AMBULANTNÍ ANESTEZIE. MUDR Štěpánka Vitovská KAR FNKV

Transkript

1 AMBULANTNÍ ANESTEZIE MUDR Štěpánka Vitovská KAR FNKV

2 HISTORIE Ries (1899) lepší pooperační průběh velmi brzy jsem shledal, že čas po který je nemocný upoután na lůžko je radno čítat v hodinách, namísto ve dnech Nicoll (1909) ambulantních výkonů HSC (Kanada) ( ) 83,1% - DC operativa Lawrie (1964) poprvé užil termín day surgery Butterworth Hospital Finth Michigan (1961) první DCS program vázaný na univerzitní nemocnici Children s Hospital Vancouver (1968) první DCS centrum vázané na nemocnici (organizačně samostatné) Surgicenter Phoenix (1970) první zcela samostatné modelové DCS cenrum British Association of Day surgery 1990 Evropský kongres ambulantní chirurgie od r RCA (1994) 8 měsíců ambulantní anestézie

3

4 Definice ambulantní anestezie One day surgery Day case Short stay surgery

5 Definice Day Surgery Definice / UK, Irsko/ Pacient musí být přijat a propuštěn ve stejný den, kdy operační výkon byl takto zamýšlen.

6 Ambulantní anestezie Definice podání anestézie, kdy pacient opouští zdravotnické zařízení v den výkonu, obvykle do 4-6 hodin po ukončení anestezie Semiambulantní anestezie (One Day Surgery) podání anestézie, kdy pacient opouští zdravotnické zařízení následující den, zpravidla do hodin po ukončení anestézie Monitorovaná anesteziologická péče (analgosedace) řiditelný stav útlumu vědomí a vnímání bolesti, ze kterého je pacient silným podnětem probuditelný, a který je doprovázen částečnou ztrátou ochranných reflexů včetně schopnosti udržet průchodné dýchací cesty a účelně reagovat na taktilní nebo verbální stimulaci Sedace při vědomí je stav s navozenou sníženou úrovní vědomí, která ponechává nemocnému schopnost nezávisle a soustavně udržovat průchodnost dýchacích cest a odpovídat adekvátně na fyzikální podněty a slovní příkazy;

7 Obor se dynamicky vyvíjí Zvyšuje se složitost operací a rozšiřuje se spektrum pacientů vhodných pro DS

8 Ambulantní operativa Důvody: medicínské - méně komplikací zkrácení čekací doby na výkon nižší riziko nosokomiální infekce psycho sociální omezená separace z domácího prostředí a zaměstnání ekonomické

9 Předpoklady ambulantní operativy medicínské organizační medicínsko - forenzní

10 Medicínské předpoklady miniinvazivní operační techniky nová farmaka a nové postupy (řiditelná anestézie, antidota, TIVA, ) nové neinvazivní cesty podání (transdermální, transbukální, transnasální) dokonalejší neinvazivní monitorace nové pomůcky (LMA, ultratenké SA jehly)

11 Medicínsko forenzní předpoklady poučený souhlas indikace ambulantního výkonu nebo výkonu za hospitalizace kritéria pro nečekanou hospitalizaci kritéria zotavení instrukce pro pooperační období doprovod

12 Efektivní předoperační příprava Postupy podle protokolů Propuštění pacienta rozhoduje zdravotní sestra Tyto faktory jsou fundamentální pro bezpečnou a efektivní ambulantní a jednodenní chirurgii

13 Organizační předpoklady» výběr nemocných» předoperační vyšetření» předoperační příprava» příjem nemocných» vlastní operační výkon» probuzení» propuštění» transport» pooperační péče» pooperační kontroly» zajištění neočekávané hospitalizace» audit

14 Organizační struktura DCS

15 Výběr nemocných Pacient může být doporučen na DS od praktického lékaře, z polikliniky, z centrálního příjmového místa věk ASA typ a předpokládaná délka výkonu

16 Výběr místa, výkonů a vhodných pacientů Výkony, u kterých lze pooperační péči zvládnout doma Výkony s nízkým rizikem komplikací Podání krevních derivátů není KI Pokročilý věk není KI, ale pozor na farmakokinetiku léku Obézní pacienti nemají vyšší pravděpodobnost horších výsledků, ale mají vyšší incidenci obstrukční spánkové apnoe ( OSA obstructive sleep apnea ) Nutný doprovod domů a doma přítomnost další osoby Adekvátní léčba bolesti, pooperační bolest musí být snesitelná

17 Medicinské faktory Schopnost pacienta podstoupit operaci by měla záležet na stavu při předanestetickém vyšetření a neměla by být limitována arbitry jako je ASA, věk nebo BMI.

18 Medicínské faktory Pacient s kompenzovaným chronickým onemocněním diabetes, astma, epilepsie Je pro něj výhodnější jednodenní chirurgie, protože minimálně přeruší svojí denní rutinu.

19 Medicínské faktory

20 Medicínské faktory Obezita jako taková není KI Dokonce morbidně obézní pacienti mohou být bezpečně provedeni operačním výkonem, pokud jsou přiměřené zdroje Zvyšuje se výskyt komplikací, tak jak se zvyšuje BMI, avšak tyto komplikace se objeví i při hospitalizaci a většinou se vyřeší do doby, kdy by pacienta propouštěli z jednodenní chirurgie. Obézní pacient samozřejmě profituje z krátkodobých anesteziologických technik a z časné mobilizace.

21 Medicínské faktory Zkrácený pobyt v nemocnici a časná mobilizace snižují riziko nosokomiálních infekcí a tromboembolických příhod.

22 Vybavení!!!Technické, přístrojové a personální vybavení se neliší od vybavení standardních anesteziologických pracovišť v souladu s požadavkem na bezpečné vedení anestézie!!! Zdroj medicinálních plynů Anesteziologický přístroj Monitor- EKG, pulzní oxymetrie, NIBP, Analyzátor inspirační koncentrace O 2, kapnometrie Pomůcky pro zajištění průchodnosti dýchacích cest Pomůcky pro neodkladnou kardiopulmonální resuscitaci, ambuvak Odsávačka Defibrilátor (ověření dostupnosti, umístění) Anesteziologický tým (lékař se specializací v oboru A+R a SZP s dostatečnou praxí v oboru A+R), poučená sestra (zotavovací pokoj)

23

24 Ambulantní anestezie kontraindikace (rizikový) novorozenec maligní hypertermie, křečová pohotovost ASA III a více (nekompenzované závažné komplikující onemocnění) morbidní obezita drogová závislost po aplikaci inhibitory MAO dutinové výkony (s otevřením velkých tělesných dutin hrudní, břišní, lebeční) výkony s předpokládanou vyšší krevní ztrátou (nutnost podání krevního převodu)

25 Ambulantní anestezie kontraindikace nespolupracující nemocný nemožnost zajistit doprovod a transport neschopnost zajistit domácí pooperační péči absence pojítka mezi bydlištěm a zdravotnickým zařízením dostupnost zdravotnického zařízení do více než jedné hodiny nesouhlas pacienta, operatéra, anesteziologa

26 Předoperační vyšetření Předoperační screening (anamnéza, medikace, předchozí anestezie, dietní omezení, laboratorní testy) Infekt HDC odložení výkonu o 6 týdnů Všeobecně pokud pacient s infekcí HDC jeví normalní chuť k jídlu, nemá horečku nebo zvýšenou dechovou frekvenci a nevypadá vyčerpaně, je pravděpodobně bezpečné přikročit k plánovanému výkonu

27 Předoperační příprava Edukace pacienta o postupu na DS Poskytnout informace o plánované operaci a pooperační péči, některé info písemně Identifikace rizikových faktorů a optimalizace kondice pacienta One-stop clinic- předoperační příprava je provedena v den, kdy je rozhodnuto o operačním zákroku, což přináší pacientovi značné výhody

28 Předoperační příprava Screeningové dotazníky ve spojení s připravenými protokoly mohou nabídnout vodítko, jaká vyšetření u pacienta potřebujeme.

29 Rutinní předoperační vyšetření nemají žádnou důležitost v moderní anestezii. Ačkoliv doporučení NICE pro předoperační vyšetření jsou široce používána, tak nedávné studie ukazují, že outcome pacientů DS se nijak neliší, i když veškerá předoperační vyšetření byla vynechána.

30 Lačnění před ambulantnim chirurgickým výkonem doporučení CSARIM Lehké jídlo 6 hodin Restrikce tekutin 2 hodiny před výkonem Děti, které déle hladovějí, mají během operačního výkonu větší poklesy krevního tlaku

31 !!!Zásady bezpečného vedení anestezie platí beze zbytku i pro anestezii vedenou v ambulantních podmínkách!!! Anesteziologické postupy: techniky regionální anestézie - topická a infiltrační anestézie (aplikovaná operatérem) blokády periferních nervů a nervových pletení neuroaxiální perispinální techniky celková anestézie

32 Peroperační postup Celková, regionální a lokální anestezie jsou srovnatelně bezpečné Techniky regionální anestezie zahrnují subarachnoidální, epidurální blokádu, blokádu plexus brachialis a další periferní bloky a intravenózní regionální anestezii

33 Anesteziologické techniky Minimum- stres Maximum- komfort V úvahu risk/benefit jednotlivých technik Analgezie je zásadní a musí být dlouhodobá Minimalizace PONV

34 Ambulantní anestezie - farmaka Nejvhodnější je ideální anestetikum: snadná řiditelnost a reverzibilita účinku minimální ovlivnění dýchání a krevního oběhu rychlé vylučování z organismu s biotransformací co nejméně závislou na exkrečních orgánech nepřítomnost aktivních metabolitů netoxičnost nedráždivost cévního endotelu či sliznice dýchacích cest

35 Ambulantní anestezie - farmaka inhalační anestetika - sevofluran, isofluran, desfluran nitrožilní anestetika propofol (dobrá řiditelnost účinku, rychlé zotavení, antiemetický účinek) etomidát, midazolam, ketamin analgetika opioidy (alfentanil, sufentanil, remifentanil) svalová relaxancia suxametonium nevhodné (četné nežádoucí účinky, svalové bolesti) rocuronium (Esmeron), cisatrakurium (Nimbex) antiemetika - antagonisté serotoninových HT3 receptorů (ondansetron), kortikoidy, prokinetika (metoclopramid),

36 Ambulantní anestezie- farmaka Totální intravenózní anestezie s propofolem Fentanyl 2-4mikrogr/ kg v rozdělených dávkách Diclofenac po/pr Pokud možno použít laryngealní masku, vyhnout se intubaci, svalové relaxaci a nutnosti zrušení účinků svalových ralaxancií Dobrá hydratace tekutiny iv - též prevence PONV Dexamethason 8mg je účinné a levné profylaktické agens

37

38 Ambulantní anestezie Provedení bloku je časově náročnější než úvod do celkové anestezie Incidence selhání je vyšší Provedení bloku v předsálí Nejúčinnější léčba pooperační bolesti Poučení o necitlivosti končetiny PONV nejvíce přispívá ke zpožděnému propuštění a neplánovanému přijetí Analgetika titrace v menších iv dávkách, nesteroidní analgetika delší analgetický účinek a nižší výskyt nevolnosti

39 Regionální anestezie Nervové blokády a lokální infiltrace poskytují výbornou analgezii Pacient může být bezpečně propuštěn domů s reziduální senzorickou či motorickou blokádou. Blokovaná končetina musí být chráněna, pacient musí být informován o délce účinku blokády a dostat písemné poučení, jak se chovat, než se plně navrátí senzorické i motorické funkce. / Obliba ultrazvukem kontrolovaných nervových blokád zejména horní končetiny/

40 Regionální anestezie Centrální neuroaxiální blokády mají také své místo v DS a jsou stále oblíbenější Reziduální blokáda může působit posturální hypotenzi a močovou retenci, i přes to, že došlo k plnému návratu senzorických i motorických funkcí Problém se snažíme minimalizovat výběrem lokálního anestetika a použitím nízké dávky v kombinaci s opiátem

41 Regionální anestezie Sedace při RA není častá, pokud je použita, musí pacient splňovat kriteria propuštění a dostat vysvětlení. Kontrola hydratace Spinální anestezie byla dříve limitována postpunkční bolestí hlavy /PDPH/, ale použití tenkých < 25G a pencil point jehel snížila incidenci < 1%

42 Centrální blokády Doporučená kritéria před mobilizací : Návrat citlivosti v perianální krajině /S4-5/ Plantární flexe nohy na úrovni svalové síly před výkonem Návrat propriorecepce palce u nohy

43 Pooperační analgezie využití multimodální analgezie a pozitivního farmakologického synergismu různých lékových analgetických skupin kombinace s technikami regionální anestezie farmakologické skupiny- nesteroidní antiflogistika (NSAID ibuprofen, ketoprofen)- všichni pacienti, pokud není KI neopiodní analgetika (paracetamol, metamizol) opioidní alkaloidy (kodein,morfin), opioidy v retardované formě perorální (MST Continuous) či transdermální (fentanyl - Durogesic)

44 v Bezhlavé používání opiátů není doporučeno, / zejména Morphinu / Standardizované protokoly

45

46 Ambulantní anestezie pooperační zotavovací (probouzecí) pokoj péče dohled kvalifikovaného personálu monitorace základních životních funkcí záznam o pobytu na zotavovacím pokoji kontrola pacienta před propuštěním do domácí péče ev. rozhodnutí o hospitalizaci

47 Pooperační péče 3 fáze 1.fáze Do plného probuzení pacienta, návratu protektivních reflexů a bolest je pod kontrolou Probíhá v recovery zóně s příslušným přístrojovým a personálním vybavení Někteří pacienti, zejména po regionálních technikách, kteří jsou plně zotaveni již na sále, mohou bypassovat tuto 1.fázi

48 Pooperační péče 2.fáze Končí, když pacient je připraven opustit nemocnici Tento úsek je vybaven a personálně obsazen tak, aby se tam daly řešit běžné pooperační problémy- PONV, bolest, ale též náhlé komplikace krvácení, kardiovaskulární.. Musí být možnost okamžitě kontaktovat anesteziologa a chirurga

49 Pooperační péče Některá tradiční propouštěcí kritéria tolerance tekutin a spont. močení, jsou pomalu opouštěna. Perorální příjem není nutný, může vyvolat nauseu a zvracení a tím zpozdit propuštění pacienta. Vyprazdňování m.m. také není vždy nutné, ale je důležité identifikovat ty pacienty, kde se retence moči může rozvinout. / způsob anestezie, oper. výkon/

50 Pooperační péče LOW RISK pacient může být propuštěn domů bez splnění tradičních kritérií. Mírná zmatenost starších pacientů po výkonu je normální, většinou to není významné a nemělo by to ovlivnit propuštění, za předpokladu, že to umožňují sociální podmínky.

51 Probuzení návrat obranných reflexů a vědomí: minuty schopen propuštění v doprovodu (home fitness): hodiny samostatná náročná činnost a rozhodování (1-2 dny)

52 Pooperační péče Pacient a jeho pečovatel by měli dostat písemné informace, které zahrnují popis varovných příznaků možných komplikací a jak hledat pomoc.

53 Pooperační péče Pacient a jeho doprovod by měl dostat písemné informace, které zahrnují popis varovných příznaků možných komplikací a jak hledat pomoc.

54 Pooperační péče 3. fáze- pozdní zotavení Plné fyzické i psychické zotavení po výkonu, může trvat týdny, měsíce

55 Ambulantní anestezie kriteria propuštění do domácí péče zajištěný transport, doprovod, dohled přes noc orientace časem, místem, osobou stabilizované základní životní funkce obnova obranných reflexů (kašle, polyká) oblékne se schopen/a chůze v doprovodu splní zvolené psychomotorické testy

56 Ambulantní anestezie Kriteria propuštění do domácí péče přijímá tekutiny, ev. potravu není pooperační nauzea a zvracení spontánně se vymočí nejsou přítomny chirurgické komplikace (krvácení) je zajištěna analgezie byl/a poučen pro pooperační období má zdravotnickou dokumentaci, telefonní kontakt

57

58 Pooperační kontroly dosažitelnost (telefon, mobil) krvácení analgézie

59 Zajištění neočekávané hospitalizace Nutno předem, smluvně, nelze improvizovat Izolovaná jadnotka, není přesně stanovena vzdálenost mezi izolovanou jednotkou a nejbližší nemocnicí, ale velké vzdálenosti jsou vyjímečné

60 Ambulantní anestezie Chirurgické příčiny hospitalizace jsou 3-5x častější než anesteziologické přičiny Nejčastější anesteziologické příčiny hospitalizace je nedostatečné zotavení, nevolnost, zvracení a bolest

61 Audit zrušení výkonu v den operace operační revize v den výkonu odložené propuštění neočekávaná hospitalizace infekce v ráně nezvládnutá pooperační bolest PONV

62 Ambulantní anestezie. Zdravotníci a zdravotnictví jako celek jen pomalu a neochotně mění tradiční a osvědčené postupy. V mnoha ohledech je to dobré. Osvědčené postupy jsou často nejlepší. Pakliže však skutečnost tak jasně hovoří ve prospěch věci jako u ambulantní chirurgie, je nutno doufat, že bude rychle a široce zavedena ku prospěchu nemocných kterých se týká a nepřímo, z důvodů ekonomických, i ku prospěchu všech obecně prof. George Teeling Smith Office of Health Economics Whitehall London

63 FAST TRACK Nové přístupy, používané v managementu pacienta, který podstupuje složitý chirurgický výkon, zlepšují zotavení, redukují pooperační komplikace, redukují délku pobytu v nemocnici. Mnoho těchto přístupů je odvozeno z principů DS Nemocnice v UK plánují zvládnutí většiny elektivních operací pod 72hod

64

65 Děkuji za pozornost