Plicní komplikace po endarterektomii arteria pulmonalis. Jan Kunstýř KARIM VFN a 1.LF UK Praha

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Plicní komplikace po endarterektomii arteria pulmonalis. Jan Kunstýř KARIM VFN a 1.LF UK Praha"

Marta Vítková
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Plicní komplikace po endarterektomii arteria pulmonalis Jan Kunstýř KARIM VFN a 1.LF UK Praha

2 CTEPH V % po akutní embolii Fedullo PF et al., CTEPH, NEJM 2001, 345: V 1 % po 6 m, 3.1 % po 1y, 3.8 % po 2y Pengo V et al., Incidence of CTEPH after pulm.embolism, NEJM 2004, 350: Anam.PE v 78%, DVT v 52%, u 28% prokoagulační stavy, u 15% autoimunní onem. Blauwet et al., Surgical pathology of PEA, Hum Pathol 2003;34: % pac.umírajících na PE není diagnostikováno antemortem Lindblad B et al., Autopsy verified pulmonary embolism, Br J Surg 1991;78:

3 Symptomatologie CTEPH Příznaky pravostranného selhávání při obstrukci 40-60% plicní cirkulace Progredující námahová dušnost, únava, suchý kašel, hemoptýza, chrapot, AP při ischemii PK Hepatomegalie, otoky Pre + synkopální stavy, klidová dušnost, O 2 dependence PK nestačí zajistit klidový CO

4 Indikace k operaci NYHA III-IV (II) PVR 300 dyn x s x cm -5 Oboustranné postižení Antikoagulace > 3 měsíce Chirurgická dosažitelnost Task Force on Interventional and Surgical Treatments, 3rd World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension, Venice, June 25, 2003 JACC 2004

5 CTEPH-PEA Organizované tromby

6 Embolektomie X Endarterektomie

7 PEA VFN Praha IX/2004 X/2009 Soubor Věk (roky) NYHA II /III /IV MPAP (mmhg) PVR (dynes x s x cm -5 ) n = 120 (75 m, 45 f) 58 (22-77) 8/90/ ± ( )

8 MPAP MPAP (mmhg) p < 0, Preop. Op-start JIP 24h

9 PVR PVR p < 0,001 Preop. Op-start JIP 24h

10 CI 3 p < 0,001 2,5 CI 2 1,5 1 0,5 0 Preop. Op-start JIP 24h

11 Test šestiminutové chůze (6MWT) 600 p < 0, metry před PE 1 měsíc 3 měsíce 12měsíců 24 měsíců měsíce

12 Časné výsledky PEA-literatura Fedullo 2001 Thistlethawaite 2008

13 Časné výsledky VFN IX/2004 X/2009 Mortalita (30 dní) % Morbidita reperfuzní edém % krvácení (do plic) 6 5 % bronchopneumonie % renální insuf.(crrt) % fibrilace siní %

14 Přetrvávající plicní hypertenze Příčiny: -periferní postižení -sekundární vaskulopatie -reperfuzní edém -časná pooperační hyperkapnie Důsledek: -pravostranné srdeční selhání

15 Přetrvávající plicní hypertenze Vazodilatancia inhalačně již na OS Minimalizace vlivu UPV na PK, Vt~ 6-8 ml/kg, optimalizace PEEP Inotropní podpora při selhávání PK ECMO

16 Reperfuzní plicní edém Výskyt: % pacientů po PEA Patofyziologie: - Zánětlivá reakce s aktivací endotelu, neutrofilů, trombocytů a mediátorů zánětu vede ke zvýšení plicní kapilární permeability. - Hyperperfuze preoperačně obturovaného řečiště - Negativní vliv dlouhého MO Aditivní faktory: - Steal fenomen z dosud perfundovaných oblastí patologický zkrat - HPV v oblastech se zachovanou cévní reaktivitou

17 Reperfuzní plicní edém Klinický obraz - hypoxie - hyperkapnie RTG infiltráty v segmentech odpovídajících provedené PEA Léčba - protektivní ventilace - permisivní hyper CO 2 - restriktivní bilance - prone position - inhalace NO - Novalung, ECMO

19 Inhalační terapie Selektivní podání bez systémového efektu. Nezvyšuje plicní zkrat účinek jen ve ventilovaných oblastech plic. Většinou postrádá rebound fenomen. Vyžaduje nebulizátor, který tvoří partikule ~ 5 µm. Speciální dávkovač pouze u NO.

20 Inhalační terapie Selektivní podání bez systémového efektu. Nezvyšuje plicní zkrat účinek jen ve ventilovaných oblastech plic. Většinou postrádá rebound fenomen. Vyžaduje nebulizátor, který tvoří partikule ~ 5 µm. Speciální dávkovač pouze u NO.

23 Krvácení do plic U % pacientů masivní krvácení, do 10 % méně závažné krvácení Rizikové faktory: zkušenost chirurga, fragilita cévní stěny, reziduální PH Objevuje se po obnovení průtoku PC, zahájení ventilace a po náplni srdce před odpojením od MO Terapie dle závažnosti: - připojení na MO, fibroskopie, selektivní ventilace, lobární endobronchiální blokáda, vaskulární okluze, embolizace, resekce - PEEP, protamin, lokální vazokonstringencia, normalizace koagulace

24 Bronchopneumonie Kolonizace rezistentními nemocničními kmeny Hypotermie zpomalující činnost mukociliárního aprátu DC Charlesův zákon - pokles teploty k C Absence ventilace nemožnost detekovat únik Podložení ramen Prospektivní randomizovaná studie o vlivu DHCA na mikroaspirace během PEA JCVA June 2009; Vol 23, No 3S

25 Závěr PEA je v nyní v Česku rutinní terapeutickou možností pro pacienty s CTEPH. Po úspěšné operaci je hemodynamické a klinické zlepšení okamžité, dlouhodobé a výrazně zlepšuje kvalitu života. Morbidita i mortalita po PEA v Kardiocentru VFN je srovnatelná s výsledky pracovišť, určujících trendy v oboru. Pacienti po PEA vyžadují zvláštní pozornost s ohledem na specifické a časté pooperační komplikace. Zkušenosti s vedením anestezie a s pooperační péčí uplatňujeme i u nekardiochirurgických pacientů s PH.

26 Dlouhodobé sledování pacientů po PEA - VFN Irán sopka Sabalan 4811 m n.m. Armenie 3597m.n.m.

27 Dlouhodobé sledování pacientů po PEA - VFN Bystřice, Benešov u Prahy 350 m n.m. Furkotská dolina, Vysoké Tatry 2050 m n.m.

Podobné dokumenty

Infekční endokarditida pravého srdce - endokarditida na trikuspidální chlopni. H. Línková III.interní kardiologická klinika FNKV a 3.

Infekční endokarditida pravého srdce - endokarditida na trikuspidální chlopni H. Línková III.interní kardiologická klinika FNKV a 3. LF UK Praha Infekční endokarditida pravého srdce vrozené vady, stimulační