Arytmie v intenzivní medicíně

Transkript

1 Arytmie v intenzivní medicíně V následujícím textu jsou uvedeny nejčastější arytmie, s kterými se setkáváme v běžné praxi intenzivní medicíny. K obecným zásadám léčby arytmií patří odstranění příčiny tam, kde je to možné: léčba ischémie myokardu, srdečního selhání, hypoxie, úprava acidobazické rovnováhy a minerálového hospodářství (K +, Mg 2+ ), úprava tělesné teploty aj. Arytmie (veškeré srdeční rytmy odlišné od rytmu sinusového) lze rozdělit podle frekvence na brady- (pod 60/min) a tachyarytmie (nad 100/min), podle míst vzniku na supraventrikulární a komorové. Maligní arytmie jsou takové poruchy srdečního rytmu, které vedou rychle k rozvoji šokového stavu, plicního edému, ztrátě vědomí (Adam-Stokesův syndrom) nebo náhlé smrti. Řadíme k nim především komorovou tachykardii a fibrilaci, asystolii, AV-blokádu II. st. Mobitz II, která může vyústit v úplnou AV-blokádu (III. st.) s kardiogenní synkopou a závažné bradyarytmie. Z etiologického hlediska lze příčiny arytmií rozdělit do dvou skupin: a) kardiální (akutní i chronická forma ischemické nemoci srdeční, kardiomyopatie, záněty endo- myo- a perikardu, vrozené a získané srdeční vady, syndrom chorého sinu, SA- i AV-blokády, syndrom brady- a tachyarytmie, asystolie) a b) extrakardiální: plicní onemocnění s výraznou hypoxémií (CHOPN, cor pulmonale, embolie plicní), poruchy acidobazické rovnováhy a minerálového hospodářství (draslík, vápník, hořčík), léky (antiarytmika, digitális, sympatomimetika, tricyklická antidepresiva aj.), intoxikace (alkohol, nikotin, kofein, excitační drogy), změny vegetativní rovnováhy (aktivace sympatiku), endokrinní onemocnění (hypo- a hypertyreózy, feochromocytom). Při poruchách srdečního rytmu se na snížení srdečního výdeje resp. zhoršení hemodynamiky obecně podílejí především změny frekvence (omezení diastoly), ztráta síňového příspěvku a změny v postupu komorové aktivace. Hemodynamické následky arytmie mohou být od hypotenze přes synkopu a šok po zástavu oběhu s nutností neodkladné resuscitace. Ke klinické manifestaci arytmií patří palpitace a bušení srdce, stenokardie, dušnost, únava, závratě, srdeční selhání, pokles krevního tlaku a šok, synkopa, náhlá smrt. V léčbě arytmií můžeme uplatnit tzv. vagové manévry masáž karotického sinu (SV tachykardie, diferenciální diagnostika synkop), tlak na oční bulbus (obojí vždy jednostranně!)

2 a Valsalvův manévr. Vždy však je nutné nemocného monitorovat, a vyloučit potenciální komplikace (anamnéza cévní mozkové příhody, šelesty nad karotidami). 1. Bradykardie Algorytmus terapie hemodynamicky významné bradykardie je součástí algorytmu CPR guidelines. V terapii je lékem první volby atropin (0,5mg pro dosi, lze opakovat do maximální dávky 3 mg), v případě neúspěchu isoprenalin (v i.v. infúzi). Třetím lékem v řadě je adrenalin ( v i.v infuzi). Při tomto neúspěchu je indikována dočasná kardiostimulace. Před kardiostimulací je možno zvážit alternativní medikaci. Při jícnové kardiostimulaci se elektroda zavádí cca 40 cm od řezáků, stimulační proud má intenzitu ma, šíři impulzu 10 ms a frekvenci dle typu arytmie. K nitrosrdeční kardiostimulaci zavádíme elektrodu do pravé síně či komory cestou centrálního žilního katetru (resp. zavaděče instalovaného cestou v. jugularis interna nebo v. subclavia), intenzita proudu je 6-10 ma a šíře impulzů 1ms. Senzor citlivosti detekce vlastního QRS komplexu je nastaven tak, aby nedocházelo k inhibici stimulace vlnou P nebo T. Lze užít i transtorakální kardiostimulace. 2. Fibrilace síní Nejčastější poruchou srdečního rytmu v intenzivní medicíne je fibrilace síní. Bývá způsobena dilatací síní při neadekvátní objemové léčbě, hypoxií, hyperkapnií, hypokalémií, hypomagnezenémií, hypotermií, acidózou nebo přímým mechanickým drážděním. Vždy pátráme po vyvolávající příčině a neprodleně se jí snažíme odstranit. K terapii máme dva základní postupy, které volíme podle hemodynamické závažnosti stavu. Jedná-li se hemodynamicky významnou fibrilami síní s rychlým převodem, kdy příliš krátká diastola anebo absence síňové komponenty diastolického plnění nezajistí dostatečný tepový objem (a následně adekvátní minutový srdeční výdej), které se projeví hypotenzí, volíme elektrickou kardioverzi se synchronním výbojem o bifázické energii J.

3 V případě, že fibrilace síní nemá vliv na srdeční výdej, začínáme farmakologickou kardioverzi. Využíváme k tomu iontů kália a magnézia (Cardilan) a bolusového podání nebo infuze antiarymika III třídy amiodaronu, v dávce mg i.v.. Při neúspěchu lze použít betablokátor v kontinuální infuzi. K aplikaci plánované kardioverze v podmínkách mimo resuscitační oddělení je nutná krátkodobá celková anestézie. Je to u chronické fibrilace síní. Součástí je adekvátní antikoagulační léčba. 3. Flutter síní Ve většině případů bývá nejúčinnější léčbou síňového flutteru elektrická kardioverze synchronním výbojem o bifázické energii J. Při flutteru síní nebo supraventrikulární (SV) tachykardii lze použít tzv. overdriving: elektrostimulace v oblasti pravé síně s frekvencí o vyšší (až 500/min) než je rekvence síní. Z farmakoterapie se uplatňujě nitrožilně podaný ibutilid nebo amiodaron (tř. III). 4. Tachykardie a extrasystoly V léčbě supraventrikulárních tachykardií lze užít vagových manévrů, elektrické kardioverze nebo overdrivingu (jako v případě síňového flutteru), z antiarytmik potom verapamil (tř. IV), betablokátory (metoprolol, tř. II) a propafenon

4 (tř. Ic) a digoxin v případě selhání levé komory srdeční. Adenosin vyvoláním úplné AV-blokády může být účinný u AV uzlové reentry tachykardie. Supraventrikulární arytmie se vyznačují zachovanou fyziologickou morfologií QRS komplexu. Síňokomorová reentry tachykardie (WPW syndrom) může být ovlivněna amiodaronem (tř. III), propafenonem (tř. Ic) nebo ajmalinem (tř. Ia). Rozhodující význam pro terapii tohoto typu tachykardie má ablace aberantní dráhy. Digoxin je u WPW syndromu kontraindikován! Komorové extrasystoly (KES) vznikají v ektopických centrech komorového (pracovního) myokardu nebo Purkyňových vláken. Z hlediska morfologie QRS (vždy deformován) je můžeme roz-dělit na mono- nebo polytopní (podle předpokládaného počtu ektopických center) a nebo, zda přicházejí izolovaně (spora-dické, interponované), nakupeně (v salvách) nebo vázaně (bi-, trigeminie). Komplex QRS je rozšířen (nad 0,11 s), přichází-li extrasystola z pravé komory, mívá tvar bloku pravého Tawarova raménka, z levé komory tvar bloku levého raménka Tawarova. Závažné jsou KES jsou-li častější než 5/min, přicházejí-li v salvách, jsou-li polytopní a časné ve vztahu k předcházejícímu podráždění myokardu ( R na T ). Ojedinělé komorvé extrasystoly lze léčit podáním betablokátorů, klinicky závažné KES jsou indikací k použití amiodaronu ( mg v krátkodobé nitrožilní infúzi v průběhu cca 30 min. event. s následnou kontinuální infúzí 0,6-1,2g po dobu 24 hod.), nebo trimekainu při výskytu komorových extrasystol při akutní ischémii myokardu (100 mg i.v. s následnou aplikací nitrožilní infúze o rychlosti 2-4 mg/min. s případnou redukcí dávky při toxické reakci). Závažné komorové tachykardie (KT) komplikující nebo vyvolávající závažný šokový stav nebo u nemocných v bezvědomí jsou indikovány k okamžité elektrické kardioverzi výbojem o energii 360 J (monofázicky), farmakologicky lze použít antiarytmika třídy Ia, Ib, Ic a III. Nejčastěji se používá amiodaron jako lék volby a trimekain. Za komorovou tachykardii považujeme i 3 a více po sobě následující KES (salvy). Frekvence KT se obvykle

5 pohybuje v rozpětí /min, QRS komplex je vždy aberantní. P vlny mohou být skryty v QRS komplexexh. V rozpacích o povaze tachykardie je účelné považovat tachykardii za komorovou a takto ji léčit. V terapii polymorfní komorové tachykardie typu torsade de pointes se uplatňuje magnéziumsulfát (2 g i.v., lze event. s odstupem opakovat), součástí léčby je i vysazení léčiv prodlužujících QT interval (chinidin, amiodaron, tricyklická antidepresiva, prokinetika cisaprid aj.). Arytmie vyvolané předávkováním kardioglykosidy (digitalis): KES a KT - trimekain, betablokátory (pozor na AV-blokádu!), lze užít fenytoin, event. antidotum digitalisu. 5. Fibrilace komor a bezpulzová komorová tachykardie Terapie fibrilace komor a bezpulsové komorová tachykardie je součástí algorytmu CPR guidelines. V těchto případech se zahajuje kardiopulmonální resuscitace - 6. Asystolie a PEA Asystolie a elektromechanické disociace (PEA) je je součástí algorytmu ASL guidelines. V těchto případech se zahajuje kardiopulmonální resuscitace. 7. A-V blokády Mezi další potenciálně klinicky nebezpečné arytmie patří blokády Hissova svazku (viz obrázky), tzv A-B blokády I-III stupně. Nejvýznamnější je AVB III, pří které dochází k úplné disociaci pravidelného síňového a pravidelného komorového rytmu. Kritická bývá závažná

6 bradykardie /minutu s nízkým srdečním výdejem. Terapie spadá pod algorytmus CPR guidelines terapie bradykardie. EKG obraz A-V blokád