Hemolytické anémie. rozdělení. fyziologické poznámky

Transkript

1 Hemolytické anémie rozdělení fyziologické poznámky Jan Haber, 2011

2 A. dědičné Hemolytické anémie 3/ 1. z poruchy membrány erytrocytů a/ dědičná sférocytóza b/ dědičná eliptocytóza c/ akantocytóza 2. z poruchy metabolismu erytrocytů a/ nesférocytové hemolytické anémie z nedostatku G6PD b/ nesférocytové hemolytické anémie z nedostatku PK c/ nesférocytové hemolytické anémie z nedostatku jiných enzymů 3. z poruchy struktury Hb a/ hemoglobinopatie S b/ jiné hemoglobinopatie c/ nestabilní hemoglobiny d/ porucha syntézy globinu - talasemie,

3 B. získané Hemolytické anémie /4 1. a/ Idiopatická autoimunní hemolytická anémie (AIHA) b/ symptomatická autoimunní hemolytická anémie 2. a/ kryopatická hemolytická anémie b/ paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) 3. polékové a/ penicilinový typ b/ stibofenový typ c/ alfametyldopový typ 4. mikroangiopatická hemolytická anémie 5. z chemických a fyzikálních příčin 6. vyvolané mikroorganismy 7. methemoglobinémie a sulfhemoglobinémie 8. hypersplenismus

4 Anémie - vyšetřovací postup Vyloučení krevní ztráty počet retikulocytů Zvýšený Nízký Vyšetření nátěru z periferní krve Vyšetřovací postup k vyloučení hemolýzy nebo hemoglobinopatie Vyšetřovací postup k vyloučení hypoproliferativní anémie

5 Hemolytické anémie fyziologické poznámky

6 Extravaskulární a intravaskulární hemolýza

7 erytrofág Hemolytické anémie 1/ hemolýza = předčasný zánik krvinek zvýšenou destrukcí - extravaskulární = fyziologický proces (destrukce ery v makrofázích dřeně, sleziny, jater) - intravaskulární = patologický proces základní charakteristika intravaskulární hemolýzy: - normochromní, normo /makro/ cytární anémie - zkrácené přežívání ery - retikulocytóza - nepřímý bilirubin - vzestup LDH - haptoglobin

8 Hemolýza a metabolismus bilirubinu

9 Intravaskulární hemolýza haptoglobin v plasmě

10 Intravaskulární hemolýza - hemoglobinurie

11 Proteinový skelet membrány erytrocytu - šestiúhelníková síť - v rozích aktin, vázaný na spektrin pomocí proteinu 4,1. - cytoskelet připojen k membráně ery vazbami mezi spektrinem, ankyrinem, pásmem 3, proteinem 4,1, glykoforinem A a C a současně přímou vazbou spektrinu alfa a beta a proteinu 4,1 s negativně nabitými lipidy vnitřní vrstvy lipidové dvojvrstvy membrány ery

12

13 Diagram of red cell membrane/cytoskeleton. (For explanation see text.)

14 Hemolýza: fyziologické poznámky 2/ x kapacita kostní dřeně nahradit ztráty ery - životnost ery v periferní krvi = dní - tvar ery + elastická membrána = průnik kapilárami 3 m (= kapilární síť sleziny) - udržení funkčního stavu membrány a Hb - ATP - zdroj ATP = glukóza - koncentrace Na+ v ery 10 mmol/l (vs plasma cca 140 mmol/l) Na+ K+ pumpa : udržuje intracelulárně optimální koncentraci iontů

15 Hemolytické anémie diagnostické možnosti

16 Hemolytické anémie - dg Testy k průkazu hemolýzy, zvýšené syntézy Hb a zvýšeného odpadu fragmentů hemoglobinu Hb ( ) rtc ( ) morfologie ery bilirubin, UBG v moči ( ) volný hemoglobin v plazmě ( ) hemoglobinurie ( ) haptoglobin ( ) hemopexin ( ) hemosiderin v moč. sedimentu ( ) LD (LD1)

17 Hemolytické anémie - dg Testy ke zjištění osmotické rezistence, přežívání ery + lokalizaci zániku ery - osmotická rezistence ( ) - glycerinový test (pink test) ( ) - 51 Cr značené ery (přežívání, lokalizace zániku) - testy ke zjištění deficitů enzymů (na specializovaných pracovištích) G6FD test ( ) pyruvát kinázový test ( ) další enzymatické testy

18 Přímý antiglobulinový test (PAT): - detekce navázané IgG nebo C3d Ery pacienta s navázanou C3d či IgG + anti C3d nebo anti IgG spojí senzibilizované ery v mřížkovou strukturu = aglutinace

19 Nepřímý antiglobulinový test (NAT) detekce volných protilátek v séru sérum pacienta + zdravé krvinky dárce = navázání Ab na ery + přidáme anti-igg = hemaglutinace

20 Mechanism of antibody-mediated immune destruction of red cells.

21 Hemolytické anémie PAT přímý antiglobulinový (Coombsův) test 1/ polyspecifické antiglobulinové sérum (AGH) = směs anti-igg + anti-c3d pozitivní výsledek testu 2/ monospecifické AGH (anti-igg, anti- C3d, anti-igg1-4) titrací (= postupné ředění AGH sér) kvantifikace senzibilizace negativní výsledek testu 3/ další monospecifické AGH (anti-iga, anti-igm, anti-c3c)

22 Hemolytické anémie - krevní skupina kompatibilita (AB0, Rh ) - průkaz volných autoprotilátek při 20 a 37 C - průkaz volných chladových a tepelných autoprotilátek - určení třídy protilátek (IgG, IgM) - expoziční testy- inkubace ery s léčivem podezřelým z indukce (auto)hemolýzy - aktivita komplementu Různé PNH: acidifikační Hamův test; Hartmannův test, CD59+ Testy na hemoglobinopatie a thalasémie

23 Vrozené hemolytické anémie 1. z poruchy membrány erytrocytů a/ dědičná sférocytóza b/ dědičná eliptocytóza c/ akantocytóza 2. z poruchy metabolismu erytrocytů a/ nesférocytové hemolytické anémie z nedostatku G6PD b/ nesférocytové hemolytické anémie z nedostatku PK c/ nesférocytové hemolytické anémie z nedostatku jiných enzymů 3. z poruchy struktury Hb a/ hemoglobinopatie S srpkovitá anémie b/ jiné hemoglobinopatie c/ nestabilní hemoglobiny d/ porucha syntézy globinu - thalasemie,

24 Dědičná sférocytóza 1. autozomálně dominantně dědičná sférocyt = předčasně odbouráván ve slezině četnost výskytu: / Etiologie defektní vazba spektrinu na ankyrin, nedostatek proteinu 4.2, nedostatek pásma 3 British Journal of Haematology 2004; 126,

25 HEREDITÁRNÍ SFÉROCYTÓZA

26 Dědičná sférocytóza 2. Patogeneze: zvýšená propustnost membrány pro sodík - normálně Na v ery 10 mmol/l sodíková pumpa - vyšší práce pumpy = vyšší spotřeba ATP = - vyšší anaerobní glykolýza o 18% více ATP - energetické vyčerpání hromadění Na v buňce voda sférocyt - sférocyt uvízne ve slezině méně glukózy- menší zdroj energie - hemolýza - slezina je jediným místem zániku ery = extravaskulární hemolýza

27 Dědičná sférocytóza 4. Klinický obraz: bez obtíží pouze subikterus z extravaskul. hemolýzy anémie, hyperbilirubinémie splenomegalie, hepatomegalie vývojové anomálie: turicefalie gotické patro bércové vředy brachydaktilie cholelithiáza - již v dětství

28 Dědičná sférocytóza 5. aplastická krize = kombinace hemolýzy a zástavy erytropoézy - po infektech - ikterus - splenomegalie - hypoplázie červené řady - retikulocy - 0!! - prudký pokles Hb - trvá 7-10 dní - život ohrožující stav

29 Dědičná sférocytóza 6. hemolytická krize - masivní hemolýza, trvá kompenzační erytropoéza - progrese žloutenky - bolesti břicha (distenze pouzdra sleziny) - zvracení - únava, malátnost - progrese splenomegalie retikulocy

30 Dědičná sférocytóza 7. Laboratorní nález (extravaskul. hemolýza) anémie vysoký nekonjugovaný bilirubin v moči urobilinogen KO: vyšší ( až 10%) rtc MCV norma nebo nižší Krevní nátěr: sférocyty osmotická rezistence snížena zejména po 24 hod

31 Dg hereditární sférocytózy 8. Klinika splenomegalie Labor Hb, MCV, MCHC, RDW, rtc nátěr perif. krve: morfol- sférocyty PAT (Coombs) negat známky hemolýzy bilirubin, rtc autohemolýza za 48 hodin 10-50% (N: 4%) (sníží se po přidání glukózy) kostní dřeň: hypoplazie - aplazie červené řady hyperplázie č. řady haptoglobin normál

32 % Hemolysis Hereditární sférocytóza - křivka osmotické fragility ,3 0,4 0,5 0,6 NaCl (% of normal saline) Normal HS

33 Hereditární sférocytóza - křivka osmotické fragility tailed curve druhá populace velmi fragilních ery končící ve slezině. Tail (ocas) mizí po splenektomii Diagonal curve - typické pro velmi těžkou HS (podle: Dacie J: Hereditary spherocytosis 1985

34 Dědičná sférocytóza 9. Léčba: splenektomie indikace: relativní - únava, retardace vývoje absolutní: opakované hemolytické a aplastické krize Prednison - nesmysl selhání SPE: přehlédnutá akcesorní slezina Krevní převody: Hb pod 80g/l

35 THALASÉMIE 1/ (Cooley s anemia, Mediterranean anemia ) - vrozená (korpuskulární) hemolytická anémie - porucha syntézy globinových řetězců na podkladě různých defektů genů kódujících jejich strukturu Alfa thalasémie porucha syntézy α globinového řetězce (chromozóm 16) Beta thalasémie porucha syntézy β globinového řetězce (chromozóm 11)

36 THALASÉMIE 2/ (Cooley s anemia, Mediterranean anemia ) Heterozygotní formy většinou (tj. minor, event. intermedia) - výrazná mikrocytóza (MCV<65 fl) - výrazná hypochromie (MCH<20 pg/l) - není anizocytóza - normálním až vyšší počet ery - drepanocyty a leptocyty (= codocyty, terčovité bb) - v normě: Fe, TIBC, sattrf, feritin

37 RDW normální mikrocytární homogenní heterozygot. Thalasemie anemie chron. onem. (ACD) Klasifikace anémií podle RDW a MCV MCV nízké MCV normální MCV vysoké RDW nízké Mikrocytární heterogenní deficit železa HbH, thalasemia intermedia fragmentace ery RDW normální normocytární homogenní RDW vysoké normocytární heterogenní normální stav časná fáze deficitu Fe, B12, folátu Hb -patie bez anemie enzymopatie bez anemie ACD, CLL, CML akutní krvácení hemolýza Hb-patie s anemií smíšené deficity RDW normální makrocytární homogenní aplastická anémie preleukémie RDW vysoké makrocytární Heterogenní deficit B12 nebo folátu immuní hemolytická anémie chladové aglutininy

38 Thalasémie 3/ terčovité buňky target cells synonyma: codocyty, leptocyty (jaterní onem, SPE, sideropenie..

39 Struktura hemoglobinu Hem: (protoporfyrinový prstenec s centrálně uloženým Fe) 4 globinové řetězce (tetramer) = hemoglobin +

40 Lokalizace genů pro globiny

41 BETA THALASÉMIE (1) Autozomálně recesivní onemocnění s různou expresí poruchy genů pro globinové řetězce Patogeneza: Porucha tvorby řetězce zvýšená syntéza a řetězců; nadbytek řetězců precipitace tvorba agregátů poškození b. membrány = inefektivní erytropoéza (zánik již ve dřeni) + periferní hemolýza Hb (,, řetězce) - autooxidace nestabilní Hb uvolnění Fe z hemu poškození buňky peroxidativním štěpením lipidů

42 BETA THALASÉMIE = autozomálně recesivní onemocnění

43 BETA THALASÉMIE (2) β+ THALASEMIE: částečně zachována tvorba řetězce lehčí průběh βº THALASEMIE: zcela chybí řetězec těžší průběh široká škála klinických projevů podle stupně postižení syntézy B globinových řetězců hyperplazie erytropoezy usurace kortikalis deformity kostí, fraktury, extramedulární hematopoéza. při hyperplazii erytropoezy - fční sideropenie + současné přetížení železem a/ z rozpadlých ery v MMS b/ zvýšená resorpce Fe ze střeva facies thalassemica

44 BETA THALASÉMIE (3) Dg - klinické podezření: KO: hypochromní mikrocytární anémie, bez anizocytózy (!) drepanocyty, leptocyty, basofilní tečkování. hemolýza kostní dřeň výrazná hyperplazie erytropoézy. Bioch: přímý i nepřímý bilirubin, Fe v séru, feritin v séru. haptoglobin ELFO Hb - Hb A2, Hb F Molekul. genetika analýza DNA

45 RDW normální mikrocytární homogenní heterozygot. Thalasemie anemie chron. onem. (ACD) Klasifikace anémií podle RDW a MCV MCV nízké MCV normální MCV vysoké RDW nízké Mikrocytární heterogenní deficit železa HbH, thalasemia intermedia fragmentace ery RDW normální normocytární homogenní RDW vysoké normocytární heterogenní normální stav časná fáze deficitu Fe, B12, folátu Hb -patie bez anemie enzymopatie bez anemie ACD, CLL, CML akutní krvácení hemolýza Hb-patie s anemií smíšené deficity RDW normální makrocytární homogenní aplastická anémie preleukémie RDW vysoké makrocytární Heterogenní deficit B12 nebo folátu immuní hemolytická anémie chladové aglutininy

46 BETA THALASÉMIE (4) Dif.dg.: sideropenická anemie - Fe, feritin v séru Hb A2, Hb F, počet erytrocytů Léčba: transfuze erytrocytů, chelatační léčba transplantace kmenových buněk krvetvorby hydroxyurea - zvýšení produkce HbF Ohrožená populace: intrauterinní vyšetření - amniotická tekutina - DNA

47 defektní syntéza řetězců porucha na 1-4 genech na obou 16. chromozomech - zvýšená tvorba tetramerů ALFA TALASÉMIE (1) Formy: heterozygotní tj. s delecí 1 genu - němý nosič 2 genů - thalassemia minor (trait) 3 genů - choroba hemoglobinu H - (HbH) či s mutací genů (různé klinické formy projevu) homozygotní tj. s delecí 4 genů (Hb Bart`s) =

48 ALFA TALASÉMIE (2) Choroba hemoglobinu H - (HbH) - postižení 3 genů pro řetězce (-, - / -, ) nebo (-, - /, T ) - středně těžká anémie s hemol. složkou % Hb H + stopy Hb Barts Hemoglobin Bart`s (Hb Barts) postižení všech 4 genů (-, - / -, -) - neslučitelné se životem = hydrops fetalis

49 ALFA TALASÉMIE (3) Diagnostika: - KO : hypochromní mikrocytární anémie není anizocytóza ale: hemolýza = přímý i nepřímý bili, Fe feritin - drepanocyty, leptocyty, basofil. tečkování - elfo hemoglobinu průkaz Hb H - molekulární biologie DNA analýza Léčba: transfuze, chelatační léčba, SCT, důležitá prevence

50 SRPKOVITÁ ANÉMIE /1 autosomálně dominantní onemocnění homozygotní forma postižena tvorba obou řetězců heterozygotní forma postižena tvorba jednoho řetězce 25-50% HbS sickle cell trait ( = minor) nahrazení kys.glutamové valinem v 6.zbytku řetězce snížená rozpustnost Hb v redukovaném stavu polymerizace Hb deformace ery + autooxidace Hb + peroxidace lipidů srpkovité ery (drepanocyty) hemolýza - extravaskulární ve slezině - intravaskulární obstrukce malých cév hemol. krize

51 SRPKOVITÁ ANÉMIE /2 Klinický nález: hemolýza - anémie (hemol. ev aplastické krize) splenomegalie.. infarkty sleziny, deformity kostí, kožní ulcerace, parézy spouštěcí mechanismus- infekce Dg: KO: anémie + rtc + srpkovité ery ELFO HB = Hb S Ohrožená populace: intrauterinní vyšetření - amniotická tekutina - DNA Léčba: výměnné transfuze transplantace hematopoetické kmenové bb

52 Získané hemolytické anémie 1. a/ Idiopatická autoimunní hemolytická anémie (AIHA) b/ symptomatická autoimunní hemolytická anémie 2. a/ kryopatická hemolytická anémie b/ paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) 3. polékové a/ penicilinový typ b/ stibofenový typ c/ alfametyldopový typ 4. mikroangiopatická hemolytická anémie 5. z chemických a fyzikálních příčin 6. vyvolané mikroorganismy 7. methemoglobinémie a sulfhemoglobinémie 8. hypersplenismus

53 AUTOIMUNITNÍ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE 1/ TEPELNÉ PROTILÁTKY = IgG optimální vazba na ery při 37 0 C závažný klinický nález + závažný laboratorní nález 2/ CHLADOVÉ PROTILÁTKY = IgM vazba při 4 0 C, optimum 20 0 C normální klinický nález + závažný laboratorní nález 3/ SMÍŠENÉ

54 SEKUNDÁRNÍ AIHA S TEPELNÝMI PROTILÁTKAMI AUTOIMUNITNÍ, SYSTÉMOVÉ CHOROBY POJIVA SLE, RA, sklerodermie, ulcerosní kolitida, MALIGNÍ LYMFOPROLIFERATIVNÍ CHOROBY CLL, NHL, HL SOLIDNÍ NÁDORY INFEKCE (virové)

55 IDIOPATICKÁ AUTOIMUNNÍ ZÍSKANÁ HEMOLYTICKÁ ANÉMIE S TEPELNÝMI AUTOPROTILÁTKAMI AIHA /1 nejčastější hemolytická. anémie Charakteristika: a/ zkrácené přežívání ery b/ tvorba protilátek proti vlastním ery incidence: 1/ / rok

56 AIHA /2 Patogeneza: etiologie neznámá - tepelné autoprotilátky - IgG - monoklonální nebo polyklonální (kappa i lambda, podtřídy IgG 1 a IgG 3 ) - antigeny bílkovinné povahy a/ součástí membrány ery b/ periferní přichyceny k membráně ery ery+auto Ab (PAT+) RES sleziny = extravaskulární hemolýza vysoký titr autoab (NAT+) = intravaskulární hemolýza

57 AIHA /3 na povrchu ery u AIHA - 3 typy senzibilizace: 1. typ: IgG 2. typ: IgG + složky komplementu 3. typ: pouze komplement - autoprotilátky na povrchu ery v dynamické rovnováze s protilátkami v plazmě - průkaz v nepřímém Coombsově testu - menší koncentrace protilátek nebo komplementu vyvolá hemolýzu in vivo, ale nepřímý Coombs je negativní (vysycení) potíže při Dg

58 AIHA /4 Mechanismus zániku ery, hemolýzy: 1/ část protilátky reaguje s receptorem na membráně efektorových bb. (MMS) 2/ efektorové bb. pokryjí celý povrch ery - pohltí celou krvinku holofygocytóza 3/ efektorové bb. pokryjí jen část povrchu eryporucha membrány- mikrosférocyt- následná hemolýza ve slezině - ery fagocytován - na hemolýze ery se podílí i cytotoxická vlastnost makrofágů a lymfocytů nezávisle na fagocytóze - komplement potencuje imunoadherenci = urychlí destrukci započatou protilátkami

59 AIHA/5 Mechanismus extravaskularní hemolýzy A: makrofág obklopí ery s navázanou IgG a přichytí se přes Fc receptory; makrofág poškodí svými ektoenzymy membránu pohlceného ery, ten ztrácí diskoidní tvar a stává se sférickým sférocyt B: ery s navázanou IgG (řídce) není schopen aktivovat komplement - SLEZINA C: ery s navázanou IgG (hustě) aktivuje C3b - JÁTRA >> SLEZINA

60 AIHA /6 Klinický obraz: - akutní forma- děti = žloutenka, bolesti břicha, zvracení, = začátek často při horečnatém onemocnění (viróza) = hemoglobinurie - chronická forma - dospělí = pozvolná hemolýza s postupnou anemizací hepatosplenomegalie ikterus tachykardie anemický syndrom.. dušnost

61 AIHA /7 laboratorní nález: KO: anémie makrocytová + rtc Biochemie: bili př. + nepř., UBG v moči Imunohematol vyšetření PAT, NAT (= př + nepř. Coombsův test) základní charakteristika intravaskulární hemolýzy: - normochromní, normo /makro/ cytární anémie - zkrácené přežívání ery - retikulocytóza - nepřímý bili - LDH - haptoglobin

62 AIHA /7 - LÉČBA PREDNISON 1-2 g i.v. denně 5 dní, pak při dobrém efektu rychlý pokles na dávku 1 mg/kg. CYKLOFOSFAMID PLASMAFEREZA i.v. IMUNOGLOBULINY 0,1-1,0 g /kg /den RITUXIMAB (anti CD20 monoklonální protilátka) Trf ery - vitální indikace - pečlivý monitoring vitálních funkcí - zajištění kortikoidy.

63 Paroxysmální noční hemoglobinurie - PNH 1. Charakteristika: - nemaligní klonální onemocnění (1-2 / ) - jediná získaná korpuskulární hemolytická anémie - somatická mutace pluripotentní kmenové buňky (krátké raménko chromozomu X) - mutace genu PIG-A (fosfatidylinositol glykan třídy A porucha vazby specifických mebránových bílkovin - = vyšší citlivost ke komplementu = hemolýza Výskyt: mladší - do 40 let - v perif. krvi i ve dřeni mozaika bb z GPI-AP+ a GPI-APbuněk

64 Paroxysmální noční hemoglobinurie - PNH 2. Klinické formy - podle stupně mutace (fenotypu) PNH ery: PNH I - bez mutace PIG-A normální citlivost ke komplementu PNH II - částečná inaktivace PIG-A 3-4x vyšší citlivost ke komplementu PNH III - plná inaktivace PIG-A 15-20x vyšší citlivost ke komplementu (klinicky závažné)

65 Paroxysmální noční hemoglobinurie - PNH 3. Klasifikace - podle kontextu kdy byla PNH diagnostikovaná: 1/ Klasická PNH bez jiných známek dřeňové patologie 2/ PNH jako projev jiného postižení dřeně po útlumu dřeně, po chemoterapii, aplast. anémie... 3/ subklinická PNH pouze změny imunofenotypu, ale bez klinických projevů hemolýzy

66 PNH - molekulární podstata choroby: 4. Mutace genu PIG-A (fosfatidylinositol glykan třídy A). - produkt genu PIG-A je nutný k vytvoření glykosylfosfatidové kotvy (GPI- Anchor), na kterou se váží membránové bílkoviny, zodpovědné za tlumení aktivace komplementu. Membránové bílkoviny: MIRL (CD59) - membrane inibibitor of reactive lysis DAF (CD55) - decay accelerating factor C8B - C8 binding protein

67 Paroxysmální noční hemoglobinurie - PNH 5. Klinika: 3 syndromy 1/ Hemolytická anemie s rysy intravaskulární hemolýzy (rtc LD, haptoglobin, Hb-urie, ale není lien ani hepar 2/ Trombózy neobvyklých žil - jaterní abdominální mozkové kožní - Budd-Chiari sy (hepatomegalie, ascites) - NPB ( infarkt střeva) - iktus (edém papily,. pseudo tumor CNS) - rudé bolestivé noduly na rozsáhlé ploše - záda 3/ Pancytopenie (= membránové defekty na všech krevních bb) s projevy aplastické anémie První projevy - hemolýza s Hb-urií po spánku (nejen v noční dobu) hemolýzu spouští: infekce, menses, operace, vakcinace,??

68 Paroxysmální noční hemoglobinurie - PNH 6. Průběh - chronický, medián přežití 10,3 roku - morbidita závisí na: frekvenci hemolýz stupni vyčerpání (selhání) kostní dřeně riziku trombofilního stavu (časté trombózy u cca 40 %) - spontánní remise - leukemická transformace PNH klonu (vzácně) Příčina úmrtí : 1/ žilní tromboembolie 2/ selhání kostní dřeně

69 Paroxysmální noční hemoglobinurie - PNH 7. Diagnostika: průkaz hemolýzy: Hamův acidifikační test - aktivace komplementu acidifikací Hartmannův test - aktivace komplementu klasickou cestou KO: anémie normocytární normochromní, rtc, LAP dřeň: hyperplazie (nejčastěji) vs. aplazie FACS: ery leu - absence mebrán. proteinů CCD 59, CD55 moč: Hb-urie Terapie: není kauzální; prednison, ATG, HSCT.. eculizumab - MoAb proti C5 složce komplementu - sníží frekvenci hemolýz

70 POLÉKOVÉ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE hapténový typ vazba léku na povrch erytrocytu jako haptén s následnou tvorbou protilátek. imunokomplexový typ tvorba imunokomplexů s následnou adsorpcí na povrch erytrocytů a tvorbou protilátek. novotvorba antigenů vazba léku na membránu erytrocytu vytvářející novou antigenní strukturu vyvolávající tvorbu protilátek

71 ZÍSKANÉ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE NEIMUNNÍ MECHANICKÉ A FYZIKÁLNÍ PŘÍČINY vadná srdeční chlopeň pochodová hemoglobinurie mikroangiopatické hemolytické anémie rozsáhlé popáleniny METABOLICKÉ PŘÍČINY jaterní choroby, alkoholismus hypofosfatémie hereditární abetalipoproteinemie podvýživa nadbytek mědi, Wilsonova choroba CHEMICKÉ LÁTKY oxidační činidla, hadí jedy INFEKCE přímá infekce erytrocytů: malárie aj. sepse (clostridium perfringens aj. ) leptospiry, borelie.

72 MIKROANGIOPATICKÉ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE /1 MAHA = SKUPINA CHOROB: 1/ Hemolyticko uremický syndrom (HUS) 2/ Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) AdamTS 13 deficit = TTP vrozená vs. protilátky= získaná) 3/ HELLP sy (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelet Count), preeklampsie, eklampsie 4/ Katastrofický antifosfolipidový syndrom 5/Sekundární MAHA: DIC, vaskulitidy, akutní GN, po SCT, diseminované nádory, operace chlopní, AV malformace, sepse, léky ticlopidin, infekce Shigatoxin. cytostatika: Mitomycin, Cisplatina, Bleo.. děti: E coli O157:H7, GI infekce - shigella, salmonella non-gi Infekce

73 MIKROANGIOPATICKÉ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE /2 Příčina TTP: deficit ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 repeats) Role ADAMTS13: štěpí vwf = brání vzniku multimerů vwf = tím vzniku destičkových agregátů Deficit ADAMTS13 = ultravelké multimery vwf s projevy klinicky manifestní TTP Formy deficitu ADAMTS13 : získaná (sporadická) forma = autoprotilátky : vrozená forma.. hetero- homozygotní mutace genu ADAMTS13 Prognostický význam stanovení hladiny ADAMTS13 Ag ADAMTS13 Ag v akutní fázi onemocnění = mortalita hladina ADAMTS13 Ag = klinické zlepšení

74 MIKROANGIOPATICKÉ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE /3 Mechanismus: poškození endotelu cévní stěny - uvolnění multimerů vw f. do cirkulace + depozita fibrinu v místě poškození + destičkové agregáty + zúžení cévy- mechanické rozrušení ery - hemolýza Patofyziologie: fragmentace krvinek schistocyty zvýšený zánik ve slezině, při intravaskulární hemolýze + současně aktivace koagulačního systému DIC s tvorbou mikrotrombů v cirkulaci.

75 MIKROANGIOPATICKÉ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE /4 klinický obraz : kombinace hemolytická anémie + trombocytopénie + mikrotromby (CNS, ledviny ) HUS hemolyticko uremický syndrom hemol anémie + trombocytopenie + ak. renální postižení TTP trombotická trombocytopenická purpura (mikrovaskulární trombózy + trombocytopenie + + mikroangiopatická hemolyt. anémie + ischemie orgánů) HELLP v graviditě hemolýza, poruchy jaterních funkcí, trombocytopenie, DIC

76 MIKROANGIOPATICKÉ HEMOLYTICKÉ ANÉMIE /5 Laboratorní nález: - anémie + retikulocytóza, schistocyty, akantocyty, sférocyty, - trombocytopenie se známkami DIC - nález multimerů při elfo vwf při TTP - molekul. genetické vyšetření (ADAMTS13 Ag deficit) - přímý i nepřímý bilirubin v séru, LD, proteinurie, Hb-urie, volný Hb, kreatinin, urea Léčba: léčba vyvolávající příčiny, u TTP/HUS substituce čerstvou zmraženou plasmou + plasmaferéza, kortikoidy, antikoagulancia, transfuze erytrocytů.

77

78 Patofyziologie HUS a diagnostika toxin aktivace endotelu sekrece cytokinů sekrece vwf exprese adhezivních molekul adheze a invaze neutrofilů aktivace neutrofilů aktivace monocytů sekrece cytokinů aktivace trombocytů adheze trombocytů poškození endotelií zánik endotelií deskvamace endotelií trombocytopenie okluze glomerulů MAHA renální selhání elastázy, proteázy, H 2 O 2

79 hemolyticko uremický sy

80

81