Epilepsie a antikonvulzivní léčba, průsečík neuro-psychiatrický

Transkript

1 Epilepsie a antikonvulzivní léčba, průsečík neuro-psychiatrický Epilepsy and anticonvulsive therapy, point of neuro-psychiatric intersection Jiří Hovorka 1, 2, 3, Erik Herman 4, 5, Eva Duchanová 1, Tomáš Nežádal 1, 2 1 Nemocnice Na Františku, neurologické oddělení, Praha 2 Pražská skupina pro chirurgickou léčbu epilepsie 3 Neurochirurgická klinika 1. LF UK, Praha 4 Ordinace pro léčbu depresí a úzkostných poruch, Psychiatrická ambulance, Praha 5 Psychiatrická klinika, 1. LF UK, Praha SOUHRN Diskutovány jsou heterogenní rizikové faktory pro vznik psychiatrické morbidity u nemocných léčených pro epilepsii. Formou kazuistik je prezentována diferenciální diagnostika záchvatových stavů a výrazné zlepšení interiktálního stavu, psychické kondice a kvality života u našich pacientů. Interdisciplinární neuro-psychatrický přístup k našim nemocným byl velmi přínosný. Klíčová slova: epilepsie, protizáchvatová léčba, pozornost, paměť, afektivní porucha, disociace SUMMARY The heterogenous risk factors for psychiatric morbidity in the epileptic patients are discussed. Successful improvement in interictal state, psychic condition and quality of life in our patients are demonstrated in case reports. Neuro-psychiatric approach to our epileptic patients was very helpful. Key words: epilepsy, anticonvulsive therapy, alertness, memory, affective disorder, dissociation Osobnost nemocného vyzývá na kolbiště osobnost lékaře, nikoli technické zásahy. C. G. Jung (1934) Úvod V předešlé práci (Hovorka, 1998, 1999) jsme ve stručném přehledu upozornili na některé základní psychické poruchy vyskytující se u nemocných s epileptickým onemocněním. Uvedli jsme též přínos nových možností antikonvulzivní léčby pro dobrou psychickou kondici nemocných v interiktálním období. V tomto smyslu si ceníme především retardovaných forem antikonvulziv druhé generace (carbamazepinu, valproátu) a dále třetí generace antikonvulziv (Češková, 1998; Frey et al., 1997; Švestka, 1998). Příznivě mohou být léčbou ovlivněny zejména funkce kognitivní a emotivita. Jejich poruchy bývají v populaci nemocných trpících epilepsií často uváděny. Bezpochyby dnes můžeme říci, že většina nemocných s epilepsií netrpí psychiatrickým onemocněním či významnými psychickými poruchami. Tam, kde se však tyto poruchy vyskytují, zvažujeme vždy podíl řady mechanizmů (Babb, 1987; Blanchet, 1986; Blumer, 1992; Bourgeois et al., 1983; Devinsky a Bear, 1991; Dodrill, 1986; Faber a Vladyka, 1987; Flor, 1969; Freud, 1895; Henner, 1950; Hynek, 1996; Lee, 1985; Lesser, 1981; Preiss et al., 1992, 1993, 1996; Sutula et al., 1989; Vondráček, 1986; Wolf a Trimble, 1985) a jejich možných kombinací. Změny v psychickém stavu bývají korelovány s přítomností organické léze, zvláště v oblasti limbického systému, s lateralizací a lokalizací vlastní epileptogenní léze, s délkou trvání epileptického onemocnění, s typem epileptických záchvatů a epileptického syndromu, s druhem medikace, s faktory psychosociálními. Vše obvykle nelze vysvětlit pouze vlastní organicitou. V případě epilepsie změny v psychickém stavu vždy nutně vztahujeme i k dynamice či k aktuální fázi tohoto onemocnění (Blanchet, 1986; Blumer, 1992; Landolt, 1958; Savard et al., 1991; Tellenbach, 1965): tedy k periodě iktální, periiktální a interiktální. Příznaky v psychické rovině mohou být totiž velmi měnlivé. Například: Zcela odlišně se jeví týž nemocný v období protrahované postiktální deprese a po jejím odeznění v dalším interiktálním období. Přitom právě u postiktální deprese (Blumer, 1992; Mendez et al., 1996), která může být velmi hluboká, s typickými endogenními rysy, se pokládají za rozhodující biologické mechanizmy. Není tedy považována za pouhou psychogenní reakci na proběhlý záchvat. Rovněž terapeutické ovlivnění záchvatů a postiktální deprese nemusí být vždy úměrné. Změny v psychickém stavu zůstávají mnohdy nepoznány, nepochopeny a neléčeny. Mohou pak nepříznivě ovlivňovat kvalitu života našich pacientů, a to v obdobné míře jako záchvaty samotné (Hovorka, 1998). Psychiatrie, psychologie a neurologie se ve svém vývoji od sebe v mnohém oddálily. Přesto mnoho pacientů stoná právě na pomezí těchto oborů. Tak je tomu i u nemocných s epilepsií. Komplexní, interdisciplinární pohled na toto onemocnění a jeho léčbu pokládáme za podstatný a velmi přínosný. V této práci uvádíme krátký přehled některých významných faktorů ovlivňujících psychickou kondici nemocných léčených pro epilepsii. U nemocných s epilepsií byly tradičně popisovány poruchy kognitivních funkcí, osobnostní změny. V naší práci se zaměřujeme více i na další psychiatrickou morbiditu. Na několika vybraných kazuistikách demonstrujeme ovlivnitelnost neurologické a psychiatrické morbidity při týmové interdisciplinární spolupráci. Rádi bychom poukázali na nezastupitelnost vlastního klinického úsudku: zvláště v diagnostice varujeme před nadhodnocením výsledků dnes dostupných pomocných vyšetřovacích metod, které v našich podmínkách nebývá stále ještě výjimkou (např. interiktální EEG vyšetření). Například neepileptické, psychogenní (disociační) záchvaty pak mohou být na podkladě abnormního interiktálního EEG nálezu mylně pokládány za epileptické (Gumnit, 1997). Z pochopitelných důvodů pak tyto záchvaty i na velmi rafinovanou a extenzivní antiepileptickou léčbu nereagují, pacient však svými vedlejšími účinky ano, a to i v rovině psychické. S těmito nemocnými se setkáváme i v rámci našeho epileptochirurgického programu. Pozitivní iktální EEG nález je naopak přesvědčivým dokladem epileptického původu záchvatů. Níže použité zkratky, běžné v epileptologii: BZD - benzodiazepiny, CPS - komplexní parciální záchvat, psychomotorický záchvat, DK - dolní končetiny EEG - elektroencefalografie, HV - hyperventilace, H - hrot, OV - ostrá vlna, SWC - komplex hrot vlna, F - frontální, T - temporální, bi FT - oboustranně FT, P - parietální, C - centrální, O - okcipitální, GTCS - záchvat s generalizovanými, tonicko-klonickými křečemi, grand mal, HK - horní končetiny PHB - fenobarbital, PHT - phenytoin, ETS - ethosuximid, PRIM - primidon, CBZ - carbamazepin, VPA - valproát, LTG - lamotrigine, GBP - gabapentin, RS - roztroušená skleróza SE - status epilepticus, FK - febrilní křeče, SGTCS - záchvat se sekundárně generalizovanými tonicko-klonickými křečemi, SPS - simplexní parciální záchvat (bez amnézie). Některá základní rizika ovlivňující psychický stav nemocných trpících epilepsií (faktory ovlivnitelné a neovlivnitelné) Psychický stav nemocných s epilepsií může být ovlivněn řadou heterogenních faktorů, které se mohou vzájemně různě kombinovat a ovlivňovat aktuální stav nemocného. Zde

2 uvádíme pouze některé, základní. Tyto faktory jsou různou měrou měnlivé a ovlivnitelné. 1. Genetické faktory, dispozice Genetické vlivy a dispozice představují u nemocných s epilepsií premorbidní rizika a zřejmě se významnou měrou podílejí na řadě problémů: na interiktálních poruchách afektivity (depresivní a manické symptomy), na výskytu neurotických poruch, dále při rozvoji interiktálních psychóz, na problémech osobnostních. Jsou jimi v převažující míře určeny též intelekt a další kognitivní funkce aj. Ovlivnitelnost jednotlivých příznaků podmíněných různou mírou dispozice je známa z praktické psychiatrie. 2. Organicita Původ a význam organických změn u epilepsie může být různý. Detekci i strukturální analýze morfologických lézí byla věnována mimořádná experimentální a klinická pozornost v zahraničí i u nás (Babb, 1987; Hájek et al., 1995; Hovorka et al., 1989, 1995a, 1995b, 1997, 1999; Komárek et al., 1998; Sutula et al., 1989). Význam organicity spočívá zřejmě především v její lokalizaci, případně lateralizaci, více než ve vlastní etiologii (Devinsky et al., 1991; Hermann et al., 1991; Flor, 1969). Zvláštní postavení z hlediska substrátového má pak tzv. meziální temporální skleróza (MTS), která bývá často provázena rozvojem farmakorezistentní limbické epilepsie i řadou psychických změn. Diskutována je i možnost progresivního vývoje MTS (Babb, 1987; Sutula et al., 1989; Hovorka et al., 1989, 1997). Průkaz MTS je často motivací k epileptochirurgické resekční léčbě (Hájek et al., 1995; Hovorka et al., 1987, 1997; Komárek et al., 1998), která bývá z hlediska epileptologie velmi úspěšná. Hodnocením důsledků konkrétních organických lézí pro psychický stav se zabývá především neuropsychologie. Jde o široké spektrum změn v oblasti kognitivních a exekutivních funkcí, emotivity aj. Bývají obtížněji ovlivnitelné, důležité je úsilí směřující k zachování zbylých funkcí. a) Změny regresivně-degenerativní Mozková léze může být primární a může být příčinou vzniku sekundární epilepsie. Na straně druhé může mozková léze působit změny v psychickém stavu, tak jak jsou popisovány v neuropsychologii. Poškození mozku však může vznikat i sekundárně v důsledku epileptických záchvatů: například v důsledku konvulzivního epileptického statu, v důsledku GTCS, při odvykacích stavech s křečemi, v důsledku úrazů aj. Původně idiopatické, primárně generalizované záchvaty tak mohou být rozšířeny o záchvaty podmíněné sekundární strukturální lézí. Vulnerabilními jsou například temporální laloky, včetně amygdalo-hipokampálního systému. Jejich poškození v návaznosti na epileptické záchvaty bylo již experimentálně i klinicky doloženo (Babb, 1987; Sutula et al., 1989). Právě limbický systém je oblastí nejen vysoce epileptogenní, ale též oblastí podílející se na řízení řady psychických funkcí (paměť, emotivita, motivace aj.). b) Změny progresivní Experimentálně i klinicky bylo prokázáno, že v oblasti limbického systému může dojít k pučení, k tzv. sproutingu axonálních kolaterál de novo a k přestavbě nervových struktur limbického systému (Babb, 1987; Sutula et al., 1989; Hovorka et al., 1989, 1997). Důsledkem je celková reorganizace nervové sítě a tedy kvalitativně nový hardware. Diskutován je i možný progresivní průběh těchto změn v rámci tzv. progresivní epileptogeneze. Následky přestavby limbického systému by se mohly projevit i v rovině psychické. Z hlediska epileptologie se s nimi často setkáváme u farmakorezistentní či refrakterní epilepsie, na které se nezřídka podílejí právě limbické struktury. Pokud lze v těchto případech prokázat například meziální temporální sklerózu, resekční epileptochirurgická léčba pak bývá jediným a účinným řešením. 3. Faktory epileptické a) Typ epileptických záchvatů a epileptických syndromů, lateralizace či lokalizace epileptického procesu, epileptického ohniska či tzv. epileptogenní zóny Pro psychiatrickou morbiditu jsou pokládány za rizikové epileptické záchvaty ložiskového původu, a to zvláště v oblasti limbického systému (například meziální temporální skleróza, kortikální dysplazie, pooperační léze aj.). Tomu odpovídají i typy epileptických záchvatů či syndromů (SPS, CPS, SGTCS, aj.) (Flor, 1969; Hermann et al., 1980, 1982, 1991; Hovorka, 1997; Klove et al., 1966; Vondráček, 1986). Tyto faktory jsou též riziky pro farmakorezistenci záchvatů samotných (Hovorka, 1997). Dokladem o existenci léze může být typ záchvatu, neuropsychiatrický nález, EEG abnormita (i nespecifická), MRI, CT, SPECT nálezy a zvláště jejich vzájemné korelace (Hovorka et al., 1999). Uvedeme jen některé častěji diskutované příklady: Poškození temporálního či frontálního laloku je považováno za riziko pro řadu psychiatrických příznaků: pro kognitivní poruchy (zvl. paměť), pro poruchy osobnosti, afektivní poruchy, pro vznik schizofreniformních psychóz a snad i pro poruchy sexuálních funkcí. Častěji je jako riziková uváděna T lokalizace, zvláště vlevo pro depresivní a schizofreniformní psychotické příznaky, pro příznaky manické pak vpravo (Flor, 1969; Hermann et al., 1991). b) Aktuální perioda onemocnění ve vztahu k vlastním záchvatům, k iktální fázi Iktální fáze odpovídá vlastnímu epileptickému záchvatu. Pokud se příznaky odehrávají pouze v subjektivní rovině, mluvíme o auře. Aura je ve své podstatě SPS se subjektivními příznaky a může mít charakter různých psychických prožitků: mohou být přítomny výrazné úzkostné příznaky, strach, simplexní i komplexní halucinace (častěji zrakové). Mohou být velmi silně prožívané s vegetativní složkou. Při auře se mohou objevit rovněž afektivní příznaky. Udává se, že když je v tomto období prožívána deprese a objevují se suicidální myšlenky, objevují se v postiktálním období depresivní příznaky v délce trvání hodin až dnů (Stagno, 1997). Z hlediska rozvoje dalších psychických změn jsou iktální úzkostné a depresivní příznaky hodnoceny jako nepříznivé (Blanchet et al., 1986). Jestliže se objeví i objektivní příznaky, například zblednutí, palpitace, pocení aj., stav již klasifikujeme jako simplexní parciální záchvat, pokud není přítomna amnézie. Diferenciálně diagnosticky je důležité odlišit neepilepické paroxysmální úzkostné projevy, především panickou poruchu (Hovorka, 1995a). Ty se mohou vyskytovat v koincidenci s epileptickými záchvaty. Iktálně se však mohou objevit i další epileptické nekonvulzivní příznaky (Lee, 1985): kvalitativní poruchy vědomí (delirium, amentní stavy se semiúčelným jednáním, mrákotné stavy), případně další psychotické příznaky, jako jsou poruchy myšlení s paranoiditou a bludy, halucinace. Mohou trvat minuty, hodiny až dny, u starších nemocných mohou dlouhodobě alterovat psychický stav (Hovorka, 1999). Podkladem může být nekonvulzivní epileptický status, ať již generalizovaný (výrazný EEG nález), či ložiskový, psychomotorický (nenápadný EEG nález) vycházející z limbického systému. Iktálně může být podmíněna i přechodná porucha kognitivních funkcí, TCI, tzv. Transient cognitive impairment (Binnie, 1986). U starších nemocných může opět tento deficit déle přetrvávat a při opakování by mohl být zaměněn za vaskulární původ typu tranzitorní ischemické ataky (TIA). Iktální příznaky jsou léčebně ovlivnitelné antikonvulzivy, podanými akutně či dlouhodobě. Periiktálně (preiktálně a postiktálně) narůstá výskyt poruch afektivních i neurotických až na % (Blanchet et al., 1986), oproti % uváděným interiktálně. Postiktální poruchu forie představují deprese, které mohou být hluboké, mohou dlouho přetrvávat a jsou považovány z hlediska suicidia za rizikové (Blumer, 1992). Rovněž se popisuje porucha forie s elací nálady až pod obrazem mánie, která případně s přidruženými bludy a halucinacemi tvoří přechod k postiktální psychóze (Stagno, 1997). Za významné pro vznik deprese a mánie jsou považovány biologické mechanizmy, nikoli pouhé reaktivní změny na proběhlý záchvat. Postiktálně mohou přetrvávat kvalitativní poruchy vědomí: dezorientace, delirium, amence i mrákotné stavy. Postiktální kvalitativní poruchy vědomí jsou nejčastější psychiatrickou poruchou u epilepsie. Postiktální psychóza není totožná s interiktální pychózou, bývá provokována kumulací GTCS či CPS a objevuje se obvykle po 1-6 dnech bezpříznakového období (Savard, 1991). Její opakování bývá rizikové pro rozvoj chronické interiktální psychózy. Většinou probíhá pod obrazem schizofreniformním, často s přidruženými depresivními, manickými nebo úzkostnými příznaky. Agresivní chování v postiktálním období nebývá obvyklé, za rizikové se považuje omezování pohybu nemocného v iktální a postiktální fázi. Spíše se snažíme nemocného pouze chránit před poraněním. Postiktální porucha kognitivních funkcí je častá obdobně jako snížená celková psychická výkonnost (Dodrill, 1986). Stáří je v postiktálním období opět vulnerabilnější. Postiktální změny bývají léčebně ovlivnitelné: vedle optimální kompenzace záchvatů bývají účinná i anxiolytika, antidepresiva, neuroleptika, další symptomatická léčba a některá režimová opatření. Interiktálně se může vyskytovat celá škála psychiatrické morbidity. Nepříznivě se zde mohou projevit organicita, neadekvátní farmakoterapie, poruchy osobnosti, psychosociální faktory aj. Interiktální poruchy nálady u epileptiků jsou popisovány jako odlišné od běžných psychiatrických pacientů. U epileptiků s interiktálními depresivními příznaky se udává více abnormálních afektů, jsou spíše vzdáleni ( odpojeni ) od reality než subjektivně depresivní, jsou spíše chronicky dystymní, rovněž jsou častěji přítomny neurotické rysy: somatizace, úzkostnost, ruminace potíží. Přidružuje se rovněž více schizofreniformních příznaků: perzekuční sluchové halucinace, paranoidita a bludné myšlení. Popisuje se značný výskyt akutních agitovaných stavů se suicidálními pokusy, celkově je suicidalita těchto pacientů 7-25x vyšší než v běžné populaci (Stagno, 1997). U epilepticky nemocných trpících interiktální psychózou se popisuje specifický typ schizofreniformní psychózy (schizophrenia-like psychosis of epilepsy - Stagno, 1997). U těchto psychóz se udává 50 % shodností příznaků se schizofrenií, jsou však přítomny i odlišné znaky: méně narušená premorbidní osobnost, odlišný průběh choroby. Málokdy dochází k deterioraci osobnosti a k oploštění afektivity jako u schizofrenních nemocných. U většiny pacientů se naopak popisuje alespoň občasná přítomnost výrazné afektivní složky, často i velmi krátkodobě, nejčastěji pod obrazem depresivním, ale i jako hypománie či mánie s excitací, podrážděností a agresivitou. Udává se vyšší riziko vzniku těchto psychóz u pacientů, u kterých vznikla epilepsie mezi rokem života. Interval od vzniku epilepsie do vzniku psychózy se udává mezi roky. Mechanizmus vzniku těchto poruch je heterogenní, léčba je obvyklá. Při epilepsii často vzniká interiktálně signifikantní vyhýbavé chování v důsledku strachu ze záchvatu na veřejnosti až pod obrazem agorafobickým s následnou sociální izolací. Vznik tzv. alternativní psychózy je vysvětlován mechanizmem forsírované normalizace (Landolt, 1958; Vondráček, 1986; Wolf et al., 1985), tedy překotným zlepšením epileptických záchvatů a případně EEG. Tato hypotéza předpokládá za určitých okolností existující antagonizmus mezi epilepsií a psychózou (Landolt, 1958; Tellenbach, 1965; Wolf a Trimble, 1985). Z hlediska symptomatologie může jít i o projevy agresivity, hypománie, mánie aj. Faber a Vladyka (1987) však upozorňují i na to, že mezi epileptogenezí a psychózogenezí by mohly existovat některé paralely, nejen antagonizmy.

3 c) Tíže epilepsie, stupeň kompenzace Pro řadu psychiatrických příznaků jsou společně rizikové především protrahované CPS, kumulace záchvatů CPS, SGTC, GTCS, nepoznané nekonvulzivní epileptické staty (generalizované a parciální), opakované generalizované konvulzivní staty (Blumer, 1992; Dodrill, 1986; Savard et al., 1991; Preiss et al., 1993, 1996). Naopak kompenzace epileptických záchvatů je faktorem příznivým, obdobně jako kompenzace sociální. Psychické zlepšení však nemusí být vždy zcela úměrné pouze kompenzaci záchvatů. Závisí i na dalších faktorech, například na způsobu léčby aj. (Hovorka, 1999), jak uvádíme níže. d) Trvání epilepsie Dlouhé trvání nekompenzované epilepsie a větší počet prodělaných záchvatů (zvl. GTC, CPS) a konvulzivních statů jsou obecně považovány za riziko možných strukturálních změn, farmakorezistence záchvatů i rozvoje některých psychických změn: narušení kognitivních funkcí, rozvoj afektivních poruch či chronické interiktální schizofreniformní psychózy. 4. Věk a pohlaví Za rizikový faktor pro vznik různých psychických změn je považován i časný vznik epileptického onemocnění v dětství či v adolescenci (Klove a Matthews, 1966; Preiss et al., 1992, 1993). Diskutovány jsou dlouhodobě některé typické osobnostní rysy jako ztráta smyslu pro humor, zabíhavot, sklon k religiozitě, pedanterie, paranoidní ladění, agresivita, nesamostatnost, závislost na okolí, obřadnost v jednání, těžkopádnost, bradypsychizmus, labilita nálad aj. Mnohé tyto rysy byly popsány i v naší literatuře (Henner, 1950; Vondráček, 1986). Názory na příznačnost pro epilepsii však nejsou jednotné. Některé tyto projevy však mohou být kompenzovány týmovou terapeutickou spoluprací. Předpokladem je však i adekvátní spolupráce nejbližšího okolí nemocného (nikoli hyperprotekce) a opuštění některých společenských a legislativních předsudků. Ty totiž mohou v běžném životě omezovat nemocného více než epileptické záchvaty samotné. Stáří je vzhledem ke svým menším rezervám náchylné k déle přetrvávajícím postiktálním změnám. Ty spolu s nekonvulzivními záchvaty a staty mohou být zdrojem diferenciálně diagnostických problémů. Psychický stav starších nemocných bývá též ovlivněn vedlejšími účinky antikonvulziv. Pohlaví není u většiny psychických změn u nemocných s epilepsií pokládáno za významný rizikový faktor. 5. Farmakoterapie Psychiatrická medikace. Antidepresiva, některá antikonvulziva (BZD, PHB) i záchvaty samotné mohou redukovat REM fáze spánkové a tak komplexně přispívat ke zhoršení psychického stavu nemocných. Některá neuroleptika a antidepresiva, většinou starší generace, mohou ve vyšších dávkách provokovat epileptické záchvaty a svými vedlejšími účinky nepříznivě interferovat s antikonvulzivní léčbou. V běžných dávkách však antidepresiva většinou epileptické záchvaty neprovokují a vedle případného útlumu u léků starší generace nevedou u nemocných s epilepsií k větším problémům. Medikačně navozený útlum a kolísající vigilita mohou být provokujícím faktorem pro manifestaci záchvatů. Velmi dobré zkušenosti máme s tolerancí antidepresiv III. generace (SSRI). Antikonvulziva mohou rovněž ovlivňovat interiktální psychický stav nemocných, například: Pro řadu psychických obtíží (depresivita, poruchy kognitivních funkcí, útlum, iritabilita) vyznívá jako riziková neadekvátní polyterapie antikonvulzivy (Thompson a Trimble, 1982). Po zjednodušení léčby dochází obvykle i k psychickému zlepšení. I mezi jednotlivými antikonvulzivy jsou však odlišnosti. Dalším faktorem pak je individuální tolerance léčby. Antikonvulziva mohou vést k útlumu, ke zpomalení psychomotorického tempa a poruchám kognitivních funkcí (pozornost, paměť, intelekt) (PHB, PRIM, PHT, méně CBZ aj.). Popsány byly případy dilantinové demence po PHT (Rosen, 1966). U antikonvulziv nové generace (např. LTG, VGB) se naopak popisuje zlepšení kognitivních funkcí a například zlepšení školního prospěchu (McGuire et al., 1992; Thompson a Trimble, 1982). Emotivita může být ovlivněna nepříznivě (PHB, VGB), ale i příznivě (VPA, CBZ, LTG, GBP). Příznivé účinky některých antikonvulziv se dnes využívají i v psychiatrii u nemocných bez epileptického onemocnění s afektivními poruchami (Češková, 1998; Frey et al., 1997; Švestka, 1998). Výskyt depresivních příznaků u nemocných s epilepsií není v běžné praxi doceňován. Antikonvulziva se v interiktálním období mohou podílet na rozvoji psychotických projevů, na podkladě tzv. Landoltovy forsírované normalizace (1958). Za rizikové se považují ETS, PHB, BZD, VGB. Psychotické příznaky však u nemocných s epilepsií mohou vznikat i jinými mechanizmy. Některá antikonvulziva, například BZD, PHB, VGB, mohou vyvolávat iritabilitu, stavy neklidu obdobné syndromu ADHD (porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou), a to zvláště u dětí. Diskutovány jsou neuroprotektivní účinky antikonvulziv (VGB, GBP, LTG, Remacemid) a případné příznivé ovlivnění primárního i sekundárního poškození neuronů v průběhu základního epileptického onemocnění. Vedle záchvatových projevů by tak mohly nepřímo ovlivnit i příznaky v rovině psychické. Antikonvulziva se tedy odlišují nejen vlastními protizáchvatovými účinky, ale i ovlivněním psychických funkcí v interiktálním období či periiktálním období. 6. Vlivy vývojové, psychosexuální a psychosociální Epileptické onemocnění může tyto položky velmi negativně ovlivnit. Klíčovými pojmy jsou nadměrné obavy ze záchvatů v nejbližším okolí nemocného (rodiče, partneři), hyperprotekce, neúplná rodina, nesamostatnost, nevyzrálost osobnosti, sebepodceňování, nižší sexuální a partnerská atraktivita, agresivita, nerozvinuté normální mezilidské a partnerské vztahy, společenské předsudky, zaostalá legislativa, nedostatek profesních dovedností a možností, invalidita, pocity životní prázdnoty aj. Kolísající vigilita, letargie, nečinnost se mohou bezprostředně podílet na provokaci záchvatů. Psychosociální problematika může být provázena abúzem návykových látek. Vlastní požití alkoholu není z hlediska provokace záchvatů tak rizikové, jak se dříve předpokládalo, rizikové je však období střízlivění. Některé návykové látky, například marihuana, mohou mít dokonce antikonvulzivní účinky. Řada uvedených faktorů je ovlivnitelná. I u neúplně kompenzované epilepsie je vždy terapeutickým cílem, aby kvalita života nemocného byla prvotní a epilepsie druhotná. 7. Faktory diferenciálně diagnostické Přes současné diagnostické možnosti odlišení neepileptických psychogenních záchvatů nebývá jednoduché. Pomýšlíme na ně nejen na počátku onemocnění, ale i všude tam, kde farmakoterapie antikonvulzivy není úspěšná. Neepileptické záchvaty nejsou vzácné, vyskytují se až u 20 % nemocných sledovaných v neurologických protizáchvatových poradnách a mohou se vyskytovat i v koincidenci se záchvaty epileptickými (Dodrill, 1986; Gumnit, 1997; Lesser et al., 1981). Psychogenní neepileptické záchvaty je nutné v diferenciálně diagnostických úvahách odlišit od akutních příznaků při afektivních poruchách, neurotických poruchách a psychózách, případně od předstírání (vědomá tvorba příznaků, byť případně s nevědomými cíli). Nejčastěji se však vyskytují jako důsledek disociačních procesů (nevědomá tvorba příznaků) u okruhu disociačních (dříve hysterických) poruch (Freud, 1895). Základním předpokladem pro zařazení do této skupiny poruch je maladaptivní nevědomé využívání obranných psychických mechanizmů: disociace a konverze pacientem s následnou tvorbou psychických a/nebo tělesných příznaků (Herman, 1996, 1998; Nemiah, 1995; Saxe et al., 1993; Steinberg et al., 1991). Disociace je obranný psychický mechanizmus, který jedinec nevědomě použije, když jeho psychika není schopna se vyrovnat s určitým psychickým obsahem. Daná osoba jej proto odštěpí - disociuje od vědomé oblasti psychiky a následně není nucena se s ním vyrovnávat, což má ovšem důsledky na celkovou stabilitu psychiky s následnou tvorbou příznaků. U celé této skupiny poruch se předpokládá, že: (a) symptomy vznikají psychogenně (psychickým mechanizmem disociace nebo konverze); (b) příčina není pacientovi vědomě známa, je nevědomá; (c) symptomy přinášejí pacientovi určitý zisk. Disociace z konverze vzniká v důsledku maladaptivní snahy o vyrovnání se (1) s traumatem, (2) s konfliktem nebo (3) s vývojovou nedostačivostí. Ad (1) Posttraumatickou pohotovost k disociaci je možno dělit do dvou etiologických kategorií: (a) sexuální trauma - oběť incestu nebo jiného sexuálního či tělesného zneužívání v dětství a dospívání, (b) chronický traumatický průběh života - série dlouhodobě trvajících traumat v průběhu života, chudoba, nevydařená manželství, somatické nemoci (např. epilepsie, neurologický handicap atp.). Ad (2) Konflikt se nachází v oblasti pacientových nevědomých procesů, především jsou to pro něj nepřijatelné sexuální a/nebo agresivní impulzy. Prostřednictvím disociace a konverze se tyto psychické obsahy projeví v psychické nebo tělesné oblasti, aniž by si byl pacient původních impulzů vědom. Ad (3) Vývojovou nedostačivost jako důvod k disociaci a konverzi nacházíme u nezralých osob, které si osvojily závislý životní styl a nevyvinuly psychosociální dovednosti nezbytné k vedení nezávislého života. Disociace a sekundární příznaky se maladaptivně objevují tehdy, když se daná osoba ocitne v situaci, která vyžaduje dovednosti a nezávislost, kterých není schopna. V diferienciální diagnostice epilepsie nejčastěji zvažujeme disociační křeče, amnézii, stupor a poruchy citlivosti a motoriky. Neepileptické psychogenní záchvaty jsou léčitelné, nezbytný je komplexní týmový přístup neurologa, psychiatra a psychologa (Gabbard, 1994; Gumnit, 1997; Herman, 1996, 1998; Hollander et al., 1990; Winston a Laikin, 1994). Léčba antikonvulzivy však není indikována. 8. Motivace a spolupráce při léčbě, compliance Non-compliance je uváděna až u 30 % nemocných. Vedle vynechání či opomenutí léčby je třeba pomýšlet i na repetitivní medikaci (opakované neuvědomělé požití léků). Ta je častější u nemocných mentálně postižených a u starších osob. Nepřiměřená medikace pak může akcentovat řadu výše uvedených psychických změn. Účinné mohou být zlepšení vztahů mezi lékařem a nemocným, častější návštěvy u lékaře, zvýšení motivace k léčbě, užití lékového kontejneru, zjednodušení léčby. Vlastní pozorování Na několika vybraných ilustrativních kazuistikách uvádíme těsné vazby mezi iktálním a interiktálním stavem epileptického onemocnění, mezi neurologií, psychiatrií a

4 psychologií. Vybrali jsme případy, kde psychická problematika byla způsobena faktory ovlivnitelnými. Je pro ně dále společné to, že onemocnění nebylo dlouhou dobu uspokojivě kompenzováno. Všichni nemocní byli v rámci naší spolupráce komplexně vyšetřeni neurologem, psychiatrem a psychologem. Provedená změna léčby byla poté nemocnými hodnocena jako úspěšná, při optimální kompenzaci obou fází epileptického onemocnění, tedy záchvatů samých a interiktálního stavu. Vedle našeho klinického hodnocení jsme rovněž porovnali v jednoduché pětistupňové škále i změnu ve kvalitě života nemocných - viz příloha (stupeň 1 = nejlepší, 5 = nejhorší). 1. Alternace epileptických záchvatů a psychotické symptomatologie. Graf. 1. Žena, 30 let Syn sestry trpí epilepsií (CPS). V 1. roce měla nemocná FK, ve 2 letech opakovaně zárazy, potřásá hlavou, ve 3 letech po očkování až 10x denně, stáčení pohledu vzhůru, někdy automatizmy HK, svírání polštáře, ojediněle GTCS, 1x konvulzivní SE. Vazba záchvatů na menses (kumulace), zčásti na změnu vigility. MRI: lehké rozšíření temporálního rohu postranní komory vpravo, hodnoceno jako hraniční nález. SPECT lehká hypoperfuze FT vlevo. EEG: bi FT lehce zmnožena theta, při HV 5-7Hz SWC, mhohočetné hroty. Iktálně (graf 1) generalizovaně mnohočetné hroty, 5-6 Hz SWC při aktivaci HV. Graf 1: Alternace epileptických záchvatů a psychotické symptomatologie; žena, 30 let Monoterapie základními léky (CBZ, VPA, PHT) bez většího úspěchu, po ETS promptní ústup záchvatů. V krátké době vznik psychomotorického neklidu, nespavosti, psychotických příznaků. Psychiatricko-psychologické vyšetření: zrychlené psychomotorické tempo s agitovaností, bez kvalitativní poruchy vědomí, nálada hypomanická s patrnou tenzí, podrážděností, morozita až s agresivním nastavením, paranoidně perzekuční bludné ladění, porucha spánku ve všech složkách. Obraz schizofreniformní psychózy s afektivní manickou složkou. Po snížení ETS relaps záchvatů. Při kombinaci nižší dávky s VPA záchvaty jen ojediněle. Celkové zpomalení a únava ustoupily po Ritalinu. Ojediněle a přechodně se vyskytující nespavost zlepšena po příležitosně užitém Stilnoxu. V posledních 2 letech jen ojediněle (2x měsíčně) zárazy (dříve několikrát denně spolu s dalšími typy záchvatů), bez GTCS. V běžném životě je nemocná spokojená, samostatná, bez útlumu, kognitivní funkce jsou stabilní, je bez depresivních příznaků a výkyvu emocí. V subjektivní 5stupňové škále hodnotí zlepšení ze 4. na 1. stupeň. První pacientka je příkladem vzájemné proměnlivosti alternující neurologické a psychiatrické symptomatologie. Rychlá kompenzace generalizovaných epileptických mechanizmů pomocí ETS vedla k rozvoji alternativní psychiatrické symptomatologie, zřejmě mechanizmem tzv. Landoltovy forsírované normalizace. Ta bývá vztahována k promptnímu klinickému, případně EEG zlepšení, zvláště u nemocných s generalizovanou epileptickou abnormitou v EEG (SWC) při léčbě ETS. Kombinovanou léčbou se pak podařilo dosáhnout kompromisu, dlouhodobé, dosud trvající kompenzace onemocnění bez klinicky závažných záchvatů. Ojediněle se vyskytují krátké, nezávažné záchvaty, které nemocnou v běžném životě významně neomezují. 2. Epilepsie a interiktální deprese, nepříznivý a příznivý vliv různé medikace. Graf 2. Žena, 54 let V dětství serózní meningitis, jinak bez rizik. Ve 35 letech první GTCS, po týdnu další dva. Přechodně Sanepil, postupně léčena pro rozvoj depresivního syndromu. Po bezáchvatovém období vysazen Sanepil, deprese ustoupily. Znovu se objevily záchvaty typu CPS s automatizmy, SGTCS záchvaty, i při léčbě Sanepilem, navíc opět výrazný depresivní syndrom, při užívání tricyklických antidepresiv únava. MRI v mezích normy. EEG (graf 2): regionální theta abnormita FT vlevo, epizody OV, SWC generalizovaně s maximem bi FT a převahou vlevo. Psychiatricko-psychologické vyšetření: lucidní, orientována správně, zjevné zpomalení psychomotorického tempa, patrny depresivní příznaky bez ranního pesima, celková inhibice, zvýšená únavnost, ztráta chuti k jídlu, hubnutí, suicidální není, stav vzniklý následkem podávání fenobarbitalu. Po úpravě léčby na Lamictal 200 mg, Tegretol CR 400 mg, Seropram 20 mg zcela bez záchvatů, ústup depresivních obtíží, Tegretol je postupně snižován. Pracuje jako právník, je spokojená, subjektivní zlepšení hodnotí ze stupně 4 na stupeň 1. Druhá nemocná je příkladem paralelně se vyskytujícího epileptického onemocnění a depresivní poruchy. K rozvoji depresivních příznaků mohla přispět i nevhodně volená

5 medikace. Je známo, že terapie některými staršími antikonvulzivy (např. PHB) může potencovat výskyt deprese a rovněž akcentovat vedlejší účinky antidepresivní léčby (např. tricyklických antidepresiv). Po úpravě medikace jsou záchvaty plně kompenzovány a deprese zcela ustoupila. Dopad depresivních příznaků na kvalitu svého života nemocná hodnotila v anamnéze stejně závažně jako dopad vlastních epileptických záchvatů.. Graf 2: Epilepsie a interiktální deprese, nepříznivý a příznivý vliv různé medikace; žena, 54 let 3. Epilepsie a bipolární afektivní porucha. Graf 3. Muž, 41 let Komplikovaný porod, postnatálně a v kojeneckém věku křeče, vazba na febrilní infekty, bral hysteps. Od 3 do 12 let bez záchvatů, pak recidiva při febriliích: CPS stáčení hlavy doleva, automatizmy HK, dále SPS levostranné motorické klonické a tonické záchvaty. Jedenkrát pád na hlavu (1993) s následným odoperovaným subdurálním hematomem vlevo. Přechodné zlepšení záchvatů po PRIM a PHT. Od roku 1988 rozvoj bipolární afektivní poruchy, léčen Amitriptylinem, Thioridazinem, Plegomazinem, Haloperidolem, opakovaně hospitalizován na psychiatrii, záchvaty byly četnější. Byl též léčen lokálně pro seborrhoickou dermatitis. CT normální nález. EEG (graf 3): abnormita FT, méně FC vlevo (theta, H, OV). Před změnou léčby záchvaty až 3x týdně. Po změně léčby na Depakine chrono mg, Lamictal 150 mg záchvaty ojediněle 1x měsíčně, krátký záraz, bez závažných motorických příznaků. Během 2 let 1x hypomanický stav zlepšený po přechodné medikaci Haloperidol 1/2 tbl, bez akcentace záchvatů. Psychiatrické vyšetření: lucidní, orientován správně, nálada v normě, plošší, v anamnéze fáze depresivní i manické při bipolární afektivní poruše, komponován, nedávné epizody hypomanické, aktuálně komponován při terapii stabilizátory nálady VPA a LTG. Pacient dlouhodobě bez příznaků afektivní poruchy, spokojený, hodnotí zlepšení ze 4. na 1. stupeň. U třetího mladého nemocného se podařilo volbou vhodných antiepileptik (Depakine chrono, Lamictal) kompenzovat epileptické onemocnění (potlačit závažné záchvaty) a navíc i stabilizovat bipolární afektivní poruchu, zvláště eliminovat fáze depresivní. Psychiatrická léčba mohla být výrazně redukována. Vymizely tak i vedlejší účinky této léčby. Životaschopnost nemocného se výrazně zlepšila. Oba uvedené léky (vedle nich i VPA, LTG) jsou dnes považovány v psychiatrii za účinné při léčbě akutních fází afektivních poruch i jako stabilizátory nálady (Bowden a Karren, 1998). Neurolog-epileptolog by měl vždy pomýšlet na případnou přítomnost depresivních symptomů a psychiatrických symptomů vůbec. Podle ní pak modifikovat i protizáchvatovou léčbu.

6 Graf 3: Epilepsie a bipolární afektivní porucha; muž, 41 let 4. Epilepsie s frekventními záchvaty a handicapujícími postiktálními a interiktálními poruchami emotivity. Graf 4. Žena, 32 let Porod císařským řezem, postnatálně meningitis, v 18 letech GTCS. Dále GTCS ojediněle, CPS se zárazy, s aurou (vegetativní, úzkostnou), velmi četné, až 5x denně. Psychiatricko-psychologické vyšetření: lucidní, orientována správně, dominuje tenze, subdepresivní ladění, nespecifická anxieta, vyhýbavé chování až pod agorafobickým obrazem rezultující v následnou sociální izolaci.

7 Graf 4: Epilepsie s frekventantními záchvaty a handicapujícími postiktálními a interiktálními poruchami emotivity; žena, 32 let Pacientka byla velmi nesamostatná, vyřazena z běžného života, pod dohledem matky. EEG (graf 4): bi T se zřetelnou převahou vpravo rytmicky theta-delta okolo 4-6 Hz a SWC. Morfologická vyšetření byla negativní. Léčba antiepileptiky 1. a 2. generace i v kombinacích nebyla úspěšná. Zásadní zlepšení nastalo po nasazení GBP (1 800 mg): redukce záchvatů o více jak 75 %, zbylé záchvaty jsou nezávažné sekundové zárazy, nemocnou neobtěžují, vymizely depresivní a úzkostné symptomy, je samostatná, pečuje o dítě, zlepšení hodnotí ze stupně 4 na stupeň 1. Tato mladá nemocná velmi dobře a promptně reagovala na nasazení GBP. Podstatné bylo, že se ve svém životě osamostatnila, zbavila se úzkostných a depresivních příznaků. Samostatnost nemocného pokládáme vždy za důležitý cíl protizáchvatové léčby. Limitující zde byla nejen frekvence záchvatů (5x denně), ale i postiktálně a interiktálně přetrvávající příznaky úzkostné a depresivní. Zbylé nezávažné záchvaty nemocná nepokládá za významné, nehrají v jejím životě významnou roli. Nežádá ani nabízenou další úpravu terapie (zvýšení GBP), která by mohla i tyto záchvaty dále redukovat. 5. Kompenzace epileptických záchvatů a různá míra alterace kognitivních funkcí v závislosti na medikaci. Graf 5. Muž, 53 let Syn tohoto muže je u nás léčen pro epilepsii se záchvaty GTCS. V roce 1993 (ve 40 letech) první GTCS záchvat, dále záchvaty několikrát do roka, často předcházel SPS motorický vlevo poté SGTCS. CT negativní, MRI: drobná subarachnoidální cysta P vpravo. EEG (graf 5): bi FT theta, OV více vpravo, aktivace HV se sklonem ke generalizaci. Léčba CBZ bez efektu, kompenzace po PHT a VPA. Postupně rozvoj kognitivní poruchy (alterace pozornosti, paměti), subjektivně i při psychologickém vyšetření, pracovní problémy. Psychiatricko-psychologické vyšetření: lucidní, orientace správná, patrno výrazné psychomotorické zpomalení, celková inhibice, nálada plochá, bez deprese, bez manifestní anxiety, známky kognitivního deficitu výrazné. Byl velmi omezen v profesním i osobním životě. Po úpravě léčby pro tyto interiktální problémy na Depakine mg, Lamictal 200 mg je nadále zcela bez záchvatů, navíc bez kognitivní poruchy, celkově aktivizován. Tento nemocný byl co do záchvatů plně kompenzován při léčbě klasickými antiepileptiky 2. generace. Byl však handicapován v osobním i profesním životě narušením kongitivních funkcí. Úprava léčby byla motivována interiktálním stavem. Ten se výrazně zlepšil a upravil po záměně PHT za LTG. Život nemocného se projasnil. Může nadále plně zastávat své pracovní povinnosti. Subjektivně hodnotí zlepšení kvality života ze stupně 3 na stupeň 1.

8 Graf 5: Kompenzace epileptických záchvatů a různá míra alterace kognitivních funkcí v závislosti na medikaci; muž, 53 let 6. Non-konvulzivní status epilepticus pod obrazem pseudodemence ve stáří. Graf 6. Žena, 73 let V roce 1993 prodělala cévní mozkovou příhodu s lehkou levostrannou hemiparézou, byla léčena pro hypertenzi, chronickou bronchitis a pro poruchu glukózové tolerance. V roce 1996 náhle vznikla bezradnost, zmatenost, postupující psychická deteriorace. Byla vyšetřena pro syndrom demence. Psychiatricko-psychologické vyšetření: zpomalené psychomotorické tempo, inhibována, orientace pouze vlastní osobou, jinak dezorientována, kontakt i verbalizace chudé, odpovědi po latencích, nálada plochá, apatická bez známek deprese, bez anxiety, kognitivní deficit výrazný, poruchy paměti ve všech složkách výrazné. Na CT lehké difuzní atrofie. EEG (graf 6): generalizovaná epileptická abnormita 2-3 Hz SWC. Po aplikaci Seduxenu promptní úprava EEG a postupně i klinického stavu. Kontrolní EEG jen difuzně zpomalené s četnějšími theta vlnami bi T. Po nasazení Depakinu 500 mg je dlouhodobě zcela bez obtíží, vrátila se k samostatnému životu jako v období před nástupem demence. U naší nemocné epileptické onemocnění probíhalo pod obrazem pseudodemence. Šlo o nekonvulzivní epileptický status (NCSE). Po zavedení patřičné léčby se nemocná vrátila do normálního života a nikoli do LDN, kam byla směrována. Další roky žije zcela samostatně a plnohodnotně. Non-konvulzivní epileptický status může být u starších nemocných snadno zaměněn za psychiatrickou morbiditu. Tělesné i psychické rezervy i fyziologicky vyhlížejícího stáří bývají malé. I nepoznané noční epileptické záchvaty, případně záchvaty nekonvulzivní či nekonvulzivní epileptické staty mohou vést k dlouhodobě přetrvávající neurologické a psychiatrické symptomatologii. Toddovy parézy se mohou v neurologické rovině manifestovat například jako opakované hemiparézy, TIAs, ale mohou se projevit i jako kolísající a více či méně přetrvávající psychiatrické příznaky. EEG zde může být velmi přínosné. V některých nejasných případech pak může být přínosný i terapeutický test, tj. přechodné zavedení antikonvulzivní léčby a zhodnocení jejího přínosu. U starších nemocných preferujeme nižší dávky (nižší vazebná kapacita plazmatických bílkovin a vyšší podíl účinných volných frakcí léku) retardovaných preparátů (CBZ, VPA), nadějné pro stáří jsou i léky nové generace (LTG, GBP).

9 Graf 6: Nonkonvulzivní status epilepticus pod obrazem pseudodemence ve stáří; žena, 73 let 7. Pseudorefrakterní epilepsie na podkladě disociačních záchvatů a nadhodnocení pomocných vyšetřovacích metod. Graf 7. Žena, 25 let Bez zátěže. Od 13 let (!) léčena pro epilepsii. Záchvaty s vegetativními příznaky, pády s poraněním, s tonickou křečí levostranných končetin, někdy hypermotorické záchvaty s fugou a s pomočením. Záchvaty denní i noční. Byly řadu let klasifikovány a léčeny jako epileptické, komplexní parciální se sekundární generalizací. MRI: susp. pseudocysta vs. postmalatická v oblasti capsula externa vpravo. EEG (graf 7) interiktálně hrubě abnormní, lateralizovaná abnormita nad pravou hemisférou, pozadí zpomalené, T vpravo theta a OV. Při podrobném vyšetření již anamnéza nebyla zcela typická pro epileptický původ záchvatů a při iktálním video-eeg monitorování rovněž nebyl nalezen další specifický epileptický korelát. Psychiatricko-psychologické vyšetření: lucidní, orientována správně, nálada v normě, dominují záchvatové křečové projevy na pokladě disociačních mechanizmů. Pacientka vychovávána hyperprotektivně, inhibována rodinou v separaci, v psychosexuálním zrání, disociační projevy zde jako projev interpersonálního i intrapsychického konfliktu s omezující rodinou. Záchvaty jsme překlasifikovali jako neepileptické, psychogenní na podkladě disociačních mechanizmů. Byly nalezeny i pozitivní psychodynamické mechanizmy. Pacientka prodělala psychodynamicky orientovanou psychoterapeutickou léčbu, zaměřenou především na problematiku separační, s frekvencí 1 psychoterapeutická hodina za 3 týdny, v celkovém trvání 2 let. Psychoterapie byla velmi úspěšná, léčba byla zvolna snižována, nemocná je již 2 roky zcela bez záchvatů. Tato mladá nemocná je příkladem pseudorefrakterní epilepsie, která zdaleka není výjimečná. Záchvaty byly chybně diagnostikovány jako epileptické a přispělo k tomu nadhodnocení abnormního interiktálního EEG nálezu. Chyběla celková klinická rozvaha, která je vždy prioritní před výsledky pomocných vyšetření. Po úspěšné a déletrvající psychoterapii se nemocná ve svém životě osamostatnila, pracuje na plný úvazek, navázala i perspektivní partnerský vztah.

10 Graf 7: Pseudorefrakterní epilepsie na podkladě disociačních záchvatů a nadhodnocení pomocných vyšetřovacích metod; žena, 25 let 8. Psychogenní záchvaty na podkladě disociačním, pod obrazem konvulzivních epileptických záchvatů a stavů. Graf 8. Muž, 21 let V anamnéze bez rodinné a osobní neurologické zátěže. V 15 letech křeče všech končetin a celého těla, při retrospektivní anamnéze neguje poruchu vědomí. Stav byl však hodnocen a léčen jako GTCS-GM. Obdobné křečové stavy se dále objevují až do doby příjmu dva i vícekrát týdně. Dále jsou popisovány v dokumentaci pseudoabsence, strnutí, zakoukání a aury, kdy cítí pach petroleje. Tyto stavy jsou opět i několikrát v týdnu, někdy předcházejí GTCS. Záchvaty se nedařilo přes rozsáhlou medikaci kompenzovat (Mysoline, Sodanton, Orfiril R, neurotop R, Suxilep, Lamictal), hladiny léků byly v účinném, terapeutickém pásmu. Pacient byl postupně vyřazován z běžného života, měl velké obavy ze záchvatů, opakovaně byl hospitalizován na ARO oddělení pro SE. Na naše oddělení byl v roce 1996 doporučen k vyšetření v rámci programu Pražské skupiny pro chirurgickou léčbu epilepsie a ke zvážení neurochirurgické léčby. Vedle již v dokumentaci klasifikovaných záchvatových stavů znovu podrobně probíráme anamnézu, zjišťujeme řadu atypií. CT, MRI: jen lehká asymetrie mozkových komor. EEG interiktální graf (graf 8): bi FT, snad více vlevo lehká příměs theta a ojedinělé OV. EEG iktální graf (video-eeg monitorování): Typický konvulzivní záchvat, dříve klasifikovaný jako GTCS, vyprovokovaný do 3 minut sugescí a i.v. podáním indiferentní látky (fyziologického roztoku). Klinicky šlo o asynchronní klonické záškuby všech končetin, deviaci pohledu a hlavy do stran, úhybné pohyby očí, mydriázu se zachovanou fotoreakcí, trvání přes 3 min. EEG bez specifických epileptických korelátů, jen s artefakty myografickými a pohybovými. Psychiatricko-psychologické vyšetření: lucidní, orientován správně, patrná tenze, bez známek deprese, bez známek manifestní úzkosti. Vychováván hyperprotektivním omezujícím způsobem, matka je na něj fixována. Pacient měl od malička zájem o bojové sporty, závodně plaval, cvičil karate. Popisuje problémy s autoritami, nerad poslouchá, významně potlačuje agresi, osobnost s labilním sebehodnocením v narcistickém osobnostním profilu, nízká frustrační tolerance, hyperkompenzace pocitů méněcennosti ve výkonových a agresivních aktivitách, výrazný intrapsychický konflikt mezi submisí a agresí. Dominují záchvatové projevy s křečemi na podkladě disociačních mechanizmů při osobnostní poruše v období adolescence. Pacient byl léčen psychoterapeuticky: 1 psychoterapeutická hodina za 3 týdny po dobu cca 1 roku se zaměřením na nalezení spouštěčů záchvatů, na zlepšení stability sebehodnocení, zacházení s agresí, nalezení jiných zvládacích mechanizmů než disociačních. Celkový výsledek byl velmi dobrý, přispěl zřejmě i nízký věk pacienta. Záchvaty jsme překlasifikovali jako neepileptické. Nemocný byl s výsledky vyšetření seznámen. Léčba byla postupně snižována. Byla zavedena soustavná psychoterapie při současném sledování neurologem. Další průběh byl příznivý, farmakoterapie byla ukončena, nemocný je bez záchvatů, nalezl si partnerku, oženil se, narodila se mu v roce 1998 zdravá dcerka. Vrátil se k normálnímu životu. Nemocný je příkladem nadhodnocení povrchní anamnézy. Neplatí ani řada tradovaných údajů: například i u psychogenních záchvatů se nemocní poraňují, mají na ně amnézii, může se objevit mydriáza aj. Bez spolupráce neurologa, psychiatra a psychologa by prognóza onemocnění byla zřejmě velmi problematická. Roky trvající kombinovaná farmakoterapie byla zbytečná.

11 Graf 8: Psychogenní záchvaty na podkladě disociačním, pod obrazem konvulzivních epileptických záchvatů a stavů; muž, 21 let 9. Disociační porucha s neurologickou polymorbiditou, záchvatovou a nezáchvatovou. Graf 9. Muž, 31 let Nemocný byl přijat na naše oddělení k bližšímu posouzení záchvatových stavů trvajících 2 roky. Rodinná anamnéza je bezvýznamná. V dětství trpěl levostrannými bolestmi hlavy s vegetativními příznaky, dále se rozvinul dvojí typ příznaků (A, B): A. Od 20 let se objevují parestezie a slabosti levostranných končetin, někdy tuhnutí levé tváře a mlhavé vidění. Byl hospitalizován na neurologii v roce 1996 pro levostrannou hemiparézu. Vyšetření likvoru prokázalo 2 oligoklonální proužky, na MRI byla nalezena 2 ložiska zvýšeného signálu P vlevo. Stav byl uzavřen a dále léčen jako roztroušená skleróza, byla zavedena soustavná kortikoterapie a imunosupresivní léčba. Stav progredoval do levostranné triparézy. Od 11/97 nemocný nechodil a objevila se paraplegie. Navíc byla diagnostikována deprese a zavedena léčba Coaxilem. B. Od 11/96 se objevují záchvatové stavy, hodnocené jako senzorická aura (pachuť v ústech), s následnou generalizací do konvulzivního záchvatu GTCS. Při záchvatech se zraňuje, padá, je zmatený. Kombinovaná antikonvulzivní léčba (Timonil R, Neurontin, Diluran) je bez efektu, byla vyzkoušena i jiná antikonvulziva. Při neurologickém vyšetření zjišťujeme řadu atypií. Při přijetí je nemocný na vozíku, DK jsou zcela plegické, trofika paraplegických DK je však plně zachovaná, nejsou přítomny pyramidové iritační jevy, mezi reflexy na HK a DK není nápadný rozdíl, je zachované ovládání sfinkterových a sexuálních funkcí. Nález na MRI není při opakovaném popisu typický pro roztroušenou sklerózu, jde spíše o nespecifické změny. EEG vyšetření je abnormní (graf 9): pozadí je difuzně zpomaleno, základní aktivita okolo 6-7 Hz, dále regionální theta a delta abnormita bi FT, více vlevo. Během pobytu na našem odělení se záchvatovitě objevují bizarní pohyby HK, jakoby atetoidního rázu při zachovaném vědomí a se sníženou reaktivitou, stavy trvají 5-7 minut, amnézie není přítomna. Jiný typ záchvatu byl provokován podáním nespecifické látky i.v., jde o typický záchvat, který může začínat předešlým: náhlý pád, oči jsou většinou zavřeny, někdy otevřeny a stočeny vzhůru, hlava a trup se stáčejí doleva, na HK jsou opět bizarní pohyby, dále se objevují tonické křeče HK, ale i tonická křeč DK (interiktálně plegických!), stav trvá okolo 30 minut. Reaktivita je jen zčásti zachovaná, pyramidové jevy jsou opět negativní, na podání Seduxenu stav nereaguje. EEG specifický korelát nebyl nalezen. Psychiatricko-psychologické vyšetření: astenická osobnost s nezralými infantilními rysy, tendence k pasivitě, závislosti, silná vazba ke zidealizované ženské figuře. Žije s manželkou o 2 roky starší, která je sociálně na vyšší úrovni, pacient je na ní emočně a v průběhu rozvoje onemocnění i prakticky závislý. Dominují projevy disociační a konverzní na pokladě závislého vztahového vzorce s manželkou, ve vztahu k příznakům belle indiference, pacient regredován do závislé infantilní role, tvorba bohatých nevědomě generovaných příznaků má zabránit opuštění manželkou. Stav byl uzavřen jako disociační porucha - s projevy záchvatovými (neepileptické záchvaty) a s dalšími somatickými - konverzními symptomy (paraplegie DK aj.). Další abnormní nálezy (EEG, MRI) hodnotíme jako koincidenci, nikoli přímou souvislost s popsanými obtížemi, onemocnění RS považujeme za nepravděpodobné. Pacient je mimopražský, v dalším postupu doporučujeme především komplexní terapii na pomezí neurologie, psychiatrie a psychologie s cílem opuštění maladaptivních vzorců chování. Z kazuistiky opět vyplývá priorita klinické úvahy před nadhodnocením partikulárních hraničních i abnormních nálezů v pomocných vyšetřovacích metodách.

12 Graf 9: Disociační porucha s neurologickou polymorbiditou, záchvatovou a nezáchvatovou; muž, 31 let Závěr Cílem protizáchvatové léčby je zlepšení kvality života nemocných. Kompenzace záchvatových projevů je stejně důležitá jako dobrá psychická kondice nemocných v dlouhém období mezi záchvaty, kdy by měli nemocní pokud možno normálně žít. V tomto ohledu si epileptické onemocnění zaslouží interdisciplinární přístup: je totiž oblastí, kde se neurologie, psychiatrie i psychologie znovu setkávají nad jedním a týmž pacientem. Takovýto přístup byl přínosný i pro naše pacienty, které jsme v této práci prezentovali. MUDr. Jiří Hovorka Nemocnice Na Františku neurologické oddělení Na Františku Praha 1 Příloha: Orientační sebeposuzující škála globálního ocenění kvality života pacientem Na uvedeném měřítku označte, jak v posledním týdnu hodnotíte kvalitu vašeho života nejlepší nejhorší Literatura Babb TL. Pathological findings in epilepsy. In: Engel J. Jr., ed. Surgical Treatment of the Epilepsies. New York: Raven Press, 1987;

13 Bear DM, Fedio P. Quantitative analysis of interictal behaviour in temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 1977;34: Binnie CD. Monitoring seizures. In: Trimble MR, Reynolds EH, eds. What is Epilepsy? Edinburgh: Churchill Livingstone, 1986; Blanchet P, Frommer GP. Mood change preceding epileptic seizures. J Nerv Ment Dis 1986;174: Blumer D. Postictal depression: significance for the treatment of the neurobehavioral disorder of epilepsy. J Epilepsy 1992;5: Bourgeois BFD, Prensky AL, Palkes HS, Talent BK, Busch SG. Intelligence in epilepsy: a prospective study in children. Ann Neurol 1983;14: Bowden CHL, Karren NU. New concepts in mood stabilization: evidence for the effectivenes of valproate and lamotrigine. Neuropsychopharmacology 1998;19;3: Brent DA, Crumrine PK, VarnaRR, Allan M, Alman C. Phenobarbital treatment and major depressive disorder in children with epilepsy. Pediatrics 1987;80: Češková E. Nová antikonvulzíva-nové léčebné alternativy pro léčbu afektivních psychóz. (Souborný referát) In: 40. Čes Slov psychofarm konf 1998, Lázně Jeseník:1-14. Devinsky O, Bear DM. Varieties of depression in epilepsy. Neuropsychiat Neuropsychol Behav Neurol 1991;4: Dodrill C. Correlates of generalised tonic-clonic seizures with intelectual, neuropsychological, emotional and social function in patients with epilepsy. Epilepsia 1986;27: Faber J, Vladyka V. Epileptogenesis and psychosogenesis, antithesis or synthesis? Acta Univ Carol Med 1987;33: Flor HP. Psychosis and temporal lobe epilepsy: a controlled investigation. Epilepsia 1969;10: Freud S. Studie o hysterii (1895). In: Sebrané spisy. Svazek II. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1993; Frey MA, Ketter TA, Kimbrell TA. Gabapentin and lamotrigine monotherapy in mood disorders. In: APA Anual Meeting, May 17-22, 1997, San Diego,CA; 85. Gabbard GO. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice: The DSM-IV Edition. Washington: Am Psychiatric Press, Gumnit RJ. Psychogenic seizures. In: Wyllie E. The Treatment of Epilepsy. Williams and Wilkins, 1997; Hájek M, Komárek V, Dezortová M, Hlavnička P, Šmejkalová M, Faladová L, Hovorka J. Určování epileptogenního ložiska metodou 1H MR spektroskopie. Čes Slov Neurol Neurochir 1995;58: Henner K. Epilepsie. In: Encyklopedie praktického lékaře. Díl VI. Praha: 1950; Herman E. Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somato-formní poruchy. In: Zvolský a kol.: Speciální psychiatrie. In: Praha: Univerzita Karlova, 1996; Herman E. Standardy diagnostických a léčebných úkonů: Disociační poruchy (v tisku). Hermann BP, Dimken S, Schwartz MS, Karnes WE. Psychopathology in patients with ictal fear: a quantitative investigation. Neurology 1982;32:7-11. Hermann BP, Seidenberg M, Haltiner A, Wyler AR. Mood state in unilateral temporal lobe epilepsy. Biol Psych 1991;30: Hermann BP, Schwartz MS, Karnes WE, Valdat P. Psychopatology in epilepsy: relationship of seizure type to age onset. Epilepsia 1980;21: Hollander E, Liebowitz MR, DeCaria C, Fairbanks J, Fallon B, Klein DF. Treatment of depersonalisation with serotonin reuptake blockers. J Clin Psychopharmacol 1990;1020. Hovorka J. Epilepsie a panické ataky. Čes Slov Neurol Neurochir 1995;58: Hovorka J. Refrakterní epilepsie. Čes Slov Neurol Neurochir 1997;60: Hovorka J. Základní principy protizáchvatové léčby. Čes Slov Neurol Neurochir: Příloha prosinec 1998;1-16. Hovorka J. Život s novými antiepileptiky. Čes-Slov Psychiat 1999;95: Hovorka J, Fremundová P, Janicadisuvá M, Ševčíková J. Epilepsie u starších nemocných. Čes Slov Neurol Neurochir (v tisku). Hovorka J, Langmeier M, Mareš P. Are there morphological changes in presynaptic terminals of kindled rats? Neuropsy Lett 1989;107: Hovorka J, Langmeier M, Janoušková L, Hájek M. Přínos volumo-metrie temporálních laloků pomocí MRI pro klinickou epileptologii. Čes Slov Neurol Neurochir 1995;58: Hovorka J, Langmeier M, Mareš P, Koryntová H. Synaptic vesicle size and shape profile in the kindling model of epileptogenesis. Epilepsy Res 1997;28: Hovorka J, Nežádal T, Buncová M. Epileptogenní zóna a emisní tomografie. Čes Slov Neurol Neurochir 1999;62:3-7. Hovorka J, Živný B, Hadač J, Dolanský J, Sixtová K, Komárek V, Faladová L. Předoperační charakteristika chirurgicky léčených nemocných s refrakterní epilepsií. Čes Slov Neurol Neurochir 1997;60: Hynek. K. Epilepsie. In: Zvolský a kol.: Speciální psychiatrie. Praha: Univerzita Karlova, 1996; Klove H, Matthews CG. Psychometric and adaptive abilities in epilepsy with different aetiology. Epilepsia 1966;7: Komárek V, Faladová L, Balázsová K, Živný B, Hájek M, Hadač J, Mrusič P, Hovorka J, Zárubová J. Invazivní a neinvazivní metody v diferenciální diagnostice nezvládnutelných epilepsií. Čes Slov Neurol Neurochir 1998;61: Landolt H. Serial electroencephalographic investigations during psychotic episodes in epileptic patients and during schizophrenic attacks. In: Lorentz de Haas AM., eds. Lectures on Epilepsy. Amsterdam: Elsvier, 1958; Lee SI. Nonconvulsive status epilepticus. Arch Neurol 1985;42: Lesser RP. Psychogenic seizures. In: Pedley T, Meldrum BS, eds. Recent advances in epilepsy. Vol. 2. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1981; McGuire A, Duncan JS, Trimble MR. Effects of vigabatrin on cognitive function and mood when used as add-on therapy in patients with intractable epilepsy. Epilepsia 1992;33: Mendez M F, Cummings JL, Benson F. Depression in epilepsy: significance and phenomenology. Arch Neurol 1996;43: Nemiah JC. Dissociative disorders. In: Comprehenshive textbook of psychiatry. Vol 2, 6th ed. Kaplan HI, BJ Sadock, eds. Williams and Wilkins, 1995; Preiss J, Kolínová M, Zvárová J. Epilepsie a paměť. Korelace Wechslerovy paměťové škály s 13 klinickými proměnnými. Čes Slov Psychol 1993;37: Preiss J, Kolínová M, Zvárová J. Změny intelektové výkonnosti v čase u epilepsie. Čes Slov Psychiat 1996;92: Preiss J, Zvárová J, Kolínová, M. Epilepsie a inteligence I. Intelektová úrověň v souboru 215 ambulantních pacientů. Čes Slov Psychiat 1992; 88: Preiss J, Zvárová J, Kolínová M. Epilepsie a inteligence II. Korelace ke třinácti proměnným. Čes Slov Psychiat 1993;89:

14 Rosen JJ. Dilantin demetia. Trans Am Neurol Assoc 1966:93:273. Savard G, Andermann F, Olivier A, Remillard GM. Postictal psychosis after partial complex seizures: multiple case study. Epilepsia 1991;32: Saxe GA, van der Kolk BA, Berkowitz R, Chinman G, Hall K, Lieberg G, Schwartz J. Dissociative disorders in psychiatric inpatients. Am J Psychiat 1993;150:150. Stagno SJ. Psychiatric aspects of epilepsy. In: Wyllie E. The treatment epilepsy. Williams and Wilkins, 1997; Steinberg M, Rounsaville B, Cletchetti D. Detection of dissociative disorder in psychiatric patients by screening instrument and a structured diagnostic interview. Am J Psychiat 1991;148:1050. Sutula T, Cascino G, Cavazos J, Parada I, Ramorez I. Mossy fiber synaptic reorgnization in the epileptic human temporal lobe. Ann Neurol 1989;26: Švestka J. Nová psychofarmaka: Antiepileptika III. generace a jejich použití v psychiatrii. Psychiatrie 1998; 2(4): Tellenbach H. Epilepsie als Anfallsleiden und als Psychose. Über alternative Psychosen paranoider praegung bei forcierter Norma-lisierung (Landolt) des Elektroencephalogramms Epileptischer. Nervenarzt 1965;36: Thompson PJ, Trimble MR. Anticonvulsant drug and cognitive functions. Epilepsia 1982;23: Vondráček V. Konání a jeho poruchy. Praha: Universita Karlova, 1986; Winston A, Laikin M. Short-term psychotherapy of personality disorders. Am J Psychiat 1994;151: Wolf P, Trimble MR. Biological antagonism and epileptic psychosis. Br J Psychiat 1985;146: