Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015

Transkript

1 Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015

2 Invazivní terapie ischemických cévních mozkových příhod A. Krajina, D. Krajíčková, M. Lojík, J. Raupach, V. Chovanec, O. Renc, E. Vítková, P. Dvořák, J. Waishaupt, L. Šimůnek Komplexní cerebrovaskulární centrum FN Hradec Králové

3 ISCHEMIE MOZKU velkých tepen (proximální, uplatní se kolaterály) kardiogenní embolie arterio-arteriální embolie (ateroskleróza, disekce) trombóza v důsledku stenózy či disekce středních tepen úseky M3, P3, A 3 a distálně (ivtl) malých tepen tzv. perforátory žilní ischemie trombóza splavů a žil (hyperkoagulační stavy) + často se mění v hemoragickou infarzaci či hematom

4 Kardioemboligenní

5 Arterio-arteriální

6 Trombóza nasedlá na stenózu

11 v roce 2015 publikováno 5 prospektivních randomizovaných studií, které poprvé prokázaly vyšší účinek endovaskulární léčby u uzávěru velkých tepen oproti celkovému žilnímu podávání trombolytik efekt prokázán díky lepšímu výběru nemocných a dále zrychlení diagnostiky a léčby

12 Endovaskulární léčba ischemické CMP Triáž pozitivní pacient NIHSS CT (CT Angiografie, perfuzní CT) Intravenózní trombolýza (ivtl) Endovaskulární léčba

16 Technický postup endovaskulární léčby

20

21 Historie mechanické trombektomie Chopko laso MERCI 2004 FDA schválení Penumbra 2007 FDA schválení MERCI pacientů léčených Solitaire EV3 odpoutatelný stent 2007 (stent použitý jako stent retriever) 2009 Hawaiské studie NEJM 2013 ( neprokázaly lepší klinické výsledky oproti ivtl) MR CLEAN a další studie v r. 2015

22 MERCI Mechanical thrombectomy Retriever for acute ischemic stroke

23

24 Solitaire, EV3-Medtronic

25 Trevo XP ProVue Concentric Medical Inc Moutain View,CA- Stryker Neurovascular

26 Multicentre Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke In Netherlands ( MR CLEAN) Endovascular treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times (ESCAPE) Extending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy (EXTEND-IA)

27 A randomized trial of intrarterial treatment for acute stroke Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-pa vs. tpa alone in stroke Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion imaging modifikovaná Rankinova škála mrs modifikovaná stupnice rekanalizace: Thrombolysis In Cerebral Infarction (TICI)

28 Směrnice pro časnou léčbu nemocných s akutní ischemickou CMP (AHA, ASA) Jauch EC: Stroke 2013,44, Class I benefit >>> risk by mělo Class IIa benefit >> risk odůvodněné Class IIb benefit risk vzít v potaz Class III není benefit či škodlivé Level A více prospektivních randomizovaných studií Level B omezené, 1 randomizované či nerandomizované Level C expert. názor

29

30 Časové limity ode dveří : k lékaři 10 min. neurolog 15 min. zač. CT 25 min. popis CT 45 min. i.v. TL 60 min. JIP příjem 3 hod.

31 Časové limity ode dveří : k lékaři 10 min. neurolog 15 min. zač. CT 25 min. popis CT 45 min. i.v. TL 60 min. JIP příjem 3 hod.

32 Diagnostická vyšetření: všichni: CT, (MR) glc saturace O 2 elektrolyty, renální funkce CBc, thr markery MI INR, aptt EKG vybraní: jaterní testy toxikologie alkohol těhotenství krevní plyny snímek plic LP když CT Ø EEG (epilept.)

33 Identifikace triáž pozitivního pacienta náhlý vznik 1 hlavního nebo min. 2 vedlejších klinických příznaků během posledních 24 h včetně příznaků již odeznělých a hlavních a) Hlavní klinické příznaky 1. náhle vzniklá hemiparéza, event. monoparéza 2. náhle vzniklá centrální léze VII. hlavového nervu (n. facialis) 3. náhle vzniklá porucha řeči (afázie)

34 FAST Face Arm Speech Test Postup vyšetření pacienta s podezřením na CMP

35 Identifikace triáž pozitivního pacienta b) Vedlejší klinické příznaky 1. náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí 2. náhle vzniklá porucha čití na polovině těla (hemihypestezie, hemiparestezie) 3. náhle vzniklá setřelá řeč (dysartrie) 4. náhle vzniklý výpadek poloviny zorného pole 5. náhle vzniklé dvojité vidění (diplopie) 6. náhle vzniklá prudká, atypická, dosud nepoznaná bolest hlavy 7. ztuhlost (opozice) šíje 8. závratě s nauzeou či zvracením

36 Triáž pozitivní pacient je v přímém ohrožení života dle 3 písm. b zákona č. 374/2011 Sb., o zdravotnické službě. Cílový poskytovatel akutní lůžkové péče je povinen na výzvu zdravotního operačního střediska či pomocného střediska takového pacienta převzít dle 6 odst. 2 zákona č. 374/2011 Sb. o zdravotnické záchranné službě.

37 Doporučení u iktu, který se neupravil: 1. Nekontrastní CT ve většině podá dost info k rozhodnutí o i.v. TL (vyloučit krvácení) Class I, Level A 2. I.v. TL je doporučena při časných ischemických změnách (jiných než jasná hypodenzita) na CT bez ohledu na rozsah Class I, Level A 3. CT či MR Ag, pokud je zamýšlena, ale neměla by opozdit i.v. TL, pokud je indikována Class I, Level C

38 Doporučení u iktu, který se upravil: 1. Neinvazivní vyšetření krčních tepen. Class I, Level A Spolehlivá diagnóza přítomnosti a stupně intrakraniální stenózy vyžaduje katetrizační angiografii. Nemocní s TIA by měli být vyšetřeni během 24 hodin. MRI včetně DWI je preferováno, CT jen, když MRI není dostupné. Class I, Level B

39 Cone beam CT: 83letá žena, NIHSS 13, IVTL a poslaná k i.a. léčbě

40 Cone beam CT:

41 po IV TL o 1 hod později, somnolence, nespolupracující intubována, provedeno cone beam CT

42 Ischemie ve vertebrobasilárním povodí Časová okna delší Horší prognoza Zobrazení ischemie? MR 70letý muž s dysartrií při probuzení, diplopie, somnolence spal 6 hodin

43 70letý muž s dysartrií při púrobuzení, diplopie, somnolence spal 6 hodin

44

45

46 Po 2 měs. když otáčel hlavou při řízení auta ucítil bolest na krku, jinak bez specif. neurol příznaků, HTN

47 Časové intervaly Studie/soubor Onset/LSN- IVT Onset/LSNtříslo Onset/LSNrekanalizace MR CLEAN 85 min 260 min 326 min ESCAPE 110 min 208 min 241 min EXTEND-IA 127 min 210 min 248 min SWIFT PRIME 111 min 224 min? REVASCAT 118 min 269 min 355 min KCC HrKr 147 min (6) 246 min (4) 305 min (3) - prim. transport známý začátek (1) 235 (1)

50 Časové intervaly nemocniční fáze Studie/soubor Door-IVT IVT-tříslo Door-tříslo Tříslorevaskularizace MR CLEAN? 175 min? 66 min ESCAPE? 98 min? 33 min EXTEND-IA 43 min 74 min 113 min 38 min SWIFT PRIME?? 90 min? REVASCAT?? 109 min 86 min KCC HrKr 45 min (2) 63 min (1) prim. 47 min 85 min (1) 59 min (3) ESCAPE: CT-tříslo <60 min, CT-1. extrakce <90 minut, jinak nebyli zařazeni.

53 Výsledky Studie/soubor TICI 2b/3 mrs 0-2 mortalita MR CLEAN 59 % (6) 33 % (6) 21 % (6) ESCAPE 72 % (4) 53 % (4) 10 % (3) EXTEND-IA 86 % (2) 71 % (1) 9 % (1) SWIFT PRIME 88 % (1) 60 % (2) 9 % (2) REVASCAT 66 % (5) 44 % (5) 18 % (5) KCC HrKr 74 % (3) >80 let: 78 % UKT: 71 % prim.72 %, sek. 77 % 60 % (3) >80 let: 31 % UKT: 62 % Tandem: 55 % 18 % (4) >80: 31 % UKT: 24 % Tandem:25 %

56 A randomized trial of intrarterial treatment for acute stroke Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-pa vs. tpa alone in stroke Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion imaging

57 + + HK A randomized trial of intrarterial treatment for acute stroke Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-pa vs. tpa alone in stroke Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion imaging

58

59

60 ZÁVĚRY: endovaskulární léčba icmp je organizována v centrech s nepřetržitým provozem ČR patří mezi nejlépe zorganizované země EU více léčených pacientů = lepší klinické výsledky efektivita mechanické trombektomie u uzávěrů velkých mozkových tepen má nejvyšší stupeň evidence (Class I, Level A) tento proces trval 20 let (NINDS 1995) mechanická trombektomie od r.2004 antonin.krajina@fnhk.cz

61 Otázky? Odpovědi! Jak dlouhé je časové okno pro intravenozní léčbu ischemické CMP? Jaké riziko nese 30 min zdržení při péči o pacienta s ischemickou CMP? Jaká je nejčastější příčina uzávěru velkých mozkových tepen?

62 Otázky? Odpovědi! Jak dlouhé je časové okno pro intravenozní léčbu ischemické CMP? 4,5 hodiny. Jaké riziko nese 30 min zdržení při péči o pacienta s ischemickou CMP? O 10 % nižší pravděpodobnost fyzické nezávislosti po léčbě. Jaká je nejčastější příčina uzávěru velkých mozkových tepen? Kardiogenní embolizace.