STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web:

Transkript

1 STÁTNÍ ÚSTAV Šrobárova 48 Telefon: PRO KONTROLU LÉČIV Praha 10 Fax: Web: Sp. zn. SUKLS66520/2016 Vyřizuje/linka: Mgr. Jan Strnad Datum: Č. j. sukl298483/2016 Vyvěšeno dne: R O Z H O D N U T Í Státní ústav pro kontrolu léčiv, se sídlem v Praze 10, Šrobárova 48, (dále jen Ústav ), jako správní orgán příslušný na základě ustanovení 15 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění ), ve správním řízení provedeném v souladu s ustanoveními 39g, 39h a 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ustanoveními 67, 140 a 144 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen správní řád ) rozhodl t a k t o: Ústav ve společném řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky metronidazol k dermální aplikaci (ATC: D06BX01), tj. kód SÚKL název léčivého přípravku doplněk názvu ROSALOX CRM 40GMX10MG/GM ROZEX KRÉM CRM 30GMX7,5MG/GM 1. Stanovuje na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky metronidazol k dermální aplikaci základní úhradu ve výši 5,6887 Kč za obvyklou denní terapeutickou dávku (dále jen ODTD ). Tento výrok rozhodnutí je ve smyslu ustanovení 140 odst. 2 a 7 správního řádu podmiňujícím výrokem ke všem dalším výrokům uvedeným v tomto rozhodnutí, tj. k výrokům č. 2 a 3, které jsou ve vztahu k tomuto výroku výroky navazujícími. 2. na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek F-CAU N/ Strana 1 (celkem 22)

2 kód SÚKL název léčivého přípravku doplněk názvu ROSALOX CRM 40GMX10MG/GM do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb., o seznamu referenčních skupin, ve znění pozdějších předpisů (dále jen vyhláška č. 384/2007 Sb. ) a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění mění dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku tak, že nově činí 151,70 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 33 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen vyhláška č. 376/2011 Sb. ) nemění dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, které zůstávají stanoveny takto: E/DER 3. na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. e) a dle ustanovení 39c odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje léčivý přípravek kód SÚKL název léčivého přípravku doplněk názvu ROZEX KRÉM CRM 30GMX7,5MG/GM do žádné referenční skupiny dle vyhlášky č. 384/2007 Sb. a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění mění dosavadní výši úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku tak, že nově činí 85,33 Kč a na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. b) a dle ustanovení 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 33 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nemění dosavadní podmínky úhrady ze zdravotního pojištění uvedeného léčivého přípravku, které zůstávají stanoveny takto: E/DER Ústav takto rozhodl ve správním řízení vedeném pod sp. zn. SUKLS66520/2016, s těmito účastníky řízení: MEDIMPORT, spol. s r. o., IČ: Sázavská 11, Praha 2 F-CAU N/ Strana 2 (celkem 22)

3 GALDERMA INTERNATIONAL, Avenue André Prothin, Tour Europlaza, Paris La Défense 4, Francouzská republika Zastoupena: Galderma-Spirig Česká a Slovenská republika a. s. IČ: Nobelova 28, Bratislava, Slovenská republika Česká průmyslová zdravotní pojišťovna, IČ: Jeremenkova 11, Ostrava - Vítkovice Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, IČ: Roškotova 1225/1, Praha 4 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna, IČ: Michálkovická 967/108, Slezská Ostrava Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Drahobejlova 1404/4, Praha 9 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zaměstnanecká pojišťovna Škoda, IČ: Husova 302, Mladá Boleslav Zastoupena: F-CAU N/ Strana 3 (celkem 22)

4 Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky, IČ: Vinohradská 2577/178, Vinohrady, Praha 3 Zastoupena: Ing. Marcela Malinová Polní 331, Hostouň Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČ: Orlická 2020/4, Praha 3 Toto rozhodnutí je v souladu s ustanovením 39h odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění vykonatelné vydáním nejbližšího následujícího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění za předpokladu, že nabude právní moci do 15. dne kalendářního měsíce včetně. Pokud nabude právní moci po 15. dni kalendářního měsíce, je vykonatelné vydáním druhého nejbližšího seznamu podle ustanovení 39n odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odvolání proti předmětnému rozhodnutí nemá odkladný účinek. Bude-li toto rozhodnutí napadeno odvoláním, je předběžně vykonatelné obdobně podle ustanovení 39h odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Odůvodnění: Dne Ústav z moci úřední v rámci revize systému úhrad ve smyslu ustanovení 39l zákona o veřejném zdravotním pojištění zahájil správní řízení sp. zn. SUKLS66520/2016 o změně výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky metronidazol k dermální aplikaci. Správní řízení bylo zahájeno v souladu s ustanovením 39g odst. 7 zákona o veřejném zdravotním pojištění podle ustanovení 144 odst. 2 správního řádu uplynutím lhůty v délce 15 dnů stanovené ve veřejné vyhlášce č. j. sukl68943/2016 vyvěšené na úřední desce Ústavu dne a zároveň Ústav tímto v souladu s ustanovením 144 odst. 6 správního řádu doručil všem účastníkům řízení oznámení o zahájení tohoto správního řízení. Správní řízení bylo zahájeno ve věci změny výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění těchto léčivých přípravků kód SÚKL název léčivého přípravku doplněk názvu ROSALOX CRM 40GMX10MG/GM ROZEX KRÉM CRM 30GMX7,5MG/GM F-CAU N/ Strana 4 (celkem 22)

5 Správní řízení bylo vedeno podle ustanovení 140 správního řádu jako společné pro celou skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do výše uvedené skupiny léčivých přípravků. Podmínky pro vedení společného řízení byly v tomto případě dány, jednotlivá řízení spolu věcně souvisejí, neboť ustanovení 39c odst. 1 věty čtvrté zákona o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že referenční skupiny jsou skupiny léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Samo toto ustanovení deklaruje, že na léčivé přípravky zařazené do jedné skupiny [ať již tato skupina odpovídá referenční skupině stanovené vyhláškou č. 384/2007 Sb. (dále též referenční skupina ), či jde o skupinu v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, která ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. uvedena není (dále též skupina v zásadě zaměnitelných přípravků )], má být nahlíženo pro potřeby stanovování výší a podmínek úhrad obdobně. Skupině přípravků je ve správním řízení stanovena základní úhrada, která je pro všechny léčivé přípravky zařazené do referenční skupiny či skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků shodná a je základem pro stanovení úhrady konkrétního léčivého přípravku. Stanovení základní úhrady je tak základním stavebním kamenem správních řízení o stanovování a změnách výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky zařazenými do této jedné konkrétní skupiny léčivých přípravků. Společnému řízení dále nebránila povaha věci, ani účel řízení anebo ochrana práv nebo oprávněných zájmů účastníků. Ústav ve správním řízení po shromáždění veškerých podkladů, shrnul výsledky zjišťování do návrhu hodnotící zprávy (NHZ), založeného do spisu dne , č. j. sukl66657/2016. Dne Ústav vložil do spisu úřední záznam o tom, že písemnost obsahující oznámení o zahájení správního řízení, vložená pod č. j. sukl66658/2016, byla vyvěšena administrativně-technickým pochybením bez zdravotních pojišťoven jako účastníků správního řízení. S odkazem na skutečnost, že uvedená písemnost nebyla doposud doručena ve smyslu ustanovení 39o zákona o veřejném zdravotním pojištění, Ústav tuto písemnost stáhl z úřední desky Ústavu a učinil ji přílohou úředního záznamu. S odkazem na administrativní pochybení úkon touto písemností formalizovaný nebyl ze strany Ústavu učiněn a k zahájení správního řízení došlo až uplynutím 15 dní ode dne vyvěšení nového a správného znění oznámení o zahájení správního řízení, které bylo vloženo do spisu dne pod č. j. sukl68943/2016. Účastníci řízení byli v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění oprávněni navrhovat důkazy a činit jiné návrhy v průběhu 15 dnů ode dne zahájení řízení. Dne bylo do spisu založeno vyjádření České onkologické společnosti a Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky (dále jen ČOS a SROBF ) doručené Ústavu dne s návrhem na rozšíření preskripčního omezení na klinické a radiační onkology pro přípravek ROZEX KRÉM a ROSALOX v případě kožní toxicity cílené terapie. Ústav k tomu uvádí, že návrh odborných společností (ČOS a SROBF) posoudil, dohledal za tím účelem doporučené postupy 15,18 a další články z odborné literatury 16,17 týkající se kožní toxicity cílené terapie, z nichž plyne následující. F-CAU N/ Strana 5 (celkem 22)

6 Kožní reakce jsou zastoupeny významnou měrou mezi nežádoucími účinky cílené léčby nádorů. Dermatologická toxicita je popisována při podávání inhibitorů tyrozinkináz a proteazomu i při léčbě různými typy monoklonálních protilátek. Nejčastěji je pozorována při terapii látkami inhibujícími aktivitu epidermálního růstového faktoru (EGFR) a jeho receptorů, kde jsou kožní reakce popisovány u více než dvou třetin léčených nemocných, většinou v podobě akneiformního exantému. Vhodná dermatologická terapie dokáže zmírnit projevy kožní toxicity a umožní pokračování cílené onkologické léčby bez zbytečného přerušení. 16 Kožní změny v důsledku protinádorové léčby na podkladě blokády EGFR se objevují většinou již během prvních týdnů léčby. Projevy tzv. kožní toxicity u inhibitorů EGFR zahrnují především akneiformní exantém papulopustulózního typu. Dále pak suchost kůže (xeróza), tvorbu fisur a ragád, paronychia, poruchy růstu vlasů, pruritus, pozánětlivé hyperpigmentace, teleangiektazie a slizniční změny. Pro nežádoucí kožní změny vyvolané inhibitory EGFR se používá také název PRIDE syndrom (Papulopustules and/or paronychia, Regulatory abnormalities of hair growth, Itching, Dryness caused by Epidermal growth factor inhibitors). U většiny pacientů s těmito kožními nežádoucími účinky není nutné do anti-egfr léčby zasahovat a ke zvládnutí kožních změn stačí vhodná lokální, popřípadě celková léčba. U závažnějších nálezů lze dočasně redukovat dávku EGFR inhibitoru, vysazení je nutné jen u nejzávažnějších reakcí. Aktuální doporučení pro léčbu kožních změn ČOS k terapii kožní toxicity cílené terapie zahrnuje: 15 A) preventivní opatření, tj. nepoužívat přípravky vysušující kůži, pravidelně promazávat emoliencii, na podrážděnou kůži aplikovat hojivé antibakteriální krémy a důsledně dodržovat ochranu před UV zářením B) léčbu konkrétních projevů, tj. 1) akneiformní exantém (4 stupně dle klasifikace NCI-CTC verze 4): stupeň 1 (papuly a/nebo pustuly) - rozsah postižení <10 % BSA preventivní opatření stupeň 2 (papuly a/nebo pustuly) rozsah postižení mezi % BSA aplikace zevních léčiv 1 2 denně na postižené lokality vždy ve spolupráci s dermatologem: - lékem volby je lokální metronidazol 2 denně (Rozex, Rosalox) - lokální antibiotika (clindamycin Dalacin T eml, Aknemycin 2000 ung, kombinace erytromycinu a zinku Zineryt lot.), - topické kortikosteroidy lze zvážit krátkodobě na úvod léčby (Locoid crm., Elocom crm., Afloderm crm. stupeň 3 (papuly a/nebo pustuly) rozsah postižení 30 % BSA kombinace lokální léčby (viz stadium 2) a léčby celkové vždy ve spolupráci s dermatologem: - celkově tetracyklinová antibiotika dlouhodobě (Doxybene, Deoxymykoin mg denně), - při superinfekci Staphylococcus aureus protistafylokoková antibiotika (peniciliny, cefalosporiny), - při neúspěchu této terapie snížení dávky EGFR inhibitoru. Stupeň 4 (generalizovaná exfoliativní bulózní nebo ulcerózní dermatitida, často se sekundární infekcí) - přerušení léčby EGFR inhibitoru po nezbytně dlouhou dobu, - celkově tetracykliny ve vyšších dávkách (např. Doxybene 200 mg denně), - při superinfekci Staphylococcus aureus protistafylokoková antibiotika, F-CAU N/ Strana 6 (celkem 22)

7 - v lokální léčbě kombinovat se vzdušnými obklady s antiseptickými roztoky např. Cyteal 3 denně po dobu 15 minut, - systémové kortikosteroidy (metylprednisolon v krátkém pulzu), dávku a dobu trvání přizpůsobit aktuálnímu klinickému obrazu. 2) Ekzém, suchá kůže (mastné krémy, masti, koupelové oleje opakovaně několikrát denně; mírně až středně účinné kortikosteroidy po dobu 1 týdne 1 denně na noc) 3) Fisury, ragády (do ragád lokální antibiotika, masti s 5% ureou, s 2% kyselinou salicylovou, přípravky pro vlhké hojení ran - např. hydrokoloidní krytí). 4) Paronychia (antiseptické roztoky k obkladům či koupeli, antiseptické masti, kortikosteroidní krémy, masti pod okluzivní obvaz, přípravky s obsahem antibiotika, celkově antibiotika podle citlivosti) - při neúspěchu konzultace dermatovenerologa 5) Pruritus (svědění) kůže (celkové podání antihistaminika v běžných dávkách, lokálně aplikované slabé kortikosteroidy, pravidelné promazávání kůže mastnými krémy, mastmi) Doporučené postupy European Society for Medical Oncology (ESMO) - Reactive Management for Papulopustular Rash zmiňují podávání metronidazolu u papulopustulózních lézí u kožní toxicity doprovázející cílenou léčbu inhibitory EGFR. 18 Další Ústavem dohledaná literatura 16,17 uvádí, že nejčastějším příznakem kožní toxicity jsou akneiformní erupce, které postihují % nemocných. Typickým projevem jsou folikulárně vázané papulopustuly na obličeji, horních partiích trupu a ve kštici, komedony nebývají zastiženy. Objevují se již v prvních týdnech léčby a při těžším postižení se postupně šíří i na další partie trupu. Kromě kožních lézí napodobujících akné se může vyskytovat červené zbarvení kůže v důsledku rozšíření krevních cév (rosaceiformní exantém) a projevy napodobující seborrhoickou dermatitidu. V delším odstupu od zahájení léčby v průběhu 3 6 týdnů se až u 35 % nemocných objevují ložiska suché, načervenalé olupující se kůže převážně na pažích a dolních končetinách a na místech odeznívajícího akneiformního exantému, někdy se objevuje i suchost sliznic. Léčba akneiformního exantému je podobná léčbě projevů acne vulgaris nebo rosacey a seboroické dermatitidy a je závislá na stupni postižení. Většinou nevyžaduje přerušení podávání EGFR. V léčbě lehčích stupňů exantému se aplikují lokální léčivé přípravky, lékem volby je lokální metronidazol, případně se aplikují lokální antibiotika (klindamycin, erytromycin, erytromycin + zinek) či benzoylperoxid (vyjma obličejové oblasti). Topické kortikosteroidy lze zvážit krátkodobě na úvod léčby. 16 K použití konkrétních terapeutických modalit výše uvedené podklady uvádí, že přípravky s obsahem metronidazolu jsou účinné, pokud se projevy blíží seboroické dermatitidě či rosaceiformnímu exantému. Akneiformní papulopustule se rychleji hojí při aplikaci roztoků s antibiotiky (např. erythromycinem nebo klindamycinem), dále s obsahem kyseliny salicylové nebo retinoidy. Při vzniku xerózy je základním léčebným přístupem dostatečná hydratace kůže a odstranění případných šupin. V závažnějších případech, u rozsáhlých projevů a u pacientů nereagujících na běžnou léčbu, je vždy nutné odeslat pacienta k dermatologovi, který se specializuje na tuto problematiku. 15,16 Ústav dále uvádí, že z výše uvedené odborné literatury i doporučených postupů plyne potřeba v rámci diferenciální diagnostiky odlišit rosaceu od akné, demodikózy, seboroické dermatitidy, atopického ekzému aj. V úvahu může dále připadat též např. periorální dermatitida, emocionální erytém (blushing), klimakterický flushing, ale také karcinoidní syndrom, infiltrace obličeje při leukémii a kožním T- lymfomu 7,16,17 F-CAU N/ Strana 7 (celkem 22)

8 Modrá kniha ČOS uvádí, že doporučení k léčbě nežádoucích kožních změn při léčbě inhibitory EGFR jsou pouze obecná, neboť v terapii těchto komplikací se nelze obejít bez úzké spolupráce onkologa s dermatologem. Vždy je nutné odeslat pacienta k dermatologovi, který se této problematice věnuje. 15 Dle standardu České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP nemocné s rosaceou facei léčí dermatolog s atestací I. a II. stupně, který má k sobě vyškolenou zdravotní sestru. Pokud je zapotřebí ústavní léčení, je pacient hospitalizován na lůžkovém kožním oddělení nebo na kožní klinice. Dle zmíněného standardu pacient s rosacea facei potřebuje pravidelnou ambulantní péči příslušného dermatologa. 4 Vzhledem k výše uvedenému, zejména s ohledem na Standard oboru dermatovenerologie Rosacea faciei ČDS 4, doporučení uvedená v Modré knize ČOS 15 a zmíněné problematice diferenciální diagnostiky rosacey je Ústav toho názoru, že léčba kožní toxicity cílené terapie by měla i nadále být zahajována a vedena lékaři se specializací DER (dermatovenerologie, dětská dermatovenerologie, korektivní dermatologie), jak je uvedeno dále v části Stanovení podmínek úhrady. Z tohoto důvodu Ústav na návrh ČOS a SROBF na rozšíření preskripčního omezení přípravků ROZEX KRÉM a ROSALOX na klinické a radiační onkology nepřistoupil. Ústav pro úplnost uvádí, že předmětné léčivé přípravky jsou registrovány v indikacích léčba zánětlivých projevů (papulek, pustulek a erytému) rosacey u dospělých, léčba periorální dermatitidy (přípravek ROSALOX), resp. léčba rosacey o dospělých (přípravek ROZEX). Použití uvedených léčivých přípravků v jiných než registrovaných indikacích je off-label a není uvedeno ve stávajících podmínkách úhrady ( E/DER ). Dne byly do spisu vloženy cenové reference a podklady pro stanovení základní úhrady pod č. j. sukl91315/2016. Dne Ústav usnesením č. j. sukl91343/2016 prodloužil lhůtu pro navrhování důkazů a činění jiných návrhů do z důvodu pozdějšího založení cenových referencí do spisu. V této lhůtě neobdržel Ústav žádná podání účastníků řízení. Ve výše uvedené lhůtě neobdržel Ústav žádná podání účastníků řízení. Dne Ústav vložil do spisu finální hodnotící zprávu, ukončil shromažďování podkladů pro rozhodnutí a o této skutečnosti informoval všechny účastníky řízení prostřednictvím sdělení č. j. sukl267839/2016 ze dne Současně byli účastníci řízení informováni, že v souladu s ustanovením 39g odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou oprávněni vyjádřit se k podkladům pro rozhodnutí ve lhůtě 10 dnů ode dne doručení předmětného sdělení. V této době neobdržel Ústav žádná podání účastníků řízení. Ústav při rozhodování vycházel zejména z následujících podkladů: 1. Databáze registrovaných léčivých přípravků, SLP a PZLÚ [online], dostupné z: <:// F-CAU N/ Strana 8 (celkem 22)

9 2. DDD dle WHO, WHO Collaborating Centre for Drug Statistics metodology; ATC index Dostupné z WWW: 3. Rozhodnutí sp. zn. SUKLS77456/2013 v revizním správním řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků s obsahem léčivé látky metronidazol k dermální aplikaci vydané dne , které nabylo právní moci dne Rulcová J. Standard oboru dermatovenerologie Rosacea faciei, 5. Landow K. Za tajemstvím rosacey, Hercogová J.: Komentář, Medicína po promoci-ročník 4/č.4/červenec-srpen 2003, str Rulcová J. Přehled nejčastějších obličejových dermatóz I. Část. Dermatol. Praxi 2014; 8(3): Dostupné z: 7. Rulcová J. Obličejové dermatózy Přehled a léčba (II. část), Interní medicína pro praxi 2009; 11(1): str Dostupné z: 8. Nevoralová Z. Těžký případ rozacey, Dermatol. Praxi 2010; 4(3): Dostupný z: 9. Culp B, Scheifeld N. Rosacea review, publikované P&T, Vol. 34 No 1, January 2009, Elewski BE, Fleischer AB Jr, Pariser D. A Comparison of 15% Azelaic Acid Gel and 0,75% Metronidazole Gel in the Topical Treatment of Papulopustular Rosacea; Arch. Dermatol. 2003; 139: Korting HC, Schollmann C. Current topical systemic approaches to treatment of rosacea; JEADV 2009, 23, Lehmann P, Sobottka A. Rosacea CME Dermatol 2008;3 (3): Nevoralová Z. Závažná forma růžovky u 32leté pacientky, Dermatol. Praxi 2015; 9(3): Dostupné z: Stanovisko České chirurgické společnosti ČLS JEP ze dne k SUKLS74392/2010 (revizní správní řízení o změně výše a podmínek úhrady léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky metronidazol (D06BX01) v lékové formě k lokální aplikaci) F-CAU N/ Strana 9 (celkem 22)

10 15. Doporučení pro léčbu kožních změn v důsledku terapie inhibitory EGFR, Modrá kniha České onkologické společnosti 22. Aktualizace, platná od , dostupná z: Krajsová I. Kožní projevy cílené léčby nádorů, Remedia 16/4/2006, dostupné z: Voláková J. Farmaceutická péče o pacienty s onkologickým onemocněním, Prakt. Lékáren. 2012;8(6): , dostupné z: ESMO: Reactive Management for Papulopustular Rash, General Recommendation, dostupné z: Toxicity/Healthcare-Professionals/Prophylaxis-and-Treatment/Reactive- Management/Papulopustular-Rash 19. Cenové reference a podklady ke stanovení základní úhrady vložené do spisu dne , č. j. sukl91315/ USP_ZU_metronidazol_derm_SUKLS66520_2016.pdf založený do spisu dne , č. j. sukl91315/2016 Ústav vzal v úvahu všechny skutečnosti shromážděné v průběhu správního řízení, a to: Charakteristiku léčivých látek v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků Léčivá látka metronidazol (D06BX01) není uvedena ve vyhlášce č. 384/2007 Sb. Léčivé přípravky obsahující metronidazol v lékové formě k dermální aplikaci nejsou terapeuticky zaměnitelné se žádnou referenční skupinou uvedenou v této vyhlášce. Léčivá látka metronidazol v lékové formě k dermální aplikaci je dle SPC přípravku ROZEX KRÉM i ROSALOX indikována k léčbě rosacey dospělých. SPC přípravku ROSALOX blíže specifikuje, že se jedná o léčbu zánětlivých projevů rosacey (papulek, pustulek a erytému) a dále uvádí indikaci léčba periorální dermatitidy. 1 Metronidazol je syntetické nitroimidazolové baktericidní chemoterapeutikum, které má antibakteriální a antiprotozoární účinnost proti širokému spektru patogenních mikroorganismů. Jeho mechanismus účinku u rosacey není znám, ale farmakologická data naznačují, že se jedná o antibakteriální a protizánětlivý účinek. Místně aplikovaný metronidazol může vykazovat antioxidační účinek a významně snižuje koncentrace hydroxylových radikálů a peroxidu vodíku, které vedou k poškození tkáně v místě zánětu. Může působit i na buněčné funkce neutrofilů, což lze částečně přičíst jeho přímému protizánětlivému působení. 1 F-CAU N/ Strana 10 (celkem 22)

11 Během léčby metronidazolem je třeba se vyhnout expozici UV záření (opalování, solárium, horské slunce). Metronidazol se během expozice UV záření transformuje na neaktivní metabolit a jeho účinnost tak významně klesá. Mezi jeho nežádoucí účinky lze zahrnout poruchy kůže a podkožní tkáně (časté jsou např. suchá kůže, zarudnutí, svědění, kožní dyskomfort, podrážděná kůže, zhoršení rosacey); méně časté jsou poruchy nervového systému (hypestézie, parestézie, poruchy vnímání chuti kovová příchuť) a gastrointestinální poruchy (nauzea). Léčivá látka metronidazol je obsažena v léčivém přípravku ROZEX KRÉM CRM 30GMX7,5MG/GM v koncentraci 0,75 % (0,75 g metronidazolu v 100 g krému). V léčivém přípravku ROSALOX CRM 40GMX10MG/GM (10 mg v 1 g krému) je metronidazol obsažen v 1% koncentraci. Referenční indikací je léčba rosacey dospělých. Tato referenční indikace je stanovena v souladu s registrovanými indikacemi posuzovaných přípravků a zohledňuje jejich terapeutické vlastnosti. V této indikaci jsou posuzované léčivé přípravky v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Rosacea faciei (růžovka) je chronické zánětlivé onemocnění folikulů s lokalizací na obličeji, a to především v jeho střední části. Jedná se o jednu z nejčastějších obličejových dermatóz, ve střední a severní Evropě je prevalence až okolo 10 %. V České republice je postiženo asi půl milionu obyvatel. Nejčastěji postihuje osoby mezi rokem věku. Postižení populace je uváděno mezi 5 22 %. Nejvyšší frekvence výskytu je po 50. roce věku, kdy obě pohlaví jsou postižena stejně, přičemž fymatózní forma se vyskytuje častěji u mužů. 6,13 Onemocnění se většinou v podzimní a zimní měsíce zhoršuje, v letním období se stav zlepšuje. Rosacea je lokalizována především v centrálních částech obličeje nos, čelo, brada, tváře. Na jejím vzniku se podílí více příčin (určitá genetická vloha - především porucha vrozené imunity, vaskulární změny, ultrafialové záření, volné kyslíkové radikály a mikroby). Příčinné a zhoršující faktory jsou tedy jak zevní, tak vnitřní povahy. Mezi spouštěcí mechanizmy, které se podílejí na počátečních projevech a průběhu onemocnění, se počítají také endokrinologické, farmakologické, imunologické faktory a vyčerpání rezerv antioxidantů. Svůj podíl na rozvoji onemocnění nesou také infekční, klimatické, tepelné a alimentární příčiny včetně životního prostředí. Předběžné studie ukazují, že v kůži postižené rosaceou je změněna exprese TLR 2 (Toll-like receptoru 2). V mnoha studiích je poukazováno na skutečnost, že přítomnost nadměrného množství roztoče Demodex folliculorum ve folikulech hraje roli v patogenezi rosacey, a to nejen jako spouštěcí mechanizmus zánětu nebo specifické imunní reakce, ale také mechanickým ucpáním folikulárního kanálu či jako vektor pro bakterie. Na vzniku a průběhu rosacey se mohou podílet i další mikrobiální organizmy, např. Helicobacter pylori v zažívacím traktu, Staphylococcus epidermidis, Bacillus olenorium a lipofilní kvasinky Malassezia ovalis. 6 Mezi provokační faktory, které nejen zhoršují projevy růžovky, ale podílejí se i na jejím chronickém průběhu, patří především sluneční záření (řadí se i k etiopatogenetickým faktorům), horké i chladné, větrné podnebí, emocionální stres, horké koupele, pikantní, kořeněná, horká jídla a horké nápoje, alkohol, kosmetické přípravky obsahující fluoridy, fluorované zubní pasty. Mezi léky, které mohou F-CAU N/ Strana 11 (celkem 22)

12 rosaceu potencovat, se řadí vazodilatancia, nikotináty a některá antihypertenziva. Steroidy indukovaná rosaceiformní dermatitida je projevem dlouhodobější místní aplikace kortikosteroidů nebo rebound fenomenu. Těžké projevy rosacey mohou vyvolat také některá biologika. 6 V roce 2002 Národní společnost odborníků pro rosaceu a její klasifikaci (The National Rosacea Society s Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea - NRS) určila čtyři subtypy rosacey: erytematoteleangiektatický, papulopustulózní, fymatózní a okulární. Mezi varianty rosacey zařadila pouze granulomatózní rosaceu. Jednotlivé subtypy mohou, ale nemusí v sebe přecházet. Subtypy se v podstatě shodují s běžně užívaným základním dělením na tři stadia onemocnění dle závažnosti klinického obrazu. 6 První stádium (časné) vaskulární forma/subtyp 1: erytematoteleangiektatická rosacea (syn. erytróza, rubeóza, kuperóza) se projevuje z počátku prchavými, přechodnými erytémy (flushing) později se však mění v trvalé centrofaciální zarudnutí doprovázené teleangiektaziemi. 6 Druhé stadium zánětlivá forma středně těžká/subtyp 2: papulopustulózní rosacea je charakterizovaná vznikem papul až papulopustul na trvale zarudlé kůži. Papuly a pustuly se nacházejí jak v centrální části obličeje, tak periorbitálně, perinazálně i periorálně. Tento typ rosacey je podobný acne papulopustulosa, ale bez komedonů (acne-rosacea). 6 Třetí stadium těžká, hyperplastická forma/subtyp 3: fymatózní rosacea je typická tvorbou rozsáhlých, zánětlivých ložisek, hrbolů, abscesů a prosáklou kůží s velkými póry. Opakované záněty vedou ke zmnožení vaziva a zvětšení mazových žláz. Výsledkem je seborea, ztluštění kůže až květákovité zbytnění (zejména na nose - rhinophyma, na bradě - gnatophyma, na čele-metophyma, na ušních boltcích otophyma a očních víček - blepharophyma). Ve fymatózní oblasti se nachází zvětšené dilatované folikuly vyplněné mazem a keratinem. 6 Subtyp 4: okulární rosacea asi ve 20 % případů předchází kožní symptomatologii. Může se projevovat hyperemií spojivek i teleangiektasiemi, otokem víček i periorbitálně, pálením, svěděním, světloplachostí, zamlženým viděním, řezáním, suchostí a pocitem cizího tělíska v oku. Pro oční rosaceu je také typická blefaritida, blefarokonjunktivitida, keratitida, chalazion, hordeolum. Může dojít až k poruše vidění na základě korneálních komplikací, jako je keratitis punctata, marginální keratitida a ulcus cornee. 6 Perzistující otoky na obličeji především na lících, jsou vzácnější komplikací rosacey. Tato pozorování bývají popisována jako lymfedematózní rosacea, morbus Morbihan nebo perzistující solidní obličejový edém (patří mezi zvláštní formy rosacey, u které je lymfatický drenážní systém trvale poškozený a prostoupený nashromážděnou tekutinou v kůži). 6 V současné době NRS uznává pouze jednu variantu rosacey, kterou je granulomatózní (lupoidní) rosacea, která představuje chronickou formu onemocnění. Jejím charakteristickým projevem jsou tuhé, žlutavě-nahnědlé nebo červené papuly či uzlíky, které mohou vést k jizvení. 6 Mezi zvláštní formy rosacey NRS zařadil klinické jednotky: rosacea fulminans (pyoderma faciale), rosacea conglobata, steroidní rosacea, gram-negativní rosacea, halogen rosacea, perzistující edematózní rosacea. 6 Rosacea je onemocněním, jež může výrazně zhoršit kvalitu života pacienta, jedná se o zánětlivé onemocnění s chronickým průběhem komplikovaným exacerbacemi nejen na základě sezónních vlivů, ale všech výše jmenovaných faktorů. Onemocnění vzhledem ke své lokalizaci a nápadnosti vadí nemocnému zejména společensky. 4 F-CAU N/ Strana 12 (celkem 22)

13 Úpravu úhrady oproti základní úhradě včetně stanovení další zvýšené úhrady Úprava úhrady oproti základní úhradě v souladu s vyhláškou č. 376/2011 Sb. nebyla provedena. Úprava úhrady nebyla provedena ani v předchozí revizi. Na základě hodnocení posuzovaných přípravků nebyla nalezena specifická indikace ani určitá skupina pacientů, pro které by bylo možné stanovit jednu další zvýšenou úhradu. Další zvýšená úhrada nebyla stanovena v předchozí revizi. Charakteristiku léčivých látek nezařazených do skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků Léčba růžovky musí být komplexní. Zahrnuje základní péči o kůži (vhodné čištění, promazávání pleti, fotoprotekce, make-up i úprava poruchy kožní bariéry). Při výběru přípravků je nutno pamatovat na vysokou senzitivitu kůže. Dále je nutné vyloučení možných provokačních faktorů. Samotná terapie je vedena dle klinického obrazu růžovky. 6,13 Léčba rosacey je jednak lokální a jednak celková, vždy závisí na intenzitě kožních změn. 13 V zevní léčbě jsou používána externa s protizánětlivými účinky (např. metronidazol, antibiotika, azelaová kyselina, síra, zinek, ichthamol). Kortikoidy jsou kontraindikovány. 6,13 Brimonidin tartrát (léčivý přípravek MIRVASO 3 MG/G) je nově vyvinutý přípravek určený k symptomatické lokální léčbě perzistentního erytému rosacey. Brimonidin je agonista alfa-2- adrenergního receptoru. Způsobuje konstrikci svalů krevních cév a vede k redukci backgroud erytému. Nepůsobí na teleangiektazie. 1,6 (Přípravek není hrazen ze zdravotního pojištění). Novým přípravkem registrovaným v indikaci topická léčba zánětlivých (papulopustulózních) lézí rosacey u dospělých pacientů je SOOLANTRA 10MG/G KRÉM s obsahem léčivé látky ivermectin. Mechanismus účinku ivermectinu v léčbě zánětlivých lézí u rosacey je neznámý, ale může souviset s protizánětlivými účinky ivermektinu jakož i s usmrcováním roztočů rodu Demodex, které se dávají do spojitosti se záněty kůže. 1 Přípravek zatím není hrazen z veřejného zdravotního pojištění (správní řízení o stanovení jeho maximální ceny a výše a podmínek úhrady je vedeno Ústavem pod sp. zn. SUKLS173072/2015). Celková léčba je indikována u těžších forem druhého a třetího stadia (subtypu) včetně zvláštních forem s vyjádřenou zánětlivou složkou a nereagující na zevní terapii. Mezi základní léky patří antibiotika, doporučována jsou především tetracyklinová (využíván je jejich účinek antibakteriální a nověji v minidávkách i efekt protizánětlivý), některé makrolidy (jsou ponechávány pro případ intolerance, alergie nebo kontraindikace tetracyklinů), metronidazol p.o. (signifikantně redukuje především papuly a je doporučován v různých režimech) a isotretinoin p.o. (jeden z mála léků, který působí u mnoha podtypů růžovky, redukuje zarůžovění, papuly, pustuly, hyperplazii sebaceozních žláz, u rhinophymatu může jako jediný snížit objem fymatózní tkáně, není ale schopen normalizovat kožní povrch). Délka medikace se řídí podle rychlosti ústupu projevů, ale vždy je nutno počítat s týdny až měsíci. 6,8,13 V některých případech je možno přistoupit např. k podávání neselektivních beta adrenergních blokátorů, antimalarik, sulfonu, cotrimoxazolu či k hormonální terapii (periklimakterický flushing). 6 K redukci erytému a edému se také využívá propranololu, ketotifenu aj. Jiné léčebné postupy u růžovky zahrnují zákroky odstraňující fymatóní projevy rozacey (chirurgické snesení, dermabraze, elektroakustika, laserová léčba), při erytematózních a infiltrativních projevech se používá kryoterapie tekutým dusíkem, méně často i CO 2 a acetonem, dále i pulzní dye-laser. 13 Možností F-CAU N/ Strana 13 (celkem 22)

14 korektivní dermatologie, plastické chirurgie, laserového ošetření se využívá hlavně při vzniku jizev a fymatů. 6 Terapie dle stádia rosacey: 7 Léčba I. stádia: lokální aplikace především speciální dermokosmetiky (adstringencia, antiflogistika, dekongenscencia) a léčebné kosmetiky. Dále jsou nezbytná fotoprotektiva (SPF nad 20, UVB, UVA). Z terapeutik se využívá zejména aplikace metronidazolu a kyseliny azelaové. Léčba II. stádia: k místní aplikaci se využívá především protizánětlivého účinku metronidazolu, lokálních antibiotik (tetracyklinu, erythromycinu, klindamycinu), kyseliny azelaové, retinoidů, ichtamolu a síry. Celková léčba se volí dle průběhu, morfologie a závažnosti, přičemž se využívá léků podávaných ve třetím stádiu. Pozitivní jsou také zprávy o výsledcích léčby pulsním dye laserem. Léčba III. stádia: lokální terapie je obdobná léčbě II. stáda. K celkovému užití je možná léčba dle průběhu a chronicity onemocnění tetracyklinovými antibiotiky, metronidazolem, azitromycinem. V těžkých případech je nezbytná léčba isotretinoinem. U pacientů s výslednými stavy zbytnělé phymatózní kůže lze využít chirurgické intervence, laseru či dermabraze. Vzhledem k odlišnému použití v klinické praxi (výše uvedené přípravky k lokální aplikaci nejsou dle SPC indikovány k léčbě rosacey, resp. nemají v této indikaci úhradu z veřejného zdravotního pojištění) Ústav nepovažuje léčivé přípravky s obsahem léčivé látky metronidazol pro dermální aplikaci za v zásadě terapeuticky zaměnitelné s výše uvedenými léčivými přípravky s obsahem antibiotik, kyseliny azelaové či dalších léčivých látek k lokální aplikaci. Rovněž zejména s ohledem na použití při různých stádiích/subtypech či formách rosacey Ústav nepovažuje metronidazol dermální za terapeuticky zaměnitelný ani s přípravky podávanými perorálně či fyzikálními metodami. Nebyla nalezena terapie v zásadě zaměnitelná, s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a s obdobným klinickým využitím. Stanovení ODTD Referenční skupina Léčivá látka ATC ODTD Frekvence dávkování DDD dle WHO Doporučené dávkování dle SPC nezařazena metronidazol (k dermální aplikaci) D06BX01 2,0000 g 0,75% přípravku (odpovídá 15 mg léčivé látky) 2 x denně není stanovena 2 x denně V poslední hloubkové revizi systému úhrad předcházející tomuto správnímu řízení v dané skupině v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků, sp. zn. SUKLS77456/2013 3, byla ODTD léčivé látky F-CAU N/ Strana 14 (celkem 22)

15 metronidazol k dermální aplikaci stanovena na základě doporučeného dávkování uvedeného v SPC ve výši 2,0000 g přípravku o koncentraci 0,75% (odpovídá 15 mg léčivé látky) podaných s frekvencí aplikace 2x denně 1 g. Vzhledem k nemožnosti přesného stanovení ODTD z důvodu charakteru přípravků, různému rozsahu dávkování s ohledem na individualizaci použití, podle velikosti postižené plochy těla, byla za základ pro cenové porovnání a stanovení úhrady vzata vhodná jednotka hmotnosti léčivých přípravků, konkrétně jako jednotlivá dávka je uvažován 1 g. V předchozí hloubkové revizi úhrad, sp. zn. SUKLS77456/ byla stanovena referenční indikace ve znění léčba rosacey dospělých. Na základě posouzení shromážděných důkazů uvedeném v části Charakteristika léčivých látek v rámci skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků Ústav tuto referenční indikaci zachoval. Dle ustanovení 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. se ODTD v rámci revize úhrad změní, je-li ve správním řízení prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad. Ústav posoudil dávkování v běžné klinické praxi v referenční indikaci a konstatuje, že se od poslední revize úhrad nezměnilo Definovaná denní dávka (DDD) metronidazolu k dermální aplikaci nebyla Světovou zdravotnickou organizací (WHO) stanovena. 2 Doporučené dávkování přípravků s obsahem metronidazolu k dermální aplikaci je dle SPC přípravků ROZEX KRÉM a ROSALOX 1 následující: krém se nanáší v tenké vrstvě na postižená místa kůže 2 x denně, ráno a večer. Dle dostupné literatury a klinických studií při dávkování 2 x denně, je častěji uváděna 0,75% koncentrace krému, 1% koncentrace se aplikuje ve zmíněných odborných článcích v této referenční indikaci spíše 1x denně. Jelikož nebylo prokázáno, že obvyklé dávkování v běžné klinické praxi je odlišné od ODTD stanovené v předchozí revizi úhrad, výše ODTD se v souladu s ustanovením 15 odst. 8 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nemění a zůstává stanovena ve výši 2,0000 g metronidazolu k dermální aplikaci o koncentraci 0,75% (odpovídá 15 mg léčivé látky), frekvence dávkování 2x denně 1 g (odpovídá 7,5 mg). Zařazení léčivých látek do skupin podle přílohy 2 Léčivá látka metronidazol k dermální aplikaci není zařazena do žádné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Vzhledem k tomu, že uvedená léčivá látka svým složením, lékovou formou a klinickým použitím neodpovídá žádné skupině přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, Ústav ji do žádné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění nezařazuje. Maximální cenu Ústav v tomto řízení neposuzuje změnu maximální ceny. F-CAU N/ Strana 15 (celkem 22)

16 Stanovení podmínek úhrady a) Stávající podmínky úhrady E/DER b) Stanovené podmínky úhrady Ústav posoudil možnost stanovení podmínek úhrady předmětných léčivých přípravků v souladu s ustanovením 39b zákona o veřejném zdravotním pojištění. Farmakologické vlastnosti léčivých přípravků vyžadují aplikaci ustanovení 39b odst. 10 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení 33 odst. 3 vyhlášky č. 376/2011 Sb., a proto jim Ústav stanovuje tyto podmínky úhrady: E/DER Odůvodnění: Léčivé přípravky s obsahem metronidazolu k dermální aplikaci jsou s ohledem na účinnost a bezpečnost v registrovaných indikacích předepisovány lékařem se specializací v oborech DER (dermatovenerologie, dětská dermatovenerologie, korektivní dermatologie) bez možnosti přenositelnosti preskripce na jiné lékařské odbornosti. Dle publikovaného standardu České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP léčí nemocné s rosaceou dermatolog. U rhinophymu a těžších případů by také připadala v úvahu chirurgická léčba, avšak Česká chirurgická společnost ČSL JEP se vyjádřila ve svém stanovisku ze dne k SUKLS74392/2010, že přípravky s obsahem metronidazolu k dermální aplikaci nepoužívá. 14 Ústav nevyhověl požadavku ČOS a SROBF na rozšíření preskripčního omezení pro klinické a radiační onkology v léčbě kožní toxicity cílené terapie. Doporučení uvedená v Modré knize ČOS 15 a další odborná literatura dokumentuje podávání metronidazolu k dermální aplikaci v uvedené indikaci (v případě akneiformního, resp. rosaceiformního exantému), avšak vždy ve spolupráci s dermatologem, který se této problematice věnuje. Ústav s ohledem na problematiku diferenciální diagnostiky konkrétních kožních projevů spojovaných s podáváním cílené léčby, v souladu se Standardem oboru dermatovenerologie Rosacea faciei 4 a doporučením pro léčbu kožních změn ČOS uvedeným v Modré knize, a dalšími články z odborné literatury 7,16 ponechává stávající stav podmínek úhrady včetně limitace na dermatologa. K výroku 1. Ústav stanovil pro skupinu léčivých přípravků v zásadě terapeuticky zaměnitelných s léčivými přípravky s obsahem léčivé látky metronidazol k dermální aplikaci základní úhradu ve výši 5,6887 Kč za ODTD na základě ustanovení 15 odst. 9 písm. f) a dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) v návaznosti na ustanovení 39c odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Léčivé přípravky s obsahem léčivé F-CAU N/ Strana 16 (celkem 22)

17 látky metronidazol k dermální aplikaci jsou v zásadě terapeuticky zaměnitelné s obdobnou nebo blízkou účinností a bezpečností a obdobným klinickým využitím. Základní úhrada ve výši 5,6887 Kč za ODTD vychází z nejnižší ceny výrobce v přepočtu na ODTD referenčního přípravku ROSALOX CRM 40GMX10MG/GM (maximální cena výrobce 151,70 Kč) zjištěné v České republice. Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění Do cenového srovnání v rámci posuzované skupiny byly zařazeny přípravky dostupné v České republice ve smyslu ustanovení 39c odst. 2 písm. a) zákona o veřejném zdravotním pojištění se silou v rámci intervalu nebo v níže specifikovaných případech i mimo interval. Dostupné přípravky jsou takové, jejichž podíl na celkovém objemu prodeje na trhu v České republice dosáhl v rozhodném období dle ustanovení 13 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. ve 4. čtvrtletí 2015, alespoň 3 % denních dávek přípravků s obsahem stejné léčivé látky. Údaje o prodeji přípravků získává Ústav z pravidelného hlášení distributorů podle ustanovení 77 odst. 1 písm. f) zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech, ve znění pozdějších právních předpisů. Posouzení dostupnosti se provádí přepočtem podle definovaných denních dávek (dále jen DDD ). Vzhledem k tomu, že je přepočet proveden v rámci jedné léčivé látky, je výsledek stejný jako při použití přepočtu přes ODTD. Nejsou-li DDD stanoveny nebo jsou-li pro tutéž léčivou látku stanoveny různé ODTD, např. v závislosti na lékové formě, jsou pro posouzení dostupnosti použity ODTD. Za dostupné jsou bez ohledu na jejich tržní podíl považovány i přípravky s platnou dohodnutou nejvyšší cenou (dále jen DNC ), s dohodou o úhradě a první až třetí podobný přípravek k léčivé látce. Rozhodné období je vztaženo k datu zahájení správního řízení, tedy ke dni Ceny byly zjišťovány u přípravků se silou v rámci intervalu. Od cen přípravků zjištěných v zahraničí byly odečteny případné národní daně a obchodní přirážky. Takto získané ceny výrobce v národní měně byly přepočítány na Kč čtvrtletním průměrem kurzu devizového trhu vyhlášeným Českou národní bankou za rozhodné období dle ustanovení 11 vyhlášky č. 376/2011 Sb., tj. za stejné čtvrtletí jako pro vyhodnocení dostupnosti výše. Obvyklé denní terapeutické dávky byly stanoveny způsobem popsaným v části stanovení ODTD. V České republice byla nalezena maximální cena výrobce. Zjištěné ceny výrobce byly vyděleny počtem ODTD v balení. Následně byl vybrán přípravek s nejnižší cenou za ODTD (zaokrouhlenou na 4 desetinná místa matematicky) referenční přípravek. Referenčním přípravkem je ROSALOX CRM 40GMX10MG/GM zjištěný v České republice. F-CAU N/ Strana 17 (celkem 22)

18 Léčivá látka ODTD LP Síla Velikost balení metronidazol pro dermální aplikaci 2,0000 g (odpovídá 15,0000 mg LL) ROSALOX CRM 40GMX10MG/GM 10 mg * cena výrobce přípravku s nejnižší cenou za ODTD v České republice Cena výrobce* Počet ODTD/balení 40 g 151,70 Kč 26, Základní úhrada za jednotku lékové formy metronidazol pro dermální aplikaci (ODTD = 2,0000 g přípravku, odpovídá 15,0000 mg LL) Frekvence dávkování: 2 x denně Interval: od 3,75 mg do 15 mg 15,0000 mg (ODTD) 5,6887 Kč (151,70 Kč/26, ) 7,5 mg (výchozí pro ODTD) 2,8444 Kč (5,6887 Kč/2) 10 mg 3,7925 Kč (2,8444 Kč/7,5*10) Úhrada byla stanovena aritmeticky pro síly v intervalu podle ustanovení 18 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Navýšení základní úhrady v souladu s ustanovením 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Jelikož Ústav neobdržel souhlas všech zdravotních pojišťoven se zvýšením úhrady ve veřejném zájmu, Ústav základní úhradu podle ustanovení 16 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. nenavýšil. Navýšení základní úhrady v souladu s ustanovením 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Vzhledem k tomu, že Ústav nezjistil alespoň tři ceny referenčního přípravku, není možné rozhodnout o výši odchylky dle ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. Proto základní úhrada nebyla podle ustanovení 16 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. navýšena. Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože nebyla nalezena jiná srovnatelně účinná a nákladově efektivní terapie. Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože nebyla zjištěna dohodnutá nejvyšší cena léčivého přípravku náležejícího do posuzované skupiny předložená nejpozději ve lhůtě k vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí, která by byla nižší než základní úhrada vypočtená podle ustanovení 39c odst. 2 písm. a), nebo b) téhož zákona. F-CAU N/ Strana 18 (celkem 22)

19 Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neuplatnil postup stanovení základní úhrady podle ustanovení 39c odst. 2 písm. d) zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože nebyla zjištěna dohoda o úhradě léčivého přípravku náležejícího do posuzované skupiny předložená nejpozději ve lhůtě k vyjádření se k podkladům pro rozhodnutí, která by byla nižší než základní úhrada vypočtená podle ustanovení 39c odst. 2 písm. a), b), nebo c) téhož zákona. Snížení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění Ústav neshledal důvody pro snížení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Stanovení základní úhrady dle ustanovení 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění Léčivá látka metronidazol pro dermální aplikaci není zařazena do žádné skupiny přílohy č. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Proto Ústav nepostupoval podle ustanovení 39c odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Úhrada za balení posuzovaných přípravků byla stanovena jako součin úhrady za jednotku lékové formy a počet jednotek lékové formy v balení. Informativní přepočet na maximální úhradu pro konečného spotřebitele publikovanou v Seznamu cen a úhrad léčiv: Kód LP Název LP Doplněk názvu Výše úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad (Kč) ROSALOX CRM 40GMX10MG/GM 228, ROZEX KRÉM CRM 30GMX7,5MG/GM 128,55 Informativní přepočet úhrady na hodnotu publikovanou v Seznamu cen a úhrad je proveden dle vzorce UHR LP = [JUHR LP x sazba + NÁPOČET / (počet ODTD v balení ref. LP / počet ODTD v balení LP) ] x DPH ze stanoviska Ministerstva zdravotnictví č. j. MZDR73123/2011 vydaného dne Odhad dopadu na prostředky veřejného zdravotního pojištění Na základě výše úhrady předmětné skupiny v zásadě terapeuticky zaměnitelných přípravků odhaduje Ústav dopad na prostředky veřejného zdravotního pojištění následovně: úspora úhrady o cca 693 tis. Kč ročně. Odhad byl zpracován na základě spotřeb přípravků za rok 2015 a porovnání s úhradou platnou k Vzhledem k tomu, že revize úhrad Ústav zahájil v roce 2016, je jako srovnávací úhrada před začátkem revize brána úhrada uvedená v Seznamu cen a úhrad k Tento postup Ústav uplatňuje konzistentně na všechna správní řízení a tím je zajištěna vzájemná porovnatelnost výstupů Ústavu. F-CAU N/ Strana 19 (celkem 22)