a ocitá se ve stavu totální bezmoci. V situaci, kdy není možný útok ani útk dochází k dezorganizaci obvyklých odpovdí organismu na nebezpeí, které petrvávají dlouho po odeznní události. Vyvolávají se tak hluboké a trvalé zmny v oblasti fyziologické, emoní a kognitivní. Zásadním rysem traumatické zkušenosti je neuniknutelnost a její nepochopitelnost. Tato zkušenost zstává neasimilována a pozdji je nutkav znovuprožívána. Následkem prožitého traumatu mže být disociace (oddlení rzných duševních proces, které normáln fungují ve vzájemné integraci), narušení mezilidských vztah (roste poteba vztahování se k druhým, stejn jako snaha získat péi a pocit sdílení druhých), dochází ke ztrát dvry v sebe a ostatní, zranitelnost a stud z prožité bezmoci, petrvávají pocity viny za vlastní pežití a obvi ování se ze slabosti a neschopnosti (nejsilnjší v situacích, kdy byl lovk svdkem utrpení druhých a nemohl nebo nedokázal jim pomoci). 3
Ti formy psychické traumatizace: primární traumatizace lovk je pímým cílem agrese (nap. zabití, zranní, muení, znásilnní, vyhoštní, nucené pasivní pihlížení vražd apod.) sekundární traumatizace podntem je blízká zkušenost s traumatizací jiné osoby (nap. rodina zabitého, mueného, pohešovaného apod.) terciární traumatizace lovk není v pímém vztahu k obti traumatizace, ale je v kontaktu s primárn i sekundárn traumatizovanými jako svdek, len perzekuované skupiny, humanitní pracovník nebo terapeut. Ti hlavní kategorie symptom traumatu: Nadmrné vzrušení = hyperarousal je následkem stálého oekávání nebezpeí. lovk se snadno poleká, reaguje podráždn i na minimální podnty a trpí poruchami spánku. Tyto zmny petrvávají dlouhodob a stávají se zásadní pekážkou adaptace jedince na život v normálních podmínkách. Intruzivní píznaky = intrusions jsou vtíravé a neodbytné pocity opakovaného prožívání traumatické události. Vzpomínky pronikají opakovan do vdomí, minulost se stává pítomností, jedinec stále propadá k dsivým zážitkm. Tyto flashbacky mohou být vyvolány i zdánliv bezvýznamnými podnty, jedinec je mže vnímat jako skutenou realitu a podle toho se mže také chovat. V noci se dostavují noní mry a dsivé sny, piemž se objevují i ve fázích spánku, pi kterých lidé obyejn nesní. Traumatické vzpomínky není lehké verbalizovat a pro jedince pedstavují intenzivní emocionální zahlcení. Píznaky stažení, sevení, konstriktivní = constriction jsou dsledkem události, kdy byl lovk vystaven totální bezmoci, nemohl utéct ani klást aktivní odpor. Postihují vdomí, myšlení, pam, spontánní aktivitu a iniciativu jedince. Ve svém dsledku vedou k inhibici aktivity, impulzivity a emoního prožívání, ímž ochromují celkovou kvalitu lidského života. Vzájemná provázanost intruzívních píznak s píznaky konstriktivními se projevuje existencí dvou extrémních stav: stav amnézie s možností náhlé záplavy emocí stav inhibované aktivity zcela bez emocí 4
Nestabilita tchto stav, jejich dlouhotrvající stídání a z nich plynoucí zoufalství mže vést až k touze zemít, k myšlenkám na ukonení života a k sebevražd. POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA Pojem posttraumatická stresová porucha (posttraumatic stress disorder PTSD) se poprvé objevil v roce 1968 ve druhém vydání DSM. V diagnostickém manuálu DSM shrnuje PTSD duševní poruchy, které byly díve popisované jako následky traumatické zkušenosti nap. válená neuróza, syndrom koncentraního tábora, syndrom znásilnní, syndrom zneužívaného dítte, nervový šok apod. PTSD byla v DSM zaazena pod velkou skupinu úzkostných poruch a rozlišuje formu akutní a chronickou nebo opoždnou. PTSD je úzkostná porucha, která se typicky rozvíjí po emon tžké, stresující události, která svou závažností pesahuje obvyklou lidskou zkušenost a bývá traumatickou pro vtšinu lidí. Takovou traumatickou událostí mže být nap. výbuch bomby, válené události, pírodní katastrofy (zemtesení, záplavy, požáry, výbuch sopky, vichice, vlny tsunami), traumata zpsobená lidmi (pepadení, znásilnní), ale také autohavárie apod. Charakteristika poruchy Diagnostická kritéria podle DSM IV: A: Jedinec byl vystaven traumatické události, pro kterou platí ob následující kritéria: 1. Prožil, byl svdkem nebo musel elit události nebo událostem, pi kterých došlo k usmrcení nkoho jiného, kdy hrozila smrt nebo kdy došlo k tžkému úrazu nebo k ohrožení fyzické integrity vlastní nebo jiných. 2. Odpov jedince zahrnovala intenzivní strach, beznadj nebo hrzu (u dtí mže být odpov vyjádena dezorganizovaným nebo agitovaným chováním). B: Traumatická událost je neodbytn znovuprožívána jedním nebo nkolika z následujících zpsob: 1. Opakované a neodbytn obtžující vybavování události ve form pedstav, myšlenek nebo vjem (u malých dtí se mže opakovan vyskytnout zpsob hry, který znázor uje téma nebo nkteré aspekty traumatu). 5
2. Opakované nepíjemné sny, které se týkají události (u dtí se mže jednat o dsivé sny bez zetelného obsahu). 3. Konání nebo pocity, jakoby se traumatická událost vracela ve form pocitu znovuprožívání, iluzí, halucinací a epizod disocianích flashback, vetn takových, které se vyskytují pi probouzení nebo pi intoxikaci (u malých dtí se mže jednat o optovné pehrávání specifické tématiky traumatu). 4. Závažné psychické obtíže po vystavení vnitním nebo vnjším podntm, jež symbolizují nebo ním pipomínají traumatickou událost. 5. Somatická reakce na vystavení vnitním nebo zevním podntm, které symbolizují nebo ním pipomínají traumatickou událost. C: Trvalé vyhýbání se podntm, které jsou spojeny s traumatem, a ochromení všeobecné vnímavosti, které nebylo pítomno ped traumatem, projevuje se temi nebo více z následujících kritérií: 1. Snaha vyhnout se myšlenkám, pocitm nebo rozhovorm spojeným s traumatem. 2. Snaha vyhnout se innostem, místm nebo lidem vyvolávajícím vzpomínku na trauma. 3. Neschopnost vyvolat njaký dležitý moment traumatu. 4. Zájem o dležité innosti je zeteln snížen. 5. Pocit lhostejnosti nebo odcizení ve vztahu k jiným. 6. Zúžený rozsah emotivity, nap. neschopnost pociovat lásku. 7. Pocit omezených možností do budoucna, nap. ztráta zájmu o kariéru, manželství, dti nebo ztráta normální chuti do budoucna. D: Trvalé píznaky zvýšené dráždivosti, které nebyly pítomny ped traumatem, projevující se dvma nebo více z následujících kritérií: 1. Obtíže s usínáním nebo s udržením spánku 2. Podráždnost nebo návaly hnvu 3. Obtíže s koncentrací 4. Hypervigilita 5. Nadmrná úleková reaktivita E: Porucha (píznaky kritérií B, C a D) trvá déle než jeden msíc. 6
F: Porucha zpsobuje klinicky významné obtíže nebo zhoršení výkonu sociálních, pracovních nebo jiných dležitých aktivit. Akutní PTSD píznaky trvají mén než 3 msíce. Chronická PTSD píznaky trvají 3 msíce a více. PTSD s odloženým zaátkem píznaky zaínají nejmén 6 msíc po vystavení stresoru. V poslední dob se hovoí také o ástené PTSD, kterou je možné diagnostikovat v pípad, že pacient trpí mén než 5 výše uvedenými píznaky déle než jeden msíc. Typické ohrožující události, které spouštjí PTSD: Pírodní a lovkem zpsobené katastrofy (záplavy, zemtesení, výbuch sopky, vichice, požáry apod.) Dlouhodobá internace, muení syndrom koncentraního tábora Loupeže a pepadení Znásilnní Nehody Ztráta smrtí (nap. pítomnost pi suicidu, zabití nebo vražd) Ekologické ohrožení a pírodní katastrofy (záplavy, požáry) Nezvyklé události (nap. dsivý halucinatorní zážitek pi intoxikaci) Diferenciální diagnóza Klinický psycholog by ml pamatovat, že PTSD se nkterými svými symptomy pekrývá s depresivní poruchou, úzkostnou poruchou (zejména panickou), se specifickými fobiemi a závislostmi na návykových látkách (akutní intoxikace i abstinenní píznaky mívají obraz podobný PTSD), pozornost je teba vnovat také úrazm, zejména úrazm hlavy a epilepsii. Mezi základní rozlišovací znaky patí, znovuprožívání traumatu, flashbacky o minulé hrozb, úleková reaktivita, fyziologické reakce spojené s traumatem, poruchy spánku (ubývání REM spánku + prodloužení REM latence) a doprovázející noní mry, které pesn opakují traumatický zážitek, objevují se jak bhem nonrem, tak bhem REM spánku. Prevalence Celoživotní prevalence PTSD v západní populaci je 10,4 12,3% u žen a 5,0 6,0% u muž. Studie ukazují, že ženy trpí poruchou dvakrát astji než muži. Porucha mže vzniknout 7
v kterémkoli vku, astji se však vyskytuje v mladším vku, kdy je lovk více vystaven traumatickým událostem. Nejtypitjšími traumatickými zážitky u muž jsou válené události a autonehody, u žen znásilnní nebo jiné sexuální zneužití. Porucha astji postihuje jedince svobodné, rozvedené, ovdovlé, ekonomicky handicapované nebo sociáln izolované. Prevalence PTSD je asi dvacetkrát vtší u psychicky narušených osob trpících somatizací, schizofrenií, panickou poruchou, ve vtšin pípad se jedná o návaznost na prožitá traumata z dtství. Etiopatogeneze PTSD nemže vzniknout, aniž by byl postižený vystaven traumatické události. Trauma je nezbytným faktorem pro vznik PTSD, ale nestaí sám o sob. Na vzniku se také podílejí predisponující faktory premorbidní osobnosti a její biologická výbava, také environmentální faktory a jiné. Komorbidita Komorbidita PTSD je vysoká. Nejastji PTSD doprovází výskyt úzkostných stav a depresí, závislosti na návykových látkách (drogy, alkohol), asté jsou manželské problémy a suicidální myšlenky nebo pokusy. Výzkumy v USA prokázaly, že 98,8% osob trpících PTSD souasn trplo nejmén jednou psychiatrickou poruchou u muž bylo nejastjší zneužívání alkoholu, deprese a generalizovaná úzkostná porucha, u žen to byla nejastji deprese, generalizovaná úzkostná porucha, zneužívání alkoholu a panická porucha. Prbh a prognóza PTSD se objevuje zpravidla brzy po traumatu nebo po uritém období latence. Latence rozvoje píznak od prožité traumatické události mže trvat týdny až msíce. Prbh poruchy bývá promnlivý. Asi 30% pacient se v prbhu asu spontánn uzdraví, asi u 40% pacient petrvávají mírné píznaky, asi u 20% pacient petrvávají stedn tžké píznaky a asi u 10% pacient se stav nezlepšuje vbec. U nkterých jedinc mže mít porucha chronický prbh a trvat mnoho let s pípadnou pemnou v petrvávající zmnu osobnosti. Poruchu obvykle doprovází nadmrné vegetativní podráždní s hypervigilitou (= nadmrná ostražitost), zvýšená úleková reakce a insomnie. Ukazuje se, že stupe vystavení traumatu má vliv jak na samotný vznik PTSD tak na její prbh. 8
Faktory, které ovliv ují symptomatologii Vk a vývojová fáze citlivost na stres je vtší ve fázích vývoje, ve kterých je celkov zvýšena citlivost a kognitivní procesy nejsou dostaten schopné ke zvládnutí extrémní zátže (dtství, puberta, adolescence, dchodový vk) Stav somatického a duševního zdraví lidé se zdravotním handicapem jsou na jedné stran vi zátži oslabeni, na stran druhé mohou být uritým zpsobem psychicky silnjší, dívjší nebo pítomné duševní onemocnní mže být traumatem posíleno Osobnost lidé, kteí jsou vybaveni silnými kognitivními a adaptaními mechanismy se s traumatem vyrovnávají snadnji, lépe zvládají nároné situace a frustraci, jsou mén bojácní a více schopni požádat o pomoc Zvládání stresu a krizí v minulosti lidé, kteí mají pozitivní zkušenosti se zvládáním zátže a nalézáním adekvátních ešení, budou lépe zvládat i traumatické zážitky Oekávání od sebe a od druhých nadmrné a nereálné požadavky, které jedinec klade na sebe nebo oekává od druhých, zvyšují míru prožívaného stresu PSYCHOTERAPIE PTSD Cíl psychoterapie Obecným cílem psychoterapie PTSD je integrace traumatu do celku osobnostních zkušeností a odstranní nebo alespo zmenšení jeho negativního vlivu na duševní i tlesný stav jedince. Fáze psychoterapeutického procesu Poátení fáze - hlavním úkolem této fáze je vytvoení bezpeného terapeutického vztahu. Zahrnuje první kontakt klienta s terapeutem, první prezentaci jeho potíží a pekonání poátení nedvry. Ze strany terapeuta pedstavuje posouzení motivace klienta k terapii, zvážení možností a postupu terapie, stejn jako informování klienta o možnostech a okolnostech léby. Fáze zpracování - tato fáze je založena na pevném vztahu klienta s terapeutem. Terapeut pomáhá klientovi vyjádit slovy jeho extrémní, chaotický a ohrožující zážitek. Dává klientovi dostatek asu, je trplivý, citliv spolupracuje s klientem na jeho tématu. Klient zaíná s rekonstrukcí svého píbhu návratem do života ped 9
traumatem, což má svj význam pro obnovení smyslu a kontinuity jeho dosavadního života. Dále následuje rekonstrukce traumatu (asto nejdíve pomocí nejrznjších neverbálních metod) a zkoumání významu této události pro klienta a osoby jemu blízké. Hlavním úkolem této fáze je objevení kontinuity klientova života, znovunalezení nadje a síly k životu. Traumatický zážitek by se ml stát minulostí, klient by ml naplno vnímat pítomnost a plánovat cíle do budoucnosti. Fáze zakonení - pro tuto fázi je typické smování klienta k samostatnosti a budoucnosti. Klient by ml být schopný si piznat, že se stal obtí, ml by chápat následky traumatizace, ml by dokázat odvrátit se od minulosti smrem k pítomnosti a budoucnosti, jeho schopnost každodenního fungování by mla být obnovena. Obavy ze ztráty bezpeného terapeutického vztahu mohou zpsobit pechodné zhoršení klientova stavu, proto je teba na klienta nespchat a poskytnout mu dostatek asu k odpoutání. Lébu nemžeme nikdy považovat za absolutní a ukonenou, klientovi zstává možnost svého terapeuta kontaktovat v pípad poteby. SPECIFIKA PTSD V DTSKÉM VKU Rodie, píbuzní, známí a pátelé se vtšinou snaží o traumatické události ped díttem nemluvit. Tímto zpsobem se dítti snaží pomoci zapomenout, co se stalo a tak se s událostmi vyrovnat. Sami se tak vyhýbají konfrontaci s vlastní bolestí a pocity viny. asto ale dojde k tomu, že dít vypadá, že na událost zapomnlo a nemluví o ní, ale o to intenzivnjší mohou být jeho myšlenky a sny týkající se dsivého zážitku. Mohou se pidružit i rzné somatopsychické obtíže, které rodie s traumatem zpravidla nespojují. Psychické obtíže dtí závisí na intenzit prožitého traumatu, podprné funkci rodiny, na vývojové fázi, ve které se dít nachází a na zkušenosti s dívjšími konflikty. Velký vliv na stav dítte má kvalita jeho vztahu s rodii, reakce rodi na trauma a jejich chování v zátžových situacích. Posttraumatický stres rodi má vliv na vývoj traumatu dítte a na vznik psychopatologie uvnit rodinného systému. Nejtžší reakce vykazují dti, které byly od vlastní rodiny odloueny nebo byly svdky smrti nkoho blízkého. Schopnost zvládat traumatickou úzkost a bezmocnost je u dtí závislá také na dosaženém stupni zralosti. Mladší dti mívají slabší kognitivní zdroje a mén zkušeností se zvládáním 10
stresu, na druhou stranu mohou mívají slabší obranné mechanismy a otevenji reagují na pímé otázky, které se týkají jejich pocit a úzkostí. Nkteré výzkumy ukazují, že úrove stresu je obecn vyšší u dívek než u chlapc. Dívky vykazují vyšší míru úzkosti a emoních projev, ímž si dívky mohou být snáze vdomy svých emocí, sledovat a zkoumat své emoní stavy. Naproti tomu chlapci, vzhledem k sociálnímu oekávání, mívají sklon potlaovat a popírat své emoce, což jim znesnad uje proces zvládání úzkosti z dlouhodobého hlediska a asto vede k somatizaci potíží. Znovuprožívání traumatu Opakované nutkavé vzpomínky na traumatickou událost, asto ve form živých flashback nebo dsivých sn, trápí vtšinu dtí s traumatickým prožitkem. Objevují se kdykoli, asto ve chvílích ticha nebo ve spojení s ním, co trauma pipomene. Vyhýbání se vzpomínkám na traumatickou zkušenost Protože vzpomínky oživují bolestivé emoce a myšlenky, dti se jim snaží vyhýbat, bojí se, že by nápor tak silných emocí nemusely zvládnout. Vyhýbají se tak hovorm s rodii (nechtjí rodim pidlávat starosti) a vrstevníky. Mohou prožívat pocity viny za vlastní pežití. Uvdomní si kehkosti života mže vést k neschopnosti dlouhodob plánovat, pop. k útku k alkoholu i drogám. Zvýšená úzkostnost a aktivace U dtí a dospívajících se projevuje poruchami koncentrace (utlumení/rozrušení pi nutkavých vzpomínkách), spánku (strach ze tmy, samoty, ticha, dsivých sn), problémy se separací (touha být neustále v blízkosti rodi, spát v jejich posteli apod.), poruchy pamti (potíže se zapamatováním nového materiálu/vybavováním minulých dovedností), zvýšená ustrašenost (strach z uritých situací, lidí a vcí, vdomí, že život je plný nebezpeí), zvýšená podráždnost a hnvivost. Dít, které prodlalo traumatický zážitek, prochází tmito fázemi, pi kterých se snaží vlastními silami vyrovnat se svými prožitky: fáze vyplakání bezprostední odpov na traumatickou událost, projevuje se formou akutní poplachové reakce a úzkosti, akoli dít vtšinou význam prožitku nechápe fáze popení se projevuje nespavostí, amnézií, stažením, tlesnou ochablostí nebo naopak hyperaktivitou a somatickými symptomy 11
fáze intruze dít je siln emon labilní, mže zažívat silné úlekové reakce, stavy chronického vzrušení, které zasahují i do spánku fáze zpracování dít pemýšlí o píinách traumatu, prožívá bolestivé vzpomínky, pesto ale zaíná vnímat budoucnost a získávat nadji na odeznní symptom a normální život Pedškolní dti Dti ve vku do šesti let jsou ve svých potebách pln odkázány na péi dosplých. V nebezpených situacích jsou bezmocné, neumjí si pedstavit, jak by mohly zabránit nebo se vyhnout traumatu. Menší dti bývají po traumatu onmlé, stažené do sebe, neschopné projevovat spontánní aktivitu. Trpí strachem ze separace a z cizích lidí. Drží se pevn rodi, bojí se a vztekají, pokud jsou ponechány o samot. Vyskytují se u nich poruchy píjmu potravy (dít bu nadmrn jí nebo jídlo odmítá), poruchy spánku, somnambulismus, noní pomoování, cucání palce, bojí se zstat potm. Mlení ale neznamená, že dít na událost zapomnlo. Traumatický zážitek se objevuje v dtských hrách a kresbách. Pokud najdou osobu, které pln dvují, jsou schopné o traumatu podrobn vyprávt. Dti školního vku Dti ve vku od šesti do dvanácti let disponují vtší šíí kognitivních, emocionálních a behaviorálních reakcí. Rušivé vzpomínky na traumatickou událost nebo deprese snižují schopnost koncentrace a ovliv ují i mentální vývoj dítte. Dti tak mívají problémy ve škole, nejastji to jsou potíže se soustedním, problémy s chováním, asté bývají i poruchy uení. S traumatickou událostí se vtšinou vyrovnávají pomocí fantazie (pedstavují si, jak zachránily rodie i zneškodnily útoníka). Školní dti už mají ucelenjší pedstavu o smrti. Na rozdíl od malých dtí vdí, že je nevratná, konená a neekají, že se zemelá osoba vrátí. Zárove jsou také náchylnjší k pocitm viny a sebeodsuzování. Tato vková skupina je obzvláš náchylná k psychosomatickým komplikacím (jako nap. bolesti hlavy/bicha) a vyžadují zvýšenou pozornost a péi svých rodi a uitel. Dospívající Dospívající jsou kognitivn zralejší ješt více než dti školního vku a mohou si tak snáze domyslet dsledky traumatu do podrobností. Nepopírají skutenost pomocí fantazie i pedstavivosti, ani se s traumatem nevyrovnávají pomocí hry i pehráváním zážitk. Dlouhodobá nejistota, bezradnost, frustrace a z toho plynoucí agresivita asto vede 12
k sebedestruktivnímu chování. Mže u nich nastat období, kdy se vdom bouí, ignorují školu i rodie, chovají se promiskuitn nebo asociáln, kradou, zneužívají drogy nebo alkohol. Vzhledem k svému vku jsou schopni posoudit, jak mohli nebo nemohli zabránit dsledkm prožitého traumatu, pesto mohou zakoušet silné pocity viny. Jsou schopni posoudit a porozumt tomu, jak trauma postihlo jejich život. Nechápou sami sebe jako nezranitelné. asto se necítí být pipraveni na budoucnost, popípad jsou k vyhlídkám na budoucnost pesimistití. Hledání smyslu života, které je typické pro toto vkové období, bývá tžce poznamenáno skepsí a frustrací z traumatické události. Terapie dtí s PTSD Pístup k dtem s PTSD musí být velmi citlivý, terapeut musí pln respektovat individuální stav dítte a jeho reakce. Protože traumatizované dít není schopné reagovat na pímý strukturovaný dotazník ani na interview, tvoí základ psychoterapie empatický a citlivý osobní kontakt a rozhovor. 1. fáze otvírání Terapeut vede dít k vyjádení traumatu prostednictvím hry, fantazie nebo metafory, užívá pitom projektivní techniky. Základem první fáze je vytvoení bezpeného vztahu dvry. Volná kresba a vyprávní píbhu Po uvolnní atmosféry dít dostane papír a tužku a je požádáno, aby nakreslilo cokoli, co ho napadne, ale nco, o em bude schopné vyprávt píbh. Kresba poukazuje na jádro dtské úzkosti a na zpsob zvládání traumatu (dít nap. nakreslí hrznou scenerii, ale popisuje ji chladn, bez emocí apod.). Nejastji se dti vyrovnávají s úzkostí pomocí: - popení - vyhýbání se vzpomínkám na trauma a inhibicí spontánních myšlenek - fixací na trauma - konstantní stav aktivace 13
2. fáze trauma Druhá fáze se zamuje na pímou diskusi o traumatu. Terapeut musí být pipraven sdílet s díttem zármutek a hrzu prožitého traumatu, pípadn mu poskytnout fyzickou útchu. Poskytuje dítti bezpený a chránný prostor, ve kterém dít mže elit svým pocitm bez ohledu na zvyšování hladiny úzkosti. Terapeut vede dít k vyjádení všech podrobností traumatického zážitku. Musí si být vdom toho, jak emocionáln a fyzicky je tato fáze pro dít nároná a vyerpávající, musí mu nabídnout dostatek asu pro uvolnní, citlivou péi a podporu. Zásadním bodem je chvíle, kdy se terapeut ptá na nejhorší moment celého zážitku, takový bod dokáží reflektovat i velmi malé dti. V závru této fáze nastupuje problematika souasného zpsobu života dítte, jeho pedstavy o vlastním život a jeho smování, otázka interpersonálních vztah a budoucnosti. Rekonstrukce Ve chvíli, kdy už se dít necítí být ohroženo pívalem vlastních emocí a kdy zaíná mít pocit, že tyto emoce zvládne, mže se vrátit ke svému traumatickému prožitku a znovu jím projít. Mže se pokusit jej nejdíve nakreslit, ale terapeut se snaží pimt jej k pevedení obrazu do slov. Zárove podporuje dít k zamení se na primárn násilné iny (rána pstí, bodnutí nožem, výstel z pistole apod.). Smyslová zkušenost Terapeut dít povzbuzuje, aby krom popisu události udalo i popis smyslových vjem (vzhled a zvuk výstelu, výkik obti, náhlé ticho, první pohled na krev apod.). Kdykoli dít popisuje intenzivní pocit, je dobré se jej zeptat na smyslový vjem (p. Dít: To bylo odporné. Terapeut: Kde v tle jsi tento pocit vnímal? ). Zvládání zážitku Platí, že pokud stresorem, které vyvolalo PTSD, bylo lidské násilí, následky budou daleko výraznjší a trvalejší. Pro dít je velmi obtížné vyrovnat se s takovou realitou, s nespravedlivou, nepochopitelnou zlobou a lidským zlem. Dležitá je také otázka msty a potrestání viníka, kterou se dti v myšlenkách zabývají, aby se tak bránily vzpomínkám na svou bezmocnost ve chvíli ohrožení. Terapeut dává dítti prostor pro vyjádení takových 14
myšlenek, pocit hnvu, nenávisti a vzteku a pomáhá mu projevit svj hnv aktivn v bezpeném prostedí terapeutického vztahu. 3. fáze uzavírání Poslední fáze pedstavuje rekapitulaci a shrnutí celého prbhu terapie. Terapeut opt zdraz uje, že pocity a reakce dítte jsou pochopitelné, realistické a adekvátní dané situaci. Dít se tak stává schopnjší pekonat pocity osamocení a odcizení a pijímat budoucí pomoc. Terapeut by ml dát dítti najevo svj respekt a dvru, radost z možnosti setkání a vzájemného poznání a zdraznit otevenost pro další možné setkání. STOP MODEL = model pomoci dtem v krizi po tžké traumatizaci S = STRUKTURA dít, které ztratilo pocit bezpeí a stabilní strukturu a prožívá vnitní chaos, má zoufalou potebu struktury. Struktura (pravidelnost každodenních aktivit, as pro hru, as pro odpoinek, pimená míra zodpovdnosti) v takovém pípad psobí terapeuticky. T = TALKING, TIME pevyprávním dostávají vzpomínky novou strukturu, proto dti, které prožily trauma, o nm potebují hovoit s dosplým, který dokáže naslouchat, sdílet, chápat a má dostatek asu. = ORGANIZOVANÁ HRA traumatizované dti si spontánn asto vbec nehrají. Hra je ale pirozenou cestou k sebe vyjádení a vnitní harmonizaci a je teba ji smyslupln podporovat. P = PARENTAL traumatizované dít nemá být separováno od rodi, pokud to není bezpodmínen nutné. Rodiovská podpora je nezbytná. Rodina bývá léena jako celek. Rodie mají být informováni o následcích traumatu a vhodné podpoe dítte. V pípad, že rodie zemeli, je terapie zamena na proces vyrovnání se se ztrátou. 15
Speciální techniky z oblasti kognitivn behaviorální terapie Technika rozptýlení používá se, když se dít ocitá v bludném kruhu tžkých záchvat paniky nebo sebepoškozování, které ho zbavují kontroly nad sebou. Technika rozptýlení má rozbít tento cyklický proces okamžitým zamením pozornosti na uritou innost (bhání, tancování, cviení, malování apod.) Technika mluvení o sob terapeut uí dít mluvit o minulosti, aktualizovat ji a kotvit pítomné s novou ideou do budoucnosti (kotvení je metoda satiterapie). Tak terapeut pomáhá rušit sebeznehodnocující postoje dítte a pijímat postoje nové. Technika hraní rolí obecn se týká sebepijetí. Jde o podporu integrace rzných ohrožujících nebo izolovaných ástí psychiky (dít nap. vede dialog mezi dobrou a špatnou dívenkou apod.). terapeut musí peliv vybírat píbhy a inscenovat role, aby terapie nevytvoila podmínky pro disociativní chování. KAZUISTIKY PTSD Petr byl svdkem tžké autonehody. Samotnému se mu nic nestalo, ale vidl mrtvé a tžce ranné lidi, kterým neuml pomoci. Ten den nebyl schopen dále ídit dom dojela manželka. V dalších týdnech na událost zapomnl, opt ídil své auto. Ti msíce po události dostal náhle pi ízení auta záchvat úzkosti se silným bušením srdce. Objevila se mu vzpomínka na tragickou událost. Od té doby se mu podobné vzpomínky vracejí nkolikrát denn. Má dojem, že picházejí bez píiny. Snaží se je potlait, ale pesto vždy zažívá silnou úzkost. Mívá dsivé sny, ze kterých se probouzí celý zpocený, s bušením srdce. Má strach znovu usnout, aby sen nepokraoval. Autem pestal jezdit, protože má strach, že by tam opt dostal záchvat úzkosti. V práci se nedokáže soustedit, je stále napjatý, všechno ho znervóz uje. Opakovan pehnan vybuchl pi drobné výtce nadízeného. Zuzana zažila požár rodinného domu, ve kterém žila sama s dtmi. Zachránili si pouze holé životy. Vidla, jak plameny šlehaly z oken, rozpálily plechovou stechu, jak se dm zbortil. Nábytek a celé zaízení, úspory, obleení o vše pišli. Vynesla pouze novou televizi. Po požáru litovala, že nemla odvahu vynést víc. Mla vztek na hasie, že ohe hasili, ale nic z domu nezachra ovali. Zuzana byla v následujících dnech v šoku. Snažila se však svoje 16
emoce potlait, protože je nechtla dát najevo ped dtmi. Fungovala jako stroj. Pesthovali se do ubytovny a bhem roku získala byt v paneláku. Její život se však zmnil. Cítí se stále podráždná, nic jí nebaví, neumí se potšit. Obas se jí vracejí vzpomínky na požár snaží se je potlait, protože jinak propadá panice. Vydsí ji zvuk telefonu. I pi zazvonní budíku vydšen vyskoí. V noci mívá dsivé sny o ohni. V práci má konflikty má pocit, že lidé jsou zlí a snad mají radost z jejího neštstí. Uvdomuje si, že je to pehnané, ale vztek na jiné lidi se objevuje asto. Musí ho v sob potlaovat. Lucie, která prožila znásilnní temi opilci, se po letech izolace a trápení zamilovala do Petra. Pesto, že mu pln dvuje, není schopna se s ním pomilovat, i když po tom sama touží. Kdykoliv se jí Petr dotkne, prožívá Lucie silný záchvat úzkosti. LITERATURA Elliott, J., Place, M. (2002). Dít v nesnázích - prevence, píiny, terapie. Praha: Grada. Höschl, C., Libiger, J., Švestka, J. (2002). Psychiatrie. Praha: Tigris. Vizinová, D., Preiss, M. (1999). Psychické trauma a jeho terapie (PTSD). Praha: Portál. 17