Evropská akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI) a testy v alergologii

Transkript

1 Evropská akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI) a testy v alergologii European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) and tests in allergology BRONISLAVA NOVOTNÁ Alergologie Interní gastroenterologická klinika MU, FN Brno SOUHRN Evropská akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI) publikovala řadu doporučení, tzv. position papers (PP), které mají za úkol v alergologii sjednotit diagnostické a terapeutické postupy. Mezi těmito postupy jsou také doporučení k provádění testů. Testy by měly mít co nejvyšší specificitu a senzitivitu. Moderní postupy (rekombinantní alergeny, genomika, proteomika atd.) by měly vyřešit otázku nestandardizovaných postupů. Konsensy nebo PP mají limitovanou hodnotu, pokud se nevytvoří mechanismy, jak je realizovat. Realizaci by mohla napomoci specifická konzultační centra. Klíčová slova: EAACI, doporučené postupy, testy v alergologii SUMMARY European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI) published a series of recommendations, ie. position papers (PP), which are designed to unite in allergy diagnostic and therapeutic procedures. Among these procedures are also recommendations for the implementation of these tests. Tests should have the highest specificity and sensitivity. Modern techniques (recombinant allergens, genomics, proteomics, etc.) should resolve the issue of non-standardized procedures. Consensus or PP has limited value if it is not created mechanisms to implement them. The implementation could help specific consulting centers. Key words: EAACI, guidelines (position papers), allergy tests Úvod V roce 2005 v časopise Světové alergologické organizace byl publikován článek, který poukazoval na rozdílnost diagnostických postupů na 12 alergologických pracovištích 9 evropských zemí. Článek se týkal vyšetřování lékové alergie, přesto vedl k zamyšlení o sjednocení diagnostických postupů při vyšetřování alergií obecně (9). Evropská akademie alergologie a klinické imunologie (EAACI), která spolupracuje s dalšími organizacemi (WAO,GA2LEN) publikovala ve svém časopise Allergy řadu doporučení (position papers), která mají za úkol sjednotit diagnostické a terapeutické postupy. Mezi těmito postupy jsou také doporučení k provádění testů. Testy by měly mít co nejvyšší specificitu a senzitivitu. Moderní postupy (rekombinantní alergeny, genomika, proteomika atd.) by měly vyřešit otázku nestandardizovaných postupů. Konsensy nebo PP mají limitovanou hodnotu, pokud se nevytvoří mechanismy, jak je realizovat. Realizaci by mohla napomoci specifická konzultační centra (9). Evropská akademie vytvořila řadu zájmových skupin (Interest Groups IG) a sekcí, které se specializují na jednotlivou problematiku na poli alergologie a klinické imunologie. Interest Group Allergy Diagnosis (IGAD) vytvořila dynamickou platformu pro vědce a klinické lékaře k vytvoření doporučení pro in vivo i in vitro diagnostiku ( Potíže s přesnými postupy při provádění in vivo a in vitro testů Diagnóza alergie je založena na kombinaci klinické anamnézy a reaktivity kožních testů na vhodný alergen potvrzené alergen specifickým IgE v séru pacienta (8). Popřípadě doplněné testem provokačním (např. u potravinové nebo lékové alergie). Navzdory technologickému pokroku, řada problémů v in vivo a in vitro diagnostice zůstává (tab. 1) (8). Alergie 1/

2 Tab. 1: Problémy v in vivo a in vitro diagnostice (8) In vivo a in vitro diagnostika závisí na kvalitě materiálů použitých k testování Immuno CAP je stále považovaný za zlatý standard, přesto existují obrovské rozdíly v koncentracích dokonce hlavních alergenů komerčních extraktů V mnoha extraktech jsou přítomné zkříženě reagující karbohydrátové determinanty (CCD) Více než 20 % osob s pozitivitou specifického IgE (s IgE) nebo kožních testů (KT) nemá klinické symptomy Rekombinantní alergeny, které jsou daleko účinnější než extrakty pro in vivo a in vitro diagnostiku alergií, při použití mikroarray tvoří falešně pozitivní (FP) a falešně negativní (FN) výsledky. Doporučené postupy pro praktické provádění kožních testů EAACI publikovala v roce 2012 v časopise Allergy (4) praktické doporučení pro provádění kožní testů, v tomto sdělení s aeroalergeny. Položila si 21 otázek, na které si v textu odpovídala (tab. 2) (4). V roce 2013 byly vydány evropské standardy pro provádění prick testů obecně (10) a byl doporučen standardní panel SPT (tab. 3) (10). Opatrnosti při provádění testů je potřeba u pacientů se symptomatickým astmatem a v pylové sezóně, kdy má pacient alergické potíže nebo kdy je bazální hladina tryptázy zvýšená. Zvýšená hladina tryptázy je rizikový faktor pro anafylaxi. Kontraindikací k provádění SPT je užívání beta blokátorů (BB), méně často ACEI (inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu), protože je zde riziko snížené odpovědi na epinefrin, v případě potřeby léčit systémovou alergickou reakci. Těhotenství je uváděno jako relativní kontraindikace, neboť systémová alergická reakce by mohla indukovat uterinní kontrakce a užití epinferinu by mohlo způsobit konstrikci umbilikální artérie. Kožní testy nejsou možné také u pacientů s těžkým atopickým ekzémem, dermografismem anebo u těch, kteří nemohou vysadit antihistaminika a určitá antiderpesiva (tricyklická antidepresiva). Výsledek kožních testů je snížen u pacientů s chronickým renálním selháním nebo po akutním ozáření kůže UV-B zářením. Interpretace SPT využívá přítomnost a stupeň kožní reaktivity jako zástupný ukazatel pro senzibilizaci v cílových orgánech (např. oku, nose, plicích, střevu a kůži) (10). SPT prokazují senzibilizaci na daný alergen, nikoli onemocnění. d1 + d2/2 Tab. 2: 21 otázek při provádění SPT (4) Jaké jsou indikace k prick testům (SPT)? Které SPT jsou doporučeny? Jaká je role intradermálních (IDT) testů? Jaká je doporučována technika? Které léky mají inhibiční efekt na SPT? Které nemoci ovlivňují SPT? Které alergenové extrakty vybírat? Které alergeny testovat? Na kterou část těla a jaké vzdálenosti mezi SPT? Které jsou doporučeny negativní a pozitivní kontroly? Které výsledky jsou považovány za pozitivní? Jsou SPT srovnatelné s IgE? Jak interpretovat výsledky (FP a FN)? Které testy u adolescentů a dospělých? Které testy jsou ve stáří? Které testy pro malé děti? Jaká je role SPT v prim. péči? Které testy užít v rozvojových zemích? Jsou SPT potřebné při sledování výsledků SAIT? Jsou užívány SPT ve výzkumu? Jaké jsou potřeby pro budoucnost? Tab. 3: Standardní panel k SPT pro inhalační alergeny (10) Líska, olše, bříza Platan, cypřiš Směs travin Oliva Pelyněk Ambrosie Alternaria, Aspergilus, Cladosporium Parietaria Kočka, pes Der. pteron a farinae Šváb Pozitivní kontrola: Histamin hydrochlorid 0,1 % = 10 mg/ml Negativní kontrola: NaCL 0,9 % EAACI a Evropská škola (EAACI-GA2LEN Allergy School 2010) doporučuje odečítat kožní testy za min. Pozitivní kontrola histaminem má vrchol reakce dříve, v průměru za 8 10 minut. Jako pozitivní test je považován nejdelší průměr pupene, který se vypočítá ze součtu nejdelšího průměru pupene horizontálně (d1) a na něj v pravém úhlu změřený nejdelší průměr vertikálně (d2) dělný dvěma. (d1 + d2/2). Tato velikost by měla být 3 mm (obr. 1). EAACI doporučuje testy diagnostické (kožní, inhalační nasální, bronchiální), testování tolerance léku (stupňovitá provokace) a test autologním sérem pro diagnostiku autoimunní reaktivity. Dále doporučuje postupy k testům provokačním (potraviny, léky) a navrhuje metodiku k provádění indukce lékové tolerance (dříve desenzitizace ) k možnosti navrácení jedině možného léku do léčebného programu (biologická léčba u pacientů s nádorovým onemocněním, inzulín u diabetiků, von Willebrandův faktor u hemofilie). Léková alergie Obr. 1: Hodnocení velikosti pupene u SPT Doporučení (PP) pro koncentraci systémově podávaných léků použitých v kožních testech vydala EAACI ve 26 Alergie 1/2014

3 spoluprací s ENDA (European Network of Drug Allergy) a s EAACI Drug Allergy Interest Group (5). Velmi důležité je, aby léky nebyly používány v iritačních koncentracích. Neiritační koncentraci je potřeba stanovit na více než 20 zdravých dobrovolnících. Koncentrace léků pro kožní testy by měla dosáhnout alespoň 95% specificity (specificita je míra, která vyjadřuje, jak velká část pacientů, kteří danou diagnózu mají, byla správně diagnostikována). Koncentrace léků s alespoň 95% specificitou je možné doporučit pro beta laktamová antibiotika, peroperační léky, hepariny, soli platiny a radiokontrastní látky (RCM). Pro mnoho jiných léků jsou nedostatečné důkazy pro doporučení vhodných lékových koncentrací. Lékové hypersenzitivity, které jsou mediované specifickými imunními mechanismy jsou klasifikovány jako lékové alergie. V závislosti na čase mezi expozicí léku a začátkem symptomů, mohou být reakce rozděleny na časné a na pozdní reakce hypersenzitivity. Pro první reakci je předpokládán IgE mechanismus, pro pozdní reakce mechanismus mediovaný T-buňkami. Od toho se odvíjí doporučení vhodných testů. Pro reakce časné jsou doporučovány SPT, pro reakci pozdní IDT a také testy epikutánní = tzv. atopy patch testy (APT). Testy skarifikační pro špatnou standardizaci nejsou doporučovány vůbec. K vyšetřování nežádoucí reakce na léky, určené k parenterální aplikaci, jsou doporučovány SPT a IDT. Léky, které byly ve formě tablet, sirupů anebo topické formy léků, by měly být testovány pouze metodou SPT anebo APT. Rozpouštědlo pro optimální penetraci léku do kůže nebylo hodnoceno (pro APT většinou 5 30% vazelína). Senzitivita kůže je pro většinu léků nízká, negativní kožní testy nemohou lékovou hypersenzitivitu vyloučit, a proto je doporučeno provést provokační testy podle ENDA doporučení. SPT jsou snadné, s výjimkou léků iritačních (chinolony) nebo uvolňujících histamin (opiáty). IDT mají vysokou senzitivitu, ale také riziko indukce iritační reakce a falešně pozitivních výsledků. APT mají nižší senzitivitu než IDT (5). EAACI vydala doporučení týkající se provokačních testů léky (drug provocation test (DPT) (1). Jde o kontrolované podání léku k diagnóze reakcí lékové hypersenzitivity. Měly by být provedeny, pouze pokud jiné metody nedovolí relevantní závěry. Vždy je potřeba zvážit poměr rizika a užitku pro daného pacienta. Postup je doporučen, pokud potřebujeme vyloučit reakci hypersenzitivity u pacienta s nespecifickými symptomy (např. vagální symptomy u lokální anestezie), zajistit bezpečné farmakologicky anebo strukturálně nesouvisející léky u prokázané hypersenzitivity (např. jiná antibiotika u pacientů s alergií na beta laktamová antibiotika). Dále, pokud je potřeba vyloučit zkříženě reagující léky u prokázané hypersenzitivity (např. cefalosporin pacienta alergického na peniciliny, nebo alternativní NSA u aspirin-senzitivních astmatiků). Nakonec jej používáme, pokud je potřeba potvrdit diagnózu u velmi sugestivní anamnézy lékové hypersenzitivity s negativními alergologickými testy. Z 1372 DPT různými léky bylo 241 (17 %) testů pozitivních. Před testem je doporučeno přerušení podávání léků, které ovlivňují reaktivitu (antihistaminika, kortikosteroidy) a které by v případě léčby systémové reakce způsobily těžší průběh anebo nereaktivitu epinefrinu (BB a ACEI). Před testem je potřeba od pacienta získat informovaný souhlas. Provokační test je většinou placebo single blinded (jednoduše zaslepený placebem kontrolovaný). Podle předchozí časné reakce začínáme dávkou 1: a 1:10 terapeutické dávky a pro reakci pozdní pak dávkou 1:100. Intervaly by měly akceptovat pětinásobný eliminační poločas léku. Pokud je DPT proveden k nalezení alternativního léku (tj. netestujeme lék, po kterém byla reakce), pak bychom měli dosáhnout maximální jednotlivé terapeutické dávky. Testy by měly být provedeny ne dříve než za 4 týdny po předcházející reakci. DPT by měly být prováděny zkušeným zdravotnickým personálem, aby rozpoznal včas a dokázal řešit možnou anafylaktickou reakci. Na základě průběhu předchozí reakce, by měl být pacient po testu observován minimálně 2 hodiny. U těžších reakcí je požadováno provedení testu za hospitalizace. Po propuštění je pacient vybaven pohotovostním setem k léčbě možné následné reakce (antihistaminika, beta 2 mimetika, kortikosteroidy). Test je hodnocen jako pozitivní, pokud jsou jím opakovány původní symptomy, které lék vyvolal. Průběh testu je potřeba správně dokumentovat (protokol testu, sledování vitálních funkcí, skórování a objektivizace příznaků, tj. fotodokumentace, rhinomanometrie, spirometrie, laboratorní odběry (KO, JT...). Při interpretaci výsledků je potřeba vzít v úvahu příčiny možné falešné pozitivity a negativity testu. Test nese vždy určité riziko. Negativní test nemůže vyloučit případnou následnou reakci, protože při jeho provedení nemusely být přítomny všechny kofaktory (např. potravina, virová infekce, námaha). V příloze PP je publikován seznam všech léků s doporučenými koncentracemi pro provedení SPT, IDT a APT (1). Je všeobecný konsensus kontraindikací provedení testu s ohledem na tíži původní reakce. Test by neměl být prováděn u pacienta s těžkým život ohrožujícími imunocytotoxickými reakcemi, vaskulitickými syndromy, exfoliativní dermatitis, erythema multiforme major (Stevens-Johnson syndrom), léky indukovanými hypersenzitivními reakcemi (s eozinofilií) (DRESS syndrom), s toxickou epidermální nekrolýzou (TEN) anebo s postižením orgánů. Také IgE senzitivita může časem klesat (11). U jistých pacientů se závažnými nemocemi (např. nádorová, revmatická onemocnění, nespecifické střevní záněty) je potřeba podávat lék, na který byla nežádoucí reakce, protože jiné léky nevedou ke stabilizaci stavu. Proto EAACI vydala doporučení pro provedení. Indukce lékové tolerance, dříve nazývané desenzitizací. Byla vydána dvě doporučení: pro rychlou desenzitizaci a pro desenzitizaci u léků s pozdní reakcí (7,14). Léková desenzitizace je definována jako indukce stavu dočasné tolerance léku, který byl odpovědný za hypersenzitivní reakci. Provedení spočívá v podávání zvyšujících se dávek léku za určitý čas (od několika hodin až dnů), dokud není dosažena kumulativní dávka, která je tolerována. Tolerance trvá, pokud pacient lék užívá, do 2 3 dnů po přerušení podávání tolerance mizí. Pro chemoterapii, kde jsou léčebné cykly většinou po 4 týdnech, Alergie 1/

4 je nutno postup indukce lékové tolerance vždy opakovat. Tato metoda je užívaná u alergických reakcí na antibiotika (hlavně penicilin), inzuliny, sulfonamidy, chemoterapeutika a biologickou léčbu. A to u léků, které vyvolávají nežádoucí reakce mechanismem IgE, ale i non IgE. Dříve se používal termín desenzitizace pro I. typ alergické reakce a termín indukce lékové tolerance pro nonalergické reakce hypersenzitivity. Na rozdíl od specifické alergenové terapie (SAIT) obecnými peptidovými alergeny (jako jsou inhalační alergeny a hmyzí jedy), léková desenzitizace vede pouze k dočasnému stavu tolerance a po vysazení léku pak mizí. U SAIT efekt po ukončení léčby trvá. Dále je třeba tento postup odlišit od stupňovité lékové provokace (graded drug challenge), která je prováděna z důvodů diagnostických k průkazu nebo vyvrácení suspektní lékové hypersenzitivity. Začíná se nízkými dávkami, které se rychle zvyšují, a není zájem indukovat toleranci k léku. Indikací provedení testu jsou: pokud je lék nenahraditelný (penicilin u gravidních žen se syfilis, platinové soli u pacientů s ovariálním karcinomem). Nebo lék je účinnější než jiné alternativy (např. specifická antibiotika pro cystickou fibrózu nebo tbc, cotrimoxazol u HIV pozitivních pacientů k prevenci infekce Pneumocytis jirovecii. Aspirin u pacientů s kardiovaskulárními komplikacemi u pacientů s aspirinem exacerbovaným respiračním onemocněním (AERD) a nosními polypy). Testy jsou kontraindikovány u pacientů s nestabilizovaným astmatem a jinými závažnými nemocemi včetně kardiovaskulárních chorob, u pacientů s hepatálními, renálními a jinými nemocemi, které mohou být při testy zhoršeny. Další kontraindikace jsou stejné jako u testů provokačních (viz výše). PP uvádí doporučení protokolů pro jednotlivé léky. Pro pacienty s pozdními reakcemi na léky je desenizitizace také doporučena, protože pre-existující senzibilizace nemůže být prokázána kožními testy. Současné doporučení je omezeno jen na mírné, nekomplikované exantémy a fixované lékové erupce (14). Další skupinou pacientů jsou pacienti na terapii rezistentní a s pozdními reakcemi na léčbu: nespecifické střevní záněty (ulcerativní colitis, M. Crohn), revmatická onemocnění (revmatoidní artritis) a na terapii rezistentní epilepsie. V doporučení je uveden protokol o provádění testů (vč. premedikace, observace). Tak jako u provokačních testů, je indukce lékové tolerance (dříve desenzitizace) prováděna ve specializovaných centrech. Potravinová alergie EAACI ve spolupráci s AAACI vytvořila mezinárodní konsensus o potravinové alergii (International Consensus on Food Allergy) (6). Potravinová hypersenzitivita patří mezi nežádoucí reakce na potraviny. Potravinová alergie se týká podskupiny potravinami indukovaných reakcí, u kterých je prokázána etiologie IgE, non-ige a kombinace obou. Klinické projevy IgE mediované (akutní začátek) představuje akutní urtikaria i angioedém, kontaktní urtikaria, atopická dermatitis, anafylaxe, s potravinou asociovaná, námahou indukovaná anafylaxe, orální alergický syndrom a časná gastrointestinální hypersenzitivita. Klinické projevy buňkami mediované reakce (oddálený začátek nebo chronický průběh) zahrnuje atopický ekzém, potravinou indukovaný syndrom enterocolitidy (vč. alergická proctocolitis), alergická kontaktní dermatitis, Heiner syndrom. Kombinovaná IgE a buňkami mediované reakce (oddálený začátek nebo chronický průběh): se vyskytuje u atopického ekzému, eozinofilní ezofagitis a gastroenteritis. Doporučený diagnostický postup obsahuje klinickou anamnézu, SPT a specifické IgE (vč. komponentové diagnostiky) a nakonec dvojitě slepá placebem kontrolovaná provokace potravinami (DBPCFC) (15). EAACI vydala také doporučení ke standardizaci provokačních testů u časné reakce na potraviny. Mimo anamnézy a in vivo a in vitro testů je doporučeno období eliminační diety před provokačním testem. Otevřená provokace je dostatečná, pokud DBPCFC je negativní, před DBPCFC, pokud je očekáván negativní výsledek, u OAS a u malých dětí. DBPCFC je indikován pro potvrzení nebo vyloučení nežádoucí reakce na potravinu u starších dětí a dospělých, dále pro vědecké účely ve studiích, pro určení aktuální senzitivity pacienta (stanovení prahové dávky), pro určení alergenicity potraviny a pro stanovení tolerance (zda se situace od dětství nezměnila např. kravské mléko). Pro různé potraviny je určena prahová dávka. U 1 ze 100 pacientů pro mléko, vejce a burský ořech je 0,1 mg, doporučené intervaly jsou min. Reakce se většinou objevují za 3 15 min. Zvyšování dávek: dvojnásobně co min, nebo logaritmicky tj. 1,3,10,30,100 atd. Podává se aktivní látka a placebo, která musí mít stejnou chuť, vzhled, čich, viskozitu, strukturu a objem. Pro statistické zhodnocení je nutné provokaci opakovat. Proto se testuje třikrát aktivní látka (potravina) a dvakrát placebo. Další informace na (3). EAACI vydala také doporučení proti vyšetřování specifického IgG4 (s IgG4) proti potravinám. S IgG4 (proti potravinám neprokazují potravinovou alergii ani intoleranci, ale fyziologickou odpověď imunitního systému na expozici k potravinovým komponentám. Proto testování s IgG4 proti potravinám je považováno za nevhodné pro laboratorní vyšetřování potravinové alergie nebo intolerance. Nabídka laboratoří vycházela ze sledování z 80. let, kdy bylo prokázáno, že antigen-specifické IgG4 indukují uvolnění histaminu z bazofilů. V novějších studiích to však prokázáno nebylo (16). Alergie na hmyz EACCI vydala doporučení pro diagnózu alergie na hmyz. Alergeny jsou většinou glykoproteiny (10 50 kda) obsahující aminokyselinových reziduí. Dávky jedu, které se dostanou do organismu: při bodnutí včely μg proteinu na 1 bodnutí a vosy 1,7 3,1 μg proteinu na 1 bodnutí. Provedení testu je možné za 1 2 měsíce po bodnutí (k vyloučení falešně negativní reakce během refrakterní periody). 28 Alergie 1/2014

5 U SPT jsou doporučené stoupajících dávky: 0,01 až 100 μg/ml. Pokud je test negativní, pak je indikován IDT 0,02 ml jedu, koncentrace od 0,001 do 1 μg/ml. Pro IDT musí být jiný diagnostický alergen, aby neobsahoval glycerol. Pro koncentraci 1 μg/ml jedu je určena senzitivita 90 %. Senzitivita specifického IgE je nižší než IDT. Vyšetření specifických IgG (IgG4) není přínosné. Hladiny primárně odráží expozici k jedu. Stoupají po bodnutí, nekorelují s přítomností nebo nepřítomností alergické reakce na bodnutí. SAIT hmyzí jedem = VIT je doprovázená zvýšením specifických IgG, ačkoli ani koncentrace (nebo změna koncentrace) ani poměr IgE/IgG nekoreluje s klinickou odpovědí na VIT. Rutinní sledování s IgG na hmyzí jed v diagnóze hmyzí alergie a před a po léčbě není doporučeno. Mezi jiné testy, které se užívají k diagnostice hmyzí alergie, patří test aktivace bazofilů (BAT). Testy nejsou standardizovány a výsledky proto nemohou být srovnávány mezi centry.vyšetření trypázy v séru je indikováno u pacientů s těžkou anafylaxí. Budoucí systémová reakce zatím nemůže být predikována z KT a nebo z in vitro testů. Protože 25 z 84 % osob s pozitivním KT nereagovalo na následné bodnutí a až 22 % osob s anamnézou systémové reakce a negativními KT po expozici hmyzu reagovalo systémovou reakcí. Negativní testy u pacienta se systémovou reakcí mají příčinu v dlouhém nebo krátkém intervalu mezi bodnutími (z 51 osob s negativním IDT, systémová reakce po provokačním testu byla u 11 (22 %) osob a nebo šlo o reakci na velmi nízkou dávku jedu, RAST: 9 z 11 osob pozitivita na velmi nízkou hladinu 1 ng/ml) (2). Testy s autologním sérem u pacientů s urtikarií Autologous serum skin test (ASST) je doporučován u pacientů s chronickou urtikarií. Jde o in vivo test, kterým je hodnocena autoreaktivita. Autoreaktivita je charakterizována svědivým pupenem a zarudnutím jako odpověď na i.d. aplikované faktory autologního séra. Kožní reakce vzniká nepřímo uvolněním mediátorů z kožních žírných buněk anebo přímým působením na mikrovaskulaturu kůže. Nedefinuje autoimunní urtikarii, ale je důkazem autoprotilátek aktivujících žírné buňky u ASTT pozitivních pacientů s chronickou urtikarií (CU). Provedení testu se skládá z odběru krve pacienta, která se nechá po odběru 30 minut stát a pak se 10 minut centrifuguje. Vlastní test spočívá v aplikaci 0,05 ml séra superficiálně IDT, aby se vytvořil pupínek s tekutinou o velikosti 6 7 mm. Intradermálně se testuje autologní sérum a fyziologický roztok (FR). Kožní test histaminem je možno provést buď jako SPT (10 mg/ml), nebo IDT 0,5 1 g histaminu. Odečet se provádí za 30 minut. Pozitivní výsledek pak představuje odečet průměru pupene ASTT mínus průměr pupene FR. Za pozitivní test je považován pupen 1,5 mm. Negativní prediktivní hodnota (NPV) je vysoká ( %), a proto negativní ASST je marker nepřítomnosti cirkulujících funkčních autoprotilátek. Jsou omezená data o prognostické roli pozitivního ASTT a tíže, trvání nemoci a odpovědi na léčbu (12). Epikutální testy (atopy patch test APT) EAACI publikovala také doporučení o současných názorech k použití epikutálních testů v alergologii. Epikutální testy jsou indikovány u diagnostiky potravinové alergie zvl. u malých dětí, kde je suspektní potravinová alergie a negativní specifické IgE a KT. Dále u těžké nebo perzistentní atopické dermatitis (AD), kde není znám spouštěč, a u mnohočetné IgE senzibilizace bez klinické relevance u pacientů s AD. Stejné indikace jsou také pro aeroalergeny. APT technika je dána the European Task Force for Atopic Dermatitis (ETFAD). Alergeny nejsou standardizovány a je doporučováno lépe použít čerstvé potraviny než komerční alergeny. Také stran vehikula není jednota. Může se použít jak vodný roztok a náplast, nebo vazelína bez náplasti. Obě vehikula mají stejné pozitivní výsledky vč. histologie. Vehikulum musí být testováno jako kontrola. Jsou používány různé komůrky (Finn Chamber, Epitet). Před testem je nutno vysadit antihistaminika na 72 hod. Testy jsou aplikovány na záda, kde by měla být kůže bez předchozí lokální léčby a jsou odečítány za 48 a 72 hodin. Odečet se řídí doporučením The International Contact Dermatitis Reasearch Group (ICDRG). Senzitivita APT na potraviny je nízká (kolem 30 %), specificita kolem 90 %. Senzitivita vyjadřuje, jak velká část z těch, kteří danou diagnózu mají, byla správně diagnosticky rozpoznána. Pro APT je potřeba lepší standardizace: optimální koncentrace alergenu a velikost komůrky pro odlišné alergeny a pro okluzi zajistit jiné materiály než aluminium (17). Profesní alergie EEACI publikovala PP pro SPT v diagnóze profesní alergie I. typu. Využila k tomu Evropskou multicentrickou studii STADOCA (Standard Diagnosis for Occupational Allergy), která proběhla v různých evropských centrech a institucích pracovního lékařství. Kvalita řady komerčně vyráběných SPT roztoků je neadekvátní. K dispozici je třicet komerčně dostupných alergenů s variabilitou v obsahu proteinů, ale i antigenů. Je doporučeno provádět testy duplicitně, kovovou lancetou. Pro SPT byla senzitivita pro pšeničnou mouku a sóju nízká: < 59 %. Pro žitnou mouku, kravskou srst a skladištní roztoče senzitivita kolísá mezi %. Z tohoto důvodu je pro profesní alergeny požadovaná standardizace SPT (18). Doporučení pro výzkum v alergologii EAACI vydala v roce 2012 PP s doporučením směrů dalšího výzkumu. Alergií v současnosti trpí 60 miliónů lidí v Evropě a 1 bilión na celém světě. Studie v Evropě prokázaly, že 30 % osob trpí alergickou rhinoconjuncitivitis, 20 % astmatem a 15 % alergickými kožními onemocněními % osob má těžké onemocnění. EAACI varuje, že za méně než 15 let více než polovina evropské populace bude trpět nějakou formou alergie. Je potřeba zlepšit molekulární diagnostiku, biomarkery pro ednotyping se sledováním exacerbací a odpovědi na Alergie 1/

6 léčbu. Je potřeba využívat Micro RNA a nebo exosomy v tělesných tekutinách a omics analýzy (genomické, metabolomické s proteomem a transkriptomem specifickým pro danou nemoc z biopsií a tělesných tekutin). Nové metodiky je potřeba také využít k charakteristice prostředí (mikrobiom, množství pylů, plísní, kvantifikace alergenů, kouření a znečištění). Tyto metodiky by měly být v Evropě standardizovány (13). Závěr EAACI ( vytvořila řadu zájmových skupin (Interest Groups), organizuje alergologické školy (Allergy Schools), monotematické mítinky (např. DHM) a postgraduální kurzy na kongresech EAACI. ČSAKI ( založila pracovní skupiny (pro lékovou, potravinovou alergii, primární imunodeficity a hereditární angioedém). Organizuje každý měsíc monotematické pracovní schůze a postgraduální kurzy na celostátních kongresech. Obě organizace se snaží seznámit alergology s doporučeními pro správnou diagnostiku a léčbu alergických onemocnění. LITERATURA 1. Aberer W, Bircher A, Romano A et al. Position Paper-Drug provocation tests in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: general consideration. Allergy 2003; Bilò MB, Rueff F, Mostech H et al. EAACI position paper. Diagnosis of hymenoptera venom allergy EAACI (2005) doi:xx. xxxx/eaacinet2005.xxxx 3. Bindslev-Jensen C et al. Standardization of food challenges in patients with Immediate reactions to foods position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004;59: Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, Papadoupoulos G et al. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Allergy 2012;67: Brockow K, Garvey LH, Aberer W et al. Skin test concentrations for systemically administered drugs an ENDA/EAACI Drug Allergy Interest Group position paper. Allergy 2013;68: Burks AW et al. ICON on: Food Allergy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2012;129(4): Cernadas JR, Brockow K, Romano A et al. General consideration on rapid desensitisation for drug hypersensitivity-a consensus statement Allergy 2010;65: a. 8. Crameri R. The crux with a reliable in vitro and in vivo diagnosis of allergy. Allergy 2013;68: Gomes ER, Pichler WJ, Demoly P et al. The Drug Ambassador Project The Diversity of Diagnostic Procedures for Drug Allergy Around Europe. Allergy Clin Immunol Int-J World Allergy Org 2005;17(1): Heinzerling L, Mari A, Bergman KC et al. The skin prick test European standards. Clinical and Translational Allergy 2013;3: Chirac AN, Demoly P. Drug provocation tests: up-date and novel approaches. Allergy Asthma & Clinical Imunology 2013;9: Konstantinou GN, Asero R, Maurer M et al. EAACI/GA2LEN task force consensus report: the autologous serum skin test in urticaria. Allergy 2009;64: Papadopoulos NG, Agache I, Babek S et al. Research needs in allergy: an EAACI Position paper, in collaboration with EFA. Clinical and Translational Allergy 2012;2: Scherer K, Brockow K, Aberer W et al. Desenzitisation in delayed drug hypersensitivity reactions - an EAACI position paper of the Drug Allergy Interest Group Allergy 2013;68: Soares-Weiser K, Panesar SS, Rader T et al. The diagnosis of food allergy: a protocol for a systematic review. Clinical and Translational Allergy 2013;3: Stapel SO, Asero R et al. Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report *Allergy 2008;63: Turjanmaa K, Darwow U, Niggemann B et al. EAACI/GA- 2LEN Position paper: Present status of the atopy patch test*. Allergy 2006;61: van Kampen V, de Blay F, Folletti I et al. EAACI position paper: Skin prick testing in the diagnosis of occupational type I alergie. Allergy 2013;68(5): MUDr. Bronislava Novotná, PhD. Alergologie Interní gastroenterologická klinika MU FN Brno Jihlavská Brno bnovotna@fnbrno.cz 30 Alergie 1/2014