Kardioanestezie. Michal Horáček KARIM 2. LF UK a FN v Motole Praha

Transkript

1 Kardioanestezie Michal Horáček KARIM 2. LF UK a FN v Motole Praha

2 vyd ISBN , únor 2009

3

4 Historie kardioanestezie první článek o anestezii pro operace srdce Harmel MH, Lamont A: Anesthesia in the surgical treatment of congenital pulmonic stenosis. Anesthesiology 1946; 7: první monografie o kardioanestezii Keown KK začátek moderní éry kardioanestezie Lowenstein E. et al.: Cardiovascular responses to large doses of intravenous morphine in man. N Engl J Med 1969; 281: plicnicový katetr Swan HJ, Ganz W. et al.: Catheterization of the heart in man with use of a flow directed baloon-tipped catheter. N Engl J Med. 1970; 283: 447

5 Národní kardiovaskulární program Česká kardiologická společnost 12 kardiocenter v České republice minimálně 500 operací srdce/rok/centrum optimálně operací srdce/rok/centrum 8000 operací srdce v ČR = 800/1 milión obyv.

6 Kardiocentra v České republice Praha IKEM VFN FNKV FNM DKC NNH Hradec Králové Ostrava Třinec Plzeň Olomouc České Budějovice Brno

7 Annual mortality (%) Mortalita po operacích srdce v ČR Total CABG Valve Kombin wwww.ksrzis.cz,

8 Pacienti se mění!

9 Pacienti se mění! Pacient dr. Ludwiga Rehna mladý, jinak zdravý muž

10 Pacienti se mění! Typický pacient r let-70 let obézní (BMI 27,7) postižení 3 tepen EF 54,8 % hypertenze DM CHOPN

11 Pacienti se mění! Typický pacient v budoucnosti starší ICHS v konečném stadiu často srdeční selhání často reoperace mnohá přidružená onemocnění téměř 50 % lidí > 65 let má 3 chronické nemoci

12 Průměrný věk pacientů operovaných pro získaná onemocnění srdce v ČR v letech wwww.ksrzis.cz,

13 Křehkost (frailty) snížená schopnost udržovat homeostázu v zátěži Diagnóza: úbytek hmotnosti (4.5 kg v posledním r.) vyčerpání / únava (škála CES-D) svalová slabost ( síla stisku) (< 25 kp) pomalá chůze (< 0,65 m/s = 2,34 km/hod) nízká tělesná aktivita Dg. křehkosti, pokud 3 prvky Prefrail, pokud 1 nebo 2 prvky Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156

14 Křehkost Výskyt: 7 % populace 65 let v USA 1 30 % populace v USA 80 let 1 19 % dospělých v komunitě 65 let studie LASA (Longitudinal Aging Study Amsterdam) 2 1. Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M Puts MT: Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(4):

15 Křehkost stoupá s věkem 30 % Rockwood K et al.: Frailty in elderly people. Lancet 2013;381:752 62

16 Křehkost výrazně posunuje riziko! Guidelines ACC/AHA pro léčbu chlopenních vad 2014 Circulation. 2014;129(23): , J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):

17 Rozdělení výkonů operace pro ICHS - 63% s využitím MO - CABG bez MO - MIDCAB(G), OPCAB(G) operace pro poruchy chlopní - 23% operace pro VSV - 8% ostatní - 5% trauma, myxom, dysrytmie, operace hrudní aorty aj. LTMR, Battistova operace transplantace srdce - 1% podle Dominik J.: Kardiochirurgie, 1. vydání, Grada - Avicenum, 1998

18 Rozdělení operací podle použití MO s MO klasické CABG = Coronary Artery Bypass Graft, chlopňové, ost. minimálně invazivní VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery) Port-Access bez MO na bijícím srdci MIDCAB(G) = Minimally Invasive Direct CAB(G) OPCAB(G) = Off-Pump CAB(G) náhrady chlopní (aortální, mitrální)

19 Výkony stále složitější! podíl AKB a ostatních operací (chlopně + kombinované výkony + ostatní) v ČR (údaje NKChR) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% uzis.cz,

20 Výkony stále složitější! aortální stenóza mitrální insuficience (ischemická)

21 Výkony stále složitější IMAGINE studie CABG po PCI (Ischaemia Management with Accupril post-bypass Graft via Inhibition of the converting Enzyme) 2489 p. s EF 40 %, 430 (17,3 %) anamn. PCI sloučený ukazatel 11,6 % x 17,0 %, HR 1,53 (KV smrt, ZO po KPR, IM, revaskularizace, NAP, AP, MCP, SS) agresivnější onemocnění? negativní vliv PCI? Při neúspěchu PCI lze bezpečně operovat. Eur Heart J Mar;29(5):

22 Poškození myokardu ( harm ) předoperačně intraoperačně před zahájením MO během MO po ukončení MO pooperačně hypoxie nepřiměřená koronární perfúze = ischemie poměr dodávky a potřeby O 2 reperfúze (O 2 rad, Ca) mechanicky = distenze či kolaps srdce

23 Poškození myokardu - důsledky syndrom nízkého srdečního výdeje dysrytmie ischemická kontraktura myokardu = stone heart

24 Strategie ochrany myokardu nekardioplegické techniky systémová hypotermie a fibrilace komor systémová hypotermie a ischemická zástava kontinuální koronární perfúze kardioplegické techniky krystaloidní kardioplegie intracelulární roztoky (např. Bretschneider, Roe) extracelulární roztoky (např. St. Thomas ) krevní kardioplegie

25 Principy kardioplegie okamžitá zástava srdce hypotermie přívod substrátů udržení intracelulárního ph prevence reperfúzního poškození minimalizace edému buněk podle Rosenkranz ER, Buckberg GD 1983, 1987

26 Způsoby podávání kardioplegie XC Retrográdně: a) do koronárního sinu Anterográdně: b) do vzestupné aorty c) selektivně do koronárních tepen d) do našitých žilních štěpů

27 Cíle: klidné a bezkrevné operační pole ventilace pco 2 oxygenace po 2 cirkulace flow, tlak regulace teploty celkové srdce ochrana myokardu Mimotělní oběh

28 Problémy spojené s MO ovlivnění hemokoagulace (heparin, protamin, diluce) hemodiluce (náplň MTO, doplňování během MO) změny teploty poruchy vnitřního prostředí (objem, Na, K, Ca, COP, glykemie) ztráta pulsatilního proudění krve aktivace systémové zánětlivé reakce možnost embolie

29 Poruchy koagulace chirurgické krvácení heparin a protamin aktivace trombocytů během MO diluce trombocytů a koagulačních faktorů hypotermie anemie

30 Trombelastografie Hartert TEG měří kinetiku, sílu a stabilitu koagula nejcitlivější metoda detekce hypokoagulace a fibrinolýzy užití: kardiochirurgie, transplantace jater aj.

31 Trombelastografie R - reakční čas min - začátek tvorby fibrinu K - koagulační čas min - tvorba fibrinové síťky - rychlost tvorby koagula o - interakce tr. a f. MA - max. amplituda mm - síla koagula - tr. a f. A60 - lýza - 15% - stabilita koagula

32 TEG křivky Normální koagulace Fibrinolýza

33 Koronární revaskularizace

34 Průběh výkonu indikace, předoperační příprava zahájení monitorace a úvod do anestezie příprava na MO MO odpojení od MO závěr, hemostáza, sutura rány

35 Předoperační příprava standardní předoperační vyšetření anesteziologická vizita premedikace prepremedikace ranní premedikace nitráty, beta-blokátory blokátory Ca kanálů, ACE-I premedikace před výkonem

36 ACE-I a anestezie přínos prevence hypertenze prevence vasokonstrikce v ledvinách a splanchniku nebezpečí hypotenze obstrukce dýchacích cest při angioedému (terapie Firazyr [icatibant] 30 mg/3 ml amp. s.c.)

37 ACE-I a anestezie praktická doporučení perioperační podávání dočasně přerušit, zejména je-li: těžká hypertenze riziko hypovolemie diastolická dysfunkce levé komory riziko: negativní vliv na regionální oběh pokračovat při udržení euvolemie

38 ACE-I a anestezie praktická doporučení při poklesu TK doplnit kolující objem sympatomimetika i.v. (účinná u 75 % pt.) angiotensin II (Hypertensin) 2.5 g i.v. terlipressin (Remestyp) 1 mg i.v. (prodrug) ACEI jsou většinou též prodrugs!

39 Monitorace pulsní oxymetrie EKG svod II - poruchy rytmu, ischemie spodní stěny svod V 5 - ischemie přední stěny neinvazivní TK invazivní TK arteriální centrální žilní v plicnici dle indikace kapnometrie teplota centrální periferní

40 Anestezie doplňovaná nízké až střední dávky opioidů + inhalační anestetika nebo hypnotika opioidní SFNT > 8 ug/kg nebo FNT > 50 ug/kg + malé dávky hypnotik

41 Úvod do anestezie preoxygenace: priming nedep. relax. pp. opioid: hypnotikum, etomidát: nedep. relaxans: intubace zahájení UPV: CŽK, ev. SG močový katetr polomaskou 5 l/min?? g/kg SFNT 0,2 mg/kg 10 x 6-8 ml/kg

42 Vedení anestezie před MO Prevence, detekce a léčba perioperační ischémie myokardu. kombinace opioidů s inhalačním anestetikem svalová relaxace normoventilace tekutiny 3-4 ml/kg/hod + hradit ztráty Udržet hemodynamickou stabilitu (MAP HR).

43 Steal fenomén Inhalační anestetika (IA): koronární vasodilatace redistribuce průtoku myokardem pozitivní vliv DO 2 v myokardu negativní vliv TK, LVEDP Závěr: vliv IA na hemodynamiku je důležitější než přímý efekt na tonus koronárních cév i u steal-prone anatomie.

44 Vztah srdeční frekvence a ischemie

45 antikoagulace Mimotělní oběh heparin 3-4 mg/kg ACT s anestezie hemodiluce a pokles koncentrací anesteziologik kanylace zornice, tváře průtok a tlak po zahájení a během MO průtok ml/kg = 2,2 2,5 2,7 3,2 l/m 2 /min perfúzní tlak , 100 mm Hg zastavit ventilaci po dosažení plného průtoku monitorace vnitřního prostředí a teploty

46 reperfúze myokardu vnitřní prostředí teplota: 37 o C Odpojení z MO oxygenace: ven. sat. 75 mm Hg, PvO 2 35 mm Hg hematokrit: 0,2 0,25 0,3 ABR: ph 7,4, pco 2 35 mm Hg ionty: K při horní hranici normy, Ca srdeční akce: optimálně SR, HR SVR při dolní hranici normy SVR = ((MAP-CVP) * 80)/CO SVRI = ((MAP-CVP) * 80)/CI

47 monitorace ventilace s FiO 2 0,4-1,0 Odpojení z MO vasoaktivní léky, farmakologická podpora, IABP objem výsledek snadné - bez podpory 70% s nutností podpory - 25% obtížné - 5% Souza MHL, Elias DO: Weaning from Cardiopulmonary Bypass; A Practical and Simplified Overview. The Internet Journal of Perfusionists 1997; Vol1N1

48 Vedení anestezie po MO Faktory MO: kvalita výkonu kvalita ochrany myokardu délka MO reperfúzní poranění Faktory po MO: chrirugická manipulace dekanylace podání protaminu krvácení, koagulace uzávěr hrudníku spasmy koronární a štěpů

49 Trendy v koronární revaskularizaci rozšiřování Off-Pump Coronary Artery Bypass nižší zánětlivá odpověď? další přínosy? Briffa N.: Off pump coronary artery bypass: a passing fad or ready for prime time? Eur Heart J 2008 Jun;29(11): Falk V: Stay Off-pump and Do Not Touch the Aorta! Eur Heart J 2010;31(3): arteriální revaskularizace vyšší dlouhodobá průchodnost štěpů bez doteku aorty (no-touch) riziko iktů prof. V. Falk

50 OPCAB 636/2008 LIMA r. diagonalis + RIA (LAD) RIMA (volný štěp) RIM + RMS mobilizace a stabilizace srdce deep stitch prof. P. Sergeant sling enukleace srdce, stabilizace oblasti anastomózy

51 Minimálně invazivní kardiochirurgie bez úplné sternotomie bez mimotělního oběhu

52

53 TAVI Transcatheter Aortic Valve Implantation pro vysoce rizikové pacienty transfemorálně (-aortálně), nebo transapikálně