Izolovaný dysexekutivní syndrom při talamické malacii u pacienta se syndromem spánkové apnoe - limity kognitivní rehabilitace u cévní mozkové příhody?

Transkript

1 Izolovaný dysexekutivní syndrom při talamické malacii u pacienta se syndromem spánkové apnoe - limity kognitivní rehabilitace u cévní mozkové příhody? Isolated dysexecutive syndrome following thalamic ischemic lesion in the patient with sleep apnea syndrome - the limits of the cognitive rehabilitation after stroke? Vladimír Línek, Karel Šonka, Jan Roth, Jiří Obenberger, Jiří Bauer Neurologická klinika 1. LF UK, Praha SOUHRN Popisujeme případ 52letého pacienta s izolovanou ischemickou malacií v oblasti předních talamických jader dominantní hemisféry. Tyto struktury jsou součástí frontálních komplexních okruhů, které zajišťují rozličné aspekty behaviorálních a kognitivních funkcí, osobnosti, emocionální a instinktivní kontroly. V našem případě, kde jsme pozorovali poruchu verbální fluence, pracovní paměti, učení a exekutivních funkcí, šlo především o symptomatiku postižení dorzolaterálního komplexního okruhu. V průběhu šesti měsíců jsme pozorovali významné zlepšení vizuální paměti, recentní paměti a kategorizace pojmů. Verbální učení a vizuo - spaciální plánování zůstalo trvale postiženo. U pacienta proběhla kognitivní rehabilitace s využitím osobního počítače, jejíž výhody a omezení v tomto kontextu diskutujeme. Pacient byl současně léčen pro syndrom spánkové apnoe pomocí kontinuálního přetlaku, ale vysazení této léčby nemělo na kognitivní výkon žádný vliv. Klíčová slova: ischemický ictus, frontální komplexní okruhy, nucleus ventralis anterior thalami, syndrom spánkové apnoe, kognitivní rehabilitace s využitím počítačů SUMMARY We describe the case of 52 years old male patient with the isolated lesion of anterior thalamic nuclei in the dominant hemisphere due to ischemic stroke. These structures are components of frontal complex circuits, which play the main role in the various aspects of behavioural and cognitive functions, personality, emotional and instinctive control. Symptoms of our patient - impaired verbal fluency, working memory, learning and executive functions, could be explained by the lesion in the above mentioned circuits, mainly in the dorsolateral circuit. During following six months we observed significant improvement of visual learning, recent memory and categorisation of subjects, while verbal learning and visuo - spatial planning remain insufficient. In the context we discuss the possibility and advantages of the computer assisted cognitive rehabilitation, which was used in our case. At the same time the patient was treated for a sleep apnea syndrome with Continuous Positive Air Pressure (CPAP). The withdrawal of the

2 CPAP had no influence on the cognitive performance. Key words: ischemic stroke, frontal complex circuits, nucleus ventralis anterior thalami, sleep apnea syndrome, computer assisted cognitive rehabilitation Úvod Organizační uspořádání efektorových systémů frontálního laloku je členěno do 5 tzv. komplexních okruhů". Dva kaudálněji uložené - motorický a okulomotorický - zajišťují především hybnost. Před nimi leží obvody - dorzolaterální, lateroorbitofrontální a přední cingulární (tab. 1). Porucha těchto tří posledně jmenovaných se projevuje především v oblasti psychické a behaviorální (Cummings, 1993; Koukolík, 1997). Porucha dorzolaterálního okruhu se projevuje neplynulostí řeči, poruchou strategie učení a výbavnosti při zachovaném rozpoznávání, poruchou konstrukčních schopností a tvorby domněnek. Nemocní mají potíže s kategorizací pojmů na abstraktní úrovni, nacházením jejich společných či rozdílných znaků a poruchu plánování dosažení nějakého cíle 1). 1) Někdy se uvádí, že pacienti s tímto syndromem mohou mj. selhávat ve Wisconsinském testu třídění karet, zejména je-li postižena dominantní hemisféra (Milner 1963, Taylor 1979). S tímto názorem polemizují např. Anderson et al. (1991). Při poruše orbitofrontálního okruhu se objevují osobnostní změny (nesvědomitost, infantilní či asociální rysy, snížená sebekontrola), změny nálady (apatie, podrážděnost, hypomanie), nutkavé jednání, hmatání po předmětech. Porucha mediofrontálního okruhu vede k poruše pozornosti, změnám emotivity, deliberaci instinktivního chování (např. hypersexualizmus, bulimie, agresivita). U těžšího postižení se objevuje akinetický mutizmus, inkontinence, apatie, deprese. Diagnostika izolovaného postižení těchto jednotlivých systémů je však v literatuře dosud spíše ojedinělá. Tabulka 1: Frontální komplexní obvody (Uvedené systémy jsou v úzkém funkčním vztahu s limbickým systémem - Witter a Groenewegen 1992) Použité zkratky: BA - Brodmannova area, DL - dorzolaterální, DM - dorzomediální, VM - ventromediální, D - dorzální, ncl.- nucleus. Kazuistika Porod pacienta byl protrahovaný, následný psychomotorický vývoj byl normální. V základní škole dosahoval průměrných výsledků, hůře kreslil. V dospělosti pacient kouřil 5 cigaret denně, a to déle než 10 let. Byl sledován pro polyvalentní alergii s přecitlivělostí na plísně, prach, ketazon a penicilin. Od 45 let

3 se ojediněle objevovaly nespecifické krátkodobé stavy závrati, bez vegetativního doprovodu a bez pádů. Krevní tlak míval spíše nižší. Ve 46 letech prodělal ataku náhlého krátkodobého bezvědomí s úderem do hlavy při pádu a s následnou nespecifikovanou amnézií. Tento stav byl hodnocen jako ortostatický kolaps při viróze. Od té doby se velmi sporadicky objevovaly lehké ataky dysartrie, kterým pacient nevěnoval pozornost. V 51 letech, po epizodě dysartrie, snad usnul při řízení vozidla. Při následující autonehodě si způsobil kontuzi zevních měkkých tkání hlavy, frakturu drobných nosních kůstek, 5 žeber a malíčku na pravé horní končetině. V bezvědomí údajně nebyl, stav byl hodnocen jako komoce mozku. Subjektivně od té doby pozoroval postupné zhoršování psychické výkonnosti, zejména paměti. Manželka pozorovala v posledních letech výrazné noční chrápání, nadměrná denní spavost však pozorována nebyla. Orientační vyšetření po autonehodě syndrom spánkové apnoe (SAS) neprokázalo. Rok a půl po autonehodě prodělával virózu", kterou přecházel. Asi 3. den při těchto obtížích po příchodu do práce zjistil náhlý globální úbytek paměti, zhoršení obratnosti jazyka, zhoršenou artikulaci a snad i přehazování slabik. Okolí snad rozuměl dobře. Byl spavý a předrážděný. Pacient byl přijat na jednotku intenzivní péče Neurologické kliniky 1. LF byl ve 22 hod. Klinické vyšetření: Při příjmu vysloveno podezření na poruchu paměti, zjištěna dysartrie, suspektní expresivní afázie, snížený a hypokinetický patrový oblouk vpravo, dysfagie, dávivý reflex zachován. Jazyk plazil středem. Omezená pohyblivost krční páteře v krajních polohách. Na HK živé symetrické r.r. C5-8, Mingazzini a Dufour vpravo lehce pozitivní, kde i zhoršená taxe (u praváka), adiadochokinéza. Pozitivní dlaňo-bradový reflex oboustranně. Ostatní neurologický nález byl normální. Vybraná pomocná vyšetření: Výška 181 cm, váha 87 kg. Urgentně provedené nativní CT vyšetření mozku zachytilo nejasně vyjádřené snížení denzity v levém předním talamu. Kontrolní vyšetření po 48 hodinách zachytilo hypodenzní ložisko 1,5 x 1,9 cm v přední části levého talamu, které bylo hodnoceno jako akutní ischemická cévní příhoda (obr. 1). MRI provedená s třítýdenním odstupem, svědčí pro ischemickou lézi v levém předním talamu - hyperintenzní v T2w, hypointenzní v T1w, bez známek enhancementu po aplikaci Gd - DTPA (obr. 2a-c). Ultrasonografické vyšetření extrakraniálních cév prokázalo hypoplazii levé a. vertebralis. Transkraniální vyšetření bylo technicky obtížné, zachycen pouze slabý si-gnál A1 segmentu a. cerebri anterior vlevo, což může odpovídat hypoplazii, a. comunicans anterior nezachycena. A. cerebri media a posterior vlevo mají vydatný si-gnál, bez turbulencí. EEG zachytilo nevýrazný fokus theta frontotemporálně vlevo. Sluchové kognitivní evokované potenciály: Latence exogenního komplexu i endogenního komplexu (P3a,b) jsou v pásmech normy. RTG plic prokázalo bronchopneumonii v regresi v dolním laloku pravé plíce. Echokardiografické vyšetření transtorakálně v normě, při vyšetření jícnovou sondou zjištěno foramen ovale patens a stopa mitrální regurgitace. EKG bylo v normě. Celonoční monitorování ventilačních parametrů metodou polymesam bylo provedeno v polovině dubna 1998 a prokázalo během 6 hodin 81 apnoí, z toho 42 obstrukčních, 5 centrálních a 34 smíšené + 57 hypopnoí. Vizuálně skórovaný RDI (Respiratory disturbances index - počet respiračních událostí za 1 hodinu spánku) byl 23. Bazální saturace O2 byla 98 % a průměr jejich minim byl 95 %, při průměrném trvání desaturace 18 s. Neuropsychologické vyšetření 2) : Mini-Mental State Examination bylo v normě (29/30). Řeč: Pacient rozuměl slyšenému i opakoval slova i věty bez obtíží. Zpočátku se vyjadřoval stručně, jedno až dvouslabičně, ale přiléhavě. Byla pozorována neplynulost v řeči a ještě s půlročním odstupem byl patologický Verbal Fluency Test (skóre 23 při normě M 41,5, SD 12,3). Psychomotorické tempo - pozornost - krátkodobá paměť: Nadprůměrné výkony v oblasti psychomotorického tempa (tapping), pozornosti a krátkodobé paměti, kterou, jak udával, v minulosti v zaměstnání výrazně zatěžoval (jednoduchý reakční čas, Continuous Performance Test, Digit Span). Učení: V oblasti učení - zejména v oblasti vštípivosti, a to jak verbálního materiálu (California Verbal Learning Test), tak vizuálních informací (Rey Visual Design Learning Test), kde byl výkon navíc ovlivněn i poruchou výbavnosti, se manifestovalo výrazné postižení. U verbální paměti bylo postiženo i znovupoznávání. Významně podprůměrný bezprostřední výkon byl i v oblasti asociačního učení (párové asociace). 2) Není-li uvedeno jinak, jde o testy provedené do

4 Obrázek 1: CT nález po 48 hodinách Obrázek 2a: Transverzální řez, T2W obraz v modu TSE Obrázek 2b: Transverzální řez, T1W obraz v modu TSE Obrázek 2c: Transverzální řez, T1W obraz v modu SE po aplikaci Gd-DTPA Po 6měsíčním tréninku bylo patrné zlepšení ve výkonu recentní verbální výbavnosti (průměrně o 2-3 body v každé sadě), oddálené vybavení se však nezlepšilo. Ve vizuální modalitě došlo téměř k normalizaci všech sledovaných parametrů včetně oddáleného vybavení (tab. 2). Nebyla přítomna agnózie, alexie, apraxie, agrafie, akalkulie ani neglect syndrom. Exekutivní funkce: Nápadná porucha byla od počátku v oblasti frontálních funkcí" - konceptualizace a operací s pojmy. Pacient nebyl schopen vyložit význam jednoduchého přísloví, nebyl schopen najít vztah mezi pojmy obilí-mouka-chleba (stereotypně uváděl jídlo"), nebyl schopen nalézt rozdíl mezi pojmy bratrův otec a otcův bratr. Sám si byl tohoto handicapu vědom a uváděl, že mu nestartuje uvažování". Tato porucha jevila tendenci ke spontánní regresi, takže kontrolní vyšetření za 5 týdnů již poruchu ve vyložení přísloví nezaznamenalo. Nicméně ještě při vyšetření s půlročním odstupem mu činilo obtíže uvědomění a zapamatování způsobu řešení komplikovanějších úloh a kreace postupu řešení v neznámé úloze. Při modifikovaném Card Sorting Test dosáhl jen 5 kategorií z předepsaných 6 a nebyl zpětně schopen popsat jednotlivé způsoby třídění. Perseverační změny nebyly pozorovány. Proti tomu úloha Tower of Hanoi i v nejjednodušší verzi pro něho byla nepřekonatelnou překážkou i s odstupem 6 měsíců. Náladu měl většinou dobrou, depresí netrpěl, nebyl apatický. Sociální a instinktivní sebekontrolu plně

5 zachovával. Výrazně se zhoršil jeho celkový výkon a pozice v domácnosti. Nicméně byl velmi svědomitý a systematicky na sobě pracoval. Průběh: Paretické projevy vymizely během 1. týdne, přetrvával pouze frustně Dufour na pravé horní končetině. Po zjištění foramen ovale patens byl léčen Warfarinem. Hlavním subjektivním steskem nemocného i jeho rodiny bylo dlouhodobé postižení kognitivních funkcí. Vzhledem k průkazu SAS bylo indikováno užití kontinuálního přetlaku (CPAP) během spánku, které však pacient toleroval pouze necelé dva měsíce. Efekt této léčby na jeho psychickou výkonnost nebyl pozorován. Pacientovi byl k domácí rehabilitaci zapůjčen počítačový program Train the Brain", umožňující systematicky nespecificky zatěžovat pozornost a trénovat některé specifické funkce, např. jednoduchou kategorizaci předmětů nebo asociační učení obličej-jméno. Při 6měsíčním pravidelném cvičení se zlepšily některé kognitivní parametry, zatímco jiné zůstaly nezměněny (viz výše). Subjektivně pacient i jeho rodina udávali jednoznačný pozitivní efekt tréninku na výkonnost pacienta. Tabulka 2: Vývoj výkonu pacienta v paměťových testech ve verbální a neverbální modalitě IV.-XI./1998

6 Diskuze Přestože postižené přední talamické jádro je zapojeno v dorzolaterálním i orbitofrontálním okruhu, v našem případě jsme pozorovali izolovanou symptomatiku především dorzolaterárního komplexního okruhu. Dle literárních údajů sem patří zejména porucha strategie učení při zachovaném znovupoznávání. V našem případě jsme však zjistili rovněž poruchu znovupoznávání verbálního materiálu. V oblasti vizuální paměťové složky, která, jak se předpokládá, je především funkcí nedominantní (v tomto případě nepoškozené) hemisféry, znovupoznávání postiženo nebylo. Kromě zhoršené strategie učení", se na horším výkonu podílela prostá porucha vštípivosti, charakterizovaná rychlým úbytkem verbálních informací z recentní paměti. V průběhu 6 měsíců při tréninku se v průměru o 2 body zlepšil bezprostřední výkon ve verbálních paměťových sadách. Přenos do dlouhodobé paměti zůstal postižen ve stejném rozsahu. V oblasti vizuální paměti i učení se výkon prakticky normalizoval. Tento nález svědčí pro plasticitu zachovaných paměťových funkcí, která může do jisté míry kompenzovat kognitivní defekt a má bezpochyby významný vliv na úroveň řešení běžných denních problémů. V oblasti exekutivních funkcí se v krátké době výrazně spontánně zlepšila schopnost kategorizace pojmů, k plné normalizaci však nedošlo. Prostorové plánování zůstalo trvale postiženo. Porucha řeči byla při základním neurologickém vyšetření zhodnocena jako expresivní afázie transkortikálního typu, což odpovídá dělení afázií dle Aachenského schématu (Poeck, 1982). Ve skutečnosti však šlo o poruchu verbální fluence, kterou nacházíme i u jiných chorob postihujících struktury komplexních okruhů (např. u Parkinsonovy či Huntingtonovy choroby). Na rozdíl od těchto chorob však bylo v našem případě psychomotorické tempo spíše vyšší. Přestože v popsaném případě nelze spolehlivě vyloučit současné postižení přilehlých talamických struktur - hlavně intralaminárních jader, která se patrně podílejí na vigilitě, pozornosti a kooperaci frontálních systémů (Groenewegen a Berendse, 1994), poruchu pozornosti jsme neprokázali. Nepovažujeme za vyloučený možný podíl postižení ascendentního aktivačního systému na nově zjištěném SAS, který měl střední intenzitu a zřejmě netrval dlouho. Případná pseudodemence u SAS prokázána nebyla, neboť přechodné nasazení CPAP a poté jeho vysazení bylo bez efektu. Otázkou zůstává, do jaké míry se na pozorovaném zlepšení výkonu v psychologických testech podílela spontánní úzdrava a do jaké míry rehabilitace. Autoři se domnívají, že alespoň v oblasti vizuální paměti, učení a bezprostřední verbální paměti přispěla použitá metoda k rychlejší restituci a zlepšila tak kvalitu života. Závěr Psychické funkce vázané na frontální systémy jsou vysoce integrované povahy a nelze je spolehlivě testovat jedinou specifickou neuropsychologickou metodikou. Funkční význam subkortikálních struktur zapojených v těchto systémech není dosud spolehlivě zhodnocen. I po dokončené definované lézi v talamu dochází k významné restituci některých kognitivních funkcí, což svědčí pro vysokou neuronální plasticitu zachovaných struktur. Počítačová technika může být dostupným a účinným doplňkem rehabilitace kognitivních funkcí, alespoň v některých případech (Chen et al., 1997; Friedl-Francesconi et al., 1996).

7 Práce byla podpořena grantem IGA-MZČR, NG/8-2. MUDr. Vladimír Línek Neurologická klinika 1. LF UK Kateřinská Praha 2 Literatura Anderson SW, Damasio H, Jones RD, Tranel D. Wisconsin card sorting test performance as a measure of frontal lobe damage. J Clin Exp Neuropsych 1991;13: Chen SH, Thomas JD, Glueckauf RL, Bracy OL. The effectiveness of computer-assisted cognitive rehabilitation for persons with traumatic brain injury. Brain Inj 1997;11: Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch Neurol 1993;50: Friedl-Francesconi H, Binder H. Training in cognitive functions in neurologic rehabilitation of craniocerebral trauma. J Exp Psychol 1996;43:1-21. Groenewegen HJ, Berendse W. The specificity of the nonspecific" midline and intralaminar thalamic nuclei. TINS 1994;17: Koukolík F. Prefrontální-subkortikální systémy. Psychiatrie 1997; 1: Milner B. Effects on different brain lesions on card sorting. Arch Neurol 1963;9: Poeck K. Klinische Neuropsychologie. Stuttgart: Thieme 1989; 411. Taylor LB. Psychological assessment of neurosurgical patients. In: Rasmussen T, Marino R, eds. Functional Neurosurgery. New York: Raven Press, 1979; 278. Witter MP, Groenewegen HJ. Organization principles of Hippocampal connections. In: Trimble MR, Bolwing TG, eds. The Temporal Lobes and the Limbic System. Petersfield-Hampshire: Wrightson Biomedical Publishing, 1992; Olanzapin u psychózy s depresivními příznaky Pacient narozený je v evidenci psychiatrické ambulance od roku 1995, kdy se poprvé objevily změny v jeho chování. Z rodinné anamnézy: bez heredity, nikdo z příbuzných se nikdy na psychiatrii neléčil. Nikdo nespáchal suicidium. Matka i otec zdrávi, oba pracují v průmyslu. Když byly pacientovi 4 roky, rodiče se rozvedli. Vyrůstal se 4 sourozenci. Byl vychováván svou matkou a nevlastním otcem. Matku miluje, nového otce však nemá rád. Do školy začal chodit v šesti letech. Vychodil ZŠ s prospěchem 3. Z chování 1. Vyučen pekařem. Pracoval asi 5 měsíců v oboru, poté začaly psychické potíže. Nemoci: Prodělal běžná dětská onemocnění. Úraz hlavy, bezvědomí ani záchvatovité onemocnění neměl. V dětství docházel s matkou na psychiatrii s dg. depresivní neuróza. Nyní bez somatických potíží, nikde, až na psychiatrii, není evidován. Je svobodný, bezdětný, žije společně se svou matkou a ;nevlastním otcem v rodinném domku. Sociální podmínky dobré. Vojnu ze zdravotních důvodů neabsolvoval (psych. dg.). Trestán nebyl. Nekouří, alkohol pije zcela výjimečně, černé kávy 1 šálek denně. Léky užívá pouze předepsané. Zájmy: televize, četba, pasivně sport.

8 Vlastní onemocnění: V psychiatrické ambulanci je evidován od roku 1985 s první manifestací floridní psychotické symtomatologie. Měl bohaté bludy, sluchové i zrakové halucinace. Opakovaně hospitalizován v psychiatrických zařízeních, převážně PL Brno. Tam byla zahájena terapie Plegomazinem v dávce mg per os, Perfenazinem 8 mg v dávce tbl., Triphenidylem 5 mg tbl. Při každé hospitalizaci (celkem 7) sluchové halucinace, které jej naváděly k suicidiu, k vulgárnostem, občas amputace myšlenek. Vždy paranoidní blud zaměřený vůči matce a okolí, které mu chce ublížit, zabít ho. Vždy deprese, anxieta, strach. Hospitalizace vždy trvaly kolem 2-3 měsíců. Po propuštění uschopňován. V zaměstnání však vydržel vždy kolem 14 dnů. I když pod dohledem matky dodržoval předepsanou medikaci, stav se rapidně zhoršil, a byla mu proto opět vystavena pracovní neschopnost. Opět se dostavily halucinace i bludy. Během dalších hospitalizací byl léčen Largactilem 100 mg večer, dvakrát Perfanazin na noc a Triphenidyl 5 mg na ráno. Tato medikace mu vydržela 2 měsíce v Psychiatrické léčebně Brno, a poté ještě 3 týdny v domácím léčení. Poté se opět dostavil relaps a další rehospitalizace, tentokrát s medikací depotního neuroleptika Meclopin 1x za 3 týdny i.m., navíc Plegomazin a Perfenazin. Po této kombinaci neuroleptik se objevila okulogyrní krize, intrapsychické a taktilní halucinace, extrapotenční bludy, paralogické myšlení, anxieta s inadekvátním chováním. Proto byl vysazen Meclopin, nasazen Protazin, Diazepam, Tisercin, Kemadrin a Deparkin. Ostatní neuroleptika podávaná dříve, byla vysazena. Tentokrát byl propuštěn po 3,5 měsíce, relativně psychicky kompenzován, pracovní neschopnost mu však nebyla ukončena. Po 8 měsících v domácím léčení mu byl přiznán plný invalidní důchod. V roce 1996 opět rapidní zhoršení psychického stavu. Byl odeslán ambulantním psychiatrem do PL Brno. Tam se pokračovalo s medikací Tisercinem, přidán Perfenazin, Kemadrin a Deparkin. V léčbě v PL byl 3 měsíce. Po propuštění se však bojí lidí, straní se jich. Je naprosto bez nálady, o své koníčky se přestal zajímat, nepustí si ani rádio nebo televizi. V noci se budí, těžko usíná. Hospitalizaci zásadně odmítá. Ambulantním psychiatrem je terapie upravena na Moditen 1x za 3 týdny i.m., Chlorprotixen 50 mg 3x1, Kemadrin 1 ráno. Enerbol vysazen. Tato terapie mu vydržela bez rehospitalizace téměř 5 let. Místy měl výkyvy v chování, občas se objevily vedlejší účinky medikace (okulogyrní krize), občas náznak paranoidního bludu, ale podle matky se to s ním dalo ještě nějak vydržet. Nebyl však schopen sám bez cizí pomoci něco udělat, pomoci v domácnosti. Od dubna 1998 byla snížena dávka Chlorprotixenu na 15 mg 2x denně. Ponechána medikace Moditenem 1x za 3 týdny 1 amp. i.m. a nasazena Zyprexa 10 mg/den. Po další návštěvě v PA po 14 dnech pacient nápadně ožil, začal se cítit dobře. Přestal být tak unavený jako dříve. Malátnost ještě přetrvává, ale začíná se opět po 5 letech zajímat o hudbu a o své koníčky. Po dalších 14 dnech byla vysazena terapie Chlorprotixenem a po měsíci i depotní terapie Moditenem. Ponechána medikace Olanzapinem v dávce 10 mg večer. Při další kontrole se cítí naprosto v pořádku, není unavený, vedlejší účinky medikace se neobjevily, floridní psychiatrická symtomatologie naprosto vymizela. Nálada se upravila k normě. Byl již na diskotéce, začíná uvažovat o nové práci a o tom, že když se bude cítit tak dobře jako nyní, najde si dívku a zažádá o zrušení invalidního důchodu. MUDr. Vladislav Setínský privátní psychiatrická ambulance Ivančice