Transkript

1 Oddělení laboratorní medicíny nemocnice Šternberk Jívavská 20, 78516, Česká Republika Tel fax info: Charakteristika analýzy: Identifikace: VYŠETŘENÍ LIKVORU MINERÁLY, SPETROFOTOMETRIE) Využití: diagnóza, diferenciální diagnóza a monitorování onemocnění CNS Referenční mez: viz dále Doporučený způsob odběru materiálu: likvor + sérum (plasma) (PROTEINY, ENZYMY A Klinická data: ÚVOD Mozkomíšní mok (CSF, likvor) řadíme ke klasickým transcelulárním tekutinám v těle. Obsahuje málo buněčných struktur, je hypoonkotický a isoosmotický, protože má jiné složení iontů v porovnání s plasmou (nižší koncentrace kalia, vápníku, anorganických fosfátů a bikarbonátů a oproti tomu vyšší koncentrace natria, horčíku a chloridů). Iontové složení moku je stabilní, změny se ovšem mohou vyskytovat, zejména v závislosti na mnoha patologických procesech. CSF vyplňuje intracerebrální (intraventrikulární; 20%) a extracerebrální (subarachnoidální; 80%) prostor. Tvoří se jednak jako ultrafiltrát plasmy a zároveň aktivní sekrecí v plexus chorioideus v komorách. Protéká cisternami a subarachoidálním prostorem a konečně je cestou arachnoidálních klků odváděn do venózní krve. Mezi vznikajícím množstvím moku a jeho resorbovaným množstvím je ustavena fyziologická rovnováha. Tvorba moku započíná prakticky při porodu, maximální množství je ho tvořeno asi 4 měsíce od narození v souvislosti s dozráváním villi arachnoidales. Funkce mozkomíšního moku zahrnují: 1. mechanickou ochranu mozku a míchy 2. drenážní mechanismus pro odstraňování metabolitů do CNS podobně jako lymfatický systém v ostatních tkáních. 3. přivádí výživné látky, hormony a neurotransmitery 4. má funkci homeostatickou (regulace objemu, tlaku, osmolality, ph a iontové rovnováhy) s cílem zajistit optimální podmínky pro buňky CNS. Stálý transport různých látek mezi krví, mokem a mozkovými buňkami je závislý na hematolikvorové bariéře (HLB, blood-csf barrier ). Transportní funkce HLB závisí na koncentračním gradientu, na molekulové hmotnosti, na iontové kompozici přenášených molekul, na rozpustnosti v tucích a v neposlední řadě na přítomnosti neurotransmiterů (např. glutamátu nebo jiných aminokyselin). Narušení těchto vztahů mezi CSF, intersticiálním prostorem a hematolikvorovou bariérou odráží patologické procesy v mozkové tkáni jako jsou metabolické a degradační procesy v buňkách, imunologické reakce a mnoho dalších dysfunkcí CNS.

2 Mozkomíšní mok se obvykle získá provedením lumbální punkce, méně častěji subokcipitální nebo ventrikulární punkcí; vzhledem k možnosti diagnostického rozlišení likvororhey od rhinorhey v současné době stoupá počet vzorků odebraných při kraniocerebrálním traumatu. Při klasické lumbální punkci je možno změřit tlak moku a provést diagnostické manévry na průchodnost mokové cirkulace. Vyšetření likvoru je indikováno u celé řady onemocnění mozku a míchy. Interpretace nálezů v CSF u organických onemocnění, jako jsou například neuropsychiatrické syndromy, je ale obtížná. V této souvislosti, při výběru možných vyšetření při diagnostice onemocnění mozku a míchy, jsou nalézány bariérové dysfunkce nebo zvýšený počet buněk. Oba druhy nálezů, které jsou sice senzitivní, ale nespecifické, signalizují onemocnění CNS. Naopak ale při nálezu těchto dvou nespecifických alterací, cílená další analýza je důležitá, zejména v závislosti na klinickém obrazu onemocnění. Čtyřsložkový (four-compartment) model jako základ pro diagnostiku CSF u onemocnění mozku a míchy. Složitost anatomie mozku vyžaduje zavedení schematického modelu, napomáhajícího interpretaci nálezů v moku a séru (plasmě) Osvojení tohoto modelu usnadňuje laboratorní diagnostiku onemocnění CNS. Tyto složky jsou následující: 1. složka intravaskulární lumen kapilár a venul v parenchymu, plexus chorioideus a leptomeningy, 2. intracelulární prostor nervů a gliálního systému, 3. extracelulární labyrint a prázdné prostory mezi propletenými výběžky nervových a gliálních buněk (napojené na prostor vyplněný CSF) 4. složka obsahující likvor: ventrikuly, cisterny, subarachnoidální prostor (s průtokem CSF) a úzký prostor přiléhající k extracelulárnímu (zóna difúze). Mezi těmito čtyřmi složkami je rovnováha, založená na regulaci výměny pomocí dále uvedených bariér: 1. mezi krví a mozkem úzké spojení (zonulae occludentes) mozkových kapilár; zde se odehrává především přenos lipofilních substancí za účasti různých specifických nosičů, 2. mezi krví a mozkomíšním mokem filtrace primárního moku v plexus chorioideus (fenestrované kapiláry, štěrbinové epiteliální spojky); permanentní průtok ventrikuly a subarachnoidálním prostorem do Pacchionských granulací; různé druhotné alterace kvůli intratékální syntéze de novo, porušenému aktivnímu trasportu a specifické absorpci, 3. intra/extracelulární bariéra zde probíhají zejména transmembranózní přenosy lipofilních substancí spolu se speciálními nosiči. Mezi volným prostorem mozkomíšního moku a extracelulárním prostorem je rovnováha pro difúzi makromolekul. Intra/extracelulární bariéra a bariéra mezi krví a mozkem jsou zvláště určeny pro lipidové struktury, které do molekulární váhy 500 zadržuje, ale větším molekulám umožňuje prostup. Fyziologie a patofyziologie hematolikvorové bariéry (blood-csf barrier; HLB) Mozkomíšní mok vzniká v plexus chorioideus v mozkových komorách, protéká skrz cisterny a subarachnoidální prostor a ve finále je odváděn cestou villi arachnoidales do venózní krve. Jeho tvorba, jak již bylo popsáno, započíná při narození a vrcholí asi 4 měsíce po narození, kdy villi arachnoidales dozrávají.

3 Krevní bílkoviny vstupují do CSF prakticky po celé délce krevního zásobení sucharachnoidálního prostoru v komorách mozkových a míše; hladina celkové bílkoviny v lumbálním likvoru je 2,5x vyšší než v komorách. Přechod bílkovin z krve do moku, z moku do mozku a zpět, je závislý na zákonech difúze a na velikosti molekul. Tento difúzí řízený přenos selektivně diskriminuje některé bílkoviny v závislosti na funkci HLB. Z toho vyplývá velikost kvocientů CSF/sérum pro menší molekuly (QAlb > QIgG > QIgA > QIgM). Je zřejmé, že menší molekula albuminu difunduje rychleji než větší molekuly IgG, IgA a IgM. Absolutní koncentrace bílkovin, převzatých z plasmy je také ovlivňována rychlostí průtoku CSF. Obecně lze tedy shrnout, že aktuální koncentrace proteinů je determinována následujícími proměnnými: 1. individuální koncentrací v plasmě 2. individuálním aktuálním stavem hematolikvorové bariéry 3. věkem 4. místem odběru CSF 5. někdy i množstvím odebraného vzorku moku Funkce HLB pro proteiny je definována jako nelineární interakce množství molekul proniklých difúzí do moku a průtokem moku mozkomíšními prostory. Porucha HLB znamená snížení průtoku moku, přičemž ale hladina difundovaných molekul zůstává nezměněna. Dysfunkce HLB, znamenající pokles průtoku moku může mít různé příčiny: 1. snížená produkce CSF, 2. omezení průtoku subarachnoidálním prostorem, 3. nebo restringovanou pasáž skrz villi arachnoidales. Filtrační koncept hematolikvorové bariéry Hematolikvorová bariéra je relativně prostupná pro hydrofilní makromolekuly (např. α-2-makroglobulin a IgG). Navíc prostup malých molekul, které jsou větší než 500, je usnadňován jejich lipofilními vlastnostmi (např. antibiotika nebo cytostatika). Složení extracelulární tekutiny mozkového parenchymu není blíže známo. Skladba moku se přibližuje extracelulární tekutině pouze v těsné blízkosti několika milimetrů od volného prostoru a je možné, že zde je zóna s limitovanou difúzí pro ve vodě rozpustné molekuly. Složení CSF v tomto místě je dobře známo, protože je přístupný pro punkci ve své spodní části. Navzdory velké vzdálenosti od místa produkce v plexu chorioideus je možno jej charakterizovat jako filtrát, právě tak jako v míšním vaku. Pro hydrofilní molekuly je tedy jasně definovaná korelace mezi poměrem CSF/plasma a hydrodynamickým radiem molekul. To je použitelné pouze při zachování rovnovážného stavu (tzn. v případě, že plasmatická koncentrace je stabilní a podmínky pro průnik na HLB jsou neporušené). Poměr pro vodu je definován jako 1.0. Koncentrace menších chloridových iontů je vyšší v CSF než v plasmě; proto v případě bariérové dysfunkce poklesá ve srovnání s molekulami většími. Pro většinu aminokyselin je aktivní transport hematolikvorovou bariérou zřejmě zanedbatelný. Bariérová dysfunkce je spojená s poklesem filtrační selektivity (tzn. že vzrůstá koncentrace proteinů o větších molekulách, než pronikalo původně). Albumin, jehož radius je 35.8 a poměr CSF/plasma je je proto využíván jako marker bariérových poruch. Sloučeniny, nalezené v CSF v neočekávaně nízkých koncentracích, jsou buď selektivně odebrány z moku mezi komorami a míšním vakem (např. glycin) nebo jsou metabolizovány (např. sorbitol). Některé sloučeniny jsou nalezeny v moku v neočekávaně vysokých koncentracích (askorbová kyselina, β-2-mikroglobulin nebo neuronspecifická enoláza); ty jsou tvořeny buď v centrálním nervovém systému a nebo je jejich množství zapříčiněno

4 přenosem pomocí mediátorů. Množství frakcí, syntesovaných lokálně (např. intrathekálně), je možno vypočítat za použití albuminového poměru (RAlb). Klinické využití výpočtů z dat získaných z mozkomíšního moku V případech porušené bariéry se proporcionálně zvyšuje procento proteinů plasmatického původu a klesá procento proteinů vytvořených lokálně v mozku. Poměr celkových bílkovin v plasmě/moku je vhodný pouze pro přibližnou orientaci poruchy HLB není-li k dispozici poměr albuminový. Některými laboratořemi je nicméně celková bílkovina používána jako primární indikátor diluce při kvantifikaci imunoglobulinů. Albumin je velmi dobrým markerem funkce HLB, protože pochází pouze ze séra. První pokusy prokázaly korelaci vzestupu albuminu a IgG spojenou s lineárním nárůstem obou proteinů nezávisle na velikosti alterace HLB. To je postup, používaný při diferenciaci vzestupu IgG v CSF, jenž je založen na stupni penetrace této bílkoviny a vzestupu jejích hladin v moku v případě vzestupu její plasmatické koncentrace nebo v případě narušení hematolikvorové bariéry. Nejjednodušší metodou je výpočet kvocientu podle Delpech-Lichtblaua, který je založen na paralelním změření koncentrací IgG a albuminu v moku a v séru. Matematická formulace je následující: (IgGcsf x As)/ (IgGs x Acsf) or QIgG/Qalb Přesahuje-li hodnota kvocientu 0.7, je vysoce pravděpodobná intratékální syntéza IgG. Tato rovnice je ovšem velice empirická a nemusí být přesná. Proto od konce sedmdesátých let bylo publikováno množství rovnic pro kalkulaci intratékální syntézy IgG (a rovněž IgA a IgM), které také berou ohled na parametry difúzní v závislosti na rozměrech molekuly. Jejich popis ovšem není cílem této publikace. V současné době jsou obvykle využívány matematické formule podle H. Reibera. Ty prošly poměrně komplikovaným vývojem a jejich současná podoba je: 1. QLim(IgG) = 0.93 x (Qalb)2 + 6 x x 10-3 QLim(IgA) = 0.77 x (Qalb) x x10-3 QLim(IgM) = 0.93 x (Qalb)2 + 6 x x IgGLOC = (QIgG QlimIgG) x IgGs (mg x 1-1) 3. IgGITH = (1-QlimIgG/QIgG) x 100% Hodnocení rovnic je založeno faktu, zda výsledný index je vyšší než 1.0. Takto vypočítaná intratékální syntéza je v uvedené verzi nejpreciznější a je doporučena v mnoha zemích při vyšetřeních mozkomíšního moku. Fyziologické hodnoty výsledku této rovnice jsou negativní nebo blízké 0. Pozitivní hodnoty ( > 1.0) indikují přítomnost intratékální syntézy imunoglobulinů. Indikace k vyšetření likvoru: 1. všechna míšní onemocnění - chabé či spastické obrny, míšní afekce, 2. CMP (asi 5% CMP je při subarachnoideálním krvácení, kdy je likvorologická dg absolutně přínosná - 98%, dále je tato dg velmi přínosná u hemorrhagických CMP - cca 90% benefit)

5 3. zánětlivé procesy 4. degenerativní choroby 5. demyelinizace 6. průkaz metabolických chorob 7. testování cirkulace likvoru 8. sledování průběhu chorob CNS, testování poruchy hematoencefal. bariéry obecně Barva likvoru Příměs krve způsobuje narůžovělé zbarvení. Pro klinika je důležité rozeznat, zda jde o krvácení do likvorových cest nebo o arteficiální příměs krve (při vpichu). Likvor by měl být v tomto případě odebírán do 3 zkumavek. Pokud se zbarvení postupně snižuje, jedná se nejspíše o arteficiální příměs. Odbouráváním Hb vzniká bilirubin (xantochromie - ojediněle může být způsobena přestupem ze séra u těžkých ikterů). K rozlišení spontánního a arteficiálního krvácení přispívá i cytologie likvoru. Při zmnožení elementů v likvoru je patrný zákal. Při zánětlivých změnách se zvyšuje v likvoru hladina fibrinogenu (při stání se po 5-12 hodinách na povrchu vytvoří síto. Základní cytologie Toto vyšetření se používá k hodnocení kvalitativnímu a semikvantitativnímu, kdy jsou analyzovány elementy v likvoru a jejich chování. Hodnotíme buňky lymfatické řady, monocytární řady, myeloidní řady, nádorové bb. - jejich klidové a aktivované formy, ev. fagocytozu těchto buněk. Cytologie umožňuje diagnostiku zánětlivých afekcí CNS, akutních i chronických, serosních i hnisavých. Detekci drobných hemorhagických lézí CNS nezachycených CT, detekci destruktivních lézí CNS zánětlivých, traumatických a cévních. Pro vyšetření na obsah erytrocytů a leukocytů je nutno likvor zpracovat do 2 hodin po odběru. Buňky odečítáme ve Fuchsově Rosenthalově komůrce v 16 velkých čtvercích, kdy se počet buněk v celé komoře vydělí 3 (komora má objem 3,2 ul, počet se udává v 1 ul). K lepší diferenciaci se buňky barví různými barvičkami. Normální hodnoty Leuko do 5/ul (někteří udávají do 3 el/ul) Ery do 5/ul (někteří udávají do 3 el/ul) Orientační nálezy: - zmnožení monocytů - nález segmentů spolu s ery - porucha HEB - nález lymfoidních buněk nebo plasmocytů - imunitní reakce - objevení se fagocytů Cytologický nález u osob s scl. multiplex - v asi 75% signalizuje cytolog. nález patologii, ve zbytku případů lze považovat cytologický nález za normální.!!!!! Tedy ne každá RS má patologický cytologický nález. Použitá barvení: - May-Grunwald-Giemsa (MGG) - barvení na lipidy - barvení Sudan orange (na železo) - při pravděpodobnosti záchytu bakterií lze využít barvení dle Gramma

6 Laboratorní vyšetření, která lze považovat částečně za obsolentní Bílkovina - stanovuje se jak koncentrace celkové bílkoviny v likvidu. Stanovení celkové bílkoviny má význam jednak jako indikátoru obecné patologie (např. porucha HEB, vznik některých bílkovin v likvorových prostorech, atp). Za normální lze považovat: novorozenci do 6 dnů - 0,7 g/l novorozenci do 2 týdnů - 0,45-1,09 novorozenci 2-4 týdny - 0,51-1,01 děti 1-3 měsíce - 0,24-0,65 děti 3-6 měsíců - 0,23-0,37 děti 6-12 měsíců - 0,17-0,35 děti 1-10 let - 0,16-0,31 mládež let - 0,16-0,40 dospělí let - 0,24-0, let - 0,24-0, let - 0,27-0, let - 0,29-0, let - 0,262-0,79 Pandyho zkouška (starší alternativa bílkoviny) - intenzita zákalu odpovídá přibližně koncentraci proteinu v likvoru (zákal roztok fenolu). Negat pod 0,2 g/l Slabě+ 0,2-0,4 g/l ++ 0,4-0,75 g/l Silně+ nad 0,75 g/l Elektroforéza proteinů moku - informuje o změnách propustnosti HEB, o změnách imunologických, o změnách lokálních nebo difuzních. Elfo se liší výrazně od plasmatického díky HEB. Interpretace elektroforézy je relativně složitá a vyžaduje zkušenost interpretátora. Vzhledem k možnosti vyšetření jednotlivých proteinů, event. vyšetření isoelektrické fokusace se považuje za zbytečnou. Zlatosolová reakce - jde o obsolentní test, který předcházel elektroforetickému vyšetření. Jednotlivé proteiny v likvidu, jejich dg využití Alfa1-mikroglobulin: Po stránce funkčního významu patří v likvoru mezi zánětlivé markery. Tento protein, jinak neznámého biologického významu, je rutinně biochemicky stanovován v moči u renálních lesí. Jeho chování v likvoru je velmi specifické. Koncentrace A1MG významně korelují v likvoru s koncentracemi ostatních zánětlivých markerů (haptoglobin, transferrin, CRP), dosti nízké jsou však korelace s likvorovými imunoglobuliny. Za normálních okolností je koncentrace A1MG v likvoru významně závislá na jeho výchozí koncentraci v séru, to lze nejspíše dobře vysvětlit nízkou molekulární vahou A1MG; u zánětů CNS však závislost na sérové koncentraci není přítomna. Chová se tedy autonomně a bariéra hematolikvorová je pro něj pravděpodobně selektivně propustná. Velmi nízká je korelace A1MG s počtem

7 elementů v likvoru. Lze jej pak využít jako spolehlivý zánětlivý marker v likvoru i tam, kde počet elementů je normální či jen lehce zvýšen. Zvyšuje se také u destrukce CNS. I v likvoru lze dokumentovat vazbu A1MG na IgA, známou ostatně již ze séra. Koncentrace A1MG v likvoru je poněkud nižší u žen. Dále lze v likvoru zvýšení koncentrace A1MG pozorovat prakticky vždy, jsou-li v likvoru zároveň přítomny plasmocyty (chronické neuroinfekce a RS) a lipofágy (neuroinfekce s nekrotisující komponentou, ale jinak např. i CMP). Albumin: Základní parametr likvorového proteinogramu; bez vyšetření jeho koncentrace v likvoru (a bez vyšetření IgG) je vyšetření likvoru naprosto nedostatečné. Normální koncentrace v CSF činí mg/l. Kvocient albuminu (Q = Albumin CSF/S) slouží k hodnocení funkčního stavu bariéry hematolikvorové. Zde se totiž využívá faktu, že albumin vzniká pouze v játrech a do likvoru proniká výlučně přes hematolikvorovou bariéru. Na rozdíl od řady jiných proteinů není tedy jeho produkce v likvoru samotném možná. Na výsledné koncentraci albuminu v likvoru se nutně podílí jeho výchozí koncentrace v séru. Vliv této výchozí koncentrace odstraní právě kvocient albuminu. Normální hodnota je do 7,4 (x číslo je bezrozměrné), někteří autoři udávají hodnotu do 8,0.. Kvocient albuminu CSF/serum závisí na věku (Felgenhauer (1998). Věk QAlb x týden gravidity 50 Narození 25 1 měsíc 15 6 měsíců 5 20 let 5 40 let 7 60 let 8 Apo A-I: Nejvýznamnější likvorový apolipoprotein. Za normálních okolností činí jeho koncentrace v likvoru 1,5-3 mg/l. Jeho koncentrace v likvoru výrazně stoupají, je-li přítomna tkáňová lese CNS spojená s destrukcí tkáně. Zde dochází k fagocytose nekrotické mozkové či míšní tkáně makrofagickými elementy-lipofágy, pěnitými buňkami, obsahujícími tukové látky vzniklé degradací strukturálních lipidů CNS, obsažených v nervové tkáni. Přitom přítomnost lipofagických elementů v cytologickém likvorovém nálezu je vždy známkou přítomnosti strukturální lese CNS. Metabolisované tukové látky se pravděpodobně vážou na apoproteiny-transportní proteiny, čímž vzniká několik tříd likvorových apolipoproteinů, i Apo A-I. Apo A-I váže zejména fosfatidylcholin a sfingomyelin. Koncentrace Apo A-I v likvoru významně koreluje s koncentrací Apo A-II, méně i s koncentrací Apo B. Apo A-II:

8 Jedná se o významný likvorový apolipoprotein. Je citlivým, leč nespecifickým indikátorem přítomnosti tkáňové destrukce CNS, kdy jeho koncentrace v likvoru stoupá. Jeho koncentrace jsou za fysiologických okolností v likvoru nízké a činí 0,3-0,7 mg/l. Kromě přestupu ze séra přes bariéru hematolikvorovou vzniká tento protein i autonomně v CNS v makrofagických elementech - pěnitých buňkách, tzv. lipofázích. Ty se objevují u strukturálních lesí CNS, protože fagocytují nekrotickou tkáň CNS, obsahující do značné míry tzv. strukturální lipidy. Tyto lipidy jsou pak v makrofagických elementech metabolicky degradovány, dále dochází k vazbě na transportní proteiny - apoproteiny. Apo A-II váže zejména HDL a VHDL a je kofaktorem enzymatické reakce - esterifikace cholesterolu, přičemž zprostředkovává i jeho transport. Koncentrace Apo A-II v likvoru významně koreluje s koncentracemi Apo A-I a Apo B v likvoru. Apo B: Jedná se o významný likvorový apolipoprotein, který však nedosahuje citlivosti Apo A-I a Apo A-II. Je markerem přítomnosti tkáňové lese CNS, zde jeho koncentrace v likvoru stoupá, např u cévních mozkových příhod a u nekrotisujících neuroinfekcí. Za fysiologických okolností jsou jeho koncentrace v likvoru nízké (0,5-2 mg/l) a proniká do likvoru v malém množství ze séra přes bariéru hematolikvorovou. Při přítomnosti tkáňové destrukce dochází k fagocytose nekrotické tkáně CNS makrofagickými elementy - lipofágy, pěnitými buňkami. Fagocytovaná nekrotická tkáň obsahuje tzv. strukturální lipidy, které jsou v makrofázích metabolicky degradovány a navázány na transportní proteiny - apoproteiny. Apo B váže VLDL a LDL a účastní se transportu cholesterolu, významná je interakce s LDL receptory. V séru přenáší i chylomikra - ta se pochopitelně v likvoru nevyskytují. Koncentrace Apo B v likvoru korelují s koncentracemi Apo A-I a Apo A-II. Antithrombin: Jedná se o proteinasový inhibitor, který se ale v likvoru chová jako zánětlivý marker. Za normálních okolností činí jeho koncentrace v likvoru 2-7 mg/l. V likvoru je dobře patrna výrazná korelace koncentrací AT III s koncentracemi likvorových imunoglobulinů a s mírou jejich intrathekální synthesy dle Reiberova vztahu. Za fysiologického stavu není v likvoru přítomna korelace s ostatními zánětlivými markery (některými proteiny akutní fáze a komponentami komplementu), ta se však výrazně objevuje při přítomnosti pathologického likvorového nálezu. Výrazné korelace s koncentracemi apolipoproteinů a s přítomností lipofagických makrofágů v likvoru potvrzují i vzestup jeho koncentrací při přítomnosti tkáňové destrukce CNS, která je rovněž častá i u zánětlivých onemocnění CNS. Nutno doplnit, že vzhledem k významným korelacím AT III v likvoru s počtem erythrocytů a s absorbancí bilirubinu je nutno dále usuzovat na možný význam AT III u intermeningeálních krvácení. Pravděpodobně zde má vasorelaxační účinek na mozkové arterie a brání do určité míry vzniku komplikujících vasospasmů. Antitrypsin: Svérázný likvorový protein, jehož biologické chování v likvoru nebylo dosud uspokojivě zmapováno. Pokud je zatím známo, jeho biologické chování v likvoru se velmi liší od séra, kde je negativním reaktantem akutní fáze a proteinásovým inhibitorem- inhibitorem

9 trypsinu. Přestup antitrypsinu do likvoru je významně selektivně ovlivněn hematolikvorovou bariérou, není tedy jeho výsledná koncentrace v likvoru výhradně úměrná kvocientu Q = Albumin CSF/S, který je považován na numerický indikátor funkčního stavu hematolikvorové bariéry. Nejedná se přitom o protein s významně vysokou molekulární vahou, ta činí Normální koncentrace v CSF činí 6-15 mg/l. Koncentrace antitrypsinu v likvoru stoupá prakticky u všech zánětlivých onemocnění CNS a rovněž byl vzestup koncentrace pozorován u leukemických meningeálních infiltrací (tzv. Meningitis leucaemica). Zatím pouze na souboru malého rozsahu bylo pozorováno, že u neuroinfekcí je nízká koncentrace antitrypsinu v likvoru známkou horší prognosy. Snad se zde jedná o inhibici zánětlivé fáze a o redukci důsledků zánětlivého procesu pro tkáně. Tento protein nutně vyžaduje dalšího sledování v CSF, a to na dostatečně rozsáhlém souboru pacientů. C3: Jedná se o osobitý likvorový parametr. Chová se v likvoru jako zánětlivý a tumorosní marker. Normální koncentrace v CSF činí 0,5-3,5 mg/l. Podobně jako u jiných proteinů, přechází do likvoru přes bariéru hematolikvorovou, která je pro C3 různě prostupná za různých pathologických okolností. Výsledná koncentrace C3 v likvoru není tedy pouhým odrazem funkčního stavu hematolikvorové bariéry, charakterisovaného kvocientem Q = Albumin CSF/S, a molekulární váhy, která je u C3 značná Možnost intrathekální synthesy C3 je stále diskutována, v současné době se však zdá být velmi pravděpodobná. Jinak koncentrace C3 v likvoru korelují zejména s koncentracemi některých reaktantů akutní fáze (např. haptoglobin a transferrin) a s koncentracemi orosomukoidu. Koncentrace C3 v likvoru obecně stoupají u zánětlivých onemocnění CNS - neuroinfekcí a u některých tumorů CNS, zejména sekundárních a u tzv. maligních meningeálních infiltrací. C4: Významný likvorový protein, využitelný v rutinní diagnostice. Za fysiologického stavu činí jeho koncentrace v CSF 0,8-2,5 mg/l. Jedná se o významný zánětlivý marker v likvoru a vzestup jeho koncentrace v likvoru lze pozorovat u všech onemocnění s obecně zánětlivým vzorcem, tedy u neuroinfekcí, ale i u demyelinisací; konkrétně u nehnisavýchserosních neuroinfekcí a u roztroušené sklerosy. Koncentrace C4 v likvoru významně korelují s koncentracemi některých reaktantů akutní fáze (např. haptoglobin, transferrin), s imunoglobuliny (IgG, méně IgA a IgM). Do likvoru C4 proniká jednak ze séra, dále je diskutována jeho intrathekální synthesa, která je v CNS velmi pravděpodobná, podobně jako je tomu např. u C3 a u imunoglobulinů. Rovněž bariéry hematolikvorová je pro C3 za různých pathologických okolností selektivně propustná, čímž je významně ovlivněna výsledná koncentrace C3 v likvoru. CRP: Velmi významný likvorový parametr, jehož stanovení je nezbytně nutné u zánětlivých onemocnění CNS. Normální hodnota v CSF činí 0-0,05 mg/l. Zvýšení koncentrace CRP v likvoru je vysoce specifické pro hnisavé neuroinfekce - bakteriální meningitidy, kdy jeho koncentrace v likvoru stoupá několikanásobně. O přesnosti stanovení CRP v likvoru běžnými analytickými metodami není možno si dělat velké iluse a smutnou pravdou zůstává, že bakteriální meningitidy jsou vlastně jediným

10 pathologickým stavem, kdy lze vzestup koncentrace CRP v likvoru přesvědčivě dokumentovat. Jedná se však o parametr velmi významný. Jeho biologický poločas je velmi krátký, pravděpodobně 4 až 6 hodin, to je významné z toho důvodu, že u správně léčených hnisavých neuroinfekcí koncentrace CRP v likvoru velmi rychle klesá či se stává neměřitelnou. Kromě přestupu přes hematolikvorovou bariéru je jeho výsledná koncentrace v likvoru velmi pravděpodobně ovlivněna i jeho intrathekální synthesou. Podobně jako pro jiné likvorové proteiny, je i pro CRP hematolikvorová bariéra nejspíše selektivně propustná; není tedy ovlivněna pouze jeho molekulární váhou (ostatně obrovskou mezi likvorovými proteiny, činí ). Haptoglobin: Typický likvorový zánětlivý marker ze skupiny reaktantů akutní fáze; jeho koncentrace v likvoru stoupá prakticky u všech neuroinfekcí, avšak bez jiné výraznější specifity, tedy u zánětů hnisavých i nehnisavých. Jeví výrazné korelace s některými dalšími proteiny akutní fáze (kromě CRP) a s imunoglobuliny v likvoru. Normální koncentrace v CSF je 0,5-2 mg/l. IgA: Významný imunoglobulin v likvoru. Spolu s koncentrací IgG, IgM a albuminu měl by být rutinně stanoven v každém odebraném vzorku likvoru, a to vždy paralelně v likvoru a v séru. Za fysiologických poměrů je v likvoru přítomen (např. ve srovnání s IgG) v dosti nízké koncentraci: 0,2-3 mg/l. Za různých pathologických stavů koncentrace IgA v likvoru stoupá, což je, podobně jako např. u IgG, způsobeno buď přítomností bariérové poruchy, kdy IgA ve zvýšené míře přechází ze séra do likvoru; či jeho intrathekální oligoklonální synthesou - autonomní produkcí v likvoru či CNS. Přestup ze séra přes narušenou bariéru se uplatňuje např. v časných fázích některých neuroinfekcí, hnisavých i nehnisavých, a u kompresivních likvorových syndromů, rovněž obvykle u polyradikuloneuritidy Guillain-Barré. K intrathekální synthese IgA dochází u některých parasitárních a mykotických neuroinfekcí, při formaci mozkového abscesu u hnisavých neuroinfekcí (u rozvinutého mozkového abscesu je však lumbální punkce kontraindikována) a, což je překvapivé, asi u 8 % pacientů s roztroušenou sklerosou; zde však je prakticky vždy přítomna i intrathekální synthesa IgG. Intrathekální synthesu IgA lze dokumentovat pomocí Reiberova vztahu - numericky. Isoelektrická fokusace ve třídě IgA je sice rovněž možná, jedná se však na rozdíl od fokusace ve třídě IgG o podstatně náročnější metodiku, která v současné době dosud není rutinně používána. IgG: IgG je hlavním likvorovým imunoglobulinem. Bez jeho stanovení v každém odebraném vzorku je nutno považovat vyšetření likvoru za nedostatečné a nesmyslné. Do likvoru proniká i fyziologicky IgG ze séra přes intaktní bariéru hematolikvorovou, jeho koncentrace činí mg/l. Za některých patologických stavů dochází ke vzestupu koncentrace IgG v likvoru. Je tomu tak jednak v přítomnosti bariérové poruchy, kdy s ostatními sérovými proteiny proniká do likvoru i IgG, dále dochází ke zvýšení koncentrace IgG v likvoru při jeho tzv. intrathekální (oligoklonální) syntese, kterou lze prokázat např. numericky pomocí tzv. Reiberova vztahu, případně provedením isoelektrické fokusace.

11 V každém případě je průkaz oligoklonální synthesy pomocí isoelektrické fokusace zřetelně citlivější. Z ethiopathogenetických jednotek dochází ke vzestupu koncentrace IgG v likvoru např. u roztroušené sklerosy, kdy se nejvíce uplatňuje jeho intrathekální synthesa, protože u RS bývá přítomna buď nevýrazná bariérová porucha či tato není přítomna vůbec. U neuroinfekcí se na vzestupu koncentrace IgG v likvoru více uplatňuje přestup přes narušenou hematolikvorovou bariéru, zatímco intrathekální produkce IgG je zřetelnější zejména u neuroinfekcí chronických. Detekce intrathékálně syntezovaných IgG je založena na srovnání se sérovými imunoglobulíny. Běžné nalézané imunoglobulíny v séru a CSF jsou polyklonální a odrážejí prakticky celé spektrum heterogenity individuálních protilátek jako produkt mnoha druhů imunitních odpovědí. Naopak intrathékálně produkované protilátky odrážejí izolovanou odpověď na mikroorganismus nebo antigen a potom je třeba je diferencovat od sérových podle poměru kappa/lambda, podle nálezu elektroforetických změn a antigenní specifity. Mezi malými bílkovinnými složkami v CSF, které vznikají v CNS, vykazují tyto IgG oligoklonální heterogenitu ve spektru specifických protilátek (Reiber, 1995). Proto také mohou být rozpoznány jako přídavné proužky, které se nevyskytují v séru, ale zejména v alkalické oblasti při isoelektrické fokusaci moku. Možné případy přítomnosti intrathékálních protilátek jsou: 1. Akutní infekce CNS s velmi specifickou odpovědí na jednotlivé infekční agens (virus, bakterie, parazit), 2. Proběhlé infekce v anamnéze s přetrvávající imunologickou reakcí u nakterých mikroorganismů (TPHA protilátky u neurosyfilis), 3. Polyspecifická odpověď spojená s autoimunitními onemocněními CNS [(protilátky proti spalničkám, zarděnkám a viru zooster (MRZ reakce)], při roztroušené skleróze a lupus erytematodes, bez přítomnosti odpovídajících antigenů. IgM: Významný likvorový imunoglobulin, normální koncentrace v likvoru činí 0,2-2,5 mg/l. Jedná se o významný parametr, který by měl být v likvoru vždy stanoven v každém odebraném vzorku. Biologickým chováním se výrazně liší od ostatních likvorových imunoglobulinů. Jistě obecně platí, podobně jako u ostatních imunoglobulinů, že jeho koncentrace v likvoru stoupají buď při přítomnosti bariérové poruchy nebo při jeho intrathekální synthese. Přítomnost intrathekální synthesy IgM lze dokumentovat numericky pomocí tzv. Reiberova vztahu či kvalitativně pomocí isoelektrické fokusace, které však je rutinně používáno prakticky jen pro třídu IgG. Vzestup koncentrace IgM lze v likvoru pozorovat např. u neuroinfekcí, zejména chronických, jakými je např. neuroborreliosa, ale i u neuroinfekcí jiných. U některých akutních atak roztroušené sklerosy lze rovněž pozorovat vzestup koncentrace IgM likvoru, ač imunoglobulinem pro RS typickým je jistě IgG. U všech výraznějších bariérových poruch, tedy např. u kompresivních likvorových syndromů a u polyradikuloneuritidy Guillain-Barré, lze rovněž pozorovat vzestup koncentrace IgM v likvoru. Orosomukoid: Významný likvorový parametr, chovající se v likvoru přesvědčivě jako tumorosní marker. Normální koncentrace v CSF činí 1,5-4,5 mg/l. V séru se tento protein chová obecně jako reaktant akutní fáze, v likvoru je jeho biologické chování více specifické. Vzestup koncentrace orosomukoidu v likvoru lze pozorovat u maligních onemocnění CNS, zejména

12 však sekundárních, tedy u metastas jiných tumorů do CNS, a u tzv. maligních meningeálních koncentrací, kdy jsou pleny a likvorový prostor osídleny maligními elementy i bez přítomnosti lokalisované metastasy. Tento jev je velmi častý u hemoblastos (tzv. Meningitis leucaemica) a u 1/3 pacientů zemřelých na hemoblastosy lze dokumentovat přítomnost maligní leukemické infiltrace plen. Je velmi pravděpodobné, že hematolikvorová bariéra tento protein do likvoru propouští selektivně podle jeho biologického významu, ne pouze dle funkčního stavu bariéry, charakterisovaného kvocientem Q = Albumin CSF/S. Ve srovnání s jinými likvorovými proteiny není ostatně molekulární váha orosomukoidu nijak velká Selektivní průnik přes bariéru byl již v likvoru dokumentován u několika proteinů, zejména u některých tzv. zánětlivých markerů. Jeho zvažovaná intrathekální synthesa nebyla dosud v likvoru přesvědčivě doložena. Prealbumin: Protein patřící mezi tzv. negativní reaktanty akutní fáze. Do likvoru proniká v oblasti plexus chorioideus, kde zároveň dochází ke změně jeho antigenní specifity. Za normálních okolností činí koncentrace prealbuminu v likvoru mg/l. I v likvoru se jedná o transportní protein - jedná se o komplexní transportní mechanismus pro retinol a hormony thyreoidey. V likvoru se chová svébytným způsobem - vzestup jeho koncentrace lze v likvoru pozorovat u některých degenerativních onemocnění CNS. U kompresivních likvorových syndromů spojených s těžkou bariérovou poruchou lze naopak pozorovat snížení koncentrace prealbuminu v likvoru. Protein nutně vyžaduje ověření biologického chování v likvoru na dostatečně rozsáhlém souboru pacientů, což dosud nebylo učiněno. Význam některých učebnicích se uvádí výpočet detekce pa nezávislého na bariéře, čímž je možno určit poruchu cirkulace likvoru (obstrukce mají hodnoty kolem 0, normální hodnoty kolem 16). L-album * S-pA pa nezáv =L-pA S-album Transferrin: Transferin je typický likvorový zánětlivý marker ze skupiny proteinů akutní fáze. Jeho koncentrace v likvoru stoupají u všech neuroinfekcí a u roztroušené sklerosy. Snížení bývá naopak pozorováno v séru u malignit CNS. Normální koncentrace v CSF je 7-22 mg/l. Hladiny transferrinu obvykle nekorelují se sérovými hladinami. To napovídá o pravděpodobnosti specifického transportního systému pro transferrin v hematoencefalické bariéře. Tento systém se zdá být jednodušší než mechanismus transportu například u imunoglobulinů (transcytóza). Koncentrace transferrinu v likvoru výrazně koreluje s koncentracemi jiných reaktantů akutní fáze (kromě CRP) a s koncentracemi likvorových imunoglobulinů. V likvoru jsou přítomny dvě transferrinové frakce, likvorový β-1-transferrin je shodný s frakcí sérovou, dále je však v likvoru přítomna frakce další - β-2-transferrin, zvaný též τ- frakce či τ-protein. Jedná se o desialoformu, která vzniká z frakce β-1 v buňkách plen.

13 Desialoforma je pro likvor výlučně specifická a průkaz přítomnosti b-2-transferrinu slouží jako průkaz likvororhey. Normální hodnoty vyšetřovaných proteinů. Parametr Zkratka Koncentrace CSF(mg/l) Koncentrace S (g/l) Kvocient Q (CSF/S) Index do (Qx/ Qalb) imunoglobuliny IgG IgA IgM Zánětlivé markery CRP Haptoglobin Transferrin Prealbumin Orosomukoid kompresivní Albumin markery Fibrinogen markery tkáňové Apo A-I destrukce Apo B komplement C C inhibitory proteináz Antitrypsin Antitrombin III U CRP jsou sérové hodnoty uvedeny v mg/l a likvorové hodnoty v µg/l Klinicky významné hodnoty jsou v likvoru až v řádech stovek µg/l U IgA používáme tč. Volnější normy Reiberovy a nikoli již přísné normy Thompsonovy

14 Vyšetření základních biochemických ukazatelů a další rutinní parametry Minerály: Kolísání minerálů v likvoru je menší než v ECT jinde. Orientačně * K...nižší než v plasmě, hodnoty se zvyšují u difuzních chorob CNS a po poškozeních mozku Normální hodnoty 2,7-3,1 mmol/l *Mg...koncetrace Mg je nezávislá na sérové, snižuje se u degenerativních chorob mozku či TBC meningitidy *Ca...kalcemie je nižší než v plasmě, zvyšuje se při difuzních chorobách mozku Normální hodnoty - 1,02-1,18 mmol/l * Na, Cl..hodnoty jsou vyšší v likvoru než v séru. Snižuje se při všech zánětech CNS - ak. fáze meningitid, encefalitid. Na normální hodnoty mmol/l Cl mmol/l Acidobazie: Likvor postrádá nárazníkové systémy, které má krev pro udržení konstantního ph. Odchylky v ABR mohou vyvolat obraz encefalopatie. Vždy je vhodné společně s ABR likvoru provést vyšetření ABR krve. Normální hodnoty - ph 7,31 pco2 4,79 HCO3 22,9 mmol/l Glukóza: Považuje se za méně významné vyšetření. Za normálních okolností je v likvoru nižší koncentrace než v krvi. Za normální se považují hodnoty od 2,66 do 4,36 mmol/l Kvocient krev/likvor se pohybuje mezi 1,12-1,54. Zvýšení glukozy se pozoruje u některých případů encefalitidy nebo parainfekčních chorob CNS a u polyneuropatie Snížení bývá naopak u meningitid, především bakteriálních, subarachnoideálního krvácení a tumorů CNS. Stanovení glukosy v likvoru nabývá významu při léčbě hyperglykemických komat. Laktát: Stanovení má mnohem větší význam než stanovení glukozy. Mozek produkuje průměrně cca 1,1 mol laktátu/min, část je přenesena do krve a část zůstává v mozku. Při ischemii - při poruše zásobení mozku krví, tedy i při epilepsii, HN, intoxikaci, ale i při bakt. meningitidách dochází k vzestupu koncentrace laktátu v mozku a likvoru (snižuje se clearence laktátu a zvyšuje se anaerobní metabolismus glukozy v CNS). Leukocyty oproti bakteriím produkují mnohem méně laktátu. Normální hodnoty 1,1-1,9 mmol/l U bakt. meningitidy nacházíme až 3,5-24 mmol/l U subarach. krvácení až 3,7-15,1 mmol/l U neo CNS až 0,7-10,9 mol/l U intoxikace, atrofie až 1,2-17,3 mmol/l

15 LD: Aktivita LD bývá zvýšena u bakteriální a virové meningity nebo enfalitidy, u mozkové ATS a nejčastěji při subarachn. krvácení. Dif dg validita je nízká, proto jej v dg nepoužíváme. Někdy lze využít Q index jako destrukční marker. Lysozym: Hodí se velmi dobře k rozlišení mezi bakteriální a abakteriální meningitidou Normální hodnoty 0,5-2 mg/l (u bakt. meningitid 3-17 mg/l) Spektrofotometrie moku Získává se křivka v obl nm, za normálních okolností je absorbance v této oblasti nižší než 0,02. Přítomnost některého ze 3 pigmentů se projeví jejím nárůstem. K analýze se používá supernatant ze 2-3 zkumavek Pro oxyhb 412 nm Pro methb 406 nm Pro Bilir 455 nm Již za 2 hod po začátku krvácení prokazujeme vzestup oxyhb, za 3-4 dny již maximum bilirubinu. CEA: Využívá se jej jako onkomarkeru. Normální hodnoty se pohybují pod 5 ug/l (cca 2,5 ug/l), při hodnotě indexu likvor/sérum (Q) nad 1 je vysoké suspicium z intrathekální tvorby CEA. Jiní uvádějí normální hodnoty kolem 0,01 ug/l NSE: Onkomarker, normální hodnoty 3,7-12,6 ug/l B12: Onkomarker, hodnoty 2,1-22,9 pmol/l Folát: Onkomarker, hodnoty nmol/l Spektrofotometrie likvoru, která umožní alespoň přibližné určit časové údaje o krvácení do likvorových prostor. Pracuje se s registračním fotometrem s kontinuálním záznamem a měří se ve viditelné oblasti spektra. Proměřuje se absorpční křivka likvoru od 360 do 600 nm a pátrá se po: - oxyhemoglobinu - bilirubinu - methemoglobinu (hemiglobinu) Spektrofotometrie likvoru: Vzácně dostáváme isolovanou křivku pro jeden pigment. Většinou dostáváme křivku sumační, kdy se absorbance jednotlivých pigmentů překrývají.

16 OxyHb do likvoru se dostane uvolněním z rozpadlých erytrocytů. Erytrocyty mají životnost cca 120 dnů, do likvoru se ale dostávají erytrocyty různého stáří. Absorpční maximum Hb: 415 nm Zbarvení likvoru: růžově rudé Po centrifugaci je likvor: žlutý Nález peaku při 415 mm svědčí pro přítomnost oxyhb. Peak je provázen nižším a plochým při 540 nm a vyšším a užším při 575 nm. Všechny tři znaky svědčí pro čerstvé krvácení. Peak oxyhb ale lze nalézt i u arteficiálního krvácení, není-kli krvavý likvor dostatečně rychle zpracován (pokud se bezprostředně po odběru necentrifuguje). Po 20 minutách po odběru najdeme oxyhb vždy! Musíme proto vzorek zpracovat ihned! Teoreticky se dá z hodnoty absorbance přibližně určit koncentrace Hb, ale spolehnout se na to nedá. Orientační přepočet : OD 0,1 = 1 mmol/l Hb Bilirubin vzniká z oxyhb v buňkách výstelky likvorových prostor pomocí enzymů hemooxygenázy. Odtud se dostává do likvoru a snad i do plasmy. Tato přeměna je možná pouze in vivo. Ve zkumavce už nedochází k přeměně. Spektrofotometricky můžeme rozlišit dva typy Sbi (short přímý) a Lbi (long nekonjugovaný) Sbi absorpční maximum 430 nm. Likvor je po centrifugaci citrónově žlutě zbarven. Má obvykle hepatální původ. Jde o konjugaci s kyselinou glukuronovou. Najdeme ho při nehemorhagických poruchách kdy se kombinuje obstrukční ikterus s poruchou bariéry. Není korelace mezi hladinou bilirubinu v séru a hladinou bilirubinu v likvoru. Lbi absorpční maximum při 460 nm. Likvor je po centrifugaci intenzivně žlutě zbarven. Vzniká odbouráváním oxyhb v buňkách ve výstelce likvorových prostor. Má tedy hemorhagický původ. Svědčí pro krvácení, ale můžeme jej najít i u novorozenecké hyperbilirubinémie, kdy ještě není plně funkční HELB. Lbi přechází během 3 týdnů v Sbi. Jde o spontánní konjugaci Lbi s volnými AMK a s volnými MK v likvoru. Maximum je pak stejné jako u glukuronátu (Sbi). Methemoglobin Vzniká oxidací dvojmocného železa oxyhb na trojmocné Fe hemiglobinu kdekoliv v těle, a to spontánně. MetHb váže kyslík, neumí jej uvolnit vazba je pevnější než u Hb. V periferních orgánech. Existují redukující systémy, které přeměňují methb na oxyhb, v likvoru však ne. Absorpční maximum: 406 nm Likvor má po centrifugaci žlutavě hnědou až hnědou barvu Na přítomnost methb upozorní posun maxima ze 415 nm směrem k 406 nm. Maximum najdeme při 410 nm. Subarachnoideální krvácení: Ve hodině zachytáváme peak oxyhb, maximum, den, mizí 12. den Po hodinách se přidá bilirubin, po hodinách je mimo peak bilir a oxyhb a bilir a dva vedlejší peaky (540 a 575 nm). Tehdy můžeme s jistotou říci, že krvácení je více než 10 hodin staré, ale může jít také o krvácení protrahované nebo opakované. Tvar písmene M zastihneme nejdříve po 3 dnech, ale spíše 4-5 dnech. U jednorázového vymizí všechny peaky. Po 5 dnech nabývá převahy maximum biluribinu a vedlejší peaky mizí.

17 Po 3 týdnech se maximum Lbi přesouvá k Sbi (konjugace Lbi s volnými aminokyselinami). Odbourávání bilirubinu trvá přes 3 týdny. Arterificiální krvácení: - metoda 3 zkumavek: - u arteficiálního krvácení je nejvíce krve v první zkumavce - po centrifugaci je u arteficiálního krvácení likvor čirý, u subarachnoideálního xantochromní - při masivní přítomnosti krve u arteficiálního krvácení se v likvoru tvoří sraženina, která se obvykle netvoří u subarachnoideálního krvácení. - Pokud dostatečně rychle zpracujeme likvor s arteficiálním krvácením bývá obvykle křivka negativní Některé novinky v diagnostice Beta trace protein: V současné době začíná být tento protein gliového původu využíván k průkazu likvorhey. Je zde vždy nutné současné stanovení koncentrací v dodaném biologickém vzorku, který má být hodnocen, a dále stanovení jeho koncentrace v séru pacienta. Pokud je podíl obou koncentrací vyšší než 2,0, lze považovat za prakticky jisté, že dodaný biologický materiál obsahuje likvor. Astroprotein - GFAP: Protein ze skupiny tzv. strukturálních proteinů. Zvaný též alfa-albumin, astroprotein. GFAP = glial fibrillary acidic protein. Je tvořen v CNS astroglií, dosahuje velmi nízkých koncentrací v likvoru, odkud ve stopových množstvích proniká i do séra. Koncentrace GFAP v likvoru stoupá u Morbus Alzheimer, tento jev dosud není uspokojivě vysvětlen. Přechodný vzestup koncentrace GFAP v likvoru byl dokumentován pro proběhlých epileptických záchvatech, což poněkud narušuje představu o epi paroxysmu jako o jevu čistě funkčním; zde tedy je nejspíše nutno předpokládat změny v úrovni strukturální. Protein S-100: Strukturální protein CNS, nepatří k rutinně stanovovaným markerům. Vzestup jeho koncentrací v likvoru lze pozorovat u mozkových kontusí, některých neuroinfekcí a u roztroušené sklerosy. Protein je tvořen gliovými buňkami s vzestup jeho koncentrace v likvoru je nejspíše pouze nespecifickou známkou destrukce tkáně CNS. Velmi významný je však imunocytologický průkaz S-100 antigenu na membránách nádorových buněk v likvoru, imunofenotypisací pomocí monoklonálních protilátek lze totiž prokázat přítomnost neuroektodermových tumorů. Basický protein myelinu - MBP: Protein ze skupiny tzv. strukturálních proteinů (trace proteins), který je základním stavebním kamenem myelinu - bílé hmoty mozku a míchy. (Kromě tohoto tzv. centrálního myelinu existuje i myelin periferní, antigenně odlišný.) Je tvořen oligodendroglií. Jedná se o složený protein, přičemž většina molekulární váhy (70 %) připadá na lipidovou složku. U roztroušené sklerosy dochází k destrukci myelinu a koncentrace MBP v likvoru stoupá. Zároveň se v likvoru objevují autoprotilátky proti MBP; jejich přítomnost pravděpodobně destrukci myelinu iniciuje.

18 MBP při podání s tzv. Freundovým adjuvans laboratornímu zvířeti navodí tzv. experimentální alergickou encephalomyelitidu (EAE), která je považována za laboratorní model roztroušené sklerosy. Beta 2 -mikroglobulin: Protein se zcela osobitým biologickým chováním v likvoru. Vzestup jeho koncentrace lze v likvoru pozorovat u stavů obecně spojených s aktivací a zmnožením lymfocytárních a makrofagických elementů nebo u malignit vycházejících z těchto celulárních řad a postihujících CNS. Normální koncentrace v likvoru je do 2,0 mg/l. Jedná se lehký řetězec HLA (MHC I. třídy), který je nekovalentně, tedy vodíkovými můstky, vázán na těžký řetězec. Z této vazby se i fysiologicky uvolňuje a je přítomen ve všech tělních tekutinách, tedy i v likvoru. Spolu se samotnými imunoglobuliny a některými CD znaky patří do širší rodiny imunoglobulinů a fylogeneticky pravděpodobně vznikl z cistronu kódujícího IgG. Protein je presentován na buněčných membránách všech humánních buněk, nejvíce však na buňkách lymfocytární řady a monocyto-makrofagického systému. V likvoru stoupají koncentrace B2MG: 1) za přítomnosti lymfocytární celulární reakce, provázející serosní neuroinfekce a RS 2) u leukemických meningeálních infiltrací (tzv. Meningitis leucaemica) 3) u cévních mozkových příhod - zde se jedná o nespecifickou tkáňovou destrukci 4) nověji byl popsán vzestup koncentrace B2MG v likvoru u encephalopathií sdružených s AIDS - tento jev dosud nebyl uspokojivě vysvětlen. Shrnutí: diagnostika a monitorování terapie onemocnění CNS Literatura: Adam P, Táborský L, Sobek O: Proteinologie mozkomíšního moku, Orion Diagnostika, Medica New Publishers Thomas L: Clinical Laboratory Diagnostics. TH-Books, 1998:1527 s