MODEL PÉÈE O DUŠEVNÌ NEMOCNÉ V PRAZE A JEHO EKONOMICKÉ VYHODNOCENÍ, VYUŽITÍ PRO KARLOVARSKÝ KRAJ

Transkript

1 Pùvodní práce PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 3 MODEL PÉÈE O DUŠEVNÌ NEMOCNÉ V PRAZE A JEHO EKONOMICKÉ VYHODNOCENÍ, VYUŽITÍ PRO KARLOVARSKÝ KRAJ MODEL OF CARE FOR MENTALLY ILL IN PRAGUE AND ITS ECONOMIC EVALUATION, THE USE FOR THE REGION OF KARLOVY VARY ONDØEJ PÌÈ 1, MARTIN DLOUHÝ 2, BARBORA WENIGOVÁ 1, TOMÁŠ RAITER 3, ZDENÌK BAŠNÝ 4, JAN STUCHLÍK 1, PETR STRUK 5, PAVLA ŠELEPOVÁ 1, VÌRA ŠÍSTKOVÁ 1, PAVEL VEPØEK 6 1 Centrum pro rozvoj péèe o duševní zdraví 2 STEM/MARK, a.s. 3 BONA, o. p. s. 4 Vysoká škola ekonomická v Praze 5 MEDTEL o. p. s. 6 o. s. Obèan SOUHRN Pøedkládaná práce navazuje na výsledky kvalitativní analýzy a na odhad potøebných zmìn v kapacitách služeb pro duševnì nemocné v Praze, uskuteènìných pomocí focus group uživatelù a odborníkù a následným dotazníkovým šetøením. Po kvalitativní stránce by základním prvkem systému mìla být psychiatrická ambulance v tìsné spolupráci s pøípadovým vedením (komunitní psychiatrická sestra, sociální pracovník). Psychiatrická lùžková péèe by mìla být zøetelnì diferencována na péèi akutní a následnou. Realizace navrhovaných zmìn v kapacitách služeb bude znamenat navýšení finanèních prostøedkù o 2,83 mld. Kè, pøièemž vìtší pøísun bude zapotøebí z prostøedkù z veøejných zdrojù (stát, obec atd.) než ze zdravotního pojištìní. Je zapotøebí vìnovat pozornost pøekážkám, které brání realizaci navrhovaných zmìn, a hledat strategie na jejich odstranìní. Obdobné šetøení je nyní provádìno v Karlovarském kraji. Klíèová slova: model péèe o duševnì nemocné, ekonomická analýza, pøekážky pro uskuteènìní zmìn v systému péèe SUMMARY The study builds on the results of qualitative analysis and on the estimates of changes in the capacity of services for the mentally ill in Prague, made using focus groups of users and experts, and subsequent investigation with questionnaires answered by mental health professionals. In terms of quality an essential element of the system should be a psychiatric out-patient department in a close cooperation with case management (community psychiatric nurse, social worker). Psychiatric in-patient care should be clearly differentiated in the acute care and follow-up care. Implementation of the proposed changes in the capacity of services will mean an increase in funding of 2.83 billion CZK, which will require greater flow of funds from public sources (state, municipality, etc.) than of health insurance. It is necessary to pay attention to obstacles that hinder the implementation of the proposed changes, and find strategies to tackle them. Similar investigations are now conducted in Karlovy Vary region. Key words: model of care for the mentally ill, economic analysis, barriers to implementation of changes in the system of care Pìè O, Dlouhý M, Wenigová B, Raiter T, Bašný Z, Stuchlík J, Struk P, Šelepová P, Šístková V, Vepøek P. Model péèe o duševnì nemocné v Praze a jeho ekonomické vyhodnocení, využití pro Karlovarský kraj. Psychiatrie 2009; 13(2-3): Úvod V této práci navazujeme na naše pøedchozí publikace (Pìè et al., 2006; Pìè et al., 2009), které shrnují mezinárodní, národní a regionální rámec pro vytváøení modelu péèe o duševnì nemocné a výsledky šetøení kvalitativní a kvantitativní potøebnosti služeb v Praze, které probìhlo jak formou kvalitativní analýzy prostøednictvím focus groups za úèasti 109 uživatelù péèe a odborníkù, tak formou dotazníkového šetøení, kterého se úèastnilo 102 odborných pracovníkù pražské psychiatrické péèe. Focus groups, jejichž výsledky byly následnì ovìøovány dotazníkovým šetøením, stanovovaly pro jednotlivé diagnostické kategorie pražské klientely duševnì nemocných (s pøihlédnutím k jejich funkènímu postižení) 68

2 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 3 Pùvodní práce Tabulka 1: Navrhovaný vývoj zmìn v rámci modelu péèe. Časový horizont Služba Obsah změn 1. fáze 3 5 let Akutní lůžková péče, ambulantní psychiatrická Zvýšení kapacity o 50 % navrhovaných změn péče, ústavní rezidenční Následná lůžková péče psychiatrické léčebny Bez změny kapacity. Diferenciace na akutní lůžkovou péči, následnou lůžkovou péči, ústavní péči v rámci sociálních služeb Ostatní Zvýšení kapacity o 33 % navrhovaných změn 2. fáze 6 10 let Akutní lůžková péče, ambulantní psychiatrická Zvýšení kapacity o 50 % navrhovaných změn péče, ústavní rezidenční Následná lůžková péče psychiatrické léčebny Pokles kapacity na navrhovanou úroveň Ostatní Zvýšení kapacity o 33 % navrhovaných změn 3. fáze 11 a více let Dokončení změn na navrhovanou úroveň potøebné a jejich procentuální využití u jednotlivých diagnostických skupin v prùbìhu jednoho roku. Šetøení dospìlo k návrhu potøebných kapacitních zmìn v jednotlivých službách pro duševnì nemocné, které je vyjádøeno potøebnou zmìnou roèního poètu ošetøených pacientù/klientù oproti souèasnému využití v jednotlivých službách. Referenèním rokem pro tyto údaje byl rok Výsledkem je návrh na nìkolikanásobné navýšení kapacit pro pøípadové vedení, rezidenèní komunitní, krizové, psychoterapeutické programy, psychiatrické rehabilitace a poradenství, zvýšit by se mìla rovnìž kapacita ambulantní psychiatrie (o 13 %) a akutní lùžkové péèe (o 11 %), mírnì by se mìla snížit kapacita následné lùžkové péèe (o 10 %). Šetøení po stránce kvalitativní analýzy (focus groups uživatelù a odborníkù) dospìlo ke ètyøem hlavním akcentùm v dalším poskytování služeb pro duševnì nemocné: propojenost všech segmentù péèe; orientace služeb co nejvíce do pøirozeného prostøedí pacientù; zdùraznìní ambulantní psychiatrické péèe a významu terapeutického vztahu mezi lékaøem a pacientem; doporuèení v pøípadì nezbytné akutní lùžkové péèe hospitalizovat spíše kratší dobu, avšak optimálnì vzhledem ke stavu pacienta s tím, že by lùžková péèe mìla co nejvíce odpovídat potøebám pacienta. Cílem pøedkládané studie je vytvoøení návrhu systémových zmìn v poskytování péèe pro duševnì nemocné v Praze, které by co nejvíce odráželo výsledky kvalitativní analýzy z pøedchozího šetøení, a dále odhad ekonomického dopadu navrhovaných zmìn v kapacitách služeb. Materiál a metodika Model systémových zmìn v poskytování péèe pro duševnì nemocné je pøedkládán jako expertní návrh autorského kolektivu, který byl vytvoøen s co nejvìtším ohledem na závìry situaèní analýzy, výstupy kvalitativního a kvantitativního šetøení potøebnosti služeb a prùbìžné výstupy z ekonomické analýzy. Pro snazší finanèní realizovatelnost a s pøihlédnutím k potøebì postupného vývoje zmìn navrhl autorský tým rozèlenit proces zmìny v kapacitách služeb do tøí fází, jejichž èasování a obsah jsou uvedeny v tabulce è. 1. Pøi ekonomické analýze jsme nejprve odhadovali souèasné výdaje na duševní zdraví v Praze. Pøi odhadu výdajù pro každou službu jsme postupovali tak, že jsme urèili vhodnou výdajovou (nákladovou) jednotku, pro kterou jsme se pokusili odhadnout jednotkové výdaje (náklady). Pro vìtšinu typù služeb byl nákladovou jednotkou pacient, popø. pacient ošetøený v daném roce, u lùžkových psychiatrických služeb byl nákladovou jednotkou ošetøovací den a u ambulantní psychiatrické péèe a lékù na pøedpis bylo touto jednotkou ošetøení. U ambulantních, denních a lùžkových služeb byl zdrojem dat ÚZIS ÈR, popø. VZP ÈR, u ostatních služeb to byli poskytovatelé, popø. Magistrát hl. m. Prahy. Ve studii bylo nutné kombinovat jak úhrady (výdaje), tak informace o nákladech od poskytovatelù služeb. Ekonomické vstupní údaje pocházejí z let 2005 a Inflace v tìchto letech nebyla vysoká, a proto pøedpokládáme, že údaje z tìchto let jsou víceménì srovnatelné. V dalším kroku jsme náklady na jednotku vynásobili poètem jednotek spotøebovaných na jednoho pacienta/klienta. Poèet pacientù ošetøovaných v roce 2005 byl pøevzat z pøedchozího kvantitativního šetøení potøebnosti služeb. Tímto zpùsobem jsme obdrželi odhad nákladù podle jednotlivých služeb, který je uveden v tabulce è. 2. Dále jsme se pokusili odhadnout rozdìlení výdajù podle zdroje financování na zdravotní pojištìní, veøejné zdroje a soukromé zdroje. Tabulka 2: Odhad výdajù na péèi duševní zdraví v Praze v roce Typ Výdaje v mil. Kč Ambulantní psychiatrická péče 210,5 Léky na předpis 374,8 Případové vedení a individuální asistence 2,6 Akutní psychiatrická lůžková péče 148,4 Následná psychiatrická lůžková péče 561,0 Rezidenční komunitní 7,2 Institucionální rezidenční 100,0 Krizové 14,2 Denní stacionář, psychoterapeutický program 45,5 Pracovní rehabilitace 35,3 Podporované a tréninkové bydlení 6,8 Svépomocné a aktivizační programy 44,1 Poradenství 5,0 CELKEM 1 555,1 69

3 Pùvodní práce PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 3 psychiatrická odd. nemocnic akut. lůžk. péče praktičtí lékaři psych. léčebna následná lůžková péče krizové denní stacionáře psychoter. prg rehabilitace a poradenství psychiatrické ambulance případové vedení komunitní rezidenční ústavní rezidenční běžné v komunitě Obrázek 1: Potøebné zmìny v systému služeb. Predikci vývoje výdajù na duševní zdraví bìhem a po transformaci jsme odvodili z oèekávaného rùstu/poklesu využití služeb z pøedchozího šetøení a nákladù na jednotku dané. Jednotkové výdaje (náklady) byly pøevzaty z odhadu souèasných výdajù. Výsledky K tomu, aby se péèe o duševnì nemocné v Èeské republice pøiblížila uskuteènìní potøebných zmìn na základì výstupù kvalitativní analýzy, je potøeba zmìnit souèasný charakter služeb. Ty jsou poznamenány slabou spoluprací, návazností a komunikací mezi jejími jednotlivými segmenty, neexistencí propojovacího èlánku v systému služeb, málo rozvinutými službami smìøujícími léèbu pacientù do jejich pøirozeného prostøedí, dùrazem na lùžkovou, zejména dlouhodobou, péèi a ambulantní psychiatrickou péèi s malou èasovou kapacitou dostateèného øešení terapeutického vztahu mezi lékaøem a pacientem. Na obrázku è. 1 jsou naznaèeny potøebné zmìny v systému služeb. Základním prvkem systému by mìla být psychiatrická ambulance v tìsné spolupráci s pøípadovým vedením (komunitní psychiatrická sestra, sociální pracovník). Ambulantní psychiatr bude spolupracovat s návaznými službami pøedevším ve zdravotnické oblasti (akutní lùžková péèe, krizové, denní stacionáøe, psychoterapeutické programy), zatímco pracovník pøípadového vedení bude navazovat spolupráci spíše ve sféøe zdravotnì-sociálních služeb (sociální /psychiatrická/ rehabilitace, specializované poradenství, rezidenèní komunitní ) a bìžných služeb v obci. Posílení pøípadového vedení mùže také vést ke kapacitnímu odlehèení pøetížené ambulantní sítì. Psychiatrická lùžková péèe by mìla být jednoznaènì diferencována na akutní lùžkovou psychiatrickou péèi, pøednostnì uskuteèòovanou na psychiatrických oddìleních nemocnic èi klinik, a na následnou psychiatrickou péèi. Zøetelnì by rovnìž mìla být vyèlenìna kapacita pro dlouhodobé ústavní pobyty pacientù v rámci sociálních služeb. Finanèní odhady provedené predikce vývoje výdajù na duševní zdraví po transformaci jsou sumarizovány v grafu è. 1. Nejvyšší nárùsty výdajù lze podle transformaèního modelu oèekávat ve službách, které v souèasnosti podle kvantitativního šetøení potøebnosti služeb v Praze chybí a lze u nich oèekávat i nìkolikanásobné pøírùstky kapacit (pøípadové vedení, rezidenèní komunitní, denní stacionáøe, pracovní rehabilitace, podporované a tréninkové bydlení, svépomocné a aktivizaèní programy). Tradièní psychiatrické èi výdaje (ambulantní psychiatrická péèe, léky na pøedpis, akutní lùžková péèe, následná lùžková péèe), které tvoøily pøed transformací více než 80 % celkových výdajù, budou po transformaci tvoøit pouze 30,7 % výdajù. Realizace všech fází transformace znamená zvýšení celkových výdajù na duševní zdraví v Praze z nyní odhadovaných 1,56 mld. Kè na 4,39 mld. Kè. Výdaje ve výši 4,39 mld. Kè pøedstavují 2,8násobek souèasných výdajù a absolutní navýšení o 2,83 mld. Kè. Uskuteènìní transformace bude vyžadovat pøísun prostøedkù z veøejných zdrojù mimo zdravotní pojištìní (stát, obec atd.) a také vìtší podíl plateb ze strany klientù (graf è. 2). Výdaje zdravotního pojištìní rovnìž porostou, ale nikoliv tak výraznì, takže jejich relativní podíl na celkových výdajích bude klesat. V tabulce è. 3 najdeme, jak se postupný rùst kapacit služeb promítne do postupného rùstu výdajù na duševní zdraví. Každá z fází transformace by znamenala pøidání zhruba miliardy do systému péèe o duševní zdraví. Výdaje zdravotního pojištìní rostou pomaleji než celkové výdaje, to však platí za pøedpokladu zachování stejného zpùsobu financování služeb. Lze pøedpokládat, že nìkteré ze služeb dnes nehrazených budou, alespoò z èásti, zahrnuty do zdravotního pojištìní. 70

4 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 3 Pùvodní práce ambulantní psychiatrická péče léky na předpis případové vedení a individuální asistence akutní psychiatrická lůžková péče následná psychiatrická lůžková péče rezidenční komunitní institucionální rezidenční krizové denní stacionář, psychoterapeutický program pracovní rehabilitace podporované a tréninkové bydlení svépomocné a aktivizační programy poradenství Graf 1: Zmìny výdajù po transformaci podle typu péèe v Kè současnost po transformaci zdravotní pojištění stát, obec klient celkem Graf 2: Výdaje podle zdroje financování v Kè. Diskuze Náš odhad kapacit potøebných služeb a výdajù k nim vztažených má øadu omezení. V modelu postupného nárùstu služeb bìhem deseti let je pominut pøedpoklad možného zvyšování poètu léèených pacientù bìhem této doby. Údaje statistických šetøení však ukazují na postupné navyšovaní tìchto poètù jak u nás, tak v zahranièí (Psychiatrická péèe 2007; Psychiatrická péèe 2000; Thornicroft a Tansella, 2008). Poèet léèených osob pro duševní poruchy v pražské populaci je zhruba polovièní oproti prevalenci tìchto poruch (srov. Csémy, 2006), v našem vzorku jsme nepoèítali s rostoucí dostupností léèby. 71

5 Pùvodní práce Tabulka 3: Výdaje na duševní zdraví v Praze v jednotlivých fázích transformace. Výdaje 2005 fáze 1 fáze 2 fáze 3 Výdaje celkem Index Zdravotní pojištění Index Pøíklady podobných postupù, jak získat odhad personálních kapacit pracovníkù pro péèi o duševnì nemocné v rámci urèité geografické oblasti, uvádí Faulkner a Goldman (1997) nebo Elisha et al. (2004). Po urèení skupin a podskupin pacientù a jejich poètù dle diagnóz a jejich funkèního stavu byly definovány potøeby péèe u tìchto skupin v diskuzi mezi profesionály a uživateli, dalšími kroky bylo stanovení rolí profesionálù, potøebného èasu pro péèi o jednotlivé typy klientely a popis jejich klinické práce. Pøi odhadu potøebných kapacit služeb v našem šetøení jsme pøedpokládali, že odborné postupy profesionálù odpovídají, co se týká èasové nároènosti, souèasným vodítkùm a postupùm správné léèby. Tedy pominuli jsme možné navýšení èasu práce v souvislosti se zvyšující se kvalitou. V západních zemích byla v posledních desetiletích vyvíjena snaha lépe popsat klientelu, které by mìly být pøedevším poskytovány komunitní èi rehabilitaèní. Jednou z tìchto definic je napø. závažné duševní onemocnìní (SMI severe mental illness) (Anthony et al., 2002). SMI je nejèastìji definována existencí neorganické psychózy, trváním nemoci déle než dva roky a funkèním stavem ve škále GAF < 50 (Ruggeri et al., 2000). Zajímalo nás, jak by se zmìnily naše odhady, kdybychom do modelu zahrnuli pouze klientelu s nízkou funkèní kapacitou (GAF < 50). Do výpoètu jsme proto zkusmo zahrnuli jen tu èást služeb, kterou focus groups hodnotily jako potøebnou pro pacienty s GAF < 50 v jednotlivých diagnostických kategoriích. Výdaje na po transformaci by se pak zvýšily o 108 % na hodnotu 3,24 mld. Kè (místo na 4,39 mld. Kè), a to v oblasti zdravotního pojištìní o 35 % (místo o 66 %) a v oblasti výdajù státu èi obcí by došlo k sedminásobnému nárùstu výdajù (místo jedenáctinásobného). Pøi predikci budoucích nákladù na péèi o duševní zdraví jsme vždy vycházeli z pøedpokladu lineárních vztahù: dvojnásobek služeb bude stát dvojnásobek prostøedkù. Poèítali jsme s konstantními výnosy z rozsahu, které mohou být brány jako pesimistický odhad nárùstu nákladù. Šetøení potøebných kapacit služeb ani ekonomický odhad rovnìž neuvažoval poskytované praktickými lékaøi. Do modelu nebyly zapracovány dopady zákona o sociálních službách. V podstatì však jde stále o hrazení služeb z veøejných zdrojù, byś po úèinnosti zákona z rukou klientù. Do modelu také nemohly být zapracovány dopady zavedení poplatkù od 1. ledna Závìrem jsme si položili otázku, jak by dopadlo navýšení nákladù po transformaci v mezinárodním srovnání obdobných výdajù na duševní onemocnìní. Jako podklad jsme použili podíly národních zdravotnických výdajù na duševní zdraví na celkových výdajích na zdravotnictví v EU (Zelená kniha, 2005). Za Èeskou republiku jsme pøidali tøi hodnoty, které uvádìjí hypotetické výdaje na duševní zdraví v pøípadì, že by národní výdaje bìhem transformace rostly stejným tempem PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 3 jako predikované výdaje v Praze. Rùst výdajù spojený s transformací by významnì nezmìnil postavení Èeské republiky mezi èlenskými státy EU z hlediska financování duševního zdraví. Až teprve po uskuteènìní 3. fáze transformace by se ÈR posunula z pøedposledního místa na 3. místo od konce. Limitující faktory zmìn O pøekážkách, které brání pøemìnì systému péèe v zemích se støedními ekonomickými pøíjmy, existuje v písemnictví øada úvah a diskusí. Mezi tyto bariéry jsou nejèastìji øazeny: nedostatek politické shody a vùle, na nìmž se podílí i stigma tématu duševní nemoci; váznoucí decentralizace služeb; nedostateèné finanèní zdroje, které jsou navíc nepøimìøenì uvnitø tìchto služeb rozloženy s preferencí financování velkých psychiatrických institucí, vùèi jejichž pøemìnì existuje odpor u èásti odborné veøejnosti; nedostateèná flexibilita finanèních zdrojù mezi rùznými sektory péèe, vèetnì možnosti vytvoøení pøeklenovacích zdrojù pro pøechod k vìtšímu využití komunitní péèe; nedostatek dostateèné vzdìlaného odborného personálu; málo informací o evidence based postupech (Saraceno et al., 2007; Knapp et al., 2006; Knapp & McDaid, 2007). Autorský tým této práce shledává pøekážky k uskuteènìní navrhovaných zmìn zejména v tìchto bodech: Nedostateèná motivace všech stran potøebných k uskuteènìní zmìn (pacientù uživatelù, poskytovatelù, rodinných pøíslušníkù, státních a samosprávních orgánù, zdravotních pojišśoven), ve které roli hraje silná stigmatizace duševního onemocnìní ve spoleènosti, která se promítá i do nezájmu kompetentních míst. Podílí se na tom konzervativní postoje nìkterých tradièních poskytovatelù služeb, obavy ze znehodnocení jejich dosavadní práce, obavy z dùsledkù zmìn. Nedostateèná kapacita odbornì vzdìlaného personálu, zejména komunitních psychiatrických sester, sociálních pracovníkù se zavedeným postgraduálním vzdìláváním pro práci s duševnì nemocnými. K tomu se váže i malá pozornost komunitní psychiatrické péèi, psychiatrické rehabilitaci nebo týmové spolupráci ve vzdìlávacích programech všech profesí. Nedostateèné finanèní zdroje. Státní, krajské i obecní dotace pro sociální se meziroènì zvyšují jen nepatrnou mìrou. Pøíspìvky na sociální samotným klientùm jsou v pøípadì duševního onemocnìní poskytovány v nedostateèném rozsahu z dùvodù systémových nedostatkù. Existuje jen malá ochota zdravotních pojišśoven hradit více péèe pro duševnì nemocné. Neprovedené systémové zmìny v organizaci a úhradách zdravotních a sociálních služeb (sazebník zdravotních výkonù, legislativa sociálních služeb), bez kterých by nebylo možné navrhované systematicky rozvíjet. Bude zapotøebí do budoucna vìnovat úsilí identifikaci dalších pøekážek, zmínìným pøekážkám vìnovat podrobnìjší analýzu, navrhnout øešení a strategie, které by mohly tyto bariéry pøekonávat. Využití pro Karlovarský kraj Nový projekt, který má za cíl podpoøit transformaci psychiatrické péèe, je øešen na základì smlouvy (Biennial Collaborative Agreement) mezi Svìtovou zdravotnickou organizací a Ministerstvem zdravotnictví ÈR od roku Pøedmìtem 72

6 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 3 smlouvy uzavøené na rok 2008 a 2009 je definování indikátorù umožòujících hodnotit kvalitu psychiatrické péèe a vytvoøení regionální koncepce rozvoje služeb o duševnì nemocné. Ministerstvo zdravotnictví a WHO urèilo jako hlavního øešitele projektu Psychiatrickou spoleènost ÈLS JEP a Centrum pro rozvoj péèe o duševní zdraví, které je zodpovìdné za práci na regionálním modelu péèe. Pro úèely projektu byl vybrán Karlovarský kraj, který má, podle dílèích zdrojù, nedostatek zdravotních a sociálních služeb pro psychiatrické pacienty. Disponuje nedostateèným poètem psychiatrických ambulancí, psychiatrických lùžek a absencí sociálních služeb, urèených pro duševnì nemocné. Smyslem pilotního projektu je dùkladnì zmapovat souèasný stav služeb a získat informace o potøebách a životních podmínkách duševnì nemocných. Na základì získaných informací bude vytvoøena koncepce rozvoje služeb v Karlovarském kraji. Výsledky mapování budou srovnány s výstupy projektu, který vytváøel koncepci psychiatrické péèe v hlavním mìstì Praha v letech 2006 a Projekt je rozdìlen do tøí fází. V první fázi byl vybrán cílový region a vytvoøen odborný tým z odborníkù Centra pro rozvoj péèe o duševní zdraví a konzultantù v místì provádìného projektu. V druhé fázi pùjde o vytvoøení situaèní analýzy a odhadù optimálních typù a množství zdravotních i sociálních služeb pro rùzné druhy diagnóz (s ohledem na funkèní postižení). Dotazováni budou poskytovatelé služeb i samotní pacienti s duševním onemocnìním v rámci diskuzních skupin (focus groups). Odhady budou ovìøeny a zpøesnìny pomocí dotazníkù rozeslaných dalším odborníkùm. Náplní poslední fáze je vytvoøení koncepce péèe o duševnì nemocné, vytvoøení ekonomické rozvahy plánovaných zmìn a vedení široké diskuze s dalšími relevantními skupinami (plátci, zøizovatel a další). Na konci roku 2009 bude regionální koncepce péèe pøedstavena spolu s indikátory kvality na konferenci Léèba v psychiatrii (Karlovy Vary, listopad 2009) a dalších odborných akcích. Dalším krokem po dosažení shody nad koncepcí bude její zavádìní do praxe. Tým autorù bude pøihlížet ke zkušenosti Pùvodní práce s výsledky projektu v hlavním mìstì Praha, a to zejména k vydefinovaným pøekážkám realizace. Od zaèátku projektu jsou do vytváøení koncepce zapojovány všechny relevantní skupiny (plátci, zástupci kraje, poskytovatelé, pacienti, rodièe), které rozhodují o tom, zda se pøedstava moderní psychiatrické péèe doèká skuteèné realizace a možné replikace v dalších krajích. Více o projektu naleznete na Aktuality. Závìr Model péèe o duševnì nemocné v Praze pøedpokládá zmìnu systému služeb, jehož základním prvkem je psychiatrická ambulance v tìsné spolupráci s pøípadovým vedením. Psychiatrická lùžková péèe by mìla být jednoznaènì diferencována na akutní a následnou lùžkovou péèi. Uskuteènìní navrhovaných kapacitních zmìn ve službách bude vyžadovat navýšení finanèních prostøedkù o 2,83 mld. Kè, pøièemž vìtší pøísun bude zapotøebí z prostøedkù z veøejných zdrojù (stát, obec atd.) než ze zdravotního pojištìní. Tradièní psychiatrické èi výdaje (ambulantní a lùžková psychiatrická péèe, léky na pøedpis), které tvoøily pøed transformací více než 80 % celkových výdajù, budou po transformaci tvoøit pouze 30,7 % výdajù. Tato práce byla podpoøena Evropským sociálním fondem, státním rozpoètem Èeské republiky a rozpoètem hl. m. Prahy. MUDr. Ondøej Pìè ESET, Psychoterapeutická a psychosomatická klinika Vejvanovského Praha 4 eset.pec@volny.cz Do redakce došlo: K publikaci pøijato: LITERATURA Anthony W, Cohen M, Farkas M, Cagne C. Psychiatric Rehabilitation. Second Edition. Boston: Center for Psychiatric Rehabilitation, Trustees of Boston University, 2002, pp Csémy L. Poznatky o výskytu duševních poruch v Èeské republice. Sborník pøíspìvkù XXIX. Konference sociální psychiatrie. Místo sociální psychiatrie v moderní psychiatrické péèi [CD-ROM]. Praha: Sekce sociální psychiatrie PS ÈLS JEP, [cit ]. Adresáø: \files\7_02.pdf. Elisha D, Levinson D, Grinspoon A. A need-based model for determining staffing needs for the public sector outpatient mental health service system. The Journal of Behavioral Health Services & Research 2004; 31(3): Faulkner JR, Goldman CR. Estimating psychiatric manpower requirements base on patients needs. Psychiatric Services 1997; 48 (5): Knapp M, Funk M., Curran C, Prince M, Grigg M, McDaid, D. Economic barriers to better mental health practice and policy. Health Policy and Planning 2006; 21(3): Knapp M, McDaid D. The Mental Health Economic European Network. Journal of Mental Health 2007; 16(2): Pìè O, Pfeiffer J, Wenigová B, Dlouhý M, Stuchlík J, Šteflová A, Struk P. Situaèní analýza. Péèe u duševnì nemocné na území hl.m.prahy. Praha: Centrum pro rozvoj péèe o duševní zdraví, [online] c2006, [cit ]. Dostupné z: Pìè O, Wenigová B, Raiter T, Bašný Z, Dlouhý M, Stuchlík J, Struk P, Šelepová P, Šístková V, Vepøek P. Potøeby odborníkù a uživatelù psychiatrické péèe pro vytvoøení modelu služeb pro duševnì nemocné v Praze. Psychiatrie 2009; 13(1): Psychiatrická péèe Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ÈR, Psychiatrická péèe Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ÈR, Ruggeri M, Leese M, Thornicroft G, Bisoffi G, Tansella M. Definition and prevalence of severe and persistent mental illness. British Journal of Psychiatry 2000; 177: Saraceno B, van Ommeren M, Batniji F, Cohen A, Gureje O, Mahoney J, Sridhar D, Underhill C. Barriers to improvement of mental health services in low-income and middle-income countries. Lancet 2007; 370: Thornicroft G, Tansella M. Better Mental Health Care. Cambridge: Cambridge University Press, Zelená kniha. Zlepšení duševního zdraví obyvatelstva. Na cestì ke strategii duševního zdraví pro Evropskou unii. Brusel: Komise evropských spoleèenství,