MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra radiologických metod

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra radiologických metod SENZITIVITA RENTGENOVÉHO SNÍMKU PŘI HODNOCENÍ PORANĚNÍ PÁNVE Bakalářská práce v oboru Radiologický asistent Vedoucí práce: MUDr. Hana Petrášová Autor práce: Eva Trandová Brno, březen

2 ANOTACE Ve své bakalářské práci s názvem Senzitivita rentgenového snímku při hodnocení poranění pánve jsem se zabývala hodnocením senzitivity rentgenových snímků, při použití výpočetní tomografie jako referenční metody. Obsah své práce jsem rozdělila na dvě samostatné části a to na část teoretickou a část praktickou. Teoretickou část jsem zaměřila na popis anatomie pánevních kostí, kosti křížové a pánevních vazů. Dále jsem zde popsala traumatologii pánve a diagnostiku poranění pánevního kruhu. V druhé (praktické) části jsem se věnovala vlastnímu hodnocení senzitivity snímků, typům odchylek v popisech a četnosti výskytu poranění jednotlivých pánevních kostí a kosti křížové. Klíčová slova: pánev, traumatologie, diagnostika, skiagrafie, výpočetní tomografie ANOTATION In my bachelor thesis titled "The Sensitivity of the X-ray Image in the Assessment of Pelvic Injuries" I evaluated the sensitivity of X-ray images using computed tomography as the reference method. The content of my work is divided into two separated parts, to the theoretical and practical one. The theoretical part is focused on the description of the anatomy of pelvic bones, sacrum and pelvic ligaments. Furthermore, I have described pelvic trauma and diagnosis of pelvic ring injuries. In the second (practical) part I devoted to the proper evaluation of the sensitivity of images, types of divergences in the descriptions and to the frequency of injuries of individual pelvic bones and sacrum. Key words: Pelvis, Traumatology, Diagnostics, X-ray Imaging, Computed Tomography 2

3 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci s názvem Senzitivita rentgenového snímku při hodnocení poranění pánve vypracovala samostatně pod vedením paní doktorky Hany Petrášové a veškeré použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury. V Brně dne Eva Trandová 3

4 PODĚKOVÁNÍ Děkuji především MUDr. Haně Petrášové za metodické vedení mé bakalářské práce, cenné rady, velmi vstřícný a ochotný přístup a podnětné připomínky poskytované během tvorby. Paní doktorce Petrášové a pracovníkům Radiologické kliniky ve Fakultní nemocnici Brno, zvláště na skiagrafickém pracovišti, dále děkuji za veškeré poskytnuté materiály a pomoc se získáváním dat pacientů pro praktickou část mé bakalářské práce. 4

5 SOUHLAS S VYUŽITÍM PRÁCE Prohlašuji, že souhlasím s využitím své bakalářské práce ke studijním účelům. V Brně dne Eva Trandová 5

6 OSNOVA ÚVOD ANATOMIE PÁNEVNÍHO PLETENCE OS ILIUM (kost kyčelní) OS ISCHII (kost sedací) OS PUBIS (kost stydká) OS SACRUM (kost křížová) VZNIK A VÝVOJ PÁNVE SPOJENÍ NA PÁNVI ARTICULATIO SACROILIACA (skloubení křížové a kyčelní kosti) SYMPHYSIS PUBICA MEMBRANA OBTURATORIA PÁNEV JAKO CELEK POHLAVNÍ ROZDÍLY NA PÁNVI TRAUMATOLOGIE PÁNVE ZLOMENINY PÁNEVNÍHO KRUHU ZLOMENINY ACETABULA KLASIFIKACE TRAUMAT PÁNVE TYP A TYP B TYP C KLASIFIKACE TRAUMAT ACETABULA DIAGNOSTIKA TRAUMAT PÁNVE SKIAGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ Přehled základních skiagrafických projekcí pánevního kruhu VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIE Typy skenování Vyšetření pánve CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY METODIKA A ORGANIZACE VÝZKUMU VÝSLEDKY DISKUZE...47 ZÁVĚR...51 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ...52 PŘÍLOHY

7 ÚVOD Rychlý rozvoj techniky v posledních letech se samozřejmě promítl také v oblasti medicínských přístrojů. Jmenovat chci zejména výpočetní tomografii, kde se v souvislosti s moderními CT přístroji vyšetření výrazně urychlilo, zvýšila se jeho rozlišovací schopnost a navíc je zde možnost vytvářet 2D, 3D či 4D rekonstrukce obrazu. Vyšetření samotné přitom nemá absolutní kontraindikaci (gravidita je kontraindikací relativní). Veškeré tyto faktory předurčují využití CT vyšetření v traumatologii, kde čas a přesnost hrají velkou roli. Otázkou proto zůstává, zda má v současnosti při zobrazování traumat stále význam vyšetření skiagrafické. Jestliže má CT vyšetření opravdu vysokou senzitivitu, je vůbec nutné předchozí snímkování rentgenem? Jakou má rentgenový snímek senzitivitu? Právě tato problematika, kterou považuji za velmi zajímavou, se stala námětem mé bakalářské práce. Protože je to však problematika obsáhlá, zaměřila jsem se pouze na vyšetření poranění pánve. Z toho důvodu nese má práce název Senzitivita rentgenového snímku při hodnocení poranění pánve. Pro snazší orientaci v dané problematice jsem značnou část bakalářské práce věnovala anatomii pánve, traumatologii pánve a v neposlední řadě také diagnostice traumat pánve. Následně jsem vypracovala praktickou část, kde se plně věnuji senzitivitě RTG snímku při detekci a hodnocení pánevního traumatu. Mé výsledky jsou samozřejmě podložené též poznatky z knih a vědeckých časopisů. Domnívám se tedy, že právě praktická část a zejména pak z grafů vycházející diskuze pomáhá načrtnutý problém osvětlit. 7

8 1. ANATOMIE PÁNEVNÍHO PLETENCE Pletenec pánevní tvoří os coxae, kost pánevní, která je spojena s os sacrum, kostí křížovou a s os coccygis, kostrčí. Každá os coxae představuje tři srostlé kosti, které jsou až do konce růstového období samostatné os ilium, os ischii a os pubis. [3] Obrázek 1: Kosti pánve [36] 1.1. OS ILIUM (kost kyčelní) Skládá se ze silného těla, corpus ossis ilii, a plochého křídla neboli lopaty kosti kyčelní, ala ossis ilium. Výrazem corpus ossis ilii označujeme centrální masivní část kosti kyčelní. Její zevní plocha tvoří horní část acetabula (kloubní jamku kyčelního kloubu). [3, 4] Vnitřní plocha lopaty kosti kyčelní tvoří mírnou prohlubeň, kterou nazýváme fossa iliaca. Tato plocha je kosterním podkladem pro pelvis major (velkou pánev). Vystýlá ji sval musculus iliacus a jsou v ní uloženy střevní kličky. Kaudálně fossa iliaca končí hranou linea arcuata. Dorsálně je zakončena hrbolatou a nerovnou artikulační plochou, která spojuje os ilium a os sacrum (kost křížovou). Spojení nazýváme articulatio sacroiliaca. Dorzálně od tohoto spojení se 8

9 nachází nerovné místo, tuberositas iliaca, které je významné z hlediska úponu silných ligament spojujících pánev, páteř a kost křížovou. [3, 4] Celou lopatu kosti kyčelní kraniálně zakončuje kostěná hrana, crista iliaca. Na hraně jsou rozpoznatelné tři paralelní drsné linie, labium internum, intermedium a externum (crista intermedia). Tyto útvary slouží k úponu plochých svalů břišních. Crista iliaca vytváří ve směru anteriálním i posteriálním dobře hmatné trny (sloužící k úponu svalů), které nazýváme spina iliaca anterior superior, spina iliaca anterior inferior, spina iliaca posterior superior a spina iliaca posterior inferior. [3, 4] Crista iliaca je důležitým orientačním útvarem, neboť leží velmi povrchově a je tedy u hubených lidí patrná i hmatná. Porovnáváním její vzdálenosti na pravé a levé části pánve se dá odhadovat průchodnost malé pánve (př. u těhotných žen). [4] Kaudálně od spina iliaca posterior superior vystupuje spina iliaca posterior inferior. Pod ní je kost kyčelní vykrojena zářezem incisura ischiadica major, který dále pokračuje na os ischii. Tento zářez je uzavřen bokem křížové kosti a ligamentum sacrospinale a vytváří tak velký otvor, který nazýváme foramen ischiadicum majus. Sval musculus piriformis jej rozděluje na dva oddíly a to foramen suprapiriforme a foramen infrapiriforme. Oba tyto průchody jsou důležitými místy pro průběh tepen, žil a nervů. [3, 4, 29] Obrázek 2: Popis kyčelní kosti [37] 9

10 1.2. OS ISCHII (kost sedací) Os ischii se skládá opět z těla, corpus ossis ischii, na něj navazujícího ramene, ramus ossis ischii, a dále sedacího hrbolu, tuber ossis ischii. Corpus ossis ischii se podílí největší částí (přibližně 45%) na tvorbě acetabula. Začíná kaudálně pod os ilium. [3] Ramus ossis ischii kaudálně navazuje na corpus. Má tvar písmena L. Rozlišujeme na něm sestupnou část (pars acetabularis) a vodorovnou část (pars pubica). Obě tyto části propojuje mohutný sedací hrbol, tuber ossis ischii. Sedací hrbol má drsný povrch, neboť se k němu upínají svaly dorsální skupiny stehna a silný vaz, ligamentum sacrotuberale. Na dorzální straně sestupné části je patrný menší zářez, incisura ischiadica minor. Toto vykrojení vytváří za pomoci dvou vazů a boku kosti křížové další východ z pánve, foramen ischiadicum minus. Tento otvor slouží opět k průchodu cév a nervů. Kraniální ohraničením incisura ischiadica minor je dorsomediálně vyčnívající spina ischiadica neboli sedací trn. Výše pak navazuje již zmíněná incisura ischiadica major. [3, 4, 29] Obrázek 3: Popis sedací kosti [37] 1.3. OS PUBIS (kost stydká) Poslední z kostí, tvořících srůstem kost pánevní (os coxae), je os pubis. Rozlišujeme na ní tělo, corpus ossis pubis a horní a dolní rameno, ramus superior et inferior ossis pubis. Corpus ossis pubis tvoří nejmasivnější, širokou, silnou a rovnou část kosti. Na tělo mediálně navazuje horní raménko, které končí styčnou plochou facies symphysialis ossis pubis. Na ni se pak připojuje chrupavčitá ploténka stydké spony. [3, 4] 10

11 Na ramus superior ossis pubis rozlišujeme těsně před symfýzou drsné místo, tuberculum publicum. Dolním okrajem ramus superior probíhá široký zářez, sulcus obturatorius. Tímto žlábkem jsou vedeny cévy, véna obturatoria a arteria obturatoria, společně s nervus obturatorius. Laterálně je horní raménko zakončeno eminentia iliopubica, mírně zvednutou částí, tvořící přechod mezi os pubis a os ilium. [2, 3, 4] Ramus inferior ossis pubis je v porovnání k předchozímu rameni tenké a ploché. Vede kaudolaterálně od mediálního konce ramus superior ossi pubis. Směrem k tuber ossis ischii, kde se připojuje k ramus ossis ischii, se zužuje. [3] Obrázek 4: Popis stydké kosti [37] Os ischii a os pubis ohraničují foramen obturatum neboli otvor ucpaný. Tento otvor je totiž téměř celý krytý membránou, membrana obturatoria. V kraniální části membrány je malý otvor pro výstup cév a nervu (výše zmíněných). [4] Acetabulum, jamka kosti kyčelní, vzniká spojením všech tří uvedených kostí. Nejmenší plochou se na stavbě acetabula podílí os pubis (20 %), největším naopak os oschii (45 %). Acetabulum má tvar duté polokoule o průměru kolem 5 cm. Jeho nejhlubším místem je mediálně umístěná fossa acatabuli. Dno acetabula vyplňuje tukový polštář, pulvinar acetabuli. Jeho funkcí je absorpce nárazů femuru směřujících proti poměrně slabému dnu. Po obvodu acetabula je hladký povrch, tzv. facies lunata, kde jamku pokrývá kloubní chrupavka. [2, 4] 11

12 1.4. OS SACRUM (kost křížová) Os sacrum, kost křížová, získává konečnou podobu až po osmnáctém roce života, kdy je úplně dokončen srůst jednotlivých křížových obratlů. Basis ossis sacri (čili základna křížové kosti) směřuje kraniálně k facies inferior těla pátého bederního obratle. Na kaudální (opačné) straně sacra se nachází hrot, apex ossis sacri, který je směrem dolů zakončen facies terminalis inferior. Tato ploška slouží ke spojení s kostí kostrční. Celou kostí vertikálně probíhá canalis sacralis, kanál navazující na canalis vertebralis. [3, 4] Přední plocha kosti, zvaná též pánevní neboli facies pelvina, je konkávní a jsou na ní zřetelné příčně vedoucí rýhy, lineae transversae. Tyto linie vyznačují místa srůstu jednotlivých křížových obratlů. Čtyřmi páry velkých otvorů, foramina sacralia pelvina, vystupují z páteřního kanálu směrem dopředu ventrální kořeny sakrálních nervů. [3, 4] Facies dorsalis, zadní plocha, je naopak konvexní. Lze na ní rozpoznat několik podélných hran: crista sacralis mediana, cristae sacrales intermediae, cristae sacrales laterales. Uvedené hranky označují místa srůstu trnových, kloubních a laterálních výběžků. Čtyřmi páry dalších otvorů, foramina sacralia dorsalia vystupují zadní kořeny nervi sacrales. [3, 4] Plochu laterální strany křížové kosti zaujímá facies auricularis, velká styčná plocha pro spojení s os coxae. [3] Obrázek 5: Popis křížové kosti [38] 12

13 2. VZNIK A VÝVOJ PÁNVE Pánevní kost vzniká srůstem tří výše zmíněných kostí. Embryonálně se v místě distálního končetinového pupenu zakládají z mezenchymu tři samostatná chondrifikační centra, pro os ilium, os pubis a os ischii. Chrupavkové základy srůstají mezi sebou v modelu, který tvarově zhruba odpovídá budoucím kostem. Přeměna v kost nastává procesem zvaným enchondrální osifikace. Chrupavka je destruována a nahrazována kostní tkání z oblastí zvaných osifikační centra. Zakládají se již ve fetálním věku: pro os ilium v fetálním týdnu, pro os ischii ve 4. fetálním měsíci, pro os pubis ve fetálním měsíci. [2, 24] Obrázek 6: Osifikace pánevní kosti [2] Z těchto osifikačních jader pak probíhá osifikace každé pánevní kosti zvlášť. Při narození je stále chrupavčitá oblast acetabula, přední strana os ilium, crista iliaca a kaudální okraje os coxae (od sedacího hrbolu až po symfýzu). [2] Chrupavka oddělující všechny tři pánevní kosti v oblasti acetabula má tvar písmene Y, nese proto označení ypsilonová chrupavka. Kolem roku dochází ke srůstu ramen os ischii a os pubis. Ve roce života začíná osifikace ypsilonové chrupavky ze dvou sekundárních osifikačních center acetabula. Souběžně s tímto procesem dochází ještě k osifikaci kaudálního 13

14 lemu os coxae. Samostatná sekundární osifikační jádra se objevují mezi rokem života v tuberculum publicum, v symfýzovém okraji os pubis, ve spina ischiadica a ve spina iliaca anterior superior. Úplná osifikace pánevních kostí je dokončena v roce. Tehdy synchondrotické spojení Y chrupavkou zaniká, vzniká nepohyblivá synostóza. [2, 3, 4] Znalost vzniku a vývoje pánevních kostí je důležitá i v traumatologii pánve, neboť ischiopubické synchrondrózy mohou v raném věku imitovat lomné linie, mezi 5. a 7. rokem mohou též připomínat hojící se zlomeninu. [33] 14

15 3. SPOJENÍ NA PÁNVI Na vzniku a soudržnosti pánve (pelvis) se podílí několik významných spojení ARTICULATIO SACROILIACA (skloubení křížové a kyčelní kosti) Styčné plochy kloubu (facies auriculares) jsou sice pokryty chrupavkou, mají však nerovný povrch a nejsou součástí žádného rotace schopného tělesa. Pohyblivost v kloubu je proto minimální. Jedná se o malé kývavé předozadní pohyby kolem horizontální frontální osy. Od středního věku dochází k zániku chrupavky, kloub se mění v pevné kostní spojení, synostózu. [3, 4] Na styčné plochy kloubu se připojuje pevné kloubní pouzdro. Kloubní pouzdro je zesíleno několika silnými ligamenty: ligamenta sacroiliaca ventralia, ligamenta sacroiliaca interossea (nejsilnější), ligamenta sacroiliaca dorsalia, ligamenta iliolumbale (spojuje kost kyčelní a čtvrtý a pátý bederní obratel). [3] Articulatio sacroiliaca má význam především pro správné postavení a sklon pánve vůči páteři SYMPHYSIS PUBICA Spona stydká ventrálně spojuje obě poloviny pánve. Doslovný překlad latinského slova symphysis zní co je srostlé. Syphysis pubica tedy představuje pevné spojení obou stydkých kostí v místě zvaném facies symphysiales, mezi které je vložena vrstva vazivové chrupavky. Tato chrupavka, discus interpubicus, přesahuje svým dorsálním okrajem okraj os pubis (u žen hmatný per vaginam). Celé spojení zesilují dva vazy: ligamentum publicum superius kraniálně a ligamentum arcuatum pubis mezi spodními okraji stydkých kostí. Obzvláště ligamentum arcuatum pubis je velmi silný vaz, který je schopen samostatně udržet spojení kostí, pokud by došlo například k roztržení symfýzy. [3, 4] Jak již bylo řečeno, spojení symfýzou je prakticky pevné. K jeho rozvolnění dochází fyziologicky pouze u žen ke konci těhotenství, kdy následkem hormonálních vlivů dojde k rozšíření porodních cest. [3] 15

16 3.3. MEMBRANA OBTURATORIA Jak již bylo zmíněno, membrana obturatoria představuje silnou vazivovou membránu, která uzavírá foramen obturatorius po téměř celé jeho ploše. Je místem odstupu svalů: musculus obturatorius internus et externus. [3] 16

17 4. PÁNEV JAKO CELEK Spojením křížové kosti, obou kostí kyčelních spolu se sedacími a stydkými vzniká pevný pánevní prstenec. Symphysis pubica a articulatio sacroiliaca totiž umožňují pouze minimální pohyb, jak již bylo uvedeno. Po obou stranách se prostřednictvím vyhloubeného acetabula zprostředkovává přenos hmotnosti pánve, společně s váhou těla, na kosti stehenní. [3] Kostěný prstenec ohraničuje pánevní dutinu, cavum pelvis. Linea terminalis, vedoucí od promontoria (značně předstupující místo styku přední a horní strany kosti křížové) přes os sacrum a linea arcuata na os ilium až k hornímu okraji symfýzy, je hranou rozdělující pánev na pelvis major a pelvis minor. [3, 4] Pelvis major neboli velká pánev leží kraniálně od linea terminalis a z topografického pohledu je součástí dutiny břišní. Je uzavřená pouze laterálně pomocí ala ossis ilii. Směrem ventrálně a dorzálně se široce rozevírá. [3, 4] Pelvis minor (malá pánev nebo také porodnická) má válcovitý tvar. Nachází se kaudálně od linea terminalis. [3] Dorzálně je pelvis minor ohraničena kostí křížovou a kostrčí, laterálně spodní částí kostí kyčelních a ventrálně kostí sedací a stydkou. Tvoří tak pevné pouzdro, ve kterém je uložena spousta významných orgánů: konečník a části močopohlavního ústrojí. [4] 17

18 5. POHLAVNÍ ROZDÍLY NA PÁNVI Ženská pánev plní funkci porodní cesty, čemuž je dobře anatomicky přizpůsobená. Přestože je nižší, je celkově prostornější, široká a plochá. Funkce mužské pánve je docela jiná. Kromě ochrany vnitřních orgánů slouží také k úponu mnohých svalů. V průměru jsou muži svalnatější než ženy, proto bývají výstupky pro úpon svalů na mužské pánvi mohutnější a lépe vyvinuté než na pánvi ženské. V porovnání k pánvi ženské je pánev muže užší, vyšší a všechny vnitřní rozměry jsou menší. Na pánvi tedy nalezneme řadu tvarových i rozměrových znaků, které jsou vodítkem k diagnostice pohlaví. [3, 4] Na ženské pánvi najdeme v porovnání s pánví mužskou tyto rozdíly: kost křížová je krátká, široká a dorzálně vyklenutá vchod do pánve má oválný tvar lopaty kosti kyčelní jsou více rozvinuté do stran sedací hrboly jsou od sebe více vzdáleny symfýza je nižší dolní ramena stydké kosti se rozbíhají do stran a tvoří tupý úhel (arcus pubis) foramen obturatum připomíná zaoblený trojhran [3, 4, 29] Obrázek 7: Ženská pánev (vlevo) a mužská pánev (vpravo) [39] Pokud bychom chtěli dané rozdíly shrnout, můžeme obecně říct, že všechny pánevní rozměry jsou u žen větší než u mužů. 18

19 Ráda bych ještě na závěr zmínila sklon pánve. Uvedené obrazové materiály mohou vyvolávat dojem, že osa pánve je kolmá k dlouhé ose těla. Tento dojem by byl mylný, neboť celá pánev je ventrálně skloněna o 60 stupňů. Tomuto postavení říkáme inklinace pánve. Způsobuje přenos váhy orgánů na přední stěnu pánve a tudíž zmírnění tlaku na pánevní dno. 19

20 6. TRAUMATOLOGIE PÁNVE Řeckým výrazem trauma se v medicíně označuje náhlá vnější událost vedoucí k porušení celistvosti organismu. Zlomeniny pánve bývají ve velké míře způsobeny přímým hrubým násilím (autonehody, pády). Okrajové zlomeniny může ale způsobit také násilí nepřímé (sportovní úraz). Traumata pánve jsou obvykle rozdělována do dvou podskupin traumata acetabula a traumata zbylého pánevního skeletu. [16] Toto rozdělení je dáno odlišnostmi v mechanizmu úrazu, klinickými příznaky, diagnostikou i terapeutickým přístupem, který je u zlomenin postihujících pánev jako celek a u zlomenin postihujících pouze acetabulum zcela odlišný (i když zlomenina acetabula je samozřejmě současně zlomeninou pánve). [6] 6.1. ZLOMENINY PÁNEVNÍHO KRUHU Poranění skeletu pánevního kruhu zahrnuje široké spektrum zlomenin, u kterých se různí i mechanismus jejich vzniku. [6] K častému typu poranění patří například solitární zlomenina ramének stydké kosti u pacientů vysokého věku. Její vznik je podpořen terénem osteoporózy, což znamená, že podmínkou vzniku této zlomeniny nemusí být působení velké síly. K takovéto zlomenině může tedy dojít i při zbržděném pádu z malé výšky. U adolescentů se objevují avulzní poranění, vyznačující se selháním zanikající růstové chrupavky. Zlomeninu tak může způsobit například prudká kontrakce svalu. [6, 15] Zlomenina lopaty kosti kyčelní vzniká již působením větší síly z laterální strany, kdy dojde ke kompresi pánve. [6, 28] Komplexní poranění pánve jsou způsobena přímým hrubým vysokoenergetickým násilím při autonehodách, pádech z velké výšky nebo závalech. Dochází při něm k porušení pánevního kruhu a často se vyskytuje jako součást polytraumatu. [16] ZLOMENINY ACETABULA V traumatologii se na acetabulu hodnotí poranění úzké přední a širší zadní stěny, dále poranění předního a zadního pilíře, což jsou nosné části acetabula přenášející zátěž do oblasti supraacetabulární. [6] 20

21 Obrázek 8: Popis stěn acetabula (vlevo): přední stěna nahoře a zadní dole [43] Obrázek 9: Popis acetabula (vpravo): přední pilíř zeleně a zadní pilíř modře [43] Poranění acetabula se vyskytuje v kombinaci se zlomeninami pánevního kruhu nebo femuru. U pacientů středního věku je četnost poranění acetabula v souvislosti s četností autonehod nejvyšší. V tomto případě vzniká často účinkem nepřímé síly, kdy je prudký náraz do kolena přenášen prostřednictví femuru na acetabulum (tzv. dashboard injury). [6] Mezi pacienty vyššího věku se zlomenina acetabula objevuje zřídka. Příčinou vzniku může být pád na bok při osteoporóze. [6] 21

22 7. KLASIFIKACE TRAUMAT PÁNVE Klasifikace zlomenin umožňuje komunikaci mezi jednotlivými pracovišti, jednoduchou dokumentaci zlomenin a nabízí možnost porovnání. Pomáhá také při výběru chirurgického výkonu a operačního přístupu. V současnosti existuje množství různých druhů klasifikací. Ve své práci se budu dále krátce věnovat pouze jedné z nich a to klasifikaci AO. V posledním desetiletí je v písemnictví používaná u zlomenin pánve téměř výhradně klasifikace podle AO, která vychází z Tileho modifikace Pennalovy klasifikace. Rámcově tato klasifikace rozděluje zlomeniny pánve do 3 typů. [22] 7.1. TYP A Charakterizuje stabilní zlomeniny, zadní oblouk je intaktní. (jedná se tedy o zlomeniny jednotlivých pánevních kostí). Tyto zlomeniny pak rozděluje do třech kategorií, kde kategorie A1 označuje bezpečné zlomeniny, A2 potenciálně nebezpečné zlomeniny a A3 nebezpečné zlomeniny. Každá z kategorií pak má dále tři stupně, kde se zvyšujícím se číslem narůstá komplikovanost zlomeniny (jednotlivé stupně pro stručnost neuvádím). A1. avulzní zlomeniny, vznikají tahem svalů, nepostihují pánevní kruh A2. stabilní zlomeniny, vznik přímým poraněním lopaty kosti kyčelní nebo ramének stydké kosti A3. transverzální sacrococcygeální zlomeniny [6, 7, 12, 22, 33] 7.2. TYP B Charakterizuje rotační, nestabilní zlomeniny pánevního kruhu s částečnou disrupcí zadního oblouku. Zahrnuje dislokace v horizontální rovině. B1 zevně rotační zlomeniny, poranění typu open book B2 vnitřně rotační, laterálně kompresní zlomeniny B3 bilaterální poranění v kombinaci předchozích dvou B typů [6, 7, 12, 22, 33] 22

23 7.3. TYP C Charakterizuje rotační, nestabilní zlomeniny pánevního kruhu s kompletní disrupcí zadního oblouku. Zahrnuje dislokace ve všech rovinách. C1 jednostranné poranění C2 oboustranné poranění, kombinace poranění typu C na jedné straně s poraněním typu B na druhé straně C3 oboustranné poranění typu C [6, 7, 12, 22, 33] Obrázek 10: Typy poranění pánve [40] Výhodou použití AO klasifikace zlomenin pánve je především jasně určené léčebněindikační schéma. Podle AO klasifikace není chirurgický zákrok indikován pouze v případě zlomenin typu A nebo u některých zlomenin typu B. V ostatních případech je doporučována chirurgická léčba, vedoucí k repozici a fixaci dislokované zlomeniny. [22] 23

24 8. KLASIFIKACE TRAUMAT ACETABULA Poněkud odlišným typem klasifikace je samotná klasifikace zlomenin acetabula, protože poranění acetabula patří v traumatologii k nejsložitějším problematikám a jeho nekorektní léčení (neléčení) vede k posttraumatické artróze. Částečně se využívá také klasifikace AO, kde má acetabulum kód č. 2, nejčastěji se však používá dvoupilířová klasifikace podle Letournela a Judeta [26]: Jednoduché zlomeniny: 1. zlomeniny zadní stěny 2. zlomeniny zadního pilíře 3. zlomeniny přední stěny 4. zlomeniny předního pilíře 5. zlomeniny transverzální [16] Kombinované zlomeniny: 1. T-zlomeniny 2. zlomeniny zadního pilíře a zadní stěny 3. zlomeniny transverzální a zadní stěny 4. zlomeniny transverzální a předního pilíře 5. zlomeniny obou pilířů [16] Obrázek 11: Dvoupilířová klasifikace podle Letournela a Judeta [41] 24

25 Ohromný rozvoj traumatologie a ortopedie v posledních letech především v souvislosti s metodami stabilní osteosyntézy, ale také rozvoj endoprotetiky umožnil podstatné rozšíření operační léčby u zlomenin acetabula. [16] 25

26 9. DIAGNOSTIKA TRAUMAT PÁNVE Při nízkoenergetických traumatech nebo při monotraumatu se v první fázi diagnostiky poranění pánve přistupuje ke skiagrafickému zobrazení. U komplikovanějších zlomenin a nejasností snímků na toto vyšetření navazuje výpočetní tomografie (dále u polytraumat jako metoda první volby). [11] 9.1. SKIAGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ Nativní snímek pánve slouží primárně k rychlé detekci a posouzení zlomeniny. Požadavky na skiagrafické vyšetření traumatu pánve se od klasického snímkování pánve liší. Preferujeme zde především vyšší rychlost, šetrnost a kvalifikovaný odečet. Snažíme se zabránit přílišné manipulaci s pacientem, pohyby pacienta nahrazují pohyby rentgenky. Tomuto opatření odpovídají také prováděné projekce. [1, 12, 31] Při diagnostice zlomenin pánve pomocí skiagrafie se nejčastěji používá projekce anteroposteriorní (AP), dále pak projekce vchodové (inlet) a východové (outlet). Méně často pak také projekce boční při zlomeninách kosti křížové nebo kostrče. [11, 13] PŘEHLED ZÁKLADNÍCH SKIAGRAFICKÝCH PROJEKCÍ PÁNEVNÍHO KRUHU PÁNEV Projekce: anterioposteriorní, ventrodorzální Příprava pacienta: obnažení od pasu dolů, lačnost, střevní očista, případná příprava projímadly a klyzmatem (při traumatech postačuje obnažení pacienta). Provedení: Pacient leží pohodlně na zádech, kolena může mít podložena válečkem, nohy jsou rotovány dovnitř (paty od sebe, špičky k sobě). S traumatickým pacientem (jak již bylo zmíněno) nemanipulujeme. Možná je fixace pánve pásem přes bérce. Horní okraj světelného pole umisťujeme 3 cm nad lopaty kosti kyčelní, snímek dostatečně roztáhneme přes oba velké trochantery (symetricky). Pacienta instruujeme pokyny o nadechnutí, vydechnutí a chvilkovém zadržení dechu po dobu snímkování. Centrujeme doprostřed spojnice symfýzy a pupku, kolmo 26

27 k desce stolu. Při správném provedení se na snímku zobrazí celá symfýza a pánev se jeví jako oválný útvar. Za nejčastější chyby považujeme uříznutí symfýzy, asymetrii snímku nebo chyby způsobené rozdýcháním pacienta. [14, 30] Obrázek 12: AP projekce pánve [14] VCHODOVÁ PROJEKCE PÁNVE (INLET) Projekce, příprava pacienta i provedení jsou téměř shodné s anterioposteriorní projekcí pánve. Centrální paprsek není ovšem k desce stolu kolmý, je kraniálné skloněný o 45. a centruje se na pupek. Při správném provedení nám snímek poskytuje značné množství informací o porodnické pánvi. [13, 23] Obrázek 13: Vchodová projekce pánve [23] 27

28 VÝCHODOVÁ PROJEKCE PÁNVE (OUTLET) Od inlet projekce se liší sklonem paprsku. Centrální paprsek se sklání tentokrát o 45 kaudálně a je centrován na symfýzu. Snímek provedený v outlet projekci se zaměřuje na zadní část pánve, především sakrum a ischiopubickou oblast. U traumat pánve tak často nahrazuje boční snímek. [13, 23] Obrázek 14: Východová projekce pánve [23] Při hodnocení zlomeniny acetabula je základem AP projekce pánve, AP projekce kyčelního kloubu a dvě šikmé projekce v rotaci 45 (Letournelova a Judetova dvoupilířová klasifikace). [6] KYČELNÍ KLOUB (v některých publikacích pod označením acetabulum) Projekce: anterioposteriorní, ventrodorzální Příprava pacienta: viz předozadní projekce pánve Provedení: Při pohodlném lehu na zádech, dolní končetina je natažena, mírně rotována dovnitř jako při projekci AP pánve. Pacienta můžeme fixovat pásem přes stehno. Světelné pole roztáhneme tak, aby bylo na snímku zobrazeno celé acetabulum. Horní hranice pole leží 3 cm pod hřebenem kosti kyčelní, vnější okraj přesahuje 3 cm přes hmatný velký chocholík. Paprsek centrujeme kolmo do třísla, doprostřed pomyslné spojnice mezi chocholíkem a symfýzou. Správně zhotovený snímek zachycuje celé acetabulum i kyčelní kloub, trochanter major prominuje více než trochanter minor. [14, 30]. ILICKÁ PROJEKCE ACETABULA Projekce: šikmá, anterioposteriorní, ventrodorzální Příprava pacienta: viz předozadní projekce pánve 28

29 Provedení: Pacient leží pohodlně na zádech. Snímek se provádí při nadzdvižení nevyšetřované strany klínem o 45 oproti desce stolu. Snímkování při této pozici se nazývá iliac oblique view. Správně provedený snímek poskytuje čelní pohled na lopatu kosti kyčelní a boční pohled na kosti vymezující foramen obturatum. Je v hodný k posouzení zlomenin zadního sloupce a přední stěny acetabula. [6, 13] Obrázek 15: Ilická projekce acetabula [42] OBTURÁTOROVÁ PROJEKCE ACETABULA Projekce: šikmá, anterioposteriorní, ventrodorzální Příprava pacienta: viz předozadní projekce pánve Provedení: Při této projekci, zvané též obturator oblique view, je pacient vleže na zádech rotován 45 vyšetřovanou stranou od desky stolu podložením klínem. Takto zhotovený snímek nám nabízí čelní pohled na kosti vymezující foramen obturatum, boční pohled na lopatu kosti kyčelní a lze jej využít k diagnostice zlomenin předního sloupce a zadní stěny acetabula. Světelné pole při snímkování roztáhneme tak, aby horní hranice začínala 3 cm pod hřebenem lopaty kosti kyčelní a vnější hranice přesahovala 3cm přes laterální okraj stehna (v obou případech šikmých projekcí). Chybné snímky bývají nejčastěji způsobeny nedorotováním pacienta. [6, 13] 29

30 Obrázek 16: Obturátorová projekce acetabula [42] Následující uvedené projekce se při traumatech pánve využívají spíše zřídka: KOST KYČELNÍ Projekce: šikmá, předozadní, mediolaterální, ventrodorzální, na lopatu kosti kyčelní Příprava pacienta: viz předozadní projekce pánve Provedení: Pacient leží pohodlně na zádech s mírným sklonem k vyšetřované straně, což můžeme umožnit podložením klínem, polštářem či jinou pomůckou v oblasti hrudníku nevyšetřované strany. Centrujeme tak, aby byl horní okraj světelného pole nad lopatou kosti kyčelní, tedy mírně výš než u projekce kyčelního kloubu. Pacienta můžeme fixovat pásem přes břicho. Snímek provádíme ve výdechu, pacientovi udáme příslušné pokyny o zadržení dechu a setrvání v dané pozici. Na správně provedeném snímku bude zachycena polovina pánve v celém rozsahu a kyčelní kost nezkrácena. Nejčastější chybou bývá právě uříznutí lopaty kyčelní kosti, další vady snímku může způsobit dýchání a pohyby pacienta. [30] KOST SEDACÍ A STYDKÁ Projekce: anterioposteriorní, dorzoventrální Příprava pacienta: viz předozadní projekce pánve Provedení: Pohodlně vleže na břiše tak, aby mediosagitální rovina byla v ose stolu. Paprsek centrujeme dorzoventrálně, kolmo na symfýzu. Horní okraj světelného pole bude přibližně 5 cm nad symfýzou. Pacienta můžeme fixovat pásem přes hýždě. Instrukce při vyšetření jsou shodné s pokyny u předchozí projekce, snímek se provádí opět ve výdechu. Správně provedený snímek bude zobrazovat symetricky obě kosti sedací i stydké, uprostřed se symfýzou. Mezi nejčastější 30

31 chyby zde patří uříznutí horních okrajů kostí stydkých nebo dolních kontur kostí sedacích a dále také případná asymetrie těchto kostí. [30] SAKROILIAKÁLNÍ SKLOUBENÍ Projekce: zadopřední, dorzoventrální, srovnávací Příprava pacienta: viz předozadní projekce pánve Provedení: Pacient leží na břiše, nohy natažené vedle sebe. Světelné pole roztáhneme přes oba velké trochantery a 3 cm nad hřebeny kostí kyčelních. Centrujeme na střed kosti křížové. Pacienta můžeme fixovat podobně jako u předchozí projekce. Na snímku musí být zachyceny okraje kostí kyčelních a mezikloubní štěrbiny sakroiliakálního skloubení. Mezi nejčastější nedostatky snímku patří nesymetrické zobrazení kloubních štěrbin a nepřehlednost skloubení. [14, 30] SAKROILIAKÁLNÍ SKLOUBENÍ Projekce: šikmá, anterioposteriorní, ventrodorzální se zaměřením na štěrbiny sakroiliakálních kloubů Příprava pacienta: viz předozadní projekce pánve Provedení: Pacient je pohodlně uložen na zádech, přičemž vyšetřovanou stranu má oproti desce nadzdviženou za pomoci klínů o Světelné pole roztáhneme tak, aby zachycovalo hranu lopaty kosti kyčelní a sakrum. Centrujeme na tříslo. Při správném uložení pacienta půjde centrální paprsek rovinou mezikloubní štěrbiny. V opačném případě se jedná o významnou vadu snímku. [14, 30] SAKROILIAKÁLNÍ SKLOUBENÍ Projekce: axiální, kraniokaudální Příprava pacienta: viz předozadní projekce pánve Provedení: Pacient se posadí na okraj stolu, co nejvíce předkloní trup ke stehnům. Světelné pole přesahuje dorzálně hýždě o 5 cm. Centrujeme axiálně kostí křížovou kolmo ke stolu. Na správně provedeném snímku je zřetelně zobrazená štěrbina. [14, 30] SAKROILIAKÁLNÍ SKLOUBENÍ Projekce: šikmá, anterioposteriální, ventrodorzální 31

32 Příprava pacienta: viz předozadní projekce pánve Provedení: Pohodlný leh na zádech, pacient má kolena podložena válečkem. Světelné pole roztáhneme 3 cm pod hřebeny lopat kostí kyčelních. Centrální paprsek zaměřujeme na střed symfýzy, mírně kraniálně tak, aby s deskou stolu svíral úhel 60. Většina chyb u této projekce je způsobena nesprávným sklonem paprsku. Na kvalitně provedeném snímku jsou dobře zřetelné kloubní mezery. [14, 30] SYMFÝZA Projekce: posterioanteriální, dorzoventrální Příprava pacienta: viz předozadní projekce pánve Provedení: Nejprve pacienta položíme na záda, abychom mu mohli na vnější straně stehna udělat značku ve výši středu symfýzy (3 cm kaudálně od horního okraje). Poté se pacient pohodlně položí na záda. Světelné pole roztáhneme příčně na 8 x 10 cm, přes celou symfýzu. Centrální paprsek centrujeme mediálně ve výši středu symfýzy podle značky na stehně. Mezi nejčastější chyby patří uříznutí symfýzy při jejím nesprávném označení. Při správném provedení je celá symfýza viditelná a centrálně uložená. [14] Některé uvedené skiagrafické projekce nejsou v traumatologii zcela vhodné. Jedná se především o projekce, kde je pro skiagram s vypovídající hodnotou nutný pohyb s pacientem (např. šikmé snímkování acetabula). Z důvodu pacientovy snížené pohyblivosti mají pak tyto snímky různé nedostatky, způsobené nesprávnou rotací, a neposkytují veškeré informace nutné k diagnostice. Pro kvalitní zobrazení traumat pánve, linií zlomu a postavení kostí se proto následně přistupuje k vyšetření CT. [12] 9.2. VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIE Výpočetní tomografie (computized tomography, zkráceně CT) zastává v dnešní době v traumatologii klíčovou roli. Vývoj CT přístrojů v posledních letech vedl k zrychlení a zpřesnění diagnostiky, k možnosti provádět 3D rekonstrukce ve vysokém rozlišení. Důsledkem toho se výpočetní tomografie mohla zařadit mezi diagnostické metody užívané v traumatologii skeletu, čímž došlo ke změně diagnostických algoritmů. V traumatologii pánve navíc nemá CT 32

33 vyšetření absolutní kontraindikaci, z vitální indikace jej lze vždy provést. Obecně tedy považujeme výpočetní tomografii za základní metodu při diagnostice polytraumat a poranění pánve. [9] Vyšetření poskytuje komplexní informace o skutečné lokalizaci a morfologii poranění, umožňuje odhalit mnoho okultních (skrytých) fraktur. Navíc poskytuje informace o dalších poraněních měkkých tkání (krvácení, hematom). [11, 22] Samotné slovo tomografie je složeninou dvou řeckých slov, tomos znamená řez a graphó kreslit. Jedná se tedy o nedestruktivní zobrazení objektu pomocí řezů. Z hlediska vývoje počítačové tomografie můžeme rozlišit tři hlavní kategorie CT přístrojů. [17] První prototyp CT měl velmi dlouhý skenovací čas (9 dní), dlouho trvající rekonstrukci (2,5 hodin) a příliš malé rozlišení (80x80). Veškeré snahy tedy byly vedeny ke zrychlení a lepšímu rozlišení. Došlo tak k vývoji několika generací CT přístrojů. [17] CT I. generace Soustava koná translačně rotační pohyb. Skládá se pouze z jedné rentgenky a jednoho detektoru. Svazek záření má lineární tvar, tzv. pencil. [8, 17, 28] CT II. generace Soustava, která se nyní skládá z rentgenky a protilehlé řady detektorů, vykonává stejný pohyb (translačně rotační). Tvar svazku záření je vějířovitý. [8, 17, 28] CT III. generace U této generace se objevuje plně rotační synchronní pohyb soustavy rentgenky a řady více detektorů. Systém se dále rozvíjí, po 1-řadých spirálních CT se počet řad zvyšuje: 2, 4, 16, 64 (v současnosti považováno za standart), 128 a 320 řad. [8, 17, 28] CT IV. generace Je rotačně stacionární generace. Zde rotuje pouze rentgenka, po obvodu gantry jsou pevné fixní detektory. V praxi se příliš nerozšířily. [8, 17, 28] 33

34 TYPY SKENOVÁNÍ a. sekvenční akvizice kompletní rotace systému (rentgenka, detektory) je následovaná posunem stolu s pacientem b. spirální akvizice kontinuální rotace systému rentgenka detektory za současného kontinuálního posunu stolu s pacientem. Datová stopa má helikální tvar. Dnes mnohem více využívána než sekvenční akvizice. c. multidetektorová akvizice funguje na stejném principu jako spirální akvizice, v ose Z je však zmnožený počet detektorových pásů. Získáme tak vyšší počet helikálních datových stop během jediné otáčky o 360 st. (odvíjí se od počtu detektorových řad: 2, 4, 16, 64, 128 a 320 řad). MDCT (multidetektorová výpočetní tomografie) poskytuje vyšší rychlost náběru i zpracování dat. Svou vysokou kvalitou zcela nahrazuje speciální skiagrafické projekce (zvláště u acetabula). [9, 10, 17] Obrázek 17: Akvizice sekvenční (vlevo), spirální (uprostřed) a MDCT (vpravo) [32] VYŠETŘENÍ PÁNVE Požadavky na CT přístroj při traumatech pánve jsou následující: Dostatečná velikost gantry, dostatečná nosnost stolu, dostatek místa kolem CT přístroje, vybavení automatickým injekčním aplikátorem pro kontrastní vyšetření (pro případnou aplikaci kontrastní látky intravenózně zejména při podezření na aktivní krvácení v dané oblasti), možnost rychlé rekonstrukce obrazu. Provedení CT vyšetření se řídí standardizovanými trauma protokoly jednotlivých pracovišť. [32] 34

35 Příprava pacienta: Při hodnocení poranění skeletu se pacientovi nepodává kontrastní látka, příprava pacienta se tedy většinou nevyžaduje žádná. Pokud je to však možné, odstraníme materiál z povrchu těla pacienta (zejména kovové instrumentárium). Provedení: Pacient leží na zádech, výjimečně je povolována také poloha na boku nebo na břiše. Vyšetřovaná oblast se fixuje, u neklidných a nespolupracujících pacientů se provádí sedace nebo anestezie. Důležité je zachycení traumatu pánve v celém rozsahu. Tomografické vyšetření pánve probíhá od obratle L5 až po malé trochantery. Rozsah vyšetřované části těla stanovíme pomocí topogramu, což je základní orientační snímek pořízený před samotným skenováním. [25, 34] Skenovací parametry: Expozice (napětí (kv) a proud (mas)), kolimace (u MDCT přístrojů je nominální kolimace rovna šíři jedné řady detektorů), faktor stoupání (pitch) a perioda rotace ovlivňují způsob akvizice, mají přímý dopad na kvalitu hrubých dat. Tyto parametry nelze dodatečně měnit. [18, 19, 20] Z jedné sady hrubých dat je možno vytvořit mnoho obrazů různé kvality podle nastavení obrazových parametrů. Obrazové parametry lze opakovaně měnit, a opakovaně tak vypočítat výsledný obraz z hrubých dat, pokud máme tato k dispozici. [18, 19, 20] Jedná se o rekonstruovanou šíři vrstvy, překrytí vrstev (increment), rekonstrukční algoritmus, zobrazené pole (field of view) a matici (standardně 512x512). Rekonstrukční algoritmus kernel: Určuje vztah mezi prostorovým rozlišením a šumem v rekonstruovaném obraze. Zvýrazňuje nebo potlačuje přechod mezi denzitními rozhraními bez použití kontrastní látky. [18, 20] Střední potlačení denzitních rozhraní používáme pro parenchymové orgány, měkké tkáně a cévy tzv. soft algoritmus. Tímto zpracováním dosáhneme uhlazeného obrazu s nízkou mírou šumu. [18, 20] Při zvýraznění denzitních rozhraní- tzv. HR (high resolution) kernel dosáhneme vysokého prostorové rozlišení za cenu většího množství šumu. Lepší zobrazení denzitních rozhraní (ostřejší přechody) používáme při zobrazení plicního parenchymu a skeletu tzv. HRCT. [18, 20] Parametry nastavujeme vždy v souladu se standardizovaným protokolem pracoviště. 35

36 Místní radiologický standard CT FN Brno [34]: CT pánev (ortoped) nativ princip příprava nemocného surview (topogram) směr skenování poloha na zádech nohama do gantry bez kovových dlah AP kaudokraniálně rozsah vyšetření pánev, eventuelně jen požadovaná oblast (od L5 po malé trochantery) kolimace 64x0,625 šířka vrstvy 1,4 inkrement 0,7 FOV 350 pitch 0,797 rotační čas 0,75 kv 140 resolution high matrix 512x512 filtr + adaptivní filtr rekonstrukce YC + D DOM soft, hr, sag + cor 36

37 10. CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY Cíle mé práce: Vypočítat a zhodnotit senzitivitu rentgenových snímků při hodnocení poranění pánve za použití výpočetní tomografie jako referenční metody. Zjistit míru falešně negativních a falešně pozitivních výsledků RTG za použití CT jako referenční metody. Jako doplňující údaj stanovit četnost výskytu traumat jednotlivých částí pánevních kostí a kosti křížové. Ověřovaná hypotéza: Skiagram má nižší senzitivitu než CT vyšetření [11] 37

38 11. METODIKA A ORGANIZACE VÝZKUMU Metodiku své bakalářské práce jsem založila na prvotním získávání teoretických znalostí z odborné literatury a následném praktickém výzkumu na Radiologické klinice ve Fakultní nemocnici Brno. Hlavním cílem výzkumu bylo zjištění senzitivity rentgenového snímku v porovnání s výsledky vyšetření pomocí výpočetní tomografie. Krátce jsem se pak věnovala také porovnávání nejčastějších typů prováděných skiagrafických projekcí. Sledovanou skupinu tvořilo 50 pacientů dospělého věku s traumatickým poraněním pánve. Tito pacienti byli vyšetřeni ve Fakultní nemocnici Brno od počátku roku 2007 do konce roku Kritériem pro výběr pacientů byla dohledatelná RTG i CT dokumentace v radiologickém informačním systému (databázi emed) chirurgicky neošetřeného traumatu pánve. Obě tato vyšetření musela být provedena v krátkém časovém období (max. 2 dny) a v uvedeném pořadí. Sběr dat jsem provedla následujícím způsobem. Z databáze emed jsem pomocí funkce vyhledávání dle obsahu klíčových slov (klíčové slovo CT pánev ) získala za období od ledna 2007 do prosince 2013 značné množství dat pacientů. Tato data jsem dále třídila. Vybrala jsem asi sto pacientů, kteří měli v popise CT vyšetření popsané čerstvé traumatické poranění pánve. Následně jsem si zaznamenávala identifikační údaje těchto pacientů včetně data provedení CT vyšetření. Poté jsem do vyhledávače zadávala identifikační čísla pacientů a dále zjišťovala, zda u nich bylo provedeno skiagrafické vyšetření pánve. Díky zaznamenaným datům výkonu CT vyšetření jsem ověřovala, zda byl RTG snímek pánve pořízen před vyšetřením či po vyšetření. Pouze pacienty, kteří měli rentgenové vyšetření pánve provedené před CT vyšetřením, jsem zahrnula do své výzkumné skupiny (maximální rozestup vyšetření byl 2 dny). Jak již bylo zmíněno, do výzkumu jsem nakonec zahrnula celkový počet 50 pacientů, odpovídajících požadovaným kritériím. Retrospektivním zpracováním dat jsem vyhodnocovala senzitivitu RTG snímků v porovnání s vyšetřením CT. Zajímalo mě především, zda se veškeré zlomeniny zjištěné na výpočetní tomografii zobrazily a byly popsány také na předchozím skiagrafickém snímku a naopak, zda byl pozitivní nález na rentgenu potvrzen také dle následného vyšetření CT. Vycházela jsem přitom 38

39 z lékařských popisů uvedených v radiologickém informačním systému (emed). Obrazovou dokumentaci jsem sama nehodnotila, neprobíhalo ani její druhé (kontrolní) čtení. Při výpočtu senzitivity jsem vycházela z níže uvedené tabulky, kdy jsem do skutečně pozitivních výsledků zařadila pouze vyšetření s naprostou shodnou mezi RTG a CT vyšetřením. Do falešně pozitivních výsledků jsem zařadila všechna vyšetření, kdy dle RTG snímku byla popsána aspoň jedna odchylka ve smyslu traumatu skeletu, která nebyla potvrzená na CT. Mezi falešně negativními případy jsem uváděla ta vyšetření, kdy RTG vyšetření opomenulo alespoň jedno traumatické poranění. Ve svém výzkumu jsem hodnotila tyto položky: horní raménko kosti stydké vpravo, horní raménko kosti stydké vlevo, dolní raménko kosti stydké vpravo, dolní raménko kosti stydké vlevo, tělo kosti stydké vpravo, tělo kosti stydké vlevo, pravé acetabulum, levé acetabulum, lopata kosti kyčelní vpravo, lopata kosti kyčelní vlevo, tělo kosti kyčelní vpravo, tělo kosti kyčelní vlevo, tělo kosti sedací vpravo, tělo kosti sedací vlevo, dolní raménko kosti sedací vpravo, dolní raménko kosti sedací vlevo, sacrum. RTG snímek CT vyšetření pozitivní výsledek negativní výsledek pozitivní výsledek skutečně pozitivní falešně pozitivní negativní výsledek falešně negativní skutečně negativní Hodnotila jsem senzitivitu RTG snímku u pánve jako celku, dále u kosti kyčelní, kosti sedací, kosti stydké, acetabula a kosti křížové. U uvedených kostí jsem nerozlišovala senzitivitu RTG snímku jejich jednotlivých částí, výsledky platí pro kosti jako celky. K samotnému výpočtu senzitivity jsem použila následující vzorec: [35] Senzitivita je úspěšnost, s níž test zachytí přítomnost sledovaného stavu u daného subjektu. [35]. 39

40 12. VÝSLEDKY V následujících grafech jsem uvedla výsledky svého výzkumu. Jednotlivé výsledky jsou následně vždy okomentovány pro lepší srozumitelnost. Tabulka 1: Věk pacientů, pohlaví a počet odchylek mezi RTG snímkem a CT vyšetřením včetně jejich rozdělení pacient věk 40 odchylky celkem falešně pozitivní falešně negativní

41 V tabulce 1 zaznamenávám 50 pacientů zařazených do studie, jejich věk a počet odchylek mezi popisy RTG snímku a CT vyšetření, přičemž CT vyšetření považuji za směrodatné. Odchylky jsou dále rozděleny na falešně pozitivní a falešně negativní. Jednotlivá čísla v prvním sloupci označují jednotlivé pacienty, přičemž barva zde dále rozlišuje pohlaví, červená ženské pohlaví a černá mužské. Aby bylo dosaženo možnosti komparace, číslování pacientů bude i v následujících tabulkách shodné (pacient s označením 1 v tabulce 1 bude odpovídat pacientovi 1 ve všech následujících tabulkách). Výchozí data, použitá pro výpočet senzitivity skiagrafických vyšetření a grafické zpracování grafů, jsou uvedená ve formě tabulky v přílohách, označeny jako příloha č. 1, č. 2. Graf 1: Senzitivita rentgenového snímku při hodnocení poranění pánve celkově Pánev FP SP FN SN Na grafu vlevo vidíme výsledky skiagrafického vyšetření pánve: skutečně pozitivní (SP) v 71 případech, falešně negativní (FN) v 65 případech, skutečně negativní (SN) v 692 případech a 41

42 falešně pozitivní (FP) ve 22 případech. Z těchto výsledků jsem spočítala senzitivitu skiagrafického vyšetření pro pánev jako celek (vzorec pro výpočet senzitivity je uveden výše v kapitole Metodika a organizace výzkumu). V mém souboru byla senzitivita rentgenových snímků při hodnocení poranění pánve jako celku rovna 52%. Graf 2: Senzitivita rentgenového snímku při hodnocení zlomeniny kosti kyčelní. Kost kyčelní SP FP FN SN Graf 2 opět znázorňuje skutečně pozitivní (5 případů), falešně negativní (13), skutečně negativní (180) a falešně pozitivní výsledky (2) se stejným označením jako v grafu 1. Napravo je uveden výsledek senzitivity RTG snímku při hodnocení traumatu kyčelní kosti. Senzitivita RTG snímku v tomto podsouboru byla. 28%. Graf 3: Senzitivita rentgenového snímku při hodnocení zlomeniny kosti sedací Kost sedací FP SP FN SN Z grafu 3 lze vidět, že se popis RTG snímku s CT vyšetřením neshodoval. Počet skutečně pozitivních nálezů je roven nule, od čehož se odvíjí také výsledek senzitivity. Falešně negativní výsledky se objevily v 7 studiích, skutečně negativní ve 191, falešně pozitivní ve 2. 42

43 Graf 4: Senzitivita rentgenového snímku při hodnocení zlomeniny kosti stydké Kost stydká FP SP FN SN Na tomto grafu jsou znázorněny skutečně pozitivní (43 případů), falešně negativní (31), skutečně negativní (214) a falešně pozitivní výsledky (12) při hodnocení poranění kosti stydké. Následně jsem vypočítala senzitivitu RTG snímku při detekci dané zlomeniny. Senzitivita zde dosahovala 58%. V mém souboru pacientů se tato zlomenina vyskytovala nejčastěji. Graf 5: Senzitivita rentgenového snímku při hodnocení zlomeniny acetabula Acetabulum FP SP FN SN Tento graf opět zobrazuje čtyři skupiny výsledků, ze kterých dvě skupiny, skutečně pozitivní výsledky (21 studií) a falešně negativní výsledky (4 studie) byly použity k výpočtu senzitivity RTG snímku u zlomeniny acetabula. Skutečně negativní výsledky byly zastoupeny v 70 případech a falešně pozitivní výsledky v 5 případech. RTG snímky vykazují vysokou senzitivitu, 84%. 43

44 Graf 6: Senzitivita rentgenového snímku při hodnocení zlomeniny kosti křížové Kost křížová FP SP FN SN Graf 6 je zaměřen na kost křížovou. Znázorňuje skutečně pozitivní (2 případy), falešně negativní (10 případů), skutečně negativní (37 případů) a falešně pozitivní výsledky (jeden případ) při hodnocení zlomeniny této kosti. Následný výpočet ukázal senzitivitu 17%. Graf 7 : Přehled falešně pozitivních a falešně negativních výsledků při hodnocení snímků Falešně pozitivní a falešně negativní odchylky RTG a CT snímků jedna odchylka dvě odchylky tři odchylky více odchylek falešně pozitivní falešně negativní Předchozí graf je zaměřen na výskyt a množství odchylek mezi popisy RTG snímku a CT vyšetřením, které dále rozděluji na falešně pozitivní a falešně negativní. Falešně pozitivní odchylky označují chybu v popisu rentgenového snímku, kdy byla popsána zlomenina, která se v následném CT vyšetření nepotvrdila. Uvedené odchylky se vyskytovaly u 18-ti pacientů a to v následujícím zastoupení: jedna odchylka u 14-ti pacientů a dvě odchylky u čtyř pacientů. Více odchylek se v této skupině neobjevovalo. 44

45 Poněkud odlišný graf vytváří pak odchylky falešně negativní, které zastupují chyby v popisu rentgenového snímku, kdy zlomenina detekovaná na CT vyšetření nebyla na RTG snímku popsána. Tyto odchylky se celkově týkaly 31 pacientů. Největší díl, u 12-ti pacientů, tvořila jedna odchylka. Ve zbývajících případech se vyskytovaly dvě chyby u 9 pacientů, tři chyby u 6 pacientů a čtyři chyby a více u 4 pacientů, z toho čtyři chyby u 3 pacientů a u jednoho pacienta až pět chyb. Graf 8: Četnost výskytu jednotlivých typů zlomenin Četnost výskytu jednotlivých typů zlomenin 19% 9% raménka kosti stydké tělo kosti stydké lopata kosti kyčelní 5% 6% 7% 2% 52% tělo kosti kyčelní tělo kosti sedací acetabulum sacrum Graf 8 umožňuje přehledné shrnutí typů a četnosti výskytu zlomenin pánevních kostí a kosti křížové v mé studii. Pro lepší čitelnost neuvádím stranové umístění jednotlivých zlomenin. Zlomeniny ramének kosti stydké zahrnují zlomeniny horního i dolního raménka oboustranně. Zastupují nejčastější pánevní trauma. (Zlomenina těla kosti stydké se vyskytuje jen ve 3 případech.) Zlomenina acetabula má druhou nevyšší četnost výskytu, 25 případů. 45