UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Ústav ošetřovatelství Klára Žambochová Perioperační ošetřovatelská péče o pacienta s plicní hypertenzí Perioperative nursing care of the patient with pulmonary hypertension Bakalářská práce Praha, květen 2015

2 Autor práce: Klára Žambochová Studijní program: Ošetřovatelství Bakalářský studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Heřmanová Jana, Ph.D. Pracoviště vedoucího práce: Ústav ošetřovatelství 3. LF UK Předpokládaný termín obhajoby: červen 2015

3 Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci vypracovala samostatně a použila výhradně uvedené citované prameny, literaturu a další odborné zdroje. Současně dávám svolení k tomu, aby má bakalářská práce byla používána ke studijním účelům. Prohlašuji, že odevzdaná tištěná verze bakalářské práce a verze elektronická nahraná do Studijního informačního systému SIS 3. LF UK jsou totožné. V Praze dne 22. května 2015 Klára Žambochová

4 Poděkování Ráda bych poděkovala paní magistře Janě Heřmanové a panu docentu Janu Kunstýřovi za věnovaný čas, věcné připomínky a cenné rady při tvorbě této práce. Také děkuji svým pacientům, kteří se mnou ochotně a statečně spolupracovali.

5 Obsah Úvod 7 1. Plicní hypertenze Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) Epidemiologie onemocnění Anatomie a fyziologie Patofyziologie Symptomatologie Vyšetřovací metody Terapie Prognóza Perioperační péče Všeobecná perioperační péče Předoperační ošetřovatelská péče Operační ošetřovatelská péče Pooperační ošetřovatelská péče Specifická perioperační péče u pacientů s PEA Specifika předoperační péče u PEA Specifika operační péče u PEA Specifika pooperační péče u PEA Kasuistika Anamnéza Lékařská anamnéza Ošetřovatelská anamnéza Průběh hospitalizace Perioperační průběh Edukace sestrou v průběhu hospitalizace Dlouhodobá péče Ošetřovatelské problémy Zajištění monitorace Ředění a podávání léků

6 3.4.3 Řízená hluboká hypotermie Psychologická problematika Diskuze Anesteziologická sestra Kvalita života u pacientů s plicní hypertenzí Rozhovor s pacientem 66 Závěr 69 Seznam použitých zkratek Seznam použité literatury a dalších použitých zdrojů Obrázky Seznam příloh Přílohy

7 Úvod Téma své bakalářské práce jsem si vybrala z několika důvodů. Jedním z nich je má dlouholetá zkušenost s prací v perioperační péči. Druhým důvodem je teoreticky, ale také prakticky poukázat na problematiku pacientů s plicní hypertenzí. Jednou z možností jejich chirurgické léčby je plicní endarterektomie (PEA), která v rámci České a Slovenské republiky provádí pouze na našem pracovišti ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze od roku V první, teoretické části případové studie nejprve popisuji, co znamená plicní hypertenze a jak je klasifikována. Dále se věnuji pouze jedné z jejích forem, chronické tromboembolické plicní hypertenzi (CTEPH). Popisuji, jaké jsou její příčiny, následky a léčba. Jednou z možností její chirurgické léčby je právě PEA, kterou podstoupil pacient, jehož kasuistika je hlavním předmětem praktické části této práce. Celkem detailně je také v teoretické části popsána perioperační ošetřovatelská péče. Nejprve obecně platná, která v sobě zahrnuje všechny tři od sebe neoddělitelné fáze (předoperační, operační a pooperační), se kterými pacient v souvislosti s jakýmkoliv operačním výkonem prochází. Následně se zaměřuji na specifikou perioperační péči u pacientů s PEA. V druhé, praktické části uvádím kasuistiku muže ve věku 58 let trpícího těžkou formou CTEPH podstupujícího PEA. Popisem průběhu jeho hospitalizace, od přípravy k výkonu, v průběhu operace a po operaci bych ráda přispěla k poznatkům v ošetřovatelství pacientů indikovaných k tomuto výkonu. Velmi podnětná byla pro mne bakalářská práce mé dlouholeté kolegyně Bc. Jany Rouskové, ve které se věnuje pooperační péči u pacienta s PEA a podrobně hodnotí její průběh. I z tohoto důvodu jsem se více zaměřila na operační, anesteziologickou část. Její průběh popisuji v průběhu hospitalizace a následně se jí věnuji v ošetřovatelských problémech. Zde bych ráda poukázala nejen na specifickou péči u pacienta s PEA, ale také na to jaká práce anesteziologických sester je a co všechno obnáší. 7

8 V diskusi se zabývám povoláním anesteziologických sester, a dále pak svou pozornost obracím k širokému spektru pacientů s plicní hypertenzí, kteří z různých příčin mají podobné zdravotní potíže, které značně ovlivňují kvalitu jejich života. Jak ve spojení s touto diagnózou lze o kvalitě života uvažovat, a jaké možnosti pro zlepšení její úrovně se jim nabízí. Na závěr této práce předkládám své rozhovory s pacienty po PEA, jako reflexi na perioperační péči a život s plicní hypertenzí. Ve výpovědích pacientů hledám inspirující podněty pro ošetřovatelskou péči zaměřenou na pacienta a poukazuji na význam rozhovoru mezi sestrou a pacientem v ošetřovatelství. 8

9 1. Plicní hypertenze Plicní hypertenze, akutní, nebo chronická, je onemocnění, které z neznámých (primárních), či známých (sekundárních) příčin postihuje plicní cirkulaci. Dochází při ní k postupné hypertrofii svalstva cévních stěn, která vede k zužování jejich průsvitu. Potřebný průtok je tak zachován pouze při zvýšení tlaku v plicních cévách. Dlouho trvající a neléčený vysoký tlak v plicních cévách má za následek chronickou tlakovou zátěž pravé srdeční komory. Zpočátku tento děj nemá vliv na srdeční výdej, ale s progredující hypertenzí pravá komora hypertrofuje, dilatuje a selhává. V počáteční fázi plicní hypertenze mnozí lidé netrpí žádnými příznaky, které by ovlivnily jejich životní styl. Prvním symptomem bývá dušnost, zpočátku námahová a nakonec i v klidu. Objevuje se také únava, synkopy, bolest a tlak na hrudi, otoky nohou, cyanóza a hemoptýza. Prognóza pacientů s plicní hypertenzí závisí na vyvolávající příčině, typu onemocnění, včasnosti a přesnosti v diagnostice a také v dostupnosti léčby (1). Plicní hypertenze je syndrom charakterizovaný zvýšením klidového středního tlaku v plicnici nad 25 mmhg. Stejně jako u hypertenze, postihující systémové řečiště i v případě plicní hypertenze rozeznáváme příčiny primární a sekundární. Primární plicní hypertenze vzniká bez známé příčiny a sekundární je důsledkem reakce na změny způsobené plicním onemocněním nebo jinou chorobou, např. autoimunní. Je důležité odlišit prekapilární a postkapilární plicní hypertenzi. Každá má své vlastní příčiny a vlastní důsledky (2). Závažnou skutečností, která velmi často nepříznivě ovlivňuje klinický průběh onemocnění a prognózu pacientů s plicní hypertenzí je to, že choroba bývá diagnostikována již relativně pozdě v klinicky plně rozvinutém stadiu. Proto je ideálním cílem diagnostiky včasné rozpoznání samotné přítomnosti a zároveň příčiny plicní hypertenze. K tomu se využívají různá invazivní i neinvazivní vyšetření, včetně laboratorních. Jedním z nejdůležitějších vyšetření, protože je i nejsnáze dostupné, je echokardiografie. Vzhledem k relativně nízké incidenci plicní hypertenze jsou pacienti po záchytu v terénu odesíláni do specializovaných center k podrobné diagnostice a léčbě. 9

10 Podle stupně závažnosti rozlišujeme plicní hypertenzi: lehkou - střední tlak v plicnici mmhg středně těžkou - střední tlak v plicnici mmhg těžkou - střední tlak v plicnici více než 45 mmhg (3, s. 13). Patofyziologická klasifikace ji rozděluje podle mechanismu vzniku: Prekapilární: hypoxickou (chronická obstrukční plicní nemoc, cystická fibróza, výšková hypoxie, hypoventilační syndromy), restriktivní (stavy po plicních resekcích, intersticiální plicní procesy, pneumokoniózy, geneze plicních tepen), obstrukční (plicní embolie, trombóza in situ, primární plicní hypertenze). Postkapilární: zvýšený enddiastolický tlak v levé komoře (systolická nebo diastolická dysfunkce levé komory, konstriktivní perikarditida), zvýšený tlak v levé síni (mitrální vady, trombus nebo tumor levé síně, cor triatriatum), obstrukce nebo komprese plicních žil (mediastinální fibróza, lymfadenomegalie nebo nádor, vrozené a získané zúžení plicních cév). Hyperkinetickou plicní hypertenze: vrozené levo-pravé zkraty (defekt síňového septa, otevřená Botallova dučej), vysoký minutový srdeční výdej (horečka, anémie, hypertyreóza, arteriovenózní zkraty, beri-beri, Pagetova kostní nemoc) (3, s. 11). Klasifikace Plicní hypertenze podle vyvolávající příčiny (Nice, Francie 2013): 1. Plicní arteriální hypertenze (PAH): idiopatická PAH; hereditární PAH; PAH indukovaná léky a toxiny; PAH při systémových onemocněních pojiva, HIV infekci, portální hypertenzi, vrozených srdečních vadách, schistozomiáze; plicní venookluzní nemoc a/nebo plicní hemangiomatóza; perzistující plicní hypertenze novorozenců. 2. Plicní hypertenze při postižení levého srdce: systolická dysfunkce levé komory; diastolická dysfunkce pravé komory; chlopenní vady; vrozené/získané obstrukce vtokové/výtokové části levého srdce a vrozené kardiomyopatie. 10

11 3. Plicní hypertenze při plicních onemocnění a/nebo při hypoxii: chronická obstrukční nemoc; intersticiální plicní procesy; další plicní onemocnění s kombinovanou (obstrukční a restrikční) ventilační poruchou; spánková apnoe; chronická alveolární hypoventilace; chronický vliv vysoké nadmořské výšky; vývojové abnormality plic. 4. Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH). 5. Plicní hypertenze z neznámých multifaktoriálních příčin: hematologická onemocnění (chronická hemolytická anémie, myeloproliferativní onemocnění, splenektomie); systémová onemocnění (sarkoidóza, plicní histiocytóza, lymfangioleiomyomatóza); metabolické choroby (glykogenózy, Gaucherova choroba, tyeropatie); ostatní (nádorová obstrukce, fibrotizující mediastinitida, chronické renální selhání, segmentální plicní hypertenze) (9, s. 853). 1.1 Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) Jedná se relativně vzácné onemocnění, které většinou vzniká u nemocných po opakovaných plicních emboliích v případě, kdy z různých příčin nedochází ke kompletní lýze tromboembolu. Následkem je pak vznik periferní vaskulopatie, podobné jako u jiných forem chronické plicní hypertenze, ale v případě CTEPH se tak častěji děje na větších arteriolách (3). Rizikové faktory jsou: Klinické: recidivující plicní embolie, idiopatická plicní embolie, rozsáhlejší poruchy perfuze, hluboká žilní trombóza, anamnéza maligního onemocnění, infekce kardiostimulační soustavy, ventrikuloatriální spojky, osteomyelitida, nespecifické střevní záněty a splenektomie. Laboratorní: zvýšené antikardiolipinové protilátky, průkaz lupus antikoagulans, vyšší hladina koagulačního faktoru VIII a von Willebrandova faktoru, přítomnost krevní skupiny jiné než 0, vyšší hladina plazmatického lipoproteidu Lp(a) a inhibitoru aktivátoru plazminogenu PAI-1(3, s. 21). 11

12 1.1.1 Epidemiologie onemocnění Přesná epidemiologie CTEPH není známa, stejně tak jako je tomu u akutní plicní embolie, jejíž vztah ke vzniku CTEPH je prokázán (3). Odhaduje se, že CTEPH se rozvine do 2 let asi u 4 % nemocných po prodělané akutní plicní embolii. V České republice lze očekávat stovky těchto pacientů, neboť odhadovaný roční výskyt plicní embolie v ČR je tisíc případů (4). K plicní embolii dochází nejvíce ve stáří, u žen se riziko zvyšuje užíváním perorálních kontraceptiv a hormonálních substitucí. Výskyt plicní embolie se dlouhodobě nesnižuje. Tuto skutečnost lze vysvětlit vyšším přežíváním po traumatech, nárůstem chirurgických a internistických intervencí u starších nemocných a tím rozšířením populace s rizikem vzniku trombóz (3, s. 19). Komplexní péče o nemocné s CTEPH je v České republice soustředěna do Kardiocentra Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, kam jsou odesíláni nemocní i ze Slovenska. Do roku 2008 na tomto pracovišti byla CTEPH diagnostikována u 200 pacientů, kteří na toto pracoviště přišli díky velmi přínosné spolupráci echokardiologických laboratoří (3). Zdravotnické noviny uvádí odhadem osob, které onemocní akutní plicní embolií, zatímco za stejné období se vyskytne 50 až 60 případů CTEPH. Jedná se ale pouze o odhad, o zlomek skutečné incidence v české populaci. Zásadní obtíž je v tomto pohledu stanovení diagnózy. MUDr. Pavel Jansa z Kardiocentra VFN to vysvětluje následovně: CTEPH představuje jen asi 5 procent z celkového spektra plicních hypertenzí. Ke správné diagnóze je tedy třeba se probrat 95 % těch nesprávných. Přesný počet pacientů s CTEPH není znám i proto, že neexistuje přesná statistika incidence plicní embolie, z níž se v některých případech může vyvinout. Prostý odhad říká, že ročně u nás proběhne zhruba 10 až 20 tisíc příhod akutní plicní embolie. Z něj by tedy šlo usuzovat, že každoročně onemocní CTEPH asi 500 až 600 pacientů.(5). Realita je taková, že plicní embolie jako příčina smrti je u velké většiny nemocných stanovena až po smrti Anatomie a fyziologie Plicní krevní oběh tvoří pravá síň, pravá komora, plicní tepny, kapiláry a žíly. Odkysličená krev přitéká ze systémového oběhu horní a dolní dutou žilou do 12

13 pravé síně, odkud se během srdeční revoluce dostává aktivně i pasivně do pravé komory. Z pravé komory je krev dále přečerpávaná do kmene plicní tepny, který se dělí na pravou a levou větev. Podél bronchů, po vstupu do plicního hilu se tepenné řečiště dále rozděluje na segmentální, subsegmentální a další větve nižších řádů, až ústí do kapilární výstelky stěn plicních sklípků, kde dochází k výměně plynů. Okysličená krev pak odtéká do žil, které probíhají v plicním intersticiu, nezávisle na větvení bronchů. Žíly se postupně zvětšují a jako 4 plicní žíly ústí do levé síně. V levé srdeční síni již začíná velký krevní oběh (6). Vedle výše popsaného funkčního oběhu existuje v plicích ještě nutritivní bronchiální oběh, jehož úkolem je výživa plicní tkáně. Za normálních okolností jím protéká pouze 1% srdečního výdeje. V případě patologických stavů (rozsáhlé bronchiektázie, CTEPH, vrozené cyanotické srdeční vady) tímto oběhem může pak protékat až 30% srdečního výdeje. Mezi plicním a bronchiálním oběhem existují anastomózy, které umožňují, aby při obstrukci větví plicní arterie proudila krev do alveolárních kapilár z bronchiálních větví aorty. Na výši plicního arteriálního tlaku má vliv: tlak v plicních kapilárách, plicní krevní průtok a plicní cévní rezistence. Tenkostěnné plicní arterie mají ve své stěně méně svaloviny než odpovídající systémové cévy. Odpor, který je dáván krevnímu průtoku, je tak nižší a tlak v plicnici představuje asi 1/7 tlaku v aortě. Předpokládá se, že větší část plicních kapilár je v klidu uzavřená, zejména v horní části plic. Při vzestupu srdečního výdeje se tyto kapiláry otevírají, malé arterioly dilatují a plicní cévní rezistence klesá. Proto se může krevní průtok plícemi zvýšit až trojnásobně bez zvýšení tlaku v plicním řečišti. Tlak v plicních tepnách musí zabezpečit průtok srdečního výdeje plícemi. Střední tlak v plicnici je součet tlaku v levé síni a transpulmonálního tlakového gradientu (tlakový spád přes plicní cévní řečiště). Plicní cévní rezistence je poměr transpulmonálního tlakového gradientu a srdečního výdeje. Je určována především plochou celkového průřezu rezistenčních cév. Cílem regulace plicního oběhu je dosažení takové perfuze v jednotlivých oblastech plic, která odpovídá aktuální lokální ventilaci. Ventilace je řízena především centrálně, perfuze především aktivními periferními mechanizmy - krevními plyny a humorálními mediátory, produkované endotelem; 13

14 vazodilatátory (NO, prostacyklin EDHF) nebo vazokonstriktory (angiotensin II, endotelin-1, prostaglandin A2, histamin, serotonin, tromboxan). Jejich vzájemným působením je zajištěno dynamické udržování cévního tonu. Z pasivních dějů se uplatňují především změny srdečního výdeje a tlaku v levé síni, tlaky v dýchacích cestách, gravitační síly a obstrukce cévního řečiště (7) Patofyziologie Pro plicní hypertenzi je charakteristické zvýšení středního tlaku v plicnici (MPAP) nad 25 mmhg a vzestup plicní cévní rezistence (PVR) nad 240 dyn/s/cm -5. Následky zvyšujícího se tlaku v plicním řečišti dochází k hypertrofii pravé srdeční komory. To vede k posunu komorového septa vlevo, k jeho paradoxnímu pohybu a tím ke snížení srdečního výdeje. Postupně se rozvíjí cor pulmonale (3). Plicní řečiště je svým zapojením předurčeno zachycovat emboly ze žilního systémového řečiště. Nejčastějším zdrojem trombů, které embolizují, jsou hluboké žíly dolních končetin. Plicní řečiště je řečištěm kapacitním, je schopno přesunout krev z oblastí uzavřených embolem do nepostižených oblastí plic. Některé malé emboly se proto nemusí klinicky vůbec projevit. Tromby jsou procesem hojení organizovány a následně se rekanalizují (2, s. 110). Uvádí se, že akutní plicní embolie hraje zřejmě úlohu spouštěče kaskády dějů zahrnujících remodelaci plicních cév a sekundární trombózy in situ, které mohou ústit v rozvoj CTEPH. Pravděpodobně se na rozvoji této nemoci podílejí také genetické dispozice a další molekulární mechanismy. Intravaskulární koagulace v souvislosti s genetickou dispozicí, dysfunkce cévního endotelu a alterovaná fibrinolýza jsou pravděpodobně dalšími důvody, které vedou ke vzniku tohoto onemocnění (3). Samotná plicní embolie vznik CTEPH zcela nevysvětluje. Podíl non-embolického (mikrovaskulárního) mechanismu v patofyziologii CTEPH vysvětluje progresi plicní hypertenze a dysfunkci pravé komory srdeční i při absenci recidivující plicní embolie (8). Již drobné změny v průměru cév významně ovlivní cévní rezistenci. Mohou to být pasivní změny (při změně průtoku nebo transmulárního tlaku), nebo aktivní 14

15 změny (při vazoknstrici nebo vazodilataci). Viskozita krve, proximální cévní obstrukce a extramurální tlak se rovněž podílejí na výši plicní rezistence. Hypoxická plicní vazokonstrikce má také za následek progresi plicní hypertenze. Vazokonstrikce je následována cévní remodelací (fibrózou intimy a hypertrofií médie plicních arteriol), dále pak dochází ke vzniku morfologických změn, nazývaných pleximorfní léze (3) Symptomatologie V případě zhruba jedné třetiny nemocných jsou to příznaky akutní plicní embolie, u kterých pak nastává různě dlouhé (měsíce až roky) bezpříznakové období. V ostatních případech, kde známky akutní plicní embolie chybí, je nejčastějším příznakem progredující námahová dušnost (8). Dušnost je hodnocena podle modifikované klasifikace NYHA I. - IV. (New York Heart Association) u nemocných s plicní hypertenzí: I. při běžné i větší fyzické aktivitě bez dušnosti, únavy, bolestí na hrudi, synkop II. při větší fyzické aktivitě dušnost, únava, bolest na hrudi, synkopy III. při běžné fyzické aktivitě dušnost, únava, bolest na hrudi, synkopy IV. známky pravostranného srdečního selhání, v klidu dušnost, únava, bolest na hrudi, synkopy (3, s. 24). U lehčího stupně plicní hypertenze bývají obvykle její příznaky překryty projevy vyvolávajícího onemocnění. Plicních hypertenze těžšího stupně se projevuje typickými příznaky: námahovou dušností, únavou a slabostí, bolestí na hrudi, synkopami, palpitacemi. U velmi těžkých postižení může dojít k hemoptýze, pravostrannému srdečnímu selhání provázenému fluidothoraxem, hepatomegalií, ascitem a otoky dolních končetin nebo v sakrální oblasti (u ležících nemocných). Smrt může nastat náhle, následkem maligní arytmie z hypoxemie a acidózy, recidivou plicní embolie, vznikem infarktu myokardu nebo pak nemocní umírají na postupující léčebně neovlivnitelné srdeční selhání (7). 15

16 1.1.5 Vyšetřovací metody Diagnostiku CTEPH je nutné pojmout velmi precizně a to zejména v ohledu na její léčbu. Protože dušnost bývá vedoucím příznakem, je třeba nejdříve vyloučit jiné její možné příčiny. Jakmile je jako důvod obtíží určena plicní hypertenze, je nezbytné správně určit, že jde skutečně o CTEPH a ne jinou její formu. Cílem všech vyšetření je také stanovit závažnost a pokročilost onemocnění. Významné jsou především metody zobrazovací. Fyzikální vyšetření: Manifestace jednotlivých nálezů souvisí s pokročilostí onemocnění. Tendence k hypotenzi, tachykardie a cvalový rytmus bývají projevem syndrom nízkého srdečního výdeje u těžké plicní hypertenze. Auskultačně může být přítomnost časného systolického klapnutí, akcentace druhé srdeční ozvy, přítomnost ozvy čtvrté může být i v časných stádiích nemoci, třetí srdeční ozva bývá obvykle známkou pokročilosti onemocnění. Může být slyšitelný šelest trikuspidální a pulmonální regurgitace, někdy i šelest nad dolními laloky plic (důsledek turbulentního proudění). Při hypertrofii pravé komory je u většiny nemocných zvýšená náplň krčních žil a hmatná systolická pulzace v prekordiu a v epigastriu. Přítomnost periferních otoků a cyanózy je známkou pokročilosti onemocnění (3). Laboratorní nálezy: Nejsou pro CTEPH specifické. Může být přítomnost antikardiolipidových protilátek, zvýšená hladina koagulačního faktoru VIII, von Willebrandova faktoru a plazmatického lipoproteinu (a). Biomarkery, BNP, NTpro BNP, srdeční troponiny nás informují o průběhu onemocnění a posuzování efektu léčby (3). Zátěžová vyšetření: Test šestiminutové chůze hodnotí funkční kapacitu, efektivitu léčby a odhad prognózy. Spočívá v měření vzdálenosti, jakou je pacient schopen ujít za šest minut při současné monitoraci krevního tlaku, srdeční frekvence a saturace tepenné krve kyslíkem (3). Zobrazovací metody neinvazivní: Echokardiografie typickým obrazem je dilatace pravostranných srdečních oddílů, malá a nenaplněná levá komora ve tvaru písmene D, trikuspidální regurgitace, paradoxní pohyb interventrikulárního septa. 16

17 Významnou součástí je dopplerovská echokardiografie pro zhodnocení tepového objemu, minutového srdeční výdeje, systolické a diastolické funkci pravé komory. Elektrokardiografie u středně těžké a těžké plicní hypertenze bývá pozitivní nález, pokud není EKG křivka deformována jinou patologií, například blokádou Tawarova raménka. Rentgenové vyšetření hrudníku na snímku bývá přítomná dilatace centrálních kmenů plicnice provázená zúžením periferních větví. K rotaci srdce proti směru chodu hodinových ručiček dochází při pokročilém stádiu onemocnění. Nukleární magnetická rezonance umožňuje posuzovat morfologické, ale i funkční parametry plicního oběhu (3). Zobrazovací metody invazivní: Ventilační a perfuzní scintigrafie plic v diagnostice CTEPH jsou tato vyšetření nadřazena CT angiografii. Defekt perfuze bez korespondujících defektů ventilace většinou potvrzuje diagnózu. CT angiografie je přínosná k vyloučení jiných typů chronické plicní hypertenze, vrozených srdečních vad a k vyšetření srdečních dutin, mezikomorového septa a bronchiálních arterií. Je vhodná pro detekci plicní embolie. Angiografie a hemodynamické vyšetření konvenční angiografie plicnice zůstává nadále zásadním vyšetřením diagnózy CTEPH a vede k rozhodnutí o způsobu léčby. Vyšetření je náročnější z pohledu rizik pro pacienta a je nutné zajistit bezpečně její provedení, protože riziko úmrtí stoupá se závažností plicní hypertenze. Na snímku z tohoto vyšetření se zrazuje nástřik kontrastní látkou do kmene plicnice (u CTEPH se popisuje pět kombinujících se charakteristických nálezů). Angiografie se doplňuje selektivní koronární angiografií s pravostrannou katetrizací a s hemodynamickým vyšetřením, ke zjištění tlaků v srdečních oddílech, srdečního výdeje a dopočítáním plicní cévní rezistence. Angioskopie umožňuje přímou vizualizaci povrchu lumen plicní cévy (3) Terapie Farmakoterapie Všichni pacienti jsou léčeni trvalou antikoagulační léčbou, která má bránit narůstání tromboembolie a její recidivě. Farmakoterapie se používá také jako 17

18 přemosťující léčba u pacientů indikovaných k operaci, ale majících vysoké riziko (NYHA IV., MPAP 50 mmhg, CI 2l/min/m², PVR 1000 dyn/s/cm -5 ) (8, s. 68). Farmakoterapie je také možnou léčbou pro nemocné CTEPH s distální formou, pro ty které nelze operovat z různých důvodů (komorbidita, odmítnutí chirurgické léčby a u pacientů s reziduální plicní hypertenzí po chirurgickém výkonu PEA). Konvenční farmakoterapie: antikoagulační léčba s cílovým INR 2,5-3, diuretika, oxygenoterapie. Specifická farmakoterapie: Analog prostacyklinu (belaprost sodný, iloprost, epoprostenol, treprostinil) působí vazodilatačně v plicním i systémovém oběhu, inhibuje agregaci a adhezi trombocytů, působí antiproliferačně a brání cévní remodelaci. Antagonisté receptorů pro endotelin (bosentan, sitaxsetan, ambrisentan) blokují receptory pro endotelin-1, který je endogenním vazokonstriktorem produkovaným cévním endotelem, jež má mitogenní a proliferační vlastnosti. Inhibitory fosfodiesterázy-5(sildenafil) umožňuje zesílení a prodloužení vazodilatačního působení NO a prostanoidů (3). Invazivní a chirurgická léčba Angioplastika: je alternativním řešením chirurgického výkonu u nemocných, kteří takový výkon nemohou nebo nechtějí podstoupit z různých důvodů. Perkutánní balónková angioplastika je výkon provedený katetrizační technikou přes femorální tepnu, spojený s angiografií plicních tepen před i po jejich šetrné dilataci. Tato léčba je limitována možností ošetření pouze omezeného počtu segmentů v jedné době. Výkon je nutné víckrát opakovat v průběhu několika týdnů (3). Transplantace plic: u pacientů s CTEPH je indikována v případě technické nedostupnosti lézí pro provedení plicní endarterektomie a nebo po jejím neúspěšném provedení. V současné době jsou pro nemocné s plicní hypertenzí k dispozici tři typy transplantací plic: jednostranná, oboustranná sekvenční a transplantace srdce a plic. Sekvenční transplantace plic se jeví jako nejvhodnější, neboť se ukázalo, že i těžce selhávající pravé srdce má regenerační schopnost, což se prokázalo u pacientů po plicní endarterektomii. Nutnost trvalé imunosuprese po 18

19 transplantaci je ale pro nemocného zatěžující a limitující je samozřejmě také nízký počet vhodných dárců (3). Endarterektomie plicních tepen (PEA) PEA je operační výkon, jehož cílem je zvýšit, nebo i obnovit plicní průtok uvolněním uzávěrů a zúžení plicních tepen. Provádí se v celkové anestezii, s použitím mimotělního oběhu a v hluboké hypotermické zástavě cirkulace. Ze sternotomie má operatér oboustranný přístup do hlavních větví plicnice. Postupnou preparací do periferie odstraňuje endarteria, zbytky vazivově změněných trombů a stěny plicnice, intimy s částí medie (8). Na základě hodnocení pooperačních nálezů byla zpracována klasifikace CTEPH, která hodnotí lokalizaci obstrukce plicních cév na typ: I. Tromby v hlavních a lobárních větvích. II. Intimální ztluštění a fibróza proximálně od segmentárních větví (nejčastější typ). III. Postižení distálních segmentačních a subsegmentárních větví. IV. Mikrovaskulární postižení bez trombotické obstrukce (inoperabilní) (3, s. 16). Indikace: symptomatické onemocnění, NYHA III.-IV. (výjimečně v mladším věku při malé symptomatologii a NYHA II.), rozsah postižení v plicním řečišti odpovídající hemodynamice, klidový střední tlak v plicnici větší než 30 mmhg, plicní cévní rezistence nad 300 dyn/s/cm -5, antikoagulační léčba minimálně 3 měsíce a především chirurgická dostupnost tromboembolické léze. Kontraindikace: absolutní - ireverzibilní postižení parenchymu a ireverzibilní multiorgánové postižení; relativní - kontraindikace antikoagulační léčby, malignita a nespolupráce pacienta (8). Jde o chirurgicky i perioperačně velmi výjimečný a interdisciplinárně náročný výkon, důraz je kladen na důležitost přesné indikace. Provádí se pouze ve 19

20 specializovaných pracovištích. Tento výkon umožňuje provést současně i jinou kardiochirurgickou operaci. Lindner uvádí, že nejčastějším je uzávěr foramen ovalen patens, druhým je revaskulirizace myokardu a třetím je modifikovaná kryoablace pro fibrilaci nebo flutter síní, operace na chlopních je vzácnější (3). V pooperační péči je třeba se zaměřit hlavně na prevenci reperfuzního edému tlakově kontrolovanou ventilací a udržováním spíše negativní bilance tekutin. Mezi další komplikace patří krvácení do plic, tvorba perikardiálního výpotku, tromboembolická příhoda, pooperační delirium a přetrvávající plicní hypertenze. Po úspěšné endarterektomii dochází ke zlepšení průtoku krve plícemi, snížení plicní vaskulární rezistenci, tlaku v plicnici a zátěže pravého srdce (7) Prognóza U nemocných s CTEPH se prognóza velmi zlepšila, především díky dnes již dostupné chirurgické léčbě. V České republice jsou nemocní odesíláni do Centra pro plicní hypertenzi při II. interní klinice ve VFN v Praze, kde jsou diagnostikováni a připravováni k chirurgickému výkonu. Pod vedením prof. MUDr. Jaroslava Lindnera, CSc. se na II. chirurgické klinice kardiovaskulární chirurgie ve VFN v Praze od roku 2004 v těsné spolupráci s Klinikou anesteziologie resuscitace a intenzivní péče tato operace provádí. Průměrně je provedeno na tomto pracovišti PEA ročně a celkem tak bylo do začátku roku 2015 operováno 250 nemocných. Desetinu z nich tvořili občané Slovenské republiky. Podle uváděných údajů je přežívání pacientů s neléčenou CTEPH stejně nízká (2 roky přežilo méně než 20%), jako u léčené pouze antikoagulační léčbou (3 roky přežilo 10%) (3). Na základě statistických údajů z různých center není sporu o jednoznačném významu poklesu nebo vymizení plicní hypertenze po PEA. Pooperační mortalita se snižuje, podle výsledků ve Velké Británii z 15% na 5%, 10 let přežití činní 69,3%. V naší zemi se mortalita pohybuje kolem 4 %, což značí o srovnatelných výsledcích s nejlepšími zahraničními pracovišti. I přes tak výborné výsledky je stále nutno 50% pacientů s CTEPH léčit farmakologicky (8). 20

21 V konzervativní léčbě Česká republika úzce spolupracuje na výzkumu nových léků a participuje na řadě evropských a světových projektů. Lékařská veřejnost by měla rozumět problematice CTEPH, znát možnosti a dostupnost léčby. Při podezření na plicní hypertenzi by měl být pacient včas odeslán do specializovaného centra, protože v pokročilé fázi onemocnění může být chirurgická léčba limitována s ohledem na její úspěšnost (3). 21

22 2. Perioperační péče 2.1 Všeobecná perioperační péče Během perioperační péče se stav pacienta v relativně krátkém čase dynamicky mění jak v jeho vlastním prožívání, tak i v péči zdravotníků o něj. Pacient, který je přijímán na kliniku k plánovanému chirurgickému výkonu, přichází většinou s obtížemi, jež jsou spojené s jeho základním onemocněním. Po stránce soběstačnosti bývá však spíše nezávislý. Je schopen dýchat, přijímat potravu, pohybovat se a komunikovat. V den operace dochází k velké změně, na operačním sále se jeho stav změní natolik, že se většinou stává plně závislý na lékařské a sesterské pomoci. Veškeré úkony s pacientem před operací, v průběhu výkonu i po něm mají velký vliv na jeho následné zotavování, samozřejmě s ohledem na jeho zdravotní situaci, závažnost diagnózy a jeho prognóze. Po operaci dochází k celkem rychlým změnám, v průběhu hodin až dnů se pacient mobilizuje, prochází řadou fyzických i psychických změn. Pacient se buď opět stává méně závislý, nebo se naopak stane dlouhodoběji závislý na pomoci druhých. V pojetí celého multidisciplinárního týmu pro bezpečné poskytování péče o člověka, podstupujícího operační výkon, má každý vykonavatel své poslání, úkoly a kompetence. K zajištění kvalitní ošetřovatelské perioperační péče slouží pracovní postupy, standardy a normy pro jejich kontrolu. Role sestry v perioperační péči je nezastupitelná, kvalita její poskytované péče má velký vliv nejen na výsledky úspěšnosti provedených výkonů, ale také na bezpečnost pacienta, týmovou spolupráci a na bio-psycho-sociální potřeby člověka v nemocniční péči. Podle obecné charakteristiky se perioperační péče dělí na fázi: předoperační - preoparativní operační - peroperativní / intraoprativní pooperační - postoperativní. 22

23 Poskytované péče se od sebe dělí podle faktoru času a místa, intervencí ve vztahu k nemocnému, k multidisciplinárnímu týmu a k prostředí (10). S ohledem na toto dělení se mění i spektrum ošetřovatelských intervencí, které se ale také značně prolínají a navazují na sebe. Jedná se tedy o péči komplexní, o holistický přístup všech zúčastněných. Každá z fází má však svá specifika, je třeba brát ohled i na užší spektrum. Ošetřovatelský proces je na chirurgickém oddělení zaměřen na pacienta také v kontextu druhu operačního výkonu. Druhy operací dělíme podle stupně nevyhnutelnosti a naléhavosti (urgentní, volitelnou - plánovanou, nezávaznou), podle rozsahu (velkou, malou) a podle účelu (probatorní, paliativní, rekonstrukční, konstrukční a ablativní) (11). Ošetřovatelský proces slouží jako osnova pro organizaci individualizované ošetřovatelské péče, která se zaměřuje na zjišťování a léčbu specifických reakcí člověka, na akutní či potenciální změny zdravotního stavu (12, s. 38). Sestra systematicky hodnotí stav pacienta a na základě získaných informací stanoví ošetřovatelskou diagnózu, následně vymezí cíle k odstranění problému, nebo k jeho předejití. Dále pak aktivně pracuje na dosažení těchto cílů a průběžně hodnotí výsledky své péče. Vše pečlivě zaznamenává do dokumentace a komunikuje se sestrami z pracovišť, kam bude pacient předáván. Sestry pracující v perioperační péči se specializují na výkon své praxe specializačním vzděláním, podle druhu svého zaměření: intenzivní péče, perioperační péče a ošetřovatelská péče v chirurgických oborech. Také vysokoškolské vzdělání se významně podílí na úspěšnosti a kvalitě poskytované péče. Výzkumná studie RN4CAST, publikovaná v časopise Lancet, prokazuje vztah mezi úrovní vzdělanosti sester a úmrtností pacientů. Výzkum byl proveden v 9 zemích Evropské unie, realizován u více než 422 tisíc pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok a 26 tisíc sester (13). Prevence vzniku iatrogenního poškození pacienta je také jedním z důležitých aspektů perioperační ošetřovatelské péče. Je zapotřebí nejen vzdělanosti, ale také opatrnosti a předvídavosti. K poškození může dojít ve spojení s diagnostickými i terapeutickými výkony, z nedbalosti, nedostatku 23

24 informací a také z nevhodného přístupu k nemocnému. Jedním z kroků ošetřovatelského procesu, fungující i jako prevence poškození zdraví během hospitalizace, je určení rizikových ošetřovatelských diagnóz sestrou a v perioperační péči mají své významné místo. "V Evropské unii je 8-12% hospitalizovaných pacientů způsobena újma během poskytování zdravotní péče. Nejčastěji se jedná o pochybení, která se týkají podávání léčivých přípravků, přenosu nemocničních infekcí, chirurgických a diagnostických pochybení. Na základě doporučení Rady evropské unie a WHO vyhlásilo MZ ČR resortní bezpečnostní cíle, které formou doporučených postupů vedou ke snížení rizik poškození pacientů (14)." V rámci hospitalizace se jedná o tyto cíle: 1. Bezpečná identifikace pacientů. 2. Bezpečnost při používání léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti. 3. Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech. 4. Prevence pádů. 5. Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče. 6. Bezpečná komunikace. 7. Bezpečné předávání pacientů (15). Pro realizaci těchto cílů byla vytvořena různá opatření, jako jsou například identifikační náramky pacientů, bezpečné umístění léčiv, standardní bezpečnostní předoperační proces., pravidelná školení mytí a hygieny rukou, a také kontroly interní i externí audity Předoperační ošetřovatelská péče Péče sestry před operačním výkonem se zaměřuje jak na fyzickou, tak i psychickou připravenost pacienta. Do jisté míry závisí i na čase, podle kterého se její rozsah může stanovit. Dělí se na všeobecnou přípravu a zvláštní, která se která je určena typem operačního výkonu a podle zvyklostí pracoviště. 24

25 Všeobecná příprava je zaměřena na: informovanost pacienta a jeho souhlas s výkonem, na psychický stav pacienta; zajištění výsledků všech potřebných vyšetření (vyšetření fyziologických funkcí, komplexní laboratorní a interní vyšetření, včetně EKG a RTG snímku a dalších lékařem stanovených); zajištění potřebné doby lačnění, celkové očisty a přípravy operačního pole; edukaci pacienta (seznámení s oddělením, s právy pacientů, s přípravou k operačnímu výkonu, s pooperačním režimem a rehabilitací); anesteziologickou přípravu (anesteziologické konsilium). Vzdálená příprava je doba, kdy sestra získává informace od pacienta a jeho rodiny, z dokumentace a od svých kolegů. Je potřeba získat důvěru pacienta, a tím zajistit dobrou spolupráci. Na základě získaných informací stanoví sestra cíle, jejich priority a aktivity pro jejich splnění. Cílem ošetřovatelské péče je, aby byl pacient dobře informován o operačním výkonu, znal jeho přibližný termín; znal důvody předoperačních a pooperační postupů; ovládal rehabilitační cviky pomáhající k odkašlávání, posazování a k prevenci komplikací po výkonu, také znal význam těchto aktivit; měl uspokojeny potřeby odpočinku, spánku, kontaktu s rodinou a byl v dobrém psychickém naladění. Příprava bezprostřední začíná večer před operačním dnem a končí předáním pacienta anesteziologické sestře na operačním sále. Veškeré změny ve stavu pacienta je třeba včas nahlásit lékaři. Sestra zajistí splnění všech ordinací z dokumentace (například aplikace léků, infuzí, zavedení periferní kanyly, nasogastrické sondy a podobně), anebo na výzvu (aplikace premedikace). Sestra pacienta připraví na operační sál asistencí u ranní hygieny, pomocí s úpravou vlasů a nehtů. Eventuálně mu pomůže s odstraněním a uložením zubní protézy, brýlí, šperků a provede bandáž dolních končetin. Sestra kontroluje místo 25

26 operačního pole, stav lačnosti, hodnotí celkový stav pacienta (psychiku, fyzikální funkce, hladinu glykemie u diabetiků a podobně). Příklady ošetřovatelských diagnóz vztahující se k předoperační fázi: Strach v souvislosti s operačním výkonem projevující se dotazy, nervozitou a obavami z následků operace. Nedostatek informací v souvislosti s operací, projevující se neklidem dotazováním pacienta. Narušený spánek v souvislosti s nemocničním prostředím a psychickým stresem projevující se nespavostí a následnou únavo. Porucha adaptace v souvislosti s negativní zkušeností z minulé operace projevující se odmítáním operačního výkonu (10, s. 74). V této době je velmi důležité zvolit klidný a vlídný způsob komunikace, pacient potřebuje ujištění o našem dobrém úmyslu s ním. Stále je čas odpovědět na jeho otázky, povzbudit ho. Důležitý je moment předávání pacienta na operačním sál, předává se dokumentace a veškeré důležité informace (11) Operační ošetřovatelská péče Operační ošetřovatelská péče je obvykle zajišťována anesteziologickou a instrumentační (sálovou) sestrou. Každá z nich je při příjmu pacienta na sál zaměřena na určité spektrum činností, ale vzájemně spolupracují. Podstatnou roli hraje v jejich práci čas a informace získané již před příjezdem pacienta na sál. Měly by být zajištěny všechny potřebné nástroje, léky, technické vybavení, aseptické prostředí, vhodné operační klima a pomocný personál. Při příjezdu pacienta na operační sál sestry: zajišťují vhodné a bezpečné uložení pacienta na operační stůl, hodnotí stav pacienta, sledují dokumentaci, 26

27 získávají kontrolní informace od pacienta o jeho připravenosti k výkonu (bezpečnostní kontrolní list), komunikují s pacientem vhodným způsobem a snaží se o jeho přiměřenou informovanost o následujících úkonech s ním, zajišťují jeho klid, bezpečí a pocit důvěry. Anesteziologická sestra spolupracuje s lékařem na zajištění monitorace životních funkcí a provedení vhodné anestezie. Plní ordinace lékaře, reaguje na změny stavu pacienta, předchází vzniku možných komplikací. Instrumentační sestry s operatéry spolupracují v přípravě operačního pole, provedení výkonu a jeho ukončení zajištěním vhodného krytí a obvazem operačních ran. Vše je pečlivě zaznamenáváno do dokumentace. Operační fáze končí překladem pacienta na pooperační oddělení. Podle typu operačního výkonu a typu anestezie se pacient předává až po probuzení, nebo stále ještě pod vlivem anestetik. Je třeba, aby byl jeho stav při transportu stabilní a byl patřičně monitorován. Příklady ošetřovatelských diagnóz vztahující se k operační fázi: Riziko úrazu v souvislosti s nesprávnou polohou při operačním výkonu. Potenciální riziko nedostatečného dýchání v souvislosti s endotracheální inkubací. Riziko snížení objemu tělesných tekutin v souvislosti se zvýšenou ztrátou krve během operace. Riziko snížení teploty v souvislosti nedostatečného zajištění ohřevu pacienta během operace. Riziko porušení integrity kůže v souvislosti s nesprávnou polohou na operačním stole. Porucha ventilace plic v souvislosti s extubací, projevující se dušením a poruchami fyziologických funkcí (10, s.75-76). 27

28 2.1.3 Pooperační ošetřovatelská péče Včasná pooperační péče je obvykle zajišťována na pooperačních odděleních, jednotkách intenzivní péče nebo na dospávacím pokoji. Je zaměřena na zotavení z anestezie a sledování pacienta po stránce respirační, oběhové, neurologické a psychické. Zajišťuje se také rovnováha příjmu a výdeji tekutin, dostatečná pooperační analgezie, pohodlí a bezpečnost (polohou pacienta). Sestra v pravidelných intervalech sleduje pooperační rány, drény, žilní a jiné kanyly. Hodnotí a zaznamenává vitální funkce, stav a barvu kůže, stupně vědomí, bolest. Na základě aktuálního stavu informuje lékaře, plní ordinace a sama aktivně předchází možným komplikacím. Povzbuzuje pacienta k časné mobilizaci. Snaží se využít všechny informace o pacientovi, získané z předoperační a operační fáze, k individuálnímu přístupu a poskytnutí co nejpřirozenějších podmínek pro včasné překlenutí tohoto období. Příklady ošetřovatelských diagnóz vztahující se k pooperační fázi: Dušnost v souvislosti s pooperačním stavem projevující se snížením vitální kapacity plic a cyanózou. Bolest v souvislosti s operační ránou projevující se naříkáním pacienta a změnou vitálních funkcí. Riziko snížení objemu tělesných tekutin v souvislosti se zvýšenou ztrátou krve z operační rány. Riziko úrazu v souvislosti s utlumením obranných reflexů během anestezie (10, s. 76). Dlouhodobé pooperační péče probíhá po zotavení z anestézie, kdy je pacient ve stabilizovaném stavu překládán zpět na standardní oddělení. Následně je pak pacient propouštěn do domácí péče, nebo přeložen na jinou kliniku. Podstatnou součástí přípravy k propuštění nebo překladu je edukace. Podle nově vzniklých potřeb pacienta setra stanoví cíle a k zajištění následné péče. Většinou se jedná o užívání nebo podávání léků; péči o ránu nebo stomii; rehabilitaci; výživu a vyprazdňování. 28

29 I v této době sehrává komunikace sestry s pacientem zásadní roli. Sestra předává jemu nebo rodinným příslušníkům potřebné informace o následném ošetřování. Vše by mělo být zaznamenáno do překladové ošetřovatelské dokumentace, je-li pacient překládán na jiné pracoviště. 2.2 Specifická perioperační péče u pacientů s PEA Plicní endarterektomie (PEA) vyžaduje specifickou perioperační péči, zaměřenou na překlenutí celkem náročného pooperačního období, kdy bývá pacient ventilován, má řadu invazí a může trvat i delší dobu. Plicní endarterektomie je plánovaný operační výkon, který se provádí na specializovaném pracovišti a je chirurgickou léčbou CTEPH. Provedení PEA, a s tím i související ošetřovatelská péče, klade značné nároky jak na vybavení pracoviště, tak i v zajištění multidisciplinárního týmu, který je zaměřen na typ takové péče. Pro pacienta je PEA náročná jak po stránce fyzické, tak i psychické, a to vše s ohledem na závažnost a pokročilost postižení plicní hypertenzí a dalších onemocnění. Každá fáze perioperační péče znamená pro pacienta řadu různých změn, na které každý člověk reaguje jinak, proto je třeba klást důraz na individuální přístup. I přes specifika pacientů s CTEPH se lze řídit všeobecně platnými postupy v plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Specifika v perioperační péči jsou obecně zaměřena na optimální připravenost k operačnímu výkonu a zabránění vzniku možných komplikací Specifika předoperační péče u PEA Psychologická příprava je velmi důležitá i pro pooperační spolupráci. Pacient by měl znát rizika operace, být poučen o významu jeho spolupráce. Je třeba ho informovat o pooperačním průběhu, o zajištění ventilace, invazí a o důležitosti rehabilitace. Informovanost tak snižuje značně jeho úzkost a strach. Rehabilitační příprava se zahajuje už na indikujícím (interním) oddělení. Je zaměřena zejména na dechová cvičení: dýchání proti odporu s oscilační dechovou pomůckou, nácvikem dýchání břichem a hrudníku. U pacientů s obstrukční poruchou plic se podává inhalace s mukolitiky a bronchodilatancii. Významný je 29

30 také nácvik správného vstávání a uléhání na lůžko přes bok vzhledem k operační ráně po sternotomii. Při rehabilitaci je třeba brát zřetel na dušnost, která je jedním z hlavních potíží plicní hypertenze. Medikamentózní příprava vyplývá z onemocnění CTEPH a možných dalších onemocnění. Důraz je kladen na antikoagulační léčbu (týden před operací se vysadí perorální warfarin a léčba se převádí na subkutánně podávaný nízkomolekulární heparin), která je ukončena obvykle 12 hodin před výkonem. U pravostranného srdečního selhávání se podávají diuretika a podle potřeby i léčba kyslíkem. Také se podávají léky na snížení plicní hypertenze, jedná se o specifickou léčbu (například epoprostenol - inhibuje aktivaci krevních destiček a působí vasodilatačně). Pacienti jsou s ní již na oddělení chirurgie překládáni. Premedikace je volena spíše lehčí s ohledem na riziko vzniku hypoxie a hyperkapnie, která se už tak v důsledku jejich onemocnění vyskytuje (3) Specifika operační péče u PEA Operační výkon vyžaduje zajištění potřebného instrumentária a speciálního vybavení. Instrumentariem je základní kardiochirurgické síto pro operace s použitím mimotělního oběhu a speciální nástroje: Jameisonův disektor umožňuje preparaci plicnice a současně umožňuje odsávání krve; jemné a ostré raspatorium pro zajištění a natržení správné vrstvy ve stěně plicnice; 30 cm dlouhé cévní pinzety; automatický rozvěrač pro zpřístupnění pravé větve plicnice odsunutím horní duté žíly; lopatkový hák nebo síťka pro rotaci srdce k zpřístupnění levé větve plicnice; cooling jacket (chladící rouška) pro udržení stabilní teploty zastaveného srdce. Mezi potřebné vybavení pro operátora patří kvalitní čelní světlo (3). Anestezie je celková, nebo v kombinaci s epidurální (vysokou hrudní). Během výkonu je pacient napojen na mimotělní oběh a uveden do hluboké hypotermie (17 C), vhodné pro celkovou zástavu oběhu. Zajištění pacienta vyžaduje monitoraci vitálních funkcí, včetně měření tělesné teploty na třech místech (v močovém měchýři, hypofaryngu a rektu), saturace mozkové tkáně kyslíkem a hemodynamických parametrů. K tomu je zapotřebí celá řada invazivních i 30

31 neinvazivních technik. Zchlazení pacienta se provádí pomocí mimotělního oběhu s již výše zmíněnou chladící rouškou, tepelně regulovatelnou podložkou, umístěnou pod pacientem, a chlazením jeho hlavy. Po příjezdu na sál se začne podávat kyslík obličejovou maskou, po endotracheální intubaci je pacient ventilován pomocí tlakově řízené ventilace s PEEP (pozitivním tlakem na konci výdechu). Dýchací cesty je třeba dobře zajistit před poškozením: vhodnou fixací endotracheální kanyly, nafouknutím její manžety na bezpečný tlak (20-25 mmhg). Anesteziologická sestra ředí a podává řadu léků podle ordinací lékaře (intravenózně, inhalačně a do mimotělního oběhu), bolusově nebo kontinuálně perfuzorem, provádí odběry ke zjištění aktuálních hodnot během výkonu (vyšetření krevních plynů dle Astrupa, ionty, hematokrit s hemoglobinem, glykémie, laktát, ACT - aktivovaný koagulační čas). Podle potřeby a možností se provádí normovolemická hemodiluce, srdce se vyšetřuje pomocí transezofageální echokardiografie, provádí se bronchoskopie, podávají se infuze a krevní deriváty. Používá se přímá defibrilace srdce a velmi často také epikardiální kardiostimulace. Je třeba zajistit, aby byl pacient v průběhu výkonu v hluboké anestezii, svalově relaxován a měl kvalitní analgezii. Musí být také během výkonu zajištěn dostatečný perfuzní tlak, důležitý pro všechny jeho orgány. Je nutné zajistit polohu tak, aby nedošlo při jakékoliv manipulaci s pacientem k jeho poškození. Komunikace a spolupráce anesteziologické sestry s anesteziologem, operačním týmem a perfuzionistou jsou zásadní. Je nutné počítat s tím, že mohou také nastat neočekávané situace a je třeba na ně vždy včas reagovat. Sestra včas předává informace o pacientovi na oddělení resuscitační péče, kam je po výkonu přeložen za kompletní monitorace a po dosažení jeho normotermie (3) Specifika pooperační péče u PEA Většinou je to právě sestra, která jako první hodnotí změnu stavu pacienta, proto je pro ni důležitá znalost těchto specifik v péči o pacienty po plicní endarterektomii. 31

32 Ventilace je jeden z hlavních systémů, na který se pooperační péče zaměřuje. Po PEA dochází ke změnám distribuce krve v plicích, je tedy zapotřebí udržovat ventilaci tak, aby nedošlo k ventilačně reperfuznímu nepoměru. Jako výchozí nastavení se používá ventilační režim s dechovými objemy 6-10ml/kg, s frekvencí dechů, FiO % a PEEP 10cm vodního sloupce (1kPa). Dále se ventilační režim upravuje podle aktuálních hodnot krevních plynů. Cílem je dosáhnout normooxemie a normokapnie. Pro prevenci vzniku rizik plynoucích z umělé plicní ventilace je výhodné časné probuzení nemocného a extubace. Reperfuzní edém plic je jednou z možných komplikací. Rozvíjí se v oblastech plic chronicky neperfundovaných, kde je po endarterektomii obnoven normální průtok krve. Jeho léčba je podpůrná, zaměřená na zlepšení ventilačních poměrů, používá se také inhalace vazodilatačních látek (NO a iloprostu). Při těžších postižení se při hemodynamické stabilitě používá veno-venózní ECMO (mimotělní membránová oxygenace) (3). Hemodynamika je dalším z hlavních systémů, který je po výkonu intenzivně sledován a řešen. Optimalizace a podpora funkce pravé komory po endarterektomii má vliv na hemodynamický stav pacienta. Důležitý je preload pravé komory, její inotropie, funkce síní a srdeční frekvence. Snahou je udržet sinusový rytmus (perioperační léčbou fibrilace síní kryochirurgickou ablací MAZE, udržováním iontové rovnováhy, medikamentózně - betablokátory, amiodaron a nebo elektrickou kardioverzí). Reguluje se srdeční výdej použitím síňové stimulace většinou frekvencí /min a tím se omezuje tlaková zátěž v plicích. Po výkonu dochází ke zvýšené diuréze a je třeba předejít hypovolemii, ale zároveň je snaha spíše o negativní bilanci tekutin jako prevenci reperfuzního edému. Do systému hemodynamiky také patří monitorace a léčba jak systémové hypertenze, tak i možné plicní reziduální hypertenze. Krajním prostředkem léčby pravostranného srdečního selhání po PEA je napojení nemocného na venoarteriální ECMO (3). Antikoagulační léčba se většinou zahajuje 4-6 hodin po výkonu, pokud pacient nekrvácí, kontinuálně podávaným heparinem. Ve 12 hodinových intervalech se kontroluje APTT (požadovaná hodnota je s.) a krevní obraz. 32

33 Většinou 5. až 6. den po odstranění drénů se převádí léčba z heparinu na perorální warfarin, ale až do dosažení požadované hodnoty INR (nad 2) se současně podávají preparáty heparinu. Elastické bandáže dolních končetin a časná mobilizace jsou neopomenutelnou součástí prevence tromboembolické nemoci po výkonu (3). Další možné komplikace v pooperační době jsou: Pooperační delirium - může se projevit neuropsychickými změnami, jako reakce na mimotělní oběh a hlubokou hypotermii. Podávají se neuroleptika, zpravidla odezní do 24 hodin a nezanechává trvalé následky. Prekardiální výpotek - vzniká časně po operaci zřejmě následkem rychlé remodelace srdce a poraněním lymfatik plicních hilů. Technickým zajištěním možných komplikací je retrokardiální drén, který se zavádí už perioperačně. Pro snížení jeho tvorby se podávají nesteroidní antirevmatika nebo kortikoidy. Po odstranění drénu 5. až 6. dne je nutná echokardiografická kontrola, protože při excesivní tvorbě výpotku hrozí tamponáda srdce. Mezi krvácení a chirurgické komplikace patří především krvácení z plic, které vzniká poraněním plicní arterie, nebo z reperfuzí poškozených plic. Řeší se bronchoskopicky, zjištěním příčin krvácení, normalizací koagulace a pozitivním expiračním tlakem. Jako ultimum refugium je možné použít opět jednu z forem ECMO (3). 33

34 3. Kazuistika Praktickou částí této bakalářské práce je příběh 58 letého muže, který byl hospitalizován pro těžkou formu chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH), se srdečním funkční postižením - podle klasifikace NYHA III. - námahovou dušností i při malé zátěži. Pacient byl přeložen z interní kliniky po dvou měsíční hospitalizaci na chirurgickou kliniku k plánovanému operačnímu výkonu, plicní endarterktomii (PEA). Pro celkový přehled uvádím jeho lékařskou i ošetřovatelskou anamnézu, průběh hospitalizace na naší klinice a dále se věnuji ošetřovatelským problémům pacienta v průběhu operačního výkonu z pohledu anesteziologické sestry. 3.1 Anamnéza Lékařská i ošetřovatelská anamnéza je převzata z uzavřené dokumentace pacienta, stejně tak jako informace o průběhu hospitalizace a anesteziologické péči na operačním sále. To vše na základě mé smlouvy o umožnění sběru anamnestických dat, kterou jsem s Všeobecnou fakultní nemocnicí uzavřela pouze pro tento účel (p.o. 1155/S/14-306/14) Lékařská anamnéza Důvod přijetí: 58 letý pacient přijat k plánované plicní endarterektomii (PEA). Nynější onemocnění: Pacient s těžkou chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí (CTEPH) s proximálním postižením byl recentně hospitalizován na interním oddělení pro zhoršení stavu (progrese dušnosti, slabost). Echokardiograficky došlo k nárůstu tenze v plicnici. Nicméně, dle perfúzního scanu tromboembolické postižení neprogradovalo. Vzhledem ke zhoršení symptomatiky, nárůstu tlaku v plicnici a nárůstu hladiny biochemického markeru srdečního selhání - mozkového natriuretického peptidu (BNP) bylo zahájeno nitrožilní podávání epoprostenolu (Flolan) rychlostí 1 μg/kg/min, která byla dále titrována až do maximální tolerované dávky 8μg/kg/min. Pacient byl po kompletním kardiologickém vyšetření přijat k chirurgické endarterectomii plicnice. 34

35 Osobní anamnéza: Těžká chronická tromboembolická plicní hypertenze, funkčně podle klasifikace NYHA III, střední tlak v plicnici (PAMP) 54 mm Hg, plicní arteriální rezistence (PAR) 11,3 WU, srdeční index (CI) 1,8 L/min/m², tlak v pravé síni (RAP) 16 mmhg. Podle angiografie spíše proximální typ postižení, dilatace pravostranných oddílů, echokardiograficky systolická dysfunkce pravé komory (FAC %) a dilatace kořene aorty (44-45 mm). Chronické srdeční selhání při těžké CTEPH s městnavou hepatopatií, st. p. popliteální flebotrombose levé dolní končetiny a plicní embolii (2011), koronární ateroskleróza (RIA 40%) bez hemodynamického dopadu, fluidotorax vpravo (transudát, etiologicky při srdečním selhávání, regrese při diuretické léčbě). Dyslipidémie dobře kompenzována dietou, drobný hemangiom a cysta v levém jaterním laloku, hyperurikémie na farmakoterapii, st. p. záchvatu dnavé artritis metatarzophalangeálního kloubu palce pravé DK, benigní hyperplázie prostaty. St. p.: operaci cysty v podklíčkové jamce, apendektomii, herpes zoster, st. p. infekční mononukleóze. Farmakologická anamnéza: Perorální - Verospiron 25mg tbl 1-1-0, Furon 40 mg tbl 1,5-1-0, Milurut 300 mg 0-0-1, Helides 20 mg cps 1-0-0, Lactobacillus cps 2-2-2; subkutánní - Fraxiparine 1,2ml 2x denně; intravenózní - (kontinuálně perfuzorem do permanentního nitrožilního katetru) Flolan 1,5mg v 50ml F1/1 rychlostí 1,8ml/h; inhalační - nebulizace 0,5 ml Atrovent + 2ml F 1/1 4x denně. Alergická anamnéza: Neguje. Rodinná anamnéza: Úmrtí otce v 78 letech na Alzheimerovu chorobu, matky v 90 letech stářím ; sestra carcinom prsu (nyní v remisi), synové zdrávi. Tromboembolická nemoc či náhlá smrt v rodině není. Pracovní anamnéza: Pracuje jako stavbyvedoucí. Sociální anamnéza: Bydlí s rodinou. Abusus: Nekouří, alkohol pije příležitostně. Přítomnost bolesti: Neguje. 35

36 Provedená vyšetření: Fyzikální vyšetření, ECHO, SKG a hemodynamické vyšetření, USG karotid, spirometrie, angiografie plicnice, CTAG, perfuzní scintigrafie plic, USG břicha, bakteriologická vyšetření moč, výtěr krk + nos. Při přijetí: výška188cm, váha 103kg, TK: HK 100/65 mmhg, P 86/min., TT 36,4 C. Ordinace: Kontrola FF (fyziologických funkcí) po 8 hod., anesteziologické konsilium, předoperační příprava (od půlnoci nic per.os., ranní medikace dle anesteziologa) Ošetřovatelské anamnéza Důvod hospitalizace: 58 letý pacient přijat pro plánovaný chirurgický výkon PEA. Kontakt na příbuzné: Manželka (telefonní číslo), rodina kontaktována (lékařem, sestrou). Přichází s dietou: č. 3 - racionální. Kontakt: Je slovní, bez omezení. Fyziologické funkce: TK 100/65, P 86/min., D 13/min., TT 36,4 C. Psychický stav: Pacient velmi dobře spolupracuje. Orientace je orientován časem, místem, osobou. Emoce je rozrušený z plánovaného výkonu. Spánek: Spí zhruba 7 hodin denně; poslední dobou usíná až po půl noci, budí se kolem páté ráno a pak spí zhruba 2 hodiny dopoledne. Kvalita spánku je narušena dlouhodobou hospitalizací a obavami z operačního výkonu, ale léky na spaní odmítá. Dýchání: Má potíže - námahovou dušnost. Potřeba pastorační (duchovní) péče: Je informován, ale nevyžaduje ji. Potřeba kontaktu se zdravotně sociálním pracovníkem: Není. 36

37 Bolest: Neguje. Omezení schopností/kompenzační pomůcky: Nosí brýle na čtení. Vyprazdňování: Je bez problémů, bez močového katétru a inkontinence. Alergie: Neguje. Kůže: Beze změn. Barthelové test základních všedních činností: 95 bodů, pacient je nezávislý, omezen je pouze v chůzi po schodech (-5b., chodí s pomocí). Rozšířená stupnice Nortonové: 31 bodů, pacient nemá riziko vzniku dekubitu. Rizikové faktory pro vznik pádu: 1 bod, pacient je s malým rizikem (+1b.: užívá diuretika a vasodilatancia). Výživa/hydratace: Pacient přijímá potravu perorálně, má apetit, ale sní menší porce. Vzhledem k omezenému pohybu, nepociťuje příliš hlad, BMI 29 - riziko malnutrice je nízké. Invazivní vstupy: Na pravém předloktí má zavedený od periferní žilní katétr (G 20), na levé horní končetině má přes brachiální žílu zavedený od permanentní centrální žilní katétr (PICC), oba vstupy jsou bez známek infekce. Poslední převaz: PICC, dezinfekcí a sterilním krytí Tegadermem. Podávání léčivých přípravků: Intravenózní podávání Flolanu, kontinuálně, perfuzorem do PICC rychlostí 1,9 ml/hod. (kontinuální podávání léčiva vyžaduje jeho chlazení). 3.2 Průběh hospitalizace Pacient strávil na naší klinice pouze 9 dní, což svědčí o velmi úspěšné operaci, nekomplikovaném pooperačním období a jeho dobré spolupráci. Byl hospitalizován na standardním oddělení II. chirurgické kliniky kardiovaskulární chirurgie. Od operace do 3. pooperačního dne byl v péči pooperačního oddělení na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a pak zpět přeložen na standardní chirurgické oddělení. Na jeho perioperační péči se tak v celkem 37

38 krátké době podílela řada sester. V této době péče shledávám za zásadní zdárnou komunikaci mezi sestrami a ostatními zdravotníky při předávání informací o pacientovi Perioperační průběh Den před operací V dopoledních hodinách byl pacient přeložen z interní kliniky na standardní oddělení chirurgické kliniky. Byl seznámen s chodem oddělení, s právy pacientů a s předoperační přípravou (lačnění od půlnoci, ranní hygiena, příprava operačního pole). Na edukaci pacienta se kromě lékaře operatéra, anesteziologa a sester také spolupodílel fyzioterapeut, který ho seznámil s celkovou a dechovou rehabilitací po výkonu. Sestra zajistila bezpečnou aplikaci Flolanu, sledovala fyzikální funkce a plnila ordinace lékaře: podáním medikací, objednáním krevních derivátů do rezervy (2 TU erymasy, 3 TU čerstvě mražené plasmy, 2 náplavy trombocytů) a v 15 hod. kontrolním odběrem na stanovení hodnoty BNP (461 pg/ml). Ve 22 hod. byla podána večerní premedikace (Prednison 100 mg tbl., Neurol 0,25 mg tbl. per.os.). 0. operační den Standardní oddělení Po ranní hygieně s dopomocí sestry, byla podána a douškem vody zapita ranní medikace: Furon 40 mg, Helicid 20 mg + premedikace: Neurol 0,25 mg. Následovala příprava operačního pole oholením a na výzvu byl pacient předán na operační sál anesteziologické sestře, včetně informací o jeho poslední medikaci, celkovém stavu a s patřičnou dokumentací. Operační sál (OS) Po příjezdu na OS pacient byl připraven k celkové anestezii (CA), uveden do CA TIVA (totální celková intravenózní anestezie). Po nekomplikovaném zavedení kanyl a katétrů byl zahájen operační výkon v 8:30. Před začátkem výkonu byla podána antibiotické profylaxe a další léčiva, provedena 38

39 transezofageální echokardiografie. V začátku výkonu bylo pacientovi technikou normovolemické hemodiluce odebráno 500 ml krve do vaku s obsahem Na citrátu pro pozdější autotransfuzi. Před zahájením mimotělního oběhu (MO) v 9:11 byla zajištěna dostatečná antikoagulace (minimální požadovaný aktivovaný srážecí čas ACT byl 480 s) podáním heparinu. Ihned po spuštění MO bylo zahájeno chlazení pacienta. Při dosažení hodnot tělesné teploty (TT) 17 C v močovém měchýři byla provedena dvakrát zástava oběhu (v 10:46 9min. a v 11:29 13min.). Po druhé zástavě započalo postupné ohřívání pacienta tak, že před odpojením od MO byla teplota 35 C. Po ukončení MO byl pacientovi podán Protamin v poměru 1:1, k dávce podanému heparinu a následně podána autotransfuze. Pacient byl stabilní, síňově stimulován, s výraznou spontánní diurézou a s minimální vasopresorickou podporou, dávka Flolanu byla snížena na 1,6ml/hod. V začátku operace se naměřené hodnoty tlaku v plicní tepně PAP pohybovaly okolo 92/32/61 mmhg, v konečné fázi výkonu byly tlaky v plicnici znatelně nižší 50/28/35 mmhg. Podobně došlo také ke snížení systémové SVR z 1545 na 845 dyn.s.cm -5 i plicní rezistence PVR z 480 na 80 dyn.s.cm -5 a ke zvýšení srdečního indexu CI ze 1,3 na 3,1 L/min/m². Byl založen retrokardiální a mediastinální drén a po standardním zavření hrudníku, bez známek krvácení, byl pacient přeložen na pooperační oddělení v 15:20. K transportu byl zajištěn přenosný monitor, kyslíková láhev, samorozpínací vak, perfuzory na baterie a také bezpečné zaštípnutí hrudních drénů. Pooperační oddělení Pacient byl udržován v analgosedaci, tlakově ventilován, z dýchacích cest se odsálo lehce krvavé sputum. Oběhově byl stabilní s minimální vasopresorickou podporou, udržován v mírně negativní bilanci tekutin, naměřené hodnoty TT byly nad 36 C. Kontrolní 12 svodové EKG bylo bez známek ischémie a také byl proveden rentgen srdce a plic. Acidobazická rovnováha byla sledována po 3 hod., večer provedeny kontrolní odběry na hematologické, koagulační a biochemické vyšetření. Glykémie a hladina kalia byly kontrolovány po 3 hodinách a udržovány ve fyziologických mezích kontinuálními infuzemi inzulínu a koncentrovaného roztoku kalia. Krevní ztráty z drénů byly méně než 20 ml za hod., a proto mohla být po 6 hodinách od příjezdu z OS zahájena kontinuální antikoagulační léčba 39

40 heparinem. Mikronebulizace byla provedena vždy po 6hod. a pokračovalo se v antibiotické profylaxi (pouze 3 dávky á 8 hod.). Večer bylo upraveno lůžku, provedena celková hygiena, ošetření očí, dutiny ústní, převaz a změna polohy endotracheální kanyly. 1. pooperační den Ráno, při vyhovujících hodnotách krevních plynů a neagresivním ventilačním režimu, byla ukončena sedace a pacient byl v 8:50 extubován. Po extubaci byl pacient mírně a pouze velmi krátce dezorientován. Spolupracoval, jeho hybnost byla symetrická a svalová síla dostatečná. Hemodynamicky byl stabilní, jeho tlaky v plicnici byly ve fyziologickém rozmezí a byla ukončena srdeční stimulace. Obnovila se peristaltika, pacient měl apetit, a tak byl plně obnoven perorální příjem. Laboratorně byl jeho stav bez vážnější patologie, zjištěna byla pouze mírná trombocytopenie (100tis.). Na rentgenovém snímku srdce a plic byl nález malého pleurálního výpotku vlevo. Drény odváděly přiměřeně, spíše serózní odpad. Pokračovalo se v medikacích dle ordinace, byla zahájena antikoagulační léčba nízkomolekulárním heparinem. Při hygienické péči mu byla promazána záda a bylo upraveno lůžko, včetně bandáží dolních končetin. V odpoledních hodinách jej navštívila rodina a on se s pomocí fyzioterapeuta posadil na lůžko. Večer byl pro bolest v ráně (VAS 4) podán Oxykontin 20mg. V noci spal dobře, celkem 8-9 hod. 2. pooperační den V dopoledních hodinách byl pacientovi odstraněn arteriální a Swan-Ganzův katétr i periferní žilní kanyla. Byly ponechány a asepticky převázány pouze centrální žilní kanyla (CŽK) a PICC. V místě zavedení známky infekce nebyly. Intravenózní aplikace Flolanu byla snížena na 1,4 ml/hod. Převaz operační rány byl proveden s dezinfekcí Betadine a sterilním krytím. Drény a stimulační elektrody mu byly stále ponechány. Byl mu podáván zvlhčený kyslík obličejovou maskou. Mezi 12 až 14 hod. seděl v křesle, jinak měl ordinován klid na lůžku. Celková hygiena byla provedena s pomocí sestry na lůžku, během dne mu byla 40

41 několikrát upravena bandáž DK a také promazána záda. Pokračovalo se v pooperační analgezii podáním Oxycontinu 200mg ráno i večer. 3. pooperační den Pacienta obtěžoval močový katétr pocitem pálení, ústí močové trubice bylo tedy několikrát ošetřeno Octinoseptem a po domluvě s lékařem byl katétr odstraněn. Po krátké době se obnovila spontánní diuréza a obtíže ustoupily. V 9:30 byl pacient přeložen na standardní oddělení. Spolupracoval dobře, a ve spolupráci s fyzioterapeutem rehabilitoval respirační fyzioterapií, aktivním, cíleným cvičením na lůžku a zdárně se vertikalizoval. Flolan byl snížen na 1,2 ml/hod., ostatní medikace podány podle ordinace. Pacient byl v celkem dobré náladě, ale cítil se unavený. Pro bolest v operační ráně se pokračovalo v pooperační analgezii Oxycontinem 2x denně pooperační den den byl pacient afebrilní, kardiopulmonálně kompenzován, byl mu odstraněn mediastinální drén a stimulační elektrody. Pokračovalo se v pooperační a analgezii a měl ordinován klid na lůžku. 5. den proběhl převaz rány sternum bylo pevné, bez patologické sekrece, retrokardiální drén byl napojen na podtlakovou drenáž Redonovým drenem (odváděl výpotek zhruba v množství 70 ml/24 hod.). Flolan infuze byla snížena na 1ml/hod., byla podána infúze k úpravě hladiny iontů podle aktuálních výsledků. Antikoagulancia, analgetika a ostatní léky byly podány dle ordinací. Pacient rehabilitoval, ale bylo na něm znát, že pooperační mobilizace je pro něj náročná. Ordinovaná hypnotika na noc odmítl. 6. a 7. den rehabilitoval lépe, chodil po chodbě s doprovodem. Příjem potravy byl dostatečný, od 0. operačního dne ubyl na váze 3kg. Byl v kontaktu s rodinou, spřátelil se pacientem na pokoji a očekával překlad na interní oddělení. 8. pooperační den překlad na interní kliniku V den překladu se pacient cítil v celkem dobrém psychickém stavu. Fyzicky byl už téměř soběstačný, až na chůzi do schodů. Byl bez dýchacích potíží, ale při větší námaze se zadýchával. S výživou a vyprazdňováním obtíže neudával, spánek měl úměrný pooperačnímu stavu, hypnotika odmítal. Pro bolest v operační ráně, užíval dále analgetika podle ordinací. Poslední převazy v den překladu byly 41

42 hodnoceny takto: operační rána - hojení per primam, vstřebatelný steh na hrudi, ráno byl odstraněn retrokardiální drén; PICC - okolí katétru bez známek zánětu, fixace katétru a krytí Tegadermem. Poslední podání léčivých do PICC byl Flolan, podáván kontinuálně perfuzorem rychlostí 0,9 ml/hod. Antikoagulace zajištěna aplikací nízkomolekulárního heparinu (LMWH) a od následujícího dne bylo v plánu zahájení léčby Warfarinem. Na DK ponechány bandáže, DK byly bez otoků a bez známek ischemie či flebotrombózy Edukace sestrou v průběhu hospitalizace Během perioperační péče byl pacient informován převážně formou rozhovoru. Ke komplikacím (neporozumění) v edukaci ze strany pacienta nedošlo. Při překladu z interního oddělení na standardní chirurgické oddělen byl seznámen s chodem oddělení, domácím řádem, právy pacientů, prevencí pádů a zranění, škálou bolesti, stravováním, signalizací a předoperační přípravou pooperační den na jednotce pooperační intenzivní péče byl seznámen s léčbou, metodou speciální dechové rehabilitace, podáváním léků, monitoračním zařízením, s drény, kanylami a katétry, se stravováním v rámci lůžka. 8. pooperační den byl informován o překladu zpět na interní oddělení. Bylo mu doporučeno: jak pečovat o operační ránu a o možnosti sprchování; pokračovat v dechové a pohybové rehabilitaci, ale bez větší fyzické zátěže. Byla mu indikována kompletní lázeňská léčba a doporučena antisklerotická dieta. Pacient byl informován o možnosti kontroly na našem pracovišti, při potížích kdykoliv po telefonické konzultaci. 3.3 Dlouhodobá péče Vzhledem k velmi dobrému operačnímu výsledku a nekomplikovanému průběhu perioperačního období by měl být pacient, po dosažení požadovaných výsledků INR 2,5-3 a vysazení Flolanu, propuštěn z interní kliniky do domácí péče. Vzhledem k jeho věku, schopnosti orientovat se v péči o své zdraví a jeho sociálnímu zázemí nebude zřejmě potíž s jeho dlouhodobou péčí. Ta je zaměřena 42

43 na pravidelné užívání Warfarinu, což přináší některá omezení ve stravování, a pravidelné odběry krve na stanovení INR. Při takové léčbě je za optimální považován mírně snížený a především stabilní přísun vitaminu K potravou. Za potravinové zdroje, které můžou způsobit nestabilní hladinu vitaminu K, jsou považovány zejména zelené části rostlin, které jsou v souvislosti s užívání Warfarinu nevhodné. Na druhou stranu byla pacientovi doporučena antisklerotická dieta, která kromě jiných doporučení také klade důraz na značnou konzumaci zeleniny. Z mého pohledu bude vhodné pacienta poučit o dietních doporučeních v obou směrech, se zaměřením na to, jaké potraviny jsou žádoucí a jaké mohou být pro něho i nebezpečné. V prvních třech měsících je pro něj důležitá péče o pooperační ránu a následně jizvu. Velmi přínosné bude, aby pokračoval v jednoduchých cvičeních 2x denně a postupně prodlužoval každodenní procházky. Jeho omezení v pohybu vzhledem ke sternotomii znamená vyvarovat se jednostranné zátěže, nezvedat a nenosit těžké předměty, neležet na břiše a z lehu vstávat šetrným způsobem přes bok. To vše nejméně 6 týdnů následujících od operace, což je přibližně doba, po kterou trvá hojení sterna. Po propuštění z interní kliniky by měl být v dispenzární péči svého interního lékaře, ale má samozřejmě i možnost obrátit se na interní nebo chirurgickou kliniku. Recidiva symptomatické CTEPH je vzácná a udává se pod 1 % operovaných (3, s. 116). Při nově vzniklých obtížích je vždy otázkou, zda příčinou a zároveň indikací k reoperaci, je obstrukce v plicním řečišti. Jedná-li se o periferní vaskulopatii, je léčena medikamentózně, nebo je indikací k transplantaci plic. Recidivám lze předcházet zejména účinnou antikoagulační léčbou (3). Pacient by se rád vrátil do zaměstnání, před začátkem svých zdravotních problémů žil velmi aktivní život. Možná bude pro něj návrat do života složitější v určitém přehodnocení aktivit, ale je zřejmé, že si plně uvědomuje hodnotu svého zdraví. Také jeho okolí by mělo brát na vědomí, že i muž ve středním věku, bez zjevných pohybových omezení, může mít za sebou náročné období dlouhé hospitalizace, náročné operace a tím i sníženou kapacitu sil. Proto i přes zdárný výsledek operačního výkonu a nastavení adekvátní léčby považuji za přínosné 43

44 podporovat tyto pacienty, například prostřednictvím některých rehabilitačních pracovišť anebo Sdružení pacientů s plicní hypertenzí. U pacienta došlo ke zlepšení srdeční funkce a k poklesu dušnosti, jeho dlouhodobá prognóza je tedy velice příznivá. To je úspěchem PEA a naší péče, která mu dala možnost nejen žít déle, ale také mu přispěla ke zkvalitnění života. Takový výsledek koresponduje s řadou studií. Při hodnocení subjektivního zlepšení udává zlepšení přes 90 % nemocných, z toho 70 % výrazné a dalších přes 20 % mírné zlepšení stavu (3, s. 115). 3.4 Ošetřovatelské problémy V této kapitole, bych ráda poukázala na práci sester v anesteziologické péči u pacienta s PEA. Pracuji jako anesteziologická sestra, s pacienty s PEA se opakovaně setkávám. Péči sestry v anestezii o tyto pacienty považuji za velmi specializovanou, někdy i velmi náročnou. Zde je na sestru kladen nárok především z hlediska znalosti celého operačního průběhu se zaměřením na anestezii, na schopnosti ovládání techniky, koncentrace, pohotovosti a zručnosti. Plicní endarterktomie (PEA) je medicínského i ošetřovatelského hlediska náročný, avšak zajímavý operační výkon, který se provádí s použitím mimotělního oběhu (MO) v řízené hluboké hypotermii. S kompletní přípravou trvá přibližně 8 hodin. Anesteziologická sestra, určená k operaci, začíná přípravu den před výkonem, kdy zjišťuje důležité informace o pacientovi, zajišťuje potřebné technické vybavení, dostupnost všech léčiv a pomůcek. Po příjezdu na operační sál za pacienta přebírá zodpovědnost a spolu s lékařem ho připraví pro celkovou nebo kombinovanou anestezii zajištěním potřebné monitorace, žilních vstupů a preoxygenací. Po úvodu do anestezie se sestra spolupodílí v jejím vedení a v průběhu operace spolupracuje s celým operačním týmem. Některé činnosti anesteziologické sestry probíhají standardně, podle zvyklostí pracovního postupu anestezie u PEA, a některé se pak odvíjí podle aktuálních potřeb pacienta během výkonu. Na některé úkony se anesteziologická sestra připravuje již s časovým předstihem - příprava kanylací, ředění léků apod., 44

45 některé řeší, až když nastanou donášku krevních derivátů, příprava a asistence u bronchoskopie apod. Zajišťuje tak bezpečnou a kvalitní péči, předchází vzniku možným komplikacím, kterým je pacient během takového výkonu vystaven. Sestra tak pečuje nejen o aktuální stav pacienta, ale musí i umět předvídat a tím předcházet rizikům poškození pacienta. Pokusila jsem se vybrat čtyři oblasti, ošetřovatelské problémy, které považuji za velmi obsažné a podstatné ve své péči o pacienta s PEA. 1. Zajištění monitorace - úkolem sestry je zajistit a sledovat fyziologické funkce během výkonu. Jejich hodnocením a včasným řešením nežádoucích hodnot tak snižuje riziko selhání životních funkcí. 2. Ředění a podávání léků - úkolem sestry je zajistit přípravu a podání všech ordinovaných léků tak, aby byl splněn terapeutický plán. Ten je zaměřen na dostatečnou anestezii, korekci krevního tlaku, srdečního rytmu a vnitřního prostředí, bezpečného použití mimotělního oběhu, prevenci krvácení a antibiotickou profylaxi. 3. Řízená hluboká hypotermie - úkolem sestry je spolupodílet se na jejím provedení a dostatečně provádět chlazení hlavy, která napomáhá k prevenci hypoxickému poškození mozku během celkové zástavy oběhu. 4. Psychologická problematika úkolem sestry je poskytnout psychickou podporu pacientovi na operačním sále. Svým přístupem a zajištěním komfortu pacienta snižuje jeho strach a úzkost. V dalších oddílech se věnuji každému ošetřovatelskému problému více. Nejprve je vysvětlen teoreticky a následně popsán také prakticky (označeno KAZUISTIKA) u konkrétního pacienta se kterým jsem na operačním sále pracovala Zajištění monitorace U pacientů s PEA je potřeba během výkonu, tak jako tomu bývá i u jiných kardiochirurgických operací, sledovat řadu údajů o jeho aktuálním stavu. K tomu 45

46 slouží některé invazivní techniky, k jejichž zajištění je zapotřebí speciální technické vybavení a náležitě vzdělaný a zkušený personál. Měřené nebo sledované hodnoty se během PEA velmi mění, a to ve vztahu k fázi operace, v jaké se právě pacient nachází. Je třeba orientovat se v tom, co se právě odehrává na operačním stole a co lze očekávat. Je také třeba myslet na to, zda získané informace jsou správné a zda skutečně odpovídají aktuálnímu stavu pacienta. V praxi by pak mohlo dojít k nekritickému akceptování chybné informace bez korelace s klinickými příznaky, nebo k nedůvěře v informaci získané přístrojem (17). Invazivní monitorování s sebou také vždy nese určitá rizika komplikací. Může jít například o: vznik pneumothoraxu, hemothoraxu, poranění srdce či vzduchovou embolii při kanylaci. U dlouhodoběji zavedených katetrů hrozí především zanesení infekce do krevního řečiště. Vždy je třeba postupovat tak, aby taková rizika byla minimalizována. Ke sledování fyziologických funkcí u PEA se používá: monitorace elektrické aktivity srdce (EKG) neinvazivní monitorování systémového arteriálního tlaku (NIBP) invazivní monitorování tlaků (IBP) systémového arteriálního (ABP), centrálního žilního (CVP) a tlaků v plicnici (PAP), včetně měření systémové cévní rezistence (SVR), plicní cévní rezistence (PVR), srdečního indexu (CI) a dalších parametrů neinvazivní monitorování oxygenace krve pulsní oxymetrie (SpO 2 ) monitorování plynů ve vdechované a vydechované směsi kapnometrie (CO 2 ) monitorace tělesné teploty - jádra i periferie (TT) neinvazivní monitorování nasycení hemoglobinu kyslíkem v mozku (rso 2 ) (obrázek č. 1) měření hodnot krevních plynů dle Astrupa, iontů, glykémie, laktátu, hemoglobinu s hematokritem a aktivovaného koagulačního času (ACT) 46

47 KAZUISTIKA U svého pacienta jsem spolu s anesteziologem, před začátkem výkonu zajistila potřebné monitorování fyziologických funkcí. Nejprve jsem ověřila funkčnost monitorovacího zařízení. Připravila jsem sterilní stolek pro kanylaci arteriálního a centrálního žilního katétru. Asistovala jsem lékaři při jejich zavádění, včetně zavedení Swan-Ganzova katétr do plicnice a měření hodnot hemodynamických hodnot termodiluční metodou. Arteriální i žilní vstupy jsem podle standardního postupu kryla sterilní transparentní fólií. Monitorování všech životních funkcí u tohoto pacienta probíhalo bez komplikací. Jako sestra jsem zajistila potřebné pomůcky a technické vybavení, asistovala lékaři při zavádění invazí. Sledovala jsem nejen naměřené hodnoty, ale snažila jsem se také o minimalizaci vzniku jakýchkoliv rizik pro pacienta ve spojení s jeho monitorováním. Taková rizika jsou například: rozpojení nebo vytažení katétrů, poškození nosní sliznice při zavádění teplotního čidla, vznik otlaků a poškození kožní integrity částmi monitorovacího zařízení. V průběhu anestezie jsme u pacienta zajistili a sledovali: EKG: Po příjezdu na sál jsem zahájila měření EKG pomocí 5 svodů, umístěných tak, aby bylo zachováno volné operační pole ke sternotomii. Naměřená hodnota srdeční frekvence po příjezdu na sál byla 96/min, po úvodu do CA 70-80/min, sinusový rytmus. Během MO srdeční aktivita byla 0, před ukončením MO byla provedena 2x přímá srdeční defibrilace o síle 10J a zahájena síňová stimulace o frekvenci 100/min., takto nastavená stimulace srdeční aktivity byla pro pacienta do předání na pooperační oddělení vyhovující. NIBP: NIPB jsem měřila pouze na PHK z důvodu zavedeného PICC katétru na LHK. Po příjezdu na operační sál jsem naměřila hodnotu TK 110/70 mmhg, po úvodu do CA byl pacient hypotenzní a proto jsem opakovaně intravenózně aplikovala slabě naředěný noradrenalin (0,1 mg v 10 ml 5% glukózy) podle ordinace lékaře, který v tu dobu zaváděl arteriální katétr. NIBP jsme měřili pouze do doby zahájení měření IPB. 47

48 IBP: Po úvodu do CA jsme zajistili invazivní vstupy (kanylováno Seldingerovou technikou), následně jsem je napojila na proplach přetlakové (300 mmhg) infúze F1/1, a tak jsme zahájili měření invazivních tlaků pomocí systému katétr-snímač. ABP - arteria femoralis l. dx. Během výkonu je velmi důležitá hodnota středního arteriálního systémového tlaku MAP. Tento tlak je velmi spolehlivou známkou průtoku krve tepnami, resp. přítoku krve k orgánům (18, s. 440). Pro udržení dostatečných hodnot MAP jsem kontinuálně aplikovala noradrenalin, naředěný podle váhy pacienta (3,1mg v 50 ml 5% glukózy). Během výkonu jsme hodnoty MAP udržovali na požadovaných hodnotách kolem 60 mmhg. CVP - vena jugularis interna l. dx. Do pravé jugulární žíly anesteziolog zavedl trojcestný centrální žilní katétr (CŽK), CVP jsem měřila z distálního konce katétru. Naměřené hodnoty před a po MO se pohybovaly okolo 9 mmhg. Změny hodnot CVP byly zejména ve fázi zahájení a ukončení MO, kdy došlo ke změně intravazálního objemu a také v závislosti na poloze pacienta při manipulaci s operačním stolem. PAP, CI, PVR, SVR - arteria pulmonalis. Přes pravou jugulární žílu anesteziolog zavaděčem zavedl Swan-Ganzův katétr do plicnice. V začátku operace se naměřené hodnoty tlaku v plicní tepně PAP pohybovaly okolo 92/32/61 mmhg, v konečné fázi výkonu byly tlaky v plicnici znatelně nižší 50/28/35 mmhg. Podobně došlo také ke snížení systémové SVR z 1545 na 845 dyn.s.cm -5 i plicní rezistence PVR z 480 na 80 dyn.s.cm -5 a ke zvýšení srdečního indexu CI ze 1,3 na 3,1 L/min/m². Tyto naměřené hodnoty byly vypočítány podle aktuálních naměřených hodnot termodiluční technikou Swan-Ganzovým katétrem. TT: Po úvodu do CA chirurg zavedl močovou cévku s teplotním čidlem, rektální teploměr v jednorázovém obalu. Přes nosní dírku jsem zavedla flexibilní teplotní čidlo s pomocí Mesocain gelu do nasofaryngu a přifixovala ho pomocí antialergické náplasti k obličeji. V průběhu řízené hypotermie klesly hodnoty TT z 36,5 C až na požadovaných 17 C. Pacient odjížděl ze sálu zahřátý na 35,2 C v rektu. 48

49 SpO 2 : Po příjezdu na sál měl pacient naměřenou hodnotu saturačním čidlem 84 %, nejevil známky akutní dušnosti, rty měl mírně cyanotické. Zahájila jsem podávání O 2 obličejovou maskou při kterém došlo ke zvýšení SpO 2 na 99 %, při odjezdu na pooperační pokoj byl pacient stále uměle ventilován, hodnota SpO 2 byla 97 %. Během MO ji nelze měřit. Aktuální hodnoty krevních plynů byly sledovány z vyšetření krevních plynů dle Astrupa a také v režii perfuzionisty. Kapnometrie: Naměřené hodnoty obsahu CO 2 ve vydechovaném vzduchu pomocí kapnometru se pohybovaly mezi mmhg. Během MO, kdy je ventilace pacienta přerušena nás o hladině paco 2 informovalo vyšetření dle Astrupa. rso 2 : K měření rso 2 jsme použili cerebrální oxymetr, 2 lepící elektrody jsem umístila na čelo pacienta nad pravé a levé obočí a propojila je s přístrojem. Mozková oxymetrie měří primárně změnu v okysličení hemoglobinu, rozsah normálních hodnot je %, pokles pod 50 % značí klinicky významnou desaturaci, ale je také třeba vzít v úvahu výchozí hodnotu (19, s. 95). Výchozí hodnota byla po úvodu do CA kolem 60% na obou stranách, v průběhu výkonu se hodnoty pohybovaly kolem 70 % a až při druhé zástavě MO hodnoty klesly lehce pod 50 % na velmi krátký čas. Měření krevních hodnot: Během výkonu jsem prováděla vyšetření z arteriální krve v době: po úvodu do CA, po zahájení, před ukončením a po ukončení MO. Po zahájení MO u pacienta došlo k poklesu krevního obrazu z důvodu hemodiluce. Před ukončením MO byla glykémie vyšší než 10 mmol/l, což byla indikace k zahájení léčby inzulínem aplikovaného kontinuální infuzí, podle standardního postupu a na základě ordinace lékaře. Ke stanovení ACT jsem provedla krevní test 3 minuty po intravenózní aplikaci heparinu (před zahájením MO). Hodnota byla nižší (397 s.) než je požadováno pro bezpečné zahájení MO (více než 480 s.) a proto byl přidán heparin. Při opakování testu byly hodnoty nad vyhovující (nad 480 s.). 49

50 3.4.2 Ředění a podávání léků Léky, které pacientovi aplikujeme, by měly: zajistit optimální koncentraci léku v cílovém místě; zachovat optimální koncentraci požadovanou dobu a minimalizovat nepříznivé účinky léku způsobené systémovou distribucí (12, s. 323). Úkolem anesteziologické sestry je zajistit dostupnost potřebných léků na operačním sále a jejich správné uskladnění. Sestra kontroluje dobu exspirace, připravuje léky (ředěním) a podává je pacientovi podle ordinace lékaře. Obecně platí že, při podávání jakéhokoliv léku, by sestra měla znát jeho: terapeutický účinek (paliativní, kurativní, podpůrný, substituční, posilňující), vedlejší a toxický účinek. Také je třeba myslet na lékovou interakci (potence a inhibice) a na lékovou alergii. Mezi faktory ovlivňující působení léku v organismu patří věk, tělesná hmotnost, psychologické faktory, pohlaví, nemoc, doba podání léku a prostředí. Pro bezpečnou aplikaci léků by měla každá anesteziologická sestra znát postup přípravy léků, způsobu jejich podání a být vnímavá k aktuálnímu stavu pacienta. Dalším předpokladem je její zručnost, časový odhad, srozumitelnost v komunikaci s lékařem a jistá sebekontrola. Příprava léků pro intravenózní aplikaci a jejich ředění patří mezi základní činnosti anesteziologické sestry. Zásady, kterými se řídí, jsou: správný lék a jeho gramáž, správný postup ředění a označení, správný čas jeho přípravy a podání. Doba podání některých léků, infuzí a rychlost jejich aplikace, se během anestézie také řídí podle aktuálních potřeb pacienta. Účinek intravenózně aplikovaných léků nastupuje velmi rychle, je potřeba sledovat jejich vliv na pacienta a včas adekvátně reagovat. Obecně platí, že by sestra nikdy neměla podat lék bez znalosti jeho účinku; měla by znát diagnózu a léčebný plán pacienta; ordinace lékaře pro sestru by měla být srozumitelná. Pokud dojde k pochybení při podání léku, sestra o tom lékaře včas informuje. O podaných lécích je vždy veden záznam. Během anestezie u PEA se jedná převážně o intravenózní aplikaci léků (obrázek č. 2). Během MO se léky určené k nitrožilnímu podání aplikují přímo do rezervoáru MO. U některých pacientů se také současně podávají anestetika do 50

51 epidurálního katétru (vysoká hrudní epidurální anestezie), který je určen i k pooperační analgézii. Ke snížení tlaku v plicnici při reziduální plicní hypertenzi se využívá vazodilatačního účinku iloprostu nebo milrinonu, podávaných inhalačně mikronebulizací. Venózní vstupy se většinou zajišťují až na OS, před začátkem výkonu. Zavádí se periferní kanyly, centrální žilní katétr, a také lze využít k aplikaci léčiv některých konců Swan-Ganzova katétru a bočního vstupu jeho zavaděče. U některých pacientů se před ukončením MO zavádí katétr do levé síně k podávání noradenalinu a k měření tlaku v levé síni. Standardně se zavádí: Trojcestný CŽK - distální konec je určen k měření CVP, k bolusovému podávání léků a k odběrům krve, mediální konec k podávání infuzí, transfuzí, kontinuálnímu podávání léků (např. Propofol, Inzulín, Heparin) a proximální konec ke kontinuálnímu podávání inotropních a vazoaktivních látek. Sheat (zavaděč) - k zavedení Swan-Ganzova katétru, k odběru pro autotransfúzi, k podávání krevních derivátů. Swan-Ganzův katétr - k měření tlaků v plicnici, hemodynamických a vaskulárních parametrů termodiluční metodou, k podávání léků. Periferní kanyla - k bolusovému podávání léků (pro úvod do CA, před následnou kanylací CŽK), k aplikaci Protaminu, vzhledem k jeho možným nežádoucím účinkům a k podávání infuzních, transfuzních roztoků. KAZUISTIKA Pacient přijel na OS s PICC katétrem (zaveden přes levou brachiální žílu do horní duté žíly), do kterého byl kontinuálně aplikován Flolan po celé perioperační období. K intravenózní aplikaci jsem mu zavedla periferní kanylu a asistovala lékaři při zavádění CŽK, sheatu (zavaděče) a Swan-Ganzova katétru. Léky jsem ředila podle standardních postupů a podávala je podle ordinace lékaře nebo podle aktuálních potřeb k dosažení požadovaných hodnot (například glykémie, krevního tlaku a lékařem předem určené analgezie, anestezie a svalové 51

52 relaxace). Naředěné léky jsem označila názvem, koncentrací nebo gramáží, datem a hodinou naředění a svým podpisem. Při jakékoli manipulaci s venózními vstupy jsem postupovala přísně asepticky. Zejména dodržováním dezinfekce rukou před přípravou a aplikací léčiv, používáním jednorázových pomůcek (jehly, stříkačky, hadičky, biokonektory), provedením řádné dezinfekce kůže pacienta před zavedením kanyl a katétrů a sterilním krytím invazivních vstupů. Během výkonu jsem aplikovala tyto léky a infuzní roztoky: Ranital (ranitidin) - profylaxe aspirace kyselého žaludečního obsahu během CA, aplikována 1amp. před úvodem do CA. Augmentin (amoxicillinum/acidum clavulanicum) - antibiotická profylaxe před incizí, aplikován 1,2g 30 min. před incizí, 600mg při zahájení MO a dále 600mg po 3hod. Solu-Medrol (methylprednisolonum) potenciace ochrany mozku během zástavy cirkulace, aplikován 1g při úvodu do CA. Sufentanyl (thienylinový derivát fentanylu) opioid, aplikován při úvodu do CA, před incizí, sternotomií, během MO, celkem 150µ. Esmeron (rokuronium bromid) střednědobě působící nedepolarizující svalové relaxancium, aplikován před endotracheální inkubací a v průběhu MO, celkem 80 mg. Propofol 1 % - hypnotikum, 200 mg aplikováno v úvodu do CA a dále kontinuálně po celou dobu výkonu mg/hod. (TIVA totální intravenózní anestezie). Exacyl (acidum tranexamicum) antifibrinolytikum, prevence a léčba krvácení v důsledku fibrinolýzy, aplikován 1g před incizí, 1g při podání heparinu a 2 g do MO. Heparin (mukopolysacharid) antikoagulancium, podán před zahájení MO v dávce 3mg/kg (6,1ml), dále přidány 2 ml do MO pro nevyhovující hodnotu ACT pro MO (397 s.). 52

53 Protamin (protamini hydrochloridum) inaktivace heparinu, při ukončení MO aplikováno 40 ml v F1/1 100ml a dále pro vyšší hodnotu ACT (130 s.) přidáno 5 ml. Corotrop (milrinonum) k navození vazodilatace a urychlení tepelné výměny při ochlazování, v začátku MO 25µ/kg (2,6 mg). Noradrenalin (norepinefrin) katecholamin, k udržení dostatečného středního arteriálního tlaku, naředěný v 5% glukóze. KCl 7,5% - má antiarytmický účinek, aplikováno 10 ml do MO při obnovení činnosti srdce. MgSO 4 20% - má antiarytmický účinek, aplikováno 10 ml do MO při obnovení činnosti srdce. CaCl 2 aplikováno 10 ml pro zlepšení kontraktility srdce při ukončení MO. Actrapid (analog inzulinu) regulace glykémie, při hodnotě 10,1mmol/l aplikováno podle ordinace 7jednotek bolusově a zahájena infuze 50 j v 50 ml F1/1 rychlostí 2 ml/h, v průběhu výkonu regulováno podle aktuálních hodnot. Flolan: Přípravek Flolan obsahuje léčivou látku epoprostenol, která patří mezi prostaglandiny, které brání tvorbě krevních sraženin a rozšiřují krevní cévy, svým vazodilatačním účinkem tak snižuje plicní hypertenzi. Infuze se nesmí přerušovat a ani proplachovat (při náhlém vysazení léku hrozí prudký vzestup tlaku v plicnici s možným akutním selháním pravého srdce a při podání bolusu proplachem může nastat těžká hypotenze s koronární ischemií a srdečním selháním). Podle výrobce lze přípravek po naředění uchovávat 12 hodin při teplotě do +25 C, nebo 40 hodin při teplotě v rozmezí + 2 až +8 C. Infuze byla aplikována v 50 ml stříkačce perfuzorem o rychlosti 1,8 ml/h, tedy déle než 12 hod., a proto je nutné infuzi zajistit chladovým obalem. Po endarterektomii, kdy došlo i ke snížení plicní hypertenze, byla rychlost infuze snížena na 1,6 ml/hod. 53

54 Custodiol (krystaloidní roztok) kardioplegie, po zchlazení na TT 20 C aplikováno 1000ml chladného roztoku, po naložení svorky na ascendentní aortu, do kořene aorty kardioplegickou kanylou. Isolyte (krystaloidní roztok), Geloplasma (koloidní roztok želatiny) podány pro doplnění tekutin a při hemodiluci Řízená hluboká hypotermie Hypotermií se u člověka rozumí pokles teploty jeho tělesného jádra pod 35 C. Může být navozena uměle nebo k podchlazení organismu může dojít v důsledku nějakého nevhodného mechanismu (20, s. 78). V praxi je hloubka hypotermie dělena na mírnou (35-32 C), střední (31-26 C), hlubokou (25-20 C) a velmi hlubokou. Přehlednost operačního pole je jednou ze základních podmínek úspěšnosti PEA a lze ji docílit jen při zastavení mimotělního oběhu (MO). Bezpečná doba cirkulační zástavy je závislá především na hloubce hypotermie (3, s. 67). U PEA se jedná o velmi hlubokou hypotermii (19-14 C), zchlazením jádra pacienta na požadovaných 17 C. Zpomalením metabolismu ochlazením se zachovávají energetické zásoby a klesá spotřeba kyslíku v orgánech, čímž se prodlužuje doba, po kterou může chirurg operovat v cirkulační zástavě, aniž by došlo k hypoxickému poškození orgánů především mozku. Při poklesu teploty o 10 C je jeho spotřeba kyslíku snížena zhruba na polovinu. Při metodě přerušované cirkulační zástavy u PEA se maximálně po 20 minutách obnovuje průtok krve. Nejefektivnější způsob regulace teploty pacienta je prostřednictvím tepelného výměníku MO. Urychlení tepelné výměny lze umocnit vazodilatačním účinkem milrinonu, který se aplikuje při začátku MO. Zkrácení doby chlazení a ohřívání pacienta má vliv na celkový čas operace, a tak se kromě regulace teploty na operačním sále používá podložka pod pacienta s cirkulující vodou a na dolní polovinu těla ohřívací poduška. Chladící rouška kolem srdce cooling jacket a kardioplegický roztok napomáhají k ochraně myokardu a chlazení hlavy pacienta je prevencí hypoxického poškození mozku (obrázek č. 3). 54

55 Teplota organismu se během hypotermického MO mění nerovnoměrně, a proto se sleduje jak teplota jádra - centrální, tak i periferie - periferní. Centrální teplotu u PEA měříme v močovém měchýři speciálním močovým (termo) katétrem a v nasofaryngu, periferní teplotu v rektu. Je sledována také teplota v žilní a arteriální lince MO. Centrální teplotu lze také měřit například v distálním jícnu, ale způsob chlazení srdce během PEA by mohlo ovlivnit její hodnoty. Také je třeba brát v úvahu, zda naměřená hodnota v rektu není ovlivněna nedostatečným zavedením teploměru, nebo naopak jeho příliš hlubokým zavedením. Hodnota teploty měřená pomocí Swan-Ganzovým katétrem zavedeným do plicní tepny je z důvodu omezení průtoku krve v ní během MO nevhodná, ale využívá se v pooperační době. Chlazení i ohřívání periferie se vždy za jádrem opožďuje. Ohřívání pacienta musí probíhat postupně tak, aby byl dodržen teplotní gradient 10 C mezi teplotou krve a teplotou náplně výměníku (20). KAZUISTIKA Doba trvání operačního výkonu u mého pacienta byla 7 hod., anesteziologická příprava 1,5 hod, doba MO 4 hod. 40 min., zástavy oběhu trvaly 9 a 13 min. Před zástavou cirkulace byl pacient zchlazen na 17 C. Čas potřebný pro jeho zchlazení, od začátku MO do jeho první zástavy, byl 95 min. Ohřátí pacienta, od konce druhé zástavy MO do jeho ukončení, trvalo 129 min. Před koncem výkonu byla naměřena periferní TT 35, 2 C a centrální TT 35,5 C. K chlazení i ohřevu pacienta jsme použili podložku napojenou na výměník, MO s cooling jacketem a měnili jsme i teplotu prostředí na OS. K monitorování jsme použili teploměry na 3 místech těla a při zástavách cirkulace jsme pečlivě monitorovali hodnoty rspo 2. Chlazení hlavy pacienta probíhalo podle zvyklostí našeho pracoviště pomocí předchlazeného silikonového podhlavníku a speciálního chladícího zařízení (rouška kolem hlavy s cirkulující chlazenou vodou). Důležitou součástí mé ošetřovatelské péče bylo dbát na to, aby nedošlo během zábalu hlavy k otlakům obličejové části a k poranění očí a dislokaci endotracheální kanyly. Do očí jsem 55

56 aplikovala Ophtalmo-azulenovou mast a obličejovou část jsem zajistila tak, aby nedošlo v průběhu chlazení hlavy k jejímu poškození Psychologická problematika Předchozí ošetřovatelské problémy jsou svým zaměřením velmi technické. Je důležité poukázat také na to, že práce s pacientem podstupující operační výkon velmi úzce souvisí s jeho duševním prožíváním. Psychické potřeby u hospitalizovaných lidí jsou zaměřeny především na pocit jistoty, na jejich akceptování a kladné hodnocení od okolí. Dostatek soukromí, pochopení smysluplnosti nutných, někdy nepříjemných procedur jsou pro ně stejně důležité, jako je jejich potřeba orientace v životě na oddělení (21). V předoperační přípravě bývá většinou z psychologického hlediska největším problémem úzkost a strach. Kromě strachu a úzkosti spojených se samotnou operací je jejich dalším zdrojem nutnost přizpůsobit se cizímu prostředí a neobvyklému režimu vynucenému nemocničním provozem. Také komunikace ze strany zdravotníků může být pacientovi nesrozumitelná a tím ho uvádět do nejistoty, zúzkostňovat ho. Emoční stres, který pacient snáší před operací, může mít také výrazný účinek na průběh anestezie. K jeho zmírnění je důležité porozumět pacientovým obavám a úzkostem a poskytnout mu emoční podporu. Většina pacientů dokáže s emoční podporou, ujištěním a pomocí svých obran zvládnout takový stres. Ti, kteří jsou zranitelnější v důsledku nadměrné úzkosti a nepřiměřených mechanismů zvládání stresu, by měli být rozpoznáni před operací a měla by jim být poskytnuta podle možnosti zvýšená psychická podpora. Identifikovat je však není snadné a účinně s nimi podle toho jednat je ještě obtížnější. Příčiny emočního stresu a úzkosti, které dospělý pacient prožívá před operací, bývají obavy z neprobuzení, ze smrti, z bolesti, ze změny jejich těla a také z neznáma. Mohou se také vyskytnout obavy z vynucené pasivity a z neschopnosti ovládat své chování během anestézie. To vše může nepříznivě ovlivnit průběh výkonu a také prodloužit dobu zotavování (23). 56

57 Dobrá psychologická příprava značně přispívá ke zmírnění stresu prožívaného před operací, v jejím průběhu i po jejím absolvování a také v průběhu rekonvalescence. Je vhodné pacienta seznámit s předoperační přípravou, vysvětlit mu, co se s ním bude dít ráno po probuzení v den operace, před úvodem do anestézie i po dobu pooperační péče. Je dobré mu popsat, co ho čeká na pooperačním pokoji a také ho připravit na pravděpodobný výskyt bolesti s ujištěním, že ji lze léky zmírnit. Bylo zjištěno, že takto informovaní pacienti mají pak menší spotřebu léků oproti těm, co informováni nebyli. Přitom je vhodné také korigovat nebo rozptýlit pacientovy přehnané fantazijní obavy z průběhu výkonu. Spolupodílí-li se pacient v rozhodování o volbě typu anestézie a následné péče, posiluje se tím jeho autonomie, i když často konečné rozhodnutí přenechá na lékaři (23). Reakce pacienta na předoperační stres závisí také na jeho životních zkušenostech se zdravotní péčí a se zvládáním stresových situací vůbec. Kardiovaskulární a endokrinní reakce na stres jsou nám již dobře známé a dají se dobře korigovat léky. Chirurgickým pacientům je přiměřená úzkost také i prospěšná, protože včas uvede do pohotovosti obranné mechanismy, které je na následující zátěž připraví. I když se může zdát, že nadměrné obavy mají neurotický původ, pro pacienta jsou realistické a neměly by se znevažovat. Vedou ke zvýšené spotřebě předoperační i anestetické medikace. Kromě toho emoce, zvlášť pak úzkost, zvyšují nároky na srdeční sval, vyčerpávají jeho rezervy, což může vést ke koronární nedostatečnosti a selhávání nemocného srdce. Zmírnit stres a úzkost člověku pomáhají psychologické obrany, které fungují samočinně a neuvědoměle. Ty nejsou nutně patologické, vznikají jako prostředky ke zvládání úzkosti, agrese, vzteku, a tím slouží k uchování normálního zdravého duševního stavu. K nejčastějším patří: Popření: Pacient popírá (a také skutečně vědomě nevnímá), že je nemocen či trpí příznaky. To mu může někdy ulevit, jindy to může bránit potřebné léčbě. Disociace: Odpojení pacientových emočních prožitků od jeho vědomého myšlení a mluvení o jeho nemoci. Tím vědomě prožívá méně úzkosti a získává čas k užití dalších obranných mechanismů a k postupnému přijetí zúzkostňující 57

58 skutečnosti. Někdy má tato obrana povahu depersonalizace a odcizení, kdy se pacient necítí sám sebou a známé věci prožívá jako něco cizího. Regrese: Návrat k méně zralým, v současnosti již překonaným, dřívějším způsobům chování a vztahů k druhým. To často pomáhá ke zmenšení stresu a zmírnění úzkosti, pacient se tím vzdává samostatnosti a odpovědnosti, odevzdává se do cizí péče (23). Také může pacient reagovat předoperační depresí. Zdá se být odtažený, nepřátelský, obtížně komunikující. To může také vyplývat z obávané ztráty neporušenosti těla, nebo z obávané ztráty jeho funkce. Závisí na části těla nebo funkci, která má být operací postižena, a na jejím významu pro pacienta. V průběhu anestézie a operačního výkonu mohou být zdrojem stresu pro pacienta i poznámky personálu, jak bylo výzkumně prokázáno, které pacient, zdánlivě v bezvědomí, vnímá. Je třeba i v průběhu operace dbát na ochranu pacienta před zbytečnými podněty z okolí, zvlášť hlukem, zvuky a nevhodnými řečmi přítomných (23). Značná míra úzkosti u pacientů bývá někdy zbytečně vyvolávána jejich nesprávnými či zkreslenými představami v důsledku nedostatečné informovanosti a porozumění. Sestra by měla především rozumět tomu, jak se pacient cítí, a uvědomovat si důležitost pacientova stavu nejen fyzické, ale i psychické pohody. Nejúčinnější metoda ke zmírnění úzkosti u pacienta je povzbuzování ke komunikaci. Mimořádnou přizpůsobivost společenského vlivu na osobnostní dění zajišťuje i velmi přizpůsobivá forma vzájemného styku lidská komunikace. Ta spočívá ve sdělování prožívaného významu prostřednictvím znaků (slov, gest a jiných výrazových projevů a činů). Porozumění významu takových znaků vyžaduje společnou zkušenost; jejich soustavné užívání ve vzájemném styku zároveň rozsah společné zkušenosti dále rozšiřuje (22, s. 53). Otázkou je, v jakém rozsahu anesteziologické sestry mají možnost se svými pacienty komunikovat. Někteří pacienti, ale podstupují operační zákroky opakovaně, někteří jsou i během výkonu v bdělém stavu (lokální a svodné anestézie). Určité spektrum operací také působí na pacienty podobným způsobem. Například u kardiochirurgických výkonů 58

59 mívají často pacienti strach ze smrti. Podle toho také anesteziologické sestry pracující na daném pracovišti lépe rozumí projevům jejich prožívání. Výhodou u pacientů s PEA je jejich dlouhodobá a precizní příprava k výkonu a také velmi profesionální přístup operatéra a anesteziologa. Pacienti bývají vždy velmi dobře připraveni k výkonu i po stránce psychické. I přesto je třeba na operačním sále brát ohled na jejich značnou míru stresu, protože i když se jedná o výkon s jasným benefitem pro jejich život, jsou vystaveni rizikům a velké zátěži. Vzhledem k jejich omezení ventilační kapacity není vhodné jim poskytnout větší množství sedativ v premedikaci. Také anesteziologická příprava na sále bývá časově náročnější, je tedy na místě využít veškerých nefarmakologických možností k vytvoření jejich pohodlí a k dobré psychické náladě. KAZUISTIKA Pacient byl k výkonu PEA připravován už na interní klinice, o výkonu i anestezii byl dostatečně informován. Den před operací byl klidný a dokázal mluvit i o svých obavách. Po celkem dlouhé, dvouměsíční hospitalizaci na interní klinice byl několik dní před termínem operace propuštěn na jeden den domů, což také přispělo k jeho sociální podpoře. Při příjezdu na operační sál bylo znatelné, že má velký strach, a tak podle rozhodnutí anesteziologa byl anestezován ještě před kanylací tepny a dalších žilních katétrů. Takový postup považuji za velmi přínosný pro pacienta, pokud to jeho stav umožňuje. V pooperačním období si vedl velmi dobře, ale verbálně v prvních dnech po operaci komunikoval méně. Byl velmi unavený, ale uměl dát najevo svým úsměvem radost z toho, že má operaci za sebou. Jeho stav byl natolik dobrý, že už 3. pooperační den byl přeložen na standardní oddělení. I přes počáteční vyčerpanost a bolest v operační ráně se celkem dobře mobilizoval, na interní oddělení byl přeložen 8. pooperační den v dobré psychické kondici. Jeho velká starost před překladem zpět na interní kliniku byla, jestli se vrátí na své, nebo jiné oddělení. Takové starosti jasně hovoří o významu kladné psychické vazby, kterou si hospitalizovaní pacienti umí vytvořit. Podle času stráveného s pacientem v perioperačním období můžu říct, že jeho strohá komunikace 59

60 v prvních dnech po výkonu nebyla známkou introvertního ladění osobnosti, ale spíše jeho přirozená reakce na velkou zátěž. Se svým pacientem sem se poprvé setkala až na OS. Byl v psychickém napětí, moc nekomunikoval, bylo zřejmé a pochopitelné, že má obavy o svůj život, čemuž odpovídala i tachykardie. Snažila jsem se zlepšit jeho prožívání tím, že jsem na něj mluvila klidně, nezahrnovala jsem přílišnými informacemi. Zajistila jsem, aby se mu dobře leželo na operačním stole, aby mu nebyla zima a dala jsem mu najevo své pochopení a ujistila ho o tom, že všichni uděláme maximum pro to, aby operace proběhla co nejlépe. 60

61 4. Diskuze V první části diskuze se zamýšlím nad povoláním anesteziologické sestry, nad tím jak s ošetřovatelskými problémy zachází a co pro ni může být oporou. V druhé části se věnuji pacientům trpícím plicní hypertenzí. Hledám podpůrné prostředky související s léčbou a zamýšlím se nad kvalitou života. 4.1 Anesteziologická sestra Mám dojem, že právě práce sester na operačním sále bývá někdy vnímána jako jiná a probíhá za zavřenými dveřmi. Hledala jsem v ošetřovatelské literatuře více informací o práci anesteziologických sester, ale v naší zemi jich není mnoho. Ve své práci se proto snažím pootevřít dveře a poskytnout možnost nahlédnout druhým, s čím a jak pracuji. A také se naopak snažím, aby sestry pracující na operačním sále měly možnost se obohatit o zpětnou vazbu od pacientů, protože hodnocení z jejich strany je významná součást vnímání našeho povolání. Rozumím tomu, že značná část popisu ošetřovatelských problémů a průběhu hospitalizace v této práci může být pro někoho příliš technická, ale je třeba si uvědomit, že všechny ty zdánlivě rutinní úkony mají svůj velký smysl a hlubší význam. Jde především o člověka, který svým rozhodnutím svěřil svůj život do našich rukou, odevzdal se a je plně odkázán během operace na naši péči. Je třeba zdůraznit, že se jedná o týmovou práci, která vyžaduje nejen morální předpoklad, ale také komunikační dovednost. Práce v prostředí operačních sálů, kromě nároků na vysokou úroveň vzdělání a zručnosti, také vyžaduje značnou míru sebeovládání. Důležité je umět zacházet s informacemi, přijímat je, třídit a odmítat. Dost často záleží na naší formě vystupování, verbální i neverbální komunikaci, míře asertivity a empatie. K tomu, aby měla sestra pevnou půdu pod nohama, se potřebuje pohybovat po stezce rozumových a morálních ctností (33, s. 47). V kontextu práce anesteziologických sester bych také ráda zmínila ošetřovatelský model založený na cnostech. Etika ctností je v péči sester něčím, co posiluje morální hodnoty všech jejich činností. Za rozumové ctnosti považovaný vhled a praktická 61

62 moudrost, nás vedou k tomu se správně rozhodovat a umět vzít svůj díl zodpovědnosti. Za morální ctnosti se je v tomto modelu považována pravdomluvnost, jemnost a soucit, laskavost, spravedlivá štědrost, odvaha a statečnost, schopnost sdílet štěstí druhých a vyrovnanost (16). Právě v práci na operačním sále je velmi potřebná pravdomluvnost, která může pomoci přiznat vlastní chybu. Jsem přesvědčena, že jemnost, soucit a laskavost, kterou dáváme pacientovi najevo, mu je velkou pomocí k překonání operačního procesu. Odvaha a statečnost pomáhá sestrám nejen k vyjádření vlastního názoru, který se od ní očekává, ale také jsou nezbytné v případě, je-li potřeba stát se obhájcem v zájmu pacienta. Pro pěstování ctností u sester je velmi důležité zaměřit se nejen na postoje a všeobecné schopnosti dodržovat standardy a základní etické principy, ale také jasně vymezit, jak konkrétně může sestra pomoci (16, s. 45). Právě i z těchto důvodů je třeba, aby anesteziologická sestra znala své kompetence, nepřebírala na sebe roli lékaře, ale podporovala zdraví pacienta svými činnostmi a vědomostmi. 4.2 Kvalita života u pacientů s plicní hypertenzí Na téma kvality života u pacientů s PH mne v souvislosti s výše uvedenou kasuistikou navedl samotný fakt závažného rozhodnutí pacienta podstoupit celkem náročnou operaci PEA. Za důvody, které člověka vedou k takovým krokům, považuji potřebu navrácení zdraví, záchranu života a především zlepšení jeho kvality. Sdílím tak i svoji radost z toho, v jak dobrém stavu jsem svého pacienta viděla odcházet z chirurgické kliniky. Jsou ale také nemocní, u kterých PEA z různých důvodů není indikována anebo i po ní u nich přetrvává reziduální plicní hypertenze. Tento fakt mne opět přivedl k zamyšlení se nad tímto tématem. Obecně definovat pojem kvalita života je velmi náročné a předmětem mnoha diskusí. Rozlišnost v definicích je dána také úhlem pohledu, z jakého oboru je kvalita života posuzována. Téměř všichni autoři řadí mezi základní ukazatele: fyzický stav a funkční schopnosti, psychologické parametry a celkovou spokojenost, sociální interakce, ekonomickou situaci a práci, religiózní a/nebo spirituální stav (27). 62

63 V medicíně je kvalita života chápána zejména v souvislosti se zdravotním stavem. V současném pojetí Světové zdravotnické organizace (WHO), není kvalita života již pouhým součtem podmínek a zdravotního stavu, ale spíše vypovídá o vlivu konkrétního stavu a situace na člověka (28). V ošetřovatelství je hodnocení kvality života zaměřeno na člověka v konkrétní životní situaci ve vztahu k jeho zdraví a na jeho subjektivní pocit pohody (29). Za základní měřící nástroje ve zdravotnické péči lze považovat mortalitu, morbiditu a kvalitu života. Hodnocení léčebné péče z hlediska ovlivnění mortality je jistě lákavé svou jednoduchostí a snadnou měřitelností. Ovšem pacienti při posuzování subjektivního účinku léčby staví kvalitu života vysoko, mnohdy výše než jeho délku (27, s. 20). Jako část celkového konceptu kvality života Quality of Life, byl vyvinut koncept kvality života ovlivněné zdravotním stavem Health-Related Quality of Life - HRQoL, jehož definice zní: Kvalita života podmíněná zdravím je hodnota přiřazená délce života, změnám zdravotního stavu daných postižením, funkčnímu stavu, vnímání a sociálním možnostem, které jsou ovlivněny nemocí, zraněním, léčbou nebo politikou (30). Koncept HRQoL je zaměřen konkrétně pro různá onemocnění. Specifickými nástroji pro měření kvality života se snaží o co nejpřesnější zjištění faktorů, které mají na kvalitu života vliv a souvisí s konkrétním onemocněním. Kvalita života pacientů bude tedy ovlivněna příčinami vzniku onemocnění a způsobem jeho léčby. Existují nástroje pro hodnocení kvality života u pacientů s kardiovaskulárním nebo respiračním onemocněním, která mohou také souviset s plicní hypertenzí (PH). Například je hodně užíván Minnesotský dotazník, který hodnotí míru dopadu selhání srdce na kvalitu života (29). V důsledku PH dochází ke zdravotním obtížím, jako jsou dušnost, únava, bolesti na hrudi, otoky, mdloby, kašel a vyčerpání srdce, což vede i k jeho selhávání. V souvislosti s PH se využívá tzv. Test šestiminutové chůze, který hodnotí fyzickou aktivitu nemocných s kardiovaskulárním a respiračním onemocněním a využívajícím sub-maximální zátěže při chůzi po rovině. Komplexně hodnotí stav pacienta a jeho fyzické možnosti pro běžné denní aktivity, včetně tolerance fyzické zátěže. V souvislosti 63

64 s PH se tento test značně využívá jak pro diagnostiku, tak i při testování účinnosti léčby. U pacientů s reziduální anebo neoperabilní formou Chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH), tak jako i jiných forem PH, dnes existuje řada studií. Zkoumán je vliv pravidelného cvičebního tréninku na jejich fyzickou zdatnost, kvalitu života a přežití. Studie zjišťují, zda jsou tato pravidelná cvičení bezpečná a zda jsou účinná. Všichni pacienti uvedli, že došlo ke zlepšení jejich povědomí o jejich fyzických schopnostech a omezení. Výrazně se zlepšily jejich prognostické parametry, kapacity výkonu a kvalita života (32, s. 140). Po 10 týdnech pravidelného cvičení se také zlepšila jejich nálada, sociální fungování a duševní zdraví. Otázky které ze studií plynou, se zabývají tím, jak často a jak dlouho mají tito pacienti cvičit. Dále poukazují na potřebu analyzovat jejich dlouhodobé přežití. Avšak nároky na zajištění podmínek z hlediska sledování některých hodnot u pacientů (např. SpO 2 ) během cvičení a zajištění kvalifikovaných terapeutů jsou otázkou k řešení. Tyto výzkumy tak poukazují na jednu z dalších možností v léčbě PH, která prokazuje dobrý vliv na jejich kvalitu života (31). I přesto, že v otázce kvality života u pacientů s PH je zásadním faktorem dostupnost léčby, považuji za velmi důležitý celostní přístup. Podle Světové zdravotnické organizace je zdraví definováno stavem fyzické, psychické, sociální a estetické pohody, kdy se nejedná se o pouhou absenci nemoci. To zní celkem nadčasově, ale také to nás to navádí k holistickému vnímání jedince. Pro pacienty v České republice, vedle dnes již dostupných léčebných možností, je také rozšířena osvěta o životě s PH. Jsou zřízena centra pro léčbu PH a také existuje Sdružení pacientů s plicní hypertenzí (SPPH). Cílem SPPH je vzájemná solidarita a psychická podpora pro pacienty a jejich okolí. Společně se snažíme o zlepšení kvality života nemocných (1). SPPH tak zprostředkovává možnosti neformálního setkávání, poradenské služby v oblasti sociálně-právní a také možnost zapojit se do činnosti sdružení. Pořádají se společné rekondiční pobyty a různá setkání. V minulém roce SPPH získalo od Evropské asociace pro plicní hypertenzi 3. místo za uspořádání Světového dne plicní hypertenze 5. 64

65 května na Hradčanském náměstí v Praze. SPPH je také členem České asociace pro vzácná onemocnění. V současné době je identifikováno přes 6000 vzácných onemocnění, které mají vliv na každodenní život u více než 30 miliónům lidí v Evropě. Tento rok dne 28. února byl pořádán už 8. rok Dne vzácných onemocnění, na téma jak se žije s vzácným onemocněním. Hlavním účelem tohoto dne bylo zvýšit povědomí o těchto chorobách mezi širokou veřejnost a také mezi ty, kteří mají často moc rozhodovat, a tím mohou ovlivnit situaci nemocných. Prožívání nemoci v nemocniční nebo domácí péči je pro člověka mnohdy zápas o pocit spokojenosti. Člověk je pak schopen přehodnotit také své nároky na sebe sama. V této situaci někdy potřebuje pomoc z okolí. Člověk s PH potřebuje získat nový náhled nad svým životem a uzpůsobit ho tak, aby ho každodenní činnosti nevyčerpaly a měl dostatek sil na to, co ho baví a posiluje. Na stránkách SPPH jsou užitečné rady pacientům z pohledu jejich každodenního života, ale také pro nás ostatní, kteří se s jejich omezeními a potřebami seznamujeme. Na základě těchto informací jsem vytvořila informační leták (příloha č. 2), kde jsou vybrány některé z nich. Z mého pohledu je přínosné usilovat o podporu lidí se vzácným onemocněním, věnovat jim svůj zájem a více se zaměřit na zkvalitňování jejich života. Vzhledem k tématu této případové studie by byl dlouhodobý pohled na kvalitu života u pacientů, kteří podstoupili PEA, jistě cennou informací. V klinické praxi se za významné považuje hodnocení kvality života u pacientů s chronickými obtížemi, což je také součástí dlouhodobého cíle ošetřovatelské péče. U většiny pacientů po PEA dochází k velkému zlepšení jejich zdravotního stavu a vrací se tak do běžného života. Nemohu tedy opomenout náročnost otázky hodnocení kvality života. Hodnotí-li člověk sám její úroveň, může se lišit od hodnocení ze strany druhých. Definice kvality života v ošetřovatelství kladou důraz především na Individuální hodnocení úrovně, ve které je život pro jedince uspokojivý a smysluplný, ve smyslu naplnění životních cílů, kontroly nad životem, vztahů s jinými, osobnostního růstu, participace v činnostech, které mu přinášejí radost (29, s. 50). 65

66 5. Rozhovor s pacientem Jako reflexi na pooperační péči u pacienta s plicní hypertenzí jsem zvolila metodu jeho zpětné vazby. V současné době je kladen větší důraz na spokojenost pacientů se zdravotní péčí. Je řada způsobů, jak mohou vyjádřit své pozitivní i negativní zkušenosti. Rozhovor je jednou z metod sledování spokojenosti pacientů (24). Dělají se i různé průzkumy formou dotazníků a jejich výsledky jsou vždy cennou informací. Zpětnou vazbu je, ale možno chápat nejen jako zdroj informací, jako pouhé odpovědi na otázky sloužící statistikám, ale také jako určitý způsob sdílení, možnost vyjádření pocitů. Uvádí se, že prostor pro verbální projevy pacientů ovlivňuje výsledky léčby (25). V tom vidím veliký přínos pro pacienta, ale prospěch z rozhovoru shledávám také na straně sestry. Sestrám, které pracují v operační péči, se mnoho příležitostí k rozhovoru s pacientem nenabízí. To byl také jeden z důvodů, proč považuji svůj průzkum za přínosný. Vidět a mluvit s tím, komu také má, někdy i opravdu náročná práce přispěla ke zdraví, je nepřenosným zážitkem. Ten pak může také přispět ke změně vnímání našeho povolání, posunout práci z pozice rutinní na místo prestižní. To považuji za jeden z kroků v boji proti syndromu vyhoření sester pracujících na operačních sálech. Často s pacientem na operačním sále strávíme mnoho času, ale jen málokdy máme možnost se dozvědět něco o tom, co, jak a proč prožívá. Právě díky hlubšímu zamyšlení nad těmito otázkami jsou hovory s pacienty jednou z forem, jak získat větší vhled v péči o konkrétní skupinu, což může přispět ke zkvalitnění péče. To považuji za ošetřovatelskou péči zaměřenou na pacienta. Konečně model orientovaný na pacienta uznává, že pacient je osoba s jedinečnými potřebami a životní historií (25, s. 182). V pooperačním rozhovoru na II. Chirurgické klinice kardiovaskulární chirurgie v lednu roku 2015 jsem třem náhodně vybraným pacientům po PEA položila několik dotazů. Otázky jsem volila otevřené, aby tázaná osoba měla širší možnost vyjádření. Sama jsem byla mile překvapena, jak ochotně a rádi spolupracovali. Za čas strávený rozhovorem s nimi jsem jim velice vděčná a přesvědčila jsem se, že pro sestry z operační péče může být rozhovor s pacientem 66

67 po operaci velmi užitečný. Jako společnost procházíme neustálou změnou, v péči o pacienta se snažíme o přeměnu paternalistických vztahů na partnerské. Naslouchání druhému je v tomto smyslu zásadní. To je však ve zdravotnictví mnohdy omezeno nedostatkem času a množstvím práce, která je na nás naložena. Z rozhovorů s pacienty si můžeme udělat obrázek o prožívání perioperační péče konkrétním pacientem, o jeho prožívání nemoci, se kterou tito lidé žijí, a také o vděčnosti, kterou nám často právě až v takovém rozhovoru dají najevo. Rozhovory s pacienty (příloha č. 1) jsem uskutečnila se souhlasem Etické komise Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (č.j. 2355/14-SIV). Pokusila jsem se o rozbor rozhovorů a dospěla k následujícím poznatkům. Rozhodnutí k operaci je pro pacienty opravdu náročné, ale jsou si vědomi její naléhavosti i přínosu. Ve svých sděleních pro pacienty s plicní hypertenzí je především povzbuzují k pozitivnímu myšlení a k důvěře v poskytovanou pomoc. Spokojenost s perioperační péčí převládá nad nedostatky, se kterými se při ní setkali. Těmi jsou zejména sdělování informací s ohledem na jeho způsob a někdy i na jejich srozumitelnost. Na druhé straně je velmi oceněn osobní přístup některých zdravotníků a forma jejich komunikace. Také je z jejich strany oceněna péče sester na pooperačním a interním oddělení. Poukazují také na to, jakou roli v prožívání perioperačního období hraje vlastní sociální zázemí. Zajímavá je výpověď pacienta č. 2, který pravděpodobně prožil pooperační delírium a popisuje, jak se vyrovnával se svoji dočasnou změnou vnímání sebe i druhých. Za velmi inspirativní považuji myšlenku v jedné z výpovědí o důvěryhodné osobě, kterou by dotyčný znal už před operací, a která by s ním byla v kontaktu i po ní. Během rozhovorů s těmito pacienty jsem měla dojem, že právě takový kontakt během perioperační péče by jim byl velmi přínosný. K zamyšlení je, jak takovou kontaktní osobu poskytnout. Protože i v nejlepší snaze lékařů a sester být pro pacienta tou důvěrnou osobu a naslouchat jim v některých situacích, bývá někdy nad rámec jejich časových možností. 67

68 Fakultní nemocnice v Motole, v rámci dětského kardiocentra má již v praxi fungující, takzvanou kontaktní sestru, která je určena právě pro tyto účely. Zná problematiku konkrétní perioperační péče, rozumí situacím, kdy pacienti, a také jejich rodiny, potřebují podpořit. Umí jim být k dispozici pro překlenutí některých náročných chvil a může si udělat čas na jejich otázky. Ve všech fázích perioperační péče může být s pacientem v kontaktu, je pro ni tedy snadnější zaměřit se na to podstatné, co konkrétní pacient potřebuje. Metoda ošetřování kontaktní sestrou je z pohledu managmentu v ošetřovatelství uplatňována v organizační formě primárního ošetřovatelství. Jedna sestra plní funkci hlavního koordinátora ošetřovatelské péče od přijetí až do doby propuštění pacienta. Další metodou jak zajistit kontinuitu kvalitní péče je metoda zaměřená na případ. Jde o takzvaný case managment (případové vedení). Pacienti jsou kontaktní sestře přidělování podle určitého kritéria, např. diagnózy, terapie (26). Otázkou zůstává, jaká změna by v organizaci práce sester na našem pracovišti mohla být pacientům více přínosná. Vzhledem k momentálně častým personálním změnám a v současné době i k nedostatku sester je třeba se touto otázkou zabývat více. Zajímala jsem se o způsob zajišťování ošetřovatelské péče v britské Papworth Hospital, kde jsou operováni pacienti s PEA v rámci oddělení hrudní chirurgie. Kontaktovala jsem hlavní sestru pro PEA a také sestru specialistku pro PEA. Bohužel, zatím nedošlo k předání informací o způsobu managmentu sester v perioperační ošetřovatelské péči. Domnívám se, že návštěva na tak špičkovém pracovišti, ale i na jiných, by byla v tomto směru pro sestry přínosná. 68

69 Závěr Cílem této práce bylo teoreticky a prakticky přiblížit problematiku pacientů s plicní hypertenzí. V rámci teoretické přípravy jsem zpracovala podrobnou strukturu jak všeobecné, tak i specifické perioperační ošetřovatelské péče o pacienta podstupujícího plicní endarterektomii (PEA). Ta se následně promítá v praktickém zpracování průběhu hospitalizace a v ošetřovatelských problémech. Uvedená témata se věnují především technickým činnostem sestry v průběhu anestezie, včetně její psychologické problematiky. O práci anesteziologické sestry obecně a zejména o její úloze v péči o pacienty pojednávám v diskusi. Případová studie je zaměřena na pacienta s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí (CTEPH), který podstupuje chirurgickou léčbu - PEA. Tato studie poukazuje na velmi dobrý výsledek léčby a perioperační ošetřovatelské péče. Po výkonu došlo u pacienta ke snížení plicní hypertenze a zlepšení hemodynamiky. Během tohoto období u pacienta nedošlo k žádným komplikacím a 8. den po operaci byl pacient v dobrém fyzickém i psychickém stavu přeložen na interní kliniku. Hodnocení naší péče ze strany pacienta bylo velice kladné a prognóza pacienta se velmi zlepšila. To vše poukazuje na úspěšnost celého procesu. Z rozhovorů s pacienty po PEA jsem získala kromě jejich pozitivní reflexe, také některé náměty pro perioperační ošetřovatelskou péči. Metoda ošetřování kontaktní sestrou nebo případové vedení by mohlo být pro určitou skupinu pacientů přínosem. V získávání nových poznatků v ošetřovatelské péče o pacienty s PEA bych doporučila výzkumnou i praktickou spolupráci s vybranými zahraničními pracovišti. Důvodem je především skutečnost, že tento výkon se dosud realizuje v rámci České a Slovenské republiky pouze na našem pracovišti. Příčiny vzniku plicní hypertenze jsou různé a její léčba také, přesto tyto pacienty spojují podobné obtíže v důsledku jejich onemocnění. Osvětu pro odbornou i laickou veřejnost na téma plicní hypertenze považuji za velmi 69

70 významnou. Zejména a ohledem na úspěšnost léčby při včasné diagnostice, ale i v porozumění tomu, co život s plicní hypertenzí obnáší. Uvědomuji si, že život těchto lidí je úzce spojen s tématem kvality života, o kterém rovněž pojednávám v diskuzi. 70

71 Seznam použitých zkratek ACT Aktive Coagulation Time aktivovaný koagulační čas ABP Arterial Blood Pressure systémový arteriální tlak BNP Brain Natriouretic Peptide mozkový natriouretický peptid CA celková anestezie CI Cardiac Index srdeční index CO 2 oxid uhličitý CT Computed Tomography počítačová tomografie CTAG CT angiografické vyšetření CTEPH Chronic tromboembolic Pulmonary Hypertension chronická tromboembolická plicní hypertenze CVP Central VenousPressure centrální žilní tlak CŽK centální žilní katétr D dech DK dolní končetina ECMO Extracorporal Membráně Oxygenation mimotělní membránová oxygenace EDHF Endothelium-Derived Hyperpolarizing Factor ECHO echkardiograf EKG elektrokardiogram FAC frakční změna plochy pravé komory srdce FF fyziologické funkce G Gauge velikost kanyl HIV Human Immunodeficiency Virus syndrom získaného imunodeficitu HRQoL Health-Related Quality of Life koncept kvality života ovlivněné zdravotním stavem INR International Normalization Ratio mezinárodní normalizovaný poměr IPB Invasive Blood Pressure invazivní měření krevního tlaku LHK levá horní končetina MAP Mean Arterial Pressure střední systémový arteriální tlak MO mimotělní oběh MZ ČR Ministerstvo zdravotnictví České republiky 71

72 NIBP Non-Invasive Blood Pressure systémový arteriální krevní tlak měřený neinvazivně NO oxid dusnatý NT - BNP terminální frakce mozkového natriouretického peptidu NYHA klasifikace New York Heart Association hodnocení srdečního selhání na základě míry funkčního postižení OS operační sál P puls PAH plicní arteriální hypertenze PAP Pulmonary Arterial Pressure tlak v plicnici PAR Pulmonary Arterial Resistance plicní arteriální rezistence PEA plicní endarterektomie PEEP Positive End-Expiratory Pressure pozitivní tlak v dýchacích cestách na konci expíria PH plicní hypertenze PHK pravá horní končetina PICC Peripherally Inserted Central Catheter periferně zavedený centrální katétr PAMP Pulmonary Arterial Mean Pressure střední tlak v plicnici PVR Pulmonary Vascular Resistance plicní cévní rezistence RAP Right Atrial Pressure tlak v pravé síni RIA koronární tepna - Ramus interventrikuláris anterior rso 2 neinvazivní monitorování nasycení hemoglobinu kyslíkem v mozku RTG rentgen SKG selektivní koronarografie, kontrastní rentgenologické vyšetření koronárních tepen SpO 2 saturace krve kyslíkem měřena metodou pulsní oxymetrie SPPH Sdružení pacientů s plicní hypertenzí St. p. stav po SVR Systemic Vascular Resistance systémová vaskulární rezistence TIVA Total intravenous anaesthesia totální intravenózní anestezie TK krevní tlak 72

73 TT tělesná teplota TU transfuzní jednotka USG ultrasonografie VAS Vizuální analogová škála VFN Všeobecná fakultní nemocnice WHO World Health Organization Světová zdravotnická organizace WU Woodovy jednotky pro plicní cévní rezistenci 73

74 Seznam použité literatury a dalších zdrojů 1. SPPH Sdružení pacientů s plicní hypertenzí [online]. [cit ]. Dostupné z: 2. POMETLOVÁ, M. Patofyziologie dýchacího systému. In Úvod do preklinické medicíny. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta, s ISBN LINDNER, J., JANSA, P. Chronická tromboembolická plicní hypertenze: endarterektomie plicních tepen. Praha: Maxdorf, s. ISBN Plicní hypertenze.cz, [online] [cit ]. Dostupné z: 5. PAE šance pro pacienty s dříve fatální diagnózou, Zdravotnické noviny [online] [cit ]. Dostupné z: 6. ČIHÁK, R. Anatomie vyd. Praha: Grada, s. ISBN X. 7. ROUSKOVÁ, J. Ošetřovatelská péče o pacienta po plicní endarterektomii. Praha, Bakalářská práce. 3.LF UK. 8. JANSA, P., LINDNER L., WIDIMSKÝ, J. Chronická tromboembolická plicní hypertenze. In Akutní plicní embolie a žilní trombóza: patogeneze, diagnostika, léčba a prevence. 3. vyd. Praha: Triton, s. ISBN HELÁN, M. et al. Plicní hypertenze patofyziologické mechanismy. In Vnitřní lékařství, 2014, roč. 60, č. 10, s ISSN X 10. WENDSCHE, P.,POKORNÁ, A., ŠTEFKOVÁ, A. Perioperační ošetřovatelská péče. Praha: Galén, s. ISBN MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ, M., ZAJÍČKOVÁ M. Kapitoly z ošetřovatelské péče II. aktualizované a doplněné vyd. Praha: Grada, s. ISBN

75 12. RICHARDS, A., EDWARDS, S. Repetitorium pro zdravotní sestry. Překlad ŠECLOVÁ, S. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN AIKEN, L. et al. Nurse staffing and education and mortality in nine European countries. In The Lancet Vol. 383, No. 9931, p JIČÍNSKÁ, G., Resortní bezpečnostní cíle, Intranet VFN [online]. [cit ]. Dostupné z: MZ ČR, Odbor zdravotních služeb. Resortní bezpečnostní cíle [online]. [cit ]. Dostupné z: _1837_15.html 16. HEŘMANOVÁ, J. Etika ctností. In Etika v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada, s ISBN HANDL, Z. Monitorování pacientů v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči - vybrané kapitoly. 4. dopl. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN KOLÁŘ, J. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4. dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, s. ISBN WAGNER, R. Kardioanestezie a perioperační péče v kardiochirurgii. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN LONSKÝ, V. Mimotělní oběh v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN VYMĚTAL, J. Lékařská psychologie. 3. aktu. vyd. Praha: Portál, s. ISBN X. 22. BALCAR, K. Úvod do studia psychologie osobnosti. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, s. SPN /1 23. TOTAS, M.L.The emotional stress of the preoperative patient. In Journal of the American Association of Nurse Anesthetists. [online] [cit ]. Dostupné z: 7.pdf 75

76 24. HNILICOVÁ, H. Spokojenost pacientů. In Kvalita života a zdraví. 1. vyd. Praha: Triton, s ISBN JANEČKOVÁ, H. Úloha komunikace při zlepšování kvality péče ve zdravotnictví. In Kvalita života a zdraví. 1. vyd. Praha: Triton, s ISBN PLEVOVÁ, I. Management v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN SALAJKA, F. Hodnocení kvality života u nemocných s bronchiální obstrukcí. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN HNILICOVÁ, H. Kvalita života a její význam pro medicínu a zdravotnictví. In Kvalita života a zdraví. 1. vyd. Praha: Triton, s ISBN GURKOVÁ, E. Hodnocení kvality života: pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN MEZEROVÁ, V. Způsoby hodnocení kvality života z pohledu pacienta. [online]. [cit ]. Dostupné z: CHAN, L., CHIN, L.M., KENNEDY, M. et al. Benefits of intensive treadmill exercise training on cardiorespiratory function and quality of life in patiens with pulmonary hypertension. Pulmonary Hypertension,2012, vol. 3, no. 4, p NAGEL, C., PRANGE, F., GUTH, S. et al. Exercise training improves exercise capacity and quality of life in patiens with inoperable or residua chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Pulmonary Hypertension,2012, vol. 3, no. 4, p

77 Obrázky Obrázek č. 1. Cerebrální oxymetrie Obrázek č. 2. Příprava léků pro intravenózní aplikaci u PEA Obrázek č. 3. Chlazení hlavy pacienta v hluboké řízené hypotermii 77

78 Seznam příloh Příloha č. 1. Rozhovory s pacienty 8. den po PEA Příloha č. 2. Informační leták pro pacienty s plicní hypertenzí 78

79 Přílohy Příloha č. 1 Rozhovory s pacienty 8. den po PEA Rozhovory s pacienty jsem uskutečnila s pacienty 8. pooperační den na II. chirurgické klinice kardiovaskulární chirurgie, se souhlasem Etické komise Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Rozhovor č. 1 Bylo pro Vás náročné rozhodnout se pro tuto operaci? Rozhodnutí k této operaci nebylo lehké. Mám rodinu, kterou živím a cítím se za ni zodpovědný. Jako většina lidí v dnešní době máme také finanční závazky. Věděl jsem, že úmrtnost u takovéto operace je zhruba 4%, to není moc, ale riziko to je. Jaké potíže v běžném životě Vám nemoc způsobuje? Byla to především únava a dušnost, to se zhoršovalo. Než jsem se dostal do nemocnice, bylo pro mě náročné vyjít i několik schodů. Co bylo pro Vás nejtěžší a co Vám naopak nejvíce pomáhalo během této hospitalizace - před operací, v den operace a po operaci? Mám dojem, že tato otázka je položena velmi úzce, je zaměřena jen na krátký časový úsek v rámci celé mojí hospitalizace ve vaší nemocnici. Je to jako jeden celek, a i když jsou velké rozdíly na různých pracovištích v přístupu k nám pacientům, bohužel vnitřně se to dost prolíná. Když už je člověk u vás, u špičkového profesora Lindnera a zlatého docenta Kunstýře, tak už je to dobré, tam vy děláte na 100, nebo na 150%. Člověk si říká, jak je rád, že je v rukách obětavých doktorů II. interní kliniky pod vedením doc. Jansy. Ale to je jen jedna část, jedna výhra. Rovněž bezchybný výkon sestřiček z 3. patra II. interní kliniky mi napomohl k celkové pohodě před i po operaci. Pak jsou tu další lidé, kteří se o vás starají a mezi nimi jsou velké rozdíly. Některé nedostatky, které se vás dotýkají, mohou vyplývat i ze špatné organizace, nedostatečné komunikace, nedostatku personálu a nedostatečné informovanosti vůbec. Může se pak stát, že

80 zůstanete sedět mezi vyšetřeními někde v chodbě na vozíku téměř nahý a ten, kdo vás tam veze, zmizí na oběd. Tak pak nastávají různé komplikace a člověk pomalu ztrácí ten povzbudivý dojem, že jste na správném místě. A tak vnitřně balancujete, vyrovnáváte se s nějakými nepříjemnostmi, prostě se snažíte neztratit důvěru. I přes některé drobné nedostatky musí u vás zvítězit pozitivní myšlení, podporované profesionálním přístupem odborně zdatného personálu. Je něco, co byste rád sdělil/ráda sdělila zdravotníkům, kteří o Vás pečovali? Rád bych poděkoval těm, kteří dělají svoji práci poctivě, všem, kteří o mě dobře pečovali. Je něco, co byste rád sdělil/ráda sdělila pacientům s plicní hypertenzí? Už dnes se mi dýchá lépe, je to úleva, jako když z vás něco spadne. Jsem rád, že se operace zdařila a přeji i jim takovou zkušenost. Rozhovor č. 2 Bylo pro Vás náročné rozhodnout se pro tuto operaci? To bylo bez možnosti říci ne, dávali mi maximálně 3 roky života, ale nechtělo se mi. Jaké potíže v běžném životě Vám nemoc způsobuje? Problémy se začaly projevovat tak před rokem po prodělané embolii, o které jsem ani nevěděl. Začal jsem být dušný, bolelo mě na hrudi. V tom hektickém kolotoči života tomu nejdříve moc nevěnujete pozornost. Dost často jsem obtíže připisoval tomu, že stárnu, že nejsem v kondici nebo že kouřím. Bolest na hrudi jsem připisoval k bolestem zad. Co bylo pro Vás nejtěžší a co Vám naopak nejvíce pomáhalo během této hospitalizace? Před operací: Napětí z očekávání. V den operace: Mlha, operační stůl, světla na operačním sále, blik a světlo na pooperačním.

81 Po operaci: Ta narkóza byla zřejmě silná, viděl jsem takové bizarní obrazy. Měl jsem pocit, že slyším déšť, silný déšť... Ta voda musela téct už kolem mé postele a to mne znepokojovalo, protože všichni byly v klidu, nikdo to neřešil Později jsem zjistil, že to bylo probublávání kyslíku vodou, co jsem dostával. Když jsem začal vnímat, přišlo dlouhé přemýšlení o tom, co se děje. Nevíte, kde jste a co se děje, kdo je kdo. Ztrácíte kontrolu nad sebou. Neumíte si spojit pojem s předmětem, zkoušíte porozumět významu slov. Víte, že to předtím bylo možné, ale najednou je to obtížné. Myslím, že v této fázi jsou lidi nejvíce zranitelní. Na pooperačním je spousta osob, střídají si služby. Jistě by mi pomohla přítomnost nějaké důvěryhodné osoby, kterou bych znal ještě před operací. Nejvíce mi pomohlo to, když mi sestřička donesla tablet, to je totiž moje spojení se světem. Zpočátku jsem s ním neuměl manipulovat, ale další den už to šlo. Je něco, co byste rád sdělil/ráda sdělila zdravotníkům, kteří o Vás pečovali? Jen to dobré, vděk, spokojenost s jejich prací. Je něco, co byste rád sdělil/ráda sdělila pacientům s plicní hypertenzí? Aby měli hlavně trpělivost, zbytečně nepátrali po informacích a moc nad tím nepřemýšleli. Aby hlavně mysleli pozitivně. Rozhovor č. 3 Bylo pro Vás náročné rozhodnout se pro tuto operaci? Na plicní hypertenzi se přišlo náhodou, při vyšetřování žlučových kamenů. Když jsem chodila po vyšetřeních jako je EKG, ECHO a CT lékaři mě informovali o závažnosti mojí diagnózy. Nic jsem netušila, nevěděla jsem o tom. Před rokem jsem prodělala plicní embolii a to také byly moje 2 poslední cigarety. Vím, že ta operace byla nutná, to nejdůležitější. Jaké potíže v běžném životě Vám nemoc způsobuje? Otoky a bolest nohou, špatná chůze, dušnost. Později už bylo pro mě obtížné donést tašky od autobusu domů. A také jsem se zadýchávala během jídla.

82 Co bylo pro Vás nejtěžší a co Vám naopak nejvíce pomáhalo během této hospitalizace Před operací: Náročné bylo pro mne přijmout změnu termínu operace z úterý na čtvrtek. Od středy to bylo horší, měla jsem nějakou srdeční arytmii a bylo třeba ji léčit, srdce mi běželo moc rychle. To čekání je opravdu náročné. Když mě překládali z interního oddělení na chirurgii, tak jsem čekala 3 hodiny před ambulancí. Pak jsou to papíry, je jich při tom vyřizování až moc. Večer před operací jsem byla nervózní a měla jsem strach. Moc mi pomohl kontakt s operatérem a anesteziologem, jednak mi pomohlo to, co mi řekli, uklidnili mě. Jeden z nich, ale už přesně nevím, který to byl, mě také pohladil po ruce a to mi pomohlo dost. V den operace: Moc si toho nepamatuji. Po operaci: Určitě mi pomohla dobrá dechová příprava z interního oddělen. Bolest operační rány se ozvala až později, spíše až teď. Na pooperačním oddělení jsou výborné sestry, hodně mi pomohly. Jsem jim vděčná za to, jak mě celou umyly i s vlasy a promazaly mi záda i nohy. Pak mi pomáhá, když myslím na vnoučata, těším se do práce, na dovolenou, třeba i k moři. Na oddělení mám trochu potíže se spolubydlícími pacientkami. Komunikace je někdy obtížnější, ale zase na interním oddělení jsem měla štěstí na skvělou partu. Je něco, co byste rád sdělil/ráda sdělila zdravotníkům, kteří o Vás pečovali? Velký dík, cítím se lépe. Poprosila bych je o více osobní přístup k pacientům při vizitách, zejména při těch velkých. Je něco, co byste rád sdělil/ráda sdělila pacientům s plicní hypertenzí? Na to se hůře odpovídá, každý to snáší individuálně. Možná to, aby se připravili na občasné protichůdné informace od zdravotníků. Po operaci přijde úleva, zlepšení, ale něco to obnáší, například bolení.

83 Příloha č. 2: Informační leták pro pacienty s plicní hypertenzí.