Výživa u septických stavů. František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Výživa u septických stavů. František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze"

Miloslav Procházka
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 Výživa u septických stavů František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

2 Cíle sdělení Uvědomit si odlišnosti různých fází zánětlivé (septické) reakce) Představit kritéria stratifikace pacientů podle naléhavosti indikace nutriční podpory Vysvětlit význam suplementace specifických substrátů aminokyseliny mastné kyseliny Představit několik praktických doporučení pro výživu po insultu a ve fázi rekonvalescence

podpory Vysvětlit význam suplementace specifických substrátů aminokyseliny mastné

3 Patogeneze sepse Nerovnováha v imunitní reakci Tkáňový faktor Zánětlivé mediátory Prokoagulační stav Mikrovaskulární trombóza Vazodilace RONS kapilární propustnosti

4 Orgánová dysfunkce a sepse PaO2/FiO2 Trombocyty Bilirubin TK GCS Krea/Diuréza Vincent, J.-L., Sakr, Y., Sprung, C. L., Ranieri, V. M., Reinhart, K., Gerlach, H., Moreno, R., et al. (2006). Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Critical Care Medicine, 34(2),

, Reinhart, K., Gerlach, H., Moreno, R., et al. (2006).

Epidemiologie Incidence sepse [1993-2001] 75% nárůst těžké sepse... Mortalita sepse [1993-2001] 17% redukce mortality Martin, G. S., Mannino, D. M., Eaton, S., & Moss, M. (2003).

5 Epidemiologie Incidence sepse [ ] 75% nárůst těžké sepse... Mortalita sepse [ ] 17% redukce mortality Martin, G. S., Mannino, D. M., Eaton, S., & Moss, M. (2003). The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through New England Journal of Medicine, 348(16), Brun-Buisson, C., Meshaka, P., Pinton, P., Vallet, B., EPISEPSIS Study Group. (2004). EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Medicine, 30(4), Harrison, D. A., Welch, C. A., & Eddleston, J. M. (2006). The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database. Critical Care, 10(2), R42.

, EPISEPSIS Study Group. (2004). EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Medicine, 30(4), 580 588. Harrison, D. A.

6 Vývoj terapie sepse Doporučení 1990: Ošetření zdroje ATB Resuscitace Podpůdná léčba Steroidy Žádné steroidy Antagonisté Endotoxinu Antagonisté LPS/LPS receptor anti-tnf NSAID Inhibitory NO syntázy Inhibitors Inhibitory tkáňového faktoru anti-tlr4 Doporučení 2015: Eliminace zdroje Více ATB Rychlejší resuscitace Lepší podpůrná terapie Celkové zlepšení péče Xigris Steroidy Immunonutrice?Bez steroidů? Těsná kontrola glykémie Immunonutritice? Žádný Xigris Volná kontrola glykémie

faktoru anti-tlr4 Doporučení 2015: Eliminace zdroje Více ATB Rychlejší resuscitace Lepší podpůrná terapie Celkové

7 Fáze akutního stavu a aktivita imunitního systému Časná fáze - SIRS 3-5 dní Při opakovaných inzultech vzniká MARS - Mixed Antagonist Response Syndrom dní Pozdní fáze - CARS

8 Nature volume 8 may

9 Nature volume 8 may

10 Esteban, 2013, Mediatros of Inflammation

11 Fáze septického (zánětlivého) stavu

12 Fáze sepse a mediátorová odpověď

13 Korelace cytokinové odpovědi s hladinami albuminu a HDL-cholesterolu

14 Akutní fáze Časná identifikace zdroje sepse Širokospektrá empirická ATB a mikrobiologická identifikace původce Identifikace závažnosti sepse: TK, GCS, kvalitativní stav vědomí, diuréza, laktát, další lab. vyš. Objemová a další orgánově zaměřená resuscitace se stanovenými cílovými hodnotami Zahájení nutriční podpory podle individuálního nutričního rizika

kvalitativní stav vědomí, diuréza, laktát, další lab. vyš.

15 Rekonvalescence versus Chronická fáze Monitor ace a prevence rekurence Nozokom. Nákazy Šetrná UPV Mimimalizace sedace Nutriční podpora Časná mobilizace a fyzioterapie Komplexní multidisciplinární přístup

16 Malnutrice v nemoci

17 Kritické body indikace nutriční péče v těžké sepsi 1. Předchozí malnutrice - zhodnocení tělesných zásob 2. Odhad závažnosti a prognózy onemocnění 3. Zahájení umělé výživy 4. Cesta podávání 5. Potřeba živin 6. Ukončení umělé výživy

Odhad závažnosti a prognózy onemocnění 3.

18 Principy vyhledávání nutričního rizika v intenzivní péči Akutní - Snížený příjem p.o. - Délka pobytu v nemocnici před přijetím na JIP Hladovění Malnutrice Chronické - Recentní ztráta hmotnosti - BMI < 20? Akutní -IL-6 -CRP -PCT Zánět Chronický - Komorbidity

NUTrition Risk in the Critically ill Score (NUTRIC Skóre). www.criticalcarenutrition.

19 NUTrition Risk in the Critically ill Score (NUTRIC Skóre). BMI, CRP, PCT, úbytek hmotnosti a perorální příjem nebyla prokázána významná asociace s mortalitou v rámci statistického modelu

com BMI, CRP, PCT, úbytek hmotnosti a perorální

Validace NUTRIC Skóre Heyland, Critical Care 2011, 15:R28 28 Day Mortality 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.

20 Validace NUTRIC Skóre Heyland, Critical Care 2011, 15:R28 28 Day Mortality Interaction between NUTRIC Score and nutritional adequacy (n=211) * P value for the interaction= Nutrition Adequacy Levles (%)

7 8 77 8 7 6 7 8 7 8 6 7 6 66 6 7 66 6 7 6 6 7 9 6 6 6 6 6 66 6 6 66 5 5 5 5 5 5 5 5 55 5 55 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 3 5 5 555 4 4 4 4

Validace NUTRIC skóre bez IL-6 1200 kriticky nemocných na

21 Validace NUTRIC skóre bez IL kriticky nemocných na JIP Škála bez IL bodů Rahman, Clinical Nutrition 2015

22 Adekvátnost nutriční podpory v dnech na JIP a 60 denní mortalita Heyland CCM 2011 N= 7872 pacientů 356 JIP UVP > 96 hod Optimální množství = 80-85%

23 Převzato: Lmaps Metabolomika

Proteinový katabolizmus Kortikoidy, TNF, IL-1 uvolnění proteinu z myofibril, redukce proteosyntézy, transport aminokyselin do svalu Alanin, glutamin 6% obsah ve svalu, 60%-80% podíl v AK uvolněných

24 Proteinový katabolizmus Kortikoidy, TNF, IL-1 uvolnění proteinu z myofibril, redukce proteosyntézy, transport aminokyselin do svalu Alanin, glutamin 6% obsah ve svalu, 60%-80% podíl v AK uvolněných ze svalu Intracelulární mechanizmus nonlysozomální proteolýzy po vazbě s ubiquitinem nabídka AK pro proteosyntézu v játrech a poraněné tkáni, pro glukoneogenezi, glutamin pro střevo a přímý energetický zdroj některých tkání

25 Meziorgánová výměna aminokyselin

26 Svalová atrofie a proteolýza Int J Biochem Cell Biol. 2005;37(10):

27 Podmínky svalové obnovy Med Sci Sports Exerc. 2011;43(12): Nezbytnost současné přítomnosti všech tří faktorů

28 Ott, 2013, PLEFA

29 Rovnováha v zastoupení n-3 a n-6 PUFA umožňuje správnou regulaci zánětlivého procesu Nevyváženost poměru nebo absolutní nedostatek = dysregulace zánětu Ott, 2013, PLEFA

30 Singer, Intensiv Care Med 2008

31 Praktická doporučení Důsledné hodnocení nutričního rizika věk, závažnost stavu, předchozí malnutrice hmotnost, pokles v čase, svalová hmota Preference enterální výživy při dobré toleranci indviduální stanovení cílových dávek - energie, protein podle tělesných zásob Bilancování všech přístupů /PV, EV sonda, p.o.) Cave nadhodnocení EV při dysfunkci GIT nelze plně započítat do bilance a nemá význam navyšovat PV aminokyseliny - započítat cca 85% ekvivalentního proteinu (stejné u elementálních diet)! Odlišné časování zahájení nutriční podpory pro rizikové a nerizikové pacienty, NUTRIC skóre

32 Praktické aspekty pro suplementaci bílkovin a aminokyselin Individuální stanovení cílových dávek zpravidla se mění v závislosti na intenzitě zánětlivé odpovědi a fyzioterapie v rozmezí 1,2-1,8g/kg/den pro malnutrici v nemoci. Preparáty se liší v zastoupení bílkovin i spektru AMK. Základními paramentry pro hodnocení kvality jsou poměr bíkovinného dusíku (g)/ nebílkovinné energii (kcal) < 120 resp. 100 a obsahu AMK zejména esenciálních Farmakonutrice Předoperačně entrální příprava především u malnutričních pacientů (kombinace arginin, n-3 a nukleotidy) Glutamin u sarkopenie se závislostí na PV cave při přítomnosti MODS

Doporučené nutriční cíle a poměr neproteinová energie/bílkovinný dusík Inciální fáze akutního stavu Morbidně obézní pacient Rekonvalescence Racionální dieta Kombinace energie a

33 Doporučené nutriční cíle a poměr neproteinová energie/bílkovinný dusík Inciální fáze akutního stavu Morbidně obézní pacient Rekonvalescence Racionální dieta Kombinace energie a protein/ Kg -1 IBW kcal 1,2 1,5 g 20 kcal 2,0 g kcal 1,2 g kcal 0,8 g Poměr nebílkovinné energie kcal / g N v výživě (kcal/ N g) cca cca 37 cca 130 cca

34 Praktické aspekty podávání tuků se zvýšeným podílem n-3 FA N-3 mastné kyseliny jsou v populaci v obrovském deficitu. Specifické indikace Stavy se zvýšenou zánětlivou odpovědí sepse, ARDS, akutní pankreatitis, předoperační suplementace u pacientů na PV Jaterní dysfunkce u nemocných na PV Dyslipidemie na PV Nezbytnou podmínkou je kompletní PV s dostatečnou dávkou bílkovin Při riziku z prodlení nebo malé toleranci tukových emulzí volit příznivý oměr n-6/n-3 ke zkrácení doby potřebné ke změně spektra PUFA v organismu

35 Praktická doporučení pro doplňkovou parenterální výživu Komerční AIO vaky pro PV jsou vhodné pro až 60-80% pacientů 2 komorové vaky flexibilní pro aplikaci tukové emulze 3 komorové vaky minimální manipulace Zbývající 20-40% (metabolické choroby, extrémně obézní, děti, dlouhodobá PV). Individuální vaky ze sterilní přípravny (ideální způsob přípravy pro všechny pacienty nutno řešit logistiku) Střídání různých komerčních preparátů zejména u dlouhodobější PV logisticky jednodušší Multi-bottle většinou přechodné řešení, ale umožňuje vysokou flexibilitu ve volbě roztoků AMK - vhodné zejména pro krátkodobou beztukovou PV.

Podobné dokumenty

Nutriční podpora na JIP a nutriční terapeut. František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze

Nutriční podpora na JIP a nutriční terapeut František Novák 4. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze Nutriční terapeut dietitian nutritionist Nelékařská zdravotnická profese se zaměřením na nutriční problematiku