SPECIFIKA INDIKACE FARMAKOTERAPIE BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY V GERONTOLOGII

Transkript

1 SPECIFIKA INDIKACE FARMAKOTERAPIE BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY V GERONTOLOGII Z. VESELSKÝ KLÍÈOVÁ SLOVA benigní hyperplazie prostaty farmakoterapie indikace geriatrie KEY WORDS benign hyperplasia of the prostate pharmacotherapy indications geriatrics SOUHRN Incidence benigní hyperplazie prostaty řadí toto onemocnění mezi nejčastější v mužské populaci vůbec. Invaze na prostatě je u mužů nejčastějším výkonem po operaci katarakty a benigní hyperplazií prostaty onemocní každý muž starší 70 let se zachovanou sekrecí androgenů. Snaha o neinvazivní terapii je známa více než let. Původní fytopreparáty a neselektivní alfa-inhibitory (Caine) s extrémním vlivem na systémový tlak vystřídala léčiva s vlivem na benigní hyperplazii prostaty a hypertenzi (doxazosin, terazosin) a následně nejmodernější skupina, jež tento vliv na systémový tlak výrazně potlačuje, až k hodnotám srovnatelným s placebem (tamsulosin, tamsulosin TOCAS). Skupina inhibitorů adrenergního receptoru typu alfa-1 tvoří nejvýraznější terapeutickou skupinu (70 75 % na trhu), fytopreparáty standardně tvoří až 20 %. Jednotlivé preparáty ve farmakologických třídách jsou co do účinnosti plně srovnatelné a liší se pouze v procentu výskytu nežádoucích účinků, a tím i v možnosti využití v léčbě nejstarších pacientů. Pro molekulu tamsulosinu platí, že je nejbezpečnější farmakologickou variantou (rozuměj ve své třídě) u nemocných nad 65 let a kardiaků (Coffey). Totéž platí i pro ne alfa-adrenergní inhibitory, jako je mepartricin (inhibice enterohepatálního oběhu cholesterolu). ABSTRACT The specificity of indication of pharmacotherapy for benign hyperplasia of the prostate in gerontology. Benign hyperplasia of the prostate ranks among the diseases with the highest incidence in the male population. Invasive interventions on the prostate are the second most frequent procedure performed in men after cataract surgery, and every man above 70 years of age with preserved androgen secretion has benign hyperplasia. Efforts to apply non-invasive therapy have been known for more than 2000 years. Original phytopreparations and non-selective α-inhibitors (Caine) with extreme effect on the systemic pressure were replaced by drugs affecting benign hyperplasia of the prostate and hypertension (doxazosin, terazosin) and subsequently by the latest group of drugs which systematically suppress the effect on the systemic pressure to achieve values comparable with those for a placebo (tamsulosin, tamsulosin TOCAS). The alfa-1 adrenergic receptor inhibitor group is the most widely used (70 75 % market share), while the standard share of phytopreparations is 20 %. The drugs forming part of the different pharmacological classes are fully comparable in terms of efficiency and only differ in the adverse event rate and thus in the potential for application in the oldest patients. The tamsulosin molecule is the safest pharmacological variant (i.e. within its class) in patients over 65 years and cardiac patients (Coffey). The same applies to non-alpha-adrenergic inhibitors such as mepartricin (inhibition of enterohepatic circulation of cholesterol). ÚVOD Benigní hyperplazie prostaty (dále BHP) je spolu s šedým zákalem oční čočky (katarakta) nejčastější důvod, pro který muži na celém světě podstupují operační zákrok. BHP postihne každého muže, který není kastrován před pubertou či netrpí familiárním deficitem obou subtypů 5alfa-reduktázy. Enzym 5-alfa-reduktáza 2. typu je odpovědný za konverzi testosteronu (Ts) na dihydrotestosteron (DHTs), jehož vazba na androgenní receptor je asi 10krát silnější, než vazba Ts [3,9]. Vazba je modifikována řadou jiných látek a faktorů, jako jsou likepeptidy, cholesterol či hladina prolaktinu. BHP postihuje muže bez ohledu na etnický původ, podnebí, ekonomickou vyspělost, sexuální orientaci a způsob života (celibát vs promiskuita). 166 ÈES GER REV 2007; 5(3):

2 Histologické postižení je patrné už u 7 % pitvaných 30letých mužů, u mužů nad 70 let je tento nález obligatorní, nedošlo-li k androgenní supresi před pubertou (BHP není pozorována u eunuchů kastrovaných před 15 rokem věku). Symptomatické onemocnění se objevuje po 4. deceniu, kdy muži počínají trpět některými symptomy BHP, jejich záchyt v kombinaci je po 70. roce věku opět obvyklý. Extrémní varianty poruch mikce retence moče, paradoxní ischurie spolu s ledvinovým selháním, jsou poměrně vzácné. K renálnímu selhání je pak dochází hlavně na podkladě vezikorenálního refluxu a tlakové a infekční léze ledvin. ETIOLOGIE BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY Proč BHP vzniká, není jasné. Prostata je hormonálně závislý orgán stroma (hladká svalovina, vazivo) je bohaté na estrogenní receptory, oblast žláz na receptory androgenní. Vzájemná vyrovnanost androgenů a estrogenů je první předpoklad pro fyziologický rozvoj prostaty. Jakmile je rovnováha porušena, je tu předpoklad pro vznik BHP. BHP se může rozvíjet proto, že je jednak ovlivněna apoptóza (fyziologická programovaná smrt buněk) působením na telomerázy a jednak dostatečnou embryologicky založenou reziduální zásobou inaktivních (kmenových) buněk. Za nejmodernější je dnes považována teorie neinhibovaných růstových faktorů. Prostata reaguje na mikrotrauma neinhibovanou reakcí fibroblastických růstových faktorů za vzniku nodulů (hladká svalovina + vazivo), z počátku v tranzitorní zóně (klasifikace dle McNeala). BHP pravděpodobně vzniká kombinací uvedených příčin. Jejich různorodost je důvodem, proč je cílené farmakologické ovlivnění, tzn. kauzální léčba, tak komplikované. Dosud známá léčba je v drtivé většině symptomatická (výjimkou je do určité míry inhibice 5-alfa-reduktázy a ovlivnění aromatáz) [3,5,6,7,9]. SYMPTOMY DOLNÍCH MOÈOVÝCH CEST Příznaky dolních močových cest jsou poměrně uniformní reakcí na postižení močového měchýře, prostaty, močové trubice. Postihují muže i ženy a nejsou tedy odrazem onemocnění prostaty, nýbrž reakcí močového měchýře na změny (infekce, striktura, nádory, BHP). Jímací symptomy: Symptomy jsou odvozeny od snížené schopnosti močového měchýře pojmout dostatečné množství moče při nízkém intravezikálním tlaku. Patří sem časté močení (polakisurie), noční močení (nykturie), přerušované ÈES GER REV 2007; 5(3):

3 léčebné látky příklady fytopreparátů indikace fytopreparátů močení s náhlým počátkem mikce (imperativní mikce, urgence). Evakuační symptomy: Symptomy jsou odvozeny od snížení schopnosti močového měchýře vyprázdnit se volně a úplně (bez reziduální moče) a bez patologických vjemů. Patří sem retardace počátku mikce, nutnost tlačit, přerušovaná mikce, nutnost jít se domočit (pocit rezidua) [1 3,5]. MORFOLOGICKÉ A FUNKÈNÍ ZMÌNY DOLNÍCH MOÈOVÝCH CEST PØI SUBVEZIKÁLNÍ OBSTRUKCI Benigní hyperplazie vyvolává subvezikální obstrukci tím, že utlačuje prostatickou uretru (mechanická, anatomická komponenta) a elevuje dno močového měchýře, kde v místě útlaků dochází k progresivní změně (ve smyslu zvýšení) adrenergních receptorů (dynamická komponenta). Stěna močového měchýře hypertrofuje, a tím po nějakou dobu tuto obstrukci kompenzuje. Postupně však narůstá objem postmikčního rezidua, vzniká infekce, detruzor se přestavuje v pseudodivertikly a později divertikly, napřímením a zkrácením průběhu ureterů ve stěně močového měchýře vzniká sekundární vezikoureterální reflux. Detruzor není schopen vyvíjet dostatečný tlak a dekompenzuje se (extrémní klinický obraz obstrukce je retence moče s paradoxní ischurií). Přeplnění měchýře (a jeho hypertrofie) vede centrálně ke vzniku relativní ischemie s rozpadem buněk detruzoru a uvolněním Ca 2+. Stav je podporován chronickým reziduem, jež vytváří dlouhodobě tlak na ischemizovaný detruzor zevnitř (intravezikálně). Kalciové ionty aktivují řadu enzymů, které vedou ke vzniku volných kyslíkových radikálů, které jsou nestabilní, ihned reagují s nejbližším vhodným proteinem, tvoří lézi na neuromuskulárních ploténkách pod obrazem neuromuskulární léze. Bez zásahu se pak rozvíjí obraz atonie (staří urologové popisují ochrnutí) měchýře s retencí [4 7,9]. Nárůst myoadenomatózní komponenty prostaty vede k utlačení žláz a jejich vývodů v periferii žlázy za vzniku tzv. chirurgického pouzdra (hranice pro chirurgickou enukleaci). Tato oblast je pak nejčastějším místem adenokarcinomu prostaty (je dobře palpačně vyšetřitelná), menší část vzniká v tranzitorní zóně (elevace specifického prostatického antigenu a negativní biopsie z obvykle dosažitelných oblastí). LÉÈIVA U ÍVANÁ K TERAPII SYMPTOMÙ DOLNÍCH MOÈOVÝCH CEST NA PODKLADÌ BHP Dosud nebylo nalezeno léčivo, které by benigní hyperplazii prostaty vyléčilo. Léčba pouze odsune na různě dlouhý čas nutnost urologické intervence. Neznáme preventivní postupy a neznáme ani kauzální léčbu. Přesto je dnes na farmaceutickém trhu více než 12 generických látek a jejich kombinací, které se k terapii benigní hyperplazie prostaty v masivním měřítku užívají. Asi 20 % trhu tvoří fytopreparáty, 75 % inhibitory alfa-adrenergních receptorů (z nich 50 % tvoří moderní alfa-1a-selektivní inhibitory) a 5 % jiná léčiva (zasahují do enterohepatálního cyklu cholesterolu a hormonálních hladin) [2]. U mužů vysokého věku s vysokou pravděpodobností maligního onemocnění prostaty lze terapii malignity i BHP kombinovat (antiandrogeny, totální androgenní blokáda, inhibice 5-alfa-reduktázy, či v kombinaci selektivní alfa-1a/d-inhibitor). FYTOPREPARÁTY Jde o rostlinné drogy, užívané v klinické praxi ve formě volně dostupných léčiv (potravinové doplňky), nebo jako hromadně vyráběné léčivé přípravky (HVLP přesně definované koncentrace účinné látky). Volně dostupná léčiva jsou vyráběna ve formě čajů, granulátů, ale i tablet. Dávka léčiva v čajích není přesně definována. V České republice se nejčastěji užívají čaje z vrbovky malokvěté a kopřivy dvoudomé, v ostatních preparátech dominuje užití Serenoa repens trpasličí palmy Prostamol UNO, Prosta Urgenin, Capistan. Množství drogy pro die je 320 mg v 1, nebo 2 dávkách (jde o identickou dávku, která je obsažena v HVLP). Ve frankofonních zemích je nejčastěji užívanou rostlinou drogou slivoň africká Pygeum africanum Tadenan. Výhodou fytopreparátů jsou mizivé nežádoucí účinky (někdy gastrointestinální příznaky), výborná snášenlivost a tolerance. Nevýhodou je nejasně definovaná účinná látka (Wilt s izolovaným β-sitosterolem dosáhl zlepšení prostatického skóre cca o 4 body). Fytopreparáty jsou lékem 1. volby u nemocných s lehkým a středním stupněm obtíží dle prostatického skóre a u nemocných, kde je ostatní léčba kontraindikována [8]. V řadě zemí není léčba omezená preskripcí urologa (praktického lékaře) a její užití je plně ponecháno v rukou nemocného. Za zcela zásadní lze považovat možnost preventivního podání Pygeum africanum od středního věku v intermitentním režimu; u této rostliny lze dovozovat zásah do regulace růstových faktorů. (Dnes je na trhu mnoho preparátů, zde jsou uvedeny pouze příklady. Kompletní informaci o výrobcích konkrétních léčiv hledejte v příslušné literatuře, např. Remedia.) 168 ÈES GER REV 2007; 5(3):

4 INHIBITORY 5ALFA REDUKTÁZY 2. TYPU Skupina inhibitorů 5-alfa reduktázy 2. typu (fytopreparáty inhibují i 1. subtyp) se užívá u nemocných s velkým objemem žlázy, neboť může vést k redukci žláznaté části prostaty. 5alfa-reduktáza 2. typu je odpovědná za konverzi Ts na účinnější DHTs. Inhibicí konverze se dosahuje horší a méně stabilní vazby na androgenní receptor (ta je ještě modifikována přítomnosti like-peptidů, cholesterolu, prolaktinu atd). Inhibice vede k atrofizaci Ts-dependentních struktur prostaty žláz a tím ke zmenšení objemu prostaty. Jde např. o finasterid Penester, Proscar nebo dutasterid. Výhodou léčby jsou relativně nízké nežádoucí účinky, nevýhodou indukce erektilní dysfunkce a dlouhá doba nástupu účinku (cca 6 měsíců). Neexistuje způsob, jak určit pacienta vhodného k této terapii. Tyto léky jsou proto v praxi po prvních 6 měsíců kombinovány s alfa-inhibitory, byť je tento postup ekonomicky náročný. Z dlouhodobé kombinované terapie však nemocní objektivně neprofitují (pozitivní efekty léčiv se nesčítají, negativní ano) [6,7]. (Dnes je na trhu mnoho preparátů, zde jsou uvedeny pouze příklady. Kompletní informaci o výrobcích konkrétních léčiv hledejte v příslušné literatuře, např. Remedia.) LÉÈIVA ZASAHUJÍCÍ DO ENTEROHEPATÁLNÍHO OBÌHU CHOLESTEROLU Zástupce mepartricin (Ipertrofan ) je antiprotozoární antibiotikum bez antibiotického efektu, které ovlivněním enterohepatálního oběhu cholesterolu zasahuje do metabolizmu steroidů estrogenů i testosteronu. Indikační skupina nemocných je identická s fytopreparáty [1]. Preparát je vhodný pro nemocné vysokého věku, protože má výtečnou toleranci a prokázaný vliv na zánětlivé žlázy (po 80. roce věku je každá prostata zánětlivě infiltrována, a to i u asymptomatických nemocných). INHIBITORY ALFA ADRENERGNÍCH RECEPTORÙ Většina užívaných léčiv vychází z prazosinu (chinazoliny), který byl prvním léčivem, jehož efekt na dolní močové cesty publikoval Caine již v 70. letech. indikace inhibitorů 5alfa-reduktázy účinné látky a preparáty

5 zásady pro terapeutickou volbu účinné látky a preparáty působení a volba alfa-inhibitorů nežádoucí účinky Nevýhodou prazosinu byl významný pokles systémového krevního tlaku, což významně selektovalo jeho využití. První významnou molekulou byl doxazosin a následně terazosin jejich efekt trvá 24 hod. Nevýhodou je nutnost titrace dávky od 1 2 mg do maximální dávky 8 mg. Úpravou tablety GITS u doxazosinu nutnost titrace odpadla. Přesto se jedná o molekulu, kterou výrobce uvádí jako vhodné léčivo pro terapii benigní hyperplazie prostaty a hypertenze. Alfa-inhibitor však není vhodným lékem hypertenze v první volbě ani v monoterapii, a proto je zvláště u nemocných vysokého věku vhodné indikovat léčiva, která nemají vliv na systémový krevní tlak, anebo systémový krevní tlak ovlivňují minimálně. Prvním uroselektivním léčivem (bez významného vlivu na krevní tlak) byl alfuzosin, zatím poslední chinazolinový preparát. Za prostatoselektivní je označován tamsulosin a jeho upravená tableta TOCAS. Vliv tamsulosinu na systémový krevní tlak je srovnatelný s placebem a jeho účinná dávka se pohybuje v desetinách mg (Evropská unie 0,4 mg, USA až 0,8 mg). Díky farmakologickým parametrům (úprava tablety) je TOCAS nejúčinnější u nemocných s nykturií, která je považována za nejvíce obtěžující symptom LUTS/BHP. Příklady preparátů a účinných látek: doxazosin Cardura, Kamiren, Zoxon doxazosin GITS Cardura XL, Doxa XL terazosin Hytrin, Kornam alfuzosin Xatral SR tamsulosin Omnic, Tanyz, Fokusin, Tamsulosin SANDOZ tamsulosin TOCAS Tamsulosin TOCAS Obecně lze o inhibitorech alfa-adrenergního systému říci, že jsou stejně účinné a liší se pouze procentem výskytu nežádoucích účinků (bolesti hlavy, nauzea, vomitus, pokles krevního tlaku). Do jaké míry jsou případné nežádoucí účinky, především na kardiovaskulární systém, kontraindikací léčby konkrétním léčivem, je ponecháno na úvaze, fundovanosti, ale také na trestněprávní odpovědnosti konkrétního urologa [2,4,5,10]. Podle konference, kterou svolal do New Yorku v březnu 2001 profesor Coffey (v České republice opakovaně přednášel doc. Hanuš, Urocentrum Praha), je tamsulosin nejbezpečnější terapeutickou volbou u nemocných na 65 let a u nemocných s chorobami srdce a cév [11]. (Dnes je na trhu mnoho preparátů, zde jsou uvedeny pouze příklady. Kompletní informaci o výrobcích konkrétních léčiv hledejte v příslušné literatuře, např. Remedia.) DISKUSE Neměli bychom však zapomínat na obecně platná pravidla: 1. Nežádoucí účinky se vyskytují častěji a v klinicky závažnější formě u polymorbidních nemocných (polypragmazie). 2. U nemocných nad 65 let je nutno vzít do úvahy stav kardiovaskulárního systému a nemocného léčit s co největším omezením zásahu do regulace systémového krevního tlaku. 3. Alfa-inhibitory s klinicky významným vlivem na krevní tlak (jsou tedy registrovány jako léčiva pro hypertenzi a benigní hyperplazii prostaty) nejsou u hypertonika léky první volby, ani ideální léčiva pro monoterapii hypertenze. 4. Pokud alfa-lytika k terapii hypertenze (HTN) zvolíme, měla by být vždy podávána v kombinaci s jiným léčivem a po konzultaci s internistou či praktikem. 5. Hypertonik z léčby alfa-inhibitorem v monoterapii neprofituje, bez ohledu na to, jak dobře močí. 6. Inhibitor alfa-adrenergního receptoru dávkujme raději před spaním (riziko vertiga z prvních dávek). Mnoho desítek let se řada farmakologů snaží definovat alfa-adrenergní systém přesněji než doposud. Od roku 1948 víme, že vegetativní systém má 2 podsystémy, které stojí v antagonistickém postavení sympatikus a parasympatikus. V 70. letech bylo prokázáno, že tyto systémy mají receptory s postavením 1 2 (afa 1 alfa 2, beta 1 beta 2 atd.), a že receptory jednotlivých vegetativních systémů (sympatikus, parasympatikus) mají své specifické transmitery. Práce Mitchela, Coffeyho et al z 90. let prokázala, že každý jednotlivý subtyp (alfa-1) má ještě řadu jiných subtypů (vazných míst), které byly dle citlivostí k prazosinu rozděleny na alfa-1a, alfa-1b a alfa-1d (C bylo později shledáno identickým s A). Vazebné místo necitlivé k prazosinu, bylo označeno (L) jako low(-er) alfa-1l. Poměr mezi vysoce citlivou skupinou (High H) a rezistentní (tedy vlastní poměr účinnosti léčiva) byl dosud definován pouze u tamsulosinu (H:L 8 9/ 1 2) [9,11]. U starých nemocných a pacientů s onemocněním srdce je metodou volby alfuzosin, tamsulosin a tamsulosin TOCAS, přičemž farmakologicky (s ohledem na farmakodynamiku a farmakokinetiku léčiva) je z uvedených léčiv v současné době lékem první volby tamsulosin TOCAS. U mladých normotoniků nebo nemocných s kombinovanou léčbou hypertenze (rezistentní 170 ÈES GER REV 2007; 5(3):

6 formou HTN) není zvláštní opatrnosti ve volbě alfa-inhibitoru zapotřebí, je možno zvolit razantnější terapii (doxazosin, terazosin). O roli fytopreparátů v terapii BHP se stále diskutuje. Jde o oblíbené léky, neboť jsou dostupné i bez vyšetření urologem, mají nepochybný vliv u onemocnění lehkého až středního stupně (předpokládaný placebo efekt je zde až 30%) a mají mizivé nežádoucí účinky. Byly publikovány multicentrické studie, které prokázaly nejen efektivitu fytoterapie, ale ročním srovnání dokonce nebyl statistický rozdíl mezi nemocnými na terapii alfainhibitory. Někteří fytopreparáty zatracují, neboť není definovaná tzv. jediná účinná látka, ale jejich efekt je komplexní. Přesto zabírají na trhu léků na BHP cca 20 % v zemích, kde jsou omezeny na lékařský předpis, i v zemích, kde toto omezení není. ZÁVÌR S pokrokem ve farmakoterapii benigní hyperplazie prostaty se dostáváme do situace, kdy se intervence na prostatě posouvají do vysokých věkových hranic (> 80). Léčba je dnes dostupná, s možností individualizace u každého muže, a to se zohledněním stavu i věku. Volba léčiva, a tím i rizika, je vždy na úvaze a doporučení urologa, ale také pacienta. Je to nemocný, kdo by si měl v moderním lékařství stanovovat pravidla pro komfortní léčení i život. V geriatrické praxi je pak nutno vzít do úvahy známá farmakodynamická a farmakokinetická fakta pokles glomerulární filtrace až o 30 %, nižší stupeň hydratace, horší spolupráci, polypragmazii, horší snášenlivost zažívacího traktu i obecnou nechuť mužů k vyšetření urologem. V neposlední řadě je nutno myslet na incidenci adenokarcinomu prostaty, jelikož ve věkové skupině nad 80let trpí některou z forem adenokarcinomu prostaty každý muž. LITERATURA 1. Denis L, Pagano F, Nonis A et al. Double-blind, placebo controlled trial to assess the efficacy and tolerability of mertricin in the treatment of BPH. Prostate 1998; 37(4): Disantostefano RL, Biddle AK, Lavelle JP. The longterm cost effectiveness of treatments for benign prostatic hyperplasia. Pharmacoeconomics 2006; 24(2): Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2006; 97(Suppl 2): Hernandez C, Duran R, Jara J et al. Controlled-release doxazosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Prostate Cancer Prostatic Dis 2005; 8(4): Kaplan SA, McConnell JD, Roehrborn CG et al. Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group.: Combination therapy with doxazosin and finasteride for benign prostatic hyperplasia in patients with lower urinary tract symptoms and a baseline total prostate volume of 25 ml or greater. J Urol 2006; 175(1): Klotz LH. Androgen replecment and /or 5 alpha reductase inhibitors in aging men. Can J Urol 2006; 13(Suppl 1): Tarter TH, Vaughan ED Jr. Inhibitors of 5 alpha-reductase in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Curr Pharm Des 2006; 12(7): Veselský Z. Pygeum africanum v kauzální terapii benigní hyperplazie prostaty. JAMA 2000; 8(4): Veselský Z. Selektivita alfa-adrenergních receptorů v urologii. Remedia 2001; 3(4): Wilt TJ, Mac Donald R, Rutks I. Tamsulosin for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD Urology Summit Meeting Latest Issues in Lower Urinary Tract Symptoms/BPH, March , New York. Drugs Today 2001; 37(Suppl D). doručeno do redakce přijato k publikaci MUDR. ZBYNÌK VESELSKÝ, PH.D. KONZULTANT PRO UROLOGII A SEXUOLOGII, OPATOVICE NAD LABEM ZBYNEK.VESELSKY@SEZNAM.CZ MUDR. ZBYNÌK VESELSKÝ, PH.D. (1970) Promoval na LF UK v Hradci Králové (1994). Složil atestaci 1. a 2. stupně v oboru urologie (1997 a 2001) a specializační atestaci v oboru sexuologie (2005). Obhájil disertační práci na téma Farmakoterapie benigní hyperplazie prostaty a byla mu udělena hodnost Ph.D. (2003). Po promoci nejprve působil na urologické klinice FN Hradec Králové ( ), na LF UK v Hradci Králové ( ), poté na Urocentru v Praze ( ). V současné době působí jako konzultant urologie a sexuologie (od 2006), na psychiatrické klinice UP v Olomouci (od 2007) a na ZSF JCU v Českých Budějovicích (od 2007). Je autorem nebo spoluautorem více než 90 odborných publikací, 2 monografií (např. Textbook of Urology, Galén 2006). Je členem European Association of Urology, National Geografic Society, International Transplant Society, International Society of Andrology, České společnosti pro sexuální medicínu, České sexuologické společnosti ČLS JEP, České onkologické společnosti ČLS JEP, České urologické společnosti ČLS JEP, České transplantační společnosti ČLS JEP, České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, České společnosti pro mikrobiologii a infekční lékařství ČLS JEP, Společnosti robotické chirurgie, České lékařské komory. Je členem redakční rady časopisu Gynekolog. ÈES GER REV 2007; 5(3):