Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze: aktuality. Jiří Widimský Jr.,

Transkript

1 Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze: aktuality Jiří Widimský Jr.,

2 Prevalence, znalost o hypertenzi, léčba a uspokojivá kontrola hypertenze Česká republika muži ženy 100 * ,8 *** 33,7 69,8 74,7 57,9 * 63,8 28,1 ** prevalence znalost léčba kontrola

3 Definice a klasifikace krevního tlaku podle měření v ordinaci (mm Hg) Kategorie Optimální TK Normální TK Vysoký normální TK Hypertenze stupeň 1 (mírná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 3 (závažná) Izolovaná systolická hypertenze STK < DTK < < 90 ISH lze také klasifikovat do 3 stadií dle výše systolického TK. Pokud hodnoty STK a DTK spadají do různých kategorií, je třeba pacienta zařadit do vyšší kategorie.

4 Etiopatogenetická klasifikace hypertenze Esenciální (cca 90%) řada patogenetických mechanizmů, není zjistitelná jedna vyvolávající příčina Sekundární (cca 10%) důsledek přesně definovaného patologického stavu, při jeho odstranění může být v určitých případech hypertenze vyléčena

5 Příčiny sekundární hypertenze A. Endokrinní hypertenze Nejčastější forma: primární hyperaldosteronizmus, dále hyperkortizolismus, feochromocytom; primární hyperparatyreóza*, akromegalie*, hypertyreóza*, hypotyreóza* *hypertenze se vyskytuje jen u některých nemocných, vztah k hormonální nadprodukci je otazný B. Renální onemocnění Renální parenchymatózní hypertenze: nejčastější formy: diabetická nefropatie, chronické tubulointersticiální nefritidy a glomerulonefritidy, polycystická choroba ledvin Renovaskulární hypertenze C. Hypertenze u syndromu spánkové apnoe D. Hypertenze vyvolaná léky a návykovými látkami: imunosupresiva, kortikosteroidy, nesteroidní antirevmatika, hormonální antikoncepce, sympatomimetika, drogy (kokain a další) E. Koarktace aorty, F. Neurogenní příčiny

6 semiautomatické digitální tlakoměry s manžetou na paži! (na zápěstí nedoporučeny) mohou být používány za předpokladu validizace podle standardních protokolů a pravidelné kontroly jejich přesnosti Technika měření TK Zlatý standard: měření auskultační metodou přiměřeně široká manžeta manžeta obvyklá šíře 12 cm : obvod paže do 33 cm šíře 15 cm: obvod paže cm šíře 18 cm: obvod paže nad 41 cm TK odečítáme s přesností na 2 mm Hg Diastolický TK u všech jedinců, včetně dětí a těhotných žen, při vymizení ozev (V.fáze) TK měříme 3x a řídíme se průměrem ze druhého a třetího měření měřit TK ve stoje (starší nemocní a diabetici)

7 Jak provádět domácí měření TK Měření provádět vsedě v klidu, alespoň 2x po sobě, ráno a večer Měřit 7 dní v týdnu předcházejícím klinické kontrole Nemocný poučen, aby si sám neměnil léčbu Doporučujeme jen u nemocného, který nebude měřením neurotizován Hodnotíme průměr hodnot domácího měření Parati G et al., J Hypertension 2008

8 Prahové hodnoty TK pro definici hypertenze STK (mm Hg) DTK (mm Hg) TK ve zdravotnickém zařízení TK v domácích podmínkách ABPM průměr za 24 hod. průměr v denní době průměr v noční době

9 Faktory ovlivňující prognózu hypertoniků Riziko fatálních kardiovaskulárních příhod (SCORE) Subklinické orgánové poškození (= poškození cílových orgánů) Přidružená onemocnění

10 Vyšetření u arteriální hypertenze Nutná u všech hypertoniků Anamnéza včetně rodinné, gynekologické a farmakologické Fyzikální vyšetření včetně palpace a auskultace periferních tepen TK vsedě, vstoje, při prvním vyšetření na obou HK S-Na+, S-K+, S-kreatinin, glykemie, kys. močová, Krevní obraz Vyšetření lipidového spektra: celk.chol., HDL-chol., TG, LDL-chol. Vyšetření moče chemicky a močového sedimentu Odhadnutá glomerulární filtrace (MDRD nebo CKD-EPI) EKG mikroalbuminurie

11 Vyšetření u arteriální hypertenze Vhodná u některých jedinců Domácí měření TK, ABPM Poměr systolického TK kotník/paže Echokardiografie Ultrazvukové vyšetření karotických tepen Vyšetření rychlosti aortální pulzové vlny Sonografické vyšetření ledvin Vyšetření očního pozadí OGTT v případě glykemie nalačno 5,6 6,9 mmol/l Podezření na nejčastější typy sekundární hypertenze Renin, aldosteron v plazmě (středně těžké až těžké hypertenze nebo hypertenze doprovázené spontánní hypokalemií) Průtok krve ledvinami (dopplerovské vyšetření renálních tepen) Vyšetření zaměřené na syndrom spánkové apnoe

12 Subklinické orgánové poškození Ekg známky hypertrofie levé srdeční komory R avl > 8 mm Cornellův index R avl +S V3 > 20 mm u žen, 28 mm u mužů Sokolow-Lyonův index S V1 +R V5,6 > 35 mm Echokardiografické známky změn navozených hypertenzí Zesílení stěn, zvýšení hmotnosti levé komory (LVMI: M 125 g/m 2 ; W 110 g/m 2 ) Remodelace Systolická a diastolická dysfunkce Poměr kotníkového a brachiálního systolického TK < 0,9 Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny: tloušťka intimy-medie karotid 0,9 mm nebo přítomnost plátu

13 Manifestní KV a renální onemocnění Cévní onemocnění mozku: ischemická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení TIA Postižení srdce: IM, AP, koronární revaskularizace, chronické srdeční selhání Postižení tepenného systému Významná stenóza nebo uzávěr karotid, ICHDK, aneuryzma aorty Renální postižení: diabetická a nediabetická nefropatie pokles renálních funkcí - snížení glomerulární filtrace < 1,0 ml/s/1,73 m2 (= 30ml/min/s/1,73 m2) proteinurie: > 300 mg/24 h Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily

14 Nefarmakologická léčba hypertenze: nutná u hypertenze i vysokého normálního TK snížení tělesné hmotnosti s následnou stabilizací váhy u osob s nadváhou a obezitou omezení soli na příjem kolem 5-6 g/ den dostatečná tělesná aktivita (30-45 min. 3x-4x týdně) snížení nadměrné konzumace alkoholu zanechání kouření zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených omezení léků podporujících retenci sodíku a vody (nesteroidní antiflogistika), sympatomimetik, kortikoidů a u citlivých žen event. steroidní antikoncepce

15 Léky indukovaná hypertenze I NSA, Sympatomimetika Estrogeny a progestin Gluko/mineralokortikoidy Carbenoxolon, lékořice Imunosupresiva- Cyklosporin A, takrolimus, sirolimus

16 Léky indukovaná hypertenze II Erytropoetin Inhibitory angiogeneze a kináz- bevacizumab, sorafenib, sunitinib Antidepresiva- inhibitory MAO, tricyklická antidepresiva Látky zvyšující HDL-cholesterol- torcetrapib Drogy-kokain apod.

17 Kdy zahajovat farmakologickou léčbu? TK > 180/110 mmhg: okamžitě TK / mmhg: okamžitě, pokud nemocný má současně diabetes mellitus metabolický syndrom kardiovaskulární nebo ledvinné onemocnění subklinické orgánové poškození riziko SCORE > 5% v ostatních případech zahájit léčbu v průběhu jednoho měsíce, pokud jsou hodnoty TK opakovaně v tomto rozmezí

18 Kdy zahajovat farmakologickou léčbu? TK /90-99 mm Hg opakovaně, zahájit léčbu v průběhu jednoho měsíce, pokud DM, MS or SCORE 5 % subklinické orgánové postižení kardiovaskulární nebo ledvinné onemocnění v ostatních případech je možné vyčkávat až tři měsíce; v případě, že přetrvává TK >140/90 mm Hg, zahájit léčbu oddálení těžší formy hypertenze u jedinců predisponovaných k diabetu zpomalení (zabránění) rozvoje léčba nezvyšuje riziko jiných závažných nemocí (tumory, násilná smrt)

19 Kdy zahajovat farmakologickou léčbu? TK /85-89 mm Hg opakovaně: zahájit léčbu do jednoho měsíce, pokud nemocný má zároveň diabetes mellitus subklinické orgánové poškození kardiovaskulární nebo ledvinné onemocnění

20 Cílový krevní tlak Obecný cíl léčby: snížení dlouhodobého celkového KV rizika Léčba: - všech reverzibilních RF - přidružených onemocnění - hypertenze Cílový TK: < 140/90 mmhg obecně u všech hypertoniků U osob nad 65 let lze tolerovat STK < 150 mm Hg, pokud nemají významné komorbidity výchozí hodnota DTK < 70 mmhg léčbu je třeba vést individuálně

21 U vysokorizikových jedinců kolem 130/80 mmhg Diabetes mellitus, metabolický syndrom, renální dysfunkce, proteinurie, po CMP, IM Cílový krevní tlak Přesný cílový TK u vysokorizikových jedinců neznáme, ale tyto osoby mají prospěch z přísné kontroly TK! Fenomén J křivky zvýšení KV rizika při velmi nízkých hodnotách TK Teoreticky nejpravděpodobnější u nemocných s koronární aterosklerózou Dno J křivky může být rozdílné v závislosti na typu nemocného: mladý pacient bez komorbidit toleruje nízké hodnoty TK lépe Nežádoucí účinky léčby jsou pravděpodobnější při dosažení nízkého TK Nutné častější kontroly, pomalé navyšování dávek

22 Studie ONTARGET: výskyt KV příhod v závislosti na dosaženém systolickém TK Sleight P et al., J Hypertension 2009

23 Výběr antihypertenziv V první řadě užíváme preparáty těch tříd, které mají data ze studií vyhodnocujících mortalitu a morbiditu na KV příhody, tj. základní antihypertenzíva, a to v monoterapii i v kombinační léčbě. Další antihypertenzíva bychom měli užívat teprve po vyčerpání léčebných možností za použití základních antihypertenzív. Kromě antihypertenzního účinku bereme v úvahu také vliv na metabolické, hemodynamické parametry a renální funkce. Prioritní by měla býti účinnost a tolerance léku, avšak je nutno zvážit i náklady na léčbu. Bereme v úvahu také potenciální interakce s jinými léky.

24 Přehled antihypertenzních léků Základní třídy farmak vhodných pro zahajovací i udržovací léčbu hypertenze, pro monoterapii i kombinační léčbu: ACE inhibitory AT 1 blokátory Blokátory kalciových kanálů Diuretika Beta-blokátory Další antihypertenzíva vhodná pro kombinační léčbu: alfa-blokátory centrálně působící látky Další látky ve výzkumu

25 Přehled antihypertenzních léků Základní třídy farmak vhodných pro zahajovací i udržovací léčbu hypertenze, pro monoterapii i kombinační léčbu: Antihypertenziva s nejširším použitím /univerzální antihypertenziva/ ACE inhibitory AT 1 blokátory Blokátory kalciových kanálů Diuretika Betablokátory Další antihypertenzíva vhodná pro kombinační léčbu: alfa-blokátory centrálně působící látky

26 Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu Vhodné u všech typů hypertenze s výjimkou hypertenze v těhotenství Stavy podporující jejich užití Diabetická i nediabetická nefropatie Diabetes mellitus Hypertrofie LK srdeční, systolická dysfunkce LK, srdeční selhání, stav po infarktu myokardu Zvážit u fibrilace síní Kontraindikace absolutní: těhotenství, hyperkalemie, bilaterální stenóza renálních tepen, angioneurotický edém v anamnéze relativní: ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

27 ACEI u hypertenze

28 Blokátory AT 1 receptorů Vhodné u všech typů hypertenze s výjimkou hypertenze v těhotenství Stavy podporující jejich užití Diabetická i nediabetická nefropatie Diabetes mellitus Hypertrofie LK srdeční, systolická dysfunkce LK, srdeční selhání, stav po infarktu myokardu Zvážit u fibrilace síní Kašel při užívání ACE inhibitorů Kontraindikace absolutní: těhotenství, hyperkalemie, bilaterální stenóza renálních tepen, angioneurotický edém v anamnéze relativní: ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

29 AT1-blokátory u hypertenze

30 Blokátory kalciových kanálů (BKK) Vhodné u všech typů hypertenze, zvláště Hypertenze ve stáří, izolovaná systolická hypertenze Hypertenze v těhotenství Stavy podporující jejich užití Angina pectoris ICHDK, ateroskleróza karotid Tepenné spazmy (Raynaudův fenomén) U BKK typu verapamilu navíc supraventrikulární tachykardie Kontraindikace: Dihydropyridiny: tachyarytmie, srdeční selhání (obojí relativní KI) Verapamil, diltiazem: závažné bradyarytmie, srdeční selhání (absolutní KI)

31 BKK u hypertenze

32 Diuretika Sulfonamidová thiazidová: hydrochlorothiazid nethiazidová (thiazidům podobná, thiazidová analoga): indapamid, chlortalidon Vhodné typy hypertenze Hypertenze ve stáří, izolovaná systolická hypertenze Hypertenze u černošské populace Stav podporující jejich užití: chronické srdeční selhání Kontraindikace: absolutní: dna, renální insuficience relativní: těhotenství, porucha metabolizmu glycidů (neplatí pro indapamid)

33 Sulfonamidová diuretika Nežádoucí účinky (hypokalémie, hyperurikémie) jsou časté a silně závislé na dávce. Většinou volíme dávku na dolní hranici terapeutického rozmezí, u těžké hypertenze jsou vysoké dávky namístě. Negativní vliv na metabolizmus glycidů při dlouhodobém užívání mají především thiazidy. Indapamid jako jediné diuretikum má úspěšná data z prospektivní studie u diabetu (podáván spolu s ACE inhibitorem). Při použití sulfonamidových diuretik v léčbě hypertenze je třeba na prvním místě zvážit thiazidům podobná diuretika, u diabetiků indapamid. Chlortalidon- významnější antihypertenzní účinek oproti HCHT? Těžiště použití diuretik je v kombinační léčbě.

34 Další diuretika Kličková diuretika (furosemid) při snížené glomerulární filtraci pod 0,5 ml/s/1,73 m 2 jako společná léčba hypertenze a závažného městnavého srdečního selhání Antagonisté mineralokortikoidních receptorů Nejsou základní antihypertenzíva Indikace: rezistentní hypertenze: spirolakton 12,5-25 mg/den přidán k léčbě minimálně třemi antihypertenzívy konzervativní léčba primárního hyperaldosteronizmu ( mg/den) společná léčba hypertenze a těžkého srdečního selhání Kontraindikace: hyperkalémie, renální insuficience, těhotenství Intolerance spirolaktonu: eplerenon 50 mg/den

35 Diuretika u hypertenze

36 Betablokátory Heterogenní třída Patří mezi základní antihypertenzíva, ale ovlivňují méně výskyt CMP Negativní ovlivnění lipidového a glycidového metabolizmu Menší antihypertenzní účinnost Poměrně časté nežádoucí účinky Kontraindikace Absolutní: asthma bronchiale, AV blokáda 2. a 3. stupně a jiné závažné bradyarytmie Relativní: CHOPN, sportovci a fyzicky aktivní jedinci

37 Léky prvé volby u hypertenze Metaanalýza studií z let Randomizované placebem kontrolované studie, kde více než 70% zařazených mělo TK >140/90 mm Hg (celkem pacientů ze 24 studií) Počet studií Mortalita CMP ICHS KV příhody Diuretika 19 0,89 0,63 0,84* 0,70 Betablokátory , ,89 ACE-I 3 0,83 0,65 0,81 0,76 Antag. Ca , ,71 Uvedena pouze statisticky významná relativní rizika *Nízká dávka thiazidů (8 studií) snížila ICHS (RR 0,72), vysoká dávka nikoli (11 studií, RR1,01) Wright JM, Cochrane Library 2009

38 Betablokátory Vhodné typy hypertenze Hypertenze se známkami zvýšené sympatické aktivity, hyperkinetické cirkulace Hypertenze v těhotenství Mírná hypertenze s anxiózními stavy Stavy podporující jejich užití Chronická ICHS (AP, st.p. IM) Chronické srdeční selhání s postupnou titrací dávek (carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol) Tachyarytmie

39 BB u hypertenze

40 Další antihypertenzíva Blokátory periferních alfa-receptorů/doxazosin, terazosin/ Indikace v rámci kombinační léčby: Rezistentní hypertenze Hypertenze při feochromocytomu (spolu s beta-blokátory) Stavy podporující jejich užití Hypertrofie prostaty Renální insuficience Metabolické odchylky Kontraindikace Absolutní: ortostatická hypotenze Relativní: srdeční selhání, těhotenství

41 Další antihypertenzíva Centrální antihypertenzíva Metyldopa Hypertenze v těhotenství: v monoterapii i při kombinační léčbě Ostatní centrálně působící látky/rilmenidin, moxonidin, (urapidil) Indikace v rámci kombinační léčby: Hypertenze s psychickou tenzí Rezistentní hypertenze Stavy podporující jejich užití Renální insuficience Metabolické odchylky Kontraindikace Relativní: srdeční selhání, deprese, těhotenství

42 Dvojkombinace antihypertenzív Kombinační léčba je až 5x účinnější než monoterapie Wald DS et al, Amer J Med 2009 Je nutná nejméně u 70% nemocných s hypertenzí Adherence nemocného závisí na schopnosti dosáhnout cílových hodnot Léčbu můžeme zahájit dvojkombinací nízkých dávek, zvl. je-li výchozí TK >160/100 mm Hg nebo cílový TK kolem 130/80 mm Hg Fixní kombinace je výhodná pro nemocného a je účinnější! Nejpraktičtější jsou fixní kombinace, kde existují různé síly obou složek

43 Kombinace základních antihypertenzív Blokátory Ca kanálů Sulfonamidová diuretika ACE inhibitory AT1 blokátory β-blokátory

44 Preferované kombinace základních antihypertenzív Blokátory Ca kanálů ACE inhibitory AT1 blokátory ACEI/sartan + BKK: nejširší použití, zejména při vysokém KV riziku; manifestní ateroskleróza, nefropatie, diabetes mellitus 2. typu Sulfonamidová diuretika β-blokátory ACEI/sartan + diuretikum: stav po CMP (indapamid), hypertenze + HLKS, hypertenze u DM 2. typu a nefropatie: indapamid při GF > 0,5 ml/s/1,73 m 2 BKK + diuretikum dobrá antihypertenzní účinnost i schopnost snížit výskyt KV příhod (VALUE, COPE)

45 Méně vhodné kombinace základních antihypertenzív Blokátory Ca kanálů Sulfonamidová diuretika ACE inhibitory AT1 blokátory β-blokátory ACEI/sartan + beta-blokátor: málo dat v primární prevenci (kombinace vhodná u hypertenze s ICHS) Diuretikum + beta-blokátor: riziko nežádoucích metabolických účinků BKK + beta-blokátor: nedostatek dat z prospektivních studií (dihydropyridiny), kombinace nondihydropyridinových BKK s BB kontraindikována ACEI + sartan: negativní výsledky studie ONTARGET

46 Trojkombinace antihypertenzív Tato léčba nutná minimálně u 20% hypertoniků Zvážit vyšetření k vyloučení sekundární hypertenze Vždy má být zastoupeno diuretikum Kombinace s nejširším použitím: ACEI/sartan + BKK + diuretikum Nejsou data z prospektivních studií řídíme se klinickou situací (komorbiditami, účinností a snášenlivostí léčby)

47 Léčba hypertenze ve stáří Léčbu zahajovat nižšími dávkami antihypertenziv Navyšovat léčbu pomalu Měřit TK vsedě i vstoje Nejméně účinné jsou betablokátory Zpomalení rozvoje kognitivních poruch: dihydropyridiny (ACE inhibitory, sartany) Cílový TK: STK 150 mm Hg může být postačující, pokud dotyčný nemá významnou komorbiditu (SHEP, Syst-Eur, EWPHE, HYVET) Léčit také osoby ve věku nad 80 let, pokud je celkový stav nemocného dobrý

48 Hypertenze a diabetes mellitus Nefarmakologická opatření, zvláště snížení hmotnosti a příjmu sodíku Dobrá kontrola diabetu je důležitá pro úspěch antihypertenzní léčby Komplexní intervence všech RF včetně podávání statinů Antihypertenzní léčba vhodná u hypertenze i vysokého normálního TK Blokáda RAS ACE inhibitory/at1-blokátory je preferovaná, v případě mikroalbuminurie (proteinurie) nutná Často nutná kombinační terapie Cílová hodnota TK je kolem 130/80 mmhg

49 Léčba hypertenze u chronického onemocnění ledvin Vysoké riziko KV příhod Ovlivnění proteinurie Antihypertenzní léčba vhodná u hypertenze i vysokého normálního TK Blokáda RAS (ACE inhibitory nebo AT1-blokátory) je preferovaná, je podávána ve všech stádiích renální insuficience včetně nemocných v chronickém dialyzačním programu (opatrně při zahajování léčby) Při GF < 0,5 ml/s/1,73m 2 jsou thiazidová i thiazidům podobná diuretika neúčinná, z diuretik je možno používat pouze kličková diuretika cílová hodnota TK kolem 130/80 mmhg Komplexní intervence všech RF včetně podávání statinů a antiagregační léčby

50 Léčba hypertenze u ICHS a srdečního selhání Stav po IM: ACE inhibitory/at1-blokátory, betablokátory Chronická ICHS, sy AP: BB, dlouhodobě působící BKK Fibrilace síní dobrá kontrola TK! antikoagulační léčba Při paroxyzmální FS nižší počet recidiv při léčbě ACE-I/AT1- blokátory (nemocní po IM a se srdečním selháním) Chronické srdeční selhání: ACE-I / AT1- blokátory Betablokátory: carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol Kličková/sulfonamidová diuretika, spironolakton (ev.eplerenon) Dihydropyridiny u srdečního selhání podávat jen v případě těžké hypertenze a/nebo anginy pectoris

51 Rezistentní hypertenze Přetrvávající TK >140/90 mm Hg navzdory podávání nejméně trojkombinace antihypertenzív včetně diuretik v maximálních tolerovaných dávkách Pseudorezistence: špatná adherence k léčbě Skutečná rezistence Diabetes mellitus, obezita Sekundární hypertenze (sy spánkové apnoe, primární hyperladosteronizmus) Vyšetření na specializovaném pracovišti je žádoucí

52 Rezistentní hypertenze: speciální léčebné přístupy trvalá stimulace baroreceptorů nejasná perspektiva denervace renálního sympatiku- RF ablace, další přístupy? relativně bezpečná metoda chybí dlouhodobá kontrolovaná studie nevede k vysazení antihypertenzní léčby Widimský P, Filipovský J et al. Stanovisko ČKS a ČSH k renáním denervacím, Cor Vasa 2012

53 Hypertenze v těhotenství Farmakologická léčba Blokátory RAS přísně kontraindikovány! Perorální léčba Metyldopa lék první volby BKK, betablokátory Diuretika při pre-existující hypertenzi Parenterální léčba Labetalol, metyldopa Kyselina acetylosalicylová (75 mg) při středním až vysokém riziku preeklampsie

54 Parenterální antihypertenziva Název Furosemid Labetalol Metoprolol Esmolol Nitroprusid sodný Nitroglycerin Isosorbid dinitrát Enalaprilát Urapidil Nimodipin Orientační dávkování Bolus mg opakovaně Bolus mg, dále mg/hod Bolus 5 mg, dále 1-2 mg/min Bolus mg, dále μg/min 0,25-10 μg/kg/min 1-10 mg/hod 2-10 mg/hod Bolus 1,25 mg, dále 1,25-5 mg/den Bolus mg, dále 2 mg/hod 1 mg/hod

55 Hypolipidemická léčba Podáváme statiny: všem hypertonikům s manifestní ICHS, ICHDK, po CMP nebo TIA a diabetikům s cílem dosáhnout hodnoty celkového cholesterolu < 4,5 a LDL-chol. < 2,5 mmo/l (u velmi rizikových < 1,8 mmolúl hypertonikům s celkovým KV rizikem > 5 %, u kterých nebylo nefarmakologickou léčbou dosaženo cílových hodnot (celk. chol. < 5,0 a LDL-chol. < 3,0 mmol/l)

56 Protidestičková léčba Rutinní podávání antiagregační léčby u hypertenze se nedoporučuje U nemocných po CMP a po IM podáváme dle doporučení pro tato onemocnění Nízkou dávku kyseliny acetylosalicylové (100 mg/den) zvažujeme u: hypertenze s renální insuficiencí hypertenze s vyšším KV rizikem Je třeba nejprve dosáhnout dobré kontroly TK