Spolupráce dentální hygienistky a parodontologa. Absolventská práce

Transkript

1 Spolupráce dentální hygienistky a parodontologa Absolventská práce Pavlína Třísková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: MUDr. Věra Kotrbová Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2013

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha...

3 Poděkování Děkuji za odborné vedení absolventské práce a cenné rady při zpracování práce MUDr. Věře Kotrbové, také chci poděkovat za spolupráci Markétě Kuttelwascherové.

4 Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6....

5 ABSTRAKT Třísková Pavlína Spolupráce dentální hygienistky a parodontologa Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Věra Kotrbová Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 68 stran Hlavním tématem této absolventské práce je spolupráce Dentální hygienistky a parodontologa. V moderní stomatologii je pomoc dentální hygienistky nezbytná pro většinu stomatologů při prevenci a při komplexní péče o pacienty. Dentální hygienistky by měly být zařazeny do každého stomatologického týmu. Teoretická část práce se věnuje popisu anatomie parodontu, etiologii a klasifikaci parodontopatií. Další kapitola se zabývá činností dentální hygienistky při vyšetřování a terapii, popisem instrumentária a pomůcek používaných k čištění dutiny ústní. Praktická část je zaměřena na důležitou spolupráci stomatologického týmu, který se podílí na motivaci pacienta a zlepšení jeho orálního zdraví. Tato část obsahuje pět kazuistik, ve kterých je podrobně popsán způsob lékařského ošetření pacientů s parodontologickým onemocněním. Výsledky vyšetření po absolvování hygienických fází léčby prokázaly výrazné zlepšení stavu parodontu. Došlo k redukci krvácivosti parodontu a zastavení progrese onemocnění. Vyšetřovaní pacienti nadále docházejí na pravidelný recall k dentální hygienistce a podrobují se komplexnímu vyšetření u parodontologa. Praktická část potvrdila důležitost přítomnosti dentální hygienistky na parodontologickém pracovišti. Klíčová slova: dentální hygienistka, parodontolog, motivace, spolupráce, hygienická fáze

6 ABSTRACT Třísková Pavlína Spolupráce dentální hygienistky a parodontologa Dental hygienist s and periodontologist s cooperation Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Věra Kotrbová Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 68 stran The main topic of this work is Dental hygienist s and periodontologist s cooperation. In modern dentistry is help of dental hygienist necessary for most dentists in the prevention and complex care for patients. Dental hygienists should be placed in each of the dental team. Theoretic part is dealed with the description of the anatomy of periodontium, etiology and classification of periodontal diseases. Another chapter is dealed with the activities of dental hygienists investigations and treatment, description of instruments and tools used for cleaning the oral cavity. The practical part is focused on the important cooperation dental team, which participate in patient motivation and improve their oral health. This part contains five case history in which is described the method of medical treatment of patients with periodontology disease. The results of examination after completion hygienic phase therapy shown significant improvement periodontal condition. It has occurred reduction in bleeding and stop periodontal disease progression. Investigation of patients still to attend regular recall to the dental hygienist and submit to complex examination at periodontologist. The practical part has confirmed the presence of dental hygienists in periodontal workplace. Key words: dental hygienist, periodontologist, motivation, cooperation, hygienic phase

7 OBSAH ÚVOD Anatomie parodontu Dáseň Spojovací epitel Dásňový žlábek Periodoncium Zubní cement Alveolární kost Etiologie parodontopatií Zubní mikrobiální plak Tvorba plaku Topografické dělení mikrobiálního plaku Organizace plaku Faktory ovlivňující vývoj plaku Sekundární etiologické faktory Klasifikace parodontopatií Nezánětlivé (atrofie, recesy) Atrofie Recesus Zánětlivé (gingivitida, parodontitida) Gingivitida Plakem podmíněná gingivitida Plakem podmíněná hormonálně modulovaná gingivitis Ulcerózní gingivitida Vznik parodontitis Od zánětu dásně k parodontitis... 24

8 Parodontální chobot Mezikořenové defekty Kostní resorpce Viklavost Vyšetření prováděná v ordinaci dentální hygienistky Anamnéza Klinické vyšetření Indexy Plaque index PBI (Papilla Bleeding Index) CPITN ( Community Periodontal index of Treatment Needs) Pomůcky k čištění Mechanické pomůcky Zubní kartáček Techniky čištění Mezizubní kartáček Solo - jednosvazkový kartáček Dentální vlákno Floss Pick Superfloss Škrabka na jazyk Chemické pomůcky Zubní pasta Ústní vody Instrumentárium v ordinaci dentální hygienistky Základní sada pro vyšetření chrupu Zrcátko... 38

9 6.1.2 WHO sonda Zubní sonda Pinzeta Nabersova sonda Ošetřovací nástroje Scalery Kyrety Ultrazvukové přístroje Magnetokonstrikční odstraňovač Piezoelektrický odstraňovač Airscaler Terapie - Komplexní opatření I. návštěva (20-30 minut) II. návštěva (45-60 minut) III. návštěva (45-60 minut) IV. návštěva (20-40 minut) V. návštěva (20-40 minut) VI. návštěva (20-40 minut) VII. návštěva (30-50 minut) PRAKTICKÁ ČÁST Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č

10 ZÁVĚR SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 68

11 TEORETICKÁ ČÁST ÚVOD Dnes a denně se každý z nás setkává s lidmi, kteří mají problémy se zuby. Čím dál více tato problematika narůstá, protože ne každý pacient projde preventivní péči a navštíví svého zubního lékaře. A z jakého důvodu jsem si vybrala téma Spolupráce dentální hygienistky a parodontologa pro svou absolventskou práci? Dané téma jsem si vybrala proto, že jsem v době mé měsíční praxe dostala příležitost spolupracovat na komplexním vyšetření a následné léčbě parodontologického pacienta se specialistou na parodontologii MUDr. Věrou Kotrbovou. Parodontitis je považována za jeden z největších problémů dutiny ústní současné populace, a proto spolupráce zubního lékaře specialisty a dentální hygienistky je v současnosti nezbytná a podmínkou léčby. Stomatologický tým v případě tohoto onemocnění vypracuje individuální léčebný plán a stanoví způsob léčby onemocnění parodontu. V obecném povědomí dosud přetrvává mylný názor, že zdravý zub je zub bez kazu. Pro správnou funkci celého chrupu je neméně důležitý i zdravý parodont. Není výjimkou, že pacienti s takzvaně zdravými zuby ztrácejí pro extrémní viklavost zuby bez jediné výplně. Hlavní příčinou vzniku parodontitis je mikrobiální plak, k čemu vede nedostatečná hygiena a nesprávná technika čištění zubů. Vnějšími projevy parodontitis bývá, gingivitida, tvorba parodontálních chobotů, které znemožňují dokonalé čištění chrupu, zápach z úst, později viklavost zubů až jejich ztráta. Dentální hygiena je velmi důležitá, ale bohužel pro dnešní generaci se stane prioritou až v době, kdy se objeví komplikace v podobě příznaků gingivitis, parodontitis a v nejhorším případě může dojít k nezvratné ztrátě postižených zubů, kde jakákoliv pomoc parodontologa je marná. 11

12 1 Anatomie parodontu Parodont Představuje komplex vzájemně propojených tkání, které obklopují zub, tvoří jejich závěs, zajišťuje fixaci zubů, reguluje zátěž při žvýkání, plní vyživovací a regenerační funkce. Je důležité uvědomit si, že parodont je díky své složité struktuře snadno náchylný k různým onemocněním. Závěsný aparát zubu můžeme rozdělit: a) tkáně krycí epitelového původu (dáseň, spojovací epitel) b) tkáně podpůrné mezenchymového původu (čelistní kost, zubní cement, periodoncium) 1.1 Dáseň Dáseň (latinsky: gingiva) je specializovaná sliznice dutiny ústní, která obklopuje zuby. Dáseň pokrývá alveolární kost horní a dolní čelisti. Epitel gingivy je parakeratotický, vrstevnatý, dlaždicový. Zdravá dáseň má obvykle barvu, která je popisovaná jako korálově růžová. Je-li barva dásní jiná (příliš rudá, bílá, namodralá) může to být zapříčiněno chorobou, nejčastěji zánětem dásní. Gingiva se skládá z volné a připojené gingivy, které jsme schopni rozlišit makroskopicky. Volná marginální gingiva, umístěná koronárně od připojené gingivy, obklopuje zub a není k povrchu zubu připojená. Připojená gingiva je tuhá, neposunlivá, vyznačuje se pevnou strukturou, stipplingem a je pevně vázána ke kosti. Ve stavu ideálního zdraví je většinou koronární hranice připojené gingivy umístěna poblíž cemento-sklovinné hranice. Rozhraní mezi dásní a alveolární sliznicí tvoří mukogingivální hranice, 3-5 mm apikálně od vrcholu alveolu. Gingivu dělíme na marginální s průměrnou hloubkou 1,8mm a alveolární, jejíž šíře tvoří ve frontální úseku 3-4 mm a v laterální části 2 mm a mezizubní papilu. 12

13 Obrázek 1 Zdravá dáseň (Dostupné z: Obrázek 2 Zánět dásní (Dostupné z: Spojovací epitel Gingivodentální spojení je realizováno těsnícím-spojovacím epitelem (attachmentem), které se vyskytuje na dně dásňového žlábku a najdeme zde nerohovějící, dlaždicový, vrstevnatý epitel. Vrstvy spojovacího epitelu rozdělujeme: a) stratum basale obsahující jednu vrstvu buněk schopných reprodukce a produkující bazální membránu, k níž jsou buňky připojeny hemidesmosomy b) stratum suprabasale obsahující několik vrstev buněk neschopných reprodukce a navzájem spojených desmosomy. Orientace paralerně s dlouhou osou zubu Dásňový žlábek Prostor mezi zubem samotným a vnitřní plochou marginální gingivy je prostor fyziologický dásňový žlábek (sulcus gingivalis). U zdravého jedince, bývá dásňový žlábek hluboký průměrně 1,8 mm. Pokud dojde k akutnímu nebo chronickému dráždění v tomto citlivém místě, narušuje se spojovací epitel a tento prostor se prohlubuje. Postupem času dochází k narušení a úbytku vazů závěsného aparátu a vzniku parodontálního chobotu. 13

14 1.3 Periodoncium Je bohatě prokrvená vazivová tkáň s velkým počtem buněk i vláken, která vyplňuje periodontální štěrbinu (šířka 0,4 1,5 mm) mezi cementem, který kryje kořen a alveolární kost. Periodontální štěrbina je koronárně a apikálně širší než ve středu (tzv. tvar přesýpacích hodin). Je to tkáň adaptabilní a funkčně nenahraditelná. Hustota a průměr vazivových svazků je větší u zatěžovaných zubů než u zubů vyřazených z funkce. Obsahuje buňky, které vytvářejí cement na povrchu kořene a buňky produkující vazy, které udržují zub v kostěném lůžku. Vlákna jsou ukotvena v cementu a směřují do dásně k sousedním zubům a ke kostěnému zubnímu lůžku. Pružné zavěšení zubu na vazech omezuje působení žvýkacích tlaků na tkáně čelisti. Periodoncium má i další funkce. Velké fagocytující buňky se podílí na obranné reakci organismu tím, že požírají infekční částice. V neposlední řadě zde vedou nervy a cévy zásobující zub. Rozlišujeme dvě skupiny vláken: a)supraalveolární vazy - které spojují okrsky lamina propria mucosae mezizubních papil a vrcholky alveolárních kostních sept. Dle úponu dělíme vlákna na cirkulární, dentogingivální, alveologingivální, dentoperiostální. b)intraalveolární vazy - spojují povrch kořene se stěnami kostního lůžka s vrcholky intraalveolárních kostních sept. Dle úponu dělíme vlákna na hřebenová, horizontální, šikmá, apikální, interradikulární. Obrázek 3 Periodontální ligamenta (Dostupné z: 14

15 1.4 Zubní cement Cement je tkáň kryjící krček a kořen zubu, která se podobá strukturou kosti. Společně s periodonciem a alveolární kostí vytvářejí podpůrnou část parodontu. Zubní cement je tvořen z 62 % anorganickými solemi (hydroxyapatit), z 28 % organickými látkami a 12 % vody. Pokud je na zubním kořeni odumřelý nebo tzv. opotřebovaný cement, neresorbuje se a během života je nahrazen apozicí dalších nových vrstev vitální tkáně. Morfologicky rozlišujeme 2 typy cementu: a) cement primární - tento cement nepokrývá povrch zubu pravidelně. Vyskytují se zde ostrůvky, které neobsahují buňky, ale umožňují zakotvení vláken ozubice. b) cement sekundární - vzniká v apikální oblasti zubního kořene, kde není vystaven nadměrnému tlaku. Do cementu vstupují silná Sharpeyova vlákna - tj. svazky kolagenních vláken závěsného aparátu zubu, která zub zakotvují do kosti alveolu. 1.5 Alveolární kost Alveolární kost je úsek dolní a horní čelisti, v němž jsou zakotveny zuby. Alveolární kost u zdravého parodontu dosahuje 1-2 mm od cemento-sklovinné hranice zubu. Povrch alveolu je tvořen kompaktou, na rentgenovém snímku je na pohled patrná bílá linie, která je na celém povrchu septa. Kompakta se dělí na zevní a vnitřní lamelu, vnitřní lamela ohraničuje periodontální štěrbinu. Za fyziologických okolností je periodontální štěrbina široká ve střední části 0,3 mm; v oblasti apexu 0,3 mm; oblast krčku 0,35 mm. Pod kompaktní kostí se nachází spongióza, která má typickou houbovitou strukturu a tvoří hlavní objem alveolární kosti. Při ztrátě většího počtu zubů, především v pokročilejším věku, dochází k ubývání alveolární kosti. Mezi jednotlivými zuby rozlišujeme interdentální septum, v oblasti vícekořenových zubů septum interradikulární. Rentgenové vyšetření je důležitou částí k vyšetření stavu parodontu. Kvalitu alveolární kosti posuzujeme pomocí rentgenových snímků, nejčastěji se zhotovuje intraorální status nebo extraorální rentgenový snímek. Rentgenový snímek zobrazuje kost a zuby horní i dolní čelisti, čelistní dutiny, čelistní kloub, laminu corticalis. V ordinaci se používají rentgenové snímky jako je bite-wing, kde jsou patrny pouze korunky zubů obou čelistí a případné kazy v mezizubních - aproximálních prostorech a panoramatický rentgenový snímek (OPG), kde jsou patrné obě čelisti a přilehlé struktury, ne však celá lebka. Na OPG je tedy možné odhalit možnou patogenitu - například zlomeninu, zubní váček, tumor, dále jednotlivé zuby, náhrady jednotlivých zubů, implantáty. Přestavba kostního lůžka je 15

16 fyziologická a průběh může být spontánní tak i cílený (například ortodontická terapie). Buňky, které odpovídají za syntézu, a resorpci kosti rozlišujeme na dva druhy buněk: a) osteoklasty - kostní buňky s funkcí resorpce kostní hmoty b) osteoblasty - buňky vytvářející kostní tkáň 16

17 2 Etiologie parodontopatií 2.1 Zubní mikrobiální plak Mikrobiální plak je získaný, měkký, žlutobílý biofilm, který se usazuje v místech se sníženou samoočišťovací schopností chrupu. Povrch zubů umožňuje kumulaci velkého množství mikroorganismů a jejich extracelulárních produktů, tzv. zubního plaku. Plak je vysoce organizovaná, strukturovaná, ekologická jednotka sestávající se z velkého množství bakterií usazených v makromolekulární matrix bakteriálního původu (KILIAN, J. et al. Prevence ve stomatologii, 1999). Lne ke svému podkladu a lze jej odstranit pouze mechanicky. Měli bychom odlišit mikrobiální plak od materia alba, která bývá bílé barvy s krémovitou konzistencí a hromadí se většinou ze zbytků potravy, buněk a můžeme ji odstranit proudem vody. Mineralizací plaku dochází ke vzniku zubního kamene, který je další nosič plaku. Plak se ukládá na jazyku, protetických náhradách, ortodontických aparátcích a površích zubů. 2.2 Tvorba plaku Tvorbu supragingiválního zubního plaku na vyčištěných zubních ploškách probíhá ve čtyřech fázích. I. První tvorba nastává bezprostředně po vyčištění zubů ( minut). Na zubní plošky se začíná usazovat glykoproteinová vrstva, která vytváří pelikulu. Tvorba a vývoj pelikuly, dosahuje 1-10 mikrometrů. Funkce pelikuly je zásobení iontů Ca a P, substrát pro kolonizaci mikroorganismů a ochrana skloviny. II. Druhé stádium tzv. primární kolonizace. Nastává asi po 2 hodinách po vyčištění zubů a trvá 4 až 48 hodin. Bakterie začínají osídlovat pelikulu, zpočátku se jedná o grampozitivní koky jako Streptococcus mutans, S. salivarius, S. sanguis a S. mitis, dále pak Aktinomycety a Laktobacily. III. Třetí stádium se vyskytuje mezi třetím a pátým dnem. Dochází zde k sekundární kolonizaci a ke změně bakteriálního osídlení. Tloušťka plaku se zvětšuje a tím se vytváří anaerobní prostředí, jehož podmínky umožňují osídlování fakultativními a anaerobními bakteriemi. 17

18 Mění se tak kvalitativní složení mikroorganismů, nacházejí se zde gramnegativní tyčky (rod Bacteriodes), grampozitivní tyčky (rod Actinomyces, Corynebacterium), gramnegativní koky (rod Neiserria, Veionella). Aerobní bakterie vytvářejí pevnou vazbu s ostatními bakteriemi, nemají však schopnost primární kolonizace pelikuly. IV. Čtvrté stádium probíhá pátý až sedmý den, kdy je mikrobiální komplex obohacován fusiformními bakteriemi a spirochétami. Mikrobiální obraz zralého plaku G + mikroorganismy G - mikroorganismy Streptococcus mutans, sanguis, mitis, Actinobacillus actinomycetemcomitans milleri, salivarius, mitior Aktinomyces izraeli, viscosus, Prevotela denticola, oralis, melanogenica odontolyticus, naeslundii Laktobacillus casei, acidophilus Bacteroides Enterokoky Treponema denticola, oralis, vincentii, macrodentium Mikrokoky Bifidobacterie Tabulka 1 Mikrobiální obraz zralého plaku 2.3 Topografické dělení mikrobiálního plaku Supragingivální plak Subgingivální plak parodontálního chobotu může být: a) adherující pokrývá povrch kořene a složení podobné jako supragingivální plak b) neadherující neboli plovoucí, zde převažují hlavně anaeroby: Bacteroides, Fusobacterium, Capnocytophaga, Actinobacillus. 2.4 Organizace plaku Kumulace plaku je výsledkem rovnováhy mezi depozicí, růstem a odstraňováním mikroorganismů. Pokračuje, dokud objem plaku nedosáhne kritické hranice, poté dochází k částečnému odlučování. Neustále probíhá strukturální vývoj a reorganizace plaku (KILIAN, J. et al. Prevence ve stomatologii, 1999). Časné stadium plaku je charakterizováno existencí kondenzované vrstvy s omezeným počtem mikroorganismů. Po 7-14 dnech je plak více 18

19 rozmanitý a méně organizovaný. Ve zralém plaku nasedají palisádovitě na pelikulu vláknité mikroorganismy a vzniká tzv. kukuřičný klas - filamenta obklopená koky (STAROSTA, M. a H. ADÁMKOVÁ. Repetitorium parodontologie, 2002). 2.5 Faktory ovlivňující vývoj plaku Adheze k zubní plošce Výživa, dostupnost a složení živin Populační tlak Úroveň ph Koncentrace O 2 Prostředky ústní hygieny Léčba antibiotiky Imunitní reakce 2.6 Sekundární etiologické faktory Tyto faktory přispívají k progresi onemocnění parodontu a potencují negativní účinky plaku. Sekundární etiologické faktory dělíme na lokální a celkové faktory. I. faktor zahrnuje: a) Zubní kámen - patří mezi nosiče plaku a dráždí mechanicky. Tvoří se v době, kdy je slina přesycena solemi Ca a P. Zubní kámen dělíme: - supragingivální bývá bělavý až žlutý. Výskyt především nad marginálním okrajem gingivy a jeho predilekční lokalizace jsou plošky zubů u vývodů velkých slinných žláz. - subgingivální má zbarvení do hnědé až černé barvy. Lokalizace hlavně v parodontálních chobotech. Skládá se z anorganické části, tedy fosforečnany a uhličitan vápenatý a části organické jako proteiny, sacharidy, mikroorganismy. b) Ortodontická anomálie - omezení samočisticí schopnosti zubů a ztížení jejich hygieny. c) Poruchy artikulace - chybné stomatologické ošetření (převislé výplně, protetické práce, špatně zhotovený ortodontický aparát), ortodontické anomálie (stěsnání zubů, rotace zubů), bruxismus, parafunkce. d) Kouření e) Ústní dýchání 19

20 f) Fisury na kořenech - na postranních řezácích, v oblasti premolárů a molárů g) Mělké vestibulum - nejčastěji v dolním frontálním úseku způsobuje pacientům obtížné čištění vestibulárních plošek zubů h) Vysoký úpon retního frenula II. faktor se dělí na tři části: a) fyziologické těhotenství, puberta, přechody u žen b) medikamenty antiepileptika, antihypertenziva, chemoterapeutika, hormonální antikoncepce, imunosupresiva c) patologické Diabetes mellitus, AIDS, Downův syndrom 20

21 3 Klasifikace parodontopatií 3.1 Nezánětlivé (atrofie, recesy) Atrofie Atrofie parodontu je definována jako nezánětlivé postižení dásní, kdy dochází k úbytku všech parodontálních tkání a apikálnímu posunu dásně. Atrofie, pokud se vyskytuje u starších osob, je označována jako atrofie stařecká a objevuje se obvykle v 6. decenniu. Postižení bývá zhruba u všech zubů stejné a postupuje velmi pomalu. Pokud se atrofie vyskytuje u osob mladších (po 20. roce života), jedná se o atrofii předčasnou. Postižení bývá obvykle výraznější jen u některého zubu nebo skupiny zubů. Příčiny vzniku mohou mít řadu místních i celkových vlivů (například přetížení zubů při kousání, nevhodná technika čištění, příliš tvrdý zubní kartáček, mělké vestibulum, nepoměr mezi velikostí zubů a kostěného výběžku čelisti) Recesus Gingivální recesus definujeme jako umístění nebo přemístění okraje marginální gingivy apikálně k cemento-sklovinné hranici. Recesus je odhalení povrchu kořene, kdy se zub jeví delší. Z pohledu pacienta je recesus spojen se stárnutím a představuje estetický hendikep a zvýšenou citlivost kořene na teplotní stimuly. 3.2 Zánětlivé (gingivitida, parodontitida) Gingivitida Bakterie zubního plaku vylučují jedovaté látky, toxiny. Toxiny se uvolňují také z těl odumřelých bakterií, pronikají pak dále a snižují těsnící schopnost tkání na dně dásňového žlábku. Za nejzranitelnější místo závěsného aparátu považujeme spojovací epitel. Lidský organismus se proti bakteriím a toxinům aktivně brání a do dásně vysílá množství obranných buněk. Tak vzniká zánět a prostupnost tkáně se dále zvyšuje. Bakteriální toxiny mohou potom pronikat i do vazivové tkáně a krevního oběhu. Mezi obecné známky zánětu patří zarudnutí, zbytnění a otok. 21

22 Krvácení dásní při čištění zubů je dalším příznakem zánětu. Bolest se vyskytuje méně často. Pokud pacient začne plak alespoň dvakrát denně správnou technikou čištění důkladně odstraňovat, odezní zánět během několika dní. Gingivitida nevede ke ztrátám zubů, ale bez terapie nikdy nedojde k uzdravení dásně. Terapie spočívá v mechanickém odstranění plaku. Gingivitidu lze chápat i jako první stupeň parodontitidy Plakem podmíněná gingivitida Plakem podmíněná gingivitida je v současnosti nejčastěji se vyskytující chronickou bakteriální infekcí v lidské populaci. V té se vyskytuje přibližně u 90 % jedinců. Složení dentálního plaku u jedinců s gingivitidou se mírně liší od složení plaku u jedinců se zdravým parodontem, protože v nich přibývají bakteriální druhy škodlivé pro závěsný zubní aparát, tedy hlavně gramnegativní tyčky, Aktinomycety a orální Spirochety. Tyto změny jsou podmíněny dlouhodobě nedostatečně prováděnou či zcela chybějící ústní hygienou. Choroba se vyskytuje u všech věkových kategorií, i u dětí s mléčnými zuby. Zanícená gingiva je zarudlá až červenofialová, vyhlazená, edematózní, při mírném podráždění snadno krvácející. Během akutních exacerbací zánětu (dochází k nim během akutních virových a bakteriálních respiračních infekcí), primárně probíhajícího chronicky, dochází ke vzniku bolestivosti i stupňování ostatních příznaků gingivitidy. Akutní gingivitida však obvykle odezní spontánně spolu s odezněním její příčiny. Rozsah zánětu je různý. Může být napadena jediná mezizubní papila až celý chrup. Zánětlivé změny se nešíří na ústní sliznici, jsou vázány na místo persistence a kumulace dentálního plaku - dásňové žlábky, mezizubní prostory, převislé zubní výplně a korunky Plakem podmíněná hormonálně modulovaná gingivitis Gingivitis hyperplastica juvenilis, pubertalis Je způsobená zvýšeným množstvím plaku a hlavní roli tu mají hormonální změny. Objektivně nalézáme zarudnutí gingivy, hypeplázii, vymizení stipplingu, krvácivost. 22

23 Gingivitis hyperplastica gravidarum Je způsobená zvýšeným množstvím plaku, hormonálními změnami v těhotenství. Objektivně nalézáme zarudnutí gingivy, hypeplázii, vymizení stipplingu, krvácivost, mírnou bolestivost. Po porodu dochází často k ustálení hormonální rovnováhy a následnému zlepšení. Gingivitis při hormonální antikoncepci Je způsobená zvýšeným množstvím plaku a hormonálními změnami vlivem antikoncepce Ulcerózní gingivitida Tato atypická choroba ze skupiny plakem podmíněných parodontopatií bývá vyvolána náhlým zmnožením některých bakteriálních druhů v subgingiválním plaku (Fuzospirochétové anerobní bakterie). Objevuje se u mladých jedinců, častěji u kuřáků a v podmínkách, které ztěžují nebo znemožňují provádění orální hygieny a radikálně měnící výživové zvyklosti člověka. Choroba začíná tvorbou nekróz mezizubních papil ve frontálním úseku chrupu u zubů s depozity zubního kamene, plaku a kolem dolních třetích molárů. Choroba se vyznačuje akutně zanícenými, zarudlými dásněmi s bolestivými nekrotickými gingiválními papilami. Okolí nekróz bývá zarudlé a edematózní, nekrózy mohou postihnout alveolární kost ve formě ostitidy. Typický je výrazný zápach z úst a kovová pachuť v ústech Vznik parodontitis Parodontitis bývá označována jako zánět dásní a ostatních součástí parodontu. Stejně jako zubní kaz vzniká na podkladě mikrobiálního dráždění a je jednou z nejčastějších chorob světové populace. Schopnost lidského organismu odolávat této chorobě závisí stejně jako u zubního kazu především na pečlivé ústní hygieně, správné výživě a zdravém životním stylu. Parodontitis je zdlouhavou a organismus zatěžující nemocí a to především díky přítomnosti bakterií, které mohou ohrožovat celý organismus. Průběh parodontitis modifikuje individuální spektrum bakteriálního osídlení v dutině ústní. Závažnost onemocnění úzce souvisí se zdravotním stavem a imunitním systémem nemocného. Negativní dopad mají vnější faktory jako je stres, kouření, celkové choroby a dlouhodobé užívání některých léků. V lidských ústech přežívá velmi početná a rozmanitá skupina mikroorganismů. Dnes je popisováno okolo 23

24 1000 druhů. Bakterie se zachycují na povrchu zubů a dásní, a spoluvytváří bílý plak, který nazýváme zubní plak. Bakterie plaku uvolňují toxické látky. Ty pak poškozují přilehlé tkáně a způsobují záněty dásní, které se projevují zarudnutím, krvácením a otoky. Odstraní-li se příčina, tj. zubní plak, lze zánět poměrně snadno vyléčit. Pokud ovšem k odstranění plaku nedojde, bakterie a jejich toxiny vnikají pomocí slin do gingiválního sulcu. Zde jsou mechanicky chráněny, nacházejí bohatství živin a množí se ještě rychleji. Následkem těchto dějů dochází k častému krvácení dásní, nepříjemnému zápachu z úst, viklání zubů a někdy také k tvorbě hnisu v parodontálních chobotech. Na konci tohoto procesu je ztráta zubu Od zánětu dásně k parodontitis Pokud jsou buňky spojovací tkáně po léta vystaveny působení plaku, přestanou plnit svoji funkci, dásňový žlábek se prohlubuje, vzniká tzv. parodontální chobot - kapsa mezi dásní a zubem. Zánět se šíří do hloubky, postihuje pozvolna kostní lůžko a povrch kořene. Tento stav již nazýváme parodontitis. Se zvyšující se intenzitou zánětu se parodontální choboty prohlubují a kostěné lůžko podléhá destrukci. Postupně dochází k obnažování kořene zubu. Stomatologické ošetření a spolupráce pacienta, kterou v této souvislosti představuje pečlivá ústní hygiena, může přivést parodontitis do klidového stadia. Jednou odbouraná kost se však znovu nevytvoří. Proto jsou, stejně jako v případě zubního kazu - včasná diagnóza a ošetření nanejvýš důležité. Terapie parodontitis je založena na postupné redukci plaku v dutině ústní, jeho nejdůležitějším rezervoárem jsou při této chorobě parodontální choboty. Parodontitis má několik klinických forem, které se liší prognózou, věkem postižených jedinců, mikrobiálními a imunologickými nálezy. Nejčastější je chronická parodontitis, méně častá pak parodontitis agresivní. Obě mají formu lokalizovanou (ztrátou alveolární kosti a tvorbou parodontálních chobotů je postižena maximálně třetina zubů) a generalizovanou. Při agresivní parodontitidě, která se vyskytuje v netypickém mladém věku, mezi 20. a 30. rokem), spojené s velmi rychlou a neobvykle rozsáhlou destrukcí parodontálních tkání, jsou za hlavní patogenní mikroorganismy pokládány Actinobacillus actinomycetemcomitans. Méně běžnými typy jsou prepubertální parodontitis, která se projevuje destrukcí parodontu již u dočasných zubů a juvenilní parodontitis, která se objevuje kolem puberty na prvních trvalých molárech a řezácích. 24

25 Parodontální chobot Je štěrbinovitý prostor mezi stěnou gingivy a kořenem zubu, který vzniká: -rozpadem subepiteliálního pojiva -posunem epitelového úponu ve směru apikálně -změnou a odlučováním epitelových buněk od zubu na orálním konci úponu. Parodontální chobot bývá na různých místech různě hluboký. Tato vzdálenost bývá definována jako vzdálenost mezi dnem parodontálního chobotu a okrajem marginální gingivy. Rozlišujeme choboty pravé a nepravé. Nepravý parodontální chobot (pseudochobot) vzniká zbytněním gingivy, aniž by došlo k poškození dentogingiválního úponu. Pravý parodontální chobot můžeme nacházet u jednoho i u všech zubů a rozlišujeme dva typy: a) infraalveolární dochází zde k vertikální resorpci alveolu, dno chobotu je apikálně od vrcholu alveolárního hřebene. Kostní defekty se dělí: -třístěnné -dvojstěnné -jednostěnné -kombinované b) supraalveolární vznikají při horizontální resorpci, dno chobotu je nad úrovní alveolárního hřebene. Dle naměřených hodnot dělíme parodontální choboty: - mělké (do 2-3 mm) - středně hluboké (4-5 mm) - hluboké (6 mm a více) Naměřená hloubka parodontálních chobotů je velmi podstatná v rámci hygienické a parodontální terapie Mezikořenové defekty Bývají způsobené následnou zánětlivou resorpcí interradikulárních kostních sept vícekořenových zubů. V současné době se používá klasifikace dle Holma et. Al. (1975) a Lindheho s Nymanem (1975) : - F1 = ztráta kosti ve směru horizontálním do 3 mm 25

26 - F2 = ztráta kosti větší než 3 mm - F3 = úplná ztráta kosti interradikulárního septa Kostní resorpce První známkou destrukce alveolární kosti při parodontitidě je rozrušení kompakty na povrchu interdentálních sept. V pozdějších stádiích parodontitis je vždy patrný úbytek alveolární kosti. V rámci vyšetření by měly být proto zhotoveny rentgenové snímky. Typy kostní resorpce rozlišujeme na dva základní typy: a) horizontální - septa bývají postižena stejně a resorbovaná plocha tak tvoří linii, dochází k tvorbě supraalveolárních chobotů b) vertikální - úbytek alveolární kosti okolo jednotlivých zubů, resorpce bývá strmě přikloněna k postiženému zubu a dochází k tvorbě infraalveolárních chobotů -další typy: c) terasovitá - rozdílná ztráta kosti na vestibulární a orální straně zubního kořene d) klínovitá - trojúhelníkovitý kostní defekt se základnou k aproximální plošce zubního kořene e) interradikulární - projasnění mezikořenového prostoru vícekořenových zubů f) nálevkovitá - ztráta alveolární kosti cirkulárně okolo zubu g) tvar přesýpacích hodin - kombinace parodontálního chobotu a dlouhodobé přetížení zubu Viklavost Je výrazem funkční nedostatečnosti závěsného aparátu. Jen lehké zvýšení pohyblivosti zubů v lůžku můžeme považovat za adaptaci na zesílené zatížení. Větší viklavost sebou často nese i další poškození parodontu. V klinické praxi se velmi často používá toto rozdělení: - I. stupeň = pohyblivost horizontální, maximum do 1mm - II. stupeň = pohyblivost horizontální, maximum do 3mm - III. stupeň = pohyblivost horizontální i vertikální, ale větší bývá horizontální Vyšetření lze provést pomocí nástroje či bimanuálně pomocí jednoho více prstů. Pohyblivost má za následek putování zubů, které se týká hlavně horních frontálních zubů, které se rozestupují a jdou do protruze. 26

27 4 Vyšetření prováděná v ordinaci dentální hygienistky 4.1 Anamnéza Před vstupem do ordinace se s pacientem seznámíme a požádáme ho o vyplnění anamnézy ve formě dotazníku, kde nás hlavně zajímají vážná onemocnění jako diabetes mellitus, hypertenze, alergie, parodontální onemocnění popřípadě ortodontické anomálie, současný zdravotní stav, užívání léků, závislost na nikotinu, krvácivost gingivy (spontánní nebo po podráždění), foetor ex ore, viklavost zubů, obnažování zubních krčků a délka trvání všech potíží, pravidelnost návštěv zubního lékaře, ústní hygiena a pomůcky k čištění. 4.2 Klinické vyšetření Extraorálním vyšetřením myslíme zejména konfiguraci obličeje a krku, stav kůže a mízních uzlin. Intraorální vyšetření je běžnou kontrolou chrupu a sliznice dutiny ústní. Vyšetření provádíme pomocí aspekce, kdy pozorujeme a hodnotíme: úroveň orální hygieny, zarudnutí sliznice, úpon frenula, vestibulum, také kontrolujeme přítomnost výplní, kazů, píštěle, eroze, stav parodontu, postavení zubů v zubním oblouku a ztížené otevírání úst. Pomocí palpace, kdy můžeme použít prsty nebo sondu, kontrolujeme tvrdé zubní tkáně, viklavost zubů, kazy, uvolněné výplně, dno gingivodentálního uzávěru, sliznici v apikální oblasti, fluktuace, úpon frenula. Orientačně můžeme zjistit reakci na chlad proudem vody nebo vzduchovou pistolí. 4.3 Indexy Index je číselné vyjádření vyšetřovaného stavu (stav hygieny, ztráty tkání). Úloha indexů: přímo (plakové indexy), nepřímo (index krvácivosti) informovat o stavu číslem. Indexy jsou velkou motivací pro pacienta, umožní nám kontrolu spolupráce ze strany pacienta a sledování efektivnosti léčby, dynamiky změn, je to důležitý dokumentační materiál. Nejčastěji používané indexy jsou Plaque index, PBI index a CPITN index. 27

28 4.3.1 Plaque index Vyšetřujeme pomocí sondy na povrchu zubů osušených vzduchem. Hodnoty indexy jsou následující: 0 plak není zjistitelný po setření sondou z povrchu zubu 1 plak není viditelný okem, ale ulpívá na sondě 2 plak viditelný okem při okraji gingivy 3 masivní nános plaku i v interdentálních prostorech PBI (Papilla Bleeding Index) Časově nenáročný a je hlavním ukazovatelem zánětu dásně u pacienta. Krvácivost se navodí tak, že tupou parodontální sondou objedeme sulkus při zatížení sondy g. I. a III. kvadrant vyšetřujeme ze strany orální, II. a IV. kvadrant ze strany vestibulární. Za s je kvadrant vyšetřen. Krvácivost se hodnotí stupňovitě: 0 papila nekrvácí 1 tečkovitá krvácivost 2 krvavá linka 3 krev vyplňuje mezizubní prostor v trojúhelníkovém tvaru 4 stékající kapka krve V každém kvadrantu hodnotíme papily sedmi zubů a index vypočítáme dle následujícího vzorce. Výsledek lze také vyjádřit procentuálně. výsledek celkové krvácivosti počet vyšetřených papil Problém s vyšetřením indexů se často týká pacientů se závislostí na nikotinu, u těchto lidí naměřený index násobíme třikrát nebo index vůbec nemusíme provádět CPITN ( Community Periodontal index of Treatment Needs) CPITN je často používaný a nejdůležitější index v ordinaci dentální hygienistky při vyšetření parodontitis. Nejenže nám umožňuje zjistit poškození parodontu, ale také stanovit potřebu parodontologické léčby. 28

29 Vyšetření provádíme pomocí kalibrované sondy s kuličkou na konci hrotu o průměru 0,5 mm, se kterou objedeme krček zubu X, sondujeme hloubku parodontálního chobotu postupně okolo celého zubu. Pomocí kalibrované sondy detekujeme subgingivální zubní kámen nebo převislou zubní výplň. Obrázek 4 WHO sonda (Dostupné z: Index CPITN se skládá ze dvou částí. Část CPI screeningová (vyšetřovací) a TN část, která vyjadřuje potřebu ošetření. Vyšetření provádíme po sextantech a vždy zapisujeme nejvyšší hodnotu. Obrázek 5 CPITN (Dostupné z: DŘÍZHAL, I. a R. SLEZÁK. Základy parodontologie, 1993) V každém zubním oblouku rozlišujeme 3 sextanty pravý a levý, které jsou tvořené moláry, premoláry a frontálním úsekem. V současné době je povinné vyšetřit CPITN v rámci stomatologického vyšetření a proto se u osob starších devatenáct let hodnotí v každém 29

30 sextantu všechny funkční zuby bez třetích molárů. Pro celkové hodnocení musí každý sextant obsahovat dva funkční zuby. Pokud v sextantu zbývá jen jeden zub nebo chybí všechny zuby, nehodnotí se. Obrázek 6 sextanty zubů (Dostupné z: DŘÍZHAL, I. a R. SLEZÁK. Základy parodontologie, 1993) 30

31 5 Pomůcky k čištění Pomůcek je dnes na trhu velké množství, proto je nutno společně s pacientem najít ty pomůcky, které mu budou vyhovovat nejlépe. Každému vybíráme pomůcky na míru. Na pacienta nespěcháme a zvolíme pomalejší postup, kdy nejprve vybereme vhodný zubní kartáček k odstranění zbytků potravy a odstranění zubního plaku. 5.1 Mechanické pomůcky Zubní kartáček Motivace spočívá i v důležitých informacích o zubních kartáčcích. Jak vypadá správný kartáček? Rovná a pevná rukojeť, přiměřeně velká hlavice (dospělý 2,5 cm a děti 1,5 cm), vlákna rovně střižená a stejně dlouhá, tvrdost kartáčku - nejlépe začínat s ultra soft a po zvládnutí správné techniky čištění přejít k super soft. Pokud zubní kartáček splňuje tato kritéria, nezáleží na značce. Upozornit pacienta na pravidelnou výměna kartáčku jednou po třech měsících a po každé nemoci. Nestačí vyměnit kartáček po roztřepení vláken. Obrázek 7- kartáček (Dostupné z: 31

32 Techniky čištění Podle stavu parodontu je nutné doporučit správnou techniku čištění zubů. Na předem připraveném modelu demonstrujeme techniku čištění, vysvětlíme, jak a proč provádíme danou techniku. Zopakujeme několikrát a poté prakticky provedeme čištění v ústech pacienta. Společně vše natrénujeme a pacient si techniku vyzkouší sám před zrcadlem. Druhy metod: a) Bassova technika - Vlákna kartáčku se přiloží k zubům pod úhlem 40-45, které směřují do gingiválního sulku a provádí se malé vibrační pohyby tzv. kroužky a vlákna by měli neustále zůstávat v sulku. Výhoda při této používané technice je, že při čištění zubů se mohou vlákna dostat až 0,9 mm pod okraj dásně. Vibrační pohyby by měly být alespoň desetkrát pro každý povrch zubu. Vlákna kartáčku zůstávají na plošce zubu, částečně v sulku i na zevním okraji dásně. Čistíme tak orální i vestibulární plošky. Plošky frontálních zubů čistíme stejným způsobem, ale z vnitřní strany sklopíme kartáček ve směru vertikálním. Ke konci doplníme čištění kousacích plošek ve směru horizontálním. K opravdu důkladnému vyčištění plaku, bychom měli věnovat několik minut. Důležité upozornit pacienta, že nezáleží na přesném časovém úseku, který se často doporučuje. Ale je to správná technika čištění. Pravidelné čištění zubů bychom měli provádět nejméně 2x denně. Technika podle Basse je osvědčená např. u pacientů s hyperplazií, se zánětem dásní, parodontitis. Ale i pro pacienty se zdravými dásněmi. b) Stilmannova technika - Vlákna zubního kartáčku se apikálně pod úhlem 45 přiloží na dáseň, provádí se drobné kroužky při vibraci a čistí se vertikálně přes volnou a připojenou dáseň až k povrchu zubu. Na konec opět doplňuje horizontální čištění okluzním plošek. Indikací jsou gingivální recesy, ale zásadní použití je u zdravého parodontu. c) Chartesova metoda - Vlákna zubního kartáčku se koronárně pod úhlem 45 přiloží ke krčkové oblasti a provádí se malé vibrační pohyby s posunem k dásni. Vlákna se dostávají do mezizubních prostor, aniž by došlo ke zranění dásní. Na každý povrch zubu spadají 2-3 vibrační pohyby a po vyčištění celého kvadrantu, opět zopakovat. Technika je vhodná pro pacienty manuálně zručné. Indikací jsou gingivitidy, parodontitidy, pooperační období. 32

33 5.1.2 Mezizubní kartáček Mezizubní kartáčky jsou určeny k vyčištění aproximálních plošek mezizubních prostorů. Vlákna mezizubního kartáčku jsou upevněna na kovové nebo plastové spirále a jsou osazena do jednoho či více snopců. S používáním mezizubních kartáčků by se mělo začínat od druhé návštěvy dentální hygieny. Mezizubní kartáčky jsou barevně rozlišené, velikost se určuje podle IAP sondy (Interdental Access Probe), která by neměla chybět v ordinaci, ovšem dnes se často změří mezizubní prostory pomocí mezizubního kartáčku v ústech pacienta. Na trhu je dnes plno různých značek a každá má své kartáčky jinak barevně rozlišené. Proto se nemůžeme spolehnout na shodu všech mezizubních kartáčků. Každý pacient má různě široké aproximální prostory, počet používaných kartáčků by měl být okolo dvou až maximálně tří velikostí. Práce se mezizubním kartáček není zrovna lehká, ale po pár dnech manipulaci s kartáčkem zvládne každý. Kartáček se zavede do interdentálního prostoru, kde se vlákna kartáčku rozprostřou. Pohyb se provádí z orální a vestibulární strany. Po vyčištění vyjmeme kartáček opatrně tak, aby nedošlo k poškození dásně. Pokud pacient používá mezizubní kartáčky poprvé, často dochází ke krvácivosti, proto se doporučuje opláchnout kartáček před každým vyčištěním mezizubního prostoru. Také je vhodné při čištění mezizubních prostor použít ústní vodu. Nejlépe 1 2x denně používat mezizubní kartáčky. Obrázek 8 Mezizubní kartáček (Dostupné z: Solo - jednosvazkový kartáček Další pomůckou k čištění zubů je solo kartáček, kterým vyčistíme hůře přístupná místa. Jsou to: ortodontické anomálie chrupu, právě se prořezávající zuby, fixní ortodontické aparáty, distální úseky, využití zde najdou i pacienti s dávivým reflexem. Jednosvazkový kartáček se 33

34 používá po klasickém zubním a mezizubním kartáčku. Práce se solo kartáčkem je velmi jednoduchá. Vlákna jednosvazkového kartáčku jemně, ale pod mírným tlakem zasouváme pod okraj dásně. Jemnými vibračními pohyby čistíme zub po zubu z tvářové i vnitřní strany dle zakřivení plošek jednotlivých zubů. Obrázek 9 Solo kartáček (Dostupné z: Dentální vlákno Dnes se na trhu objevuje plno druhů zubních nití. Například to mohou být voskované, nevoskované, expandující. Slouží k vyčištění interdentálních prostorů v místech, kde nám neprojde mezizubní kartáček. Práce s dentálním vláknem není příliš jednoduchá, uplatní se zde manuální zručnost. Po odstřihnutí cm dlouhého dentálního vlákna si poté namotáme na prostředníky tak aby vlákno bylo napnuté. Vzdálenost mezi prsty činí 1,5-2,5 cm. Na horní čelist se vlákno napíná tak, aby byl stejnostranný palec a levý ukazovák, vlevo levý palec a pravý ukazovák. Pro dolní čelist napínají vlákno oba ukazováky. Dentální vlákno se zasouvá pomalu z okluze mezi jednotlivé zuby. Když projde bodem kontaktu, čistíme každou aproximální stranu zvlášť. Použití zejména pro frontální úsek horní a dolní čelisti. 34

35 Obrázek 10 Dentální vlákno (Dostupné z: Floss Pick Dentální niť upevněná v plastovém držátku. Práce je stejná jako u dentálního vlákna, zde nemusíme vlákno namotávat na prsty a jednoduše mezizubní prostory vyčistíme, uchopením za rukojeť Floss Picku Superfloss Obrázek 11 Floss Pick (Dostupné z: Další pomůckou pro mezizubní hygienu je tak zvaný superfloss. Je to speciální vlákno, které se skládá z pevného konce, který slouží jako zaváděcí část, a z hrubší pěnové části. Superfloss se používá na čištění protetických prací, například na okraje korunek či pod můstky. Dá se použít i na čištění okolí implantátů a ortodontických fixních stálých rovnátek. 35

36 5.1.7 Škrabka na jazyk Mikrobiální plak se ukládá i na jazyku, proto každému pacientovi se zvýšeným množstvím plaku na povrchu jazyka je doporučeno čištění za pomocí kartáčku, nebo speciální škrabkou na jazyk. Umělohmotná škrabka s lamelami rovnoměrně vytváří tlak na jazyk a optimálně dochází k odstraňování bakterií, zmnoženému plaku, kvasinek, odumřelých buněk a nečistot způsobující zápach z úst. 5.2 Chemické pomůcky Zubní pasta Obrázek 12 Škrabka na jazyk (Dostupné z: Zubní pasta není tím rozhodujícím faktorem v hygieně dutiny ústní. Pasty jsou ideálním prostředkem, jak zubům dodat účinné látky, které zvyšují odolnost skloviny proti vzniku zubního kazu. Mezi účinné látky patří: Fluorid sodný, Fluorid cínatý, Monofluorofosforečnany, Aminfluoridy. Dalšími látkami jsou abraziva, která jsou nezastupitelná pro odstranění pelikuly, ale pro odstranění samotného plaku už rozhodující nejsou. Další složky pasty jsou minerály, rostlinné extrakty, enzymy, antiflogistika, antiseptika. Funkce zubních past: čistí, leští a nesmí poškodit tvrdé zubní tkáně. Indikace: ppm pro děti od 4 let ppm pro dospělé a děti od 8 let ppm terapeutické (u vysoké kazivosti) 36

37 5.2.2 Ústní vody Jelikož se zubní kartáček nedostane úplně všude a nechává určitá místa mezi zuby nedotčená, je vhodné používat ústní vodu jako doplněk orální hygieny. Ústní vody dělíme podle Jablonskiho: antimikrobiální, fluoridové, adstringentní, deodorační, kosmetické. Účinné látky: 1.) Chlorhexidin diklukonát Antiseptikum, které dokáže krátkodobě nahradit čištění chrupu při imobilizaci pacienta, stomatochirurgickém výkonu, gingivitidě či parodontitidě nebo při zvýšené kazivosti. Tento roztok je bakteriostatický až baktericidní. Dobře rozpustný ve vodě a proto se užívá ve vodném roztoku o koncentraci 0,2 0,12 % k výplachům úst. Při použití slabšího roztoku dochází k redukci supragingiválního plaku. Nevýhoda při dlouhodobém užívání je zabarvení zubů a hřbetu jazyka do hnědé až hnědočerné barvy, kovová pachuť. Použití je v zubních pastách, ústních vodách, ve formě laku, tabletách nebo nosičích pro subgingivální aplikaci. Zastoupenou látku nalezneme například v přípravcích: Corsodyl, Curasept, GUM Paroex, TePe, Parodontax. 2.) Sanquinarin Antiseptikum rostlinného původu, působí podobně jako Chlorhexidin, ale se slabšími účinky. Koncentrace je 0,045 0,05 %. Nenahrazuje mechanické čištění zubů a je součástí některých zubních past. Jelikož jsou účinky slabší oproti Chlorhexidinu, objevuje se jen zabarvení plošek zubů do hnědavé barvy. 3.) Triklosan Účinkuje zejména na grampozitivní a gramnegativní bakterie. Nerozpustný ve vodě a je využíván v dezinfekčních mýdlech a kosmetických přípravcích. Retence je v dutině ústní poměrně vysoká. Indikace - udržování ústní hygieny (zubní pasty a ústní vody). 37

38 6 Instrumentárium v ordinaci dentální hygienistky 6.1 Základní sada pro vyšetření chrupu Zrcátko Zrcátko plní funkce při odtáhnutí měkkých tkání (jazyk, tvář, rty), v nepřímém pohledu nám zrcátko zajišťuje vyšetření a ošetření na vnitřních plochách dolních a horních zubů, zejména v distálních úsecích WHO sonda WHO sonda se používá k vyšetření parodontálních chobotů, k detekci mikrobiálního plaku a zubního kamene, k měření gingiválních recesů a úrovně dentogingiválního spojení, k měření parodontálních indexů. Sonda je kalibrovaná (0,5; 3,5; 5,5; 8,5; 11,5) Zubní sonda Pátradlo tvoří nedílnou část vyšetřovací soupravy. Vyšetřujeme s ní povrch tvrdých zubních tkání, povrch výplní, fisury zubů, detekujeme plaku i zubní kámen, viklavost zubů Pinzeta Pinzeta slouží při manipulaci s drobnými předměty v ordinaci i v dutině ústní. Oproti běžné anatomické pinzetě má stomatologická pinzeta zahnuté koncové části, tak aby manipulace v ústech byla co nejsnazší Nabersova sonda Nabersova sonda se používá pro zjištění rozsahu poškození tkání v prostoru furkace. 38

39 6.2 Ošetřovací nástroje Slouží hlavně k odstranění supragingiválního a subgingiválního plaku, zubního kamene a pigmentací. Při používání nástrojů je rozhodujícím faktorem jejich kvalita, péče a manuální zručnost ošetřujícího. Každý nástroj se skládá ze základních třech částí. Jsou to rukojeť, dřík, pracovní část. Obecný popis jednotlivých částí: a) rukojeť - rukojeť parodontálního nástroje má větší průměr, výrazně zdrsnělý povrch a je centrovaná se středem pracovní části b) dřík - dřík připojuje pracovní část k rukojeti ručního nástroje. Dřík se skládá z několika částí, zahrnujeme sem terminální (dolní) část dříku, střední, přední. Nástroje pro ošetřování frontálního úseku mají dřík jednodílný a rovný, dřík pro ošetřování laterálních zubů je třídílný tvarován ve dvou rovinách. c) pracovní část se liší u jednotlivých typů nástrojů. Pracovní část nese 1 nebo 2 ostří, které mají různé zakončení, průřez a velikost. Ošetřovací nástroje dělíme do dvou skupin: scalery a kyrety Scalery Rozdělujeme srpky, motyčky, dlátka, flexibilní scaler. Srpky Dnes jsou velmi používané na rozdíl od motyček a dlátek. Můžeme je rozdělit na frontální a laterální. Společným znakem všech srpků je trojúhelníkovité zahnutí pracovní části, které se postupně zužuje do špičky. Na rozdíl od Graceyho kyret mají srpky obě pracovní hrany ostré. Všechny tři plochy svírají úhel 60 stupňů a úhel čela vůči terminálnímu dříku je 90 stupňů. Srpky se používají pouze k odstraňování supragingiválního kamene, takže s nimi nemůžeme odstraňovat plak či zubní kámen subgingiválně. Motyčky Motyčky se dají použít jak na supragingivální tak na subgingivální odstranění zubního kamene. Vyznačují se háčkovitě zahnutým koncem. 39

40 K použití bývá čtyřčlenná sada (vestibulární, orální, meziální, distální). Práce s těmito nástroji je příliš zdlouhavá, proto se jejich použití dnes nedoporučuje. Dlátka Dlátka jsou určena k odstranění supragingiválního zubního kamene z aproximálních plošek frontálních zubů. Opět dnes již zcela nepoužívaná a byly to jediné nástroje, se kterými se pracovalo v horizontálním směru. Flexibilní scaler Flexibilní scaler je ocelový perforovaný pásek pro interdentální hygienu k odstraňování plaku, zubního kamene a ke zprůchodnění mezizubních prostorů, ke snadnému zavádění dentální nitě, matricových pásků, kofferdamu Kyrety Rozdělujeme speciální Graceyho kyrety, univerzální kyrety a kyrety do mezikořenových defektů. Graceyho kyrety Tyto kyrety jsou ideální při odstraňování subgingiválního plaku a zubního kamene. Byly vynalezeny v roce 1930 Dr. Claytonem Graceym z Michiganu. Graceyho kyrety mají 2 pracovní hrany, první je ostrá a druhá je oblá. Graceyho kyreta je vhodná pouze na určitou plochu zubu. Úhel bočních plošek k čelní stupňů. Nástroje jsou vyráběné v sadách. Redukovaná sada obsahuje kyrety: 5/6 (ošetření kořenů frontálních zubů i premolárů), 7/8 (ošetření kořenů vestibulárních a orálních ploch molárů, popřípadě premolárů), 11/12 (ošetření kořenů meziálních ploch molárů), 13/14 (ošetření kořenů distálních ploch molárů). Pracovní postup s kyretou: a) adaptace - přiložení nástroje na plochu daného zubu b) angulace - nástroj postavíme do pracovní pozice 40

41 c) inserce - postupné zavedení nástroje na dno parodontálního chobotu d) scaling - odstranění zubního kamene koronárním tahem e) root planning - ohlazování povrchu kořene s delšími pohyby a nižším tlakem na nástroj Obrázek 13 Gracey kyreta (Dostupné z: Univerzální kyrety Univerzální kyrety jsou určené pro všechny plochy zubů. Pracovní část je se dvěma ostrými hranami. Používají se k odstranění supragingiválního zubního kamene. Mezi přední plochou čepele a terminálním dříkem je úhel 90 stupňů. Kyrety do mezikořenových defektů Tyto univerzální kyrety bývají v sadě a jsou určeny k ošetření povrchu zubního kořene. Jejich použití může být vestibulárně/orálně nebo meziálně/distálně v mezikořenových prostorech v oblasti molárů. Nejčastěji používané kyrety dle Quéntina. 6.3 Ultrazvukové přístroje K omezení fyzické námahy spojené s prací ručními nástroji byly vyvinuty ultrazvukové přístroje s kmitající koncovkou k odstranění zubního kamene a dalších zubních depozit. Převážně slouží na supragingivální odstranění, ale lze je použít i subgingiválně. Mohou se použít v hloubce parodontálních chobotů 6-9 mm. Částečně můžeme porovnat práci 41

42 s ručními nástroji a ultrazvukovými nástroji, kdy ultrazvukové přístroje nám urychlí a zjednoduší práci. Ale nenahradí ruční scaling. V případě, že pacient má kardiostimulátor, musíme odstraňovat zubní kámen pouze ručním scalingem. Ultrazvukové přístroje splňují tři základní funkce a jsou to čistící, vyplachovací účinek a odstranění zubního kamene a plaku. Pro práci s ultrazvukem je vhodný výběr ultrazvukových koncovek. Koncovky dělíme na supragingivální práci, subgingivální práci a koncovky jen na subgingivální práci v apikální oblasti. Práce s ultrazvukovým přístrojem závisí na technice uchopení a správném pracovním pohybu. Na rozdíl od kyrety bychom při práci s ultrazvukem měli použít pouze jemný tlak, jak u supragingiválního tak u subgingiválního odstranění zubního kamene. Špička hrotu koncovky by měla kopírovat plošku zubu. Tlak je stejný jako při používání tlaku sondy, zhruba 25 g. Pracovní pohyb se liší dle plošek zubů. Pohyby mohou být vertikální, šikmé, horizontální. Mezi tyto přístroje zařazujeme: Magnetokonstrikční odstraňovač Frekvence magnetokonstrikčního odstraňovače se pohybuje okolo khz. Kmitavé pohyby jsou eliptické. Amplituda je okolo 100 mikrometrů. Každý kmit se přenáší jako malý pracovní pohyb na povrch zubu. (KOVAĽOVA, E. a M. ČIERNY. Orálna hygiena, 1994) Piezoelektrický odstraňovač Pracuje nejšetrněji s frekvencí khz, avšak s menší amplitudou mikrometrů a kmitání je lineární. Piezoelektrické odstraňovače neobsahují lamely, které by produkovaly teplo (KOVAĽOVA, E. a M. ČIERNY. Orálna hygiena, 1994), ale při práci vzniká teplo díky tření a je nutné koncovku chladit. Jako dezinfekční roztok se například může použít Chlorhexidin Airscaler Je pneumaticky ovládané zařízení s frekvencí < 6,5 khz. Expanze stlačeného vzduchu využívá pro řízení systému a vytváří eliptické kmitání pracovního hrotu. Airscaler sice neprodukuje teplo, ale přístroj je potřeba chladit. Chlazení nám zajišťuje eliminaci tepla, které vzniká při tření. 42

43 6.4 Polishing Leštění a čištění zubů je podstatnou částí ošetření po odstranění zubního kamene a vyhlazení kořenů nebo při odstranění zabarvení, která jsou způsobená vlivem vnějších faktorů. Polishing provádíme za použití speciálních abrazivních depuračních past, mikromotorem s kolénkovým světelným násadcem a příslušnými koncovkami na leštění. Rozlišujeme gumové kalíšky, rotační kartáčky, konické leštící nástroje. Rotující kartáček nebo gumový kalíšek přiložíme na zub po dobu 2-3 sekund a pomocí krouživých pohybů vyleštíme plošku zubu. Na rozdíl od rotačních kartáčků můžeme gumovými kalíšky odstranit plak až do 2 mm pod okrajem dásně. Depurační pasty se liší množstvím abrazních látek, abrazivní účinky past se definují dle relativní dentinové abraze. Rychlost otáčení musí být pomalá kvůli zahřívání zubu a měl by být brán ohled na práci v blízkosti dásně. Další alternativou polishingu může být použití pískovače. 43

44 7 Terapie - Komplexní opatření K ošetření u parodontologa je pacient doporučen svým zubním lékařem. Při první návštěvě je pacientovi sestaven individuální léčebný plán, který je rozvržen do několika návštěv. Obsahuje jak hygienické tak parodontologické ošetření. Celková léčba může být delší nebo kratší, podle stavu parodontu a podle toho jak pacient zvládá hygienu v dutině ústní. Léčbu parodontálního onemocnění částečně hradí zdravotní pojišťovna, pomocí vykazování příslušných kódů (931; 932, 935). Na každém stomatologickém pracovišti, je průběh léčby jiný, zubní lékař si stanoví vyšetření a ošetření pacienta podle svých zkušeností a zvyklostí. V následující terapii popisuji průběh ošetření a motivaci pacienta tak, jak je to praktikováno na parodontologickém pracovišti MUDr. Věry Kotrbové. 7.1 I. návštěva (20-30 minut) V první návštěvě pacient podstoupí vyšetření a ošetření, které provede nejprve parodontolog. Lékař se seznámí s celkovým zdravotním stavem pacienta, například vyplněním anamnestického dotazníku. V anamnéze zubního lékaře zajímá: užívané léky, současná onemocnění, kardiostimulátor, gravidita, prodělané operace, alergie, a zda je kuřák či nikoliv. Důležité je položit otázku, s jakým požadavkem pacient přichází. Dalším krokem je vyšetření měkkých tkání a stavu chrupu. Lékař zjišťuje stav dásní, vzhled sliznice a jazyka, úpon frenula, vestibula, přítomnost recesů. Při stavu chrupu se zapisuje přítomnost výplní (příp. neošetřených kazů), vitalitu zubů, viklavost, přítomnost protetických prací (korunky, můstky, zubní náhrady), furkace, chybějící zuby, poruchy artikulace. Dále se provede vyšetření krvácivosti dásní, index PBI. Nejdůležitější index ke stanovení postižení parodontálních tkání je CPITN. Indexy jsou dobrým motivačním faktorem pro samotného pacienta, lze sledovat průběh, zlepšení a zhoršení stavu parodontu. Další důležité vyšetření je zhotovení panoramatického rentgenového snímku, případně intraorálních snímků. Když je lékař seznámen se stavem parodontu a ústní hygieny pacienta, vysvětlí mu, jak je na tom v současné době se svým orálním zdravím a jaké problémy nastaly v ústech. Parodontolog vysvětlí pacientovi, jak bude probíhat léčba a co může od léčby očekávat. Snaží se důkladně motivovat. Pacient by měl pochopit příčinu svého onemocnění a mechanismy, které vedly ke vzniku onemocnění. Dobře informovaný pacient lépe spolupracuje. 44

45 7.2 II. návštěva (45-60 minut) Nastává I. hygienická fáze léčby parodontitis. Parodontolog pošle pacienta na dentální hygienu, kde dentální hygienistka provede intraorální vyšetření. Zaměří se na index krvácivosti za použití PBI indexu. Pacienta informuje o jeho současném stavu a názorně pomocí zrcátka ukáže pacientovi, na jakých místech marginální gingiva vykazuje známky zánětu a tím dochází ke krvácivosti, kde jsou místa s ulpívajícím plakem a místa se zubním kamenem. Pokud je pacient kuřák a počet vykouřených cigaret je více než 10/den, PBI index se nevyšetřuje. Poté dentální hygienistka pacienta motivuje pomocí demonstračního atlasu, kde mu popíše vznik zubního plaku, zubního kamene, zánětu dásní, zubního kazu a průběh parodontitis a vysvětlí mu, v jakém stádiu onemocnění se nachází a jaký bude průběh dalších návštěv dentální hygieny. Tímto by měl být pacient motivován tak aby pochopil podstatu mechanického čištění zubů a že je pro něj zachování vlastního chrupu důležité. Stav svého orálního zdraví totiž ovlivňuje úplně sám. Záleží, vždy jen na přístupu každého jedince k hygieně své dutiny ústní. Dentální hygienistka vybere pro pacienta vhodnou techniku čištění a tuto novou techniku začne s pacientem nacvičovat. Nejprve na modelu a pak prakticky v ústech pacienta. Pacient by neměl, zapomenou svůj vlastní kartáček, který používá doma, aby si mohl nacvičit techniku čištění v dutině ústní. Je-li to třeba vybere pacientovi nový, vhodnější zubní kartáček. Velmi podstatná je manuální zručnost pacienta a trpělivost jak dentální hygienistky, tak pacienta. Poté dentální hygienistka odstraní supragingivální zubní kámen, ošetření se provádí postupně. Odstranění zubního kamene je časově náročnější a většinou se provádí v 1-2 návštěvách. Odstranění zubního kamene se může provést i v místní anestezii, po jejímž odeznění se může projevit citlivost ošetřených zubů a dásní. Ta většinou po pár dnech vymizí. Dentální hygienistka si vše pečlivě poznamená do karty daného pacienta. Pacienta poučí, seznámí ho s dalším plánem v příští hygienické fázi, kde mu budou vybrány vhodné mezizubní kartáčky, provedení reinstruktáže techniky čištění, odstranění zubního kamene s následnou depurací a objedná pacienta na vhodný termín. 45

46 7.3 III. návštěva (45-60 minut) Nastává II. hygienická fáze léčby parodontitis. Pacienta si pozveme za 2-3 týdny po první hygienické fázi. Během této doby by měl pacient doma provádět nově nacvičený způsob čištění zubů. Opět se provede kontrolní vyšetření krvácivosti PBI indexem a pacient je informován o stavu parodontu. Pokud čistil správně a pravidelně, neměl by být na chrupu přítomen plak a zánět dásní by měl z velké části vymizet. V této návštěvě by měl být součet PBI nižší než v první návštěvě. Pokud při intraorálním vyšetření nalezneme místa se stále ulpívajícím plakem nebo krvácivostí, pacientovi vše ukážeme a informujeme ho. V této fázi změříme mezizubní prostory a vybereme vhodné mezizubní kartáčky. Počet mezizubních kartáčků by neměl přesáhnout 3 velikosti. Názorně ukážeme práci s mezizubními kartáčky a necháme pacienta si vyzkoušet čištění mezizubních prostorů. Pokud nebudeme moci mezizubní prostor vyčistit, doporučíme zubní niť, floss pick nebo superfloss. Pacienta opětovně kontrolujeme, jak zvládá nově používanou techniku čištění a dle potřeby reinstruujeme. V této fázi eventuálně můžeme doplnit o další pomůcku, navrhnout solo kartáček na hůře dostupná místa. Větší nánosy supragingiválního zubního kamene se většinou odstraňují ultrazvukem, kdy jej vibrující pracovní hrot rozmělní. Můžeme použít také scalery. Ke stabilizaci onemocnění parodontu je však nutné provést také odstranění subgingiválního zubního kamene kyretáží. Při odstranění zubního kamene můžeme doplnit výplachy parodontálních kapes peroxidem vodíku nebo chlorhexidinem. Také můžeme použit speciální ultrazvukové subgingivální koncovky, kdy ultrazvukové přístroje nám pomohou urychlit a zjednodušit práci. Po odstranění zubního kamene zaleštíme povrch zubů dolní i horní čelisti. Pomocí jednorázových nosičů můžeme aplikovat pacientovi do úst remineralizační nebo fluoridový gel. Pacient je motivován a poučen. Nyní může být pacient odeslán zpět na parodontologické pracoviště. 7.4 IV. návštěva (20-40 minut) Scaling Po léčebné hygienické fázi pacient přichází na ošetření na parodontologii. Průběh léčby parodontitis můžeme rozdělit na dva způsoby: první je tzv. Full mouth desinfection. Dřívější vyšetření ukázala, že patogenní mikroorganizmy se nacházejí nejen v parodontálních chobotech, nýbrž i na hřbetu jazyku, na tonzilách a ve slinách. Tyto orální rezervoáry, spolu s ne-ošetřenými parodontálními choboty, bývají považovány za příčinu 46

47 rychle probíhajícího znovuosídlení již ošetřeného parodontu. Myšlenka s konceptem full mouth desinfection (FMD) si klade za cíl odstranit ve velmi krátké době maximální počet parodontopatogenních mikroorganizmů jak z nemocných chobotů, tak i z různých výklenků, zářezů, záhybů v ústní dutině. Podstatných rozdílů oproti konvenční, po etapách prováděné terapii parodontitis, se dosáhlo instrumentaci všech nemocných parodontopatií provedené během 24 hodin (Full Mouth Root Planing, FMRP) i intenzivním použitím chlorhexidinu k podpůrně dezinfekci všech ošetřovaných chobotů. (Quintessenz Parodontologie, 12. ročník, listopad 2011). Druhý způsob, který je praktikován na parodontologickém pracovišti v Havlíčkově Brodě zahrnuje scaling, kdy parodontolog odstraňuje zubní kámen po jednom či dvou kvadrantech v týdenních intervalech. Jsou-li přítomny parodontální choboty hlubší 5mm a více, měla by být aplikována anestezie. Odstranění zubního kamene může být provedeno ručním očištěním pomocí kyret nebo přístrojově za použití Vectoru i Piezo Newtronu. Tyto přístroje se používají k ošetření parodontu a zajišťují efektivní a rychlé ošetření, šetrné k povrchu kořenů a k měkkým tkáním. Díky minimální invazivnosti je lze použít pro odstraňování zubního kamene, plaku, léčbě chobotů a měkkých tkání. Odstraňuje bakterie, tvrdé a měkké usazeniny a pigmenty i v těžko dostupných místech. Ošetření se provádí v několika návštěvách. Lékař upozorní pacienta, že po ošetření může vynechat čištění mezizubních prostorů na 2-3dny a doporučit antiseptikum na domácí hygienu, Chlorhexidin 0,1 %. K podpoře hojení zvláště hlubokých parodontálních chobotů lze někdy doporučit domácí výplachy 3% peroxidem vodíku, aplikovaným přímo do chobotu stříkačkou s kanylou. 7.5 V. návštěva (20-40 minut) Scaling Parodontolog si pozve pacienta a zkontroluje parodont. Provede ošetření dalšího kvadrantu. Když pacient nezvládá hygienickou fázi, lékař ho opětovně odešle k dentální hygienistce na remotivaci a reinstruktáž. 47

48 7.6 VI. návštěva (20-40 minut) Po určité době se pacient dostaví na scaling zbylého kvadrantu. Lékař zhodnotí současný stav pacienta a dle množství zubního kamene bude pacient objednán na další scaling. Pokud proběhla léčba v pořádku, pacient je poučen a objednán na recall k dentální hygienistce. 7.7 VII. návštěva (30-50 minut) Recall Pacient by se měl dostavit k dentální hygienistce na kontrolní vyšetření a zhodnocení stavu parodontu nejdříve po 2-3 měsících po scalingu. Po hygienické a parodontologické fázi pacient dochází na pravidelné prohlídky. Frekvenci prohlídek stanoví dentální hygienistka ve spolupráci s parodontologem dle úrovně pacientovy hygieny a stavu jeho dutiny ústní před léčbou a během léčby. Tyto prohlídky jsou v rozmezí 3 měsíce - 1 rok. Nejčastější jsou návštěvy každých 6 měsíců. Výsledky léčby a pravidelných návštěv: záněty dásní se vyléčí a počínající parodontitis se zastaví. U středního či pokročilého stádia parodontitis se zabrání zhoršení stavu a udržuje se stávající stav. Zachráněné zuby mohou vydržet po celý další život. Vždy je však nutná pacientova spolupráce. Úspěšnost léčby závisí z 70% na pacientově domácí péči o chrup. Pravidelné návštěvy u dentální hygienistky po ukončení léčby jsou nezbytné. Jen odborník podrobným vyšetřením může potvrdit, že zuby, parodont a dásně jsou zdravé. Při každé návštěvě v rámci recallu kontrolujeme: stav chrupu; stav ústní sliznice; stav ústní hygieny; stav gingivy (PBI); hloubku parodontálních chobotů (CPITN); manuální zručnost s interdentálními pomůckami. Podle potřeby provádíme: reinstruktáž a remotivaci ústní hygieny, scaling, deep scaling, vyhlazení a leštění zubních povrchů, fluoridaci. 48

49 8 PRAKTICKÁ ČÁST 8.1 Kazuistika č. 1. Cílená anamnéza Pacientka, 54 let, se dostavila v březnu 2012 na základě doporučení svého ošetřujícího zubního lékaře na parodontologické pracoviště v Havlíčkově Brodě. Pacientka pravidelně docházela ke svému ošetřujícímu zubnímu lékaři na preventivní prohlídky. Všeobecná anamnéza Zdravotní stav pacientky je dobrý, uvedla pouze alergii pylovou a je nekuřačka. Vyšetření ze dne 8. března 2012 Intraorální nález Hygiena byla zhodnocena jako nevyhovující. Přítomnost zubního kamene supragingiválně i subgingiválně, také se vyskytuje plak na ploškách zubů. Marginální gingiva vykazuje známky zánětu, při sondáži parodont krvácel (PBI index Papilla bleeding index 30%). Viklavost, recesy v kříži, F1 = 37; 46. Dolní vestibulum dostatečné, úpon frenula v pořádku. Ztráta attechmentu činila v průměru 5-7 mm. Plán ošetření: Dentální hygiena a odstranění zubního kamene, scaling. Výsledky vyšetření a možnosti léčby se s pacientkou prokonzultovaly ve srozumitelné formě. Pacientka byla motivována a poučena. Systematické ošetření parodontu Dne 28. března 2012 I. hygienická fáze Proveden index krvácivosti (PBI 20%). Kontrola hygieny nevyhovující, výskyt plaku zejména v distálních úsecích v oblasti dolních moláru lingválně. Zubní kámen supragingiválně i subgingiválně. Pacientka motivována pomocí demonstračního atlasu a informována se 49

50 stavem jejího parodontu. Provedla se instruktáž orální hygieny a nácvik techniky čištění dle Basse. Nejdříve ukázka na modelu, poté praktický nácvik v ústech pacientky. Doporučen kartáček Curaprox Ultra Soft a solo kartáček na horní i dolní frontální oblast. Nakonec odstranění zubního kamene. Pacientka byla motivována, poučena a objednána na další hygienickou fázi. Dne 11. května 2012 II. hygienická fáze Proveden index krvácivosti (PBI index 17%). Kontrola hygieny dobrá. Pacientka informována o částečném zlepšení jejího stavu ústní hygieny. Kontrola nově nacvičené techniky čištění. Nácvik používání mezizubních kartáčků a vybrán TePe 0,7 mm a 0,8 mm, do furkace 37 a 46 vybrán MZK TePe 0,45 mm. Odstranění zubního kamene a depurace horní i dolní čelisti. Další kontrola hygieny stanovena jako recall. Pacientka poslána na parodontologické pracoviště. Dne 11. července 2012 Pacientka se dostavila na scaling horní čelisti za použití injekční anestezie 2x 1 ml Supracain 4%. Dne 17. července 2012 Pacientka se dostavila na scaling III. kvadrantu za použití injekční anestezie Supracain 4%. 2x 1 ml Dne 24. července 2012 Pacientka se dostavila na scaling IV. kvadrantu za použití injekční anestezie Supracain 4%. 2x 1 ml Dne 7. září recall Pacientka se dostavila na kontrolní vyšetření orální hygieny. Proveden index krvácivosti (PBI 6%). Orální hygiena zhodnocena jako dobrá, bez plaku a místy drobný výskyt zubního 50

51 kamene. Velikosti mezizubních kartáčků vyhovují, pacientka reintruována a motivována. Odstranění zubního kamene a depurace horní i dolní čelisti. Dne 6. února 2013 recall Pacientka se dostavila na kontrolní vyšetření orální hygieny. Proveden index krvácivosti (PBI 10%). Orální hygiena dobrá, místy výskyt plaku v gingiválním sulku. Zubní kámen zejména v dolní frontální oblasti a částečně pigmentace. Mezizubní kartáčky vyhovují. Reinstruktáž práce se solo kartáčkem. Odstranění zubního kamene a zaleštění plošek zubů. Pacientka motivována a poučena. Obrázek 14 Zubní kříž ( ) (Dostupné z: Stomatologická ordinace MUDr. Kotrbová) 8.2 Kazuistika č. 2 Cílená anamnéza Pacient, 42 let, se dostavil 4. listopadu 2011 na základě doporučení svého ošetřujícího zubního lékaře na parodontologické pracoviště v Havlíčkově Brodě. 51

52 Všeobecná anamnéza Pacientův zdravotní stav je dobrý, alergie nejsou známy ani závislost na nikotinu. Vyšetření ze dne 4. listopadu 2011 Intraorální nález Orální hygiena byla hodnocena jako nevyhovující, přítomnost zubního kamene a plaku v oblasti molárů orálně i vestibulárně. Marginální gingiva vykazovala známky zánětu, při sondáži parodont krvácel (PBI-papillary bleeding index 38 %). Viklavost a furkace nulový nález. Přítomnost recesů v II. kvadrantu; R1 = 24. Dolní vestibulum dostatečné a úpon frenula v pořádku. Ztráta attechmentu činila v průměru 4-6 mm. Plán ošetření: Dentální hygiena, scaling. Pacient byl řádně poučen a motivován. Systematické ošetření parodontu Dne 11. listopadu 2011 I. hygienická fáze Proveden index krvácivosti s výsledkem 34%. Kontrola orální hygieny byla nevyhovující, přítomnost zubního kamene a plaku v distálních úsecích u molárů orálně i vestibulárně. Pacient seznámen se svým současným stavem parodontu a motivován pomocí demonstračního atlasu. Provedla se instruktáž orální hygieny a nácvik techniky čištění dle Basse. Nejdříve ukázka na modelu, poté praktický nácvik v ústech pacienta. Doporučen kartáček Curaprox Super Soft. Provedlo se částečné odstranění zubního kamene a pacient pozván na II. hygienickou fázi, kde mu bude vybrán vhodný mezizubní kartáček a dokončí se odstranění zubního kamene. Dne 25. listopadu 2011 II. hygienická fáze Provedena kontrola indexu krvácivosti (PBI index 20%). Pacient informován o částečném zlepšení jeho stavu ústní hygieny. Stále přítomnost plaku v oblasti molárů. Kontrola nově nacvičené techniky čištění a proveden nácvik používání mezizubních kartáčků, vybrán TePe 0,45 mm a 0,6 mm, navíc instruktáž používání zubní nitě. Odstranění zubního 52

53 kamene s depurací horní i dolní čelisti. Další kontrola hygieny stanovena jako recall. Pacient poslán na parodontologické pracoviště. Dne 2. listopadu 2011 Pacient se dostavil na parodontologii. Provedení scaling v I. a IV. kvadrantu. Ošetření probíhalo s místní anestezií 2ml Supracainu. Dne 8. listopadu 2011 Proveden scaling II. a III. kvadrantu s místní anestezií 2ml Supracainu. Dne 15. října recall Pacient objednán na kontrolu orální hygieny. Stanovení indexu krvácivosti (PBI 21 %), hygiena vcelku dobrá. Plak neustále v oblasti molárů. Přítomnost zubního kamene v dolní frontální oblasti lingválně. Kontrola manuální zručnosti mechanického čištění a kontrola mezizubních kartáčků. Velikosti mezizubních kartáčků vyhovují, velikost zůstává. Odstranění zubního kamene a depurace dolní čelisti. Dne 5. listopadu 2012 Reevaluace Pacient se dostavil na reevaluaci, kdy proběhlo znovu kompletní parodontologické vyšetření. Zdravotní stav dobrý, orální hygiena zhodnocena jako dobrá. Viklavost a furkace nulové. Recesy v kříži. Dolní vestibulum dostatečné a úpon frenula v pořádku. Pacient motivován, poučen a neinstruován v technice čištění dle Basse. Plán ošetření: Dentální hygiena, scaling, dále recall u dentální hygienistky. Dne 15. března 2013 recall Stanovení indexu krvácivosti (PBI 13%), orální hygiena dobrá a bez plaku. Přítomnost zubního kamene v dolní frontální oblasti lingválně. Kontrola techniky čištění a velikosti mezizubních kartáčků. Odstranění zubního kamene bez depurace na žádost pacienta. Pacient motivován a poučen. Objednání pacienta na parodontologii. 53

54 Dne 22. března 2013 Scaling Piezo Newtronem. Obrázek 15 Zubní kříž ( ) (Dostupné z: Stomatologická ordinace MUDr. Kotrbová) 54

55 8.3 Kazuistika č. 3 Cílená anamnéza Pacient, 51 let, se dostavil v květnu 2012 na základě doporučení svého ošetřujícího lékaře na parodontologické pracoviště v Havlíčkově Brodě. Všeobecná anamnéza Zdravotní stav dobrý, alergie nejsou známy. Vyšetření ze dne 2. dubna 2012 Intraorální nález Hygiena nevyhovující, přítomnost zubního kamene supragingiválně i subgingiválně. Marginální gingiva vykazovala známky zánětu. Při sondáži parodont krvácel ( PBI-papillary bleeding index 52%). Viklavost a recesy v kříži. Furkace nejsou známy kvůli masivnímu nánosu zubního kamene. Dolní vestibulum mělké a úpon frenula v pořádku. Ztráta attechmentu činila v průměru 5-9 mm. Pacient informován o svém současném stavu s diagnostikou Parodontitis chronica v terminálním stádiu. Plán ošetření: Dentální hygiena, scaling, protetika a extrakce. Pacient motivován a poučen. Systematické ošetření parodontu Dne 19. dubna 2012 I. hygienická fáze Proveden index krvácivosti (PBI 60%). Kontrola hygieny velmi špatná, přítomnost zubního kamene a plaku. Pacient motivován dle demonstračního atlasu a informován o stavu svého parodontu. Instruktáž správné techniky čištění s kombinací Bass / Stillman. Nácvik proveden na modelu, posléze prakticky v ústech pacienta. Doporučen Curaprox Ultra Soft Vybrány a doporučeny mezizubní kartáčky TePe 0,8 mm. Částečné odstranění zubního kamene. Pacient poučen, motivován a objednán na další hygienickou fázi. 55

56 Dne 30. dubna 2012 II. hygienická fáze Kontrola indexu krvácivosti (PBI 30%). Pacient informován o částečném zlepšení jeho stavu, ovšem upozorněn na stálou přítomnost plaku v oblasti molárů lingválně. Pacient nepřinesl kartáček, kontrola nově nacvičené techniky pouze na modelu. Velikost mezizubního kartáčku vyhovuje a navíc přidán TePe 1,3 mm. Zubní kámen zcela dočištěn, bez depurace kvůli technickým potížím v mikromotoru. Motivace a poučení pacienta. Odeslání pacienta na parodontologii. Dne 2. května 2012 Scaling horní čelisti s místní anestezií 3x 1ml Supracainu. Pacient poučen o vynechání mezizubních kartáčků na 2-3 dny. Dne 9. května 2012 Scaling dolní čelisti s místní anestezií 2x 1ml Supracainu. Dne 14. května 2012 Scaling IV. kvadrantu s místní anestezií 2ml Supracainu. Po dohodě s pacientem extrakce 47; 48, exkochleace, egalizace, Gelatamp do rány + sutura rány. Pacient poučen. 56

57 Obrázek 16 Zubní kříž ( ) (Dostupné z: Stomatologická ordinace MUDr. Kotrbová) 57

58 Dne 4. dubna 2011 zhotoven OPG snímek Obrázek 17 OPG ( ) (Dostupné z: Stomatologická ordinace MUDr. Kotrbová) 58

59 8.4 Kazuistika č. 4 Cílená anamnéza Pacientka, 63 let, se dostavila v lednu 2012 na základě doporučení svého ošetřujícího zubního lékaře na parodontologické pracoviště v Havlíčkově Brodě. Všeobecná anamnéza Zdravotní stav pacientky dobrý, alergie nejsou známy., pouze závislost na nikotinu. Vyšetření ze dne 18. ledna 2012 Intraorální nález Hygiena nevyhovující, přítomnost zubního kamene supragingiválně i subgingiválně. Index krvácivosti (PBI-papillary bleeding index) nebyl proveden, z důvodu závislosti na nikotinu. Viklavost, recesy v kříži. F1 = 16; 46. Dolní vestibulum dostatečné a úpon frenula v pořádku. Ztráta attechmentu činila v průměru 6-10 mm. Plán ošetření: Dentální hygiena, scaling, 38 doporučení na extrakci. Pacientka poučena a informována o jejím současném stavu. Systematické ošetření parodontu Dne 24. ledna 2012 I. hygienická fáze Index krvácivosti (PBI) neproveden, kvůli závislosti na nikotinu. Kontrol hygieny stanovena jako nevyhovující. Přítomnost zubního kamene a plaku nejvíce v dolní frontální oblasti. Pacientka motivována dle demonstračního atlasu a poučena o jejím současném stavu. Doporučená technika čištění dle Basse a praktický nácvik v dutině ústní. Pacientka delší dobu používá Curaprox Ultra Soft. Odstranění zubního kamene. Příště odstranění zubního kamene, vybrání vhodných mezizubních kartáčků a solo kartáčku na moláry. 59

60 Dne 1. února 2012 II. hygienická fáze Kontrola hygieny částečně lepší. Místy byl plak v oblasti molárů lingválně. Reinstruktáž nově nacvičené techniky čištění a doporučeny mezizubní kartáčky TePe 0,6 / 0,7 / 0,8 mm. Odstranění zubního kamene s depurací. Pacientka poučena, motivována a odeslána na parodontologii. Dne 24. února 2012 Scaling I. kvadrantu za použití místní anestezie 2x 1ml Supracainu. Pacientka poučena o vynechání mezizubních kartáčků v oblasti kyretáže. Dne 29. února 2012 Scaling II. kvadrantu za použití místní anestezie 2x 1ml Supracainu. Dne 7. března 2012 Scaling IV. kvadrantu za použití místní anestezie 2ml Supracainu + mandibulární anestezie. Dne 16. března 2012 Scaling III. kvadrantu za použití místní anestezie 2ml Supracainu + mandibulární anestezie, extrakce 38. Dne 8. listopadu 2012 recall Pacientka se dostavila na kontrolní vyšetření stavu orální hygieny. Index krvácivosti (PBI) neproveden z důvodu závislosti na nikotinu. Kontrola hygieny vcelku dobrá, plak přítomen v dolní čelisti lingválně. Místy zubní kámen a pigmentace. Kontrola techniky čištění a změna mezizubních kartáčků. Ponechán TePe 0,8mm a místo TePe 0,6 / 0,7 mm přidán CPS 12 a 14. Odstranění zubního kamene s depurací. 60

61 Dne 20. března 2013 recall Kontrola hygieny stanovena jako středně dobrá. Zubní kámen, plak a pigmentace nejvíce v dolní frontální oblasti. Pacientka neměla kartáčky, reinstruktáž pouze na modelu. Změna mezizubních kartáčků CPS na TePe 0,7 / 0,8 / 1,1 mm. Odstranění zubního kamene, depuraci si pacientka nepřála. Intraorální nález Dne 3. dubna Reevaluace Hygiena vcelku dobrá. Index krvácivosti (PBI-papillary bleeding index) nebyl proveden, z důvodu závislosti na nikotinu. Plak místy orálně. Viklavost, recesy a furkace v kříži. Dolní vestibulum dostatečné a úpon frenula v pořádku. Ztráta attechmentu činila v průměru 4-7 mm. Plán ošetření: Dentální hygiena, scaling. Pacientka poučena a informována o jejím současném stavu. Proběhla demotivace a reinstruktáž techniky čištění. Obrázek 18 Zubní kříž ( ) (Dostupné z: Stomatologická ordinace MUDr. Kotrbová) 61

62 Obrázek 19 Zubní kříž ( ) (Dostupné z: Stomatologická ordinace MUDr. Kotrbové) 62

63 8.5 Kazuistika č. 5 Cílená anamnéza Pacient, 45 let, se dostavil na v listopadu2012 na základě doporučení svého ošetřujícího zubního lékaře na parodontologické pracoviště v Havlíčkově Brodě. Všeobecná anamnéza Zdravotní stav pacienta dobrý, alergie nejsou známy. Vyšetření ze dne 7. listopadu 2012 Intraorální nález Hygiena nedostatečná, přítomnost zubního kamene supragingiválně i subgingiválně. Marginální gingiva vykazovala známky zánětu, při sondáži parodont krvácel (PBI-papillary bleeding index 37%). Viklavost a recesy v kříži. F1 = 36;37. Dolní vestibulum dostatečné, úpon frenula v pořádku. Ztráta attechmentu činila v průměru 6-9 mm. Provedení OPG: nález v molárových úsecích terasovitá resorpce alveolární kosti, místy až do ¼ apexu. U zubu 31 miskovitá resorpce a přetížení; dop. zábrus. Plán ošetření: Dentální hygiena, scaling. Pacientka poučena a informována o jejím současném stavu. Výsledky vyšetření a možnosti léčby se s pacientem prokonzultovaly ve srozumitelné formě. Pacient motivován, provedení instruktáže dle Basse. Systematické ošetření parodontu Dne 23. listopadu 2012 I. hygienická fáze Index krvácivosti (PBI-papillary bleeding index 44%). Kontrola hygieny stanovena jako nevyhovující. Přítomnost zubního kamene supragingiválně i subgingiválně. Přítomnost plaku v gingiválním sulku i mezizubní. Pacient motivován dle demonstračního atlasu a poučen o jeho současném stavu. Doporučená technika čištění dle Basse a praktický nácvik v dutině ústní. Pacient delší dobu používá Curaprox Ultra Soft. Odstranění zubního kamene. 63

64 Příště odstranění zubního kamene, vybrání vhodných mezizubních kartáčků, depurace a kontrola techniky čištění. Dne 11. prosince 2012 II. hygienická fáze Kontrola indexu krvácivosti (PBI 19%), orální hygiena stanovena jako celkem dobrá. Pacient informován o částečném zlepšení stavu parodontu. Byl upozorněn na výskyt plaku v gingiválním sulku a mezizubním prostoru. Zubní kámen odstraněn a provedení depurace horní a dolní čelisti. Vybrány TePe mezizubní kartáčky 0,7; 0,8; 1,3 mm. Pacient poučen a motivován. Dne 13. prosince 2012 Scaling I. kvadrantu za použití anestezie 2x 1ml Supracainu. Pacient poučen. Dne 18. prosince 2012 Scaling II. kvadrantu za použití anestezie 2x 1ml Supracainu. Dne 4. ledna 2013 Scaling IV. kvadrantu + extrakce 48 za použití mandibulární anestezie a 2 ml Supracainu. Pacient poučen. Dne 7. ledna 2013 Scaling III. kvadrantu za použití mandibulární anestezie a 2 ml Supracainu. 64

65 Obrázek 21 - Zubní kříž ( ) (Dostupné z: Stomatologická ordinace MUDr. Kotrbová) Obrázek 20 OPG ( ) (Dostupné z: Stomatologická ordinace MUDr. Kotrbová) 65