ATEROSKLERÓZA, Martin Vokurka ATEROSKLERÓZA

Transkript

1 1 ATEROSKLERÓZA

2 2 Onemocnění tepen vedoucí k oslabení jejich stěny a zejména k zúžení až obliteraci jejich lumen Výsledkem je možný vznik - výdutě (aneurysmatu) - ischemie

3 3 Procesy ve stěně tepny vedoucí k -průniku tukových částic, -zánětu, -nekróze, -proliferaci, -ukládání vápníku s poškozením původní pružnosti stěny, v níž vznikají aterosklerotické pláty. Stěna se stává tvrdší, méně elastickou, je oslabena a lumen se postupně zužuje.

4 4 Patogeneze aterosklerózy -poškození endotelu shear stress, vysoký TK, turbulentní proudění infekční a imunitní mechanismy toxické vlivy vč. kouření

5 5 Endotel Hlavní funkce: * řízená permeabilita (vč. prostupu buněk) * regulace průchodnosti cév vazodilatace, vazokonstrikce * integrita cévy Funkční endotel: VD: oxid dusnatý NO (EDRF), prostacyklin (PGI 2 ) VK: endotelin, angiotenzin II zabraňuje adhezi a agregaci trombocytů, leukocytů antikoagulační působení trombomodulin regulace fibrinolýzy: tpa + PAI-1

6 6 Aktivace endotelu endoteliální dysfunkce: postižení endotelu se vznikem nerovnováhy ve vazoaktivních a koagulačních/fibrinolytických mechanismech a zvýšenou propustností endotelu * vazokonstrikční charakter * inhibice fibrinolýzy * adheze leukocytů * zvýšení permeability * prokoagulační aktivita * uvolnění cytokinů vazoaktivních, růstových faktorů

7 7 Patogeneze aterosklerózy - průnik makromolekul zejm. LDL, ev. Lp(a) do subendotel. prostor (mezi endotel. bb) + průnik buněk - retence LDL: interakce apob s proteoglykany matrix - modifikace LDL: oxidace, glykace, agregace apod. minimálně oxidované LDL

8 8 Zánět miminálně oxidované LDL další podpůrné faktory (z oblasti rizikových faktorů) stimulace endotelu produkce: - zánětových cytokinů - adhezních molekul (selektiny, ICAM aj.) - chemokinů (M-CSF, MCP-1 aj.) inhibice produkce NO, prostacyklinu vstup monocytů a lymfocytů do cévní stěny produkce cytokinů, kysl. radikálů, enzymů atd.

9 9 Monocyty/makrofágy - zvýšený průnik do cévní stěny při endoteliální dysfunkci - produkce mitogenních látek (vč. PDGF), chemotaktických látek, kyslíkových radikálů, enzymů apod. - fagocytóza: ne/schopnost vycestovat zpět do krevního řečiště - LDL receptory (po nasycení down regulace receptorů, vycestování) - scavenger receptory pro modifikovaný LDL (bez zpětné vazby vznik pěnových buněk, zánik buňky a pokračování procesu)

10 10 Nature, 2000

11 11 Vznik pěnových buněk výrazná modifikace (oxidace) LDL zvýšená exprese tzv. scavenger receptorů (SR) na makrofázích intenzivní vychytávání oxidldl pomocí SR do makrofágů pěnové buňky zánik pěnových buněk tukové nekrotické masy

12 12 Nature, 2000

13 13 Fibrotizace migrace a stimulace buněk hladkých svalů (SMC) vyvolané cytokiny např. z T lymfocytů SMC produkují extracelulární matrix vliv angiotenzinu II, homocysteinu apod.

14 14 Buňky hladké svaloviny kontrakční schopnost (humorální, metabolické a nervové vlivy, mnohé z nich závislé na endotelu) při stimulaci (např. PDGF) změna na tzv. fenotyp sekreční (migrace, proliferace, produkce cytokinů, kolagenů, matrix)

15 15 Pokročilá léze a trombóza nižší stabilita plátu nekrotické hmoty, aktivita zánětlivých procesů (např. degradace extracelul. matrix), neovaskularizace, tenký fibrózní kryt zranitelné bývají okraje plátu kalcifikace zvýšená produkce tkáňového faktoru

16 16 Nature, 2000

17 17 Nature, 2000

18 18 Důsledky aterosklerotického plátu: míra stenózy hemodynamické důsledky pro krevní zásobení složení a stabilita ruptura + trombóza = úplná okluze - nekróza Poškození cévní stěny - vznik aneurysmat a ruptur

19 19 Hlavní determinanty zranitelnosti plátu a jeho tendence k prasknutí: (1) velikost tukového jádra a stabilita a tloušťka vazivového krytí (2) přítomnost zánětu s degradací plaku (3) chybění buněk hladké svaloviny s narušeným hojením a stabilizací plátu

20 20 Možnosti studia etiopatogeneze aterosklerózy - klinická pozorování - epidemiologické studie - experimentální studie studie na zvířatech v současnosti např. transgenní myši (knock-out geny) studie na buněčných liniích

21 21 Etiopatogenetické faktory aterosklerózy+ možnosti prevence podmíněné geneticky + prostředím Neoficiální studijní materiál kouření: kyslíkové radikály, hyperfibrinogenémie, reaktivita trombocytů, polycytémie inzulinová rezistence a hyperinzulinémie (růstový faktor) - METABOLICKÝ SYNDROM diabetes mellitus (glykace proteinů vč. LDL) hypertenze (permeabilita, remodealce, dherence, angiotenzin II) hyperlipoproteinémie: cholesterol ( LDL, HDL) lipoprotein(a): částice podobná LDL, navíc obsahuje strukturu inhibující fibrinolýzu a ovlivňující růst hladké svaloviny

22 22 METABOLICKÝ SYNDROM -obvod pasu (viscerální obezita): 94/80 cm -nízká koncentrace HDL cholesterolu -zvýšená koncentrace triglyceridů -hyperglykémie -zvýšený tlak krve (nad 130/85) DIABETES MELLITUS je zásadním rizikovým faktorem pro KV onenocnění

23 23 dietní faktory - tuky: mastné kyseliny škodlivé nasycené prospěšné - nenasycené (mono - olejová, polynenasycené, omega-3), škodlivý cholesterol (vysoký LDL a nízký HDL) - alkohol (nižší dávky zvyšují HDL, antioxidanty v některých nápojích červené vína??) - antioxidační (např. vitamin E), resp. prooxidační faktory (ovoce, zelenina)

24 24 obezita (mužského typu - abdominální), nedostatek pohybu homocystein (poškození endotelu, proliferace hladkých svalů) -??? nedostatek estrogenů (lipidy, endotelová funkce zvyšují produkci prostacyklinu a NO) mužské pohlaví rodinná anamnéza infekce: Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus (kóduje chemokiny), Helicobacter pylori (?) hemostatické faktory (hyperfibrinogenémie, zvýšená reaktivita destiček, PAI) psychické vlivy (stres, deprese?)

25 25 Nature, 2000

26 26 Nature, 2000

27 27 Nature, 2000

28 28 Důsledky aterosklerózy - srdce: ischemická choroba srdeční - mozek: cévní mozkové příhody (ischemické i hemoragické), vaskulární demence - ledviny: snížení renálních funkcí, renovaskulární hypertenze - dolní končetiny: ischemická choroba dolních končetin - aorta: pružníková hypertenze, aneurysma - a. carotis interna, a. vertebralis: poruchy prokrvení mozku, embolizace - tepny pánve: erektilní dysfunkce aj. - tepny břišní dutiny: angina abdominalis

29 29

30 Diagnostika ultrazvuk Caption: Atherosclerosis & clot formation. Coloured doppler ultrasound scan showing atherosclerosis (narrowing) of the carotid artery in the neck. This artery (red/yellow) is the main vessel supplying blood to the brain. Its normal width is seen at the upper left of the scan. At the centre of the scan, blood flow is restricted because the artery has been narrowed by the build up of fatty deposits, known as atherosclerosis. There are multiple signs of clot formation (blue) at the area where blood flow is most turbulent at the narrowed part of the artery. Surgery may be needed to widen the artery and remove the clots

31 Diagnostika ultrazvuk tloušťka intimy a médie karotidy Figure 1. Carotid ultrasound showing a pathological increase in the mean (0.91 mm) and the maximum (1.27 mm) carotid intima-media thickness by means of automated border detection. IMT, intima-media thickness.

32 Diagnostika angiografie

33 KONEC