Ošetřovatelská péče o nemocného s dg. akutní plicní embolie

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Ústav ošetřovatelství Ošetřovatelská péče o nemocného s dg. akutní plicní embolie Nursing care of patient with diagnose acute pulmonary embolism případová studie BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Praha, únor 2009 Martina Kerdová

2 Autor práce: Bakalářský studijní program: Bakalářský studijní obor: Martina Kerdová OŠETŘOVATELSTVÍ Zdravotní vědy Vedoucí práce: Pracoviště vedoucího práce: Mgr. Jana Holubová 3. lékařská fakulta UK v Praze, Ústav ošetřovatelství Odborný konzultant: MUDr. Eva Pašková Pracoviště odborného konzultanta: III. Interní kardiologická klinika FN Královské Vinohrady v Praze Termín obhajoby: březen

3 Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a pouţila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla pouţívána ke studijním účelům. V Praze dne 10. února 2009 Martina Kerdová 3

4 Poděkování Na tomto místě bych velmi ráda poděkovala vedoucí bakalářské práce, Mgr. Janě Holubové z Ústavu pro ošetřovatelství 3. lékařské fakulty UK v Praze a odborné konzultantce MUDr. Evě Paškové z III. Interní kardiologické kliniky FN Královské Vinohrady za jejich výbornou spolupráci. 4

5 Obsah 1 ÚVOD KLINICKÁ ČÁST FYZIOLOGIE SRDCE A KREVNÍHO OBĚHU Funkční morfologie srdce Funkce chlopní Srdce jako pumpa Srdeční revoluce Řízení srdeční činnosti Hemodynamické pojmy AKUTNÍ PLICNÍ EMBOLIE Patogeneze Patofyziologie Formy plicní embolie Diagnostická vyšetření Terapie Prognóza plicní embolie Prevence plicní embolie ZÁKLADNÍ INFORMACE O NEMOCNÉM Základní identifikační údaje Lékařská anamnéza Stav pacienta a diagnostické metody prováděné při přijetí Průběh hospitalizace Epikríza Doporučení Diagnostické metody prováděné v průběhu hospitalizace Farmakoterapie OŠETŘOVATELSKÁ ČÁST OŠETŘOVATELSKÝ PROCES Přínos individualizované ošetřovatelské péče Fáze ošetřovatelského procesu OŠETŘOVATELSKÝ MODEL Vztah ošetřovatelského procesu k ošetřovatelským modelům Virginia Henderson: Teorie základní ošetřovatelské péče OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY Akutní ošetřovatelské diagnózy Potencionální ošetřovatelské diagnózy Dlouhodobý ošetřovatelský plán Psychologie nemocného a sociální problematika EDUKAČNÍ PLÁN NEMOCNÉHO ZÁVĚR Seznam použitých zkratek Seznam odborné literatury Seznam jiných informačních zdrojů Seznam tabulek a obrázků Seznam příloh

6 1 Úvod Cílem této mé bakalářské práce je zpracování případové studie ošetřovatelské péče o nemocného ve věku 61 let s diagnózou akutní plicní embolie. Tento pacient byl přijat na jednotku intenzivní péče interního oddělení, kde byl hospitalizován deset dní a poté byl propuštěn do domácího ošetřování. V klinické části nejprve popisuji fyziologii srdce a krevního oběhu. Přes funkční morfologii srdce a funkci chlopní se dostávám k velkému a malému krevnímu oběhu. Následuje popis srdeční revoluce, která probíhá vţdy během kaţdého srdečního stahu. Řízení srdeční činnosti a vysvětlení některých hemodynamických pojmů ukončuje tuto část klinické kapitoly. V další části klinické kapitoly popisuji patogenezi, patofyziologii, pouţívaná diagnostická vyšetření a konečně i léčbu onemocnění akutní plicní embolie. Údaje o nemocném jsem čerpala z lékařské dokumentace. Uvedla jsem zde lékařskou anamnézu, druhy vyšetření prováděných u tohoto pacienta během hospitalizace. Tuto kapitolu završuji stručným popisem průběhu celé hospitalizace. V ošetřovatelské části pouţívám metodu ošetřovatelského procesu, který vychází z modelu teorie Základní ošetřovatelské péče podle V. Henderson. Informace o nemocném jsem získala z rozhovoru s nemocným, vlastním pozorováním nemocného a od ostatních členů zdravotnického týmu. Tyto informace jsem analyzovala a podle toho jsem stanovila akutní a potenciální ošetřovatelské diagnózy. V další kapitole: Psychologie nemocného a sociální problematika jsem se pokusila popsat to, jak se pacient postupně vyrovnával se svou diagnózou a s celou svojí hospitalizací. Edukační program nemocného, který se prováděl po celou dobu hospitalizace, jsem přiblíţila téměř na konci své práce. Práci uzavírá přehled pouţité literatury a přehled pouţitých zkratek a seznam příloh. 6

7 2 Klinická část Kardiovaskulární onemocnění patří k nejzávaţnějším zdravotnickým problémům. Souvisí to nejen s tím, ţe se podílejí z velké části na celkové úmrtnosti obyvatelstva, ale i s tím, ţe postihují často osoby v nejproduktivnějším věku. Na druhé straně je potěšující, ţe se v některých státech podařilo tento trend zastavit nebo dokonce i sníţit mortalitu na kardiovaskulární onemocnění, coţ pravděpodobně souvisí s komplexním zásahem do tzv. rizikových faktorů, které se dotýkají těchto onemocnění. Podmínkou pro tento úspěšný zásah je vytvoření celospolečenské atmosféry příznivé pro postupné odstraňování rizikových faktorů. Diagnózu nemocí vţdy stanovujeme v rozsahu nezbytném především pro potřeby terapie, tedy podle individuální únosnosti pacienta k jednotlivým léčebným postupům. Kromě toho se mají vyšetření provádět na pracovištích s dostatečnými zkušenostmi, na která přímo navazují zdravotnická zařízení realizující terapii. Základem kardiologického vyšetření však je anamnéza, která často i při negativním fyzikálním vyšetření můţe včas upozornit na přítomnost onemocnění. Anamnéza nám umoţní nejlépe poznat osobnost nemocného, spoluurčuje průběh i prognózu onemocnění a úspěšnost terapie. Tím je zdůrazněn poţadavek, aby byl ošetřující lékař nejen odborníkem na nemoc, ale především na nemocného člověka, jenţ se nesmí ztratit v záplavě kvantitativních údajů, které nám dnešní diagnostické moţnosti poskytují. Úloha sestry je v této situaci neméně důleţitá. Řadu důleţitých informací z anamnézy i z chování pacienta poskytne lékaři právě zkušená sestra, která si vytvořila komunikující vztah s pacientem. [3, 4] 7

8 2.1 Fyziologie srdce a krevního oběhu Jednou ze základních vlastností ţivých organismů je zachování stálých podmínek ve vnitřním prostředí. Oběhová soustava je jedním z jejích pilířů. Hnací jednotkou oběhové soustavy je srdce Funkční morfologie srdce Srdce je dutý orgán, jehoţ stěny tvoří srdeční svalovina. Metabolizmus srdeční svalové buňky je převáţně vázán na oxidační pochody. K základním fyziologickým vlastnostem srdeční svaloviny patří automacie, vodivost, dráţdivost a staţlivost. o Automacie (chronotropie) představuje schopnost vytvářet vzruchy. Výsledkem elektrické aktivity je sled pravidelných rytmických srdečních stahů i bez vnějšího podráţdění. o Vodivost (dromotropie) znamená, ţe se vzruch přenáší na celou srdeční jednotku (síně a komory), čímţ je zajištěn synchronní stah všech svalových vláken. o Dráždivost (bathmotropie) je moţnost vyvolat svalový stah dostatečně silným, nadprahovým podnětem. o Stažlivost (inotropie) znamená schopnost svalové kontrakce. Kromě svalových vláken, jejichţ hlavní funkcí je kontrakce, lze v srdečním svalu morfologicky rozlišit i svalovou tkáň specializovanou na tvorbu a přenos vzruchů. Tento typ svalových vláken nazýváme vodivá soustava srdeční. [1] 8

9 2.1.2 Funkce chlopní Jednosměrný průtok krve v srdci je zajištěn chlopněmi. Chlopně se uzavírají a otevírají pasivně tlakovými změnami v průběhu srdečního cyklu. o Dvě poloměsíčité chlopně (semilunární) sestávají ze tří pohyblivých segmentů. Oddělují prostor velkých cév, aorty a plicní tepny od dutin srdečních komor. Nazývají se chlopeň aortální a chlopeň pulmonální. o Chlopně atrioventrikulární (trikuspidální a bikuspidální mitrální chlopeň) oddělují prostor srdečních síní a komor. [1] Srdce jako pumpa Krevní oběh jsou dva oddělené okruhy, zařazené za sebou. Kaţdý okruh je aktivován jednou srdeční komorou. Objem krve, který je za časovou jednotku přečerpán malým a velkým oběhem je za fyziologických podmínek stejný. Plicní a systémový oběh se však liší velikostí tlaku a odporu. Malý oběh začíná v pravé síni, kam ústí horní a dolní dutá ţíla. Z pravé síně postupuje krev do pravé komory přes trojcípou chlopeň. Po naplnění pravé komory je krev staţením srdeční svaloviny (systolou) vypuzena přes poloměsíčitou pulmonální chlopeň do plicní tepny. Ta se v plicích dále větví na menší tepénky aţ vlásečnice, kde dochází k výměně krevních plynů na základě rozdílů parciálních tlaků. Rychlost výměny je taková, ţe se stačí vyrovnat parciální tlaky kyslíku i oxidu uhličitého. Plicní kapiláry se sbírají do venul a postupně se zvětšujících plicních ţil, které ústí do levé síně. Velký oběh začíná v levé síni, odkud krev pokračuje přes mitrální chlopeň do levé komory. Kontrakcí svaloviny levé komory srdeční je krev vypuzována do aorty přes aortální poloměsíčitou chlopeň. Z aorty odstupují menší tepny, které 9

10 vedou okysličenou krev do jednotlivých orgánů a částí těla, kde probíhá výměna látek mezi krví a tkáněmi. Po průtoku kapilárami je krev odkysličená vedena do venul a postupně do větších ţil a vrací se horní nebo dolní dutou ţílou do pravého srdce. [1] Srdeční revoluce Srdeční činnost je neustále se opakující cyklický děj. Jeden cyklus se také nazývá srdeční revoluce. V obou základních částech cyklu, systole a diastole můţeme rozlišit jednotlivé fáze podle tlakových a objemových změn v srdečních komorách. Systola komor začíná kontrakcí svaloviny myokardu komor, tlak v komorách se zvyšuje a uzavřou se atrioventrikulární chlopně. V první fázi izovolumické kontrakce se zvyšuje nitrokomorový tlak, zvýší se napětí svalových vláken, avšak objem komor se nemění. Při dosaţení vyššího tlaku v komorách neţ je v artériích se otevírají semilunární chlopně a krev pod vlivem tlakového gradientu začíná proudit do velkých cév. Tato fáze se nazývá ejekční fáze. V počátečním období rychlého vypuzování má tlak v komorách a ve velkých artériích téměř stejnou hodnotu neboli systolický tlak. Tlak vypuzované krve postupně klesá. Současně klesá i tlak v komorách, nastává období pomalého vypuzování. Vlivem tlakového rozdílu mezi velkými cévami a komorami se uzavřou semilunární chlopně. Po uzavření semilunárních chlopní začíná diastola fází izovolumické relaxace, během které tlak v komorách dále klesá aţ na hodnotu niţší, neţ je v síních. V tomto okamţiku se otevírají atrioventrikulární chlopně. Nitrokomorový tlak dosahuje nejniţších, téměř nulových hodnot. Vlivem setrvačnosti krevního proudu a vzestupu tlaku v síních proudí krev ze síní do komor fáze rychlého plnění komor. Následuje období pomalého plnění komor a v jeho poslední fázi se komory plní v důsledku aktivní kontrakce síní. Objem 10

11 komor na konci komorové diastoly je největší a nazývá se konečný diastolický objem. Při jedné systole se vypudí do oběhu ml krve systolický (tepový) objem. Poměr mezi systolickým objemem a konečným diastolickým objemem se označuje jako ejekční frakce. Ejekční frakce u zdravého člověka je větší než 50%. [1] Obr.1: Srdeční revoluce. Průběh tlakových změn v aortě, levé komoře a levé síni a záznam echokardiogramu a EKG během srdeční revoluce. 11

12 2.1.5 Řízení srdeční činnosti Dosaţení odpovídajícího srdečního výdeje je hlavním cílem srdeční činnosti. Řízení srdeční činnosti je zaměřeno na změnu srdeční kontrakce a na frekvenci srdečních stahů dle metabolického nároku tkání. Dynamické změny síly srdeční kontrakce podle Frankova-Starlingova zákona popisuje změnu systolického objemu krve v závislosti na velikosti ţilního návratu a na kontraktilitě myokardu. Při dokonalé funkci tohoto mechanizmu se krev v ţilním systému neměstná. Srdeční frekvence je řízena nervově a humorálně. Nervovou regulaci uskutečňuje sympatikus a parasympatikus. Parasympatikus sniţuje a sympatikus zvyšuje tepovou frekvenci. Mediátorem parasympatiku je acetylcholin a kromě sníţení srdeční frekvence má i negativní dromotropní efekt. Mediátorem sympatiku je noradrenalin. Jeho aktivace má pozitivní chronotropní, pozitivní inotropní, protivní bathmotropní a dromotropní efekt. Srdeční činnost je řízena i hormonálně. Adrenalin, noradrenalin i glukagon mají pozitivně chronotropní i inotropní efekt. Koncentrace iontů v tělních tekutinách ovlivňují sílu kontrakce a tepovou frekvenci. Při nadbytku draslíku je srdce dilatované a vykazuje nízkou tepovou frekvenci. Nedostatek iontů vápníku má podobný účinek jako nadbytek draslíku. Zvýšená tělesná teplota má pozitivní chronotropní efekt. [1] Hemodynamické pojmy Tepový objem je mnoţství krve, které srdce vypudí při jedné kontrakci. Minutový srdeční výdej je mnoţství krve, které srdce vypudí do aorty nebo do plicnice za jednu minutu. Je vyjádřen součinem srdeční frekvence a tepového objemu (př. 70 tepů/min. x 80 ml) a činí v klidových podmínkách 5,0 5,5 l/min. 12

13 Srdeční index je minutový srdeční výdej přepočtený na jeden metr čtverečný tělesného povrchu. Normální hodnoty jsou 2,5 4,5 l/min./metr čtverečný. Ejekční frakce je podíl tepového výdeje z mnoţství krve v komoře na konci diastoly. Např. volum krve na konci diastoly je 150 ml, systolický výdej je 75 ml, EF levé komory činí 50%. EF je parametrem srdečních kontraktilit a anatomických poměrů. [1] 2.2 Akutní plicní embolie Plicní embolie (PE) patří mezi nejčastější kardiovaskulární onemocnění a podílí se významnou měrou na kardiovaskulární mortalitě. Je podmíněna v naprosté většině případů obstrukcí tepenného plicního řečiště krevním embolem, který má původ v ţilním řečišti velkého oběhu nebo v pravém srdci. V řídkých aţ ojedinělých případech můţe do plicního oběhu embolizovat plyn, tukové částice, amniová tekutina, části nádoru nebo chlopňové vegetace (tzv. netrombotická PE). Velká část embolií je drobných, často bezpříznakových a uniká diagnostice. Střední a větší embolie jsou zpravidla provázeny závaţným klinickým obrazem a jsou spojeny s vysokou úmrtností. [2] Patogeneze Nejčastějším patogenetickým mechanismem je vznik trombózy v hlubokém ţilním systému dolních končetin a pánve následované embolizací do 13

14 plicních cév. Hluboká ţilní trombóza a PE jsou součástí jednoho procesu tromboembolické nemoci (TEN). Predisponující faktory, které se různou měrou podílejí na rozvoji TEN: o poškození cévní stěny o zpomalení krevního toku o hyperkoagulační stavy (primární, sekundární) Nejdůleţitějším získaným rizikovým faktorem je ţilní stáza při imobilizaci pacienta z nejrůznějších příčin, dále zpomalení krevního toku při městnavém srdečním selhání. Předchozí hluboká ţilní trombóza predisponuje k recidivě jizvením intimy cév a ţilním městnáním. Chirurgické výkony jsou samy o sobě rizikovým faktorem TEN, navíc zvyšovaným přítomností dalších rizik (obezita omezení hybnosti, malignita sekundární hyperkoagulační stav, imobilizace, ţilní stáza). Méně významným rizikovým faktorem TEN jsou estrogeny v terapii (hormonální kontracepce, hormonální substituční terapie) a v těhotenství. Příčinou primárních hyperkoagulačních stavů je nejčastěji mutace faktoru V Leiden, méně často můţe jít o vrozený nedostatek přirozených antikoagulačních faktorů antitrombinu, proteinu C, proteinu S. [2] Patofyziologie Hemodynamická odpověď Hemodynamická odpověď u PE je dána rozsahem embolizace a současným výskytem jiného kardiopulmonálního onemocnění. Závaţnější oběhové důsledky lze očekávat i u embolů obturujících 50 a více procent plicního tepenného řečiště. Plicní řečiště reaguje na embolizaci vasokonstrikcí a vzestupem tlaku v plicním řečišti. Rozsáhlejší plicní embolie vede k akutní plicní hypertenzi a k následné dilataci srdeční komory a síně, k akutnímu cor pulmonale, pravostrannému srdečnímu selhání, k šokovému stavu a ve své nejtěţší formě 14

15 můţe vést k náhlé smrti. Minutový srdeční výdej klesá zejména u rozsáhlé PE a výrazný pokles minutového srdečního objemu můţe vést k hypotenzi, popř. k šoku. EKG změny koronární nedostatečnosti, které mohou vzniknout při akutní PE, jsou způsobeny poklesem krevního tlaku v aortě a následným sníţením plnícího tlaku věnčitých tepen. Vznikají u starších osob se skrytou ischemickou chorobou srdeční. Poruchy výměny plynů Dle rozsahu PE se projeví i různý stupeň poruchy výměny plynů. Zvětšuje se podíl mrtvého prostoru (oblast ventilovaná není perfundovaná) a tím se do oběhu dostává méně okysličené krve s vyšší hladinou pco2 - výměna plynů neproběhla plně. o Klinicky se nemusí projevit vůbec u lehčích forem PE. o Větší rozsah se projeví mírným zvýšením pco2. Mírné zvýšení pco2 u akutní embolie vede k podráţdění chemoreceptorů v prodlouţené míše a ke zrychlení a prohloubení ventilace. Výsledkem je hypokapnie a respirační alkalóza. o Při velkém rozsahu jiţ nelze kompenzovat výměnu plynů ostatním plicním parenchymem, a tak je přítomna hypoxémie a normokapnie nebo hyperkapnie, tj. respirační selhání. [2, 3, 4] Formy plicní embolie Pro stanovení strategie diagnostiky a léčby je vhodné rozeznávat formy plicní embolie. Akutní masivní PE: (uzávěr aţ 80% plicního řečiště) Dochází k závaţné hemodynamické nestabilitě, vzestupu systolického tlaku v plicnici, vývoji akutního cor pulmonale a pravostranného srdečního selhání, poklesu 15

16 systémového tlaku, šokovému stavu a výrazné hypoxémii. Tato forma PE můţe vést k náhle smrti, představuje kritický stav a vyţaduje emergentní podání trombolytické terapie, nejsou-li závaţné kontraindikace. Akutní submasivní PE: (uzávěr okolo 60% plicního řečiště) Nemocní jsou hemodynamicky stabilní. Mívají tachykardii, dušnost, tachypnoi a echo známky dysfunkce pravé komory bez selhání. Zhoršování stavu je indikací pro trombolytickou terapii. Akutní malá PE: (uzávěr méně neţ 50% plicního řečiště) Často se projevuje jen mírnou tachykardií, námahovou dušností, a tak často uniká pozornosti. Při obstrukci malých větví plicnice se můţe manifestovat jako plicní infarkt, kdy je přítomna pleurální bolest, horečka a hemoptýza. Subakutní masivní PE: (sukcesivní embolizace mikroembolie) Klinicky se manifestuje postupnou progresí dušnosti. Při katetrizaci nebo echokardiografickém vyšetření mohou být zjištěny vyšší systolické tlaky v plicnici, neţ je obvyklé u akutní masivní PE. Chronická tromboembolická plicní hypertenze: Manifestuje se postupnou progresí dušnosti v průběhu několika měsíců aţ let a někdy i s pravostranným srdečním selháním na podkladě opakovaných plicních mikroembolizací. Důsledkem je velmi těţká plicní hypertenze s vývojem nevratných anatomických změn na plicních tepnách a pravostranných srdečních oddílech (cor pulmonale chronicum). Je nutné odlišit od primární plicní hypertenze a hypoxického cor pulmonale. [2] 16

17 2.2.4 Diagnostická vyšetření Anamnéza a fyzikální vyšetření Dušnost Tachypnoe Pleurální bolest Kolaps nebo synkopa Jednostranný otok DK Přítomnost rizikových faktorů Elektrokardiografie EKG je záznam sumární elektrické aktivity srdce. Při běţném snímání EKG se pouţívá elektrod umístěných na povrchu těla. Normální EKG záznam jedné srdeční revoluce se skládá z vln a kmitů. Vlna P je způsobena depolarizací síní. Normální vlna P ukazuje, ţe podráţdění vzniklo v sinusovém uzlu a ţe proběhlo svalovinou síní normální cestou. Interval P-Q ukazuje trvání přestupu vzruchu ze síní na komory. Komplex QRS je projevem depolarizace komor. Vlna T je výrazem repolarizace komor, tj. postupnému návratu ke klidovému, polarizovanému stavu membrán svalových buněk. Na EKG při PE můţeme zjistit známky přetíţení pravé komory. Mezi základní obrazy patří sinusová tachykardie, můţe se vyskytnout i fibrilace síní nebo jiné závaţnější arytmie dle rozsahu PE. 12tisvodové EKG můţe vykazovat tyto změny: inkompletní či kompletní blok pravého raménka Tawarova, posun osy doprava v důsledku přetíţení pravé komory, dále vysoké, hrotnaté P vlny ve svodech II., III., avf, obraz SI, QIII, TIII, negativní T ve V1-3, nespecifické změny segmentu ST a vln T. [1, 2, 13] 17

18 Rentgen hrudníku Je málo diagnostický, často bývá i u větších embolií negativní a změny jsou značně nespecifické. Umoţňuje však vyloučit jiné závaţné příčiny. Někdy můţeme nalézt zvětšení srdce, pleurální výpotek, jednostrannou elevaci bránice, rozšíření pulmonálního trunku, méně často známky plicního infarktu. [2] Echokardiografie Transthorakální echokardiografické vyšetření je neinvazivní metoda, která umoţňuje určit polohu a pohyb srdečních struktur pomocí ultrazvukových vln odraţených od akustických rozhraní. U srdečních dutin měříme jejich velikost, tlakové a objemové změny, z níţ pak lze odvodit některé ukazatele komorové funkce, kinetiku stěn, dále hodnotíme stav chlopní. Podle naměřených parametrů můţeme určit systolický a diastolický objem, ejekční frakci levé komory. Echokardiografické nálezy při PE: o přímé zobrazení trombu v pravém srdci, embolu v plicnici o dilatace a dysfunkce pravé komory (rozšíření pravé komory, posun septa doleva, stanovení poměru velikosti pravé a levé komory) o známky plicní hypertenze (tlakový gradient při trikuspidální regurgitaci, zkrácení ACT) o identifikace mezisíňové komunikace jako moţného zdroje paradoxní embolie Normální echokardiografický nález však nevylučuje plicní embolii. Jícnové echokardiografické vyšetření umoţňuje lepší znázornění proximálních větví plicnice neţ klasické transthorakální vyšetření. [2,3,4] CT vyšetření hrudníku spirální CT angiografie Toto vyšetření se stává jednou z hlavních zobrazovacích diagnostických metod při diagnóze PE. Výhodou počítačové tomografie proti dosud uţívanému perfuznímu plicnímu scanu lze spatřovat v přímém znázornění embolu a nikoli pouze perfuzního defektu. Dává tedy jednoznačnější diagnostický závěr. Počítačová tomografie poskytuje navíc moţnost zobrazit i srdeční struktury, 18

19 zvláště pravou komoru a posoudit její zvětšení. Lze také určit hemodynamickou závaţnost PE. [2] Plicní scintigrafie Vyšetření nemůţe samo o sobě jednoznačně potvrdit či vyloučit PE, ale po přihlédnutí k výsledkům dalších vyšetření můţe být rozhodující při stanovení diagnózy. Nyní je často nahrazována spirální CT angiografií. Perfuzní scan zaznamenává pomocí scintilačních gamagrafů distribuci intravenózně podaných radioaktivních částic v plicním kapilárním řečišti. Scintigraficky lze zjistit ischemické oblasti, které vzniknou po embolizaci plicních tepen. Perfuzní plicní scintigram je nejlepší screeningovou metodou. Ventilační scan lze provádět pomocí inhalace radioaktivního aerosolu. Odpovídají-li ventilační defekty defektům perfuzním, podporuje názor, ţe perfuzní defekty jsou důsledkem onemocnění plic. Naopak neshoda (sníţená nebo chybějící perfuze v normálně ventilovaných oblastech plic) je příznačná pro embolizaci do plic. Citlivost scintigrafického vyšetření klesá s časovým odstupem od akutní příhody, ideální je provedení vyšetření do 1 hodiny. Normální scintigram vylučuje plicní embolii. [3, 4, 13] Plicní arteriografie Nejspolehlivější diagnostická metoda v poznávání plicní embolie, ale vysoce invazivní. V dnešní době je nahrazována spirální CT angiografií. K indikacím plicní arteriografie patří jakékoli diagnostické pochybnosti. Je absolutně indikována před chirurgickým léčením akutní PE nebo opětované plicní embolizace. Při tomto vyšetření lze provést lokální trombolýzu a hodnotit aktuální hemodynamické parametry tj. pravostranná katetrizace. [2, 3] Sonografie Pro potvrzení diagnózy PE má velký význam průkaz hluboké ţilní trombózy dolních končetin. Jde o diagnostickou metodu vyšetření duplexní nebo 19

20 kompresní sonografií. Senzitivita vyšetření je velmi vysoká v oblasti stehenních a podkolenních ţil, jiţ menší při vyšetření lýtka. Diagnózu hluboké ţilní trombózy potvrzuje vymizelé kolísání rychlosti venózní krve během nádechu a výdechu, nevybavitelnost zvýšení rychlosti po pouţití komprese a absence proudění krve v ţíle. [2, 13] Vyšetření krevních plynů Při vyšetření krevních plynů nalézáme u závaţnějších PE obvykle hypoxémii, ale krevní plyny mají spíše význam jen pro posouzení celkového stavu nemocného. Nemocní hyperventilují, a proto bývá sníţen parciální tlak oxidu uhličitého a metabolická acidóza při normoxemii. Při rozsáhlejší PE můţe být přítomna těţká hypoxie s hyperkapnií, tedy akutní respirační selhání. [2, 3, 4] Srdeční biomarkery Předpokládá se, ţe troponin je uvolňován z drobných nekrotických loţisek v pravé komoře při zvýšeném nitrokomorovém tlaku s kompresí pravé koronární arterie. Zvýšení ale nedosahuje takových hodnot jako při diagnostice srdečního infarktu a můţe být jen krátkodobé. Zvýšení troponinů by mělo být indikací k echokardiografickému vyšetření a posouzení funkce pravé komory. [2] NT-proBNP a BNP Tyto látky vznikají ve svalových vláknech levé a méně pravé komory a jsou produkovány při zvýšeném napětí svalového vlákna. Nevýhodou je, ţe jako troponin I a BNP se zvyšuje aţ po několika hodinách od začátku akutního stavu. Pozitivita provází pravostranné selhávání. [2] 20

21 Vyšetření krve na hemokoagulaci (D-Dimery) D-dimery jsou degradační produkty štěpení fibrinu. Jsou přítomny vţdy, pokud je v cévním řečišti trombotický proces. Bývají pozitivní rovněţ v případě zánětlivého, nádorového nebo nekrotického procesu, po operacích. Jejich význam je především v diagnóze hluboké ţilní trombózy a PE, kdy negativní hodnota D- dimerů onemocnění vylučuje. Jen při naléhavém klinickém podezření a v případech dlouhodobé antikoagulační léčby je i při negativním výsledku na místě provedení dalších diagnostických testů. [2] Obr.2: Algoritmus diagnózy PE Terapie Základním léčebným cílem je zmenšení a odstranění obstrukce v plicním řečišti a zdroje embolu. V případě akutního stavu zahrnuje trombolytickou léčbu, antikoagulační léčbu heparinem a následně warfarinem a ve vybraných případech embolektomii katétrem nebo léčbu chirurgickou. 21

22 U nemocných v kritickém stavu (akutní pravostranné srdeční selhání, hypotenze, šok, zástava) je moţné podání trombolytika jako bolus a zvednutí dolních končetin s představou zvýšit mechanicky tlak v plicnici a nabídnout více krve levému srdci. Podpůrná léčba pacienta zahrnuje: oxygenoterapii, eventuelně umělou plicní ventilaci, podporu oběhu katecholaminy, výţivu. Trombolytická léčba Indikace k trombolytické terapii: o masivní PE provázená kardiogenním šokem nebo hypotenzí, projevy pravostranného srdečního selhání o větší embolie u nemocných s omezenou kardiopulmonální rezervou o PE neustupující při léčbě heparinem o recidivující a narůstající PE, přítomnost trombu v pravostranných srdečních oddílech o vhodná u nemocných s těţší hypoxémií přítomnou i při inhalaci vysoké koncentrace kyslíku Pro trombolytickou léčbu PE jsou vhodná dvě základní léčebná schémata: o Altepláza 100mg v dvouhodinové infuzi ( 10 mg i.v. bolus a dále i.v. 90mg/2 hod) o Streptokináza v dávce 1,5mil.j./ 2hod.i.v. Heparin je podáván v obou případech aţ po ukončení podávání trombolytika. (72 hod., lze pouţít i nízkomolekulární heparin s.c.). Zcela je opuštěna koncepce dlouhodobé trombolytické léčby a zároveň podání není časově limitováno jen na první hodiny po vzniku PE. Lze ji zahájit do 14 dnů od začátku příznaků při neúspěšné terapii heparinem. Absolutní kontraindikací je aktivní vnitřní krvácení. Z neţádoucích účinků této léčby je nejzávaţnější krvácení. Podání alteplázy je spojeno s rychlejším ústupem plicní hypertenze, ale je zatíţeno aţ tříprocentním výskytem mozkového krvácení. [2] 22

23 Antikoagulační léčba Heparin Pro hemodynamicky stabilní nemocné je indikováno intravenózní podání heparinu. Nefrakcionovaný heparin se podává jako bolus v dávce 80j./kg hmotnosti s následující infuzí 18j./kg hmotnosti za hodinu. Cílem je dosáhnout APTT 50-80s (poměr 1,5-2,5). U stabilizovaných nemocných je moţno pouţít nízkomolekulární heparin podávaný subkutánně 2x denně v dávce podle hmotnosti pacienta. Výhodou nízkomolekulárního heparinu je, ţe běţně není nutná laboratorní kontrola účinnosti léčby, aplikace je snadná a není potřeba trvale ţilní linky. Délka podávání je 6 10 dní. Nejobávanější komplikací léčby heparinem je krvácení. Tento neţádoucí účinek se jen zřídka vyskytuje při podávání nízkomolekulárního heparinu. Warfarin Současně s podáváním heparinu se zahajuje léčba warfarinem (současně aţ do dosaţení hladiny INR více neţ 2,0). Ukazuje se, ţe antikoagulační léčba warfarinem u ţilního tromboembolismu by měla trvat nejméně šest měsíců a u nemocných s opakovanou embolizací by měla být podávána dva roky nebo celoţivotně. U stabilizovaných nemocných je moţno kontrolovat INR jednou měsíčně (udrţovat v rozmezí 2,0 3,0). Nejzávaţnější komplikací této léčby je krvácení nejrůznější lokalizace. Příčinou nevyrovnaných hladin INR můţe být větší mnoţství zeleniny v dietě nemocných léčených warfarinem, které můţe sniţovat antikoagulační účinnost. Některé léky mohou působit synergicky a zvyšovat INR a ohrozit nemocného krvácením. [2] Monitorace při léčbě: o heparin APTT o Nízkomolekulární heparin aktivita anti FXa o Warfarin - INR Embolektomie Je indikována u nemocných s významným rizikem nepříznivého průběhu, u nichţ není moţno podat systémovou trombolýzu. 23

24 Perkutánní mechanická trombektomie - zahrnuje řadu postupů, které jsou vázány na specializovaná angiologická a katetrizační pracoviště. Často se kombinuje s lokální trombolýzou. Chirurgická embolektomie v poslední době se zlepšila operační technika. Indikací k chirurgické embolektomii je centrální masivní PE. Vyţaduje úzkou návaznost na kardiochirurgické centrum. Výkon se provádí v mimotělním oběhu a v hypotermii. [2] Kavální filtry Kavální filtry jsou zaváděné perkutánními technikami jako prevence opakovaných embolizací, mají dvě základní indikace: o absolutní kontraindikace antikoagulační léčby o opakování plicní embolizace při dostatečné antikoagulační léčbě Zavedený kavální filtr můţe být ovšem někdy i zdrojem opakovaného tromboembolismu. [2] Trombendarterektomie hypertenzí. [2] Pouţívá se selektivně u těţkých chronických tromboembolických plicních Prognóza plicní embolie Zásadní roli hraje velikost embolu. Malé embolie mají jen několikaprocentní úmrtnost, jsou však nebezpečné tím, ţe mohou být během několika dnů následovány velkou embolií. Masivní embolie mají vysokou úmrtnost, zejména jsou-li provázeny akutním cor pulmonale, nebo zástavou 24

25 oběhu. Zhoršující vliv mají přidruţená onemocnění a nedostatečná či opoţděná léčba. Malý embolus se rozpouští do tří dnů, velký do tří týdnů, opakované embolie sniţují fibrinolytickou aktivitu. Opakované drobné embolizace jsou provázeny vznikem chronické tromboembolické plicní hypertenze, která se trvale zhoršuje a vzniká chronické cor pulmonale s různým stupně pravostranného srdečního selhávání. [2] Prevence plicní embolie Farmakologické prostředky: Podávání minidávek heparinu a nízkomolekulárního heparinu v období před a po operaci. Mechanické prostředky: Časná mobilizace nemocných je nejdůleţitějším preventivním opatřením, punčochy pro stupňovanou elastickou kompresi. [2,3] 2.3 Základní informace o nemocném Základní identifikační údaje o Jméno a příjmení: P.L. o Oslovení: pan P. o Věk: 61 let o Pohlaví: muţské o Adresa: Mladá Boleslav o Stav: ţenatý 25

26 o Vzdělání: vyučen o Povolání: starobní důchodce, dříve dělník o Národnost: česká o Nejbliţší příbuzní: manţelka o Datum přijetí: o Datum propuštění: o Důvod přijetí: dušnost s expektorací krvavého sputa Lékařská anamnéza RODINNÁ ANAMNÉZA: Matka léčena od svých 60 let pro diabetes mellitus 2. typu. OSOBNÍ ANAMNÉZA: V dětství váţněji nestonal, operace: operace ramenního kloubu a klavikuly v dětství, operace spermatokély vpravo (III/2006), appendektomie (1996), operace varixů bilaterálně (2003). ABUSUS: Nekouří, alkohol příleţitostně, denně vypije asi 4 kávy. ALERGICKÁ ANAMNÉZA: Alergii na jídlo a léky neudává, v poslední době mírnější alergie na pyly. FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA: Pravidelně neuţívá ţádné léky. 26

27 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ: Pacient přivezen Rychlou záchrannou sluţbou pro dušnost. Do té doby se pacient cítil zcela zdráv, bez potíţí. Od rána se cítil dobře. Dnes odpoledne po přeplavání rybníka vznikla u pacienta náhle slabost, dušnost s expektorací krvavého zpěněného sputa. Bolesti na hrudi neměl a nemá. Před a během transportu pacient bledý, lehká klidová dyspnoe, poslechově bilaterální difúzní vlhké chropy, akce srdeční pravidelná, TK 180/110 mmhg, SpO2 89%, TF 110/min. Podáno: Isoket 1amp. i.v., Syntophyllin 1 amp. ve F1/1 100ml i.v., O2 maskou. Po medikaci TK 160/110 mmhg, SpO2 96% Stav pacienta a diagnostické metody prováděné při přijetí Celkový stav: Pacient je při vědomí, orientován, spolupracuje, klidová dušnost s cyanózou rtů, hydratace v normě, afebrilní, obézní. o TK: 110/65 mmhg o TF: 85/min. o Výška: 185cm o Hmotnost: 95kg Hlava: Poklepově nebolestivá, výstupy hlavových nervů nebolestivé, inervace intaktní, bulby ve středním postavení, volně pohyblivé, fotoreakce +, skléry anikterické, spojivky růţové, hrdlo klidné, jazyk vlhký nepovleklý, plazí se ve střední čáře, oči, uši i nos bez výtoku. 27

28 Krk: Šíje volně pohyblivá, štítná ţláza nezvětšená, náplň krčních ţil v normě, karotidy tepou symetricky, uzliny nehmatné. Hrudník: Symetrický, akce srdeční pravidelná, ozvy 2, ohraničené, dýchání s četnými chrůpky do ½ obou plicních polí, bazálně krepitace bilaterálně. Břicho: Nad niveau, měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé, bez rezistence, játra k ţebernímu oblouku, slezina nezvětšena, peristaltika slyšitelná, tapottement bilaterálně negativní. Končetiny: Dolní končetiny bez otoků, lýtka palpačně nebolestivá, bez známek TEN, bez trofických defektů, varikózní komplexy bilaterálně klidné, hybnost a citlivost končetin normální, periferie teplá, prokrvená, s pulsacemi. Per rectum: Okolí anu klidné, prostata nezvětšená, palpačně nebolestivá, bez rezistence, ampula prázdná. RTG srdce a plic (snímek na lůžku): Bez loţiskových změn, známek městnání v malém oběhu, plicní hily nezvětšené, transparence obou křídel přiměřená, baze volné, srdce mírně rozšířeno oběma směry. EKG: Sinus, akce srdeční pravidelná, /min., ploché T III, avf, amput. R V1-2, bez čerstvých loţiskových změn. 28

29 Laboratorní hodnoty: Nemocnému byla odebrána krev na krevní skupinu, biochemické vyšetření, ABR, krevní obraz, koagulační vyšetření Průběh hospitalizace Péče o pacienta při příjmu (nultý den) Pacient byl přivezen posádkou Rychlé záchranné sluţby na oddělení urgentního příjmu dne v 15 hodin pro náhle vzniklou dušnost. Během transportu se pro dechové obtíţe a nízkou SpO2 (89%) podával kyslík přes kyslíkovou masku. Při příjezdu na příjem byl pacient bledý, hypertenzní (160/110 mmhg), lehce klidově dušný, TF 110/min. Do zavedené intravenózní kanyly na předloktí levé horní končetiny překapával F 1/1 100ml + 1amp. Syntophyllinu. Po vzájemném představení byl pacient uloţen na lůţko, dále bylo pacientovi natočeno EKG, které lékař vyhodnotil. Po celou dobu pobytu na urgentním příjmu byl pacient připojen na monitoraci (přiloţeny EKG elektrody, pulsní oxymetr, tlaková manţeta). Pacientovi byl také po celou dobu podáván kyslík přes kyslíkovou masku. Byla zde odebrána krev na vyšetření krevních plynů a ABR, na biochemické vyšetření, na vyšetření krevního obrazu, na hemokoagulaci a na vyšetření krevní skupiny. Pacient během pobytu na urgentním příjmu byl bledý, klidný, orientovaný, SpO2 se při aplikaci O2 upravila na 96%. Během pobytu na urgentním příjmu, který trval asi 90 minut, bylo pacientovi ještě provedeno RTG vyšetření srdce a plic na lůţku. Poté byl pacient převezen na jednotku intenzivní péče interního oddělení. Na JIP byl pacient monitorován (EKG, TK, SpO2), byl mu aplikován kyslík přes kyslíkovou masku, příjem a výdej tekutin byl měřen po 6 hodinách. Do periferní kanyly byl aplikován FR 1/1 500ml + 2 amp Cardilanu na 12 hod, kontinuálně se podával Perlinganit přes mikrodávkovač rychlostí 2mg/hodinu a 29

30 intermitentně se aplikoval Furosemid 20mg po 8 hodinách. Zahájena byla také prevence TEN: bandáţe dolních končetin, Clexane 0,6ml s.c. Pacient byl večer klidný, na bolesti si nestěţoval, večeři však odmítnul, pouze přijímal tekutiny. Večer se pacient začínal cítit lépe. Pocit dušnosti začínal postupně ustupovat. Pacient se cítil velmi unavený a rozrušený. V noci nemohl spát, neboť ho stále rušil noční provoz našeho oddělení plný světelných a zvukových efektů. Péče o pacienta první den hospitalizace Pacient byl po celý den monitorován (EKG, TK, SpO2). Ráno sestra z noční sluţby pacientovi odebrala krev na statimové vyšetření a natočila kontrolní EKG. Změřila tělesnou teplotu a spočítala bilanci tekutin od doby přijetí aţ do rána 6.00 hodin. Ráno jsem pacientovi asistovala při ranní hygieně na lůţku, neboť byl pacientovi lékařem naordinován klidový reţim na lůţku. Pacient se cítil uţ mnohem lépe, únava a pocit dechové tísně z velké části ustoupily. Bolesti ţádné nemá, tak by rád prý šel i domů. Snídani pacient odmítnul, chuť prý k jídlu nemá vůbec ţádnou. Nauzeu necítí, nechutenství zřejmě souvisí se stresem, který pacient proţívá v souvislosti s pobytem v nemocnici. V 8.00 hodin přišel ošetřující lékař na vizitu (citace z dekursu): Pacient, který byl přivezen RLP pro při námaze náhle vzniklou dušnost, poslechově imponující jako plicní edém, je dnes bez bolestí na hrudi, při diuretické léčbě rychlá úprava stavu, na RTG a v laboratoři nejsou známky městnání v malém oběhu. Plán další terapie spočívá v došetření stavu a nastavení antihypertenzní terapie (Prestarium NEO tbl 1xd), dále Helicid tbl 20mg 1xd, prevence TEN (Clexane 0,6 s.c.). Vysazeno bylo podávání Furosemidu a Perlinganitu. Dnes bude pacientovi natočeno kontrolní EKG, provedena perfuzní scintigrafie plic, RTG S+P na lůţku, echokardiografie. Po podání léků dle ordinace lékaře a provedení elastických bandáţí dolních končetin v rámci prevence TEN jsem pacienta seznámila s typem vyšetření, které by mu měly být v průběhu dnešního dne provedeny. Před 30

31 odjezdem na tato vyšetření lékař pacienta důkladně vţdy seznámil s typem vyšetření, a proč se tato vyšetření provádí. Poté jsem pacienta seznámila s průběhem jednotlivých vyšetření a odpovídala na jeho případné dotazy. Perfuzní scintigrafií plic byla diagnostikována oboustranná PE, a proto byla upravena terapie Clexanem na 1,0ml s.c. po 12 hodinách. Během celého dne jsem podávala pacientovi léky dle ordinace lékaře. V hodin jsem přinesla pacientovi oběd a v hodin večeři. Pacientovi byla podávána strava v rámci nízkocholesterolové diety. Pacient vţdy snědl asi polovinu porce jídla. Během celého dne i noci byly pacientovi měřeny a zapisovány fyziologické funkce. Péče o pacienta druhý den hospitalizace Péče o pacienta ráno a celé dopoledne byla poskytována téměř stejně jako první den hospitalizace. Pacientovi byla podávána farmakologická antikoagulační a antihypertenzní léčba jako v předešlý den. Lékař při vizitě pacientovi naordinoval změnu reţimu pobytu. Pacient si mohl sám dojít na toaletu, dále ale pokračuje klidový reţim na lůţku. Pacient byl zároveň přeloţen na standardní pokoj, měření tlaku se provádělo po 4 hodinách. Tento den lékař objednal sonografické vyšetření břicha a ţil dolních končetin, dále byla odebrána krev na rozsáhlejší hemokoagulační vyšetření. Péče o pacienta třetí a čtvrtý den hospitalizace Pacient třetí a čtvrtý den setrvával ve stejném reţimu. Pacientovi byla podávána farmakologická antikoagulační a antihypertenzní léčba. Ošetřovatelská péče je zaměřená na pomoc při péči o čistotu těla, léčbu TEN, odběry krve na statimová vyšetření, podávání jídla dle diety, měření a zapisování fyziologických funkcí a edukaci pacienta. 31

32 Péče o pacienta pátý, šestý, sedmý a osmý den hospitalizace V tyto dny byl u pacienta změněn reţim hospitalizace. Pacient má jiţ volnější pohyb po oddělení. Pokračuje se ve farmakologické antikoagulační (pokračuje se v s.c. aplikaci Clexane a současně bylo zahájeno podávání Warfarinu p.o.) a antihypertenzní léčbě, dále se pokračuje i v elastické kompresi dolních končetin. Zahajuje se rehabilitace chůzí. Osmý den byla u pacienta provedena sigmoideoskopie a Doppler ţil obou dolních končetin. V odpoledních hodinách byl pacient propuštěn do domácího ošetřování Epikríza Pacient 61 let dosud bez interní anamnézy byl přijat pro náhle vzniklou dušnost NYHA III-IV. Akutní koronární syndrom neprokázán, scintigraficky byla prokázána oboustranná PE. Doplněno: doppler ţil dolních končetin, sonografické vyšetření břicha, sigmoideoskopie - vše bez patologického nálezu. Rozšířené koagulační faktory v normě, nastavena účinná p.o. antikoagulační léčba Warfarinem a antihypertenzní terapie. Kontrolní scintigrafie plic objednána na , pacienta propouštíme domů Doporučení Kontrolní scintigrafie plic za měsíc, kontroly INR s eventuelní úpravou dávky Warfarinu, kontroly TK s eventuelní úpravou antihypertenzní terapie, warfarinizace minimálně 1 rok. Vhodná urologická kontrola se zaměřením na moţný zdroj embolizace, pokud toto negativní, pak vhodné cévní vyšetření. Poslední medikace: Lescol XL 80mg, Prestarium NEO forte, Agen 5mg, Tenaxum, Warfarin. 32

33 2.3.7 Diagnostické metody prováděné v průběhu hospitalizace EKG: Bez čerstvých loţiskových změn, během hospitalizace bez vývoje. Ultrazvukové vyš. břicha: ZÁVĚR: Cholecystolithiasis, cysty obou ledvin, difúzní hepatopathie. Perfůzní scintigrafie 99mTcMAA: ZÁVĚR: Embolie plicní velmi pravděpodobná segmentární změny perfuze oboustranně a klínovitý výpadek perfuze při horní části bez odpovídajících změn na popisu RTG S+P, přesto však doporučuji porovnat s bočními RTG snímky. Několikanásobně rozsahem menší nesegmentační drobný pokles dorzobazálně vpravo by mohl být naopak i obrazem drobného městnání či minimálního sekundárního výpotku. Echokardiografické vyšetření: ZÁVĚR: Funkce levé srdeční komory v normě, velikost srdečních oddílů v normě, nevýznamné nálezy na chlopních (stopové insuficience), není perikardiální výpotek, nejsou známky plicní hypertenze. Sigmoideoskopie: ZÁVĚR: Sliznice v celém rozsahu klidná, hladká s přiměřenou cévní kresbou, bez patologického obsahu v lumen, v sigmatu dva drobné divertikly, vnitřní hemorhoidy. 33

34 Doppler žil obou dolních končetin: neprokazuji. ZÁVĚR: Trombózu hlubokého ţilního systému obou dolních končetin Laboratorní vyšetření krve: TAB 1: Výsledky odběrů krve na ASTRUP (kapilární) Fyziologické hodnoty Hodnoty naměřené v průběhu hospitalizace ph 7,35-7,45 7,331 7,384 pco2 4,8-5,9 kpa 4,75 5,11 po kpa 8,07 11,22 HCO mmol/l 18,4 22,4 BE +,- 2-6,6-2,2 Sat (%) 88,2 96 TAB 2: Výsledky odběrů krve na Hemokoagulační vyšetření Fyziologické hodnoty Hodnoty naměřené v průběhu hospitalizace Quick ,0 25,6 APTT ,7 30,0 INR 0,8-1,2 0,94 2,19 Fibrinogen 2-4 3,93 Antitrombin III

35 2.3.8 Farmakoterapie Isoket (amp) Isosorbid dinitrat (vasodilatans) Indikace: V infuzní formě určený k léčbě a profylaxi myokardiální ischemie, zejména při infarktu myokardu a nestabilní angíně pectoris, k léčbě akutního selhávání levé komory srdeční, k léčbě a profylaxi koronárních spazmů, k úpravě krevního tlaku. Účinek zprostředkován relaxací hladké svaloviny stěny cévní. Nežádoucí účinky: Bolesti hlavy, ortostatická hypotenze, závratě, neţádoucí můţe být tachykardie (kombinace s beta blokátory). Syntophyllin (amp) Aminophyllin (bronchodilatans) Indikace: Má bronchodilatační účinky a stimuluje dechové centrum (astma bronchiale, chronická obstrukční plicní nemoc). Nežádoucí účinky: Nauzea, bolesti hlavy, neklid, palpitace. Perlinganit (amp) Glycerol trinitrat (vazodilatans) Indikace: Nitrát k infuzní aplikaci určený k léčbě akutních forem ischemické choroby srdeční, akutního selhání levé komory či hypertenzní krize. Účinek zprostředkován relaxací hladké svaloviny stěny cévní. Nežádoucí účinek: Bolesti hlavy, tachykardie, pokles krevního tlaku, zvracení, návaly. 35

36 Furosemid (amp) Furosemid (diuretikum) Indikace: Kličkové diuretikum (působí v ascendentním raménku Henleovy kličky, kde inhibuje aktivní transport chloridu, natria, kalia, zvýšeno vylučování i kalcia, magnesia). Při parenterálním podání působí i na ţilní systém, kde sniţuje tonus a tím ovlivní předtíţení. Tento účinek se projeví před nástupem diurézy, proto přichází k rychlé úpravě stavu (např. při plicním edému, sníţení renálních funkcí). Nežádoucí účinek: Hypokaliemie, hypotenze. Anopyrin (tbl) Acidum acetylsalicylicum (antiagregans) Indikace: Kromě analgetických, antipyretických, antiflogistických vlastností má v nízkých dávkách i inhibiční účinky na agregaci trombocytů. Součást léčby nestabilní anginy pectoris, akutního infarktu myokardu, profylaxe reinfarktu, mozkového infarktu. Nežádoucí účinky: Gastrointestinální obtíţe, mikrokrvácení, krvácení do gastrointestinálního traktu. Clexane Enoxaparin (antitrombotikum, antikoagulans) Indikace: Nízkomolekulární heparin s vlastnostmi antitrombotickými a antikoagulačními. Profylaxe tromboembolické nemoci, léčba hluboké ţilní trombózy, léčba plicní embolie, léčba nestabilní anginy pectoris. 36

37 Warfarin (tbl) Warfarin (antikoagulans) Indikace: Potlačuje syntézu koagulačních faktorů závislých na vitamínu K (faktor VII., IX., X., II.). Profylaxe a léčba hluboké ţilní trombózy a plicní embolie, sekundární prevence infarktu myokardu, prevence tromboembolických komplikací aj. Nežádoucí účinky: Krvácivé komplikace, nauzea, zvracení, průjem. Helicid (tbl) Omeprazol (inhibitor protonové pumpy) Indikace: Inhibitor enzymatického systému ţaludeční sliznice, je účinným inhibitorem sekrece HCl, inaktivuje sekreční enzymatický mechanizmus. Nežádoucí účinky: Dyspeptické obtíţe, bolesti hlavy, alergická reakce. Prestarium NEO forte (tbl) Perindopril (antihypertenzivum, ACE inhibitor) Indikace: Léčba hypertenze, léčba symptomatického srdečních selhání, sníţení rizika kardiovaskulárních příhod, u pacientu s infarktem myokardu nebo revaskularizací v anamnéze. Nežádoucí účinek: Hypotenze, suchý kašel, dušnost, zvracení, bolesti břicha, závratě. 37

38 Lescol XL (tbl) Fluvastatin (hypolipidemikum) Indikace: Léčba primární hypercholesterolémie nebo kombinované dyslipidémie, sekundární prevence závaţných srdečních příhod u pacientů s ICHS. Nežádoucí účinky: Časté dyspepsie, bolesti břicha, nauzea, nespavost, myopatie, vzácně rabdomyolýza, elevace transamináz. Agen (tbl) Amlodipin (vazodilatans, antihypertenzivum, blokátor kalciového kanálu) Indikace: Základním účinkem je relaxace hladké svaloviny zejména na úrovní epikardiální části koronárního řečiště, relaxace arteriol (je vhodný při léčbě angíny pectoris, srdeční selhání). Nežádoucí účinky: Bolesti hlavy, edém, zvýšená únava, somnolence, nauzea, břišní bolesti, návaly, palpitace, závratě. Tenaxum (tbl) Rilmenidin (antihypertenzivum) Indikace: Léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů. Nežádoucí účinek: Astenie, palpitace, insomnie, epigastrická bolest, sucho v ústech, průjem, koţní vyráţka. 38

39 3 Ošetřovatelská část V této části se věnuji ošetřovatelské péči o nemocného, který byl na naši jednotku intenzivní péče interního oddělení přivezen pro náhle vzniklou dušnost. Protoţe jsem se o tohoto pacienta starala první den jeho hospitalizace, vybrala jsem si k popisu ošetřovatelské péče poskytované tomuto pacientovi právě tento den. Péče o pacienty na odděleních tohoto typu bývá komplexní a individuální, neboť u těchto pacientů hrozí selhání základních ţivotních funkcí a tyto funkce je třeba neinvazivně monitorovat. Pacienta jsem si převzala od sestry, která zajišťovala noční sluţbu. Pacient byl připojen na monitoraci (EKG, TK, SpO2), měl zaveden periferní ţilní katétr na předloktí levé horní končetiny, do kterého překapával fyziologický roztok. Dále měl pacient zaveden permanentní močový katétr a byl mu aplikován kyslík přes kyslíkovou masku. 3.1 Ošetřovatelský proces Ošetřovatelský proces je základním metodickým rámcem pro realizaci cílů ošetřovatelství. Umoţňuje systematický specifický způsob individualizovaného přístupu k ošetřování kaţdého nemocného v nemocniční i terénní péči. Uskutečňuje se v pěti fázích. Ošetřovatelský proces je vědecká metoda řešení problémů nemocných, které můţe profesionálně ovlivnit sestra. Principy, které jsou výchozí myšlenkou ošetřovatelského procesu, zahrnují rozpoznání potřeb lidí vyţadující ošetřovatelskou péči. Člověk je chápán jako celek (holismus), na který působí řada faktorů ovlivňujících jeho proţívání zdraví a nemoci. Slovo proces prostě znamená sled činností, které provádí sestry v rámci ošetřovatelství. 39

40 Sestra ve spolupráci s ostatními členy ošetřovatelského týmu i s jednotlivci či skupinami, o něţ je pečováno, stanoví cíle, určí priority, navrhne potřebnou péči a mobilizuje potřebné prostředky. Potom poskytuje ošetřovatelskou péči buď přímo, nebo zprostředkovaně. Následně vyhodnotí účinnost poskytnuté péče. Tato zpětná vazba by měla podněcovat ţádoucí změny v dalších intervencích v podobných ošetřovatelských situacích. Tímto způsobem se ošetřovatelství stane dynamickým procesem vedoucím k úpravám a zlepšení. [8, 9, 10] Přínos individualizované ošetřovatelské péče A pro nemocného o je ordinovaná a řízená sestrou o je šitá na míru, odpovídá potřebám nemocného o je systematická, zaloţená na ošetřovatelském procesu o vyvolává aktivitu nemocného a jeho rodiny o udrţuje (zvyšuje) soběstačnost nemocného B pro sestru o zvyšuje samostatnost práce sestry o zvyšuje kompetenci a odpovědnost o vyvolává pozitivní zpětnou vazbu o zlepšuje sebereflexi a seberealizaci v profesi [8] 40

41 3.1.2 Fáze ošetřovatelského procesu Fáze 1: Zhodnocení nemocného Neţ se sestra rozhodne pro nejvhodnější způsob ošetřování, měla by být o nemocném dobře informována, a to nejen z hlediska jeho aktuálního stavu, ale i z hlediska jeho předchozího vývoje včetně sociální situace a charakteristiky jeho osobnosti ve vztahu k jeho zdraví i nemoci. Proto je nezbytné, aby v první fázi provedla sestra kvalitní zhodnocení pacienta s cílem získat co nejvíce potřebných informací. V 1. fázi vychází sestra ze zvoleného teoretického modelu ošetřovatelství, který se stává podkladem pro jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu, zejména v oblasti zhodnocení nemocného. Hodnocení nemocného v 1. fázi ošetřovatelského procesu má dvě části: o ošetřovatelskou anamnézu o zhodnocení současného stavu pacienta Fáze 2: Ošetřovatelská diagnóza Je výsledkem zpracování informací o nemocném. Vztahuje se k pacientovým potřebám a problémům, které mohou být uspokojeny samostatnou ošetřovatelskou intervencí. Cílem této fáze je společně najít, co pacienta trápí, čím je ohroţen a stanovit významnost těchto problémů pro ošetřovatelskou péči z hlediska sestry i nemocného. Ošetřovatelské diagnózy řadí sestra za sebou podle naléhavosti jejich řešení. Vše provádí za účasti nemocného, je-li to moţné. 41

42 Fáze 3: Ošetřovatelský plán Zatímco při stanovení ošetřovatelské diagnózy jsme všichni včetně nemocného společně našli, co pacienta nejvíce trápí a ohroţuje, v této fázi společně hledáme, jakou roli sehraje kaţdý z nás při jeho ošetřování. Plánování znamená: o určení priorit řešení problémů o stanovení cílů péče o určení, jakým způsobem cílů dosáhneme o zápis ošetřovatelského plánu Třetí fázi ošetřovatelského procesu lze rozdělit do dvou oblastí: o Nejprve je třeba stanovit cíle a očekávané výsledky ošetřovatelské péče. o Potom sestra navrhne sesterské intervence, kterými chce stanovených cílů dosáhnout vypracuje individuální plán ošetřovatelské péče. Základní (vstupní) ošetřovatelský plán zahrnuje první čtyři kroky, pak následuje zhodnocení pacientovy reakce. Průběţný ošetřovatelský plán zahrnuje všechny komponenty. Fáze 4: Realizace plánu V průběhu této fáze plní kaţdý z účastníků svoji příslušnou roli a úkoly dané ošetřovatelským plánem směřujícím vţdy k zajištění prospěchu a relativní pohody nemocného. Fáze 5: Zhodnocení efektu poskytované péče Sebelépe míněná ošetřovatelská péče by se mohla minout účinkem, kdybychom si vţdy nekladli otázku, zda je naše úsilí skutečně správné, zda jsme se rozhodli pro skutečně nejlepší strategii ošetřování. 42

43 Zhodnocení účinnosti poskytnuté péče znamená: o zjištění, zda bylo dosaţeno stanoveného cíle o změření úspěchu poskytnuté péče o získání dalších informací o nemocném a plánování další péče, pokud cíle zatím úplně dosaţeno nebylo o analýzu jednotlivých kroků ošetřovatelského procesu a jejich nezbytnou korekci [8, 9] 3.2 Ošetřovatelský model Vztah ošetřovatelského procesu k ošetřovatelským modelům Ošetřovatelské modely se snaţí odráţet podstatu ošetřovatelství. Cílem ošetřovatelského modelu je pomoci sestrám zkvalitnit jejich práci. Ošetřovatelské modely mají důleţitý vztah k ošetřovatelskému procesu. Čtyři fáze ošetřovatelského procesu zřetelně ukazují ošetřovatelskému modelu cestu do praxe. Bylo vyvinuto mnoho různých modelů, z nichţ některé jsou velice komplexní a uzpůsobeny konkrétním zdravotnickým zařízením a skupinám pacientů. Příkladem můţe být názor Virginie Hendersonové na podstatu ošetřovatelství a funkci sestry. Podle Hendersonové je cílem ošetřovatelství pomoci lidem uspokojit jejich potřeby ve vztahu k 14 obecným kaţdodenním činnostem. [7, 10] 43

44 3.2.2 Virginia Henderson: Teorie základní ošetřovatelské péče Obsah teorie Kaţdý jedinec má základní potřeby, které jsou ovlivněné kulturou a jeho vlastní osobností. Potřeby jedinci uspokojují nejrůznějším způsobem ţivota. Je-li jedinec při uspokojování vlastních potřeb soběstačný a nezávislý, pak ţije plnohodnotný ţivot. V situaci, kdy nemá dostatek sil, vůle či vědomostí dochází k různému stupni porušení nezávislosti, k projevům neuspokojených potřeb, coţ je obvykle spojené s porušením zdraví nebo s příznaky nemoci. Sestra identifikuje rozsah nesoběstačnosti v oblasti čtrnácti potřeb, při kterých pacient potřebuje pomoc. Při poskytování základní ošetřovatelské péče vznikají vztahy sestra pacient, sestra lékař, sestra členové ošetřovatelského týmu, jejichţ cílem je co nejdříve obnovit soběstačnost a nezávislost pacienta. [7, 10] Základní potřeby Lidé jsou tvořeni čtyřmi základními sloţkami (biologickou, psychickou, sociální, spirituální), které jsou souhrnem 14 elementárních potřeb: 1. normální dýchání 2. dostatečný příjem potravin a tekutin 3. vylučování 4. pohyb a udrţování vhodné polohy 5. spánek a odpočinek 6. vhodné oblečení, oblékání a svlékání 7. udrţování fyziologické tělesné teploty 8. udrţování upravenosti a čistoty těla 9. odstraňování rizik z ţivotního prostředí a zabraňování vzniku poškození sebe i druhých 10. komunikace s jinými osobami, vyjadřování emocí, potřeb, obav, názorů 44

45 11. vyznávání vlastní víry 12. smysluplná práce 13. hry nebo účast na různých formách odpočinku a rekreace 14. učení, objevování nového, zvídavost, která vede k normálnímu vývoji a zdraví a vyuţívání dostupných zdravotnických zařízení Z těchto 14 základních potřeb jedince jsou odvozené komponenty základní ošetřovatelské péče. [7] 3.3 Ošetřovatelská anamnéza Ošetřovatelskou anamnézu jsem zpracovala nultý den pobytu mého pacienta na jednotce intenzivní péče, dvě hodiny po jeho přijetí na toto naše oddělení. 1 Pomoc pacientovi normálně dýchat Pacient v minulosti nikdy neměl problémy s dýcháním, s dechovou tísní se pacient setkává poprvé. Pacient je spontánně ventilující, po námaze pociťuje dechovou tíseň. Podle ordinace lékaře je pacientovi aplikován kyslík přes kyslíkovou masku. Pacientovi je kyslíková maska nepříjemná, má pocit velkého omezení a nemůţe s ní ani v klidu usnout. Proto kyslíkovou masku vyměňuji za kyslíkové brýle, které jsou pro pacienta daleko více snesitelné. SpO2 se při aplikaci kyslíku udrţuje 92%, s dechovou frekvencí 18 dechů za minutu. Naše jednotka nemá k dispozici klimatizační zařízení. Pacient si stěţuje na suchost vzduchu, a proto se snaţím mu poskytnout čerstvý a svěţí vzduch přirozeným větráním. 45

46 2 Pomoc pacientovi při příjmu potravy a tekutin Pacient je mírně obézní (Body Mass Index: 28). Snaţí se aktivně plaváním a jízdou na kole svou váhu postupně sniţovat, ale moc se mu to prý nedaří. Doma se pacient stravuje nepravidelně podle toho, kdy má čas a kdy se dostaví hlad. Pravidelné časy vyhrazené na jídlo nemá. Tekutin vypije pacient dostatečné mnoţství zejména v létě. Je si plně vědom, ţe je to pro jeho zdraví důleţité. Pacient má zde při pobytu na našem oddělení lékařem předepsanou nízkocholesterolovou dietu. Dnes pacient chuť k jídlu nemá. Cítí se unavený a rozrušený. Tekutiny se ale snaţí přijímat. Za dvě hodiny vypil asi 0,3 litry slazeného čaje. 3 Pomoc pacientovi při vylučování Pacient doma s močením problémy nemívá, nyní má zavedený permanentní močový katétr. Močový katétr odvádí, moč je čirá bez příměsi. Pacient má z močového katétru nepříjemný pocit. S vyprazdňováním stolice pacient problémy také nemívá. Doma se vţdy po ránu pravidelně vyprázdní. Zácpovité nebo průjmovité stolice mívá pacient velmi zřídka. Tady se vyprazdňování stolice velmi obává, neboť má špatný pocit z podloţní mísy. Kůţi má pacient suchou a čistou, bez známek pocení. 4 Pomoc pacientovi při udržování optimální polohy Pacient má doma lůţko umístěné hned u okna, neboť má rád stálý přísun čerstvého vzduchu a světla. Lůţko má dané téměř do roviny a leţí jen na jednom polštáři. Nyní pacient leţí na zádech a vyţádal si vzhledem ke ztíţenému dýchání zvýšenou polohu hlavy. Lůţko mu připadá docela pohodlné, ale neví, co bude říkat zítra. Pacient má od lékaře naordinován klidový reţim na lůţku a sestrou je plně seznámen s tím, co tento klidový reţim obnáší. 46

47 Nemocný leţí na zádech a lehce se pootáčí na jeden a druhý bok, aby ulevil sakrální oblasti, v rozsahu, který neomezuje kvalitu jeho dýchání. 5 Pomoc pacientovi při spánku a odpočinku Pacient spí doma velmi rád, potíţe doma s usínáním nemá vůbec ţádné. Často si lehne doma i přes den. Rituály na usínání nemá. Rád spí doma při otevřeném okně, neboť má rád čerstvý a vlhký vzduch. V nemocnici na oddělení je vzduch velmi suchý a teplý, proto je rád, kdyţ je okno otevřené. Pacient je také zvědavý, jak se vyspí dnes v noci. Provoz na oddělení je podle něj hlučný. Spoustu zvukových a světelných efektů z pump, dávkovačů, monitorů ho neustále vytrhává ze spánku. 6 Pomoc pacientovi při výběru vhodného oděvu, oblékání, svlékání Pacient byl přivezen RZS přímo z terénu bez jakéhokoli oděvu. Pobyt na oddělení urgentního příjmu byl pro pacienta v tomto směru zřejmě obtíţný. Asi 15 minut po převezení pacienta na naši jednotku, tento nedostatek rodina pacienta napravila. Za mé asistence se pacient po hygienické péči na lůţku obléknul do nočního oděvu. Nyní se uţ cítí po této stránce zcela spokojen. 7 Pomoc pacientovi při udržování tělesné teploty Pacient má na spaní rád otevřené okno a vzduch studenější a vlhčí. Je si samozřejmě vědom, ţe na ošetřovací jednotce s ním pobývají současně ještě dva pacienti, na které musí v tomto směru brát ohled. Pacientovi jsem změřila tělesnou teplotu hned po příchodu na naše oddělení a měla hodnotu 36,6 C. Dle ordinace lékaře se dále tělesná teplota bude měřit 2x denně. 47

48 8 Pomoc pacientovi při udržování tělesné čistoty Co se týče hygienických návyků, pacient se sprchuje kaţdý večer a kdyţ se chce po ránu probrat nebo osvěţit, dává si sprchu i ráno. Zuby si čistí dvakrát denně a vlasy si myje spíše podle potřeby. V létě, kdyţ se zpotí, je to i třeba kaţdý druhý den. Péči o své nehty se věnuje asi 1x týdně. Po příchodu na naše oddělení byl pacient značně znečištěn, neboť byl posádkou RZS přivezen rovnou z terénu od rybníka. Po uloţení pacienta na lůţko, jsem pacientovi pomohla s celkovou hygienickou péčí na lůţku. 9 Pomoc pacientovi vyvarovat se nebezpečí V nemocnici pacient jiţ leţel a s adaptabilitou na toto nové prostředí problémy pacient nikdy neměl. Vţdy ale pobýval na standardních pokojích. Dnes je umístěn na jednotce intenzivní péče, kde je prostředí rušnější a pacienty je i hůře snášeno. Pacient je umístěn na boxu současně se dvěma dalšími pacienty. Jednotlivě jsou od sebe odděleni závěsem. Při práci s pacientem je pouţíván jednorázový, dezinfikovaný nebo sterilizovaný materiál. Před vstupem na box si kaţdý pracovník umyje ruce a pouţívá čisté ochranné pomůcky. 10 Pomoc pacientovi při komunikaci s ostatními Pacient se komunikace neobává, domnívá se, ţe ta mu nedělala nikdy v ţivotě problémy. Nyní se mu moc hovořit nechce. Pacient je při plném vědomí, plně orientovaný. Řeč je u pacienta plynulá. Verbální komunikace je zdrţenlivá. Během zjišťování ošetřovatelské diagnózy se objevují náznaky neotevřenosti a pochybování o důleţitosti vedení našeho rozhovoru a o jeho jakémkoli přínosu. 48

49 11 Pomoc pacientovi při vyznávání jeho víry Při dotazování se pacienta na jeho víru, mi pacient s úsměvem odpovídá, ţe nevěří v boha a není ţádného vyznání. Je to prý moţná škoda. 12 Pomoc pacientovi při práci a produktivní činnosti Pacient je nyní ve starobním invalidním důchodu. Asi patnáct let provozoval své řemeslo soukromě. Dnes se mu věnuje uţ jen ve svém volném čase. Dokud prý bude mít dost sil, bude se tomuto řemeslu věnovat, neboť je to zároveň i jeho koníček. Nyní, kdyţ je v nemocnici, má starosti, protoţe má hodně rozdělané práce a špatně se něco z nemocnice řídí. 13 Pomoc pacientovi v odpočinkových aktivitách Pacient má volného času velmi málo. Bydlí v rodinném domku s malou zahrádkou. Jeho zahrada je zároveň i jeho koníček. Má čtyři vnoučata, s nimiţ příjemně tráví spoustu svého času. Někdy si rád vyjede na kole nebo si jde s chutí zaplavat. Kromě toho rád také chodí na hokejové a fotbalové zápasy ve svém městě. Kdyţ potom všem má ještě trochu volného času, vezme do ruky i nějakou kníţku. To ale spíše jen v zimních měsících. Teď si podle jeho názoru těch kníţek asi uţije více. 14 Pomoc pacientovi při učení a objevování Tento pacient má středoškolské vzdělání, které si dodělával dálkově ve třiceti letech. Původně je totiţ vyučen řemeslu, kterému se nyní asi patnáct let věnuje. Pacient při vedení tohoto rozhovoru je stále ještě rozrušen příhodou, která ho vytáhla z plného zdraví. Před absolvováním různých vyšetření je vţdy pacient seznámen s účelem vyšetření a s jejich průběhem. Pacient pečlivě naslouchal, 49

50 případně podával dotazy k věcem, které mu nebyly zcela jasné. S výsledky těchto vyšetření pacienta poté seznamoval ošetřující lékař naší jednotky. 3.4 Ošetřovatelské diagnózy Ošetřovatelské diagnózy jsou stanovené k prvnímu dni hospitalizace pacienta na podkladě informací získaných z lékařské dokumentace a na podkladě informací získaných z rozhovoru s pacientem a pozorováním pacienta Akutní ošetřovatelské diagnózy 1. Dušnost při námaze z důvodu náhle vzniklého akutního stavu 2. Porucha sebepéče v oblasti udrţování tělesné čistoty z důvodu dechové tísně vznikající při námaze a z důvodu omezeného pohybu v rámci klidového reţimu 3. Porucha příjmu potravy z důvodu změny zdravotního a psychického stavu 4. Ztíţené podmínky pro vyprazdňování stolice z důvodu omezeného pohybu v rámci klidového reţimu 50

51 5. Porucha spánku z důvodu nevyhovujících podmínek provozu oddělení Potencionální ošetřovatelské diagnózy 6. Riziko vzniku infekce související s invazivními vstupy (periferní ţilní katétr, permanentní močový katétr) 7. Riziko vzniku TEN z důvodu omezeného pohybu 8. Strach z vyšetření a léčby z důvodu neznámé situace 9. Narušení dosavadního ţivota z důvodu změny zdravotního stavu člena rodiny a z důvodu odloučení pacienta od rodiny Ad 1: Dušnost při námaze z důvodu náhle vzniklého akutního stavu Cíl: Pacientovi bude kontinuálně sledován stav dýchání. Pacientovi budou umoţněny vhodné podmínky pro jeho dýchání. Pacientovi budou objeveny časné známky ztíţeného dýchání. Lékař bude průběţně informován o stavu dýchání. 51

52 Plán: Dohlíţet na správnou polohu pacienta. Podávat zvlhčený kyslík. Sledovat laboratorní nálezy výsledky kapilárních krevních plynů. Pacientovi bude kontinuálně monitorováno SpO2. Sledovat charakter dýchání. Průběţně informovat lékaře o stavu dýchání a o výsledcích krevních plynů. Intervence: Pacient si během prvního dne pobytu na našem oddělení stěţuje na pocit dechové tísně při námaze. Objektivně se u pacienta po námaze objevuje tachypnoe, tachykardie s promodráváním rtů. Pacient je na lůţku uloţen v poloze v polosedě se zdviţenou hlavovou částí lůţka. Přes kyslíkové brýle je pacientovi aplikován zvlhčený kyslík rychlostí 5 litrů/minutu. Kontinuálně je pacientovi monitorována SpO2, kterou si průběţně drţel kolem hodnoty 91 95%. Stav pacientova dýchání dále sledujeme pomocí odběru kapilární krve na ASTRUP. O stavu dýchání a o výsledcích krevního vyšetření jsem pravidelně informovala ošetřujícího lékaře. Pacienta jsem řádně poučila o nutnosti tohoto sledování vzhledem k jeho nynějšímu zdravotnímu stavu. Hodnocení: Pacient byl během dne v poloze se zvýšenou polohou hlavové části lůţka, přes kyslíkové brýle je pacientovi aplikován kyslík. Během celého dne mu byla monitorována SpO2. Třikrát denně jsem pacientovi odebrala krev na vyšetření krevních plynů, o jehoţ výsledcích jsem informovala vţdy ošetřujícího lékaře. Během celého dne se neprojevily známky ztíţeného dýchání. Těchto stanovených cílů se mi podařilo dosáhnout. 52

53 Ad 2: Porucha sebepéče v oblasti udržování tělesné čistoty z důvodu dechové tísně při námaze a z důvodu omezeného pohybu v rámci klidového režimu Cíl: Pacient se s pomocí sestry umyje a převlékne do čistého prádla. Pacient se bude cítit spokojen a čistý. Během toalety pacientovi neklesne SpO2 pod 90%. Plán: Zhodnotit míru soběstačnosti. Pomáhat pacientovi při vykonávání hygienické péče. Poskytnout pacientovi dostatek času, aby mohl dokončit svůj úkol v celém rozsahu svých schopností. Při úkonech osobní péče dbát na soukromí pacienta. Sledovat stav pacienta v průběhu hygienické péče. Intervence: Před začátkem hygienické péče jsem zhodnotila míru soběstačnosti pacienta podle Barthelova testu základních všedních činností (vyhodnocením tohoto testu vyšlo 55 bodů závislost středního stupně). Pacienta jsem posadila na lůţku a přistavila mu stolek s umyvadlem a s vodou. Na stolek jsem dále vyndala jeho hygienické pomůcky a pomohla jsem pacientovi svléci si noční prádlo. Pacient si nejprve vyčistil zuby a horní polovinu těla si umyl téměř sám. Během tohoto času jsem upravila lůţko a převlékla potřebné loţní prádlo. Poté jsem pacientovi umyla a namazala záda a pomohla zpět obléci noční prádlo. Nakonec jsem pacientovi pomohla s umytím dolních končetin, které jsem mu zároveň i důkladně promazala. Během celé ranní toalety jsem u pacienta sledovala stav jeho dýchání (frekvenci a charakter, SpO2), srdeční činnost, zbarvení rtů. Pacient se po toaletě 53

54 cítil spokojen a unaven. Dle monitorace se po celou dobu hygienické péče SpO2 udrţovala 91-95%, TF /min, k promodrávání rtů nedošlo. Během celé hygienické péče jsem zároveň dbala o zachování intimity pacienta tím, ţe během toalety byly zavřené dveře na box a mezi jednotlivými pacienty byla postavena závěsová zástěna. Hodnocení: Pacient si za asistence sestry provedl ranní hygienickou péči. U pacienta se během této hygienické péče SpO2 drţela po celou dobu kolem 93%, k promodrání rtů nedošlo. Pacient se po hygienické péči cítil čistý, spokojený ale unavený. Těchto stanovených cílů se mi podařilo dosáhnout. Ad 3: Porucha příjmu potravy z důvodu změny zdravotního a psychického stavu Cíl: Pacient sní k obědu alespoň půl porce a k večeři sní pacient porci celou. Pacient během dne vypije ml tekutin. Plán: Pohovořit s pacientem o jeho zdravotním stavu. Snaţit se vytvořit vhodné prostředí pro podávání stravy. Podávat pacientovi stravu podle předepsané diety. Nabízet pacientovi během dne tekutiny dle vlastního výběru. 54

55 Opakovaně s pacientem komunikovat o jeho zdravotním stavu a o nutnosti příjímání stravy. Intervence: Pozorováním pacienta a z rozhovoru s ním jsem zjistila, ţe se pacient od doby přijetí na naše oddělení cítil značně rozrušen, nervózní ze svého současného zdravotního stavu a z pobytu v nemocnici. Zřejmě proto ani neměl chuť k jídlu. Kaţdé jídlo odmítal, neboť prý nemá chuť vůbec na nic. Během dopoledne jsem se s pacientem snaţila co nejvíce komunikovat. Odpovídala jsem mu na jeho dotazy týkající se přípravy na vyšetření a jejich průběhu, které pacienta ještě čekaly a které pacienta tolik stresovaly. K snídani pacient vypil pouze bílou kávu. Před obědem a večeří jsem řádně vyvětrala místnost a pacient se posadil na lůţku. Snaţila jsem si s pacientem pohovořit o nutnosti správného a dostatečného stravování a o nutnosti pravidelného reţimu. Pacientovi jsem podávala stravu v rámci nízkocholesterolové diety. Pacient snědl k obědu asi polovinu porce a k večeři snědl téměř stejné mnoţství jídla jako k obědu. Po snědení půl porce oběda jsem měla radost z dosaţeného úspěchu, ale po snědení půl porce večeře jsem s pacientem znovu pohovořila o nutnosti dostatečného stravování a pacient mi přislíbil, ţe druhý den sní porci celou. Tekutin pacient vypil dostatečné mnoţství v podobě čaje a vody. Hodnocení: Pacient snědl k obědu asi polovinu porce a k večeři snědl téměř stejné mnoţství jídla jako k obědu. S pacientem jsem znovu pohovořila o nutnosti dostatečného stravování a pacient mi přislíbil, ţe druhý den sní porci celou. Tohoto mého stanoveného cíle bylo dosaţeno částečně. Tekutin pacient přijal ml. 55

56 Ad 4: Ztížené podmínky pro vyprazdňování stolice z důvodu omezeného pohybu v rámci klidového režimu Cíl: Pacient se během dne zvládne vyprázdnit na lůţku do podloţní mísy. Podpora pravidelného vyprazdňování. Plán: Pacientovi vysvětlit důvod vyprazdňování se na lůţku. Respektovat reţim pacientova vyprazdňování. Umoţnit pacientovi vhodnou polohu pro vyprazdňování. Při vyprazdňování na lůţku dbát na soukromí pacienta. Pacientovi poskytnout dostatek času na vyprazdňování. Po vyprázdnění pacientovi umoţnit hygienickou péči konečníku a rukou. Upozornit pacienta, ţe při neúspěchu vyprázdnění lze uţít projímadel nebo klyzmatu. Intervence: Pacientovi jsem vysvětlila nutnost dodrţování klidového reţimu na lůţku jako součást léčby jeho onemocnění. Vysvětlila jsem mu i, co vše tento reţim obnáší. Pacient se vyprazdňování stolice na lůţku do podloţní mísy velmi obával. Pacient mě poţádal o přinesení podloţní mísy hned po snídani, neboť na tuto dobu je doma na vyprazdňování zvyklý. Tento pokus o vyprázdnění byl ale neúspěšný. Pacient se vyprázdnil do podloţní mísy aţ v odpoledních hodinách. Pacientovi jsem na vyprazdňování poskytla vţdy vhodnou polohu, která mu byla nejpříjemnější a dostatek času. Poté jsem mu umoţnila provést hygienu konečníku a rukou. 56

57 Hodnocení: Pacient se během dne vyprázdnil na lůţku do podloţní mísy a z toho měl pacient velkou radost, neboť tato situace ho prý velmi stresovala. Stanoveného cíle se mi podařilo dosáhnout. Ad 5: oddělení Porucha spánku z důvodu nevyhovujících podmínek provozu Cíl: Pacient bude spát alespoň tři hodiny bez probuzení. Pacient se bude cítit odpočinutý. Minimalizovat faktory, které pacienta ruší při spánku. Plán: Vyptat se na okolnosti, které pacientovi ruší spánek. Snaţit se většinu ošetřovatelských výkonů provádět tak, aby nebylo nutno pacienta budit. Vysvětlit pacientovi nutnost monitorování základních funkcí. Snaţit se vytvořit klidné prostředí ke spánku. Vyvětrat pokoj. Ztlumit světlo na potřebné minimum. Vytvořit ke spánku přiměřený komfort (umytí a masáţ zad, omytí obličeje, vypnutí prostěradla, urovnání lůţka). 57

58 Intervence: Pacient se na dnešní den vyspal špatně, stěţoval si na hlučný provoz oddělení. Vysvětlila jsem pacientovi nutnost přítomnosti přístrojů na oddělení, které vydávají zvukové i světelné efekty. Zdůvodnila jsem důleţitost monitorace základních ţivotních funkcí jeho i ostatních pacientů. Před spánkem jsem pacientovi pomohla s toaletou, umyla a namazala jsem mu záda. Nakonec jsem pacientovi upravila lůţko. Potom jsem vyvětrala celý pokoj. Během dne jsem ponechala okno jen mírně pootevřené. Po celou sluţbu jsem se snaţila vstupovat na box potichu s pouţitím jen tlumených světel. Infuzní roztoky jsem vyměňovala včas ještě před spuštěním alarmu infuzní pumpy. Podle mého pozorování pacient spal dopoledne 2 hodiny hned po snídani a odpoledne spal dvě hodiny před večeří. Pro pacienta byl den zde velmi dlouhý, neboť prostředí je zde pro něj nevyhovující. Pacient má pocit, ţe vůbec nespal. Stěţoval si na pacienta, který leţel na stejném pokoji. Je prý zmatený a jeho výkřiky ho neustále budily. Pacient se ale cítil docela odpočinutý. Uţ se prý ale těší, aţ ho přeloţí na standardní pokoj. Tam je prý prostředí za zavřenými dveřmi mnohem klidnější. Hodnocení: Cíle bylo dosaţeno částečně, pacient spal dvě hodiny dopoledne a dvě hodiny odpoledne. Pacient se ale necítil zcela odpočinutý, neboť provoz na JIP mu vůbec nevyhovuje. Proto jsem se dohodla s ošetřujícím lékařem na zítřejším překladu pacienta na standardní pokoj, neboť jsem se domnívala, ţe to problémy se spaním určitě vyřeší. Z této informace měl pacient opravdu velkou radost. 58

59 Ad 6: Riziko vzniku infekce související s invazivními vstupy (periferní žilní katétr, permanentní močový katétr) Cíl: Riziko infekce se sníţí na minimum po celou dobu hospitalizace. Pacient nemá celkové ani místní příznaky infekce. Plán: Před zaváděním katétrů vţdy edukovat pacienta. Dodrţovat aseptický postup při zavádění katétrů. Manipulovat se vstupy asepticky. Dodrţovat základy asepse při ředění a podávání intravenózních léků. Sledovat a ošetřovat místo vpichu. Pravidelně vyměňovat periferní ţilní kanylu. Dodrţovat délku zavedení permanentního močového katétru na minimum. Provádět důkladnou a pravidelnou hygienu genitálu. Kontrolovat průchodnost permanentního močového katétru. Kontrolovat vzhled moči. Sledovat a zaznamenávat příjem a výdej tekutin. Sledovat tělesnou teplotu. Sledovat subjektivní stav pacienta. Sledovat místní a celkové projevy zánětu. O místních a celkových projevech zánětu informovat lékaře. Intervence: Periferní ţilní katétr byl zaveden jiţ RZS. Při příjezdu na oddělení jsem zkontrolovala jeho průchodnost a dostatečně jsem ho zafixovala. Periferní kanyla byla v ţíle ponechána vţdy 48 hodin. Současně vţdy s výměnou kanyly byl vyměněn i celý infuzní set. Před výměnou kanyly jsem pacienta vţdy dostatečně 59

60 edukovala o potřebě a o postupu zavádění nové kanyly. Po desinfekci místa vpichu a výběru vhodné velikosti kanyly, jsem zavedla kanylu, zkontrolovala její průchodnost a řádně jsem ji zafixovala. Kaţdý den byla prováděna zraková kontrola místa vpichu. Po celou dobu jsem se snaţila minimalizovat rozpojování infuzního setu. V případě bolusové aplikace léků se dodrţovaly aseptické podmínky. Permanentní močový katétr zaváděl přijímající lékař na oddělení za mé asistence. Při zavádění močového katétru jsme dodrţovali přísně aseptické podmínky. Močový katétr jsem hned napojila na uzavřený močový systém. V rámci celkové hygienické péče jsem dohlíţela nad hygienickou péčí o genitál. Měřila a zaznamenávala jsem bilanci tekutin po šesti hodinách. Zároveň jsem sledovala i zabarvení a případné příměsi moči. Odběry moči jsem prováděla za dodrţování aseptických podmínek. Pacientovi byl močový katétr ponechán na nezbytně nutnou dobu, coţ byly dva dny. Po celou dobu byly sledovány lokální známky infekce (bolest, pálení, svědění, zvýšená dráţdivost). Po celou dobu hospitalizace byla pravidelně měřena a zapisována tělesná teplota, za současného sledování subjektivních pocitů nemocného. Hodnocení: U pacienta během hospitalizace na našem oddělení nevznikla infekce močových cest. Důkladnou péčí o periferní ţilní kanylu se zamezilo i vzniku komplikací aplikace do periferního ţilního řečiště. U pacienta se po dobu hospitalizace neprojevily místní ani celkové známky infekce. Těchto mých cílů se mi podařilo dosáhnout. 60

61 Ad 7: Riziko vzniku TEN z důvodu omezeného pohybu Cíl: U pacienta bude prováděna prevence TEN. Pacient bude seznámen s příznaky TEN a jak vzniku předcházet. Plán: Podávat nízkomolekulární heparin podle ordinace lékaře. Provést elastickou bandáţ dolních končetin. Podporovat aktivní rehabilitaci pacienta na lůţku. Sledovat moţné známky TEN. Intervence: Pacienta jsem poučila o riziku vzniku TEN, o moţnostech a o nutnosti provádění její prevence. Pravidelně jsem sledovala stav dolních končetin a zároveň jsem kontrolovala moţné krvácivé projevy v souvislosti s aplikací antikoagulačních léků. Pravidelně jsem aplikovala dle ordinace lékaře subkutánně nízkomolekulární heparin. Ráno po toaletě jsem pacientovi promazala dolní končetiny a provedla jejich elastickou bandáţ. Pacienta jsem dále vybízela k aktivní rehabilitaci na lůţku. Hodnocení: Pacienta jsem seznámila s moţností vzniku komplikací TEN a s její prevencí. V rámci prevence TEN jsem aplikovala nízkomolekulární heparin a provedla jsem elastickou bandáţ dolních končetin. Pacient nemá krvácivé projevy a ani projevy TEN. Těchto cílů se mi podařilo dosáhnout. 61

62 Ad 8: Strach z vyšetření a léčby z důvodu neznámé situace Cíl: Pacient bude plně seznámen s postupem jednotlivých vyšetření, která budou pacientovi prováděna v průběhu hospitalizace. Pacient získá náhled na průběh celé hospitalizace. Pacient získá dostatek informací o svém onemocnění. Plán: Poskytnout vţdy přesné slovní i písemné informace o průběhu kaţdého prováděného vyšetření. Vysvětlit pacientovi důvod provádění jednotlivých výkonů a jejich postup. Poskytnout informace o reţimu oddělení. Sledovat subjektivní pocity pacienta, které nám pacient sděluje. V případě potřeby zajistit konzultaci s ošetřujícím lékařem, který pacientovi poskytne informace o jeho onemocnění. Intervence: Lékař pacienta pravidelně informoval o průběhu hospitalizace, o současném zdravotním stavu a o dalších postupech, které se budou u pacienta ještě provádět v rámci diagnostických vyšetření. Současně jsem pacienta informovala o reţimu našeho oddělení. Po stanovení diagnózy akutní PE lékař pacienta důkladně seznámil s touto diagnózou a s moţnostmi její léčby. Před kaţdým výkonem prováděným v rámci diagnostické nebo terapeutické péče jsem vţdy vše pacientovi důkladně vysvětlila. V případě potřeby jsem podávala i písemné informace v podobě Informovaného souhlasu, na jejichţ přečtení jsem ponechávala pacientovi dostatek času. Potom jsem odpovídala na jeho případné dotazy. Zároveň jsem sledovala pacientovy subjektivní pocity ve vztahu k současnému stavu, které mi pacient sděloval. 62

63 Hodnocení: Pacient byl vţdy plně informován o svém zdravotním stavu. Kaţdý výkon a kaţdé vyšetření bylo nejprve důkladně prokonzultováno s pacientem. O výsledcích vyšetření a celkové léčby pacienta pravidelně informoval ošetřující lékař. Těchto stanovených cílů se mi podařilo dosáhnout. Ad 9: Narušení dosavadního života z důvodu změny zdravotního stavu člena rodiny a z důvodu odloučení pacienta od rodiny Cíl: Rodina se zajímá a aktivně se účastní průběhu léčby. Rodinní příslušníci aktivizují pacienta. Plán: Podporovat návštěvy rodinných příslušníků. Sledovat vliv návštěvy rodinných příslušníků na stav pacienta. V případě potřeby zprostředkovat příchod lékaře ke sdělení informací. Intervence: Reţim oddělení umoţňuje rodinným příslušníkům návštěvy na oddělení v hodinách od 10:00 19:00 hodin. Tyto hodiny jsou pro návštěvy pacientů maximálně dostačující. Rodinní příslušníci pacienta těchto návštěv plně vyuţívali a na pacienta tyto návštěvy měly vţdy kladný vliv. Rodina pacientovi přinesla časopisy, noviny a knihu. Pacient ve svém volném čase vţdy rád četl, tak i zde vyplnil spoustu svého času četbou. Po 63

64 přeloţení pacienta na standardní pokoj rodina pacienta přinesla do nemocnice i menší televizi, takţe pobyt v nemocnici se stal pro pacienta zase o něco příjemnější. Také byla rodina pravidelně lékařem informována o stavu pacienta. Hodnocení: Pacient byl svým náhle vzniklým akutním stavem a pobytem v nemocnici značně rozrušen. Pacient se vţdy při návštěvách dostatečně odreagoval a po jejich odchodu se snaţil číst a plnit kříţovky. Po přeloţení pacienta na standardní pokoj rodina pacienta donesla pacientovi i menší televizi. Zároveň byla rodina lékařem průběţně informována o stavu jejich blízkého Dlouhodobý ošetřovatelský plán Pacient byl na naše oddělení přivezen RZS pro náhle vzniklou dušnost a byl umístěn na JIP interního oddělení. Během prvních dvou dnů hospitalizace se jeho akutní stav postupně začal upravovat a druhý den hospitalizace mohl být pacient přeloţen na standardní pokoj. Během celého pobytu na našem oddělení pacient absolvoval řadu různých vyšetření, která měla objasnit pacientovu diagnózu a tedy i příčinu tohoto náhle vzniklého akutního stavu. Hned první den po provedené scintigrafii byla stanovena diagnóza akutní plicní embolie. První den hospitalizace jsem stanovila devět ošetřovatelských diagnóz. Nepodařila se mi zcela ovlivnit diagnóza Porucha spánku, neboť provoz na JIP byl pro pacienta stále nevyhovující. Tato ošetřovatelská diagnóza byla vyřešena aţ druhý den s překladem pacienta na standardní pokoj. Částečně se mi podařila splnit také diagnóza Porucha příjmu potravy z důvodu změny zdravotního a psychického stavu. Ostatní diagnózy se mi podařilo pozitivně ovlivnit, ale na všech potencionálních diagnózách se pracovalo dále po celou dobu hospitalizace pacienta. 64

65 Pacient byl druhý den hospitalizace přeloţen na standardní pokoj a současně mu byl upraven reţim pobytu. Pacient se cítil náhle o něco volnější a jeho proţívání hospitalizace se viditelně zlepšilo, neboť tato změna pro něj znamenala obrovský pokrok. Vědomí, ţe si můţe dojít sám na toaletu, do sprchy, ţe má větší pocit soukromí, bylo pro něj hodně důleţité. Pobyt na JIP a úplný klid na lůţku ho prý limitoval a stresoval. V tento den byla ošetřovatelská péče zaměřena na péči o vyprazdňování, na hygienickou péči, na péči o invazivní vstupy, na odběry krve na statimová vyšetření a na edukaci pacienta o provedených vyšetřeních. Třetí a čtvrtý den hospitalizace probíhal u pacienta téměř stejně jako den druhý. Pátý, šestý i sedmý den hospitalizace byl pacientovi opět pozměněn reţim pobytu. Pacient uţ měl povolen volnější pohyb po oddělení. V tyto dny byla péče zaměřena na přípravu na další vyšetření, na RHB a na edukaci pacienta. Osmý den hospitalizace byl pacient propuštěn do domácího ošetřování. Pacientovi byla během hospitalizace nasazena antihypertenzní a antikoagulační léčba, v které měl pacient pokračovat i nadále, zároveň byla pacientovi doporučena úprava ţivotního stylu Psychologie nemocného a sociální problematika Na počátku hospitalizace byly pacientovy představy o tom, co mu je a co se s ním děje nedostačující. Pacient se s podobnými zdravotními problémy setkal prvně a cítil strach z ohroţení svého ţivota. Příznaky tohoto svého náhle vzniklého akutního stavu cítil jako závaţné a ohroţující jeho ţivot. Zdravotní stav krátce po zahájení léčby se začal postupně upravovat a s ním začal postupně ustupovat i pacientův strach z ohroţení svého ţivota. Cítil se však velmi rozrušen a zmaten. Nechápal, co dané příznaky znamenaly. 65

66 První den hospitalizace pacient prodělal vyšetření, která diagnostikovala příčinu tohoto akutního stavu. Po stanovení diagnózy, lékař plně seznámil s touto diagnózou i pacienta. Pacient však přijmout tuto informaci zpočátku odmítal. Pozorovala jsem u něj zpočátku snahu o potlačení a popření diagnózy. Komunikace s pacientem byla proto v této fázi hospitalizace obtíţná. Pacient byl uzavřenější a neměl potřebu komunikace. Proto jsem opakovaně pacienta vyzývala k rozhovoru o jeho stávajících pocitech. Druhý den hospitalizace si s pacientem o jeho diagnóze znovu pohovořil ošetřující lékař, který se mu snaţil odpovědět i na jeho připravené dotazy. Pacient se poté zdál být o něco klidnější, dokázal i více komunikovat se svým okolím. Druhý den se zároveň pacient přeloţil na standardní pokoj, kde měl upravený i reţim svého pobytu. Pacient si mohl sám dojít na toaletu a do koupelny. Provoz oddělení mu za zavřenými dveřmi pokoje nepřipadal tak stresující, tolik rušný a měl i pocit menšího zasahování do soukromí. Od třetího dne pacientova pobytu v nemocnici byl pacient mnohem klidnější, vyrovnanější a celkově se cítil mnohem lépe. Teď uţ konečně znal diagnózu, která mu způsobila dechové potíţe, pobýval na standardním pokoji, kde měl klid na spánek a měl své soukromí. Mohl si dojít sám na toaletu, aniţ by někoho vyrušoval. A toto vše bylo pro pacienta zřejmě nezbytně důleţité. Člověk zastává ve svém ţivotě řadu rolí (v rodině, profesi, volném čase). Onemocnění většinou zasáhne téměř všechny role. Velikost zásahu závisí na závaţnosti onemocnění a na omezeních, které toto onemocnění přináší. Akutní stav nemocného, který ho zasáhl náhle, pacienta překvapil a značně rozrušil. Přerušil tím i všechny jeho sociální aktivity. Pacient doufal v brzké uzdravení, neboť akutní potíţe onemocnění rychle ustupovaly. Pacientovi během hospitalizace a léčby akutního stavu byl zjištěn vysoký krevní tlak. S tímto faktem se pacient těţko vyrovnával. Byla mu rozepsána medikace a doporučena úprava běţného ţivotního stylu. Nemocný náhle ztrácí některé kompetence ve svém všedním ţivotě, jsou narušeny i některé ţivotní role. Pacient má sociální zázemí ve svém běţném ţivotě velmi dobré. Ţije v rodinném domě se svou manţelkou. Svůj čas měl zcela vyplněn činnostmi, neboť se dosud pracovně věnoval svému řemeslu a na odpočinek mu moc času 66

67 nezbývalo. V tomto směru byla pacientovi doporučena změna jeho ţivotního stylu. Zhodnocení komunikace Porozumění situace můţe ovlivnit náš aktuální psychický stav. U pacienta jeho aktuální zdravotní a psychický stav ovlivňoval moţnost dobře komunikovat a porozumět našemu sdělování. Rychlost a hlasitost řeči jsem vţdy uzpůsobovala tématu. Při náročnějších tématech jsem dávala pomlkami v rozhovoru prostor nemocnému pro přemýšlení, odpočinek, či pro jeho případné otázky. Při edukaci jsem se snaţila všechna sdělení podávat stručně a jasně. Při rozhovoru s pacientem jsem pouţívala běţné slovní obraty nikoli odbornou terminologii. Při rozhovoru jsem snaţila myslet i na čas, soukromí a nerušený prostor. Styl rozhovoru jsem vţdy uzpůsobovala reakcím pacienta. Kromě edukativního rozhovoru, kdy jsme s lékařem měli snahu pacienta zapojit do své léčby a informačního rozhovoru, kdy se pacientovi sdělovaly informace o průběhu vyšetření, o prováděných výkonech o reţimu oddělení, jsem vedla s pacientem i rozhovor terapeutický. Vţdy, kdyţ jsem přišla s pacientem do styku, jsem se snaţila naslouchat tomu, co pacient cítí, neboť i na tom je postavená naše ošetřovatelská péče. [12] 67

68 4 Edukační plán nemocného Během celé hospitalizace probíhala edukace pacienta. V prvních dnech hospitalizace byl pacient především edukován o nutnosti pobytu na JIP a o reţimu tohoto oddělení. V průběhu hospitalizace byly u pacienta prováděny různé druhy vyšetření. O jednotlivých vyšetřeních byl pacient pravidelně informován sestrou i lékařem. Pacient byl vţdy seznámen s důvodem provádění těchto vyšetření a především i s jeho průběhem. V případě nutnosti byl pacientovi předloţen i informovaný souhlas s daným výkonem. Na přečtení tohoto informovaného souhlasu byl pacientovi vţdy poskytnut potřebný čas a následně mu byl dán i prostor na případné dotazy. Po celou dobu hospitalizace byl pacient lékařem průběţně seznamován s výsledky provedených vyšetření a s celým jeho aktuálním zdravotním stavem. Před propuštěním pacienta do domácího ošetřování byl pacient seznámen s dalším postupem léčby. Pacientovi byla nasazena farmakologická antihypertenzní a antikoagulační léčba. Lékař pacienta poučil o účincích jednotlivých léků, které bude pacient nadále uţívat a o jejich eventuelních vedlejších účincích. Dále byl pacient informován o nefarmakologické léčbě, tj. o změně ţivotního stylu. Jde o soubor těchto opatření: nekouření, pravidelná fyzická aktivita, úprava tělesné hmotnosti. Pacient byl informován: o tom, ţe úprava celého ţivotního stylu významně zlepšuje prognózu hypertoniků, ať jiţ těch, u nichţ se farmakologickou léčbou TK normalizoval, nebo těch, u nichţ se cílových hodnot TK nepodařilo dosáhnout. o tom, ţe úprava ţivotního stylu významně sniţuje i globální kardiovaskulární riziko, na němţ se podílejí kromě zvýšeného TK i další faktory, jako je dyslipidémie, poruchy glukózového metabolismu, obezita a kouření. 68

69 o tom, ţe u většiny hypertoniků úprava ţivotního stylu napomáhá a usnadňuje léčebnou kontrolu TK a potencuje účinek farmakologické léčby. Edukace v oblasti pohybového režimu a zvyšování tělesné kondice Pacient byl poučen o vhodných kaţdodenních aktivitách, jako jsou procházky, běh, běhání na lyţích, jízda na kole, plavání. Zároveň byl i upozorněn na nevhodné aktivity jako jsou kopání nebo zdvihání těţkých břemen. Bylo mu doporučeno, aby svou fyzickou aktivitu přizpůsobil své kondici a postupně si zvyšoval délku a intenzitu svého pohybu. Edukace v oblasti prevence nadváhy. Pacient byl upozorněn na to, ţe by se měl bránit nadváze, která je spojena s častějším výskytem rizikových faktorů (cholesterol, cukrovka, hypertenze). K nadváze přispívá jak nadměrná konzumace kalorií, tak nevhodná skladba stravy a nedostatek pohybu. Edukace v oblasti farmakoterapie Pacient byl lékařem poučen o farmakoterapii, kterou by měl pacient uţívat i po propuštění do domácího ošetřování. Pacient měl předepsané léky na sníţení krevního tlaku, na sníţení hladiny cholesterolu a proti škodlivému sráţení krve. Lékař pacienta upozornil na eventuelní neţádoucí účinky a na důleţitost pravidelného uţívání těchto nasazených léků. Edukace v oblasti správné výživy Pacient byl poučen o způsobu svého stravování: Strava by měla být pestrá, pacient by měl jíst pravidelně a vícekrát denně v malých porcích. 69

70 Energetický příjem by měl odpovídat energetickému výdeji, u obézních pacientů by měl být příjem niţší. Sníţit přísun tuků a upřednostňovat rostlinné tuky před ţivočišnými. Omezit přísun červeného masa a zvýšit konzumaci ryb. Omezit konzumaci sladkostí, sladkého pečiva, smaţených jídel, soli, alkoholu, naopak konzumovat více ovoce, zeleniny a celozrnných výrobků. 70

71 5 Závěr Cílem této mé práce bylo zpracovat případovou studii na pacienta s diagnózou akutní PE. Práci jsem rozdělila na část klinickou a ošetřovatelskou. V klinické části jsem popsala fyziologii srdce a krevního oběhu a po zpracování fyziologie jsem přešla na patofyziologii PE. Snaţila jsem se také popsat dostupná diagnostická vyšetření a dnešní moţnosti léčby akutní PE. Ke zpracování této případové studie jsem si vybrala pacienta ve věku 61 let, který byl přivezen na interní oddělení RZS pro náhle vzniklou dušnost. Pacient byl přijat na JIP interního oddělení, kde pobýval dva dny, poté byl přestěhován na standardní pokoj a po osmi dnech hospitalizace na interním oddělení byl propuštěn do domácího ošetřování. V ošetřovatelské části jsem ke zpracování ošetřovatelské anamnézy pouţila modelu ošetřovatelské péče podle V. Henderson. Ošetřovatelské diagnózy jsem stanovovala k prvnímu dni hospitalizace na základě ošetřovatelské anamnézy, pozorování pacienta a rozhovoru s ním. Téměř všechny ošetřovatelské diagnózy se mi podařilo splnit. Nepodařila se mi zcela ovlivnit diagnóza Porucha spánku a Porucha příjmu potravy z důvodu změny zdravotního a psychického stavu. V dalších částech mé práce jsem se snaţila nastínit psychologii nemocného, sociální problematiku a popis edukačního plánu nemocného. Práci jsem ukončila seznamem pouţité literatury a seznamem pouţitých zkratek. 71

72 Seznam použitých zkratek ACT - akcelerační čas na plicnici ABR - acidobazická rovnováha APTT - aktivovaný parciální tromboplastinový čas EF - ejekční frakce EKG - elektrokardiograf F1/1 - fyziologický roztok INR - international normalization ratio i.v. - intravenózně JIP - jednotka intenzivní péče p.co2 - parciální tlak oxidu uhličitého PE - plicní embolie p.o. - per os RHB - rehabilitace RZS - Rychlá záchranná sluţba RTG - rentgenové vyšetření s.c. - subkutánně SpO2 - saturace hemoglobinu kyslíkem TEN - tromboembolická nemoc TF - tepová frekvence TK - krevní tlak TT - tělesná teplota 72

73 Seznam odborné literatury celá kniha: 1 ROKYTA, R. a kolektiv Fyziologie. Praha: ISV nakladatelství, ISBN ŠTEJFA, M. a spolupracovníci Kardiologie. Praha: Grada, ISBN GREGOR, P.,WIDIMSKÝ, P. Kardiologie v praxi. Praha: Galén, ISBN KORDAČ, V. a spolupracovníci Vnitřní lékařství I. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství, ISBN KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní medicíně. Praha: Grada, ISBN DOENGES, E. D., MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce pro zdravotní sestry. Praha: Grada, ISBN PAVLÍKOVÁ, S. Modely ošetřovatelství v kostce. Praha: Grada, ISBN STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 3 Jak zavést ošetřovatelský proces do praxe. Brno: IDVPZ, ISBN STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 4 Jak provádět ošetřovatelský proces. Brno: IDVPZ, ISBN Světová zdravotnická organizace, Regionální úřadovna pro Evropu, LEMON 2. Brno: IDVPZ, ISBN TRACHTOVÁ, E. a kolektiv Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: IDVPZ, VENGLÁŘOVÁ, M., MAHROVÁ, G. Komunikace pro zdravotní sestry. Praha: Grada, ISBN ADAMS, B., HAROLD, C.E. Sestra a akutní stavy od Ado Z. Praha: Grada, ISBN KŘIVOHLAVÝ, J. Psychologie nemoci. Praha: Grada, ISBN

74 Seznam jiných informačních zdrojů internetové zdroje: Seznam tabulek a obrázků Tab. č. 1 Výsledky odběrů krve na ASTRUP (kapilární) 34 Tab. č. 2 Výsledky odběrů krve na hemokoagulační vyšetření 34 Obr.č. 1 Srdeční revoluce 11 Obr.č.2 Algoritmus diagnózy PE 21 Seznam příloh Příloha č. 1: Barthelův test základních všedních činností Příloha č.2: Ošetřovatelský záznam 74

75 Přílohy Příloha č. 1: Barthelův test základních všedních činností 75

76 Příloha č. 2: Ošetřovatelský záznam 76

77 77

78 78

79 79

80 80

81 81

82 82

83 83

84 84

85 85

86 86

87 87