EXTRAKCE ZUBŮ U PACIENTŮ UŽÍVAJÍCÍCH ANTIRESORPČNÍ A ANTIANGIOGENNÍ LÉČBU Přehledové sdělení s kazuistikou
|
|
- Antonie Kovářová
- před 5 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 188 ODBORNÉ SDĚLENÍ EXTRAKCE ZUBŮ U PACIENTŮ UŽÍVAJÍCÍCH ANTIRESORPČNÍ A ANTIANGIOGENNÍ LÉČBU Přehledové sdělení s kazuistikou Filip Hromčík 1,2), Lydie Izakovičová Hollá 1) 1) Oddělení parodontologie a Oddělení orální a maxilofaciální chirurgie, Stomatologická klinika, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně 2) Privátní praxe, Brno O AUTOROVI MDDr. Filip Hromčík (*1991) ukončil v r studium oboru zubní lékařství na LF MU v Brně. V témže roce začal pracovat na Oddělení orální a maxilofaciální chirurgie Stomatologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně. Od r dělí svůj pracovní čas mezi práci na chirurgickém a parodontologickém oddělení FN u sv. Anny v Brně a mezi privátní praxi. V r zvítězil se svou přednáškou na mezinárodní soutěži mladých autorů v rámci World Dental Congress of IADS v Bangkoku. V r absolvoval šestiměsíční studijní pobyt na LF univerzity Tor Vergata v Římě a v r dvouměsíční parodontologickou stáž na LF univerzity v Sassari, Itálie. Podílí se na teoretické i praktické výuce studentů zubního lékařství, všeobecného lékařství a zubních instrumentářek. Je studentem třetího ročníku doktorského studijního programu Stomatologie na LF MU. Kontakt: filiphromcik@mail.muni.cz Stomatologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Pekařská Brno SOUHRN: Pacientů, kteří užívají různá antiresorpční či antiangiogenní léčiva, přibývá. Extrakce zubů je v zubním lékařství jedním z nejčastějších výkonů, který je však u těchto pacientů rizikem pro rozvoj osteonekrózy. Text nabízí přehled aktuálních postojů k ošetřování pacientů s takto kompromitovaným hojením a představuje návod ke zjednodušené diagnostické rozvaze při plánování invazivních chirurgických výkonů. Šetrná extrakce se zapojením různých profylaktických opatření je předpokladem pro snížení rizika rozvoje lékově indukované osteonekrózy čelistí na minimum. Klíčová slova: extrakce zubů, orální chirurgie, antiresorpční, antiangiogenní léčba, bisfosfonáty, MRONJ TOOTH EXTRACTION IN PATIENTS ON ANTIRESORPTIVE AND ANTI- ANGIOGENIC THERAPY Review article with case report SUMMARY: The number of patients on antiresorptive or anti-angiogenic therapy rapidly rises. Tooth extraction is one of the most frequent dental treatments. Yet it presents a risk factor for development of medication-related osteonecrosis of jaws (MRONJ). This text offers an overview of current approaches when treating patients with compromised healing. The article also presents simplified diagnostic criteria for treatment planning and simplified guideline for surgical intervention in MRONJ patients. A plethora of prophylactic precautions successfully minimizes the risk of osteonecrosis development. Key words: tooth extraction, oral surgery, antiresorptive, anti- angiogenic, bisphosphonates, MRONJ Hromčík F, Izakovičová Hollá L. Extrakce zubů u pacientů užívajících antiresorpční a antiangiogenní léčbu. LKS, 2018, 28(9):
2 ODBORNÉ SDĚLENÍ 189 ÚVOD Bisfosfonáty jsou již mnoho let léky volby při léčbě osteoporózy a některých malignit. Tlumí resorpci kosti a spolu s některými monoklonálními protilátkami patří do skupiny antiresorpčních léčiv. V onkologické terapii je využíváno také antiangiogenních látek omezujících vaskularizaci tkáně. Antiresorpční a antiangiogenní léčiva byla identifikována jako eti opatologická agens lékové osteonekrózy čelistí (medication-related osteonecrosis of jaws MRONJ). Indikací pro použití těchto látek přibývá stejně jako pacientů vyžadujících tuto léčbu a také nových léků s potenciálem indukovat rozvoj osteonekrózy. Zubní lékaři se v ordinacích stále častěji setkávají s pacienty se zvýšeným rizikem MRONJ. Invazivní stomatologické výkony zasahující do integrity tvrdých i měkkých tkání jsou jedním ze spouštěcích faktorů osteonek rózy. Pacienti se zvýšeným rizikem MRONJ proto vyžadují zvláštní přístup při plánování a provádění takovýchto výkonů. Nejběžnějším chirurgickým výkonem v dutině ústní je extrakce zubu. OSTEONEKRÓZA ČELISTÍ Osteonekróza čelistí je patologický stav charakterizovaný různě rozsáhlou nekrózou čelistních kostí, kdy část nevitální kosti komunikuje slizniční ranou s dutinou ústní nebo extraorálně (1). Mezi další klinické projevy patří bolest, intra- nebo extraorální píštěl, oroantrální komunikace, pyorrhea, spontánní kostní sekvestr a patologická zlomenina (2, 3). Příčiny vzniku těchto lézí jsou nejčastěji iatrogenní (radioterapie, farmakoterapie), traumatické nebo infekční. Osteonekróza čelistí vznikající jako nežádoucí účinek systémové farmakoterapie (MRONJ) je závažnou komplikací postihující pacienty s určitým typem antiresorpční nebo antiangiogenní léčby (viz tabulka I). Pro diagnózu MRONJ je nutno splnit následující tři kritéria (4): 1. antiresorpční nebo antiangiogenní léčba v anamnéze, 2. klinická přítomnost obnažené kosti nebo píštěle alespoň 8 týdnů (vhodné doplnit radiografií), 3. absence předchozí radioterapie hlavy a krku. Účinek Využití Léčiva, u nichž je hlášena asociace s MRONJ antiresorpční antiangiogenní Použité zkratky AAOMS BF CHX MAB MRONJ osteoporóza, onkologie onkologie bisfosfonáty (Fosamax, Bonviva, Zometa, Reclast a mnohé další) denosumab (Prolia, Xgeva ) bevacizumab (Avastin ) aflibercept (Eylea, Zaltrap ) sunitinib (Sutent ) Antiresorpční léčba využívá různých strategií. Dusíkaté bisfosfonáty (BF) deregulují buněčné pochody v osteoklastech, což vede k útlumu jejich diferenciace až k apoptóze (5). Současně blokují aktivaci osteoklastů systémem RANK/RANKL (receptor aktivující nukleární faktor κb/ligand pro receptor aktivující nukleární faktor κb) vazbou na buněčný receptor, omezují angiogenezi kompetitivní inhibicí cévního-endoteliálního růstového faktoru (VEGF), jsou keratotoxické, což přispívá k rozpadu epitelu nad nekrotickým ložiskem a omezení epitelizace ran, a poškozují makrofágy (6). Vysoká afinita dusíkatých BF k osteoblastům a osteoklastům vede k jejich akumulaci v kosti a prakticky doživotnímu ireverzibilnímu účinku (7). American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons bisfosfonáty chlorhexidin diglukonát monoclonal antibody, monoklonální protilátka medication-related osteonecrosis of jaws, dříve používaná zkratka BRONJ postihovala pouze vliv bisfosfonátů, od odhalení potenciálu indukovat nekrózu i u jiných léčiv se užívá zkratky MRONJ, nebo pouze ONJ, vzácněji také ARONJ (antiresorptive agent-induced osteonecrosis of jaws), což ale opomíjí antiangiogenní léčiva Tabulka I: Rozdělení léčiv asociovaných s rozvojem MRONJ ANTIRESORPČNÍ LÉČBA Antiresorpční léčba bývá u pacientů indikována u dvou typů onemocnění. Prvním je osteoporóza, druhým pak maligní tumory. Osteoporóza postihuje častěji ženy, což také vede k vyšší prevalenci MRONJ u žen (4). Cílem aplikace antiresorpčních léčiv je snížení aktivity osteoklastů, tedy zmírnění resorpčních pochodů v kosti, a tím zabránění úbytku kostní hmoty. V případě malignit je pak jejich užívání spojeno také s inhibicí tumorózních buněk, omezením perfuze a tím metabolismu nádorové tkáně. PDGF PRF RANK RANKL SÚKL VEGF platelet-derived growth factor platelet-rich fibrin receptor aktivující nukleární faktor κb ligand pro receptor aktivující nukleární faktor κb Státní ústav pro kontrolu léčiv vascular-endothelial growth factor
3 190 ODBORNÉ SDĚLENÍ Mezi antiresorpční látky patří také monoklonální protilátka (monoclonal antibody MAB) denosumab, využívaná v léčbě zejména post-menopauzální osteoporózy a maligních tumorů. Denosumab vazbou na RANKL zabraňuje aktivaci RANK na osteoklastech a jejich prekurzorech a tím tlumí resorpci (8). Nástup účinků po jeho podání je rychlý a po vysazení léku opět rychle odeznívají. Po 2 měsících od poslední aplikace je léčivo z 80 % rozloženo, biologický poločas je asi 26 dní, k jeho akumulaci v kosti nedochází (9). ANTIANGIOGENNÍ LÉČBA Antiangiogenní léčba bývá součástí onkologické terapie. Některé léky s tímto účinkem prokázaly vliv na rozvoj MRONJ. Patří mezi ně bevacizumab, aflibercept a sunitinib (10). Tyto látky spojuje schopnost blokovat VEGF, což vede k potlačení vaskularizace. Sunitinib navíc blokuje i buněčný receptor pro destičkový růstový faktor (PDGF) (11) a inhibuje diferenciaci celé monocyto-makrofágové linie, jejíž součástí jsou i osteoklasty (6). Další léčiva jako odanacatib (inhibitor katepsinu K tlumící kostní resorpci), everolimus (imunosupresivum využívané při transplantacích a léčbě malignit) nebo sorafenib jsou rovněž podezřelá z vlivu na rozvoj MRONJ (12). PREVENCE PŘED ZAHÁJENÍM LÉČBY Opatření před zahájením léčby zahrnují omezení známých rizikových faktorů, ošetření aktuálně přítomných patologií (sanace chrupu, extrakce aj.) a také poskytnutí informací o rizicích a jejich prevenci pacientovi, jeho motivaci a instruktáž. Autodiagnostika, tedy schopnost pacienta rozpoznat počínající patologii, je účinným nástrojem předcházení rozsáhlých postižení, stejně jako důraz na pravidelné prohlídky během léčby. Výkony kontraindikované před zahájením onkologické léčby (u léčby osteoporózy vzniká riziko výrazně později) jsou implantace a augmentace. Vytvářejí významné nové riziko komplikací v budoucnu, které zpravidla převyšuje jejich přínos (12). Další variantou primární prevence je zvážení alternativního léčiva, které namísto útlumu resorpce kosti podporuje její apozici. Takto působí například rekombinantní analogon parathormonu teriparatid (8). PREVENCE BĚHEM LÉČBY U pacientů s již probíhající antiresorpční nebo antiangiogenní léčbou tvoří soubor preventivních opatření příprava před výkonem, výkon samotný i sledování po něm. Primární prevencí je opět omezení rizikových faktorů (tabulka II) (2, 12 14), včasná sanace chrupu a poskytnutí informací. Systémové rizikové faktory nebo ty vztažené k léčivu zpravidla není možné z pozice stomatologa ovlivnit. Předejít MRONJ tedy můžeme zejména ovlivněním lokálních faktorů. SPECIFICKÁ ANAMNÉZA U PACIENTŮ S RIZIKEM MRONJ ONEMOCNĚNÍ Léčba osteoporózy vyžaduje výrazně menší dávky antiresorpčních léčiv, často stačí perorální příjem, než je tomu u maligních nádorových onemocnění. Nejčastěji jde o mnohočetný myelom, velkobuněčný kostní nádor a kostní metastázy karcinomu prostaty, prsu a štítné žlázy. U těch se aplikují vyšší dávky spíše intravenózně, což vede k rychlejšímu a závažnějšímu ovlivnění kostního metabolismu. TYP LÉČIVA Dusíkaté bisfosfonáty mají výrazně větší afinitu ke kostním buňkám než starší nedusíkaté látky a v kosti se akumulují. BF se mezi sebou liší také rychlostí nástupu účinku nebo délkou biologického poločasu. Obecná doporučení je proto třeba konfrontovat s konkrétním použitým léčivem. Při dlouholeté léčbě je pak nezřídka využito postupně nebo i současně více rizikových léčiv z různých skupin, na což je nutno v anamnéze klást důraz. Oproti tomu u monoklonálních protilátek a cytostatik není akumulace v kostech prokázána. DÉLKA LÉČBY Nástup žádoucích i nežádoucích účinků antiresorpčních či antiangiogenních léčiv trvá různě dlouho. U denosumabu a bevacizumabu obecně týdny, u BF spíše týdny až měsíce v závislosti na cestě podání. V případě užívání malých dávek perorálních BF pro léčbu osteoporózy a absence dalších rizikových faktorů lze považovat riziko rozvoje MRONJ za nízké, ne však nulové, při trvání léčby do 3 let (15), podle jiných autorů až do 4 let (14). Ve všech ostatních případech nehraje délka užívání zásadní roli a preventivní opatření jsou na místě vždy. CESTA PODÁNÍ U perorálního užívání léčiv je výrazně nižší biologická dostupnost a účinek nastupuje později než při aplikaci intravenózní. V případě příjmu BF v perorální formě v indikaci léčby osteoporózy po dobu kratší než 4 roky je riziko nízké (4) a je tedy možno postupovat bez zvláštních opatření a pacienta ošetřovat běžným způsobem. To neplatí pro vysoké dávky podávané pacientům s onkologickou diagnózou intravenózně. Pro doplnění, denosumab je aplikován subkutánně, bevacizumab a aflibercept intravenóz-
4 ODBORNÉ SDĚLENÍ 191 systémové kouření, etylismus, pohlaví, genetická predispozice, diabetes mellitus, karence vit. D, užívání steroidů Tabulka II: Rizikové faktory rozvoje MRONJ (2, 12 14) vztažené k léku typ léčiva, režim, délka léčby a kumulativní dávka, cesta podání, vysazení/záměna lokální parodontopatie, odontogenní infekce, periimplantitida, dentoalveolární a maxilofaciální chirurgie, malhygiena, nevyhovující snímatelná protetika, anatomické odchylky ně, sunitinib perorálně. Cesta podání u nich nemá na rozvoj MRONJ vliv. POSLEDNÍ UŽITÍ, VYSAZENÍ V případě bisfosfonátů bylo v mnoha studiích potvrzeno, že doba od posledního užití nemá pro prevenci MRONJ zásadní vliv (16). I roky po ukončení léčby je efekt v kosti vázaných BF významný a nutnost profylaktických opatření trvá prakticky doživotně. Benefity antiresorpční léčby však převyšují riziko MRONJ. Jakékoli vysazování se tedy i přes existenci dobře navržených schémat lékových prázdnin (drug holiday) nedoporučuje (17, 18). Přesto je vhodné načasovat výkon při nepřerušeném příjmu BF asi do jedné čtvrtiny intervalu mezi poslední a následující dávkou, kdy je plazmatická hladina léčiva již poměrně nízká a po dobu hojení operačního defektu její úroveň nadále klesá (12). Jak již bylo zmíněno, doba uplynulá od vysazení léčiva hraje roli zejména u monoklonálních protilátek. V případě denosumabu se resorpce kosti normalizuje 6 měsíců po poslední injekci, tehdy pacient s diagnózou osteoporózy dostává zpravidla další dávku. Ale již po 2 měsících je jeho účinek minimální. Vzhledem k žádoucí nepřítomnosti léčiva v plazmě nejen během výkonu, ale zvláště během tvorby nové kosti, se doporučuje provést plánovanou extrakci 2 měsíce po poslední a tedy 4 měsíce před následující dávkou bez nutnosti přerušení léčby (5). V případě bevacizumabu je doporučeno provést výkon 6 7 týdnů po poslední a 4 6 týdnů před následující dávkou (12), u sunitinibu a afliberceptu pak v půli intervalu mezi jednotlivými léčebnými cykly. Vhodná může být také náhrada BF při léčbě osteoporózy anabolickým teriparatidem, který stimuluje kostní resorpci bez vlivu na hojení (19). Sledování markerů kostní obměny, coby nástroje pro zhodnocení rizika MRONJ u konkrétního pacienta, je považováno za neprůkazné a není doporučeno (8). Vždy je nezbytné přihlédnout k dalším onemocněním (např. imunopatologie, diabetes mellitus, anemie) a lékům (např. imunosupresiva, cytostatika), které mohou přispět k nižší tendenci k hojení ran (4). KONTROLNÍ BODY Rozvaha během plánování invazivního výkonu u pacienta s rizikem MRONJ by tedy měla obsahovat zejména tyto otázky: Z jakého důvodu přijímá pacient antiresorpční či antiangiogenní léčbu? Osteoporóza nebo malignita? Jaký lék pacient užívá nyní a jaké léky užíval dříve? Jde o BF nebo jiný lék? Jak dlouho a jakou cestou pacient lék užívá? Jak dlouhá doba uplynula od posledního užití? Jaký bude rozsah operačního výkonu? Jaké další léky pacient užívá, jaká má další onemocnění, je alergický, kouří? POUČENÍ PACIENTA O RIZIKU Součástí úspěšného léčebného plánu je důkladné poučení pacienta o možných komplikacích výkonu souvisejících s užívanou antiresorpční či antiangiogenní léčbou, včetně návrhu alternativních způsobů léčby. EXTRAKCE ZUBU Extrakce zubu je spouštěcím faktorem % případů MRONJ. V některých případech lze i k pacientovi s antiresorpční léčbou přistupovat bez omezení (viz výše). V ostatních situacích je standardem profylaxe širokospektrým antibiotikem pro vytvoření chráněného koagula (20). Infekce v ráně znesnadňuje hojení pooperačního defektu. Je proto na místě udělat vše pro to, aby inhibované osteoklasty a kompromitovaný imunitní systém měly co nejméně úkolů. Volba antibiotika se řídí dalšími onemocněními, farmakologickou a alergologickou anamnézou. Dávkování odpovídá běžnému profylaktickému režimu (např. amoxicilin/klavulanát 1 g po 12 h) započatému dostatečně dlouho předem pro dosažení maximální plazmatické koncentrace během výkonu a vytvoření chráněného krevního koagula v případě per os podání kombinace amoxicilin/klavulanát stačí k dosažení maximální plazmatické koncentrace 1 2 hodiny (21). Někteří autoři však doporučují zahájit antibiotickou profylaxi už 1 nebo 2 dny před výkonem (15, 20).
5 192 ODBORNÉ SDĚLENÍ Obr. 1: Zub 14 určený k extrakci, před výkonem. Obr. 2: Extrahovaný zub 14 s patrným kazem pronikajícím do dřeně, zasahujícím distální plochu korunky a kořene. Obr. 3: Extrakční lůžko po chirurgické extrakci zubu 14 a po rozsáhlé egalizaci kosti. Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 CHIRURGICKÝ VÝKON Chirurgický výkon vyžaduje co nejšetrnější přístup, tvorbu řezných chirurgických ran a umožnění optimálního hojení, ideálně per primam intentionem. Roztržení či zhmoždění měkkých nebo tvrdých tkání zvyšuje riziko rozvoje osteonekrózy. Tkáň disponuje omezenou perfuzí, slabou tendencí k hojení, dysfunkcí resorpce i depozice kosti. Extrakci je doporučeno zahájit i ukončit výplachem 0,2% chlorhexidinem (CHX). Po anestezii oblasti lokálním anestetikem následuje vždy odklopení mukoperiostálního laloku podle předpokládaného objemu kosti na konci výkonu. Takový lalok musí umožnit přístup, přehled, zvláště pak hermetickou suturu po často značné egalizaci alveolárního výběžku. Připojenou gingivu po celém obvodu zubu oddělujeme ostře protětím skalpelem pro vytvoření ostrých chirurgických ran nezbytných k primárnímu hojení, zhmožděný okraj laloku nebo epitel na styku laloků naopak hojení prodlužuje. Při riziku komprese nebo fraktury alveolární kosti ihned zub dekapitujeme, případně separujeme kořeny, či snášíme okolní kost zub vybavíme s minimálním zhmožděním kosti. Vzhledem k léky omezené perfuzi a kostní remodelaci je vhodné snést veškeré kostěné lamely tenčí než 2 mm, což může vést k rozsáhlé egalizaci a výrazné změně ve tvaru defektu. K tomu je vhodné přihlížet už při návrhu laloku. Výkon je ukončen toaletou rány (např. lokálním antibiotikem), pokud možno primární suturou a CHX výplachem. To vše ve snaze předejít infekci rány jako jednomu z etiopatogenetických činitelů rozvoje MRONJ (17, 22, 23). Nedávno publikovaná studie vyhodnotila 2458 extrakcí provedených u 1175 pacientů s rizikem MRONJ. V 1,7 % případů se rozvinula postextrakční léky indukovaná osteonekróza. Žádná se nerozvinula při dodržení výše zmíněných postupů (17). Na našem pracovišti doplňujeme chirurgický výkon, obzvláště při vysoké míře rizika vzniku MRONJ, o aplikaci autologního destičkového koncentrátu do extrakčního lůžka před závěrečnou suturou. Používáme fibrin bohatý na trombocyty (platelet-rich fibrin PRF) připravený standardním způsobem (24). Aplikace destičkového koncentrátu dle studií snižuje Obr. 4: Zátka z fibrinu bohatého na trombocyty (platelet-rich fibrin PRF) těsně před aplikací. Obr. 5: Extrakční lůžko vyplněné zátkou PRF. Obr. 6: Primární uzávěr rány jednoduchým nevstřebatelným stehem. Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6
6 ODBORNÉ SDĚLENÍ 193 Obr. 7 Obr. 8 Obr. 9 Obr. 10 Obr. 7: Hojící se extrakční rána 2 týdny po výkonu. incidenci MRONJ po extrakci zubu, ačkoli prokázaný rozdíl není statisticky významný (25). POOPERAČNÍ PÉČE Pro podporu hojení rány, minimálně týden (podle některých autorů až do úplného zhojení) pacient provádí několikrát denně antiseptické výplachy (např. 0,12% chlorhexidin, nebo 3% H 2 O 2 ), nebo aplikuje CHX ve formě 1% gelu přímo na oblast rány. Rovněž profylaktické působení antibiotika je důležité i po operaci. Dle Italské společnosti pro maxilofaciální chirurgii (SICMF) je vhodné ukončit antibiotickou profylaxi 6 dní po výkonu, dle jiných až po úplném zhojení. Léčbu je vhodné doplnit probiotikem. Doporučuje se také biostimulace laserem či rekonstituční doplněk stravy (15). SLEDOVÁNÍ A FARMAKOVIGILANCE Kolem 88 % léky indukovaných osteonekróz se projeví do 8 týdnů od výkonu. Je proto doporučeno kontrolovat rizikové pacienty po extrakci co 14 dní po dobu 8 týdnů (17), jako součást sekundární prevence. Při jistotě zhojení rány ukončujeme profylaxi antibiotikem a antiseptickými výplachy. V případě rozvoje MRONJ odesíláme pacienta na specializované pracoviště. Výskyt nežádoucího účinku léku je vhodné ohlásit na SÚKL, registrovaní lékaři podávají hlášení do Registru bisfosfonátových osteonekróz na webové adrese (26). KAZUISTIKA Šedesátiletá pacientka byla odeslána na naše oddělení svým praktickým zubním lékařem k extrakci zubu 14 (obr. 1) pro caries ad pulpam penetrans na distální straně zubu. V anamnéze pacientky dominoval mnohočetný myelom a revmatoidní artritida. Pacientka přijímá již dva roky intravenózně aminobisfosfonát zoledronát (Zometa ), poslední dávka byla aplikována před dvěma měsíci. Dále užívá glukokortikoid metylprednisolon (Medrol ) a imunosupresivum leflunomid (Arava ). Ostatní anamnestické údaje byly nevýznamné. Intravenózní příjem bisfosfonátu spolu s imunosupresí metylprednisolonem a leflunomidem jsou významnými rizikovými faktory pro vznik osteonekrózy čelistí. Vzhledem k riziku rozvoje MRONJ bylo rozhodnuto o extrakci s maximálně profylaktickým přístupem. Dva dny před výkonem začala pacientka užívat širokospektré antibiotikum (amoxicilin/klavulanát 1 g po 12 h) spolu s probiotikem. Žádné léčivo vysazeno nebylo. V lokální anestezii 2 ml Supracainu 4% bylo provedeno protětí dento-gingiválního uzávěru skalpelem, následně byl preparován hokejkový mukoperiostální lalok a zub byl subluxován pomocí Beinovy páky. Vinou rozsáhlé kariézní destrukce v oblasti krčku zubu (obr. 2) byl zub dekapitován, snesena část bukální kostní lamely a šetrně vybaven kořen zubu. Po důkladné exkochleaci zubního lůžka byla provedena rozsáhlá egalizace ostrých okrajů extrakční rány včetně části bukální stěny (obr. 3). Ponechání tenké kosti o tloušťce menší než 2 mm bychom považovali vzhledem k omezené perfuzi a kostní resorpci za rizikové. Po toaletě rány bylo extrakční lůžko vyplněno zátkou z autologního destičkového koncentrátu (obr. 4, 5), fibrinem bohatým na trombocyty (platelet-rich fibrin PRF) zhotoveným standardním způsobem (24) z 10 ml autologní krve odebrané pacientce bezprostředně před výkonem. Extrakce byla zakončena uzavřením laloku jednoduchými nevstřebatelnými stehy (obr. 6). V pooperační péči bylo pacientce zdůrazněno šetřené chování k extrakční ráně. Dále byla instruována k výplachům 3% H 2 O 2 3x denně a následnému potření rány 1% chlorhexidinovým gelem. V užívání předepsaného širokospektrého antibiotika nadále pokračovala až do vytažení stehů. Ke kontrolám byla zvána každých 7 dní. Obr. 8: Extrakční rána zhojena po 3 týdnech. Obr. 9: Předoperační intraorální RTG snímek. Obr. 10: Intraorální RTG snímek 3 týdny po výkonu.
7 194 ODBORNÉ SDĚLENÍ Již po 2 týdnech byla reepitelizace okrajů rány kompletní (obr. 7), stehy vyjmuty a profylaktická opatření ukončena. Po 3 týdnech pak byla rána prakticky zhojena (obr. 8). Dále je pacientka sledována vždy po 1 měsíci. Dokumentaci doplňují intraorální rentgenové snímky před výkonem (obr. 9) a 3 týdny po výkonu (obr. 10). ZÁVĚR Maximum plánovaných invazivních výkonů by mělo být provedeno před zahájením antiresorpční či antiangiogenní léčby. Neléčená apikální periodontitida může například sama o sobě být příčinou rozvoje MRONJ, nebo dokonce již jejím projevem (27). Proto by ani ošetření chronických stavů, ač asymptomatických, nemělo být odkládáno. V případě dosud nediagnostikované MRONJ s neexponovanou lézí pak dodržení výše zmíněných postupů může vést k včasné diagnostice po odklopení mukoperiostálního laloku je nekrotická kost často vizuálně rozpoznatelná. Popsané zásady lze aplikovat i při jiných invazivních chirurgických výkonech, jako je otevřená kyretáž, mukogingivální nebo periapikální chirurgie. Doporučené koncepty však nemají jednoznačné hranice, zodpovědnost zůstává na ošetřujícím lékaři a jeho individuálním posouzení pacienta a všech faktorů modulujících riziko vzniku MRONJ. Konečný zvolený postup pak vychází z komunikace mezi zubním lékařem, ošetřujícím všeobecným lékařem a pacientem. Práce vznikla v rámci projektu NV A a specifického výzkumu MUNI/A/1008/2017. Literatura 1. Peřina V. Osteonekróza čelisti komplikace komplexní onkologické terapie. Klinická onkologie, 2015, 28(Suppl. 1): S Filleul O, Crompot E, Saussez S. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw: a review of 2,400 patient cases. Journal Of Cancer Research And Clinical Oncology, 2010, 136(8): Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw 2009 update. Australian Endodontic Journal, 2009, 35(3): Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Goodday R, Aghaloo T, Mehrotra B, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw 2014 update. Journal Of Oral And Maxillofacial Surgery, 2014, 72(10): Damm DD, Jones DM. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: a potential alternative to drug holidays. General Dentistry, 2013, 61(5), Pazianas M. Osteonecrosis of the Jaw and the Role of Macrophages. J Natl Cancer Inst, 2011, 103(3): Jones AC, Hellstein J. Recommendations questioned. 2012, Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, Jacobsen PL, Kalmar JR, Koka S, et al. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: Recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. American Dental Association [Internet]. 2011, 142(11). Available from: aspx?direct=true&db=mdc&an= Charopoulos I, Orme S, Giannoudis PV. The role and efficacy of denosumab in the treatment of osteoporosis: an update. Expert Opinion On Drug Safety, 2011, 10(2): Guarneri V, Miles D, Robert N, Diéras V, Glaspy J, Smith I, et al. Bevacizumab and osteonecrosis of the jaw: incidence and association with bisphosphonate therapy in three large prospective trials in advanced breast cancer. Breast Cancer Research And Treatment, 2010, 122(1): Mendel DB, Laird AD, Xin X, Louie SG, Christensen JG, Li G, et al. In vivo antitumor activity of SU11248, a novel tyrosine kinase inhibitor targeting vascular endothelial growth factor and platelet-derived growth factor receptors: determination of a pharmacokinetic/pharmacodynamic relationship. Clinical Cancer Research, 2003, 9(1): Campisi G. Gestione odontoiatrica del paziente a rischio di ONJ. National conference on dental management of patients with risk of medication-related osteonecrosis of jaws, Italian Society for Maxillofacial Surgery and Italian Society for Oral Medicine and Pathology, Nuoro: Universita degli Studi di Palermo, Pazianas M. Osteonecrosis of the jaw associated with antiresorptives: more evidence on the role of infection. IBMS BoneKEy, 2013, 10(11): Kim KM, Rhee Y, Kwon Y-D, Kwon T-G, Lee JK, Kim D-Y. Medication Related Osteonecrosis of the Jaw: 2015 Position Statement of the Korean Society for Bone and Mineral Research and the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Journal Of Bone Metabolism, 2015, 22(4): Di Fede O, Panzarella V, Campisi G. Protocollo per estrazioni dentarie e chirurgia minor in soggetti a rischio di MRONJ Palermo 2016 [Available from: pa.it/portal/pdf/promaf/3.%20allegato%2018-%20 aggiornato%20marzo% pdf. 16. Hauer L, Hrušák D, Hostička L, Andrle P, Jambura J, Pošta P, et al. Chirurgická terapie osteonekrózy čelistí způsobené léčivy. LKS, 2014, 24(6): Hasegawa T, Kawakita A, Ueda N, Funahara R, Tachibana A, Kobayashi M, et al. A multicenter retrospective study of the risk factors associated with medication-related osteonecrosis of the jaw after tooth extraction in patients receiving oral bisphosphonate therapy: can primary wound closure and a drug holiday really prevent MRONJ? Osteoporosis International, 2017, 28(8): Hauer L, Hrušák D, Jambura J, Hora M. Osteonekróza čelistí jako nežádoucí účinek léčby urologických onkologických pacientů. Česká urologie, 2013, 17(2): Rosa J. Teriparatid 20 µg denně v terapii osteoporózy. Farmakoterapie, 2007, 3(5): Montefusco V, Gay F, Spina F, Miceli R, Maniezzo M, Teresa Ambrosini M, et al. Antibiotic prophylaxis before dental procedures may reduce the incidence of osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma treated with bisphosphonates. Leukemia & Lymphoma, 2008, 49(11): Hájek P. Využití antibiotika AMOKSIKLAV v oboru ústní chirurgie a dentální implantologie. Medical tribune, 2007, 3(26): Ferlito S, Puzzo S, Liardo C. Preventive protocol for tooth extractions in patients treated with zoledronate: a case series. Journal Of Oral And Maxillofacial Surgery, 2011, 69(6): e1-e Di Fede O, Panzarella V, Campisi G. Protocollo per estrazioni dentarie e chirurgia minor in soggetti a rischio di ONJ. Palermo2016. [Available from: php?option=displaypage&itemid=300&op=page&submenu=. 24. Vokurka J, Fassmann A, Izakovičová Hollá L. Deriváty krevní plazmy v zubním lékařství. LKS, 2015, 25(3): Del Fabbro M, Gallesio G, Mozzati M. Autologous platelet concentrates for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw treatment and prevention. A systematic review of the literature. European Journal Of Cancer, 2015, 51(1): Uhříková T, Hodan R, Pavlíková G, Peřina V, Daněk Z, Štembírek J. Léky indukovaná osteonekróza čelistí a registr bisfosfonátových osteonekróz čelistí v České republice. LKS, 2015, 25(7 8): Otto S, Tröltzsch M, Jambrovic V, Panya S, Probst F, Ristow O, et al. Tooth extraction in patients receiving oral or intravenous bisphosphonate administration: A trigger for BRONJ development? Journal Of Cranio-Maxillo-Facial Surgery, 2015, 43(6):
VÝŠE ČLENSKÝCH PŘÍSPĚVKŮ DO KOMORY
LKS 9 2018 ROČNÍK 28 RECENZOVANÝ ČASOPIS ČESKÉ STOMATOLOGICKÉ KOMORY VÝŠE ČLENSKÝCH PŘÍSPĚVKŮ DO KOMORY ZÁKLADNÍ VÝŠE OSK ČSK OSK Nyní ČSK *Pro členy ČSK plnící řádně základní členské povinnosti Od 1.
VíceOsteonekŕóza čelisti v průběhu léčby bisfosfonáty přehled literární údajů
Osteonekŕóza čelisti v průběhu léčby bisfosfonáty přehled literární údajů Zdeněk Adam FN Brno a LF MU Brno Definice ostenokrózy čelisti (ONČ) Nehojící se ložisko v čelisti s nebo bez bolesti po dobu nejméně
VíceDoporučení pro prevenci osteonekrózy při léčbě dusík obsahujícími bisfosfonáty
Doporučení pro prevenci osteonekrózy při léčbě dusík obsahujícími bisfosfonáty ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA Luděk k Pour pro 18.4.2008 Velké Bílovice VI. Výroční setkání Osteonekróza čelisti ONČ,, ONJ Definice
Vícepřevzato
Úspěšnost implantací Autor: Jana Bellanová, Kateřina Horáčková Dentální implantáty Dnešní moderní zubní lékařství může pacientovi nabídnout různé možnost ošetření. Všem známé snímací zubní protézy se netěší
VíceDokumentace pro informovaný souhlas klienta před extrakcí zubu(ů)
Dokumentace pro informovaný souhlas klienta před extrakcí zubu(ů) Zdravotnické zařízení:, Lomená 574/17, Havířov 3 Ošetřující lékař: Vážení klienti, vážení rodiče, na základě posouzení mnoha faktorů dospěl
VíceAMBULANTNÍ STOMATOLOGICKÉ ZAŘÍZENÍ SOUHRNNÉ ÚDAJE
IČO 0 0 1 7 9 9 0 6 IČZ smluvního ZZ 6 1 7 5 0 0 0 0 Číslo smlouvy 3 H 6 1 S 7 5 0 Název IČO Fakultní nemocnice Hradec Králové PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-02 / 8.10.10 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ
VícePéče na úseku stomatologie I.
Péče na úseku stomatologie I. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje duben 2011 Bc. Zouharová Klára Stomatologie lékařský obor, zabývající se
VíceÚvod Scdacc vc stomatologické chiru rgii... 45
OBSAH Úvod...11 1 Vyšetrení pacienta vc stomatologické chirurgii...13 1.1 Anamnéza... 13 1.2 Objektivní vyšetrení pacienta...14 1.3 Stanovení diagnózy a léčebného plánu. Informovaný souhlas pacienta...
Vícevon Willebrandova choroba Mgr. Jaroslava Machálková
von Willebrandova choroba Mgr. Jaroslava Machálková von Willebrandova choroba -je dědičná krvácivá choroba způsobená vrozeným kvantitativním či kvalitativním defektem von Willebrandova faktoru postihuje
VíceNejčastější je chronická kataráílní gingivitida plakem indukovaná
Parodontologické minimum pro prekliniku Doc. MUDr. Lenka Roubalíková, Ph.D. Parodontologie Obor zubního lékařství, který se zabývá onemocněním parodontu Onemocnění parodontu = parodontopatie Parodont =
VícePrevence vzniku MRONJ
Prevence vzniku MRONJ 1 Stomatologická klinika FN a LFUK Plzeň Odd. ÚČOCH 2 Osteocentrum II. Interní klinika, KOTPÚ, LF UK a FN Plzeň J. Jambura 1, L. Hauer 1 D. Hrušák 1, V. Vyskočil 2, L.Hostička 1,
VíceLÉČBA RELAPSU MNOHOČETNÉHO MYELOMU. MUDr. Miroslava Schützová. 5. vzdělávací seminář pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodinu a přátele
LÉČBA RELAPSU MNOHOČETNÉHO MYELOMU MUDr. Miroslava Schützová 5. vzdělávací seminář pro nemocné s mnohočetným myelomem, jejich rodinu a přátele 20. - 21. listopadu 2009 Karlova Studánka ČESKÁ MYELOMOVÁ
VíceVŠEOBECNÉ LÉKAŘSTVÍ VZOROVÝ PŘÍKLAD
VŠEOBECNÉ LÉKAŘSTVÍ VZOROVÝ PŘÍKLAD (opakuje se na každé stráně) (opakuje se na každé stráně) Obecná identifikace pacienta, jehož případová studie je předkládána: pohlaví, věk Aktuální popsaná diagnóza,
VíceCEBO: (Center for Evidence Based Oncology) Incidence Kostních příhod u nádorů prsu PROJEKT IKARUS. Neintervenční epidemiologická studie
CEBO: (Center for Evidence Based Oncology) Incidence Kostních příhod u nádorů prsu PROJEKT Neintervenční epidemiologická studie PROTOKOL PROJEKTU Verze: 4.0 Datum: 26.09.2006 Strana 2 PROTOKOL PROJEKTU
VíceForenzní stomatologie. doc. MUDr. Alexander Pilin, CSc. Ústav soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK a VFN v Praze
Forenzní stomatologie doc. MUDr. Alexander Pilin, CSc. Ústav soudního lékařství a toxikologie 1. LF UK a VFN v Praze PČR Vyšetřování trestných činů Forenzní vědy Státní zástupce Forenzní stomatologie Trestní
VíceRežimy s nízkým rizikem FN riziko do 10 % Režimy se středním rizikem FN riziko 10 19% Režimy s vysokým rizikem FN riziko 20 a více procent
Portál DIOS verze II Druhá verze portálu DIOS a jeho elektronické knihovny chemorežimů přináší nové informace a nové nástroje týkající se problematiky toxicity chemoterapie. Jde především o problematiku
VíceAMBULANTNÍ STOMATOLOGICKÉ ZAŘÍZENÍ SOUHRNNÉ ÚDAJE
IČO 0 0 0 6 4 2 0 3 IČZ smluvního ZZ 0 5 4 2 2 0 0 0 Číslo smlouvy 8 A 0 5 S 4 2 2 Název IČO Fakultní nemocnice v Motole PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-02 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ
Více3/Foto str. 79. Praktický rádce zubního lékaře
str. 79 FOTO 239 Histotopogram. Apex zubu s periapikálním granulomem, který je tvořen zánětlivým infiltrátem a drobnými cévami. Na okraji vazivové pouzdro. FOTO 240 Detail periapikálního granulomu. Smíšený
VíceKlostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti
Klostridiová kolitida na chirurgickém pracovišti Urbánek L., Kratochvílová J., Žák J. I. chirurgická klinika Oddělení hygieny a epidemiologie Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně Klostridiová kolitida
VíceKompendium stomatologie II Zubní lékařství Obsah 1. Preventivní stomatologie
XI Obsah 1. Preventivní stomatologie 1 1.1 Úvod do preventivní stomatologie 2 1.1.1 Prevence a profylaxe 2 1.1.2 Praktické provádění preventivních opatření 4 1.1.3 Paradoxy prevence 6 1.2 Zubní plak 7
VíceStomatologická péče v Jihomoravském kraji
Stomatologická péče v Jihomoravském kraji porovnání s ČR a ostatními moravskými kraji ÚZIS ČR Jihomoravský krajský odbor MUDr. Jaroslava Pazourková Úvodem Péče poskytovaná praktickým zubním lékařem patří
VíceAMBULANTNÍ STOMATOLOGICKÉ ZAŘÍZENÍ SOUHRNNÉ ÚDAJE
IČO 0 0 0 6 4 1 7 3 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 1 0 4 3 1 0 0 0 Kód ZP Číslo smlouvy 8 A 1 0 S 4 3 1 Název IČO Fakultní nemocnice Královské Vinohrady PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-02 / 8.10.10 / 4_12
VíceHeal Ozone. Obr. 1 Přístroj HealOzone
Heal Ozone Ošetření počátečního zubního kazu bez vrtání, bez strachu a hlavně bez bolesti novou převratnou technologií, která je vhodná pro děti i dospělé. Ozonoterapie se již po delší dobu použije v medicíně
VíceKoncepce oboru Dětská chirurgie
Koncepce oboru Dětská chirurgie Deklarace dětské chirurgie podle světové federace společností pediatrických chirurgů (W.O.F.A.P.S.): Děti nejsou jen malí dospělí a mají interní i chirurgické problémy a
VíceRegistr Herceptin Karcinom prsu
I. Primární diagnostika Registr Herceptin Karcinom prsu Vstupní parametry Rok narození Věk Kód zdravotní pojišťovny (výběr) o 111 o 201 o 205 o 207 o 209 o 211 o 213 o 217 o 222 Datum stanovení diagnózy
Vícea. Úrazy zubů u dětí klasifikace, mechanismus úrazu ve vztahu k typu úrazu b. Profesionální hygiena dutiny ústní. Hodnocení úrovně hygieny u dětí
Otázky z dětského zubního lékařství pro 4. ročník 1.) a. Úrazy zubů u dětí klasifikace, mechanismus úrazu ve vztahu k typu úrazu b. Profesionální hygiena dutiny ústní. Hodnocení úrovně hygieny u dětí 2.)
VícePŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-02 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
IČO 0 0 1 7 9 9 0 6 IČZ smluvního ZZ 6 1 7 5 0 0 0 0 Číslo smlouvy 3 H 6 1 S 7 5 0 Název IČO Fakultní nemocnice Hradec Králové PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-02 / 8.10.10 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ
VíceChirurgické možnosti řešení rhabdomyosarkomu pánve u mladé pacientky v rámci multimodálního přístupu
Chirurgické možnosti řešení rhabdomyosarkomu pánve u mladé pacientky v rámci multimodálního přístupu Macík D. 1, Doležel J. 1, Múdry P. 2, Zerhau P. 3, Staník M. 1, Čapák I. 1 1 ODDĚLENÍ UROLOGICKÉ ONKOLOGIE,
VíceNeuroaxiální analgezie - základy anatomie a fyziologie. Pavel Svoboda Nemocnice sv. Zdislavy, a.s.; Mostiště Domácí hospic sv. Zdislavy, a.s.
Neuroaxiální analgezie - základy anatomie a fyziologie Pavel Svoboda Nemocnice sv. Zdislavy, a.s.; Mostiště Domácí hospic sv. Zdislavy, a.s.; Třebíč II. brněnský den klinické farmacie, 11. února 2016 Obsah
VíceNázev IČO MDDr. Anna Medviďová-dental care, s.r.o.
IČO 0 3 4 9 4 7 3 IČZ smluvního ZZ 0 1 0 9 7 0 0 0 Číslo smlouvy 5 A 0 1 S 0 9 7 Název IČO MDDr. Anna Medviďová-dental care, s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-02 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ
VíceKrtička M,, Petráš M, Ira D, Nekuda V, 1 Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno, LF MU
Krtička M,, Petráš M, Ira D, Nekuda V, 1 Klinika úrazové chirurgie TC FN Brno, LF MU Porovnání 2 metod léčby úrazového měkotkáňového defektu v rámci otevřené zlomeniny u skupiny pacientů primárně léčených
VíceCeník nejčastěji používaných výkonů Platnost od Pacient pojištěný. Pacient nepojištěný. Kód Text kódu
00900. Komplexní vyšetření stomatologem při registraci pojištěnce 0 1 152 00901. Vyšetření a ošetření registrovaného pacienta-1.roční prohlídka 0 1 104 00902. Opakované vyšetření a ošetření v rámci preventivní
VícePacient pojištěný. Kód Text kódu. Ceník nejčastěji používaných výkonů Platnost od
ne 00900. Komplexní vyšetření stomatologem při registraci pojištěnce 0 968 00901. Vyšetření a ošetření registrovaného pacienta-1.roční prohlídka 0 968 00902. Opakované vyšetření a ošetření v rámci preventivní
VíceEDUKAČNÍ MATERIÁL - Pioglitazone Accord
Pioglitazon preskripční informace pro lékaře Výběr pacienta a zvládání rizik Evropská léková agentura přezkoumala možnou spojitost mezi podáním léčivých přípravků s obsahem pioglitazonu a zvýšeným rizikem
VíceCMG LÉČBA RELAPSU, NOVÉ LÉKY, KLINICKÉ STUDIE. MUDr. Miroslava Schützová. Poděbrady 11. září 2010. Hemato-onkologické odd. FN Plzeň NADAČNÍ FOND
LÉČBA RELAPSU, NOVÉ LÉKY, KLINICKÉ STUDIE MUDr. Miroslava Schützová Hemato-onkologické odd. FN Plzeň Poděbrady 11. září 2010 ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA CZECH CMG M Y E L O M A NADAČNÍ FOND GROUP Česká myelomová
VíceV životě jsou to jen maličkosti.
3M ESPE Stabilizace zubních náhrad V životě jsou to jen maličkosti. 1 Průvodce dlouhodobou stabilizací zubní protézy. Obsah Důsledky používání zubní protézy... 4 5 Možnosti stabilizace Vaší protézy...6
VícePREVENCE ZUBNÍHO KAZU A
PREVENCE ZUBNÍHO KAZU A HYPOPLAZIE ZUBNÍ SKLOVINY U PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH DĚTÍ Fakultní nemocnice Olomouc Novorozenecké oddělení Oddělení intermediární péče Vypracovala: Miroslava Macelová a Světlana Slaměníková
Více5/8.3 Úrazy zubů v dočasné dentici
Úrazy zubů u dětí 5/8.3 str. 1 5/8.3 Úrazy zubů v dočasné dentici MUDr. Romana Ivančaková, CSc. Úvod Ošetření úrazů zubů v dočasné dentici V průběhu vývoje dentice jsou zárodky stálých řezáků uloženy palatinálně
VícePorucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění
Život s hemofilií Hemofilie Porucha srážlivosti krve Chorobná krvácivost Deficit faktoru VIII nebo IX, vzácně XI Celoživotní záležitost Geneticky podmíněné onemocnění Genetika Chybná genetická informace
VíceKód Text kódu Pojištěný Nepojištěný 900. Komplexní vyšetření stomatologem při registraci pojištěnce 0,00 Kč 798,00 Kč 00901. Vyšetření a ošetření
Kód Text kódu Pojištěný Nepojištěný 900. Komplexní vyšetření stomatologem při registraci pojištěnce 0,00 Kč 798,00 Kč 00901. Vyšetření a ošetření registrovaného pac. - 1. roční prohlídka 0,00 Kč 798,00
VíceOsteonekróza čelistí jako nežádoucí účinek léčby
Ces Ces Urol 2013; 17(2): 88 99 1-3 přehledový článek Osteonekróza čelistí jako nežádoucí účinek léčby urologických onkologických pacientů Osteonecrosis of the jaw as an adverse effect of therapy in urological
VíceModul obecné onkochirurgie
Modul obecné onkochirurgie 1. Principy kancerogeneze, genetické a epigenetické faktory 2. Onkogeny, antionkogeny, reparační geny, instabilita nádorového genomu 3. Nádorová proliferace a apoptóza, důsledky
VíceRMG = nutná součást dalšího zlepšování péče o pacienty s MM
RMG = nutná součást dalšího zlepšování péče o pacienty s MM V. Maisnar za Českou myelomovou skupinu Epidemiologická data MM (dle NOR) 1% všech malignit, 10% hematologických Muži/Ženy = 3/2, medián věku:
VíceAMBULANTNÍ STOMATOLOGICKÉ ZAŘÍZENÍ SOUHRNNÉ ÚDAJE
IČO 2 6 1 9 4 3 9 2 IČZ smluvního ZZ 0 7 1 7 2 0 0 0 Číslo smlouvy 8 A 0 7 S 1 7 2 Název IČO DANGLART,s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-02 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ
VíceZpráva z konference IADR, Barcelona 2010 IADR International Association for Dental Research
Zpráva z konference IADR, Barcelona 2010 IADR International Association for Dental Research Česká stomatologická komora, Grantová agentura Univerzity Karlovy a Interní grantová agentura Ministerstva zdravotnictví
VícePŘEDBĚŽNÝ PROGRAM 15. Plzeňské pracovní dny
Pátek 9. 11.2018 Registrace účastníků : 8,00-10,00 9,00-9,15 Zahájení symposia Program - Lékařská sekce : 9,30-11,00 blok přednášek I. 1. Autoři: Daniel Hrušák Název přednášky: Úvodní slovo PŘEDBĚŽNÝ PROGRAM
VíceDoplněk MM guidelines: Doplněk č. 1 k doporučení z 9/2012 diagnostika a léčba mnohočetného myelomu
Doplněk MM guidelines: Doplněk č. 1 k doporučení z 9/2012 diagnostika a léčba mnohočetného myelomu Marta Krejčí XIII. MM workshop a setkání CMG, Mikulov 11.4.2015 Doplněk č. 1 k doporučení z 9/2012: Diagnostika
VíceVýkaz činnosti klinického farmaceuta. Mgr. Jana Gregorová Mgr. Kateřina Langmaierová
Výkaz činnosti klinického farmaceuta Mgr. Jana Gregorová Mgr. Kateřina Langmaierová Poznámka Vznik výkazu předcházel vzniku registračních listů k výkonu, procesní stránka schválení výkazu termínově
VíceKasuistika onkologický pacient
Kasuistika onkologický pacient U pana P.P., 68 letého muže, byl diagnostikován metastazující nádor ledviny. Dle provedených vyšetření byly kromě primárního nádoru pravé ledviny diagnostikovány i mnohočetné
VíceStabilizace snímatelné zubní náhrady pomocí systému miniimplantátů. V životě jsou to jen maličkosti.
Stabilizace snímatelné zubní náhrady pomocí systému miniimplantátů V životě jsou to jen maličkosti. 1 Průvodce dlouhodobou stabilizací zubní protézy. Obsah Důsledky ztráty zubů.... 4 5 Možnosti stabilizace
Více187/2009 Sb. VYHLÁKA
187/2009 Sb. VYHLÁKA ze dne 10. června 2009 o minimálních požadavcích na studijní programy veobecné lékařství, zubní lékařství, farmacie a na vzdělávací program veobecné praktické lékařství Ministerstvo
VíceHEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI
HEMOFILIE - DIAGNOSTIKA A LÉČBA V SOUČASNOSTI Patofyziologie hemofilie Deficit koagulačního faktoru VIII (hemofilie A) nebo IX (hemofilie B), jeho dysfunkce nebo přítomnost jeho inhibitorů vede k poruše
Vícekontaminovaných operačních výkonů, ale i u čistých operací, při kterých dochází k aplikaci
ANTIMIKROBNÍ PROFYLAXE Antibiotická profylaxe je aplikace vybraných antibakteriálních léčiv s cílem snížit výskyt infekcí v místě operačního výkonu. Použití profylaxe je indikováno nejen u kontaminovaných
VíceKlinické a laboratorní aspekty osteoporosy
Klinické a laboratorní aspekty osteoporosy Vladimír Palička Ústav klinické biochemie a diagnostiky, Osteocentrum Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové BIOLAB, Hradec Králové, 31. května
VíceFarmakokinetika antibiotik v perioperačním období
Farmakokinetika antibiotik v perioperačním období K. Urbánek Ústav farmakologie Lékařská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc Antibiotická profylaxe Aplikace antibiotik s cílem snížit
VíceKostní metastázy solidních tumorů. L. Ostřížková, D. Brančíková
Kostní metastázy solidních tumorů L. Ostřížková, D. Brančíková Metastatické kostní postižení je časté 5-letá světová Prevalence V tisicích 1 Proporce vzniklých metastáz Incidence kostních metastáz u pokročilých
VíceIndikace radioterapie u mnohočetného myelomu z pohledu hematoonkologa
Indikace radioterapie u mnohočetného myelomu z pohledu hematoonkologa Zdeněk Adam + Pavel Šlapa Interní hematoonkologická klinika FN Brno Radioterapeutická klinika MOU Brno Solitární plazmocytom Kostní
VíceAMBULANTNÍ STOMATOLOGICKÉ ZAŘÍZENÍ SOUHRNNÉ ÚDAJE
IČO 0 0 0 6 4 1 9 0 IČZ smluvního ZZ 0 4 6 5 4 0 0 0 Číslo smlouvy 8 A 0 4 S 6 5 4 Název IČO Thomayerova nemocnice PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-02 / 8.10.10 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH
VíceVĚDA A VÝZKUM V PERIOPERAČNÍ PÉČI. Mgr. Markéta Jašková Dana Svobodová Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Ostrava
VĚDA A VÝZKUM V PERIOPERAČNÍ PÉČI Mgr. Markéta Jašková Dana Svobodová Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Ostrava VĚDA A VÝZKUM NA GOS Detekce mutace genu BRCA1 a BRCA2, a to přímo z nádorové
VícePříloha I. Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci
Příloha I Vědecké závěry a zdůvodnění změny v registraci 1 Vědecké závěry S ohledem na hodnotící zprávu výboru PRAC týkající se pravidelně aktualizovaných zpráv o bezpečnosti (PSUR) dexamethasonu (kromě
VíceRADA A POUČENÍ LÉKAŘE
RADA A POUČENÍ LÉKAŘE Obsah: Uživatelky kombinované hormonální antikoncepce Léčebné účinky kombinované hormonální antikoncepce Kontraindikace kombinované hormonální antikoncepce Vysvětlivky: COC = z anglického
VíceAMBULANTNÍ STOMATOLOGICKÉ ZAŘÍZENÍ SOUHRNNÉ ÚDAJE
IČO 2 7 6 2 5 3 8 9 IČZ smluvního ZZ 0 1 3 8 4 0 0 0 Číslo smlouvy 8 A 0 1 S 3 8 4 Název IČO DENTPRO s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-02 / 8.10.10 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH
VíceVNL. Onemocnění bílé krevní řady
VNL Onemocnění bílé krevní řady Změny leukocytů V počtu leukocytů Ve vzájemném zastoupení morfologických typů leukocytů Ve funkci leukocytů Reaktivní změny leukocytů Leukocytóza: při bakteriální infekci
VícePokud se chcete dozvědět o statinech a problematice léčby více, přejděte na. Partnerem je Diagnóza FH, z.s.
BRÁT! SAMOZŘEJMĚ! Pokud se chcete dozvědět o statinech a problematice léčby více, přejděte na www.athero.cz Připravila Česká společnost pro aterosklerózu www.athero.cz Česká společnost pro aterosklerózu
Více1. EPIDEMIOLOGIE ZHOUBNÉHO NOVOTVARU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE (C67) V ČESKÉ REPUBLICE - AKTUÁLNÍ STAV 12
OBSAH KARCINOM MOČOVĚHO MĚCHÝŘE I 1. EPIDEMIOLOGIE ZHOUBNÉHO NOVOTVARU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE (C67) V ČESKÉ REPUBLICE - AKTUÁLNÍ STAV 12 2. DIAGNOSTIKA A SLEDOVÁNI PACIENTŮ S TUMORY MĚCHÝŘE SYSTÉMEM EVIS EXERA
VíceOPERAČNÍ LÉČBA KARCINOMU PROSTATY
MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY OPERAČNÍ LÉČBA KARCINOMU PROSTATY Petr Filipenský Primář Urologického oddělení Seminář pro pacienty Mám rakovinu prostaty, co dál? 08.11.2018
VícePřehled změn vybraných kapitol
Přehled změn vybraných kapitol (aneb najdi 10 rozdílů.) změny guidelines 2012 Nové léčebné odpovědi Bendamustin Profylaxe infekčních komplikací Profylaxe TEN Léčba pacientů s renální insuficiencí Léčba
VíceČasná a pozdní toxicita léčby lymfomů. David Belada FN a LF UK v Hradci Králové
Časná a pozdní toxicita léčby lymfomů David Belada FN a LF UK v Hradci Králové Co je to toxicita léčby? Toxicita léčby lymfomů Jaký je rozdíl mezi časnou a pozdní toxicitou? Dá se toxicita předvídat? Existuje
VíceNové léčebné možnosti v léčbě mnohočetného myelomu GROUP. Roman Hájek 3.9.2005. Lednice
Nové léčebné možnosti v léčbě mnohočetného myelomu CZECH CMG M Y E L O M A GROUP ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA ČESKÁ MYELOMOVÁ SKUPINA CZECH CMG M Y E L O M A NADAČNÍ FOND GROUP Roman Hájek 3.9.2005 Lednice
VíceFN Olomouc je jedním ze 13 komplexních onkologických center v České republice, do kterých je soustředěna nejnáročnější a nejdražší
FN Olomouc je jedním ze 13 komplexních onkologických center v České republice, do kterých je soustředěna nejnáročnější a nejdražší superspecializovaná péče o pacienty se zhoubnými nádory. Na projekt modernizace
VíceZlomeniny v roce Fractures in 2005
Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky Praha 22.12.2006 58 Zlomeniny v roce 2005 Fractures in 2005 Souhrn Zlomeniny kostí jsou vážným následkem úrazů. Každý čtvrtý
VíceOdběr krvetvorných buněk z periferní krve: příprava, průběh a komplikace
Odběr krvetvorných buněk z periferní krve: příprava, průběh a komplikace Helena Švábová, Andrea Žmijáková Interní hematologická a onkologická klinika FN Brno Separační středisko je součástí Interní hematologické
VíceGeistlich Bio-Gide Shape Předtvarovaná dvouvrstvá vstřebatelná membrána pro tkáňovou regeneraci
Česky Geistlich Bio-Gide Shape Předtvarovaná dvouvrstvá vstřebatelná membrána pro tkáňovou regeneraci Složení Geistlich Bio-Gide Shape je kolagenová membrána získaná standardizovaným řízeným výrobním procesem.
VíceST1/ZUA hodin praktických cvičení
Studijní program : Zubní lékařství Název předmětu : Preventivní zubní lékařství a kariologie 2 Rozvrhová zkratka : ST1/ZUA03 Rozvrh výuky : 30 hodin přednášek 45 hodin praktických cvičení Zařazení výuky
VíceOPATŘENÍ PŘEDSTAVENSTVA ČESKÉ STOMATOLOGICKÉ KOMORY
OPATŘENÍ PŘEDSTAVENSTVA ČESKÉ STOMATOLOGICKÉ KOMORY OP 1/2009 Základní odborná příprava a profesní zkouška pro získání Osvědčení odbornosti praktický zubní lékař... 1 OP 2/2009 Rozšířená odborná příprava
VícePatofyziologie kostní nádorové nemoci a možnosti farmakoterapie
Patofyziologie kostní nádorové nemoci a možnosti farmakoterapie Peter Grell Klinika komplexní onkologické péče Masarykův onkologický ústav Brno Kongres traumatologie a muskuloskeletální radiologie 14.
VíceTerapie hairy-cell leukémie
Terapie hairy-cell leukémie David Belada, II.interní klinika, OKH FN a LF v Hradci Králové Lymfomové fórum 2010 Grand Hotel Bellevue, Vysoké Tatry 12.-14.3.2010 Úvod Poprvé popsána v roce 1958 (Bouroncle
VícePET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu
PET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu Visokai V., Lipská L., *Skopalová M., *Bělohlávek O. Chirurgické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice Praha *Oddělení nukleární medicíny - PET centrum
VíceLéčba druhé linie OAB
Informace pro pacienty Čeština 35 Léčba druhé linie OAB Podtržená slova jsou vysvětlena ve slovníčku pojmů. Někdy se může stát, že medikamentózní léčba je bez efektu. V tom případě existují i jiné metody.
VíceCo je to transplantace krvetvorných buněk?
Co je to transplantace krvetvorných buněk? Transplantace krvetvorných buněk je přenos vlastní (autologní) nebo dárcovské (alogenní) krvetvorné tkáně. Účelem je obnova kostní dřeně po vysoce dávkové chemoterapii
VíceEDUKAČNÍ MATERIÁLY. Návod pro zdravotnické pracovníky Hemlibra (emicizumab) Subkutánní injekce
EDUKAČNÍ MATERIÁLY Návod pro zdravotnické pracovníky Hemlibra (emicizumab) Subkutánní injekce Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti.
VíceBisfosfonáty volba preparátu. Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno III. Interní klinika LF PU a FN Olomouc
Bisfosfonáty volba preparátu Zdeněk k Adam a Vlastimil Ščudla Interní hematoonkologická klinika LF MU a FN Brno III. Interní klinika LF PU a FN Olomouc Brno 18.1.2008 Mechanismus účinku na osteoklasty
VíceOPATŘENÍ PŘEDSTAVENSTVA ČESKÉ STOMATOLOGICKÉ KOMORY
OPATŘENÍ PŘEDSTAVENSTVA ČESKÉ STOMATOLOGICKÉ KOMORY OP 1/2009 Základní odborná příprava a profesní zkouška pro získání Osvědčení odbornosti praktický zubní lékař... 1 OP 2/2009 Rozšířená odborná příprava
VíceHemlibra (emicizumab) Subkutánní injekce. Návod pro zdravotnické pracovníky
EDUKAČNÍ MATERIÁLY Hemlibra (emicizumab) Subkutánní injekce Návod pro zdravotnické pracovníky Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti.
VícePŘÍLOHA I. Page 1 of 5
PŘÍLOHA I SEZNAM NÁZVŮ, LÉKOVÁ FORMA, KONCENTRACE VETERINÁRNÍHO LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU, ŽIVOČIŠNÉ DRUHY, ZPŮSOB(Y) PODÁNÍ, DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI V ČLENSKÝCH STÁTECH Page 1 of 5 Členský stát Žadatel
VíceVšeobecné lékařství prezenční studium (5103T065) Studijní plán pro studenty studující v roce 2018/2019 v 6. ročníku (tj.
Všeobecné lékařství prezenční studium (5103T065) Studijní plán pro studenty studující v roce 2018/2019 v 6. ročníku (tj. verze 2012) 1. ročník Povinné předměty Latina a lékařská terminologie Lékařská biofyzika,
VíceLÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LABORATORNÍ TESTY
LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LABORATORNÍ TESTY Pokud čtete tento text, pravděpodobně jste v kontaktu s odborníkem na léčbu mnohočetného myelomu. Diagnóza mnohočetného myelomu je stanovena pomocí četných laboratorních
VíceMaturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství
Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -
VícePERSONALIZACE INDIVIDUALIZACE DIAGNOSTIKY A LÉČBY NOVINKA V MEDICÍNSKÉM UVAŽOVÁNÍ
PERSONALIZACE INDIVIDUALIZACE DIAGNOSTIKY A LÉČBY NOVINKA V MEDICÍNSKÉM UVAŽOVÁNÍ? STARÁ CESTA NOVÝ NÁZEV PERSONALIZACE INDIVIDUALIZACE LÉČBY ROLE INTERVENČNÍCH VÝKONŮ ROLE MINIINVAZIVNÍ VAKUEM KONTROLOVANÉ
VícePříloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.:sukls167009/2008 a příloha k sp.zn. sukls80895/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Příloha č. 3 k rozhodnutí o prodloužení registrace sp. zn.:sukls167009/2008 a příloha k sp.zn. sukls80895/2010 SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU LODRONAT 520 potahované tablety 2. KVALITATIVNÍ
VíceVÝVOJOVÉ PORUCHY ZUBŮ
VÝVOJOVÉ PORUCHY ZUBŮ A JEJICH DIAGNOSTIKA POMOCÍ RTG Kaplová E., Krejčí P., Tománková K., Kolářová H. Klinika zubního lékařství LF UP a FN Olomouc Ústav Lékařské biofyziky LF UP Olomouc ÚVOD VÝVOJ ZUBU
VíceČ. 1. DATA POSKYTNUTA ÚSTAVEM ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR
Přílohy Č. 1. DATA POSKYTNUTA ÚSTAVEM ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČR OBRÁZEK: VÝVOJ POČTU HOSPITALIZACÍ NA ZLOMENINY PROXIMÁLNÍHO FEMURU V ČR TABULKA 1.HOSPITALIZACE NA ZLOMENINY PROXIMÁLNÍHO
VíceUrologická klinika LF Univerzity Palackého a FN v Olomouci
Fimóza MUDr. Jan Šarapatka, MUDr. Oldřich Šmakal, Ph.D. Urologická klinika LF Univerzity Palackého a FN v Olomouci Vysvětlení pojmu a problému Při narození pokrývá předkožka u převážné většiny chlapců
VíceKAPUSTOVÁ MILOSLAVA FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC
KAPUSTOVÁ MILOSLAVA FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC STUDIE KAPROS PROJEKT ZAMĚŘENÝ NA PREVENCI VČASNÝ ZÁCHYT KARCINOMU PROSTATY Cíl studie získat urologicko - epidemiologická data mužské populace olomouckého
VíceNABÍDKA KURZŮ 2. pol Odbor personalistiky - Oddělení vzdělávání
NABÍDKA KURZŮ 2. pol. 2019 Odbor personalistiky - Oddělení vzdělávání Kurz kanylace periferní žíly a péče o žilní vstup všeobecným sestrám (popř. porodním asistentkám, zdravotnickým záchranářům, radiologickým
VíceOsteoporóza. Osteoporóza ztráta jak organické, tak anorganické složky (řídnutí) Osteomalácie ztráta anorganické složky (měknutí)
Terapie osteoporozy Osteoporóza systémová choroba kostry charakterizovaná snížením kostní hmoty se zhoršením mikroarchitektury kosti a s následným vzestupem fragility a rizikem zlomenin Osteoporóza Osteoporóza
VíceCévní mozková příhoda. Petr Včelák
Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test
VíceDiagnostika a příznaky mnohočetného myelomu
Diagnostika a příznaky mnohočetného myelomu J.Minařík, V.Ščudla Mnohočetný myelom Nekontrolované zmnožení nádorově změněných plasmatických buněk v kostní dřeni Mnohočetný = obvykle více oblastí kostní
VíceBiologická léčba karcinomu prsu. Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. Onkologická klinika 1.LF UK a TN KOC (NNB+VFN+TN)
Biologická léčba karcinomu prsu Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. Onkologická klinika 1.LF UK a TN KOC (NNB+VFN+TN) Cílená léčba Ca prsu Trastuzumab (HercepNn) AnN HER2 neu pronlátka LapaNnib (Tyverb)
Více