Traumata. MUDr. Jan Bureš KARIM FN Motol

Transkript

1 Traumata MUDr. Jan Bureš KARIM FN Motol

2 Trauma může být cokoli

3 Polytrauma, trauma Trauma: úraz, poškození, náhlá zevní událost, která svým působením na organismus vyvolá jeho poškození Polytrauma: Syndrom ze současného poranění nejméně dvou orgánových systémů, přičemž postižení alespoň jednoho z nich, či jejich kombinace, vedou k selhání základních životních funkcí

4 Polytrauma, multiple trauma A clinical syndrome with severe injuries involving two or more major organ or physiological systems which will initiate an amplified metabolic and physiological response

5 Hodnocení prognózy poranění skórovací systémy GCS - prognostický význam TS - vhodné pro přednemocniční péči RTS - na základě fyziologických parametrů AIS ISS TRIS - na základě anatomického poškození - retrospektivní srovnání výsledků trauma center - kombinace anatomického a fyziologického skórování ( RTS+ ISS +věk. index)

6

7 Mechanismus poranění Tupá poranění Náhlá změna rychlosti Decelerační, high energy zranění dopravní nehody, pracovní úrazy pády z výšek, násilné činy, sportovní úrazy, blast syn atd.

8 Mechanismus poranění Tupá poranění Mnohočetné zlomeniny Rozsáhlé poškození tkání Lacerace, kontuze (kompartment sy) Poškození visc. Orgánů Přístup iniciální resuscitace, celkové vyšetření, event. chirurgie dle Dam(n). Control surgery

9 Mechanismus poranění Penetrující trauma Objekt proniká vnitřní tkáně, cévy, orgány Často zavádějící malá povrchová rána Závažnost dle hloubky, úhlu, místa, nástroje

10 Mechanismus poranění Penetrující Trauma Malá rána Krvácení různě vyjádřeno Přístup primárně chirurgické ošetření není co kde jak diagnostikovat

11

12 Patofyziologie traumat Poškození měkkých tkání Poranění vnitřních orgánů Fraktury Syndrom ischemie/reperfuze Rozvoj koagulopatie Infekce

13 Patofyziologie traumat Krevní ztráta Poškození tkání

14 Patofyziologie - komplexní Krevní ztráta Pokles cirkulujícího objemu rozvoj šoku Tkáňová hypoxie acidóza, aktivace endothelu, rozvoj SIRS Ztráta koagulačních faktorů Ztráty tepla Výsledek: další poškození tkání + koagulopatie bludný kruh

15 Patofyziologie - komplexní Poškození tkání Uvolnění myoglobinu a intracelul hmot do oběhu Vzestup kalémie Orgánová dysfunkce ( plíce, mozek ) Otok tkání, rozvoj kompartment sy. Sy. ischemie reperfuze Aktivace zánětu, aktivace koagulace Krvácení

16 Patofyziologie - komplexní

17

18 Fáze péče o trauma Přednemocniční Emergency příjem Operační fáze Resuscitační péče Intermediální (JIP) péče Rehabilitatace

19

20 Předhospt :- 1. Airway + C páteř 2. Imobilizace 3. zmírnění krvácení (tlak, turniket/škrtidlo) 4. I.V. vstupy 5. transport do místa DEFINITIVNÍHO ošetření -traumacetrum

21 Urgentní příjem ATLS, TNCC Advanced Trauma Life Support A Systematic přístup Trauma Nurse Core Course Primary, Secondary Survey spolu s rychlou diagnostikou a terapií

22 Proč ATLS? Trimodální distribuce úmrtí první peak okamžitě (mozek srdce velké cévy) druhý peak minuty až hodiny třetí peak dny až týdny (sepse, MOF)

23 Distribution of trauma death Zlatá hodina

24 Koncept ATLS Řešit okamžitě stavy bezprostředně ohrožující život Neznalost definitivní diagnózy by nikdy neměla zdržet potřebnou byť sympt. léčbu Detailní anamnéza není nezbytná pro zhodnocení stavu ABCDE přístup

25 ATLS Guidelines Systematický přístup k rapidnímu zhodnocení poranění a stabilizaci vit. funkcí 1. Primary Survey A-B-C 2. Resuscitative Phase 3. Secondary Survey 4. Definitive Care Phase

26

27

28 Zhodnocení a management Vždy teamová práce (no I in TEAM)

29 Trauma Team

30 Trauma Team

31 Příjem od ZS

32 Primární vyšetření Identifikace hlavních problémů, rychle jednoduše, 1-2 minuty max. ABCDEs péče A Airway and c-spine protection B Breathing and ventilation C Circulation with hemorrhage control D Disability/Neurologic status E Exposure/Environmental control

33 ATLS Posun k dalšímu bodu až po vyřešení jednoho Někteří pacienti se nedostanou k sekundární survey

34 A- Airway Zhodnocení průchodnosti Schopnost verb komunikace Stridor, sekrece, krvácení Cizí tělesa Kontrola poloha ETR Vždy předpoklad poranění C páteře Při zajišťování DC MILS C-páteře nejmenší exkurze, pak límec (Stifneck, Philadelphia)

35 Difficult Airway be ready

36 Důležitá zásada při zajišťování difficult airways Zachovat spontánního dýchání!!! při všech způsobech zajišťování A. V každém případě je třeba: vyvarovat se apnoické techniky všude, kde je jen pouhé podezření na difficult airways. Dýchací cesty je většinou nutno zajistit invazivně. Hodnocení: Look, listen and feel

37 B- Breathing Zajištění dostatečné ventilace + úkony k zajištění ventilace Look listen, feel Deviace trachey, krepitace žeber, oslabené/vymizelé dýchání (pohled, poslech) Rychle odhalit respirační insuficienci ( PNO, HT, míšní léze..) + ihned vyřešit příčinu!!! (UPV, hrudní drenáž)

38 Vlající hrudník

39 Podkožní emfyzem

40 Hrudní drenáž

41 tenzní PNO

42 C- Cirkulace Při hypotenzi vždy předpokládat krvácení Rychlé zhodnocení Vzhled kůže Pulz na 4 končetinách disekce Ao TK, P FAST USG

43 FAST Exam Focused Abdominal Scanning in Trauma 4 pohledy: Cardiac, PHQ, LHQ, suprapubic Goal: nález volné tekutiny

44 C- Cirkulace Pro i.v. objem lepší krátké PVK, pro trauma pánev hrudník 2x CVK do povodí VCS a VCI CVK není primárně indikováno!!! (ATLS) Cílový stk 80 mmhg do vyřešení krvácení Kraniotrauma MAP nad 80 Volumoterapie

45 kanyly Barva Míra Průměr /mm/ Průtok ml/min oranžová G14 2, šedivá G16 1, bílá G17 1, zelená G18 1,30 96 růžová G20 1,00 59 modrá G22 0,90 42 žlutá G24 0,75 29

46 Bleeding management Bandáž, tlak na krvácení, následně definitivní ošetření chirurg, angio Objemová resuscitace Kolik? Čeho?

47 Update v r 2016

48 DAMAGE CONTROL RESUSCITATION Permisivní hypotenze (neboli minimální normotenze) Cílový stk 80 mmhg do vyřešení krvácení Kraniotrauma MAP nad 80 Časná hemostatická léčba chirurgická, angiograf. embolizace damage control surgery

49 Hrazení krevních ztrát ztráta = 10 15% objemu bez léčby nebo krystaloid ztráta = 15 25% krystaloidy ztráta = % krystaloidy + koloidy????? ztráta 25 % objemu indikace transfúze ztráta % absolutní indikace transfúze Vitální indikace možnost užití 0 - negat. Případ nouze 0 pozit. u mužů Použití 0 negat. 50% objemu nemocného, nepřecházet na původní skupinu (??)

50 Love game over (>40)

51 Massive transfusion protocol

52 D- Disability Stručné zhodnocení Stav vědomí Zornice : velikost a reakce Hybnost pokud sedace tak jak před OTI GCS

53 GCS EYE VERBAL MOTOR Spontaneous 4 Oriented 5 Obeys 6 Verbal 3 Confused 4 Localizes 5 Pain 2 Words 3 Flexion 4 None 1 Sounds 2 Decorticate 3 None 1 Decerebrate 2 None 1

54 E- Expozice Kompletní obnažení, inspekce Log roll otočení na bok v ose kontrola zad Změření teploty ZAHŘÍVÁNÍ K DOSAŽENÍ normotermie hypotermie u traumat škodí

55 Always Inspect the Back

56 Urgentní výkony

57 Secondary Survey AMPLE history Allergies, Medications, PastMedicaHistory, Last meal, Events Vyšetření head to toe, pokud možno i p.r. Opakované zhodnocování vit.fcí Provedení odběrů na lab. vyšetření, zavedení PMK, ev- RTG Zhodnocení stavu a rozhodnutí o dalším postupu další vyšetření x urgentní operace

58 Sekundární survey

59 Směřování pacienta Dle traumatu a stability Pokud stabilní vyšetřování pokud třeba Nestabilní urgentně hledat příčinu, pokud krvácení známé na sál Transport obezřetný, ne zbrklý

60 základy terapie intenzivní péče + chirurgická terapie umožnění jak primárního výkonu, tak second look minimalizace dalších poškození spolupráce

61 two hit hypotéza Iniciální trauma + chirurgická intervence = 2 poškození organismu Zákrok zvyšuje hladinu prozánětl. působků = SIRS větší = MODS

62 Damage control Letální kombinace koagulopatie, hypotermie a metabolická acidoza. Masivně zvyšuje krevní ztrátu Pro přežití operace je nezbytné odjet na sál zahřátý, s korig koagulopatií, doplněným i.v. objemem

63 Traditional approach

64 Damage Control Surgery

65 chirurgická neodkladná léčba /damage control surgery/ zástava krvácení minimalizace kontaminace vyloučení dalšího postižení nemusí se jednat o definitivní výkon

66 Resuscitační péče Vstupní vyšetření: Primary, Secondary survey methods Pokračování ve stabilizaci (i.v. objem, zahřívání, hemostat. Léčba) Kompletní hygiena Snaha o prevenci kompplikací» Infekce, ARDS, DIC, embolie, ARF, compartment syndrome,» O2 Supply/ Demand balance Pain Management Communication: Patient and family

67 shrnutí Ohrožuje přímo Krvácení, PNO, neprůchodnost DC primary survey Nepřímo SIRS reakce na poškození Koagulopatie Rozklad vnitřního prostředí

68 Summary Trauma is best managed by a team approach (there s no I in trauma) A thorough primary and secondary survey is key to identify life threatening injuries Once a life threatening injury is discovered, intervention should not be delayed Disposition is determined by the patient s condition as well as available resources.

69 Zdroje informací ent ATLS Student Course Manuel, 6 th edition. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide, 5 th edition.

70

71 Děkuji za pozornost

72

73 I. Initial resuscitation and prevention of further bleeding Recommendation 1 We recommend that the time elapsed between injury and operation be minimised for patients in need of urgent surgical bleeding control. (Grade 1A) Rychle operovat

74 Tourniquet use Recommendation 2 We recommend adjunct tourniquet use to stop life-threatening bleeding from open extremity injuries in the pre-surgical setting. (Grade 1B)

75 Ventilation Recommendation 3 We recommend initial normoventilation of trauma patients if there are no signs of imminent cerebral herniation. (Grade 1C) normoventilace

76 Diagnosis and monitoring of Recommendation 4 bleeding We recommend that the physician clinically assess the extent of traumatic hemorrhage using a combination of patient physiology, anatomical injury pattern, mechanism of injury and the patient's response to initial resuscitation. (Grade 1C) odhad dle mechanismu, ztrát, vzhledu, oběhové stability, odpovědi na tekutiny

77 Love game over (>40)

78

79 Immediate intervention Recommendation 5 We recommend that patients presenting with haemorrhagic shock and an identified source of bleeding undergo an immediate bleeding control procedure unless initial resuscitation measures are successful. (Grade 1B) Tj. operace, pánevní pack, selektivní embolizace

80 Recommendation 6 We recommend that patients presenting with haemorrhagic shock and an unidentified source of bleeding undergo immediate further investigation. (Grade 1B) Tj, RTG, USG nebo CT

81 Recommendation 8 We recommend that patients with significant free intra-abdominal fluid and haemodynamic instability undergo urgent intervention. (Grade 1A) Recommendation 9 We recommend further assessment using CT for haemodynamically stable patients. (Grade 1B)

82 Recommendation 10 We do not recommend the use of single Hct measurements as an isolated laboratory marker for bleeding. (Grade 1B) Recommendation 11 We recommend either serum lactate or base deficit measurements as sensitive tests to estimate and monitor the extent of bleeding and shock. (Grade 1B)

83 Detekce koagulopatie We recommend that routine practice to detect posttraumatic coagulopathy include the early, repeated and combined measurement of prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), fibrinogen and platelets. (Grade 1C) We recommend that viscoelastic methods also be performed to assist in characterising the coagulopathy and in guiding haemostatic therapy. (Grade 1C) TEG, ROTEM

84 Tak co tedy dávat? We recommend that crystalloids be applied initially to treat the hypotensive bleeding trauma patient. (Grade 1B) We recommend that hypotonic solutions, such as Ringer's lactate, be avoided in patients with severe head trauma. (Grade 1C)

85

86 Tak co tedy dávat? If colloids are administered, we recommend use within the prescribed limits for each solution. (Grade 1B) We suggest that hypertonic solutions during initial treatment be used, but demonstrate no advantage compared to crystalloids or colloids in blunt trauma and TBI. (Grade 2B) We suggest the use of hypertonic solutions in hemodynamically unstable patients with penetrating torso trauma. (Grade 2C)

87 Krevní deriváty We recommend a target haemoglobin (Hb) of 7 to 9 g/dl. (Grade 1C) We recommend the initial administration of plasma (fresh frozen plasma (FFP) or pathogen-inactivated plasma) (Grade 1B) or fibrinogen (Grade 1C) in patients with massive bleeding. If further plasma is administered, we suggest an optimal plasma:red blood cell ratio of at least 1:2. (Grade 2C)

88 Fibrinogen We recommend treatment with fibrinogen concentrate or cryoprecipitate in the continuing management of the patient if significant bleeding is accompanied by thromboelastometric signs of a functional fibrinogen deficit or a plasma fibrinogen level of less than 1.5 to 2.0 g/l. (Grade 1C) We suggest an initial fibrinogen concentrate dose of 3 to 4 g or 50 mg/kg of cryoprecipitate, which is approximately equivalent to 15 to 20 single donor units in a 70 kg adult. Repeat doses may be guided by viscoelastic monitoring and laboratory assessment of fibrinogen levels. (Grade 2C)

89 Destičky We recommend that platelets be administered to maintain a platelet count above /l. (Grade 1C) We suggest maintenance of a platelet count above /l in patients with ongoing bleeding and/or TBI. (Grade 2C) We suggest an initial dose of four to eight single platelet units or one aphaeresis pack. (Grade 2C)

90 Recombinant activated coagulation factor VII We suggest that the use of recombinant activated coagulation factor VII (rfviia) be considered if major bleeding and traumatic coagulopathy persist despite standard attempts to control bleeding and best-practice use of conventional haemostatic measures. (Grade 2C) We do not suggest the use of rfviia in patients with intracerebral hemorrhage caused by isolated head trauma. (Grade 2C)

91 Antifibrinolytika Recommendation 24 We recommend that tranexamic acid be administered as early as possible to the trauma patient who is bleeding or at risk of significant hemorrhage at a loading dose of 1 g infused over 10 minutes, followed by an intravenous infusion of 1 g over 8 h. (Grade 1A) We recommend that tranexamic acid be administered to the bleeding trauma patient within 3 h after injury. (Grade 1B)

92 A co špatné vazopresory? Recommendation 15 We suggest administration of vasopressors to maintain target arterial pressure in the absence of a response to fluid therapy. (Grade 2C) We suggest infusion of an inotropic agent in the presence of myocardial dysfunction. (Grade 2C)