Komorové arytmie. MUDr. Lucie Riedlbauchová,PhD. Kardiologická klinika UK 2.LF a FN Motol

Transkript

1 Komorové arytmie MUDr. Lucie Riedlbauchová,PhD Kardiologická klinika UK 2.LF a FN Motol

2 Definice a rozdělení Komorové arytmie = poruchy srdečního rytmu vznikající ve svalovině komor v převodním systému distálně od Hisova svazku Dělení komorových arytmií: Komorové extrasystoly (KES) Akcelerovaný idioventriku Komorové tachykardie (KT Flutter/ fibrilace komor (

3 Komorové extrasystoly (KES) Charakteristika: 1. předčasnost 2. rozšířený QRS komplex 3. úplná kompenzační pauza (4. P vlna skryta v QRS nebo za QRS) 2100ms 2100ms 1050ms 620ms

4 Komorové extrasystoly (KES) Vazba P vlny a KES Koincidence sinusové P vlny a KES KES převedená retrográdně na síně Sinusová P vlna v ST/T úseku KES AVB II Mobitz! 1465ms 1465ms x

5 Komorové extrasystoly (KES) Tvar: Vazba: Monomorfní KES Bigeminie Polymorfní KES Trigeminie Izolované KES Kuplety KES Triplety KES

6 Komorové extrasystoly (KES) Hierarchická klasifikace (Lown-Wolf) Stupeň Definice 0 Absence KES 1 < 30KES/h 2 30 KES/h 3 Polytopní KES 4a Kuplety KES 4b Komorová tachykardie 5 KES charakteru R na T Nereflektuje přítomnost ani tíži základního kardiálního onemocnění Komplexnost KES se může měnit v čase Nemá prognostický význam Léčba KES: Asymptomatické KES žádná terapie Symptomatické KES betablokátory (při absenci org.onem.srdce ev.i jiná antiarytmika amiodaron RF ablace

7 Akcelerovaný idioventrikulární rytmus Ektopický komorový rytmus (>3 stahy) o frekvenci rychlejší než má SR a pomalejší než monomorfní KT (obvykle /min) Charakteristiky: široké QRS komplexy pravidelný rytmus, někdy s mírnou akcelerací na začátku a decelerací před skončením (zvýšená automacie) frekvence ± 10% normálního SR obvykle spont.terminace možné splynulé stahy, koincidence se sinusovými P vlnami Terapie: 0 (procainamid, ajmalin)

8 Komorové tachykardie (KT) Organizovaná komorová aktivita (>3 stahy) s frekvencí > 100/min QRS > 120ms (QRS < 120ms ve 4% - KT z převodního systému distálně od Hise)

9 Komorové tachykardie (KT) Dělení KT 1. Podle mechanismu vzniku (reentry, spouštěná aktivita, abnormální automacie ) 2. Podle délky trvání/ hemodynamické závažnosti nesetrvalé KT setrvalé KT <30 s 3. Podle morfologie QRS komplexů monomorfní polymorfní >30s nebo hemodynamické zhroucení v kratším čase

10 Setrvalé komorové tachykardie 1. KT idiopatické 2. KT v přítomnosti organického onemocnění srdce - ICHS - Dilatační kardiomyopatie - Hypertrofická kardiomyopatie - Arytmogenní kardiomyopatie pravé komory - další organická onemocnění srdce 3. KT na podkladě dysfunkce iontových kanálů (chanelopathies) - Syndrom dlouhého QT (LQTS) - Brugada syndrom - Katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie (CPVT) - Syndrom krátkého QT (SQTS) aj.

11 1. Idiopatické komorové tachykardie - 10% všech setrvalých KT - monomorfní KT u pac. bez prokazatelného organického onemocnění srdce - fokální původ - spíše mladší jedinci Prognosticky benigní Rozdělení (podle EKG/ místa vzniku) KT z RVOT (výtokový trakt pravé komory) KT z LVOT (výtokový trakt levé komory) Paroxysmální forma Repetitivní forma Verapamil-senzitivní Adenosin-senzitivní Propranolol-senzitivní

12 2. KT při organickém onemocnění srdce Ischemická choroba srdeční (ICHS) Infarkt myokardu (IM) Chronická forma ICHS Monomorfní setrvalé KT Polymorfní setrvalé KT Flutter/ fibrilace komor Akutní fáze IM (<48 hod) - ischémie - Trimecain (Mesocain) - Rekanalizace infarktové tepny Polymorfní setrvalé KT Fibrilace komor (Monomorfní setrvalé KT - 0,5%) Výskyt KT v akutní fázi IM neznamená zvýšení rizika opakování arytmie v následném období. Subakutní fáze IM (3 60 dní) těžký koronární nález, dysfunkce LK - Amiodaron - Revaskularizace Monomorfní setrvalé KT (Polymorfní setrvalé KT)

13 2. KT při organickém onemocnění srdce Ischemická choroba srdeční (ICHS) Chronická forma ICHS Monomorfní setrvalé KT Akutní léčba: - amiodaron - overdrive stimulace - elektrická kardioverze Revaskularizace Amiodaron ICD RF modifikace

14 2. KT při organickém onemocnění srdce Idiopatická dilatační kardiomyopatie Definice: dilatace komor(y) se snížením systolické funkce při nepřítomnosti koronární nemoci dostatečné způsobit dysfunkci komor a při nepřítomnosti hemodynamických příčin (HT, chlopenní vady) Setrvalé monomorfní KT na podkladě intramyokardiálního mikroreentry Bundle-branch reentry (raménková reentry)

15 2. KT při organickém onemocnění srdce Hypertrofická kardiomyopatie Definice: zvětšení tloušťky stěny srdeční anebo hmotnosti myokardu za nepřítomnosti hypertenze nebo chlopenní vady schopné způsobit tento stav Rizikové faktory náhlé srdeční smrti u HKMP Velké rizikové faktory (RF) Oběhová zástava (FiK) Spontánní setrvalá KT Rodinná anamnéza náhlé smrti v mladém věku Synkopa nejasné etiol. Tloušťka stěn LK 30mm Abnormální reakce TK při ergometrii nskt při EKG monitoraci Farmakoterapie: beta-blokátory blokátory Ca-kanálu disopyramid Snížení obstrukce v LVOT: DDD stimulace Alkoholová septální ablace Myektomie septa Možné individuální RF Fibrilace síní Ischémie myokardu Obstrukce LVOT Rizikové mutace Kompetitivní zátěž/sport 1 velký RF ICD Prevence maligních KT: amiodaron ICD

16 KT u dalších organických onem.srdce Kardiální onemocnění Chlopenní vady Vrozené srdeční vady - Fallotova tetralogie, Zánětlivá onemocnění srdce - myokarditis - endokarditis - revmatická choroba Infiltrativní choroby - sarkoidosa - amyloidosa - hemochromatóza - Fabryho choroba Choroby perikardu Nekardiální onemocnění Terminální selhání ledvin Endokrinopatie - thyreopaie - feochromocytom - akromegalie - prim.hyperaldosteronismus,... Plicní arteriální hypertenze Neuromuskulární onemocnění

17 3. KT na podkladě poruchy funkce iontových kanálů Syndrom dlouhého QT intervalu (LQTS long QT syndrome) Syndrom krátkého QT intervalu (SQTS short QT syndrome) Brugada syndrom Katecholaminergní polymorfní KT (CPVT catecholaminergic polymorfic ventricular tachycardia)

18 Syndrom dlouhého QT (LQTS) Léčba: Oběhová zástava nebo synkopy na podkladě KT ICD + betablokátory Asymptomatický LQTS + komplexní komor.ektopie + pozitivní RA náhlé smrti + QTc nad 500 ms + LQTS 1, LQTS 2, muži LQTS 3 Betablokátory + PM/ICD Asymptomatický LQTS bez komor.ektopie, pozitivní RA nebo QTc nad 500ms Bez terapie/ betablokátory

19 Prognostická klasifikace KT Maligní komorové arytmie Fibrilace komor/ flutter komor Setrvalá komorová tachykardie Torsade de pointes u pac. s LQTS Benigní komorové arytmie - pac. bez organického onem.srdce - pac. bez poruch repolarizace Izolované KES Salvy KES Idiopatické KT z RVOT/ LVOT Potenciálně maligní komorové arytmie - až 65% všech komorových arytmií - hodnocení potenciální malignity v návaznosti na typ a pokročilost základního onemocnění