Masarykův onkologický ústav v Brně. Karcinom žaludku a souvislost s výskytem rizikových faktorů a infekcí Helicobacter pylori.

Transkript

1 Masarykův onkologický ústav v Brně Karcinom žaludku a souvislost s výskytem rizikových faktorů a infekcí Helicobacter pylori Dizertační práce Vědní obor: hygiena, preventivní lékařství, epidemiologie Brno 2007 Milana Šachlová - 1 -

2 Dizertace byla vypracovaná v rámci vědecké aspirantury. Uchazeč: MUDr.Milana Šachlová, CSc. Masarykův onkologický ústav v Brně Školitel: prof. MUDr.Drahoslava Hrubá, CSc. Ústav preventivního lékařství LF MU v Brně Rok obhajoby práce: 2008 Práce byla součástí Vědeckého výzkumného záměru MOÚ. Výzkum byl proveden se souhlasem Etické komise Masarykova onkologického ústavu v Brně

3 Poděkování Děkuji všem, kteří mi byli při jejím vypracování nápomocni. Především děkuji své školitelce paní profesorce MUDr.Drahoslavě Hrubé, CSc. za inspiraci, trpělivost a podanou ruku. Děkuji touto cestou vedení Masarykovu onkologickému ústavu v Brně. Děkuji MUDr.M.Kapičkové za pomoc s hodnocením protilátek Helicobactera pylori. Děkuji docentu RNDr. Ladislavu Duškovi za pomoc se statistickým zpracováním. Děkuji své rodině, že to se mnou všechno vydržela. Milana Šachlová - 3 -

4 Obsah 1. Teoretická část 1.1. Výskyt karcinomu žaludku 1.2. Klasifikace Hloubka invaze Makroskopické hledisko Mikroskopické hledisko Podle vyzrálosti struktur Podle mikroskopické stavby Staging 1.3. Histologické typy karcinomu žaludku 1.4. Přežívání a prognóza 1.5. Geografické vlivy, vliv pohlaví, věku a rasy 1.6.Výživové faktory Energie a související faktory Energetický příjem Pohybová aktivita 1.7. Základní nutriční složky Tuky Sacharidy Mikronutrienty a vitamíny Vitamín A Vitamín E Vitamín C Kyselina listová Selen Bioaktivní látky 1.8. Potraviny a nápoje Zelenina a ovoce Cereálie Alkohol - 4 -

5 Káva Čaj 1.9. Chemické kontaminanty Aditiva Kuchyňská sůl Zpracování, uchovávání a příprava potravin Kouření Genetické vlivy Helicobacter pylori (HP) HP a chronická gastritida HP a karcinom žaludku HP a karcinom jícnu HP a Malt lymfom Diagnostika HP Neinvazivní testy Protilátky Neinvazivní dechový test Detekce antigenu ze stolice Další testy Invazivní testy Rychlý ureázový test Histologická diagnostika Kultivace Léčba infekce HP Ověření efektu léčby Selhání eradikační léčby Působení HP na sliznici žaludku 1.14.Molekulární podstata karcinogeneze - 5 -

6 2.Praktická část 2.1. Cíle a pracovní hypotéza 2.2. Charakteristika souboru 2.3. Metodika a materiál 2.4. Výsledky 2.5. Diskuse 2.6. Význam prevence 2.7. Souhrn 2.8. Přílohy Grafy Dotazník Vysvětlivky 2.9. Seznam použité literatury - 6 -

7 I. Teoretická část 1.1. Výskyt karcinomu žaludku V celosvětovém měřítku je karcinom žaludku jednou z nejčastějších malignit. Ročně je zaznamenáno nových případů. Hlášených onemocnění mužů bylo v roce 2002 nejvíce v Japonsku 118:100 tisíc, v jižní Koree (66,9), v Lidově demokratické republice Korea (63,5), v Bělorusku (52,5), dále následuje Ruská federace, Portugalsko, Estonsko, Chile, Ukrajina. Česká republika se řadí na 36.místo s počtem 22,2: (mužů). V počtu hlášených onemocnění žen se řadí v roce 2002 ČR na 30.místo s počtem 15,4:100 tisíc, nejvyšší incidence je podobně jako u mužů v Japonsku (55,4) a v Jižní Korei (32,9). V průběhu let dochází u nás k trvalému poklesu výskytu karcinomu žaludku - v období se výskyt snížil o 50%.(38) Časový vývoj v ČR. Počet případů s karcinomem žaludku na osob (35). rok incidence 30,3 21,22 16,59 mortalita 17,07 19,27 13,15 Ve 30.letech minulého století byla rakovina žaludku častou příčinou smrti v USA i Evropě. Během následujících 70 let mortalita dramaticky klesla ve vyspělých zemích, aniž by byla organizovaná nějaká specifická preventivní opatření. Posledních 30 let pozorujeme opět nárůst ve vyspělých zemích a to karcinomu kardie. Karcinom kardie představuje nyní téměř polovinu nádorů žaludku mezi muži USA a Velké Británie. Stejný trend má karcinom jícnu, kde se uplatňuje gastroezofageální reflux, Barretův jícen, obezita a další faktory. (57) Proto analýza trendů a rizikových faktorů tohoto zhoubného nádoru je aktuální potřebou. Muži jsou postiženi rakovinou žaludku častěji, avšak postihne-li rakovina mladší jedince (pod 50 roků), poměr pohlaví se vyrovnává. Onemocnění se manifestuje většinou ve věku nad 60 let (38) - 7 -

8 1.2. Klasifikace Nádor zpravidla vychází z bazálních hlenotvorných buněk v kryptách, většinou ve spojení s chronickou gastritidou s intestinální metaplazií. Nejběžnější je adenokarcinom vycházející ze žlázového epitelu. Při klasifikaci žaludečního karcinomu se užívá několik hledisek (38): Hloubka invaze Podle hloubky invaze, zjistitelné nejlépe mikroskopickým vyšetřením chirurgického resekátu. Hloubka invaze rozhoduje významným způsobem i o prognóze. Časný karcinom, který postihuje sliznici a submukózu, neproniká do muskularis propria. Plošný rozsah ani přítomnost metastáz není rozhodující. Pětileté přežití je u tohoto typu karcinomu až v 95% případů. Pokročilý karcinom je takový nádor, který proniká do muscularis propria a hlouběji. Jeho prognóza je podstatně horší. Makroskopická hlediska Podle lokalizace postihuje tumor Pylorus a antrum v 55% Tělo žaludku 20% Fornix 14% Kardii 11% Hodnocení a rozdělení podle makroskopického vzhledu není přesné a málo vypovídá o biologických vlastnostech nádoru a tím i prognóze. Toto dělení se používá hlavně k popisu endoskopických nálezů. Používá se klasifikace podle Borrmanna, modifikované pro potřeby endoskopické diagnostiky nádorů Mařatkou

9 Mikroskopická hlediska Podle vyzrálosti struktur Nádory diferencované (mají více či méně diferencované žlázové struktury, jsou častější a mají lepší prognózu) Tubulární Papilární Nádory nediferencované (nemají zachovalé žlázové struktury) Anaplastické Z prstenčitých buněk (signet-ring cell) Podle mikroskopické stavby Klasifikace dle Lauréna Intestinální typ Difuzní typ Nezařaditelný typ WHO klasifikace rozlišuje nádory Tubulární Papilární Mucinózní Z prstenčitých buněk Staging Při stagingu tumoru se používá TNM klasifikace, která vychází z hloubky invaze (T), postižení lymfatických uzliny (N), popř. přítomnosti vzdálených metastáz (M)

10 1.3. Histologické typy karcinomu žaludku Je nepochybné, že zhoubný nádor žaludku nemá jen jedinou příčinu. Z řady ukazatelů je dokonce pravděpodobné, že není jednotným onemocněním. Pro tuto úvahu svědčí např. existence dvou odlišných histologických typů. (38) U intestinálního typu je východiskem intestinálně metaplastický žaludeční epitel. Prekarcinózou je jednak atrofická gastritida a intestinální metaplazie, ale také adenomy a dysplazie. (72) Tento typ postihuje osoby starší, častěji muže. Při jeho vzniku mají zřejmě vliv faktory zevního prostředí, především infekce Helicobacterem pylori (HP) a dietní vlivy. Pokles ve výskytu karcinomu se týká právě tohoto typu. Intestinální typ je častější ve východní Asii, Východní Evropě, Centrální a Jižní Americe. Difuzní typ nevychází z metaplazie, postihuje mladší osoby bez rozdílu pohlaví. Nezřídka vzniká bez výraznější gastritidy. Ve světě se vyskytuje zhruba rovnoměrně, nemění se s migrací obyvatelstva. Nositelé krevní skupiny A mají asi o 20% vyšší pravděpodobnost onemocnět nádorem žaludku tohoto typu než nositelé jiných krevních skupin. Nověji se ukazuje, že infekce HP je rizikovým faktorem pro vznik karcinomu žaludku difuzního typu i u mladších osob (pod 45 let). Prognóza je u tohoto typu horší než u typu intestinálního. Existují též typy přechodné či nezařaditelné. Incidence difuzního typu spíše narůstá.(40, 29) Důležitým mikroskopickým hlediskem je i celulizace stromatu nádoru. Zřetelná mononukleární buněčná infiltrace, ukazující na imunologickou reakci, svědčí o lepší prognóze. I.4. Přežívání a prognóza Mortalita pro žludeční karcinom poslední desetiletí celosvětově klesá. Nádory lokalizované na kardii mají horší prognózu a nižší pětileté přežití a vysokou operační mortalitu.(23) V Japonsku díky časné detekci nádoru dochází k poklesu mortality a 5 leté přežití je v 95%. Na druhou stranu v USA jsou časná stadia objevena u méně než 20%

11 pacientů a tomu odpovídá i horší pětileté přežití. Některé studie dokumentují lepší prognózu Asiatů než ostatních ras.(81) V ČR není prognóza karcinomu příliš příznivá. V průměru je 5leté přežití u méně než 20% nemocných. Nemocní s pokročilou rakovinou, kteří z nějakých důvodů neabsolvovali chirurgickou léčbu nebo chemoterapii, mají šanci přežití sotva delší než 6měsíců, s karcinomatózou peritonea jen několik týdnů. (38) O prognóze rozhoduje řada faktorů. Zásadní je hloubka invaze. Nádory lokalizované v pyloru a antru mají většinou lepší prognózu než nádory v orálních partiích. Hranice nádoru v chirurgickém resekátu určuje pravděpodobnost lokální recidivy. Nádorové postižení uzlin zřetelně zhoršuje prognózu. Nádory intestinálního typu, dobře diferencované, mají obecně lepší prognózu než nádory difuzního typu, nediferencované. Přítomnost zánětlivé reakce v histologickém preparátu je známkou příznivou. Tumory s vysokým podílem aneuploidních buněk zjištěných průtokovou cytometrií mají prognózu špatnou. (38) 1.5. Geografické vlivy, vliv pohlaví, věku a rasy Velké geografické rozdíly ve výskytu a v úmrtnosti v různých částech světa a dokonce i v různých krajích jedné země svědčí pro účast faktorů zevního prostředí. Téměř 2/3 karcinomů žaludku jsou hlášeny z rozvojových zemí. Vysokou incidenci má i Japonsko, Korea. Vysoká incidence spíše distálního karcinomu žaludku je ve Východní Evropě a Východní Asii, centrální a jižní Americe. Na rozdíl od narůstající incidence proximálních tumorů na Západě, v Japonsku jsou dominující distální tumory. Ale i v Japonsku se počty proximálních tumorů zvyšují mezi muži. K poklesu výskytu rakoviny žaludku dochází především v průmyslových zemích. Toto snížení výskytu se přičítá především změnám ve stravování a ve zlepšených sociálních a hygienických podmínkách. Epidemiologický výzkum ukazuje na pozoruhodnou skutečnost ve vztahu k rizikovým faktorům. Poučné jsou údaje o japonských vystěhovalcích na Havaji a na západním pobřeží USA. Jejich první generace zaznamenala nižší výskyt rakoviny žaludku, než jaký byl u jejich rodičů (ten odpovídal

12 výši výskytu v Japonsku). Ve druhé generaci tento trend zřetelně pokračoval a ve třetí generaci již nebyl rozdíl mezi japonskými imigranty a Američany. Karcinom distální části žaludku má poměr mužů a žen 2:1. Incidence je častější mezi černochy a v nižší sociálně ekonomické vrstvě. Vrchol incidence je mezi rokem. Karcinom proximální části resp. kardie se uvádí asi 5x častěji u mužů než u žen, 2x častěji u bělochů než u černochů. Zdá se, že je rozdíl v biologickém chování karcinomu proximální a distální části žaludku. (20) 1.6.Výživové faktory Výživovým faktorům je přisuzován podíl ve 35% na celkové úmrtnosti způsobené nádorovými onemocněními. Výživové faktory nelze pokládat za jednotlivou příčinu. Naopak se jedná o složitý komplex poměrně velmi různorodých faktorů. Výživové faktory mají obecně několik podstatných specifických rysů, kterými se výrazně odlišují od většiny faktorů ostatních, včetně tabáku. Hlavní specifika jsou: Univerzálnost expozice- týká se bez vyjímky všech. Mimořádná míra expozice- potravu přijímáme denně. Variabilita a ovlivnitelnost- výživové zvyklosti různých populačních skupin i jednotlivců se velmi liší a jsou obecně vysoce modifikovatelné. Množství působících faktorů- strava obsahuje tisíce nejrůznějších látek, z nichž mnohé zatím nebyly identifikovány, ani prozkoumány jejich účinky Současné působení rizikových a ochranných faktorů- určité komponenty stravy mohou působit rizikově, jiné protektivně a navíc nedostatek protektivního faktoru lze označit za faktor rizikový. V každém případě je konečný efekt dán vzájemným poměrem rizikových a protektivních faktorů a složitými interakcemi. Biologické vlastnosti potravin mohou být významně ovlivněny skladováním a kulinářskou úpravou

13 Jak jsou všechny vztahy složité a propojené ukazuje např. zjištění, že chronická gastritida omezuje vylučování vitaminu C do žaludeční sliznice. Kromě obsahu nejrůznějších látek ve stravě je důležitá energetická bilance (tedy včetně obezity a pohybové aktivity). Stále dosud nejvýznamnější kritické shrnutí poznatků o výživě a nádorovém onemocnění představuje obsáhlá zpráva Strava, výživa a prevence zhoubných nádorů, Globální perspektiva, vydaná v roce l977 panelem expertů pod hlavičkou World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research.(90) U nádorů žaludku je odhadnuta míra preventability dietárními prostředky od 66-75%. Energie a související faktory Energetický příjem Obecně je pozorováno zvýšení rizika nádorového onemocnění při vysokém energetickém příjmu. Možným mechanismem přímého vlivu je, že nadbytek přívodu energie do buňky může zvýšit pohotovost k replikaci a tím i nádorové riziko. V tělesném tuku se může hromadit více karcinogenů. Obezita je jedním z hlavních rizik pro vznik adenokarcinomu kardie. Obezita se podílí na vzniku gastroezofageálního refluxu za vzniku metaplazie. Švédská studie prokázala, že populace s nadváhou má 2,3x zvýšené riziko vzniku nádoru kardie oproti štíhlé populaci.(46, 13) Pohybová aktivita Předpokládá se obecný antineoplastický efekt. Mechanismy účinku jsou komplexní. Jsou dány ovlivněním obezity, především však širokým ovlivněním charakteru celkového metabolismu. Ten se nejvíc projevuje a nejvýrazněji je prokázán u

14 kolorektálního karcinomu. Zatím poněkud méně konzistentní nálezy svědčí i pro efekt vůči dalším nádorům. (13) 1.7. Základní nutriční složky Tuky Tuky bývají často uváděny mezi významnými etiologickými faktory zhoubného bujení. Konzumace tuků je úzce spjatá s mnoha jinými faktory životního stylu; zejména živočišné tuky nebývají konzumovány samostatně, ale spíše jako součást potravin s rizikovým potenciálem (maso). (43) Sacharidy Jednostranná strava bohatá na škrob, jak je konzumována v chudých částech světa, může zvyšovat riziko rakoviny žaludku, ale toto riziko může být spíše nepřímé a je spojováno s nedostatkem protektivních živin v této stravě než se samotným škrobem. Mikronutrienty a vitamíny Běžně konzumovaná strava obsahuje kromě základních makronutrientů rovněž velké množství mikronutrientů jako jsou vitamíny, minerální látky a další. Z hlediska nádorové etiologie mají tyto látky význam zpravidla ve smyslu ochranného efektu. Vliv na snížení rizika byl dokumentován u řady vitamínů zejména s antioxidačním potenciálem. Vysoká hladina karotenů a vitamínu C byla signifikantně spojená se snížením rizika ve studii ze Šanghaje.(94) Další studie z Číny ukázaly na redukci nádoru žaludku při suplementaci selenu, karotenů a tokoferolu. (9) Avšak jiná studie z Finska neprokázala signifikantní účinek suplementace na prevalenci karcinomu u starých mužů s atrofickou gastritidou. Jiná prospektivní studie z USA (Cancer Prevention Study II) také nepotvrdila signifikantně významnou redukci mortality u nádorů žaludku při

15 suplementaci vitamíny.(37) Dietní suplementace patrně hraje roli jen u populace s nízkým příjmem mikronutrientů. Vitamíny v purifikované formě se jeví jako neúčinné. Konzumace vitamínových preparátů v prevenci nádorů se považuje dokonce za škodlivou. Užívání tablet může být nebezpečné také tím, že vede k falešnému pocitu uspokojení. Vitamíny s prokázaným příznivým efektem je třeba doporučovat, ale formou konzumace zejména ovoce a zeleniny Vitamín A Vitamín A je společně se svými prekurzory považován za účinný antikarcinogen. Jeho působení spočívá ve schopnosti neutralizovat volné kyslíkové radikály schopné poškodit DNA. (7, 52) Vitamín E Vitamín E je antioxidant, který patrně zasahuje do procesu karcinogeneze tím, že přímo potlačuje bujení karcinogenních buněk. Svými antioxidačními účinky ochraňuje polynenasycené mastné kyseliny v buněčných membránách. Molekuly vitaminu E odstraňují aktivní formy kyslíku za oxidativní přeměny na biologicky neaktivní tokoferol chinony, které kyselina askorbová redukuje zpět na antioxidačně účinnou formu. Vitamín E spolu s vitamínem C blokuje nitridační reakce v zažívacím traktu a tak chrání organismus před endogenním vznikem nitrosaminů, potenciálních karcinogenů. Tento efekt byl potvrzen na zvířecích modelech. Vitamín E blokuje přeměnu různých karcinogenních látek na epoxidy, které vyvolávají zhoubné bujení. Byl hodnocen antioxidační účinek jednotlivých tokoferolů. Jako nejúčinnější se ukázal alfa tokoferol, který vykazoval 74% účinnost v porovnání s přírodním vitamínem E. Beta tokoferol prokázal poloviční a gama tokoferol desetinásobně nižší aktivitu

16 Vitamín C Vitamin C zabraňuje vazbě karcinogenu benzo/a/pyrenu na DNA buněčného jádra, což je považováno za iniciaci karcinogenního působení. Snižuje tvorbu toxických nitrosaminů. (9) Kyselina listová Deficit kyseliny listové vyvolává zvýšenou fragilitu určitých částí chromozomů. Selen Selen ochraňuje bunečné membrány před oxidačním poškozením aktivními formami kyslíku. Brání peroxidaci nenasycených mastných kyselin. Deficit narušuje imunitní reakce, naopak nadbytek selenu zvyšuje činnost NK buněk (přirození zabíječinatural killer cells). (88, 94) Bioaktivní látky Glukosinoláty jsou látky přítomné v rostlinách čeledi Brassicaceae (např. v růžičkové kapustě, zelí, brokolici). Byla u nich prokázaná schopnost inaktivovat karcinogeny přicházející do organizmu s potravou. Tyto látky jsou stabilní pouze v nepoškozených rostlinných pletivech. V poškozených buňkách jsou rychle hydrolyzovány zde přítomným enzymem myrozinázou. Tak vznikají 3 základní druhy organických sloučenin. Hlavním produktem jsou isothiokyanáty, minoritními produkty pak nitrily a organické thiokyanáty. V řadě studií bylo popsáno určité snížení rizika výskytu zhoubných nádorů v důsledku zvýšené konzumace brukvovitých zelenin, které souvisí s výraznými antimutagenními a antikarcinogenními účinky izokyanátů, zejména sirných a aromatických. Popsané účinky mohou být dány schopností glukosinolátů indukovat mikrozomální oxidázy v játrech, tenkém střevě a v jiných tkáních, čímž urychlují likvidaci xenobiotik. Produkt rozkladu indolových glukosinolátů 3 indolyl

17 methanol reaguje s kyselinou L-askorbovou na askorbigen. Ten sice vykazuje jen 20% aktivitu vitamínu C, ale má prokázané antimutagenní a antikarcinogenní účinky. (88) 1.8. Potraviny a nápoje Zelenina a ovoce Jsou přesvědčivé důkazy o tom, že zelenina a ovoce snižují riziko mnoha typů nádorů a zřejmě onkologických onemocnění obecně. Za zprostředkovatele účinku zeleniny a ovoce lze považovat kombinaci jednak známých nutričních komponent jako vlákniny, vitamínů a minerálních látek, jednak velkého množství dosud málo prozkoumaných bioaktivních látek. Právě tento dosud těžko postižitelný komplex mnoha pozitivních faktorů působících souběžně a ve vzájemném ovlivňování je pro zeleninu a ovoce v přirozené formě jedinečný a nenahraditelný izolovanými preparáty. Obecně platí, že by měla být zajištěna celoroční konzumace rozmanitých druhů zeleniny a ovoce, poskytující minimálně 7% celkového příjmu energie. Zelenina a ovoce mohou snižovat riziko rakoviny žaludku díky vysokému obsahu vitamínu C a karotenoidů. Důkazy z více než 20 výzkumů ukazují, že vysoký příjem karotenoidů může mít vliv na snížení rizika rakoviny žaludku. Cibulové zeleniny obsahují skupinu chemikálií, sloučenin, o kterých se při výzkumech na laboratorních zvířatech rovněž prokázalo, že snižují riziko žaludečních nádorů. Tyto sloučeniny zpomalují vytváření nitrosaminů a mají antibakteriální vlastnosti, které mohou zpomalit růst Helicobactera pylori v žaludku. (6) Cereálie Epidemiologická data o efektu cereálií jsou zatím z větší části nekonzistentní. Předpokládanou příčinou je skutečnost, že většina dosavadních studií nebrala v úvahu faktor míry zpracování cereálií. Vláknina, vitamíny, minerální látky a ostatní bioaktivní látky jsou totiž v cereáliích koncentrovány především ve slupce a jejich obsah tedy velmi závisí na stupni vymletí a dalších formách zpracování. Dosavadní důkazy svědčí

18 zatím pouze o pravděpodobném efektu celozrnných cereálií na snížení rizika rakoviny žaludku, související data (včetně efektu na riziko ostatních nemocí) a teoretické předpoklady mechanismů účinků opravňují k doporučení málo zpracováných cereálií jako základního pilíře stravy. Měla by tvořit 45-60% celkového energetického příjmu, denní konzumace by měla představovat 5-10 porcí, tedy g. (90, 9) Alkohol Alkoholické nápoje byly klasifikovány jako karcinogeny první třídy- tj karcinogenní pro člověka. Předpokládaný mechanismus účinku může být různorodý, zahrnující jak přímý efekt na specifické cílové tkáně či orgány, tak i nepřímý efekt systémový. Přímý efekt, který se zřejmě uplatňuje zejména u nádorů epitelového původu v zažívacím traktu, zahrnuje změnu permeability a metabolismu karcinogenů, dále i na obecnější úrovni tvorbu DNA- adduktů, volných radikálů, inhibici reparačních enzymů a další mechanismy. Nepřímý efekt zahrnuje změnu jaterních funkcí, změnu hladin estrogenů a případně některé nutriční deficience. (90, 42) Káva Ohledně kávy bylo provedeno značné množství studií, ale většina neukázala významný vztah k nádorovému riziku.(90) Možné riziko by se týkalo poměrně vysoké konzumace, přesahující 5 šálků denně, výsledky různých studií však nebyly jednotné. (16) Čaj V případě čaje jsou naopak očekávány spíše příznivé účinky. Polyphenoly obsažené v zeleném čaji mají ve studiích na zvířatech protinádorový a protizánětlivý efekt. Avšak řada studií prospektivních tento příznivý efekt u lidí nepotvrdila. (71, 82)

19 1.9. Chemické kontamitanty Do potravin se v průběhu potravního řetězce mohou dostávat nejrůznější znečišťující látky. Patří mezi ně rezidua pesticidů, herbicidů, průniky chemikálií z obalů, rezidua průmyslových chemikálií, těžké kovy. Přestože tyto látky poutají pozornost nejrůznějších ekologických aktivistů a zejména laická veřejnost jim přisuzuje značnou roli při vzniku nádorů, dosavadní vědecké důkazy hovoří o zcela okrajovém významu. Neprokázalo se, že by jakákoliv kontaminační látka modifikovala riziko jakéhokoliv nádoru a nejsou dokonce ani žádné známky o pravděpodobném kauzálním vztahu. Současně je však třeba zdůraznit, že toto konstatování se týká pouze obvyklých kontaminačních koncentrací, tedy stavu normálního používání a kontroly těchto látek v souvislosti s obecně platnými předpisy a pravidly ve vyspělých zemích. Vysoká kontaminace, způsobená nesprávným použitím, zneužitím či průmyslovou havárií je zcela jinou situací a nepochybně může představovat zvýšení rizika. Aditiva Aditiva jsou chemické látky, které jsou na rozdíl od kontaminant přidávány do potravin úmyslně za účelem vylepšení vlastností či konzervace. Do této skupiny patří barviva, aromata, ochucovadla, rozpouštědla, umělá sladidla, náhražky tuku a dále řada konzervačních látek, jako antioxidanty, dusičnany, dusitany a další. Situace je podobná jako u chemických kontaminant, neboť nejsou žádné důkazy o tom, že by řádně regulované využívání těchto látek jakkoliv modifikovalo riziko nádorových onemocnění a nejsou ani známky nějakého pravděpodobného kauzálního vztahu.(90) Kuchyňská sůl Strava bohatá na sůl a slané potraviny zvyšuje riziko rakoviny žaludku. V zemích, ve kterých je příjem slaných potravin vysoký, je vysoký i výskyt rakoviny žaludku, což prokázal mimo jiné mezinárodní výzkum prováděný ve 24 zemích (Intersalt study). (39) Lidé v Číně, Koreji, Japonsku a některých částech Jižní Ameriky

20 a Portugalsku jedí hodně nasolených potravin, zvláště nasolených ryb a zeleniny a proto se dá o jejich stravě říci, že má vysoký obsah soli. Několik studií typu případ/ kontrola ukazují, že vysoká obliba soli a konzervování v soli je spojena s rizikem nádoru žaludku, ale výsledek prospektivních studií je nejednoznačný. (82, 50) Stejně tak, ne-li dokonce více soli, může být i v mnoha vyráběných potravinách. Okolo 70-80% soli v naší stravě pochází z technologicky zpracovaných potravin. Zbytek si přidáváme do pokrmů v kuchyni nebo přímo u stolu. Obvykle každý den konzumujeme mnohem více soli, než potřebujeme. Experimenty na zvířatech tyto závěry potvrzují: u krys krmených žrádlem s vysokým obsahem soli se vyvinuly nádory žaludku. Přestože sůl sama o sobě není karcinogenní, při nadměrném požití se objevuje poškození stěny. To usnadňuje karcinogenům vstup do buněk a pravděpodobnost, že změny v genetickém materiálu buněk budou opraveny, je menší. Nákaza Helicobacterem pylori rovněž souvisí se vznikem nádoru žaludku. Byly vysloveny domněnky, že Helicobacter pylori není jedinou příčinou, ale ve spojení s přesolenou stravou se může podílet na zvýšení rizika pro nádory žaludku. Zánět sliznice vyvolaný kuchyňskou solí zvyšuje možnost persistence infekce HP. Zpracování, uchovávání a příprava potravy Zmrazování Jako jedna z možných příčin poklesu výskytu nádoru žaludku se uvádí i změna způsobu skladování potravin, zejména chlazení a mražení, které omezilo rozvoj bakteriální a mykotické kontaminace potravy a působení toxinů tohoto původu (např. aflatoxiny, N-nitrózové sloučeniny). (91) Dalším pravděpodobným mechanismem souvisejícím s chlazením a mražením potravin je redukování potřeby soli jako konzervační látky a zvýšení celoroční dostupnosti zeleniny a ovoce

21 Tepelná úprava Příprava potravy užitím velmi vysokých teplot, obzvláště v plameni, způsobuje tvorbu karcinogenních látek, jako například polycyklických aromatických uhlovodíků a heterocyklických aminů. Dle provedených studií je nutno považovat za možné, že strava bohatá na maso upravované při vysokých teplotách, zvláště grilováním, zvyšuje riziko žaludečního karcinomu. Nitrozové sloučeniny indukují vznik karcinomu u 40-ti druhů experimentálních zvířat, nitrity a nitráty chápeme jako prekurzory těchto karcinogenů. (38) Ztráta acidity žaludečního obsahu při rozvoji gastritidy, následná bakteriální kolonizace a přeměna nitrátů na nitrity bakteriální redukcí a následný vznik karcinogenních nitrózových sloučenin představuje jednu z možných cest karcinogeneze. Také mnoho polycyklických aromatických uhlovoíků má u člověka prokazatelné karcinogenní úřinky, zejména po jejich metabolické aktivaci. Kouření Kouření je hlavní jednotlivou preventabilní příčinou zhoubného bujení. Podle odborných hodnocení přispívá asi 30% k úmrtnosti na rakovinu a má klíčovou úlohu ve stoupající incidenci zhoubných nádorů. Aktivní kuřák vdechující tzv. hlavní proud tabákového kouře je exponován většině prokázaných humánních karcinogenů jako jsou: 4-aminobifenyl, arzen, benzen, benzidin, benzo/a/pyren, beryllium, kadmium, chrom, 2-naftyl-amin, nikl, specifické nitrosaminy, polonium 210, polycyklické aromatické uhlovodíky, vinylchlorid. (31) Tyto chemické látky jsou emitovány také do vedlejšího proudu cigaretového kouře, který vzniká doutnáním zapáleného konce cigarety a je obohacován zbytky vydechovanými kuřákem. Koncentrace karcinogenů ve vedlejším proudu bývá až několikanásobně vyšší než v proudu hlavním, neboť směs vzniká nedokonalým spalováním při nízké teplotě

22 U mnoha z citovaných látek dochází při jejich metabolické transformaci ke zvýšení mutagenních a karcinogenních účinků. Mnoho škodlivých následků kouření je vyvoláno oxidativním poškozením cílových tkání a orgánů jednak působením oxidantů přítomných v cigaretovém kouři, ale také aktivací fagocytů, které produkují kyslíkové radikály. Oxidanty z cigaretového kouře vytvářejí četné kovalentní vazby s DNA. (51, 53) Jsou již i důkazy o vyšší vnímavosti mladých osob ke karcinogenním následkům kouření: kouření během dospívání může vyvolávat změny, které vedou ke vzniku vyššího počtu perzistujících adduktů DNA. Tyto důkazy vysvětlují výsledky epidemiologických studií, které dokumentují vyšší relativní riziko zhoubných nádorů u osob, které začaly kouřit před dosažením plné biologické zralosti. Metabolickou transformaci ovlivňují genetické rozdíly ve schopnosti aktivace enzymů, které katalyzují první a druhou fázi metabolismu xenobiotik. V souvislosti s karcinomem žaludku hraje kouření roli při rozvoji antrální gastritidy a intestinální metaplazie. Prospektivní studie prokázaly souvislost mezi množstvím cigaret a rakovinou žaludku. Efekt kouření byl zvláště výrazný pro nádory distální části žaludku. (45,28) Genetické vlivy U karcinomu žaludku nebyla zjištěna jediná dominující alterace v genetické výbavě. Předpokládá se souhrn mnohočetných abnormalit. Jsou zjištěny aktivace onkogenů (ras) a ztráty alel nádory potlačujících genů, především p53 (chromozom 17p), APC (chromozom 5q) a DCC gen (chromozom 18q). (80) Genetické vlivy jsou významné patrně u difuzního karcinomu. Příbuzní I. stupně nemocného s rakovinou žaludku mají přibližně 2-3x větší riziko onemocnění. Jsou známy rodiny, kde se karcinom žaludku vyskytuje v několika generacích. Studie postižených dvojčat referují o vysoké konkordanci. Rakovina žaludku se vyskytuje často jako součást Lynchova syndromu II. (38) Genetické riziko nádoru žaludku je také spojováno s Li-Fraumeni syndromem. (47)

23 1.13. Helicobacter pylori (HP) Objev HP výrazně změnil dosavadní pohled na patogenezi vředové choroby, gastritidy a do značné míry i karcinomu a lymfomu žaludku. Na základě řady studií vyhlásila International Agency for Research on Cancer v roce 1994 Helicobacter pylori za karcinogen 1. třídy. Helicobacter pylori je nesporulující gramnegativní tyčinka opatřená na konci třemi až čtyřmi pohyblivými bičíky (vzácně jsou mikroorganismy bez bičíků), vyžadující pro svůj růst mikroaerofilní prostředí. Při histologickém vyšetření má ostře ohraničené konce, při kultivaci na pevném médiu má tyčinkový vzhled (spirální tvar často chybí), při prodloužené a/nebo opakované kultivaci převažují typické kokoidní formy. Bičíky jsou nezbytné pro pohyblivost mikroba. Nesmírně důležité jsou biochemické vlastnosti bakterie, především produkce ureázy, katalázy, oxidázy, alkoholdehydrogenázy a peroxidismutázy. Infekce HP patří celosvětově mezi nejčastější vůbec. Ohaduje se, že je infikována více než polovina lidstva. Ve vyspělých zemích je prevalence infekce HP 15-40%, v rozvojových zemích 70-99%. V nižších socio- ekonomických vrstvách je prevalence vyšší. Ve vyspělých zemích je možno vysledovat tzv. kohortový fenomén- u mladších generací je výskyt infekce nižší (přelomem je konec 2.světové války). V České republice je prevalence infekce HP 42%. Infekcí se člověk většinou nakazí v dětství. Mechanismy přenosu infekce nejsou beze zbytku objasněny. K rozvoji infekce dochází pravděpodobně po orálním příjmu bakterií. Přenos je pravděpodobně jak oroorální (ve vyspělých zemích), tak i oro-fekální (v rozvojových zemích a v kolektivních zařízeních pro malé děti). K zajištění kolonizace přežívání v prostředí hostitele je mikrob vybaven faktory virulence (motilita, schopnost adheze, produkce adaptivních enzymů). V USA je prevalence HP do 20% u 20ti letých a 50% u 50tiletých osob. V Japonsku je 20% u 20tiletých, ale více než 80% u starších 40ti let, v Korei 90% asymptomatických osob starších 20 let jsou infikovány HP. HP způsobuje chronickou gastritidu. Infekce HP je spojena s řadou dalších onemocnění (uvedených níže). Jedná se však o jednosměrný vztah- většina nositelů HP

24 infekce v průběhu života žádnou z těchto chorob neonemocní. Možnost, že by u části nositelů HP (5-10%) mohl být mikrob normálním článkem fyziologických funkcí žaludku, vede v poslední době k opatrnějšímu posuzování problematiky. Je možno zaznamenat odklon od paušálních doporučení k plošnému vyšetřování a eradikaci HP. K narušení přirozených cytoprotektivních mechanismů vedou proteolytické enzymy, schopné degradovat žaludeční hlen. Kmeny HP podle schopnosti produkovat cytotoxiny můžeme rozdělit na skupinu produkující vakuolizační toxin vac A a protein vázaný na cytotoxin cag A, souhrnně označenou jako skupinu I a na skupinu neprodukující cytotoxiny jako kmeny II. Jsou přesvědčivé doklady o tom, že kmeny typu I mají dominantní úlohu při rozvoji zánětu. Bylo prokázáno, že až 70% všech kmenů HP je cag A pozitivních. (8) Kouření osob s caga+ HP infekcí statisticky významně zvyšuje riziko nádoru žaludku. (10) HP a chronická gastritida V případě infekce HP termín chronická gastritida vyjadřuje spíše typ zánětlivého infiltrátu než dobu trvání onemocnění (infiltrace mononukleáry, převážně lymfocyty, plasmatickými buňkami a makrofágy, patognomické lymfoidní folikly). Chronická HP gastritida postihuje nejčastěji antrum i tělo- pangastritida (asi v 80%), méně často pouze antrum- predominantně antrální gastritida (asi 10%) nebo pouze žaludeční tělo korporální gastritida (asi 10%). Důvody pro rozdílnou distribuci nebyly beze zbytku objasněny. Pravděpodobně se uplatňují další faktory (do žaludku regurgitovaná žluč, odlišná slizniční exprese cytokinů aj). Aktivitu chronické gastritidy je možno posoudit histologicky (přítomnost neutrofilů). U části nemocných přechází po čase onemocnění do fáze chronické atrofické gastritidy. Kontroverzním tématem zůstává otázka, zda dlouhodobá léčba inhibitory protonové pumpy je spojena s rizikem vzniku atrofické gastritidy. I přes hypergastrinémii nealteruje u HP negativních osob dlouhodobá terapie inhibitory

25 protonové pumpy proliferaci a diferenciaci žaludeční sliznice a neovlivňuje apoptózu ani expresi p53. Úspěšnost eradikace HP se pohybuje nad 80%. (75) V rozvojových zemích je však často pozorována reinfekce po eradikační léčbě. V Japonsku je pozorován signifikatní pokles nádorů žaludku u pacientů s časným karcinomem a eradikací HP. (12,86,89) HP a karcinom žaludku V roce 1988 bylo prokázáno, že HP indukuje karcinom žaludku v experimentálním modelu (pískomil). Odhaduje se, že 36-47% karcinomů žaludku vzniká v důsledku infekce HP ( to by celosvětově představovalo případů ročně). Například v epidemiologické studii EUROGAST (17 populací v 11 evropských zemích, USA a Japonsku) infekce HP představovala 6x vyšší riziko pro vznik karcinomu žaludku. Zdá se, že riziko HP pro rakovinu žaludku mohlo být v minulosti podhodnoceno, protože v době diagnózy karcinomu nemusela být již infekce HP přítomna. Riziko vzniku karcinomu tak může být mnohonásobně vyšší, zejména pak pro cag A pozitivní kmeny HP. Naproti tomu s klesající prevalencí HP klesá i incidence rakoviny žaludku. Jak bylo zmíněno dříve, adenokarcinom žaludku (mimo kardii) je členěn na intestinální a difuzní typ. U intestinálního typu se předpokládá sekvence: superficiální gastritida chronická atrofická gastritida intestinální metaplázie dysplázie karcinom. Pro difúzní typ takováto sekvence popsaná nebyla. Přesto i u tohoto typu je výskyt HP spojen se zvýšeným rizikem vzniku. I karcinom žaludku je multifaktoriální a HP je jen jednou z příčin. Svoji roli sehrává řada dalších vlivů (viz kap. 1.5, 1.6, 1.7, 1.8, 1.9, 1.10, 1.11) a imunopatologických. Zřejmě se uplatňuje polymorfismus cytokinů (IL-1 beta), alterace genu p53, antiapoptotický protein Bcl-2, mikrosatelitní nestabilita, hypergastrinémie a

26 další faktory makroorganismu v interakci s patogenními vlastnostmi bakterie HP (East- Asian caga type, Tip alpha-gen a protein indukující TNF alfa). V prospektivní japonské studii se v průběhu 8-letého sledování u 36 z 1246 osob (2,9%) vyvinul karcinom žaludku. Všichni tito pacienti byli HP pozitivní, karcinom nevznikl u žádného ze sledovaných 280 HP negativních nemocných. Dosud nedořešeným problémem však zůstává, zda screening asymptomatických osob a eradikace HP pozitivních je účinnou prevencí vzniku karcinomu žaludku. V čínské studii se v průběhu 7,5 letého sledování eradikací snížilo riziko vzniku karcinomu o 37%, žádný z pacientů však neměl žádnou prekarcinózní lézi, rozdíl navíc nebyl statisticky významný. Řada autorů se domnívá, že pokud existují prekarcinózní léze (inkompletní intestinální metaplázie a dysplázie), jsou již progrese karcinogenních pochodů eradikací HP nezvratitelné ( a point of no return ). Nejasnou otázkou také zůstává, proč u HP pozitivních osob s dřívějším duodenálním vředem je riziko vzniku karcinomu žaludku nižší. Různé hypotézy spekulují o polymorfismu cytokinů, roli alely HLA-DQA1 (protektivní proti vzniku atrofické gastritidy), kyselině askorbové aj. Několik studií typu případ/ kontrola ukazuje na asociaci mezi HP seropozitivitou a karcinomem s narůstajícím rizikem 2,1-16,7 v porovnání se seronegativními osobami. Prospektivní studie v Japonsku s 1526 osobami prokázala, že karcinom se vyvíjí u 2,9% infikovaných osob a u nikoho bez infekce HP. Mezi pacienty s karcinomy bylo detekováno 4,7% HP infikovaných osob s neulcerozní dyspepsií. V západních zemích je okolo 60% HP cag A+ Je řada kontroverzních studií ve vztahu HP a nádoru kardie.(34,5,44,65) Pokles incidence infekce HP a karcinomu mimo kardii je na druhou stranu doprovázen vzestupem incidence nádoru kardie. Metaanalýzy ukazují, že HP infekce je spojena s rizikem nádoru mimo kardii, ale nikoliv s nádory umístěnými v oblasti kardie. Jiné studie prokazují signifikantní inverzní vztah mezi HP infekcí (zvláště cag A+) a rozvojem adenokarcinomu jícnu. Studie prokázaly, že těžká atrofie žaludku a redukce produkce kyseliny je spojena s redukcí rizika gastroezofageálního refluxu

27 HP a karcinom jícnu Přes kontroverzní údaje v literatuře převládá názor, že eradikace infekce HP je spojena se zvýšeným rizikem vzniku refluxní choroby jícnu de novo nebo s její exacerbací včetně komplikací (zejména Barrettova jícnu). Z epidemiologických studií vyplývá, že chronická infekce HP (zejména cag A pozitivní) a soustavné užívání aspirinu nebo nesteroidních antiflogistik jsou faktory snižující riziko vzniku adenokarcinomu jícnu. (27, 65) HP a MALT- lymfom žaludku Chronická gastritida indukovaná HP vede k agregaci CD4+ lymfocytů a B lymfocytů v lamina propria a ke vzniku lymfoidních foliklů ( které se normálně v žaludku nevyskytují). Aktivované T lymfocyty se váží na B lymfocyty s aberantní schopností nesuprimované proliferace. Tyto B lymfocyty vytvářejí marginální zónu, ze které může B lymfocytární MALT-lymfom vzejít. Význam HP v patogenezi je podporován zjištěním, že eradikace HP vede remisi MALT lymfomu u podstatné části nemocných ( 50-90%). Zdá se, že příznivější odezvu mají povrchové tumory v distální části žaludku. Antibiotická léčba ( jako terapie první řady) je však dosud experimetální. HP a ostatní malignity Práce z poslední doby naznačují, že chronická infekce HP se spojena se zvýšeným rizikem vzniku kolorektálních adenomů a adenokarcinomu u osob středního a vyššího věku (zejména u žen). V patogenezi je zvažována sérová hypergastrinémie. Možný kauzální vztah infekce HP a hepatobiliárními malignitami je dalším předmětem zájmu současného výzkumného úsilí. Podle prvních zpráv by infekce HP (zejména cag A pozitivní kmeny) mohla být rizikovým faktorem pro vznik karcinomu pancreatu

28 Infekce HP by mohla být také rizikovým faktorem pro vznik nemalobuněčného plicního karcinomu. Zdá se, že vyšší riziko nesou vaca a cag A pozitivní kmeny HP. (12) Diagnostika HP Infekce HP je zpravidla diagnostikována některým z invazivních testů v bioptickém vzorku při gastroskopii (rychlý ureázový test, histologie, mikroskopie, kultivace). Z globálních neinvazivních testů jsou nejvhodnější (a nejpřesnější) dechový test s C13 ureou nebo stanovení antigenu ve stolici (HpSA). Pro diagnostiku HP je vhodné použít dva testy, nejlépe jeden globální a jeden fokální ( z bioptického vzorku žaludeční sliznice). Stále platí zásada nevyšetřovat osoby, které v případě pozitivity HP neplánujeme eradikovat. (11) Neinvazivní testy Protilátky Sérologická diagnostika je nenáročná, ale prakticky nejméně přínosná. Nejčastěji se stanovují protilátky ve třídě IgG. Hodnocení imunitní reakce ve skupinách IgA a IgM je rovněž možné a srovnatelné. Převažuje hodnocení metodou ELISA se senzitivitou 92% a specificitou až 96%. Imunologická reakce organismu na infekci HP je však prokazatelná až se zpožděním několika týdnů a její pozitivita přetrvává i po úspěšné eradikaci více než 6 měsíců. Mezi nálezem protilátek a průkazem HP ve sliznici však není paralela. Protilátka signalizuje prodělanou infekci, rozdíl mezi přítomností HP ve sliznici a průkazem protilátek může být až 20%, tj.protilátky prokazujeme častěji než je reálný výskyt HP.(25) Stanovení protilátek proti HP se v současné době považuje za nevhodné. Jejich vyšetření má význam jedině v epidemiologických studiích. S využitím rekombinantních genů lze sérologickou diagnostiku využít k určení jednotlivých kmenů

29 WESTERN BLOT (WB) se používá ke konfirmaci výsledků získaných ELISOU. Metoda dovoluje odlišit přítomnost protilátek proti jednotlivým antigenním epitopům, které jsou po skončení reakce zřetelně vybarveny na stripu. Dají se odlišit protilátky proti specifickým antigenním determinantám a vyloučit zkříženě reagující antigeny. Technicky je ošetřen tak, že lze prokázat stopová množství specifických antigenních determinant WB má vyšší specificitu a sensitivitu než ELISA.(41) Protilátky je možné zjistit i ve slinách, což se využívá zejména u dětí. Neinvazivní dechový test Neinvazivní dechový test pomocí izotopu 13 C je jednoduchý, výsledky se hodnotí na analyzátorech- hmotnostních spektrofotometrech. Senzitivita je 92%, specificita 100%. Detekce antigenu ze stolice Výhodná je zejména u dětí a před zahájením léčby. Principem testu je vazba antigenů HP na polyklonální králičí anti- HP protilátku a stanovení in vitro metodou ELISA. Hodnotí se vizuálně změna barvy nebo fotometricky. Další testy V ČR zatím nenašly širší uplatnění ani imunochromatografické testy, které se provádí z kapky krve z prstu a výsledek je za 5 minut. Imunochromatografické testy- (office based tests) nejsou v České republice dosud standardizovány. Postupem velmi efektním, ale pro svou náročnost pro klinickou praxi nepoužitelným, je detekce HP metodikou polymerázové řetězové reakce ( PCR).(30)

30 Invazivní postupy Invazivní diagnostické postupy jsou založeny na hodnocení vzorku žaludeční sliznice získané biopsií při gastroskopii. Nevýhodou je nehomogenní rozmístění HP po sliznici. S větší pravděpodobností je HP pokázaný v antru, doporučuje se odběr z antra, angulu a žaludečního těla. Rychlý ureázový test Rychlý ureázový test je založen na metabolické aktivitě živých kultur HP produkujících ureázu. Vzorek sliznice je vložen do média a výsledek se odečítá po hodině, definitivní výsledek je za 24 hodin. Senzitivita za 24 hodin je 90%, specificita 90-95%. Histologická diagnostika Histologická diagnostika zpracovává bioptické vzorky uložené v 10% formaldehydu. Nejvíce se používá barvení hematoxylin- eosinem dle Giemsy a zvýraznění bakterie stříbřením dle Wartina a Starryho. Senzitivita i specificita dosahuje 90-96%. Kultivace Kultivace je obtížná, je nutné transportní médium a laboratorní vybavení. Doba kultivace je 3-7 dní, senzitivita 80-90%, specificita %. Význam má zejména při možnosti stanovení citlivosti na antibiotika při neúspěšné eradikaci. Léčba Optimální léčba infekce HP by měla být jednoduchá, dobře tolerovaná, účinná a ekonomicky únosná. V literatuře je k terapii infekce HP popsáno téměř tisíc různých

31 eradikačních schémat. Žádný doporučený postup není optimální ani 100% spolehlivý. Vždy je důležité pacienty poučit a k léčbě dostatečně motivovat (compliance nemocného je pro úspěch rozhodující). Je třeba volit takové režimy, které podle provedených klinických studií dosahují alespoň 80% léčebné úspěšnosti. Není-li nemocný alergický na penicilinová antibiotika, pak by základem terapeutického schématu měl být amoxicilin, protože rezistence HP na toto antibiotikum je výjimečná. Léčbou první řady je inhibitor protonové pumpy (omeprazol 20 mg 2-krát denně, pantoprazol 40 mg 2-krát denně, lansoprazol 30 mg 2-krát denně, rabeprazol 20 mg 2-krát denně, esomeprazol 40 mg 2-krát denně) + klaritromycin (500 mg 2-krát denně) + amoxicilin (1.000 mg 2-krát denně) nebo nitroimidazol (metronidazol 500 mg 2-krát denně nebo ornidazol 500 mg 2-krát denně) na 7 dní. Ekvivalentní alternativou klaritromycinu je azitromycin (500 mg 1-krát denně) na 5 dní. Další terapeutickou možností první řady je ranitidin-vizmut-citrát (400mg 2-krát denně) + klaritromycin (500 mg 2-krát denně) + amoxicilin (1.000 mg 2-krát denně) nebo nitroimidazol (metronidazol 500 mg 2-krát denně nebo ornidazol 500 mg 2-krát denně) na 7 dní. Účinné je také podání kombinace inhibitor protonové pumpy, amoxicilin a ciprofloxacin (500mg 2-krát denně) na 7 dní. (11) Ověření efektu léčby infekce HP Efekt eradikační léčby je třeba vždy ověřit (a to nejdříve za 4 týdny po ukončení léčby). K ověření úspěšnosti eradikace HP je nejvhodnější dechový test s 13 C-ureou, jako globální test. Další alternativou je stanovení antigenu ve stolici (HpSA). Je-li nemocný po 4 týdnech nebo později endoskopován, je správné provést vyšetření bioptických vzorků jak rychlým ureázovým testem tak i histologicky. Je třeba odebrat nejméně tři vzorky (z žaludečního antra v blízkosti angulární řasy, ze střední části žaludečního těla a z fundu). Stanovení protihelikobakterových protilátek k ověření eradikace je nevhodné. K vymizení protihelikobakterových protilátek dochází až po řadě měsíců (navíc ne u všech úspěšně eradikovaných), na druhou stranu část nositelů floridní infekce HP mohou mít protilátky falešně negativní

32 Selhání eradikační léčby infekce HP Nejčastější příčinou selhání eradikační terapie je nedostatečná compliance pacienta. Druhou nejčastější příčinou je rezistence bakteria na antibiotika. Po prvním selhání je vhodné a při selhání druhého eradikačního pokusu je nezbytné odebrat bioptické vzorky žaludeční sliznice ke kultivaci HP a stanovení citlivosti na antibiotika. Při selhání trojkombinační terapie inhibitoru protonové pumpy klaritromycinu a amoxicilinu je v zahraničí doporučována čtyřkombinační léčba (quadruple therapy), obsahující koloidní vizmut, inhibitor protonové pumpy, nitroimidazol (metronidazol nebo tinidazol) a tetracyklin nebo amoxicilin na 7 14 dnů. Tato léčba není v současné době v ČR proveditelná pro nedostupnost koloidního vizmutu a tetracyklinu. Není doloženo, že by doxycyklin byl v této indikaci rovnocennou alternativou tetracyklinu. Další léčebnou možností je podání ranitidin-vizmut-citrátu (400mg 2-krát denně 4 týdny) s amoxicilinem (1000mg 2-krát denně 2 týdny). Při selhání trojkombinační terapie inhibitoru protonové pumpy, klaritromycinu a nitroimidazolu (metronidazol nebo tinidazol) je doporučována trojkombinační léčba inhibitorem protonové pumpy, klaritromycinem a amoxicilinem na 14 dní. Další možností je po vyšetření citlivosti nebo rezistence HP na antibiotika podat inhibitor protonové pumpy s amoxicilinem a druhé antibiotikum zvolit na základě mikrobiologického vyšetření podle stanovené citlivosti. U nemocných s opakovaným selháním eradikační léčby a po průkazu kmenů rezistentních jak na klaritromycin tak i nitroimidazoly, je záchrannou léčbou ("rescue therapy") inhibitor protonové pumpy (omeprazol 20 mg 2-krát denně), rifabutin (300 mg 1-krát denně) a amoxicilin (1.000 mg 2-krát denně) na 14 dní. Tuto léčbu je třeba indikovat velmi uvážlivě (s ohledem na rizika možného selektování multirezistentních kmenů Mykobaktéria tuberkulózy)

33 Působení HP v žaludku Po požití baktérie překoná HP baktericidní aktivitu žaludečního luminálního obsahu a vstoupí do hlenové vrstvy. HP se nachází pouze na povrchu žaludeční sliznice a nedochází k průniku do jejích hlubokých vrstev. Produkcí ureázy hydrolyzuje endogenní ureu na bikarbonát a amoniak, který mění ph v bezprostředním okolí mikroba a dovoluje přežívat HP v kyselém prostředí. (2) Helikobakterová gastritida může vést ke vzniku atrofické gastritidy, vyvíjí se intestinální metaplazie s možným rozvojem dysplastických změn. Je však pravděpodobné, že významné jsou především regenerační děje. Buněčná proliferace, kterou se reparují slizniční léze, zvyšuje pravděpodobnost mylné replikace genetické informace pod vlivem mutagenů působících ze zevního prostředí. Někteří autoři dávají proliferaci buněk do souvislosti s produkcí amoniaku pomocí ureázy HP. Molekulární podstata karcinogeze In vivo chování kmene cag A+ zvětšuje riziko vývoje těžkých zánětů žaludku, postižení peptickým vředem, atrofickou gastritidou. Kmeny cag A+ se zdají být významně zastoupeny mezi osobami, u kterých se z infekce HP vyvíjí vážné následky nemoci. (vysvětlivky- příloha č. 3) Gen vac A vytvářejí mnohočetné rodiny alel, které jsou jedna od druhé odlišné. Kmeny HP poddruhu vac A s1 jsou významně spojeny s postižením peptickým vředem a žaludečním karcinomem. (68, 3, 4) Dále byl k cag A a vac A v poslední době identifikován další specifický kmen genu HP ice A. Gen ice A existuje ve 2 alelických variantách, kmeny ice A1 jsou spojeny s přítomnosti peptické ulcerace, nárůstem polymorfonukleárů a vzrůstající koncentrací interleukinu IL-8 ve sliznici. (58, 87,54) Mezi klinickými populacemi osob kolonizovaných HP však existuje podstatná heterogenita na úrovních mukózní apoptózy odpovídající novotvoření tkáně. Apoptóza

34 je forma programované buněčné smrti, která sestává z pevně řízeného sledu molekulárních jevů závislých na energii. Zvýšené rychlosti apoptózy ve sliznici infikované helicobacterem pylori by mohly potencionálně urychlovat postup atrofické gastritidy s průvodním zvýšením karcinogenního rizika. Vědci došli k názoru, že HP ovlivňuje růst a smrt buňky. Osoby infikované cag A+ měly významně vyšší antrální novotvoření tkáně, ale nižší stav apoptózy než osoby infikované kmeny cag A- nebo neinfikované osoby. Novotvoření tkáně významně souviselo s prudkostí akutního zánětu, ale pouze mezi osobami cag A+.(59, 67) Tyto výsledky vyvolávají hypotézu, že novotvorba tkáně, která není vyvážena zvýšením apoptózy nad desítky kolonizací, může přispět ke schopnosti kmenů cag A+ zvýšit riziko žaludečního zhoubného bujení. V modelu žaludeční karcinogeneze mongolského tarbíka se apoptóza zvětšuje následkem infekce HP, ale tento stav postupně slábne navzdory zhoršování zánětu. Novotvoření tkáně epiteliálních buněk dosahuje vrcholu později a významně souvisí se zvýšením hladiny gastrinu. (61) Toto spojení zvyšující novotvorby tkáně bez souhlasného zvýšení apoptózy může přispět ke zadržování zmutovaných buněk, které mohou zvýšit následující riziko vývoje rakoviny žaludku. Sérové hladiny gastrinu v živočiších infikovaných HP se zvýší během doby hyperproliferace (60, 79), jsou ve významném vztahu k novotvoření tkáně, ale nesouvisí s indexy apoptózy.(60) Roli v karcinogenezi hrají i prostaglandinové produkty cyklooxygenázy (COX). COX 2 je isoforma cyklooxygenázy, klíčový enzym pro syntézu prostaglandinů. Přítomnost HP zvyšuje expresi COX 1 a 2. COX 2 má vztah k neregulovanému růstu. Jeho inhibitor působí protektivně na ochranu sliznice a snižuje riziko nádorů. Tyto enzymy katalyzují klíčové kroky v přeměně arachidonové kyseliny na endoperoxid. COX2 je zvýšen ve vzorcích žaludečního adenokarcinomu ve srovnání se sousedícími nezhoubnými tkáněmi.(66, 85) COX2 v intestinálcích epiteliálních buňkách in vitro zeslabuje apoptózu v reakci na máselnan sodný.(84) Produkty COX2 mohou přispět ke snížení apoptotické reakce v žaludeční sliznici kolonizované kmeny HP cag