Úzkokomplexové tachykardie Štěpán Havránek

Transkript

1 Úzkokomplexové tachykardie Štěpán Havránek II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK a VFN Kardiocentrum VFN

2 EKG Vlny a kmity: P, Q, R, S, T, U PS LS LK R PK P Q S T

3 EKG Komplex: QRS Intervaly: PQ, QRS, QT Úseky: ST PQ QT QRSST R INTERVAL ms PQ QRS QT < 460 P Q S T

4 EKG sinusový rytmus I II III V1 V2 V3 avr avl avf V4 V5 V6

5 Úzkokomplexové tachykardie Tachyarytmie s normálním, nerozšířeným QRS komplexem. Arytmie tedy vzniká v síních či v převodním systému nad větvením Hisova svazku. AKTIVACE KOMOR JE STEJNÁ JAKO V SINUSU. Vzhled QRS komplexu je stejný jako v sinusovém rytmu. Termín vhodný k popisu EKG. Úzkokomplexová tachykardie většinou supraventrikulární.

6 Přehled tachyarytmií 1) Sinusová tachykardie - fyziologická (námaha) - patologická (krvácení, šok) 2) Supraventrikulární tachyarytmie Fibrilace síní a flutter síní Síňové ektopické tachakyrdie AV nodální reentry a AV reentry tachykardie 3) Komorové tachyarytmie Komorová extrasystolie Urychlený idioventrikulární rytmus Komorové tachykardie Fibrilace komor

7 Tachykardie Úzkokomplexové

8 Jak se orientovat v EKG při úzkokompexové tachykardii? 1) Frekvence komor popsat, bude více než 100/min 2) Pravidelnost komor 1) Pravidelné 2) Nepravidelné 3) Přítomnost P vln x vlny F, f 1) Přítomny P 2) Přítomny vlny F či f 3) Nepřítomna žádná aktivita síní 4) Morfologie P vln 1) Jako SR 2) Odlišné od SR 5) Vztah P vln ke QRS komplexu 1) Před QRS 2) Za QRS 3) Více P vln než QRS komplexů

9

10 Jak se orientovat v EKG při úzkokompexové tachykardii? 1) Frekvence komor 2) Pravidelnost komor 1) Pravidelné 3) Přítomnost P vln x vlny F, f 1) Přítomny P 4) Morfologie P vln 1) Jako SR 5) Vztah P vln ke QRS komplexu 1) Před QRS - SINUSOVÁ TACHYKARDIE

11 1) Dlouhý záznam Jak dokumentovat arytmii na EKG? 2) Začátek a konec arytmie 1) Výtisk z monitoru JIP 2) EKG 3) Holter EKG 3) Kontinuální záznam při terapii arytmie 1) Podání adenosinu 2) Záznam el. kardioverze 4) Vždy EKG v SR!!!

12 Mladá 26letá žena, těhotná. Anamnéza: S ničím se neléčí. Kasuistika 1 Nynější onemocnění: Odeslána na EKG rutinní péče o těhotné.

13 EKG 1

14 Kasuistika 1 Popis EKG: Respirační sinusová tachykardie Dif. dg.:?

15 Kasuistika 1 Popis EKG: Respirační sinusová tachykardie Dif. dg.: Fyziologický nález u mladých a zdravých jedinců

16 Mladá zdravotní sestra. Anamnéza: S ničím se neléčí. Kasuistika 2 Nynější onemocnění: Opakované palpitace, náhle začínající, náhle končící. Vždy rychlé, pravidelné, provázené celkovou slabostí. Nyní trvají cca. 30min.

17 EKG 2

18 Kasuistika 2 Popis EKG: Úzkokomplexová tachykardie o frekvenci 180/min. Bez patrných vln P. Deprese ST segmentů. Dif. dg.:?

19 Kasuistika 2 Popis EKG: Úzkokomplexová tachykardie o frekvenci 170/min. Bez patrných vln P. Deprese ST segmentů. Dif. dg.: AV nodální reentry tachykardie AV reentry tachykardie Ektopická síňová tachykardie Ischémie x druhotný nález při tachykardii?

20 Patofyziologie AVRT AVNRT EAT LA LA * LA RA RA RA RV LV RV LV RV LV

21 Kasuistika 2 Terapie: Vagové manévry. Adenosin 6-18 mg iv. Po adenosinu dochází k terminaci arytmie. Diagnosa: AV nodální reentry tachykardie Absence patrných vln P při arytmii Definitivní DG až při elektrofyziologickém vyšetření

22 Terminace arytmie adenosinem

23 Kasuistika 3 Muž 36 let. Anamnéza: S ničím se neléčí. Nynější onemocnění: Od dětství palpitace rychlé pravidelné, náhle začínající a náhle končící. Rychlé a pravidelné. Nyní opět bušení srdce.

24 EKG 3 I II III avr avf avl V1 V2 V3 V4 V5 V6

25 Kasuistika 3 Popis EKG: Úzkokomplexová tachykardie o frekvenci 160/min. P retrográdně za QRS komplexem RP < PR Dif. dg.:?

26 Kasuistika 3 Popis EKG: Úzkokomplexová tachykardie o frekvenci 160/min. P retrográdně za QRS komplexem RP < PR Dif. dg.: AV nodální reentry tachykardie AV reentry tachykardie Ektopická síňová tachykardie

27 Terapie: Vagové manévry. Adenosin 6-18 mg iv. Kasuistika 3 Po adenosinu dochází k terminaci arytmie.

28 EKG 3A SR LA RA RV LV

29 Terapie: Vagové manévry. Adenosin 6-18 mg iv. Kasuistika 3 Po adenosinu dochází k terminaci arytmie. Diagnosa: AV reentry tachykardie

30 Patofyziologie AVRT AVNRT EAT LA LA * LA RA RA RA RV LV RV LV RV LV

31 EKG 3B klinická arytmie RA LA RV LV

32 EKG 3C při EFV LA RA RV LV

33 EKG 3A-C při EFV RA LA RV LV RA LA RV LV RA LA RV LV

34 Kasuistika 4 Muž 65 let. Anamnéza: Diabetik 2. typu, hypertonik, CHOPN. Nynější onemocnění: Nyní cca měsíc rychlejší tepová frekvence, pravidelná, progrese dušnosti a otoků DK.

35 EKG 4

36 Kasuistika 4 Popis EKG: Frekvence komor /min. QRS normální šíře 80ms. QT neprodloužené 400ms. Vlny F, negativní v II, III, avf. Pozitivní ve V1. Dg.:?

37 Kasuistika 4 Popis EKG: Frekvence komor /min. QRS normální šíře 80ms. QT neprodloužené 400ms. Vlny F, negativní v II, III, avf. Pozitivní ve V1. Dg.: Typický flutter síní, blokovaný převod na komory 3-4:1.

38 Patofyziologie Flutter síní Makroreentry tachykardie. Typická varianta pravosíňová. PS LS LK PK

39 Kasuistika 5 Žena 78 let. Anamnéza: Artrosa, v minulosti CMP bez neurologického deficitu. Arteriální hypertenze. Hypotyreosa. Nynější onemocnění: Náhodně při měření TK u praktického lékaře zjištěn rychlý pulz. Odeslána na EKG. Nemocná dušnější.

40 EKG 5

41 Kasuistika 5 Popis EKG: Frekvence komor nepravidelná v průměru 150/min. QRS normální šíře 90ms. QT neprodloužené 400ms. Vlny F, negativní v II, III, avf. Pozitivní ve V1. Dg.:?

42 Kasuistika 5 Popis EKG: Frekvence komor nepravidelná v průměru 100/min. QRS normální šíře 90ms. QT neprodloužené 400ms. Vlny F, negativní v II, III, avf. Pozitivní ve V1. Dg.: Typický flutter síní, nepravidelně blokovaný převod na komory 2:1.

43 Kasuistika 5 Terapie: Zahájena antikoagulační terapie Warfarinem. Zpomalena terapií BB. Po měsíci účinné antikoagulace pozvána ke katetrové ablaci kavotrikuspidálního istmu.

44 RFA kavotrikuspidálního istmu Morady F. N Engl J Med. 1999;340: Courtesy of Dr. Brian Olshansky.

45 Typický flutter síní

46 Typický flutter síní

47 Jiná makroreentry tachykadie

48 Kasuistika 6 40letá učitelka. Anamnéza: Stp. Apendektomii a cholecystektomii. Nynější onemocnění: Opakované palpitace, nepravidelné, rychlé. Trvající několik hodin. Na pohotovosti natočeno EKG.

49 EKG 6

50 Kasuistika 6 Popis EKG: Nepravidelná akce komor. P vlny nejsou patrny. Přítomny vlnky f. Průměrná TF 90/min. PQ nelze. Normální šíře QRS, QT 400ms, osa semihorizontálně. Nespecifické repolarizační změny. Dif. dg.:?

51 Kasuistika 6 Popis EKG: Nepravidelná akce komor. P vlny nejsou patrny. Přítomny vlnky f. Průměrná TF 120/min. PQ nelze. Normální šíře QRS, QT 400ms, osa semihorizontálně. Nespecifické repolarizační změny. Dif. dg.: Fibrilace síní s hraniční komorovou odpovědí.

52 Patofyziologie Fibrilace síní Arytmie charakterizována rychlou, nekoordinovanou akcí síní. Mnohočetná reentry. PS LS LK PK

53 Kasuistika 6 Terapie: Anopyrin 100mg jako prevence kardioembolismu. Terapie propafenonem (Rytmonorm) v prevenci recidiv arytmie. Definitivní terapie: Izolace plicních žil při selhání farmakoterapie a absenci primární jiné příčiny (hypertyreosa).

54 CARTO MAPA RFA FIS

55 Kasuistika 7 50letá žena. Anamnéza: Vysoký krevní tlak. Stp. hysterektomii. Nynější onemocnění: Opakované palpitace, nepravidelné, pomalé. Pocit vynechávání tepu. Hlavně večer, před usnutím a na levém boku. Pocit vteřinový a několikrát do minuty. Mívá i rychlejší tep, který pak pravidelný

56 EKG 7

57 EKG 7

58 Kasuistika 7 Popis EKG: Sinusový rytmus. Srdeční frekvence 55/min. PQ 180 ms, QRS 80ms, QT 400ms. 1x zacycena supraventrikulární extrasystola. Dif. dg.:? Supraventrikulární extrasystolie.

59 EKG 7A

60 EKG 7A

61 Kasuistika 7 Popis EKG: Srdeční frekvence 100/min. PQ 140 ms, QRS 80ms, QT 320ms. Dif. dg.: Síňová ektopická tachykardie

62 Patofyziologie AVRT AVNRT EAT LA LA * LA RA RA RA RV LV RV LV RV LV

63 Kasuistika 7 Terapie: Metoprolol či propafenon po. při obtížích. Při neúspěchu vhodná katetrizační ablace.