Programy zkoušení způsobilosti Klinická mikrobiologie (CLS) Přihláška pro rok 2019 Česká republika, Slovensko

Transkript

1 Vyplňte níže uvedená pole a zašlete objednávkový formulář alespoň 2 týdny před distribucí na adresu: LGC Standards Sp. z o.o. ul. Ogrodowa 27/29, Kielpin, Lomianki, POLAND Tel Fax: pl@lgcgroup.com ID číslo laboratoře: Číslo objednávky: Kolo Termín odeslání vzorků Termín zaslání výsledků COM BTP CGC GSV GBS MRS MRM MPM SPY VRM VRE CDF VGS LG SPN Vzorky HPV AFB MTM MTB MY BPS TCH VIR ROT CLMI CLMI CLMI CLMI CLMI CLMI CLMI CLMI CLMI CLMI CLMI CLMI BCP GIP MEP RSP Vyplňte, prosím, kontaktní údaje: Dodací adresa: Oddělení: Společnost: Adresa: Město: PSČ: Země: Tel: Fax: Fakturační adresa: Oddělení: Společnost: Adresa: Město: PSČ: Země: Tel: Fax: DIČ: Oznámení o zprávě zaslat: # : Více informací o programu naleznete ve specifikaci CLS Scheme Description. # Na tuto adresu bude zaslán s upozorněním o dostupnosti zprávy na webové straně PORTAL, online systému pro zasílání výsledků ptcustomerservices@lgcgroup.com, Website: Strana 1 z 5

2 Požadované vzorky zatrhněte v políčcích níže: Bakteriologie Kolo: CLMI001, CLMI004, CLMI005, CLMI008, CLMI010, CLMI012 (6 kol ročně) COM* Komplexní bakteriologická analýza Kultivace krve CSF kultivace Ucho/oko kultivace Skupina Streptokoků B kultivace N. gonorrhoeae kultivace Sputum kultivace Stolice kultivace Kultivace z krku Moč počty kolonií Moč kultivačně Rána kultivačně Citlivost test 4 x lyofilizovaný výtěr nebo lyofilizovaná peleta ve vialce (A, B, C, a D) *Upozorňujeme, že kultury budou během každého kola variovat (se čtyřmi rozdílnými vzorky pro každé kolo). BTP Bordetella pertussis/parapertussis CGC C. trachomatis & N. gonorrhoeae (molecular) GSV Gram Stain- Vaginitis GBS Skupina streptokokus B MRS Kultivačně MRM Meticilinrezistivní/Meticilin-citlivé MPM Mycoplasma pneumoniae SPY Streptococcus faryngeální VRM VRE VRE VRE kultivačně Bordetella pertussis; Bordetella parapertussis Chlamydia trachomatis; Neisseria gonorrhoeae Bacterial vaginosis; Nugent skóre Skupina streptokokus B kultivace ; Mycoplasma pneumoniae Group A Strep; Group C/G Strep Vankomycin-rezistentní Enterococcus Vankomycin-rezistentní Enterococcus 2 x 1ml tekutý 5 x 1ml tekutý vzorek (A, B, C, D, a E) 2 x Gramem barvená sklíčka (A a B) 5 x lyofilizovaný výtěr (A, B, C, D, a E) výtěr (A and B) 2 x 1ml tekutý 5 x lyofilizovaný výtěr (A, B, C, D, a E) ptcustomerservices@lgcgroup.com, Website: Strana 2 z 5

3 Kolo: CLMI004, CLMI008, CLMI012 (3 kola ročně) CDF C. difficile Toxin/Antigen VGS Gram bervení - přímý stěr LG Legionella pneumophila Antigen SPN Streptococcus pneumoniae Antigen C. difficile Toxin; C. difficile Antigen Barvení podle Grama interpretace; leukocyty; Barvení kvalita; sputum vzorek kvalita Legionella pneumophila Antigen Streptococcus pneumoniae Antigen 3 x 1ml tekutý vzorek (A, B, a C) 2 x Gramem barvená sklíčka (A a B) 2 x 0.5ml tekutý 2 x 0.5ml tekutý Mykobakteriologie AFB Acid-fast roztěr MTM Mycobacterium tuberculosis Acid-fast bacilli roztěr Mycobacterium tuberculosis complex; rifampin rezistentní 3 x jednojamkové sklíčko (A, B, a C) 2 x 1ml tekutý vzorek (A a B) Kolo: CLMI003, CLMI007, CLMI009 (3 kola ročně) MTB Mykobacteriologie kultivačně Mykobakteriologie kultivace ID 3 x lyofilizované kličky a/ nebo tekutý vzorek (A, B, a C) Mykologie Kolo: CLMI002, CLMI006, CLMI011 (3 kola ročně) MY Mykologie kultivace Mykologie kultivace ID 5 x lyofilizované výtěry (A, B, C, D, a E) Parazitologie BPS Krevní paraziti Krevní paraziti ID 3 x barvení Giemsou, krevní roztěry (A, B, a C); 2 x virtuální Giemsou barvené krevní stěry (D a E) ptcustomerservices@lgcgroup.com, Website: Strana 3 z 5

4 Kolo: CLMI004, CLMI008, CLMI012 (3 kola ročně) TCH Trichomonas vaginalis Trichomonas vaginalis 3 x 2ml tekutý vzorek (A, B a C) Virologie Kolo: CLMI004, CLMI008, CLMI012 (3 rounds per year) HPV Human papillomavirus (moluekulárně) VIR Respirační virologie ROT Rotaviry antigen HPV; HPV genotypizace RSV antigen; Influenza A antigen; Influenza B antigen; Influenza A nebo B antigen; adenovirus antigen Rotavirus antigen 5 x 1ml konzervovaný roztok s buňkami obsahujícími HPV (A, B, C, D a E) 4 x 1ml tekutý vzorek (A, B, C a D) 3 x 1ml tekutý vzorek (A, B a C) Molukulární multiplex Kolo: CLMI004, CLMI008, CLMI012 (3 rounds per year) BCP Panel krevních patogenů GIP Gastrointestinální panel MEP Meningitis panel RSP Respiratorní panel Identifikace kvasinky Rezistence geny Identifikace parazitů Identifikace kvasinek Extra vzorky Pro extra vzorky, prosím, uveďte své požadavky níže. ptcustomerservices@lgcgroup.com, Website: Strana 4 z 5

5 Upozornění: Pro informaci o cenách kontaktujte, prosím, LGC Standards Sp. z o.o. V případě, že účastník nezašle platné DIČ, bude k ceně vzorků připočteno DPH ve výši 23%. Cena za kurýrní služby LGC Standards nezahrnuje místní dovozní povolení a podobné poplatky, tyto výdaje jsou na straně účastníka. Faktura bude vystavena po obdržení vzorků. V případě neúčasti v objednaném kole nebudou účastníkovi poskytnuty žádné náhrady. LGC Standards si vyhrazuje právo nezaslat vzorky nebo zprávu účastníkovi, který neuhradil včas fakturu za vzorky předchozí. LGC nezaručuje počet účastníků, kteří zašlou výsledky pro dané analyty v daném kole. Uvedené ceny jsou platné pro zasílání výsledků elektronicky prostřednictvím online systému pro zasílání zpráv PORTAL. Pokud budou použity jiné metody k zaslání výsledků, budou tyto zpoplatněny. Kontaktuje, prosím LGC Standards Proficiency Testing pro zjištění výše poplatků. V programu je uvedena výkonnost účastníků z Velké Británie, kteří jsou zařazeni do péče o pacienty prostřednictvím poradních výborů pro chemickou patologii a lékařskou mikrobiologii v rámci vnitrostátních subjektů zajišťujících jištění kvality. Podepsáním tohoto formuláře vyjadřujete souhlas se všeobecnými podmínkami společnosti LGC Standards pro dodání produktů a služeb pro kontrolu kvality. Pro vzorky obsahující mikroorganizmy zařazené do biosafety levelu (BSL) 1 nebo 2, potvrzujete, že s těmito mikroorganizmy můžete nakládat ve shodě s předpisy. Stávající zákazníci Pokud si přejete změnit své marketingové preference, navštivte, prosím, naše centrum preferencí nebo kontaktujte ptcustomerservices@lgcgroup.com Noví zákazníci LGC by vás ráda kontaktovala em, telefonicky nebo poštou o svých produktech, službách a vztahujících se oblastech výzkumu. LGC neprodává kontaktní údaje jiným stranám. Můžete se kdykoli odhlásit. Ano, chci být kontaktován/a o LGC produktech, službách a výzkumu Ne, nepožaduji nyní zasílání marketingových informací o LGC produktech a službách Podpis Datum ptcustomerservices@lgcgroup.com, Website: Strana 5 z 5